İndir - Ankara Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi
Transkript
İndir - Ankara Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi
ANKARA NUMUNE EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ AKILCI İLAÇ KULLANIMI TOPLANTILARI-2 25 NİSAN 2016 Akılcı NSAİİ Kullanımı: Güvenlilik Prof. Dr. Yaşar Karaaslan Ankara Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi Romatoloji Kliniği Ajanda # Çağın yeni epidemisi: İlaçlara bağlı yan etkiler ve ölümler # Sorunun önemi, büyüklüğü # Parasetamol: Güvenli bir ilaç mıdır? # NSAİİ’lar: Ne sıklıkta kullanılıyorlar? Neden sık kullanılıyorlar? # NSAII’ların yan etkileri # GIS yan etkileri # Kardiyovasküler yan etkileri # Böbrek yan etkileri # Diğer yan etkileri # Akılcı NSAII kullanımı için bazı pratik öneriler 4 Reçeteli İlaçlara Bağlı Ölümler # Çağın yeni epidemisi # Reçeteli ilaçlar llegal ilaçlardan (kokain, bonzai vb) daha fazla ölüme neden oluyor. # CDC raporuna göre önlenebilir nedenlere bağlı ölümler azalırken ilaçlara bağlı ölümler artıyor. # 2009’da ABD’nde ilaçlara bağlı ölümler (37.485) trafik kazalarından olan ölümleri (36.284) geçti. # İlaçlara bağlı ölümler 2000-2008 arasında gençlerde 2, 50-69 yaş aralığında 3 katına çıktı. National Vital Statistics Reports, Vol. 59, No. 4, March 16, 2011 2009 - Annual Causes of Death by Cause Cause of death All causes Cardiovascular diseases Malignant neoplasms Lack of Health Insurance Drug induced Suicide Motor vehicle accidents Septicemia (infections) by Firearms Accidental poisoning Alcohol induced Homicide Human immunodeficiency virus Viral hepatitis Number 2,436,652 779,367 568,668 44,789 37,485 36,547 36,284 35,587 31,224 30,504 23,199 16,591 9,424 7,652 Kochanek KD, Xu JQ, Murphy SL, et al. "Deaths: Preliminary data for 2009." National vital statistics reports; vol 59 no 4. Hyattsville, MD: National Center for Health Statistics. 2011. pp. 17-20 # why the modern American medical system has become the leading cause of death and injury in the United States. (Los Angeles Times, September 17, 2011) # ……the comprehensive Death by Medicine article described in excruciating detail how everything from medical errors to adverse drug reactions to unnecessary procedures caused more harm than good. # Seven years after the original article was written, an analysis in the New England Journal of Medicine on November 25, 2010 piqued my interest the researchers found that, despite efforts to improve patient safety in the past few years, the health care system hasn't changed much at all. (N Engl J Med. 2010;363(22):2124-34) # In a June 2010 report in the Journal of General Internal Medicine, study authors said that……. almost a quarter million deaths were coded as having occurred in a hospital setting due to medication errors. (J Gen Intern Med. 2010;25(8):774-9) # An estimated 450,000 preventable medication related adverse events occur in the U.S. every year. (IOM. Preventing Medication Errors. Report Brief. July 