İç Sayfalar
Transkript
İç Sayfalar
Deomed Medikal Yay›nc›l›k ‹mamo¤lu / Özyard›mc› Ersoy (Ed.) Diabetes Mellitus 2009 16.5 x 24 cm, XXIV + 576 Sayfa 56 Yazar Kat›l›m›yla 142 Tablo, 99 fiekil, 37 Resim ISBN 978-975-8882-17-5 ‹kinci bask› © Deomed, 2009. 16 Diyabetik Ayak Bölüm Editörü: Sena Yeflil Yazarlar: Sena Yeflil, F›rat Bayraktar, Atay Atabey, Özalp Karabay, Osman Karao¤lan, Hasan Tatari, fiebnem Özkan 16.1 / Diyabetik Ayak Yaras›nda Yeni Yaklafl›mlar • 319 Sena Yeflil 16.2 / Diyabetik Ayakta Görüntüleme Çal›flmalar› • 326 F›rat Bayraktar 16.3 / Diyabetik Ayak Yaras› Tedavisi • 331 Atay Atabey 16.4 / Diyabetik Ayakta Enfeksiyon Sorunlar› ve Tedavisi • 334 F›rat Bayraktar 16.5 / Diyabetik Ayak Olgular›nda Vasküler De¤erlendirme ve Revaskülarizasyon • 340 Özalp Karabay 16.6 / Diyabetik Ayakta Ayakkab› Kullan›m›, Koruyucu Ortopedik Tedavi ve Amputasyon • 347 Osman Karao¤lan, Hasan Tatari 16.7 / Diyabetik Deri Bulgular› • 352 fiebnem Özkan Özet 16 / Diyabetik Ayak Bölüm Editörü: Sena Yeflil Yazarlar: Sena Yeflil, F›rat Bayraktar, Atay Atabey, Özalp Karabay, Osman Karao¤lan, Hasan Tatari, fiebnem Özkan Özet Diyabetik ayak nontravmatik amputasyonlar›n en önemli nedenidir. Morbidite aç›s›ndan önemli bir sosyoekonomik sorun oluflturur. En önemli neden duysal nöropatidir. Periferik arter hastal›¤› ve enfeksiyonlar da ayak ülseri ve kayb› riskini kolaylaflt›r›r. Sorunlar tekrarlay›c›d›r ve düzenli ekip takibi gerektirir. Diyabetik aya¤›n oluflmas›n› önlemede hastan›n ve sa¤l›k personelinin e¤itimi gereklidir. Diyabetik hastaya ilk geldi¤i günlerde aya¤›na nas›l bakmas› gerekti¤i ö¤retilir ve ayak muayenesi her kontrolde rutinlefltirilirse sorunlar›n 1/3’ü bafltan önlenebilir. Ekstremiteyi tehdit eden enfeksiyonlar yayg›n sellülit, lenfanjit, deriden ciltalt› dokulara penetre olan ülserler ve belirgin iskemi ile kendini gösterir. Sistemik enfeksiyon belirtileri olmayabilir. Enfeksiyonda en önemli patojen S. aureus’tur, ancak genelde enfeksiyonlar polimikrobiyaldir. Mantar enfeksiyonu s›kt›r. Enfeksiyon 24-48 saatte ilerleyebilir. Antibiyotik tedavisi 2 hafta, osteomiyelit varsa en az 6 hafta (genellikle enfekte kemik ç›kar›lmam›flsa 36 ay) sürdürülür. Diyabetik ayak tedavisinin esaslar› yük bindirmeme, kan flekeri kontrolü, enfeksiyon kontrolü, pansuman, debritman, gerekirse vasküler rekonstrüksiyon ve amputasyonu içerir. Hastan›n öncelikle detayl› öyküsünün al›nmas›, yaran›n tarifi, derinden aspirasyon kültürü al›nmas› ve ayak grafisinin çekilmesi gereklidir. Derin enfeksiyonlarda debritman, gerekirse kültürün tekrar› ve yak›n takip esast›r. 24-48 saatte enfeksiyon ilerleyebilir. Antibiyotik seçiminde genifl