Portal ven Trombozu, Dr. İbrahim Hatemi
Transkript
Portal ven Trombozu, Dr. İbrahim Hatemi
Portal ven trombozu Dr İbrahim Hatemi İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Gastroenteroloji Bilimdalı Portal Ven Trombozu • Ekstrahepatik • Sıklık %1-2 – Akut PVT – Kronik PVT – Sirotik hastada PVT Rajani R et al The epidemiology and clinical features of portal vein thrombosis: a multicentre study. Aliment Pharmacol Ther 2010;32:1154–1162. 2 PVT Patogenez Lokal • Siroz • İnflamasyon • Enfeksiyon • Malignite Sistemik • Konjenital • Edinsel • Oral kontraseptif • Hamilelik • Myeloproliferatif hastalık • Antifosfolipid sendromu 3 Akut tromboz İntestinal iskemi İnfrakt Kronik tromboz zemininde akut tromboz Kronik tromboz PHT ile ilişkili Kanama Hipersplenizm 4 Portal Ven Trombozu Portal ven SMV-Proksimal SMV-distal Grade 1 < % 50 ± - Grade 2 > % 50 ± - Grade 3 % 100 % 100 - Grade 4 % 100 % 100 % 100 Yerdel MA et al. Portal vein thrombosis in adults undergoing liver transplantation: risk factors, screening, management, and outcome. Transplantation 2000; 69:18735 Akut PVT 6 62 yaşında kadın karın ağrısı • 1 hafta önce • Epigastrium + lomber alana doğru yayılma • Devamlı azalmayan PPİ yanıtsız • Epigastriumda hassasiyet cerrahi konsültasyon • Edremit DH: Doppler USG • Batın BT için sevk 7 Portal ven 2.5 cm sol ve sağ lob venleri içinde trombüs Superior mezenterik ven içinde trombüs Parankim nonhomojen, sol lob minimal lobulasyon Perihepatik effüzyon 8 Doppler USG- kontrol 25. gün • Karaciğer 142 mm • Parankim ekosu minimal heterojen • Striktürü kaba • Portal ven 13 mm • Akım yönü normal akım paterni normal • Trombüs periferinde rekanaliazsyon 9 Akut Portal ven trombozu • Karın ağrısı • Sistemik inflamatuar yanıt sendromu • BT / Doppler USG Plessier A, Rautou PE, Valla DC. Management of hepatic vascular diseases. J Hepatol. 2012;56:25-38. 10 Akut PVT-komplikayon • İntestinal iskemi % 2-28 – Mortalite % 20-60 Mezenterik venöz trombosis İleus bulguları Geçmeyen karın ağrısı Hematochezia Multiorgan yetmezliği Metabolik asidoz Asit Mezenterik Parsiyel trombus Kolik biçiminde karın ağrısı Kansız diare 11 Akut PVT- Tedavi • Ateş lökositoz → antibiotik –(pylephlebitis) • Antikoagülasyon –RCT (-) 12 Akut PVT- antikoagulan • SR retrospektif çalışmalar n=15 – % 38.3 tam yanıt % 14 kısmı yanıt – Kanama %1.2 – Rekanalizasyon olmama • Asit • Splenik ven trombozu – Mortalite< %2 (1 yıl) 1. Plessier A et al. Hepatology. 2010;51:210-8. 2. World J Surg. 2011 ;35:2510-20 13 Akut PVT-etioloji > 1 faktör %52 Oral kontraseptif %44 Myeloproliferatif neoplazi %21 JAK2 %16 Lokal inflamasyon %21 Sistemik hastalık %4 Hamilelik %1 Faktör II mutasyonu %14 Hiperhomosistinemi %11 Antifosfolipid sendromu %8 Prot S eksikliği %5 Antitrombin 3 eksikliği %2 Faktör V mutasyonu %3 Prot C eksikliği %1 14 Kronik PVT 15 Kronik PVT • Non-sirotik Non-malignant • Portoportal kollateraller • Portal Cavernoma • Portal hipertansiyon 16 Doppler USG NORMAL Tam Parsiyel 17 Portal cavernoma 18 Komplikasyonlar • Varis kanaması • Hepatik ensefalopati • Rekürren trombozis • Portal biliopati • Portal kolanjiopati 19 Kronik PVT antikoagulan tedavi • İntestinal iskemi hikayesi (+) • SMV de obstrüksiyon (+) • Protrombotik risk faktörleri (+) • • • • • • Myeloproliferative neoplazi PNH Antifosfolipid sendromu FV Leiden mutasyonu (homozigot) Fak II gen mutasyonu (homozigot) Behcet • Özofagus varislerine yönelik proflaksi (+) • Gastrik varis (-) Plessier A, Rautou PE, Valla DC. Management of hepatic vascular diseases. J Hepatol. 2012;56:25-38. 