Kök Sebep Analizinin Yazılım Sistemlerinde Uygulanışı ve Analiz
Transkript
Kök Sebep Analizinin Yazılım Sistemlerinde Uygulanışı ve Analiz
Kök Sebep Analizi’nin Yaz m Sistemlerinde Uygulan Analiz Yöntemleri Ara rmas ve Root Cause Analysis Application to Software Intensive Systems And Analysis Methods Investigation lgi KESK N MilSOFT Yaz m Teknolojileri A. ., Ankara ikeskin@milsoft.com.tr Özet Bu bildirinin amac ; MilSOFT’un Kök Sebep Analizi’ni nas l tan mlad aç klamak; Kök Sebep Analizi’nin toplam kalite yönetimindeki yerini tan mlamak; Bunun yan s ra Kök Sebep Analizi Yöntemleri ile ilgili yap lan ara rman n sonuçlar de erlendirmek ve payla makt r. Kök Sebep Analizi, problem veya hatalar n giderilmesine yönelik i lem al nmas ile birlikte, sistemin sürekli iyile tirilmesine yönelik i lem al nmas da sa lamaktad r. Abstract The purpose of this paper can be described as explaining the determination of Root Cause Analysis in MilSOFT and the statement of Root Cause Analysis in total quality management; additionally evaluating and sharing the results of the related investigation performed on Root Cause Analysis Methods. 1. Giri Kök Sebep Analizi; “Bir problemin kayna belirleyerek gelecekte gerçekle mesini önlemek üzere al nmas gereken lemleri tan mlamak amac yla yap lan yap sal bir inceleme” olarak tan mlan r. [3] MilSOFT, Toplam Kalite Yönetimi bak ile do ru ürünün do ru ekilde hatas z olarak geli tirilmesine yönelik bir sistem olu turulmas hedeflemektedir. Kök Sebep Analizi ise Toplam Kalite Yönetimi’ni olu turan bile enlerden birisidir. Olu turulan sisteme mü teri ihtiyaçlar girdi sa lamaktad r. Mü teri ihtiyaçlar , projeler ve süreç altyap seviyesinde kar lan r. Bu s rada kar la lan problemler çözümlenir. Problem çözümlemesinde, olu an ya da olu abilecek problemlerin kök sebepleri ara r ve bu problemlerin ileride olu mas engellenmek üzere önleyici veya düzeltici i lemler al r. Önleyici/Düzeltici Faaliyetler’den al nan sonuçlar say sal E ilim Analizi’nde ve Performans Bazl Denetlemeler’e girdi olarak kullan r. E ilim Analizi sonuçlar ise proje seviyesinde organizasyonel süreç alt yap n geli tirilmesinde de erlendirilir. ekil 1: Toplam Kalite Yönetimi Bile enleri MilSOFT süreç alt yap nda, Kök Sebep Analizi’ni Sebep Analiz ve Çözümleme (SAÇ) Süreç Alan kapsam nda de erlendirmektedir. SAÇ, Ölçme ve Analiz, Kurumsal Yenilikçilik ve Yayg nla rma ve Say sal Proje Yönetimi Süreç Alanlar ile etkile im halindedir. CMMI v1.2 SAÇ Süreç Alan ’n n kapsam ; Hata veya problemlerin nedenlerini tan mlamak ve analiz etmek, Sebepleri ortadan kald rmaya ve ayn hata veya problemlerin ileride ortaya ç kmas engelleyecek i lemleri almak olarak tan mlanm r. [4] MilSOFT Ölçme ve Analiz Süreç Alan kapsam nda ölçümler ve hedefler tan mlanmakta ve ölçüm analizi gerçekle tirilmektedir. Say sal Proje Yönetimi kapsam nda seçilen proje süreçleri için süreç performans analizi yap r ve süreç yetkinlik ölçümleri olu turulur. Kurumsal Yenilikçilik ve Yayg nla rma kapsam nda ise iyile tirmeler seçilir ve kurumsal süreçler