Prostatektomi Sonrası Oluşan İnkontinans
Transkript
Prostatektomi Sonrası Oluşan İnkontinans
e-ISSN:2148-1547 Prostatektomi Sonrası Oluşan İnkontinans Tedavisinde Uygulanan Artifisyal Üriner Sfinkter İmplantasyonunun Etkinliğinin Değerlendirilmesi The Evaluation of The Effectiveness of Artificial Urinary Sphincter Application in The Treatment of Post Prostatectomy Incontinence Orjinal Arastirma Başvuru: 12.09.2013 Kabul: 03.10.2013 Yayın: 24.10.2013 Gökhan Temeltaş1, Mehmet Bilgehan Yüksel1, Volkan Tatlı1, Bilal Gümüş1 1 Celal Bayar Üniversitesi Tıp Fakültesi Üroloji A.B.D. Özet Abstract Amaç: Prostat cerrahisi sonrası meydana gelen inkontinansı olan hastaların tedavisinde artifisiyal üriner sfinkter (AÜS) uygulamasının etkinliğini değerlendirmeyi amaçladık. Gereç ve Yöntem: PPİ nedeniyle 2009- 2013 tarihleri arasında AÜS uygulaması yapılmış olan 19 hastanın verileri retrospektif olarak değerlendirildi. AÜS uygulaması yapılan hastaların operasyon öncesi ve operasyon sonrası 6. aydaki fizik muayene, kuruluk sorgulaması (günlük ped tüketimi olarak) ve idrar kaçırma değerl Bulgular : Hastaların yaş ortalaması 61.8±5.2 yıl ve ortalama takip süresi 20.4±10.3 aydı. Günlük ped kullanım miktarı ve ICIQ-SF skoru sırasıyla preoperatif dönemde 4.73±1.75 ve 15.26±4.02 ve postoperatif dönemde ise 0.78±1.18 ve 1.82±0.41 olarak belirlendi. Bu sonuçlar karşılatırıldığında hem ped tüketimi h Sonuç : Komplikasyon oranlarını düşürüp başarı oranını yükseltecek yeni bir tedavi alternatifi bulununcaya kadar AÜS uygulaması PPİ tedavisinde en popüler tedavi olarak yerini korumaya devam edecek gibi görünmektedir. Purpose: We aimed to evaluate the effectiveness of artificial urinary sphincter (AUS) application in the treatment of post-prostatectomy incontinence (PPI). Method: The data of 19 patients who underwent AUS application between 2009- 2013 related to PPİ were retrospectively evaluated. The preoperative and postoperative parameters of a detailed physical examination, the inquiry of dryness (as daily pad consumtion) and the questionnaire of incontinence (ICIQSF) Results : The mean age and follow-up period were 61.8±5. years and 20.4±10.3 months. The preoperative and postoperative daily pad consumption account and ICIQ-SF score were 4.73±1.75 and 15.26±4.02, and 0.78±1.18 and1.82±0.41, respectively. The comparison of these results showed that daily pad consumption ac Conclusion : Until another treatment alternative can be developed to further improve the complication rate and success, the AUS seems to remain the most popular treatment of choice for PPI. Anahtar kelimeler: Prostatektomi, Artifisiyal üriner sfinkter İnkontinans Keywords: Prostatectomy, urinary sphincter Incontinence Artificial Giriş Prostatektomi sonrası idrar kaçırma (PPİ) benign prostat hastalıkları için uygulanan açık veya endoskopik prostat cerrahisinden ve prostat kanseri tedavisi için uygulanan radikal prostatektomi sonrası oluşabilen bir komplikasyon olup, hastaların yaşam kalitesini oldukça olumsuz etkileyen bir durumdur.[1] PPİ'ı olan hastaların büyük çoğunluğunda izole veya detrüsör aşırı aktivitesi ile birlikte olan intrensek sfinkter yetmezliği temel neden olarak karşımıza çıkmaktadır.