(Microsoft PowerPoint - 3 - ay\376en timura\360ao\360lu)
Transkript
(Microsoft PowerPoint - 3 - ay\376en timura\360ao\360lu)
Kanıta Dayalı Tıp ve Kan Bankacılığı Dr. Ayşen Timurağaoğlu Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi, Hematoloji Bilim Dalı 07.03.2012 Dr. Timurağaoğlu Kanıta dayalı tıp veya kanıta dayalı uygulama bilimsel metodlara dayanarak elde edilmiş en uygun yaklaşımı bulmaktır. 07.03.2012 Dr. Timurağaoğlu hastaya zarar vermemek, etkin olmayan tıbbi yaklaşımlarla hasta güvenliğinin tehdit edilmesini ve gereksiz maliyetlerin engellenmesi ile ülke kaynaklarının korunmasını hedefler 07.03.2012 Dr. Timurağaoğlu uygun yaklaşım, yani “kanıt” retrospektif veya prospektif yapılan çalışmalardan elde edilir. “kanıtın” güvenilirliği için elde bulunan veriler değerlendirilir. 07.03.2012 Dr. Timurağaoğlu Sistematik review/ Meta-analizler . . . . . Randomize kontrollü çalışmalar . . . . Vaka serileri ve olgu sunuları Uzmanların görüşü Kanıtın güvenilirliği 07.03.2012 Dr. Timurağaoğlu Sistematik review Bir konu ile ilgili görüşlerin daha önce yayınlanmış makalelerden, toplanıp, seçilip, değerlendirilip verilerin analiz edildiği makalelerdir. Klinik çalışmadan farkı…. SR önemi Özet oluşturması, eksik çalışmaların tespiti, transfüzyon tıbbında açıkların belirlenmesi, tekrarların azaltılarak, az yapılmış çalışmaların teşvik edilmesi 07.03.2012 Dr. Timurağaoğlu kanıta dayalı tıp, tıbbın dinamik yapısı nedeniyle kısa aralıklarla değişim göstermelidir. Ne kadar güvenilir?? 07.03.2012 Dr. Timurağaoğlu •Negatif sonuçlu çalışmaların yayınlanmasındaki sorunlar, •Online dergilerin varlığı nedeniyle çalışmaların düşük kaliteli olması, •Çıkar düşüncesi (conflict of interest), •Çalışmaya alınan hasta gruplarında ko-morbid durumlar olmadığı için ve •Hasta takipleri klinik çalışmalarda rutin pratiğe göre çok daha iyi…. sonuçların klinik çalışmalarda daha iyi çıkabilmesi “kanıtı” zayıflatıcı durumlardır. 07.03.2012 Dr. Timurağaoğlu Kanıta dayalı tıpta ülke bazında verilerin toplanıp değerlendirilmesi önem taşımaktadır. Tanı ve tedavi rehberleri ancak toplanmış verilerle elde edilir. 07.03.2012 Dr. Timurağaoğlu Kan bankacılığına nasıl uygulanır? 07.03.2012 Dr. Timurağaoğlu Güvenli kan/kan ürünü sağlanması halkın sağlığını göstermekle birlikte halk sağlığı açısından da önem taşımaktadır. Akut ve kronik komplikasyonların takibi ve verilerin toplanması, değerlendirilmesi transfüzyon tıbbında kanıt edinme açısından son derece önemlidir. Kanıta dayalı ulusal transfüzyon rehberleri oluşturulmasında da bu veriler kullanılmalıdır. 07.03.2012 Dr. Timurağaoğlu Transfüzyon tıbbında amaç, olabilecek zararları azaltmak veya ortadan kaldırmaktır 07.03.2012 Dr. Timurağaoğlu HIV ve Hepatit C bulaşının olduğu dönemlerde güvenli transfüzyon için “kanıta dayalı tıp” yaklaşımı hakimdi. HIV ve HCV nin transfüzyon yolu ile bulaştığı kesin olarak kanıtlanana kadar önlem alınmaması, zaman geçmesi kan bankacılığını zor duruma sokmuştur. 07.03.2012 Dr. Timurağaoğlu Kanıta dayalı tıp genellikle bireysel hasta bazında yaklaşımlar için düzenlenmiş olup, geniş topluluklara uyarlanması potansiyel problemler taşımaktadır. 07.03.2012 Dr. Timurağaoğlu KDT ÖRNEK AMAÇ: transfüzyon tıbbının kanıta dayalıgüvenli- olma özelliğini arttırmak […] 1- Ekip oluşturmak (SRI) İngilterede: 3 SR değerlendirme konusunda uzman, 3 transfüzyon tıp pratiğinde uzman bağımsız bir yönetim kurulu destekler ve uzman klinisyenler yön verir 07.03.2012 Dr. Timurağaoğlu 2-Kapsamlı taramak için terimler listesi transfüzyona alternatifler(epo, fe, hemostatik ajanlar….) fraksiyone kan ürünleri (İVİG, APC, FVIII..) transplantasyon (kök hücre, kordon kanı..) volüm replasmanı (sıvı tedavisi..) 