ve teknolojiler seviyesinde bu iyile tirmeler yayg nla r. MilSOFT’un kök sebep analizi kapsam nda izledi i süreç u ad mlardan olu maktad r: 1. Uygun raporlama mekanizmalar n kurulmas 2. Problemin seçimi için gerekli kriterlerin tan mlanmas 3. Analiz yöntemi için alternatiflerin belirlenmesi 4. Kullan lacak analiz yönteminin seçilmesi Yaz m sistemlerinde Kök Sebep Analizi’nde genellikle kar la lan sorun, problemin görülen nedeni ile kök nedeninin kar lmas r. Bir analiz yöntemi ile do rulanmadan problemin görülen nedeninin kök neden oldu u varsay yap lmamal r. Düzeltici ve önleyici faaliyet(ler) ile problemin kök nedeni ortadan kald larak, görülen neden(ler) de ortadan kald labilir. Böylece, ileride problemin ortaya ç kmas engellenebilir. Do ru kök nedenin saptanabilmesi için do ru kök sebep analiz yönteminin uygulanmas gereklidir. Bu amaçla yap lan literatür taramas nda, çe itli analiz yöntemleri incelenmi tir. Yap lan incelemede bir çok yöntem de erlendirmeye al nm r. Fakat incelenen yöntemlerinin bir bölümünün di er yöntemleri kapsayabildi i anla lm r. Literatür taramas bölümünde, bütünlük olu turan yöntemler sentezlenerek bilgi verilmi tir. 2. Literatür Taramas Literatür taramas yap ld nda yaz m sistemlerinde kullan labilen birçok analiz tekni i ile kar la lm r. Bu tekniklere ili kin bilgi u ekildedir: 2.1. De iklik Analizi Bu yöntem de ikli e ve farkl a odaklanmaktad r. Di er yöntemlerle k yasland nda en basiti olarak de erlendirilir. Ba ka bir Kök Sebep Analizi tekni ini de erlendirmek ya da kök sebep analizine giri için kullan labilir. Önleyici ya da düzeltici amaçla kullan ld farkl süreç eklinde uygulanabilir. nda iki Düzeltici De iklik Analiz Süreci u ad mlardan olu ur: 1. ncelenecek olan durumlar saptan r. 2. Bu iki durum kar la r. 3. Fark edilen tüm farkl klar kaydedilir. 4. Bilgi entegre edilir ve kök neden tan mlan r: 5. Bask n Bak Aç : S kl kla ve ço unlukla kar la lan neden, kök neden olarak seçilir. 6. Tetikleyici Bak Aç : Durumun olu mas na neden olan ko ul tetikleyici olarak tan mlan r. Bu ko ul ortadan kald ld nda durum olu muyor ise bu ko ulu olu turan neden kök neden olarak seçilir. Önleyici De iklik Analiz Süreci u ad mlardan olu ur: 1. Mevcut durum aç klan r: Kim, Ne, Nerede, Ne zaman, Nas l sorular na yan t aran r. 2. Planlanan de iklikler tan mlan r. 3. Planlanan de ikliklerin potansiyel ve bilinen etkileri listelenir. 4. Potansiyel etkiler analiz edilir ve sonuçlar özetlenir. Önleyici De iklik Analizi, de iklik kontrolü için kullan labilir. “De iklik Kontrolü” ile anlat lmak istenen, de ikli in kontrolü de il, de ikli in etkilerinin kontrolüdür. [2] Avantajlar : De iklikler ve etkileri ad m ad m izlenir. Problem analizi kolayca yap labilir. Dezavantajlar : Sorulara yanl cevaplar n verilmesi riski vard r. Çok fazla ya da az de iklik oldu unda problemin saptanmas nda sorunlarla kar la labilir. [3] 2.2. Bariyer Analizi Bu yöntem problemlerin potansiyel nedenlerinin kayna saptamaya ve bu kaynaklar n problem olu turmas önlemek için bariyerleri tan mlamaya yönelir. [2] Bu yöntemin üzerinde durdu u maddeler; Problemi olu turacak tehdit, problemden etkilenen elementler, tehdidin hedefe ula mas engelleyecek bariyer ve tehdidin hedefe ula yol eklinde s ralanabilir. Bariyer Analiz Süreci a 1. 