The Repair Of Loop Colostomy Prolapse With A Revised Linear
Transkript
The Repair Of Loop Colostomy Prolapse With A Revised Linear
& OLGU SUNUMU Hastal›klar› Dergisi Journal of Diseases of the Colon and Rectum Revize Edilmifl Düz Stapler Tekni¤i ile Loop Kolostomi Prolapsusunun Tamiri: Olgu Sunumu The Repair of Loop Colostomy Prolapse with a Revised Linear Stapler Tecnique: A Case Report MEHMET TOKAÇ, B‹RKAN BOZKURT, FAHR‹ YET‹fi‹R, AHMET BURAK Ç‹FTÇ‹, MEHMET KILIÇ Etlik ‹htisas E¤itim Araflt›rma Hastanesi, Genel Carrahi Bölümü, Ankara-Türkiye ÖZET Stoma prolapsusu transvers loop kolostomilerin s›k görülen geç komplikasyonlar›ndand›r. Artm›fl kar›n içi bas›nc›, ostomi için oluflturulan fasya deli¤inin gere¤inden büyük olmas›, kolon mezenterinin peritona yetersiz fiksasyonu stomal prolapsusun etyolojik faktörleri aras›nda say›labilir. Tedavisinde çeflitli cerrahi yöntemler tan›mlanm›flt›r ve geçmiflte genellikle laparatomi ile stoma yerinin de¤ifltirilmesi tercih edilen yöntem olmufltur. Biz bu yaz›m›zda düz stapler ile transvers loop kolostomi prolapsus tamiri yap›lan olgumuzu literratür eflli¤inde sunduk. ABSTRACT Stoma prolapse, is a common late complication of transvers loop colostomy. Increased intra-abdominal pressure, creation of too large ostomy hole in the facia, insufficient fixation of the colon mesentery to the peritoneum are among the etiological factors of stoma prolapse. Various surgical methods have been described in the treatment. In the past, preferred method has usually been changing the location of the stoma by laparotomy. In this article, we presented the transverse loop colostomy prolapse repair with the stapler in view of the literature. Key words: Loop colostomy, Prolapse, Linear Stapler Anahtar Kelimeler: Loop kolostomi, Prolapsus, Düz stapler Baflvuru Tarihi: 25.01.2012, Kabul Tarihi: 20.03.2012 Dr. Mehmet Tokaç Subayevleri Mah. Güzin Sok. 36/2 Keçiören/Ankara-Türkiye Tel: 0505.2914623 e-mail: drtokac@gmail.com Kolon Rektum Hast Derg 2012;22:17-20 © TKRCD 2012 18 TOKAÇ ve ark. Girifl Loop kolostomi; kolorektal cerrahide çeflitli endikasyonlarla kullan›lmaktad›r. Yap›lan anastomozlar› korumak amaçl›, rezeke edilemeyen kolorektal tümörlerde veya perianal fistüllerin tedavisinde sapt›r›c› olarak kullan›lmas› bu endikasyonlar aras›nda say›labilir. Loop kolostomi uygun endikasyonlarda kullan›ld›¤›nda hayat kurtar›c› bir yöntem olmas›na ra¤men, post operatif komplikasyon oranlar› az olmayan bir cerrahi yöntemdir. En s›k komplikasyonlar›ndan biri olan stoma prolapsusu, transvers loop kolostomilerde %7-25 oran›nda bildirilmifltir.1 Kolostomi prolapsusu kolon duvar›n›n stomadan tam kat protrüze olmas› olarak tan›mlanabilir. Tedavisinde konservatif yöntemler etkili olabilir, fakat mukozal kanama ve inkarserasyon geliflti¤i durumlarda cerrahi gereklidir. Prolapsusun tedavisi için kabul edilen standart bir yöntem yoktur. 2,3 Biz bu yaz›da loop kolostomi prolapsusu nedeniyle opere edilerek, düz stapler yard›m› ile prolapsus onar›m› yap›lan 30 yafl›nda erkek hastay› sunduk. Kolon Rektum Hast Derg, Mart 2012 Resim 2. Prolapsus olan segmentin d›fl lateral duvar›n›n Ligasure yard›m› ile sagittal düzlemde kesilmifl görünümü. Olgu Sunumu Yaklafl›k 5 ay önce rektum tümörü nedeniyle opere edilen 30 yafl›nda erkek hastan›n yap›lan abdominal explorasyonunda pelvisi tamamen dolduran sert, fikse tümöral kitle gözlenmifl ve hasta bu hali ile unrezektabl kabul edilmifl. Peritonomatozis karsinomatoza hali mevcut olan, hastaya palyatif amaçl› transvers loop kolostomi aç›lm›fl. Postoperatif ileri derece kilo kayb› olan ve kemoterapisi devam eden hasta acil servise kar›n a¤r›s›, kolostomi bölgesinde a¤r› ve kolostomi prolapsusu flikayeti