[2] Tedavi etkinliği ve etki süresi düşük olmasına karşın PPİ tedavisinde kullanılan konservatif tedavi yöntemleri arasında Kegel egzersizleri, absorban cihazlar, ilaç tedavileri ve elektrostimülasyon gibi cerrahi dışı tedaviler ile enjekte edilebilen üretral genişletici madde enjeksiyonları ve üretral askı operasyonları gibi minimal invaziv tedavi alternatifleri yer almaktadır. Buna karşın artifisiyal üriner sfinkter Sorumlu Yazar: Gökhan Temeltaş, Celal Bayar Üniversitesi Tıp Fakültesi Üroloji A.B.D. Celal Bayar Üniversitesi Tıp Fakültesi Üroloji Kliniği, Uncubozköy yerleşkesi, Merkez temeltasg@yahoo.com The Cystoscope 2013:1 (22-26) Sayfa 22 e-ISSN:2148-1547 (AÜS) uygulaması günümüzde PPİ cerrahi tedavisinde altın standart olarak kabul edilmektedir.[3- 5] AÜS genellike şişirilebilir üretral manşet, rezervuar ve kontrol pompası olmak üzere üç parçalı bir yapıya sahiptir. Üretral manşet ve rezervuar farklı boyutlarda olabilmektedir.[3] AÜS uygulaması operasyon sırasında bazı ölçümlerin yapılmasını gerektiren karmaşık bir cerrahi işlemdir. Hastanın ek hastalıkları, daha önceki inkontinansa yönelik cerrahi uygulamaları ve radyoterapi uygulamaları gibi bazı faktörlerin AÜS uygulamasının başarısını olumsuz yönde etkilediği ve operasyon tekrarı gerekliliğini artırdığı bilinmekle birlikte, bu operasyonun sonuçları açısından cerrahın deneyimi de göz ardı edilemeyecek düzeyde önem arz etmektedir.[6] Bu çalışmada prostat cerrahisi sonrası oluşmuş ve diğer tedavi alternatiflerine yanıt alınamamış idrar kaçırması olan hastalarda kliniğimizde yapılmış olan artifisiyal üriner sfinkter tedavisinin etkinliğini ve güvenilirliğini değerlendirmeyi amaçladık. Gereç ve Yöntemler PPİ'ı olup bu nedenle 2009- 2013 tarihleri arasında kliniğimizde AÜS uygulaması yapılmış olan hastaların verileri retrospektif olarak değerlendirildi. Çalışma kapsamına sadece benign ya da malign prostat hastalıkları nedeniyle cerrahi tedavi yapılmış ve buna bağlı olarak inkontinans gelişmiş, cerrahi dışı anti-inkontinans tedavileri uygulanmış ancak fayda vermemiş olan hastalar ve bu nedenle AÜS uygulaması yapılmış hastalar dahil edildi. Bunakarşın nörojenik kökenli hastalıklar, prostat cerrahisi dışında yapılmış olan radyoterapi gibi diğer tedaviler olmak üzere başka nedenlere bağlı olarak oluşmuş inkontinansı olan hastalar ve cerrahi dışı tedavilerden fayda gören hastaların verileri çalışma kapsamı dışında bırakıldı. Tüm hastalara şişirilebilir üretral manşet, rezervuar ve kontrol pompası olmak üzere 3 ana parçadan oluşan AMS800 AÜS uygulaması yapıldı. Hastalar yapılacak operasyon ve olası komplikasyonları hakkında bilgilendirildikten sonra onamları alındı. Operasyon öncesi dönemde hastalar tam idrar tetkiki, hemogram, biyokimyasal inceleme ve kanama pıhtılaşma tetkikleri ile aktif bir enfeksiyon ya da kanama pıhtılaşma bozukluğu varlığı açısından değerlendirildi. Operasyon sabahı proflaktik amaçlı olarak başlanan 2. kuşak sefalosporin (Sefazol 1 gr IV 2*1), operasyon sonrası 3-5 gün boyunca devam edildi. Tüm hastalar spinal anestezi altında ve supin poziyonda hazırlandı. Üretral manşet ve kontrol pompasını yerleştirme amacıyla yapılan bir adet penoskrotal kesi ve rezervuarı yerleştirmek için gerçekleştirilen bir adet inguinal kesi olmak üzere 2 ayrı cilt kesisi yapıldı. Penoskrotal kesi sonrası uygulanan diseksiyonla bulber üretraya en yakın olan üretra segmenti belirlendi ve çevre dokular ile korpus kavenozumlardan izole edildi. Bu üretra segmentinin çevre çapı ölçüldü ve genelikle bu değerin 0.5 cm fazlası