Hasta Güvenliği Liderliğindeki Zorluklar
Transkript
Hasta Güvenliği Liderliğindeki Zorluklar
1 © Copyright, Joint Commission International Uluslararası Hasta Güvenliği Hedefleri (PSG) Hasta Güvenliğinin İyileştirilmesi Hastaya Verilen Zararın Azaltılması Client name/ Presentation Name/ 12pt - 2 © Copyright, Joint Commission International Tıbbi Hataların Azaltılması Hasta Güvenliği Liderliğindeki Zorluklar Güvenlik odaklı kültüre daha doğru daha fazla yönelim Proaktif sistemlerin analizi & risk azaltımının uygulanması Etkin iletişimin teşvik edilmesi Yeterli ve etkili personel alımının sağlanması Tüm personel için ekip eğitiminin uygulanması Hasta katılımı teşvik edilmesi ve desteklenmesi Client name/ Presentation Name/ 12pt - 3 © Copyright, Joint Commission International Standardize süreçler ve ekipman – 1917: “Minimum Standart” – 1951: Ortak Komisyon’un oluşumu – 1995: “Sentinel olayların”sistemli olarak gözden geçirilmesi – 1995: Sentinel Olay Veritabanı’nın Oluşturulması – 1998: Sentinel Olay Uyarısı – Sayı #1 – 2003: Sentinel Olay Uyarısı – Sayı #32 – 2004: Ulusal Hasta Güvenliği Hedefleri (NPSG) uygulandı – 2005: NPSG tüm JC akreditasyon programlarına uygulanabilir hale geldi Client name/ Presentation Name/ 12pt - 4 © Copyright, Joint Commission International Hasta Güvenliği Hareketinin Lideri Olarak Akreditasyon Sağlık Bakımında Sistemlerin Analizi Hasta güvenliği ve bakım kalitesini etkileyebilecek (ve zaman içerisinde etkileyecek) tehlikeli şartların ve kırılgan noktaları tespit etmek için. Hasta güvenliği ve bakım kaliteisinin iyileştirilmesi için bu sistem ve süreçlerin yeniden tasarlanmasına odaklanmak için Client name/ Presentation Name/ 12pt - 5 © Copyright, Joint Commission International Sağlık bakım kurumlarının sistem ve süreçlerinin sistematik olarak değerlendirilmesi: ABD’de Sentinel Olay Tecrübesi 531 olay yanlış taraf cerrahisi 520 yatan hasta arasında intihar 488 ameliyat/sonrası komplikasyonlar 385 ilaç hatalarıyla ilgili hatalar 302 tedavide gecikmeyle ilgili ölümler 224 hastanın düşmesi 153 tecrit altındaki hasta ölümleri 138 saldırı/tecavüz/adam öldürme 125 94 85 72 66 67 51 763 perinatal ölüm/yaralanma transfüzyonla ilgili olaylar infeksiyonla ilgili olaylar gizlice kaçma sonrası ölüm yangın anesteziyle ilgili olayla alıkonmuş yabancı eşyalar “diğer” = 4064 Client name/ Presentation Name/ 12pt - 6 © Copyright, Joint Commission International Ocak 1995 Aralık 2006 tarihi arasında, Ortak Komisyon’un gözden geçirdiği 4064 sentinel olaylardan, : Hasta Güvenliği Hedeflerinin Kökeni (ABD) Her sene, (Sentinel Olay Veritabanı’ndan yola çıkarak) Sentinel Olay Uyarısı’nda yayımlanmış olan konulardan bir dizi Hedefler tespit edilecektir Yıl ortasına kadar Hedef ve gereklilikleri basılacaktır Hedef ve gerekliliklerin seçimi yapılırken uzmanlardan oluşan bir panel rehberlik sağlayacaktır: Sentinel Olay İstişare Grubu Client name/ Presentation Name/ 12pt - 7 © Copyright, Joint Commission International Her bir Hedef için az sayıda belirli gereklilikler bir sonraki sene denetimde bakılmak üzere tespit edilecektir Uluslararası Hasta Güvenliği Hedeflerinin Evrimi 2005 JCI Uluslararası Hasta Güvenliği Hedefleri’nin(IPSG) ilan edilmesi JCI IPSG pilot testinin yapılması – Sonuçlar akreditasyon kararını etkilemedi 2007 IPSG’nin uygulanması bir gereklilik olarak Hastanelerinin uluslararası akreditasyonunu etkilemedi 2008 Hastaneler için JCI Standartları 3. Baskısı’nın bir parçası olarak IPSG Ocak 2008’den itibaren yürürlüğe girdi Client name/ Presentation Name/ 12pt - 8 © Copyright, Joint Commission International 2006 Tıbbi hata azaltmak için Represents proaktif stratejileri temsil eder ve liderlik hasta güvenliği uzmanları tarafından önerilen iyi uygulamalar yansıtılır Bu yeni araçların akreditasyon gerekliliklerine katılması önemli bir adımdır Sürekli iyileştirme ortamını teşvik etmek için kurumların IPSG’i kullanmada sorumluluk üstlenmeleri hatta daha önemlidir Client name/ Presentation Name/ 12pt - 9 © Copyright, Joint Commission International IPSG’nin Uygulanması…. PSG 1 PSG 2 PSG 3 PSG 4 PSG 5 PSG 6 Hastaların Kimliğini Doğru Şekilde Tespit Etmek Etkin Bir İletişimi Geliştirmek Yüksek Uyarı Düzeyindeki İlaçların Güvenliğinin Geliştirilmesi Doğru-Taraf, Doğru-Prosedür, DoğruHasta Cerrahisi’ni Sağlamak Sağlık Bakımıyla İlgili İnfeksiyonların