ile baflvurdu. Yap›lan muayenesinde bat›nda yayg›n asit ve yaklafl›k 20 cm stomal prolapsus tespit edildi (Resim 1). Öncelikli olarak so¤uk kompres, analjezik ve kas gevfletici uyguland›ktan sonra redüksiyon denendi, fakat mümkün olmad›. Hasta takibe al›nd›. Oral al›m› kesildi. ‹ntravenöz hidrasyon baflland›. Hastan›n takiplerinde a¤r›s›n›n artmas› üzerine operasyona karar verildi. Anestezi indüksiyonu sonras› ameliyat masas›nda tekrar redüksiyon denendi, fakat baflar›l› olunamad›. Stomal prolapsus düz stapler yard›m› ile rezeke edilerek operasyon tamamland›. Hastaya postoperatif birinci günde oral baflland› ve ayn› gün kolostomisi çal›flt›. Postoperatif ek problemi olmayan hasta 3. gününde taburcu edildi. Hastan›n postoperatif erken dönem bir ayl›k takibinde kolostomiye ba¤l› ek komplikasyon geliflmedi. Resim 1. Yaklafl›k 20 cm boyutta, ödemli transver loop kolostomi prolapsusu. Operatif Teknik Operasyon genel anestezi alt›nda gerçeklefltirildi. LigaSure Impact™ (LF4200) yard›m› ile prolabe olan proksimal segment d›fl taraftan cilde yaklafl›k 2 cm kalana kadar longutidunal planda aç›ld› (Resim 2). Daha sonra prolobe proximal segment ile distal segmentin s›rt s›rta gelen iç duvarlar› aras›nda koter yard›m› ile yaklafl›k 1 cm’lik bir delik oluflturuldu. Bu delikten 55 mm düz stapler geçirilerek önce medial duvar, daha sonra ikinci bir stapler kullan›larak lateral duvar eksize edildi (Resim 3). 3/0 vikril sütür ile mukoza kenarlar›ndan olan kanamalar kontrol alt›na al›nd›. Ayr›ca stapler geçirmek için aç›lan delik bölgesinde proximal ve distal kolon segmentlerinin duvarlar›n› yaklaflt›rmak için ve © TKRCD 2012 Vol. 22, No.1 REV‹ZE ED‹LM‹fi DÜZ STAPLER TEKN‹⁄‹ ‹LE LOOP KOLOSTOM‹ PROLAPSUSUNUN TAM‹R‹: OLGU SUNUMU Resim 3. Düz stapler yard›m› ile prolapsusun medial taraf›n›n rezeksyonu. ligasure ile aç›lan ilk bölgenin alt ucunu cilde tespit etmek için 3/0 vikril sütürler kullan›ld› (Resim 4). Toplam operasyon süresi 20 dk ve kan kayb› minimaldi. Tart›flma ‹ntestinal stomalar kolorektal cerrahi ameliyatlar›n›n yönetimi s›ras›nda s›kça kullan›lan; fakat enfeksiyon, cilt erozyonu, stomal darl›k, stomal prolapsus gibi erken ve geç komplikasyonlar› olan prosedürlerlerdir.4 Stomal prolapsus hastalara korku veren bir komplikasyon olmas›na ra¤men genellikle fonksiyonel olarak çok önemli sorun oluflturmayabilir. Genellikle hastalarda çeflitli cilt problemlerine, kozmetik s›k›nt›lara ve ayr›ca stoma bak›m›n›n zorlaflmas› nedeniyle de hastalar›n yaflam kalitesinde bozulmaya neden olabilir. Stomal prolapsusun saptanma oran› loop transversostomilerde %7-25, uç kolostomilerde %2-3, ileostomiler için ise Resim 4. Kolostominin olgunlaflt›r›lm›fl son hali. 19 %0-3 aras›ndad›r.1,5 Artm›fl kar›n içi bas›nc›, ostomi için fasyada oluflturulan deli¤in gere¤inden büyük olmas›, kolon mezenterinin peritona yetersiz fiksasyonu stomal prolapsusun etyolojik faktörleri aras›nda say›labilir.6 Ayr›ca kemoradyoterapi alan hastalarda tedavi süresince stomal prolapsus riskinin artt›¤› bildirilmifltir.7 Sunulan olgu de¤erlendirildi¤inde; yayg›n asit nedeniyle intraabdominal bas›nc›n artm›fl olmas› ve ayn› zamanda kemoterapi tedavisinin devam ediyor olmas› nedeniyle stomal prolapsus indüklemifl olabilir. Konservatif yöntemler stomal prolapsus tedavisinde kullan›labilir. Özellikle geçici kolostomilerde kolostomiyi kapatana kadar geçen sürede bu yöntemler daha fazla tercih edilebilir. Özellikle akut irredükte prolapsuslar›n tedavisinde so¤uk kompres ve osmatik ajanlar (basit toz fleker) kullan›labilse de bunlar geçici çözümler olarak görülmektedir.8 Sunulan olguda yap›lan so¤uk kompres uygulanmas›na ra¤men redüksiyon sa¤lanamam›flt›r. Cerrahi rezeksiyon ile stoman›n prolobe