bir değer yerleştirilecek üretral manşetin ideal boyutu olarak kabul edilerek üretral manşet yerleştirildi. Skrotum kısmına yapılan diseksiyonla kontrol pompasının yerleştirileceği alan oluşturuldu ve bu alandaki dokulara sütürize edilerek kontrol pompası sabitlendi. İnguinal alandaki kesiden yapılan diseksiyonla rektus kılıfı altına oluşturulan alana rezervuar sabitlendi. Sonrasında üretral manşet ve rezervuar yeterli üretral kapanma sağlayacak basınçta sıvı ile doldurulduktan sonra tüm parçalar arasındaki ara bağlantılar birleştirilerek insizyonların kapatılması sonrası cerrahi işlem sonlandırıldı. Üretral manşetin boyutu, serbestlenen üretral segmentin çevre ölçüsüne göre değişebilmekle birlikte genellikle 4- 4.5 cm arasında ve rezervuar basıncı da 51- 70 cmH2O arasında değişmekteydi. AÜS uygulaması yapılan PPİ'lı hastaların operasyon sırasındaki, operasyon öncesi ve operasyondan sonraki 6. ayda yapılmış ve kayıt altına alınmış olan öykü, fizik muayene, kuruluk sorgulaması (günlük ped tüketimi olarak) ve idrar kaçırma değerlendirme sorgulaması (ICIQ-SF) sonucu elde edilen veriler değerlendirilerek AÜS uygulamasına ait sonuçlarımızın tespit edilmesi hedeflendi. Operasyon başarı kriteri olarak operasyon sonrası tam kuruluk veya günlük 1 veya daha az ped kullanımı kabul edildi. Günlük birden fazla ped kullanımı operasyon başarısızlığı olarak kabul edildi. Ayrıca operasyon öncesi ve sonrasındaki verilerin karşılıklı olarak değerlendirilmesi sonucu AÜS uygulamasının PPİ tedavisindeki etkinliği ortaya koyulmaya çalışıldı. The Cystoscope 2013:1 (22-26) Sayfa 23 e-ISSN:2148-1547 Bulgular PPİ tanısı nedeniyle 19 hastaya AÜS uygulaması yapıldı. Bu hastaların 16 (%84.2)' sı radikal prostatektomi ve 3 (%15.8)' ü transüretral prostat rezeksiyonu cerrahisi nedeniyle oluşmuş inkontinans şikayetine sahipti. Ortalama operasyon süresi 74.9± 8.52 dk olup, operasyon sırasında hiç bir hastada bir komplikasyonla kaşılaşılmadı. AÜS uygulamasında tüm hastalarda üretral manşet bulber üretra düzeyine yerleştirildi. Yerleştirilen üretral manşetin boyutuna bakıldığında 13 hastada 4 cm ve 6 hastada 4.5 cm ölçüsündeydi. Rezervuar basıncı ise 3 hastada 50- 60 cmH2O ve 16 hastada 60-70 cmH2O düzeyindeydi. Hastaların idrar kaçırma düzeylerini ortaya koyma amacıyla değerlendirilmiş olan ped tüketim düzeyi ve ICIQ-SF skorunun sırasıyla preoperatif dönemde 4.73±1.75 ve 15.26±4.02 olduğu, aynı parametrelerin postoperatif dönemde ise 0.78±1.18 ve 1.82±0.41 olduğu görüldü. Bu sonuçlar karşılatırıldığında istatistiki olarak anlamlı şekilde farklı oldukları görüldü (P<0.05, P<0.05). Operasyon sonrası hastaların kuruluk düzeyleri değerlendirildiğinde 12 (%63.2) hastanın tam kuru, 2 (%10.5) hastanın sosyal kuru (günde 1 veya daha az ped tüketimi) olduğu, buna karşın 5 (%26.3) hastanın ise günde 1 ped ve üzerinde ped tüketimi olup idrar kaçırmaya devam ettiği belirlendi. AÜS uygulamasının başarı oranı %73.7 olarak tespit edildi. Operasyon sonrası meydana gelen komplikasyonlar arasında 2 hastada enfeksiyon, 2 hastada sfinkter protezine ait mekanik problem ve 5 hastada üretral erezyon- atrofi meydana gelmiştir. Enfeksiyon oluşan her iki hastada geniş spektrumlu antibiyotik tedavisi ile düzelme sağlanmıştır. Mekanik problem ve üretral atrofi gelişen 7 hastada mevcut protez çıkarılıp, ilerleyen dönemde yeni sfinkter protezi takılması sonucu