2006) # The costs of adverse drug reactions to society are more than $136 billion annually greater than the total cost of cardiovascular or diabetic care. (Arch Intern Med 1995;155:1949– 1956. N Engl J Med 1991;324:377–384. JAMA 1997;277:301–306) # Adverse drug reactions cause injuries or death in one of five hospital patients. The reason there are so many adverse drug events in the U.S. is that so many drugs are used and prescribed – and many patients receive multiple prescriptions at varying strengths, some of which may counteract each other or cause more severe reactions when combined. # 2009, there were nearly 4.6 million drug related visits to U.S. emergency rooms nationwide, with more than half due to adverse reactions to prescription medications – most of which were being taken exactly as prescribed. (Dawn Report Dec 28, 2010; Dawn Report Feb 24 2011) Ünlü diyetisyenin ölüm nedeni belli oldu İstanbul Ulus'taki evinde ölü bulunan diyetisyen Yelda Kahvecioğlu'nun ilk otopsi sonuçları kalp krizini işaret etti. Kahvecioğlu, ortaokul yıllarında kalp ritmi bozukluğu nedeniyle uzun süre tedavi görmüş. Hürriyet gazetesinden Aziz Özen’in haberine göre, Yelda Kahvecioğlu’nun kalp krizi sonucu hayatını kaybettiği belirtiliyor. Bazı yakınları da Kahvecioğlu’nun ortaokula giderken kalp ritmi bozukluğu nedeniyle tedavi gördüğünü söyledi. Yelda Kahvecioğlu’nun manevi annesi Ayşe Küçük, “Son üç haftadır midesi ağrıyordu, onun için mide ilacı alıyordu. Çok yoğun bir çalışma halindeydi. ‘Aşk, sağlıklı yaşam Derneği’ diye bir dernek kuruyordu. Ayrıca birkaç gün içinde sağlıklı yaşamla ilgili bir kitap çıkaracaktı, kısmet olmadı” diye konuştu. Conflict of interest? • “I have never been bought, I cannot be bought. I am an icon, and I have a reputation for honesty and integrity, and let the chips fall where they may.” “It is true that there are people in my situation who could not receive a million-dollar grant and stay objective. But I do.” Akılcı NSAII Kullanımı Neden Önemlidir? NSAİİ’lar tüm dünyada en yaygın olarak kullanılan ilaçlardır ve kullanımları gün geçtikçe artmaktadır. Kullanımlarının giderek artmasının temel nedeni ortalama yaşam süresinin uzaması ile birlikte romatizmal hastalıkların sıklığının artması ve bu ilaçların birçok yeni endikasyonda giderek daha yaygın olarak kullanılmaya başlamalarıdır. ABD’nde her 7 kişiden birinin kronik olarak NSAİİ kullandığı bildirilmiştir. Akılcı kullanımları ile hem hekimin başarısı artar, hem de yan etkiler ve ilaca bağlı ölümler azaltılabilir. Ülkemizde Erişkin Yaş Grubunda En Sık Görülen Hastalıklar ≥15 yaş grubunda kronik hastalık/sağlık sorunu yaşadıklarını belirten bireylerin verdikleri yanıtlara göre ilk 5 hastalık grubu Bel bölgesi kas iskelet sistemi problemleri % 22.5 Romatizmal eklem hastalığı % 17.7 Ülser % 15.3 Migren ve benzeri şiddetli baş ağrısı % 15.3 Hipertansiyon % 14.8 Kaynak: TÜİK-Türkiye İstatistik Kurumu Parasetamol SSS’nde COX enzimini inhibe ederek analjezik ve