2. daki ad mlardan olu ur: Tüm potansiyel hedeflerin tan mlanmas Tehdidin kayna n tan mlanmas 3. 4. Tehdidin olu mas engelleyecek bariyerlerin tan mlanmas Tüm bariyerlerin yeterlili inin tan mlanmas [2] Tüm bariyerlerin yeterlili inin tan mlanmas s ras nda u sorular sorulabilir: Bariyerler tehdidin etkisini minimize edecek lokasyonda m r? E er öyle ise istenmeyen durumun olu mas engellenebilir mi? Bariyerler tehdit, tehdidin kayna kapsamakta m r? ve hedefi Hedef, mevcut bariyerler ile korunabilir mi? Bariyerler için beklenmedik bir duruma kar yedekleme mekanizmas kuruldu mu? [2] Bu sorular n cevaplar n tan mlanmas ile birlikte düzeltici-önleyici faaliyetlere ba lanabilir. Ancak Bariyer Analizi’nin avantaj ve dezavantajlar göz önünde bulundurmak gerekmektedir. Bu avantaj ve dezavantajlar u ekilde s ralanabilir: Avantajlar: Kök Sebep Analizi’ne hangi a amada ba lanaca n tan mlanabilmesi Program ve sistem analizi için kullan labilmesi Dezavantajlar : Etkin bir çözüme ula mak için yol göstermemesi Bariyerlerin eksik ya da ba ar z olmas n nedenine dair bilgi vermemesi yeni bir süreci ba lat r. [3] Nedensel Analiz’in avantaj ve dezavantajlar ralanabilir: u ekilde Avantajlar : Durum s ralamas ve ilgili neden ve ko ullar n detayl analizi yap r. Durumlar n aras ndaki kronolojik ili kinin kurulmas bütünsel bir bak aç sa lar. Dezavantajlar : Çok karma k sistemler için fazla detayl bir analiz olabilir. [1] Durum ve Nedensel Analiz yöntemi, Bariyer ve De iklik Analizi yöntemleri ile birlikte kullan labilir. [3] 2.4. aç Diyagram aç Diyagram çok fazla faktör oldu u; bu faktörler aras ba lant lar n kurulabildi i ve bu ba lant lar n önem ta durumlarda uygulanabilecek bir yöntemdir. Önleyici ve düzeltici amaçla kullan labilir. Düzeltici Süreç u ad mlardan olu ur: 1. Analize konu olan durumun tan mlanmas ve en üst seviyeye ta nmas 2. ac n olu turulmas : Durumu olu turan önemli faktörlerin bir alt seviyeye yerle tirilmesi 3. Dallar n olu turulmas : Her bir faktörün alt na ilgili durumlar n ve bu durumlar n her biri için faktörlerin yerle tirilmesi 4. ac n geçerlenmesi: Durum ile ilgili bilgi sahibi olan ki ilerin a ac gözden geçirmesi 5. Muhtemel senaryolar n kurulmas 6. En iyi senaryonun seçilmesi 7. Tan mlanan yetersizlikler üzerinden kök sebeplerin tan mlanmas 8. Önerilerin, durum ve kök sebepler üzerinden tan mlanmas 2.3. Durum ve Nedensel Analiz Bu analiz; “durum” ve “neden” bile enlerinden olu maktad r. Söz konusu analiz süreci a daki ad mlardan olu ur: 1. 2. 3. 4. 5. 