tedavi sağlanmıştır. Tartışma ve Sonuç Günümüzde PPİ benign veya malign prostat hastalıkları dolayısı ile yapılan açık veya endoskopik prostat cerrahilerinden sonra ortaya çıkabilen bir problemdir. Yapılan çalışmalar doğrultusunda elde edilen veriler farklı hastalık türleri için farklı tekniklerle yapılan prostat cerrahisi sonrası oluşabilen PPİ sıklığının da farklı olacağını ortaya koymuştur. Bening prostat büyümesi tedavisi için uygulanan prostat cerrahileri sonrası PPİ sıklığının uygulanan operasyonun tipinden bağımsız olarak <%2 olduğu, bununla birlikte prostat kenseri tedavisi için uygulanan RRP sonrası %5- 25 arsında olduğu ve bu hastaların operasyondan ortalama 1 yıl sonra %70-90'ının spontan şekilde tam kuru hale geldiği bildirilmiştir.[7- 9] PPİ'ı olan hastaların büyük çoğunluğunda izole veya detrüsör aşırı aktivitesi ile birlikte olan intrensek sfinkter yetmezliği altta yatan temel neden olarak görülmesi birçok araştırmacıyı üretral rezistansı artıracak bir alet yapma çabasına yönelndirmiştir.[2] Bu hedef doğrultusunda gerçekleştirilen çalışmalar günümüzde PPİ cerrahi tedavisinde artifisiyal üriner sfinkter (AÜS) uygulamasının altın standart tedavi yöntemi olarak kullanılır hale gelmesini sağlamıştır.[5] Ancak AÜS bu noktaya gelinceye kadar birçok farklı gelişim basmaklarından geçmiştir. AÜS'e prototip oluşturan ilk alet 1947 yılında Foley tarafından geliştirildi. Bu prototip şişirilebilen periüretral manşet ve buna bağlanıp hastanın cebinde taşınan bir pompa olmak üzere iki eksternal parçadan oluşmaktaydı. Bu aletin özellikleri ve kullanım şekli dolayısıyla hem başarısı hem de popülaritesi düşük kalmıştı.[10] Scott'ın 1972 yılında geliştirerek uyguladığı AÜS günümüzdeki modern AÜS uygulamasına temel teşkil etmiştir.[11] Bu gelişmeler araştırmacıları teşvik etmiş ve daha etkili AÜS'ler dizayn etmelerini sağlamıştır. Bu gelişim periyodunda başarıları düşük olan hacim bağımlı AÜS yerine başarısı daha iyi olan basınç ayarlı ilk AÜS Craggs tarafından geliştirilmiştir.[12] Bu AÜS sistemi kullanılarak yapılan uygulama sonuçları ise literatürde ilk kez Scott tarafından %79'luk bir başarı oranı ile rapor edilmiştir.[13] PPİ genellikle RRP sonrası 6-12 aylık dönemde spontan olarak gerilemesi ve/veya ortadan tamamen kalkması nedeniyle bu hastaların tedavisinde AÜS uygulamasının RRP operasyonundan sonra 6 ay ile 1 yıl arasında ertelenerek uygulanması önerilmektedir. Yapılan çalışmalar sonucunda radikal prostatektomi sonrası oluşmuş inkontinans nedeniyle AÜS yapılması sonrası tam kuruluk oranlarının %27- 75 ve sosyal kuruluk oranlarının %75-87 arasında olduğu bildirilmiştir.[14- 18] Bununla birlikte PPİ inkontinansı olan tüm hastaları The Cystoscope 2013:1 (22-26) Sayfa 24 e-ISSN:2148-1547 içeren çalışmalar ise inkontinans nedeniyle AÜS uygulaması yapılması sonrası hastaların %44-86'sının tam kuru ve %90-96'sının ise belirgin şekilde düzelme olan sosyal kuru hastalar olduğu rapor edilmiştir.