olan k›sm›n›n rezeksiyonu ve loop kolostominin end-loop kolostomiye çevrilmesi cerrahi tedavide çok uzun y›llard›r kullan›lan fiekil 1. Operasyonun flematik olarak anlat›m› A. Loop kolostomi prolapsusunun flematik görünümü; proksimal ve distal segmentlerin aras›nda düz stapler geçirilecek deli¤in flematik gösterilmesi. B. Loop kolostominin üstten görünümü. C. Prolobe olan proximal segmentin büyütülmüfl flematik çizimi. Noktal› çizgi ile gösterilen hat Ligasure yard›m› ile diseke edilen d›fl duvar hatt›. D. D›fl duvar aç›ld›ktan sonra, iç duvarda yaklafl›k 1 cm’lik delik oluflturularak proksimal ve distal segmentlerin aras›nda ba¤lant› oluflturulmas›. K›rm›z› ile gösterilen halkalar rezeksiyon için kullan›lan 2 adet düz staplerin kesi yapt›¤› düzlem. E. Rezeksiyon sonras› ayr›lan parçan›n son hali. © TKRCD 2012 20 TOKAÇ ve ark. Kolon Rektum Hast Derg, Mart 2012 bir yöntem olmas›na ra¤men laparotomi ve bazen afl›r› diseksiyon gereklili¤i bu yöntemi dezavantajlar› olarak say›labilir. Button-pexy fiksasyonu di¤er s›k kullan›lan bir yöntem olmas›na ra¤men özellikle büyük prolapsuslarda nüks oran› yüksektir.9 Düz stapler ile prolapsus tamiri Meada ve ark. taraf›ndan tan›mlanm›flt›r.6 Bu teknikte sadece prolabe olan segment (proximal veya distal) düz stapler yard›m› ile sirküler olarak rezeke edilmektedir. Chang ve arkadafllar› düz stapler ile prolapsus tamiri yaparken prolobe olan segmentte d›fl duvara ve proksimal ile distal segmentlerin s›rt s›rta gelen iç duvar›na olmak üzere 2 delik açarak düz stapler yard›m› ile prolapsus tamiri gerçeklefltirmifllerdir.10 Bizim tekni¤imizin bu teknikten fark› ise prolobe olan segmentin d›fl duvar›n› ligasure yard›m› ile longitudinal planda diseke ettikten sonra sadece proksimal ve distal segmentlerin s›rt s›rta gelen iç duvar›na delik açarak buradan düz stapler yard›m› ile rezeksiyonu yapmam›z oldu. Biz iki ayr› delikten stapleri geçirmenin daha zor oldu¤u ve çok gerekli olmad›¤›n› ayr›ca ateflleme s›ras›nda kolon mukozas›n› kontrol etmenin bizim yöntemimizde daha kolay oldu¤unu düflünmekteyiz. Sonuç olarak stoma prolapsusunun stapler ile tamiri; çeflitli modifikasyonlar› olmakla birlikte kolay uygulanabilir olmas›, laparotomiye gerek duyulmamas›, k›sa operasyon süresi, az kan kayb›, hastanede kal›fl süresinin k›sa olmas› nedeniyle avantajl› olarak görülmektedir. Kaynaklar 1. Mealy K, O’Broin E, Donohue J et al. Reversible colostomy-what is outcame? Dis Colon Rektum. 1996;39:1227-31. 2. Hsieh MY, Liu C, Ho SH, et al. Simple device for treating prolapsing loop colostomy. J Chin Med Assoc 2006;69:138-9. 3. Gordon PH, Rolstad BS, Bubrick MP. et al. Intestinal Stomas. In: Principles and practice of surgery for the colon, rectum and anus, 3nd Ed., Informa Healthcare, Philadelphia, 2007:1053-4. 4. Londonmer-Schimmer EE, Leong AP, Phillips RK. et al. Life table analysis of stomal complications following colostomy. Dis Colon Rectum 1994;37:916-20. 5. Shellito PC. Complications of abdominal stoma surgery. Dis Colon Rectum 1998;41:1562-72. 6. Maeda K, Maruta M, Utsumi T, et al. Pathophysiology and prevention of loop stomal prolapse in the transverse colon. Tech Coloproctol 2003;7:108-11. 7. Korkmaz Ö, Y›lmaz HG, Taçy›ld›z H‹, et al. Stoma Prolapsusu. Dicle T›p Der 2008;35:1-4. 8. Myers JO, Rothenberger DA. Sugar in the reduction of incarcerated prolapsed bowel. Report of two cases. Dis Colon Rectum. 1991;34:416-8. 9. Canil K, Fitzgerald P, Lau G, et al. Button- pexy fixation for repair of ileostomy and colostomy prolapse. J Pediatr Surg 1995;30:1148-49. 10. Chang CS, Shen MH, Lee HHC. et al. Local Repair for a Loop Colostomy Prolapse Using a Linear Stapling Device. J Soc Rectal Surgeon 2008;19:22-25. © TKRCD 2012