antipiretik etki gösterir. Periferik dokularda PG sentezini etkilemediği için anti-inflamatuvar etkisi yoktur. Günde 3-4 kez 2 tablet alınmasının gerekmesi önemli bir dezavantajıdır. En güvenli analjeziklerden biri olarak düşünülse de gerçekte hepatotoksisite nedeni ile en çok ölüme neden olan ilaçlardan biridir. İlaca bağlı hepatotoksisite vakalarının % 35-50 kadarından tek başına parasetamol sorumludur. Parasetamolle karaciğer yetmezliği gelişen hasta sayısı, hepatotoksisite nedeni ile pazardan çekilen bir çok ilaçla (örnegin troglitazon, trovan, prexige) gelişen karaciğer yetmezliği olgusundan daha fazladır. Hepatotoksisite riski nedeniyle günlük dozu 4 g’ı, alkol alanlarda ise günde 2 g’ı geçmemelidir. Paracetamol kills mother who took a 'few extra’ pills a day Tragedy: Donna Bishop died after she overdosed on over-the-counter flu remedies she took for a cold, an inquest has heard Mum dead after 16 Panadol Dipiron vs Parasetamol Dipiron (Metamizol, Novalgin) Avrupa, parasetamol ise ABD ilacıdır. Analjezik ve antipiretik etki açısından dipiron, parasetamolden çok daha güçlü bir ilaçtır. Geçmişte çok yaygın kullanılmasına karşın hematolojik yan etkileri (özellikle agranülositoz) nedeni ile bir çok ülkede kullanımdan çekilmiştir. Daha sonra agranülositoz riskinin başlangıçta söylendiği kadar yüksek olmadığı anlaşılmıştır, ancak patenti bittiği ve ticari değerini kaybettiği için tekrar eski popülaritesine ulaşamamıştır. Dünyada bazı ülkelerde (Polonya, Brezilya) hala çok yaygın kullanılmaktadır. Aslında özellikle komorbid hastalıkları veya ileri yaş nedeni ile NSAII’ların rahat kullanılamadığı hastalarda oral formu hala iyi bir seçenek olabilir. Özellikle geriatristler bu ilacı giderek daha çok kullanıyorlar. NSAİİ’lar Analjezik, anti-inflamatuvar ve anti-piretik etki gösterirler. Etkilerini COX enzimi üzerinden (COX-1 ve COX-2) PG sentezini baskılayarak gösterirler. Genelde periferik analjezik etkilidirler. Hastalık seyrini etkilemezler (AS’te etkilerler) Özellikle gastrointestinal, kardiyovasküler ve renal önemli yan etkilere sahiptirler. Siklooksijenazlar (COX-1 ve COX-2) Arakidonik asit COX-1 TxA2 Trombosit COX-2 PGI2 PGE2 Böbrek Mide Böbrek COX-1 İNH.→TOKSİK ETKİLER PGI2 PGE2 SSS PGE2 Endotel Makrofaj Sinoviosit Kondrosit COX-2 İNH.→TEDAVİ EDİCİ ETKİLER Başlıca NSAII Kullanım Alanları Romatizmal hastalıklar (Osteoartrit, romatoid artrit, ankilozan spondilit, gut, bel-boyun-sırt ağrıları, vd) Ateşli hastalıklar Baş ağrıları, diş ağrıları Dismenore, diğer jinekolojik ve ürolojik kaynaklı ağrılar Enfeksiyon hastalıkları Postoperatif ağrı Travmatik ağrılar, spor yaralanmaları Kalp ve damar hastalıklarından korunma Kolon kanseri, Alzheimer, Osteoporozdan korunma Kültürümüzde Ağrı Kesiciler Türk halkı doktora gitmeyi, tansiyon ölçtürmeyi, tetkik yaptırmayı, MR çektirmeyi, ilaç yazdırmayı ve özellikle de ağrı kesici içmeyi sever. Ancak sorunca bunları ilaçtan bile saymaz. Eş, dost, akraba, eczacı tavsiyesi ile NSAII