[19, 20] Bizim çalışmamızda ise operasyon öncesi ve sonrasındaki idrara kaçırmanın düzeyini değerlendiren ped tüketimi ve ICIQ-SF skoru sonuçları kendi aralarında karşılıklı değerlendirildiğinde, hem ped tüketimi hem de ICIQ-SF skorunun operasyon sonrası dönemde anlamlı şekilde azaldığı görüldü. Bu açıdan bakıldığında bu sonuç operasyon sonrası dönemde idrar kaçırma düzeyinde anlamlı şekilde azalma olduğunu ortaya koymuştur. Bununla birlikte yapılan değerlendirmeler sonucunda AÜS uygulaması sonrası hastaların %63.2'sinin tam kuru ve %10.5'inin sosyal kuru (günde 1 veya daha az ped tüketimi) olduğu, buna karşın hastaların %26.3'ünün ise günde 1 ped veya üzerinde ped tüketimi olup idrar kaçırmaya devam ettiği görüldü. Bu verilere operasyon başarısı açısından bakıldığında AÜS uygulamasının hastaların %73.7' sinde başarılı sonuçlandığı ve %26.3'ünde ise başarısız olduğu bulunmuştur. Bu veriler doğrultusunda sonuçlarımızın literatürdeki çalışmalarla uyumlululuk gösterdiği görüldü. PPİ tedavisinde AÜS uygulaması ile iyi sonuçlar alınmasına karşın, azımsanamayacak sıklıkta komplikasyonlarla da karşılaşılmaktadır. Bu komplikasyonlar kendi içinde mekanik ve mekanik olmayan komplikasyonlar şeklinde ikiye ayrılabilir. Bu komplikasyonlar içerisinde enfeksiyon, üretral erezyon, sistem içinde sıvının kaçağına bağlı yetersiz fonksiyon, pompanın fonksiyon görmemesi, ve sistemde uygun görülen basıncın yetersizliğine bağlı yetesiz fonksiyon görme başlıcaları arasında sayılabilir. Mekanik arızaya bağlı AÜS'in fonksiyon bozukluğu görülmesi ve bu nedenle hastalara revizyon yapılma oranının %7–8 düzeyinde olduğu bildirilmiştir.[20] Enfeksiyon sıklığı %1.8- 10 arasında bildirilmekte olup, en sık izole edilen etken mikroorganizma Stafilokokus Epidermidis'tir.[7,16] AÜS uygulamalarında yerleştirilen sfinkter protezinin geç dönemde aktive edilmesi yaklaşımının kullanıma girmesinden sonra belirgin şekilde azalan üretral erezyon görülme sıklığı ise %1-3 ve üretral atrofi görülme sıklığı ise %3-9 arasında olup, bu iki komplikasyon sıklıkla enfeksiyon, yapılan radyoterapi nedeniyle doku kan desteğinin bozulması, aşırı derecede yüksek üretral manşet basıncı oluşturulması, işlem sonrası üretral kateterizyasyon sırasında veya diğer aşamalarda üretranın travmatik hasarlanması gibi nedenlerle ortaya çıkmaktadır.[19,21] Bizim çalışmamızda da %47.3 oranında komplikasyon oluştuğu ve bu komplikasyonlar nedeniyle revizyon uyulaması sıklığının %36.8 olduğu belirlendi. Operasyon sonrası meydana gelen komplikasyonlar arasında 2 (%10.5) enfeksiyon, 2 (%10.5) sfinkter protezine ait mekanik problem ve 5 (26.3) üretral atrofi yer almaktaydı. Bu veriler literatürdeki sonuçlarla birlikte değerlendirildiğinde bizim sonuçlarımızı oransal olarak daha yüksek kaldığı, ancak böyle bir sonucun hasta sayımızın azlığı dolayısıyla ortaya çıktığı düşünüldü. Komplikasyon oluşan bu hastaların farklı yöntemlerle tedavileri gerçekleştirildi. Enfeksiyon meydana gelen her iki hasta da geniş spektrumlu antibiyotik tedavisi ile düzelme sağlanırken, mekanik problem ve üretral atrofi gelişen hastalarda mevcut protez çıkarılıp, ilerleyen dönemde yeni sfinkter protezi takılması sonucu tedavi sağlandı. Sonuç Günümüz klinik uygulamalarında PPİ inkontinans tedavisi için farklı tedavi alternatifleri olmasına karşın, yüksek orandaki komplikasyon sıklığına rağmen AÜS uygulaması sağladığı yüksek kuruluk ve yaşam kalitesi oranları ile hala en iyi tedavi alternatifi olarak yerini korumaya devam edecek gibi görünmektedir. Kaynaklar 1. Jonler M, Madsen FA, Rhodes PR, et al. A prospective study of quantification of urinary incontinence and quality of life in patients undergoing radical retropubic prostatectomy. Urology 1996;48: 433– 40. 