Bir Olgu Sunumu Translocated Intrauterine Device Leading
Transkript
Bir Olgu Sunumu Translocated Intrauterine Device Leading
CENGİZ H. ve ark. Olgu Sunumu Case Report 156 Jinekoloji - Obstetrik ve Neonatoloji Tıp Dergisi The Journal of Gynecology - Obstetrics and Neonatology Rektumu Perfore Eden Kayıp İntrauterin Araç: Bir Olgu Sunumu Translocated Intrauterine Device Leading to Rectal Perforation: A Case Report Huri CENGİZ, Esma SARIKAYA, Serdar Gökay TERZİOĞLU, Fatma SALİH, Hasan Onur TOPÇU, Özlem EVLİYAOĞLU, SALİM ERKAYA Zekai Tahir Burak Kadın Sağlığı Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Ankara, Türkiye ABSTRACT Intrauterine device (IUD) is one of the most widely used contraception method in all over the world probably due to the its long duration of contraceptive and relatively less systemic side effects. Migration into the abdominal cavity may cause to bowel obstruction, perforation, ischemia, mesenteric injury, strictures or fistulae. Rectal perforation is a serious and rare complication of intrauterine device migration. We report a case of a 30-year-old woman suffering from pelvic pain who had IUD that cause to rectal perforation. She had a history of insertion of IUD before 14 years. On the first month of IUD insertion, in the controlled examination, no IUD had been detected in the uterus, therefore the clinicians had thought the IUD as dropped from vagina, no further examination had been performed. In our clinic in the detailed examination, in both ultrasonography and computered tomography confirmed the IUD in the rectovaginal space outside the uterus. All translocated intrauterine devices should be removed regardless of type and location. If it is possible minimal invasive methods as laparascopy and colonoscopy can be used. Key Words: Intrauterine device, rectal perforation ÖZET Uzun etki süresi ve az sistemik yan etkisi olan intrauterin araç (RIA) dünyada en sık kullanılan kontraseptif yöntemlerdendir. Abdominal kaviteye migrasyonu sonucu bağırsak obstrüksiyonu, perforasyon, iskemi, mezenter yaralanması, striktür ve fistüllere neden olabilir. Rektum perforasyonu, RIA migrasyonu sonrası nadir görülen ancak ciddi bir komplikasyondur. Biz çalışmamızda kasık ağrısı şikayetiyle hastanemize başvuran ve yapılan muayene ve tetkikler sonrası rektal perforasyona neden olduğu tespit edilen 14 yıllık RIA’ sı olan bir vakayı sunmak istedik. Bu vakada RIA laparoskopi ve eş zamanlı kolonoskopi operasyonlarıyla çıkarıldı. RIA takılma öyküsü olan ve muayenede RIA izlenmeyen tüm hastalara ileri inceleme teknikleri uygulanarak RIA’nın yeri tespit edilmeye çalışılmalıdır. Batın içine migrate olan RIA’lar zamanla çeşitli komplikasyonlara yol açabileceğinden intrauterin tespit edilemeyen RIA’lar öncelikle endoskopik yöntemler yardımıyla çıkarılmalıdır. Anahtar Kelimeler: Intrauterin araç, rektum perforasyonu Yazışma Adresi / Correspondence Address: Huri CENGİZ Zekai Tahir Burak Kadın Sağlığı Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Ankara - Turkey Phone: 0 (312) 306 50 00 E-mail: huriguvey@hotmail.com Jinekoloji - Obstetrik ve Neonatoloji Tıp Dergisi 2014; Volum:11, Sayı:4, Sayfa: 156 - 158 Geliş Tarihi/Received : 13.08.2014 Kabul Tarihi/ Accepted : 27.08.2014 157 CENGİZ H. ve ark. Giriş Tartışma