içmekte bir sakınca görmez. Bazen sadece yorgunluk için, hatta gücünü-direncini artırmak için NSAII alır. NSAİİ’ların GİS Yan Etkileri NSAİİ alan hastalarda kanama, perforasyon ve ölüm gibi önemli GİS yan etki riski 4-5 kez artar. Kronik olarak NSAİİ kullanan hastaların % 25-40’ında gastroduodenal lezyon gelişiyor. NSAİİ’lara bağlı kanama ve perforasyon gibi ciddi yan etkilerin önemli bir özelliği de hiçbir belirti göstermeksizin ortaya çıkabilmeleridir. NSAİİ Gastropatisini Önlemek İçin Kullanılan İlaçlar Misoprostol: Etkili, ancak yan etki çok ve pahalı H2 blokerleri: Tartışmalı, düşük dozlarda zararlı bile olabiliyor. PPI’leri: Etkili, iyi tolere ediliyor, yeni ajanlar hem çok pahalı, hem de daha etkili değil. Hp eradikasyonu: Tartışmalı. NSAİİ’lara Bağlı GI Komplikasyonların Önlenmesinde 5 Yaklaşımın Maliyet-Etkinliğinin Karşılaştırılması NSAİİ+H2RA, NSAİİ+PPI, NSAII+Misoprostol, Koksib, Cox-2 tercihli NSAII 76.322 hasta üzerinde yapılan 118 çalışmanın meta-analizi Cox-2 tercihli NSAII kullanımı dışı bütün yöntemler endoskopik ülser oluşumunu azaltıyor. Uzun süreli NSAİİ tedavisi gerektiren hastalarda endoskopik ülserlerin önlenmesinde en maliyet-etkin (cost-effective) strateji NSAİİ+H2RA ve NSAİİ+PPI Brown TJ, et al. Health Technol Assess. 2006; 10: 1-183. NSAİİ’ların ve Koksiblerin KV Yan Etkileri Hipertansiyon Aritmi Konjestif kalp yetmezliği Tromboz Miyokard infarktüsü İnme White WB: Cardiovascular risk, hypertension, and NSAIDs. Curr Rheumatol Rep. 2007; 9: 36-43. NSAİİ’ların Renal Yan Etkileri GFR’da geçici azalma Akut böbrek yetmezliği Ödem İntersitisyel nefrit Hiperkalemi Hipertansif etki Papiller nekroz NSAİİ’ların Diğer Yan Etkileri Bronkospazm, astımın alevlenmesi, anjioödem Fotosensitivite, kaşıntı, ürtiker, erüpsiyonlar, eritema multiforme Steven Johnson sendromu, toksik epidermal nekrolizis Başağrısı, başdönmesi, konfüzyon, halüsinasyonlar, tinnitus Kanamaya eğilim, trombositopeni, agranülositoz, aplastik anemi Toksik hepatit, kolestatik sarılık NSAİİ-Koksiblerin Tarihçesi 1898.......... Aspirin 1950.......... Kortikosteroidler 1960.......... NSAİİ’lar 1971.......... COX enzimi 1990.......... COX-2 enzimi 1999.......... Koksiblere FDA onayı ve Lale devri 2004.......... Rofekoksibin piyasadan çekilmesi ve koksiblerin hızlı düşüşü Rofekoksib ve Kardiyovasküler Olaylar VIGOR Çalışması Miyokard infarktüsü riski (%) 0,6 0,5 0,4 n : 8076 RA'li hasta 0,4 0,3 0,2 0,1 0,1 0 Rofecoxib Naproxen Bombardier C, et al. N Eng J Med 2000; 343:1520-1528 Trombotik olay insidensi (%) Kalp yetersizliği insidensi (%) RR: 1.92 Ay N Engl J Med 2005;352:1092-102. RR: 4.62 Ay Celecoxib 200 mg RR: 2.3; (% 95 CI, 0.9-5.5) Celecoxib 400 mg RR: 3.4; (% 95 CI, 1.4-7.8) MI, İnme ve KKY’den Ölüm İhtimali KV Mortalite Celecoxib 400 p=0.01 Celecoxib 200 Plasebo İlk dozdan sonra aylar N Engl J Med 2005;352:1071-80. “the equivalent of 900 aircraft dropping from the sky…” Dr. David Graham questioned FDA's ability to protect public. Koksib ve