2. Ficazzola MA, Nitti VW. The etiology of post-radical prostatectomy incontinence and correlation of symptoms with urodynamic findings. J Urol 1998;160: 1317–20. 3. Fishman IJ, Shabsigh R, Scott FB. Experience with the artificial urinary sphincter model AS800 in 148 patients. J Urol 1989;141:307–10. The Cystoscope 2013:1 (22-26) Sayfa 25 e-ISSN:2148-1547 4. Lee R, Te AE, Kaplan SA, Sandhu JS. Temporal trends in adoption of and indications for the artificial urinary sphincter. J Urol 2009;181: 2622–7. 5. Petrou SP, Elliott DS, Barrett DM. Artificial urethral sphincter for incontinence. Urology 2000;56: 353–9. 6. Abrams P, Andersson KE, Birder L, et al. Fourth International Consultation on Incontinence recommendations of the International Scientific Committee: Evaluation and treatment of urinary incontinence, pelvic organ prolapse, and fecal incontinence. Neurourol Urodyn 2010;29:213–40. 7. Committee 17. Surgical treatment of urinary incontinence in men. In Abrams P, Khoury S, Wein A eds Incontinence. First International Consultation on Incontinence. Health Publication Ltd., 1999: 691–729 8. Catalona WJ, Basler JW. Return of erections and urinary incontinence following nerve sparing radical retropubic prostatectomy. J Urol 1993;150:905–7 9. Weldon VE, Tavel FR, Neuwirth H. Continence, potency and morbidity after radical perineal prostatectomy. J Urol 1997;158:1470–5 10. Foley FEB. Artificial sphincter. new device and operation for control of enuresis and urinary incontinence. J Urol 1947; 58 : 250–9 11. Scott FB, Bradley WE, Timm GW, Kothari D. Treatment of incontinence secondary to myelodysplasia by an implantable prosthetic urinary sphincter. South Med J 1973; 66 : 987–90 12. Craggs MD. An adjustable pressure regulated artificial urinary sphincter. J Physiol 1986; 377 : 6. 13. Scott FB, Bradley WE, Timm GW. Treatment of urinary incontinence by an implantable prosthetic urinary sphincter. J Urol 1974;112: 75–80 14. Gousse AE, Madjar S, Lambert MM, Fishman IJ. Artificial urinary sphincter for post-radical prostatectomy urinary incontinence: long-term subjective results. J Urol 2001; 166 : 1755–8 15. Gundian JC, Barrett DM, Parulkar BG. Mayo Clinic experience with the use of the AMS 800 artificial urinary sphincter for urinary incontinence following radical prostatectomy. J Urol 1989; 142 : 1459– 61 16. Montague DK. The artificial urinary sphincter (AMS 800): experience in 166 consecutive patients. J Urol 1992; 147 : 380–2 17. Perez LM, Webster GD. Successful outcome of artificial urinary sphincters in men with postprostatectomy urinary incontinence despite adverse implantation features. J Urol 1992; 148 : 1166–70 18. Fleshner N, Herschorn S. The artificial urinary sphincter for post-radical prostatectomy incontinence. Impact on urinary symptoms and quality of life. J Urol 1996; 155 : 1260–4 19. Litwiller SE, Kim KB, Fone PD, White RW, Stone AR. Post-prostatectomy incontinence and the artificial urinary sphincter: along-term study of patient satisfaction and criteria for success. J Urol 1996; 156 : 1975–80. 20. Petrou SP, Elliott DS, Barrett DM. Artificial urethral sphincter for incontinence. Urology 2000; 56 : 353–9. 21. Elliott DS, Barrett DM. Mayo Clinic long-term analysis of the functional durability of the AMS 800 artificial urinary sphincter: a review of 323 cases. J Urol 1998; 159 : 1206–8. The Cystoscope 2013:1 (22-26) Powered by TCPDF (www.tcpdf.org) Sayfa 26