Azaltılması Düşmelerden Kaynaklanan Hastaya Verilen Zarar Riskinin Azaltılması Client name/ Presentation Name/ 12pt - 10 © Copyright, Joint Commission International 2008 Uluslararası Hasta Güvenliği Hedefleri PSG.1 Hastaların Kimliklerinin Doğru Şekilde Tespiti Hasta kimlik bilgilerinin doğruluğunu ele alan politikalar ve/veya prosedürlerin geliştirilmesi için işbirliği süreci kullanılır Hastayı tespit etmek için en az iki (2) yol kullanın: • • • • • İlaç verirken Kan ve kan ürünleri verilirken Kan örneği alınırken Klinik testler için diğer numuneler alınırken Tedavi veya prosedür sağlarken Hasta Oda Numarası, hasta kimliğini ayırt etmek için kullanılamaz Client name/ Presentation Name/ 12pt - 11 © Copyright, Joint Commission International PSG 2: Etkin Bir İletişimi Geliştirmek Sözlü ve telefonda yapılan iletişimin doğruluğunu ele alan politikalar ve/veya prosedürleri geliştrimek için işbirliği süreci kullanılır Aşağıdakileri alan kişi: • Sözlü istem • Telefonda alınan istem • Kritik test sonuçlarının bildirimi Tam tetkik veya test sonucunun doğrulanmasını sağlayan “geri okuma” yapılmalıdır Tetkik veya test sonucu tetkik istemini veya test sonucunu veren kişi tarafından konfirme edilir Client name/ Presentation Name/ 12pt - 12 © Copyright, Joint Commission International Kritik Test Sonuçları – Bunların neler olduğunu tespit etmek için işbiriliği sürecinin bulunmasını sağlayın – Klinik Laboratuvarlar – Görüntüleme Çalışmaları – Elektrokardiyogram – Akciğer Fonksiyon Testi – Diğer Client name/ Presentation Name/ 12pt - 13 © Copyright, Joint Commission International – Yatak başı testleri Konsantre elektrolitlerin yeri, etiketlenmesi ve depolanmasını ele alan politikalar ve/veya prosedürlerin geliştirilmesi için işbirliği süreci kullanılır Konsantre elektrolitler klinik açıdan gerekli olmadıkça ve politakanın müsade ettiği alanlarda dikkatsizce verilmesini önlemek için harekete geçilmesi amacıyla hasta bakım ünitelerinde tutulmaz Konsantre elektrolitleri hasta bakım ünitelerinden aşağıdakiler dahil ancak bununla sınırlı kalmamak üzere hasta bakım ünitelerinden kaldırınız: • Potasyum Klorit • Potasyum Fosfat • Sodyum Klorit > %0.9 Client name/ Presentation Name/ 12pt - 14 © Copyright, Joint Commission International PSG 3: Yüksek Uyarı Düzeyindeki İlaçların Güvenliğinin Geliştirilmesi – Kanıt ile desteklenmelidir – Müstahzara gerçekten hemen mi ihtiyaç var? – Sulandırılmak üzere kullanılıyorsa,sulandırılmış solüsyon mevcut mu? Client name/ Presentation Name/ 12pt - 15 © Copyright, Joint Commission International Klinik Gereklilik PP geliştirmek için işbirliği süreci kullanılır net anlaşılacak bir şekilde ameliyat edilecek alan tam olarak işaretlenmelidir ve hasta bu sürece dahil edilmelidir Dokümanların doğruluğunu ve ekipmanın çalışmasını teyit etmek için süreç veya kontrol listesi hazırlayın Cerrahi prosedürden hemen önce “durdurma” yı da içeren bir kontrol listesi kullanın Client name/ Presentation Name/ 12pt - 16 © Copyright, Joint Commission International PSG 4: Doğru-taraf, Doğruprosedür, Doğru-hasta Cerrahisinin Sağlanması Evrensel Protokol DOKÜMANLAR EKİPMAN HASTA VÜCUT KISMI PROSEDÜR Client name/ Presentation Name/ 12pt - 17 © Copyright, Joint Commission International CERRAHİ ALANI Protokol Client name/ Presentation Name/ 12pt - 18 © Copyright, Joint Commission International Evrensel Sağlık bakımıyla ilgili infeksiyon riskinin azaltılmasını ele alan PP’lerin geliştirilmesi için işbirliği sürecinin kullanılması Hastane güncel olarak basılmış ve genel olarak kabul edilen el hijyeni (ulusal veya uluslararası) kulavuzlarını kabul etmiş veya adapte etmiştir Hastanenin etkin bir el hijyeni programı uygular © Copyright, Joint Commission International PSG 5: Sağlık Bakımıyla İlgili İnfeksiyon Riskinin Azaltılması Etkiliği göstermek için verilerin gösterilmesi gerekl Client name/ Presentation Name/ 12pt - 19 İşbirliği süreci kullanılarak PP geliştirmek Hastanın ilaç kürüyle iligli potansiyel riskler de dahil olmak üzere, her hastanın düşmeyle ilgili riskini değerlendirin ve periyodik olarak tekrar değerlendirin Tespit edilmiş olan herhangi bir riski azaltmak veya elimine etmek için harekete geçin. Client name/ Presentation Name/ 12pt - 20 © Copyright, Joint Commission International PSG 6: Düşmelerden Kaynaklanan Hastaya Verilen Zararın Azaltılması