İntrauterin araç (RIA) dünyada gelişmemiş ve gelişmekte olan ülkelerde en sık RIA dünyada birçok kadın tarafından tercih edilen,geri dönüşümlü,uzun dönem kullanılan kontraseptif yöntemlerden birisidir (1). RIA uzun etki süreli ve az siste- kullanılabilen ve yüksek koruyuculuğa sahip bir kontrasepsiyon yöntemidir(1). mik yan etkisi olan bir kontrasepsiyon yöntemidir. Ancak komşu organlara migras- Ancak göreceli olarak enfeksiyonriskini arttırdığı inancı ile son yıllarda kullanı- yonunu takiben ciddi morbiditeye neden olabilir. RIA uygulamalarının en önemli mı azalmıştır(4). RIA nın özellikle uzun dönem kullanımında; pelvik inflamatuvar komplikasyonlarından birisi uterus perforasyonudur ve yaklaşık olarak 350-2500 hastalık, pelvik abse, batın içi adezyonlar ve uterus perforasyonu oluşabilmek- uygulamada bir görülmektedir(2). Asendan genital enfeksiyonlar ve kanama tedir.Perforasyon mesane, omentum, barsak, retroperiton gibi komşu yapılara problemleri olmadığı takdirde güvenli bir kontrasepsiyon yöntemi olan RIA’nın RIA’nın migrasyonuyla sonuçlanabilir. RIA ya bağlı olarak uterusperforasyonunu- uterus dışına yanlışlıkla yerleştirilmesi ve geç fark edilmesi çeşitli problemlere yol ninsidansı1,6/1000 olarak rapor edilmektedir (5). RIA’nın mesaneye migrasyonu açabilir. İnce ve kalın barsağa migrasyonu obstruksiyon, perforasyon, iskemi, me- mesanede taş oluşumu, appendik sperforasyonu, kolon duvarına implantasyonu, zenter yaralanması, striktür ve fistüllere neden olabilir.İntraabdominal peritoneal batın içinde uzun dönem kalmasına sekonder aktinomiçes enfeksiyonu gibi deği- yüzeylere yapışma,çeşitli enfeksiyonlar, luminal organların içine doğru hareket şik klinik tablolarla karşımıza çıkabilmektedir (6). Migrasyonu etkileyen faktörler etme ve sigmoid kolon perforasyonu gibi komplikasyonlar rapor edilmiştir (3). uterus boyutu, pozisyonu, yerleştirme zamanı, konjenital uterin anomaliler ve Çalışmamızda hastanemize kasık ağrısıyla başvuran, 14 yıl önce RIA takılan ve daha önce geçirilmiş cerrahidir (7). Postpartum dönemde yerleştirilirse uterinin rektumu perfore olan bir vakayı sunmayı amaçladık. volusyon, güçlü kontraksiyonlar, uterusun yumuşak yapısı perforasyon riskini ar- Olgu sunumu 30 yaşında gravida 4 parite 4 olan hasta kasık ağrısı şikayetiyle hastanemize başvurdu. Hastanın anamnezinde,14 yıl önce, ilk doğumdan (miadında vajinal doğum) sonra postpartum dönemde RIA taktırdığı, RIA takıldıktan 2 ay sonra gebe kaldığı öğrenildi. Gebeliği sırasında ne vajinal muayenede servikste RIA ya ait ip ne de ultrasonografiyle uterin kavite içersinde RIA izlenmiş. Hastanın bu gebeliği miadında sezaryen doğumla sonuçlanmış. Bunun ardından hasta 2 kez daha miadında sezaryen doğum yapmış. 2yıl önce tekrar RIA taktırmış. Ancak 1 yıl önce menometroraji ve pelvik ağrı nedeniyle RIA’nın çıkarılmasını istemiş. Servikste RIA ipi izlenmemesi üzerine histeroskop ile RIA çıkarılmış.Hastanın kasık ağrılarının devam etmesi üzerine hastanemize başvuran hastanın transvajinal ultrasonografisinde uterus posteriorun dahi perekojen yapı tespit edildi. Bunun üzerine yapılan tüm abdomen bilgisayarlı tomografi incelemesinde uterin korpus alt kesiminde arka duvardan rektovezikal boşluğa ve bu düzeyden rektum ön duvarı aracılığıyla rektum lümenine uzanan RIA