20 Portal kolanjiopati • Sarılık • Tekralayan bilier semptomlar • Bilier endoprotez 21 Pseudo-cholangiocarcinoma bulgusu Bayraktar Y. Bile duct varices or "pseudo-cholangiocarcinoma sign" in portal hypertension due to cavernous transformation of the portal vein. Am J Gastroenterol. 1992 ;87:1801-6. Sirozda PVT 23 SİROZ - PVT • Siroz zemininde sık mı ? • Tedavi edilmeli mi ? • Tedavi süresi ne kadar olmalı? 24 SİROZ- PVT Sıklık Post nekrotik Siroz PBC PSC HCC+siroz % 15.7 % 7.9 % 3.6 %34.8 Nonami T et al. The incidence of portal vein thrombosis at liver transplantation. Hepatology. 1992; 16: 1195-8. 25 Siroz- PVT • Ani yeni gelişen • Asit / ensefalopati/varis kanaması • Kontrol edilemeyen asit • Karın ağrısı ateş 26 Patogenez- siroz PVT • Portal ven akım hızı↓ – Parankim + vasoreaktivite değişiklikleri • Antikoagulanlarda azalma – Protein C S antitrombin III • Trombofili fenotipi – Protrombin gen mutasyonu • İleri evre siroz /↑portal basınç 1. Transplantation. 2012 15;94:1145-53 2. J Hepatol. 2012 ;57:203-12. 27 SİROZ – PVT Tedavi • Prospektif siroz HCC(-) 21.6 ± 8.5 ay takip • LMWH nadroparin (95 antiXaU/Kg td) ↑ riskli varis ↔ band ligasyonu 15 gün önce • Rekanalizasyon ort 5.5 ± 2.6 (1-10) ay Tedavi grubu n=33 Kontrol n=21 Rekanalizasyon 12 % 36 1 % 4 .7 Progresyon 5 % 15 15 % 71 Varis kanaması 1 %3 5 % 23 Liver Int. 2012; 3 2:919-27. 28 Rekanalizasyon + - Tromboz süresi < 6 ay Splenik ven trombozu Tedavi başlangıç < 6 ay Asit Daha önce varis kanaması (-) Senzolo M et al. Prospective evaluation of anticoagulation and transjugular intrahepatic portosystemic shunt for the management of portal vein thrombosis in cirrhosis. Liver Int. 2012; 3 2:919-27. 29 Retrospektif çalışmalar n PVT Rx Prognoz Werner 2013 69 %39 HCC Coumadin:28 %39 açılma Kanama: 1 Delgado 2012 56 Tam %42 Akut/subakut %31 Kavernoma % 0 LMV:47 Coumadin:8 %60 tam Kanama:5 Amitrano 2010 39 Tam % 15 Parsiyel % 64 Kavernoma % 20 Enoxiparin 200 u 6 ay % 33 .3 tam Kanama :0 30 Tx listesinde PVT • Tx listesine girdikten sonra – 12 ay içinde yeni PVT % 7.4 • Tx sırasında PVT sıklık – %2-25 – %50 si önceden bilinmiyor Gut 2005; 54: 691 J Hepatol. 2012;57:203-12 31 PVT ile Tx • Sistematik review 41 çalışma • % 9.7 ± 4.5 (2.1 - 23.3) • Risk faktörleri • HCC •♂ • Alkolik, otoimmun, kriptojenik • MELD, CHILD, portal HT • Yaş Rodríguez-Castro KI. Management of nonneoplastic portal vein thrombosis in the setting of liver transplantation: a systematic review. Transplantation. 2012 15;94(11):1145-53. 32 PVT-Post Tx Mortalite • Mortalitede artış • 30 günlük – %10.5 versus %7.7 (p=0.01) • 1 yıllık – %18.8 versus %15.3(p<0.001) Rodríguez-Castro KI. Management of nonneoplastic portal vein thrombosis in the setting of liver transplantation: a systematic review. Transplantation. 2012 15;94(11):1145-53. 33 Tx listesinde PVT tedavi? • 1.Hedef – Rekanalizasyon • 2. Hedef – Progresyon ve SMV ilerleme olmaması • Antikoagulan • TİPS 34 Siroz PVT Proflaksi • • • • • Randomize kontrollü kör(-) Enoxaparin 4000 IU/gün sc 48 hafta (N=34) 70 hasta (child B7-C10) HCC(-) PV patent USG 3 ayda BT 6 ayda PVT önleme Villa E. Enoxaparin prevents portal vein thrombosis and liver decompensation in patients with advanced cirrhosis. Gastroenterology. 2012 ;143:1253-60 35 Siroz PVT Proflaksi LMWH kontrol PVT 48 hafta 0 % 16 0.025 PVT 96 hafta 0 % 27 0.01 Çalışma sonu 192 hafta % 8.8 % 27 0.48 Dekompansasyon Kanama % 11.7 % 59.4 2 1 Villa E. Enoxaparin prevents portal vein thrombosis and liver decompensation in patients with advanced cirrhosis. Gastroenterology. 2012 ;143:1253-60 0.0001 0.5 36 1-Takipten çıkma Kontrol %47 ilaç % 65 çalışamaya devam ediyor 2-İlacın kesilmesiyle etki azalıyor 3-Kontrol grubu kör değil 4-Hasta sayısı kısıtlı 37 38