NSAİİ’ların Kardiyovasküler Riskleri Gözlemsel çalışmaların meta-analizi 17 vaka-kontrol (86.000 vaka, 528.000 kontrol), 6 kohort çalışması (75.000 COX-2 selektif, 375.000 nonselektif, 594.000 kontrol) Rofekoksib (≤25 mg) 1.33 (1.0-1.79) Rofekoksib (>25 mg) 2.19 (1.64-2.91) Diklofenak 1.40 (1.16-1.70) İndometazin 1.30 (1.07 – 1.60) Meloksikam 1.25 (1.0 –1.55) Selekoksib 1.06 (0.91-1.23) İbuprofen 1.07 (0.97-1.18) Naproksen 0.97 (0.87-1.07) McGettigan P, et al. JAMA, 2006. Kardiyovasküler yan etkiler seçici olsun veya olmasın tüm NSAİİ’ların bir sınıf etkisidir ve Cox-2 inhibisyonuna bağlıdır. Kardiyovasküler yan etki riski, COX-2 seçiciliği yani Cox-2 inhibisyonu/Cox-1 inhibisyonu arttıkça artar. Uzun süreli NSAİİ alması gereken hastaların çoğu yaşlı, hipertansif ve düşük doz aspirin tedavisi alması gereken hastalardır. Düşük doz aspirin alan hastalarda koksiblerin GI komplikasyonları azaltma avantajları ortadan kalkar. Bu nedenle bu gibi hastalarda en akılcı yaklaşım mümkünse NSAİİ yerine NSAİİ dışı analjezik kullanmak, NSAİİ kullanılacaksa da minumum etkili dozun kullanılması ve birlikte PPI verilmesidir. İbuprofen-Aspirin Etkileşimi İbuprofen-Aspirin etkileşimi nedeni ile İbuprofen, aspirinden en az 30 dakika sonra veya 8 saat önce alınmalı. Eğer önce ibuprofen alınırsa, ibuprofen trombositlerdeki siklooksijenaz enziminie reversibl olarak bağlanıyor. Aspirin geliyor, ancak reseptör dolu olduğu için bağlanamıyor ve metabolize olup atılıyor. Birkaç saat sonra da ibuprofen trombositlerdeki resöptörleri terk ediyor. Koksibler vs Aspirin/NSAİİ’lar Analjezik ve anti-inflamatuvar olarak daha etkili değiller. Aspirin/NSAİİ’larda olmayan yeni bir yararlı etkileri yok. Bazıları önemli GİS yan etkileri açısından daha güvenliler. Kardiyovasküler açıdan NSAİİ’lardan daha riskliler. Böbrek açısından daha güvenilir değiller. Karaciğer ve hematolojik açıdan daha güvenilir değiller. Çok daha pahalılar. Akılcı NSAII Kullanımı İlkeleri Hastayı tanıyın: Yaşlı, tansiyon hastası, kalp hastası, damar hastası, karaciğer hastası, böbrek hastası, gebe, reflü-ülser hastası Kullandığı diğer ilaçları öğrenin: Düşük doz Aspirin, başka bir NSAİİ, dekonjestan, SSRI, tansiyon ilacı (diüretik, ACE inh, ARB), tiklopidin, H2 blokörü Kullanacağınız NSAİİ’ı iyi tanıyın: Etkili dozunu, yan etkilerini, ilaç etkileşmelerini, alternatif tedavileri iyi öğrenin Riski ve yararı tekrar düşünün: Değer mi? Hastaya bilgi verin ve sorumluluğu paylaşın: Kararı hastaya bırakın Akılcı NSAII Kullanımı İlkeleri Mümkünse alternatif tedavileri düşünün Örneğin yaşlı, hipertansiyonu, hafif böbrek yetmezliği olan akut gutlu hastada NSAII yerine düşük doz steroid verin İnflamasyonu olmayan ağrılı bir hastada NSAII yerine basit analjezik veya opioid verin. Düşük dozu ve kısa etkili NSAİİ’i tercih edin GİS için PPI verin, tansiyonunu yakından takip ettirmesini söyleyin Plaseboyu düşünün. Hastaların en az üçte birinde işe yarar. İdare edeceğini düşünürseniz topikal NSAİİ verin