olduğu tespit edildi. Hastaya laparoskopi ve rektosigmoidoskopi planlandı. Laparaskopide rektum seviyesinde RIA topuzuna ait refle izlendi (Resim 1) ve rektosigmoidoskopiye geçildi.Anal kanaldan 10 cm uzaklıkta rektum lümenine doğru uzanan 2 alandan rektumu penetre eden RIA çıkarıldı.150 cc metilen mavisi rektumdan verilerek, rektum kontrol edildi. Barsaktan geçiş olmadığı izlendi. Postoperatif dönemde hasta sorunsuz olarak taburcu edildi. tırabilir. Uterus perforasyonlarının çoğu posterior ve fundal duvarda olmaktadır ve çoğunun RIA takılması sırasında oluştuğu sanılmaktadır (8).Bu durum RIA yerleştirilmesi öncesinde pelvik muayenenin önemini ve RIA takılması sonrasındaki ultrasonografik kontrolün gerekliliğini göstermektedir (9). Perforasyon sonrası sağlık kuruluşuna başvuru erken veya geç dönemde olabilir. Yapılan bir İsveç çalışmasında erken başvurularda (ilk 1 ay içinde) en sık semptom alt abdominal ağrıdır ancak geç dönemde hastaların çoğu asemptomatiktir(10). Kayıp RIA tanısında hem ucuz hem güvenilir olduğu için en uygun yöntem direk X–ray grafidir (11). Ancak X-ray grafide uterusun vizualize olamadığı ve bu nedenle pelvik RIA ların ekstra uterin olup olmadığının ayrımının yapılamayacağı akılda tutulmalıdır. Transvajinal ultrasonografide uterus kavitesi boş olarak görüldüğünde abdominal ve pelvik bilgisayarlı tomografi tanıyı kolaylaştıracaktır(12). Bizim vakamıza da RIA takıldıktan sonra gebe kaldığında RIA ultrasonografiyle görülemediğinde X –ray grafisi çekilerek yer değiştiren RIA daha erken tespit edilebilirdi ancak hastanın başvurusu sırasında gebe olduğu ve gebelik sırasında hastalara direk batın grafisi çektirmeye ikna etmenin çok da kolay olmadığı göz ardı edilmemelidir. İntestinal perforasyonların en sık görüldüğü alanlar sigmoid kolon, ince barsak ve rektumdur (13). Barsak perforasyonu asemptomatik olabileceği gibi abdominal ağrı, peritonit, subakut intestinal obstruksiyon şeklinde de ortaya çıkabilir (5). Asemptomatik hastalarda RIA nın yer değiştirmesi yıllarca tespit edilemeyebilir (13). Dünya Sağlık Örgütü (WHO) rehberleri yer değiştiren RIA ların türü ve lokalizasyonuna bakılmaksızın çıkarılmasını önermektedir (14). Laparoskopi ve kolonoskopiyi de içeren endoskopik yöntemler RIAçıkarılmasında artan bir şekilde kullanılmaktadır. RIA barsak lümenindeyse veya barsağın iç duvarına gömülmüşse kolonoskopi faydalı bir tekniktir. Eğer RIA komşu yapılara gömülmüşse kolonoskopik olarak çıkarmak zor olabilir. Ayrıca kolokolik fistül gibi kompleks bir lezyonu kolonoskopiyle tesit etmek zor olabilir hatta bu yaklaşım lümenden intraperitoneal bölgeye sıvı sızmasına neden olabilir (15). Barsağı penetre etmiş RIA’yı çıkarmak için laparoskopi de iyi bir seçenektir. Bu yöntemle RIA çıkarılabilir, gerektiğinde intakorporealsütür atılabilir, etkilenmiş barsak segmenti rezeke edilip primer anastomoz yapılabilir. Laparaskopik tekniğin avantajları daha az doku travması, daha az postoperatif ağrı ve azalmış intraabdominal adezyon riskidir (16). Bununla birlikte laparaskopik teknikle RIA çıkarılması re-laparaskopi, laparatomiye dönüş ve kolostomi gibi farklı şekiller- Resim 1- Rahim içi aracın reflesin laparoskopik görünümü Jinekoloji - Obstetrik ve Neonatoloji Tıp Dergisi 2014; Volum:11, Sayı:4, Sayfa: 156 - 158 de