6. Bu kullan Olu an durumlar n kronolojik olarak ralanmas lgi alan n tan mlanmas Analiz kapsam n tan mlanmas Problemlerin durum s ralamas n incelenmesi Durumlara ba ko ullar n tan mlanmas ve ili kilendirilmesi Sistematik problemlerin kök nedenlerinin sorgulanmas nda “5-Ws Yöntemi”nin kullan lmas [2] yöntem düzeltici ve önleyici olarak labilmektedir. Bununla birlikte Durum ve Önleyici sürecin düzeltici süreçten fark ise; analize konu olan durumlar n yerine hedeflerin belirlenmesi ve bu hedeflere eri ilmesini sa layacak yol haritas n kar lmas r. [2] aç Diyagram’ n avantajlar ekilde s ralanabilir: ve dezavantajlar u Avantajlar : aç diyagram n olu turulmas ve anla lmas kolayd r. Karma k sistemleri ve problemleri ayr rabilmeyi sa lar. Hedefe ya da duruma ula lan kritik yolu tan mlar. Dezavantajlar : aç diyagram her zaman belirli bir neden üzerine odaklanamayabilir. Bu durumlarda de iklik ya da bariyer analizi daha etkili yöntemlerdir. [3] En iyi: Söz konusu problem tipi için en uygun yöntem. Tablo 1:Tekniklerin Problem Tiplerine Uygulanabilirli i FMEA’n n kullan ld alanlar; Ürün ya da süreçteki muhtemel hatalar n, di er tüm alt bile enlere ve fonksiyonlara etkilerinin tan mlanmas nda, Sorumlu ki ilerin hatalar n nedenlerini derecelendirmesi ve önceliklendirmesinde, Hatalar n iddet, etki ve frekanslar na göre fland lmas nda, Sistem geli tirmenin mant ksal tasar m faz nda kullan lan en genel geçer yöntemdir. [2] Avantajlar : Tasar m faz n erken a amalar nda kullan rsa problemlerin etkisini oldukça indirgeyebilir. Sistemin alt bile enleri aras ndaki ba lant lara ve potansiyel hatalara odaklan r. Kritiklik analizi ile kritik ve problem olu turacak ko ullar ve durumlar saptan r. [3] 2.5.1. PFMEA (Process FMEA) PFMEA, FMEA’n n süreç üzerine odaklanan alt yöntemidir. Kritiklik analizi ise FMECA (Failure Modes And Effects Criticality Analysis) kapsam nda yürütülebilir. FMECA Süreci a daki ad mlardan olu ur: 1. Tan mla: Hata tan mlar , hata modlar ve etkileri tan mlan r. 2. Analiz et: Hatalar derecelendirilir. 3. Uygula: Hatalar n nedenlerini ve etki iddetini azaltabilmek için yap lmas gereken i lemler al r. 3. Yöntemlerin De erlendirilmesi Tablo 1’de dört farkl de er ile tekniklerin problem tiplerine uygulanabilirli i de erlendirilmi tir. U/D: Daha iyi: yi: Uygulanabilir de il, yi” olan yöntemin tamamlay Uygulanabilir, , Kurumsal yi En iyi U/D Aktivite yi En iyi yi PFMEA aç Diyagram Durum ve Nedensel Analiz Bariyer Analiz De iklik Analiz FMEA, sistem seviyesindeki hata durumlar n ve etkilerinin kritiklik analizinin yap ld bir analiz yöntemidir. [2] Problem Tipi 2.5. FMEA (Failure Modes And Effects Analysis) Daha iyi Daha iyi Daha iyi Daha iyi Süreç Daha iyi Daha iyi U/D U/D En iyi Yeniden Yap lanma En iyi yi U/D Daha iyi U/D Yeni/ De en Aktivite En iyi Daha iyi U/D yi U/D Personel yi En iyi Daha iyi U/D U/D Durumsal yi Daha iyi En iyi yi yi Tablo 1’de verilen de erlendirmeye göre bir yöntem, analizi gerçekle tirmek üzere seçildi inde; tan ml ölçümler üzerinden yöntemin uygulan takip edilmelidir. Böylece uyguland durum için her bir yöntemin verimlili i üzerinde say sal veriler üzerinden yorum yap labilir. Yap lan de erlendirme kapsam nda MilSOFT’ta hangi yöntemlerin uygulanabilece i de erlendirilmi tir. MilSOFT’un süreç odakl problemlere yo unla makta oldu u tespit edilmi tir. Süreç odakl