07.03.2012 Dr. Timurağaoğlu eritrositler (RBC transfüzyonu, lökodeplesyon, komplikasyonlar…) exchange tedavisi (RBC, plazma) trombositler (plt transfüzyonu, plt zengin plazmaferez..) transfüzyon pratiği (yatak başı, donör seçimi, demir bağlayıcı ted….) lökositler (granülositler.) plazma (TDP, kriyosupernatan plazma) 07.03.2012 Dr. Timurağaoğlu 2-Tarama stratejisi oluşturmak MEDLINE (SIGN sistematik review filtresi) EMBASE Cochrane library (Sistematik rev. handsearch database) Alternatif veri tabanları Manuel tarama 07.03.2012 Dr. Timurağaoğlu SR özelliğinin belirlenmesi Hangi veritabanları kullanılmalı, hangi yayınlar dahil edilmeli.. 07.03.2012 Dr. Timurağaoğlu Örneğimizde SR değerlendirmeye alınması için PubMed/Medline + En az bir veri tabanı veya Abstractların manuel tarama Doree C et al. Transfus Med Rev, 2010 07.03.2012 Dr. Timurağaoğlu 3-Verilerin çıkarılması ve analiz Tarama terimlerine göre bulunan 10926 yayının 9701 ilk değerlendirmede eleniyor, 1225 yayının 841 çalışma tipi ve kalitesi açısından ve yalnız PubMed/Medline dan yararlandığı için çıkarılıyor, 384 yayının 44 tekrarlanmış; Sonuç: 10926 340 Doree C et al. Transfus Med Rev, 2010 07.03.2012 Dr. Timurağaoğlu Kanıtlar Uygun ve zamanında alınmış 07.03.2012 Güvenli kan/kan ürünü Güvenli transfüzyon önlemler Dr. Timurağaoğlu Ancak KDT yaklaşımında bu yayınları beklersek 2. HIV, HCV olayı gündeme gelebilir. 07.03.2012 Dr. Timurağaoğlu Önlemlerin alınması için Avrupa Birliği 6 temel yaklaşım belirlenmiştir. 1-denge /alınmış önlemlerin zarar vermemesi 2-ayrım yapılmaması/benzer durumlarda benzer önlem alınması 3-uyumluluk/ 4-maliyet ve yarar araştırması 5-düzenlemeye açık olması/bilimsel veriler yeterli olana kadar sıkı önlem alınmalı, değişebilmeli 6-sorumluluk ilkesi http://ec.europa.eu/dgs/health_consumer/library/pub/pub07_en.pdf 07.03.2012 Dr. Timurağaoğlu farklı önlem söz konusu 1-kuvvetli : çok az kanıt olması yeterli, güçlü önlemler alınmalı, maliyet hesabı yapılmaz. 2-Orta/zayıf: 3- KDT yaklaşımı: kuvvetli kanıt gereksinimi söz konudur. Wilson K et al. Transfus Med Rev, 2003 07.03.2012 Dr. Timurağaoğlu Bu önlemleri nasıl/neye göre belirleyeceğiz? Önlemlerin belirlenmesinde problemin özellikleri önemlidir. Bu özellikler 5 soru ile belirlenebilir. 07.03.2012 Dr. Timurağaoğlu 1-riskin kapsamı geniş mi? 2-riskin sonucu ciddi mi? 3-geri dönüşümsüz mü? 4-uzaklaştırmak için gereken maliyet az mı? 5-uzaklaştırılması sağlığa, minimal negatif etki oluşturuyor mu? Wilson K. Transfus Med Rev, 2011 07.03.2012 Dr. Timurağaoğlu İlk üç soruya verilen cevap olumlu ise önlem almak için çok az kanıt yeterli. Son iki soruya yanıt olumlu ise önlem için çok daha fazla kanıt gerekli 07.03.2012 Dr. Timurağaoğlu Güvenli transfüzyon için potansiyel risk yaygın mı ? riskin sonucu ciddi mi? geri dönüşümsüz mü? Olumlu Çok az kanıt gerekli uzaklaştırmak için gereken maliyet az mı?uzaklaştırılması sağlığa minimal negatif etki oluşturuyor mu? Olumlu Yaygın önlemler alınmalı 07.03.2012 Dr. Timurağaoğlu Olumsuz Daha fazla kanıt gerekli Önlem gerekmez/KDT olumsuz Sınırlı önlem alınmalı Orta/zayıf Gereksiz yere sıkı önlem alınması donör ve ürün sayısını azaltabilir 07.03.2012 Dr. Timurağaoğlu Allogeneik kan transfüzyon riskleri Önerilen engelleyici yaklaşım Kanıtlanmış riskler Bakteriyel kontaminasyon Yanlış kan transfüzyonu Viral kontaminasyon RBC ve trombosit komponentlerinin kültürü Barkod sistemi ve diğer yaklaşımlar HİV,HBV,HCV ve/veya HTLV NAT testi Patojen uzaklaştırma yöntemleri Potansiyel riskler İmmun modülasyon Lökosit uzaklaştırma Teorik riskler vCJD bulaşı Bilinmeyenler Lökosit uzaklaştırma Donörlerin coğrafik reddi Prion protein testi ………………..?? allogeneik kan transfüzyonun riskleri ve önleyici yaklaşımlar (örnek) 07.03.2012 Dr. Timurağaoğlu Eleftherios C et al. Transfus alternatives transfus Med, 2003 Transfüzyon tıbbında kanıt “zayıf” bile olsa “şüphedir” Bilimsel verilerle aksi kanıtlanıncaya kadar kuvvetli önlem almak gerekmektedir. 07.03.2012 Dr. Timurağaoğlu 07.03.2012 Dr. Timurağaoğlu Sabrınız için teşekkür ederi 07.03.2012 Dr. Timurağaoğlu