sonuçlanabilir. Gill ve arkadaşlarının yaptığı sistematik bir gözden geçirmede CENGİZ H. ve ark. laparaskopiden laparatomiye dönüş için major endikasyonlar adhezyonlar ve bar- 7. sak perforasyonu olarak belirtilmiştir (13). Sonuç olarak RIA uygun zamanda uzman kişiler tarafından yerleştirilmelidir. Yer Kaynaklar 1. Caliskan E, Ozturk N, Dilbaz BO, Dilbaz S. Analysis of risk factors associated with uterine perforation by intrauterine devices. Europ J Contracept Reprod Health Care 2003;8:150-155. 2. Çicek N, Eryılmaz ÖG, Sarıkaya E, Moraloğlu Ö, Yavuz SM, Gülerman C. Clinical Presentation, Diagnosis and Management of Intra-Abdominally Dislocated Intrauterine Devices. The New Journal Of Medicine 2012;29:92-94. 3. 4. 8. intrauterine device. Urol J 2007; 4:177-9. 9. Sun CC, Chang CC, Yu MH. Far-migratedintra-abdominal intrauterine device with abdominal pain. Taiwan J Obstet Gynecol. 2008;47:244-6. 10. Andersson K, Ryde-Blomqvist E, Lindell K, Odlind V, Milsom I: Perforation swith intrauterine devices. Report from a Swedish survey. Contraception 1998; 57:251–255. 11. Gönenç I, Vural EZ, Aka N, Köse G. Kayıp rahim içi araç. Türkiye Aile Hekimliği Dergisi, 2006; 10: 129- 31. 12. Mederos R, Humaran L, Minervini D. Surgical removal of an intrauterine device perforating the sigmoid colon: a case report. Int J Surg. 2008;6:60-2. 13. Gill RS, Mok D, Hudson M, Shi X, Birch DW, Karmali S. Laparoscopic removal of an device: a case report with literature review. Arch Gynecol Obstet 2009; 279:395–397. intra-abdominal intrauterine device: case and systematic review. Contraception 2012, Hubacher D, Chen PL, Park S. Side effects from the copper intrauterine device: do they Chi I, Feldblum PJ, Rogers SM. Intrauterine device- related uterine perforation: an epidemiologic analysis of a rareeventusing an international data set. Contracept Deliv Syst 1984;5:123-130 6. Sharifiaghdas F, Mohammad Ali Beigi F, Abdi H. Laparoscopicremoval of a migrated Arslan A, Kanat-Pektas M, Yesilyurt H, Bilge U. Colon penetration by a copper intrauterine decrease over time? Contraception 2009;79:356-62 5. Tosun M, Celik H, Yavuz E, Cetinkaya MB: Intravesical migration of an intrauterine device detected in a pregnant woman. Can Urol Assoc 2010;4: 141–143. değiştiren RIA asemptomatik bir şekilde kalabilir ancakciddi komplikasyonlara yol açma ihtimali olduğundan RIA uygun cerrahi teknikle çıkarılmalıdır. 158 Zakin D, Stern WZ, Rosenblatt R. Complete and partial uterine perforation andem bedding following insertion of intrauterine devices. I. Classification, complications, mechanism, incidence, and missing string. Obstet Gynecol Surv 1981;36:335-53. 85:15–18. 14. 14. World HealthOrganization (WHO): Mechanism of Action, SafetyandEfficacy of IntrauterineDevices (WHO Technical Report Series No. 753). Geneva, Switzerland: WHO; 1987:48–63. 15. Zeino MY, Wietfeldt ED, Advani V, Ahad S, Younkin C, Hassan I. Laparoscopicremoval of a copperintrauterinedevicefromthe sigmoid colon. JSLS 2011, 15:568–570. 16. Chi E, Rosenfeld D, Sokol TP.Laparoscopic removal of an intrauterine device perforating the sigmoid colon: a case report and review of the literature. Am Surg 2005, 71:1055– 1057. Jinekoloji - Obstetrik ve Neonatoloji Tıp Dergisi 2014; Volum:11, Sayı:4, Sayfa: 156 - 158