problemlerin kök sebeplerinin saptanmas nda en verimli sonuç al naca de erlendirilen yöntem oldu u için PFMEA (Process FMEA) yöntemi üzerinde çal lm r. Mil-STD–1629 “Procedures for Performing a Failure Mode, Effects and Criticality Analysis” Standard ’nda “kritiklik” kavram hatan n olu ma s kl olarak tan mlanmaktad r. [5] Kritiklik Analizi, niteliksel ve niceliksel olmak üzere iki farkl ekilde gerçekle tirilebilir. Bu çal ma kapsam nda Proje Planlama ve Geçerleme Süreçleri’nde niteliksel analiz gerçekle tirilmi tir. 4. Sonuç Kök Sebep Analizi Teknikleri’nin hangi durumlarda uygulanabilece ine ili kin Ak Diyagram ekil 2’de gösterilmi tir. De iklik Analizi Yöntemi’nin; De ikliklerin de söz konusu olmad durumlarda bariyerlere odaklanarak Bariyer Analizi Yöntemi’nin; Süreç mekanizmas ile ilgili problemler için ise Process FMEA Yöntemi uygulanmas gerekti i anla lm r. MilSOFT’ta yap lan pilot çal malar sonucunda anla lm r ki; PFMEA, yaz m sistemlerinde niceliksel bir bak sa lamamaktad r. Ayr ca, PFMEA problemin say sal analizi için nominal de erler ve e ik de erleri sunmamaktad r. Bu nedenle bu yöntemin uygulanmas nda say sal analiz ile desteklenmesine ihtiyaç duyulmaktad r. 5. Kaynaklar [1] Dean L.Gano, Apollo Root Cause Analysis, Third Edition, 2007, Apollonian Publications [2] Paul F. WILSON, Larry D. DELL, Gaylord F. ANDERSON, Root Cause Analysis: A Tool For Total Quality Management, 1993, ASQ Quality Press ekil 2: Kök Sebep Analizi Teknikleri Uygulama Ak ekil-2’den de anla labilece i gibi tekrarlanma ihtimali dü ük ve olumsuz etkisi az olan problemlerin çözümünde sistematik olmayan ve duruma özgü geli tirilen problem çözümü yeterli olabilmekteyken, ciddi etkisi olan ve birden fazla kez gerçekle en ve ileride de tekrarlanma ihtimali olan problemler için sistematik bir bak aç na ihtiyaç duyulmaktad r. Bu ihtiyaç da ara rmaya konu olan kök sebep analizi yöntemlerinin incelenmesine neden olmu tur. Fakat yukar daki ak diyagram ndan görüldü ü üzere de erlendirilen her bir yöntemin uygulanabildi i durum farkl r. Sistematik bak ile problemin kök sebep analizi yap ld nda aç kça sistematik oldu u görülemeyen problemler için durumlar ve bu durumlar aras nedensel ba ml klar n Durum ve Nedensel Analiz Yöntemi ile incelenmesi gerekti i sonucuna var lm r. Nedensel analizin yap lamayaca , durumlar aras ba ml klar n az oldu u problemlerde ise problemin karma k olmas halinde A aç Diyagram Yöntemi ile analiz gerçekle tirilebilir. Karma kl k düzeyinin az oldu u, süreçsel bir nedenden kaynaklanmayan fakat yak n zamanda yap lan de ikliklerin sistemde yer ald durumlarda [3] Bjorn Andersen, Tom Fagerhaug, Root Cause Analysis – Simplified Tools and Techniques Second Edition, 2006, ASQ Quality Press [4] Mary Beth Chrissis, Mike Konrad, Sandy Shrum, CMMI for Development Version 1.2 Guidelines for Process Integration and Process Improvement Second Edition, 2006, Addison-Wesley [5] Department of Defense USA, Mil-Std-1629A, “Procedures for Performing a Failure Mode, Effects and Criticality Analysis”, 24 November 1980