spektrumlu, gerekirse anaeroblar› da kapsayan antibiyoterapi yap›l›r. Yük bindirmeme (yani aya¤›n üzerine bas›lmamas›) yara iyileflmesinde flartt›r. Yara iyilefltikten sonra da uygun ayakkab›y› reçetelemek ve kontrol etmek çok önemlidir. Beslenme ve glisemik kontrolün insülinle ayarlanmas› yara iyileflmesi ve enfeksiyon kontrolüne yard›mc› olur. Vasküler cerrahi, endikasyonu konan hastalarda yara iyileflmesini ve ekstremite korunmas›n› önemli oranda etkiler ve giderek daha yo¤un uygulanmaktad›r. Ortopedide gerek düzelteme ve gerekse amputasyon cerrahisi yap›labilmektedir. Pansuman hastaya ve yaraya göre seçilmelidir. Yaran›n de¤iflik evrelerinde farkl› pansuman gerekebilir. Konvansiyonel tedavide serum fizyolojikle hafif ›slat›lm›fl gazl› bez kullan›l›r. ‹yotlu ve antiseptik pansuman uzun süre kullan›l›rsa yara iyileflmesi gecikebilir. Son y›llarda biyomühendislikle yap›lm›fl deri eflde¤erleri kullan›lmaktad›r, ancak çok pahal›ld›r. Debritmanda hiperkeratotik kenar temizlenir ve ülser taban› kanat›lana kadar debritman yap›l›r. Dolafl›m›n durumu, antikoagülan kullan›m›, hastan›n a¤r›y› hissetme derecesi debritman›n koflullar›n› belirler. Son olarak, diyabetik ayak yaras›n›n e¤itimle önlenmesi tedavisinden çok daha kolayd›r. Tedavi ve takip (ülser oluflmufl ayakta 3 ayda bir gerekir) ekip iflidir. H›zl› hareket edilmesi ve uzmanlaflm›fl kiflilerden destek al›nmas› çok önemlidir. 319 16.1 / Diyabetik Ayak Yaras›nda Yeni Yaklafl›mlar Bizim hastalar›m›zda da diyabetik ayak ülseri ile ortalama baflvuru yafl› 64, ortalama hastanede kal›fl 40 gün, yara bafllang›c›ndan bafl- S. Yeflil vuruya kadar geçen süre ortalama 42 gün bulunmufl ve erkek hastalar ço¤unlukta saptan- 16.1.1 / Patogenez ve Genel Yaklafl›m m›flt›r. Hastalarda en s›k ülser nedeni olarak Diyabetik hastalarda periferik nöropati (PN), periferik arter hastal›¤› (PAH) ve enfeksiyonlar nedeniyle ayak sorunlar›na nondiyabetiklere göre anlaml› fazla rastlan›r. Bu hastalar y›lda %10’a yak›n oranda söz konusu problem nedeniyle hastaneye baflvurur. Bunlar›n büyük ço¤unlu¤unda cerrahi giriflim ve neredeyse yar›s›na yak›n say›da hastada de¤iflik düzeylerde amputasyon gündeme gelebilir. Hastane yataklar›n› iflgal eden diyabetiklerin hemen yar›s› diyabetik ayak sorunu nedeniyle yatmaktad›r. Diyabetiklerin %15’i hayatlar›n›n bir döneminde ayak ülseri komplikasyonu yaflarlar. Bir kez ayak ülseri geliflende tekrarlama olas›l›¤› anlaml› yüksektir. Nontravmatik amputasyonlar›n yar›s› diyabetik hastalarda olmaktad›r. ABD’de diyabetik ayak tedavi maliyeti 20.000 dolardan bafllamaktad›r. travma tan›mlanm›fl ve en fazla amputasyon Reiber ve ark. çal›flmas›nda en s›k amputasyon %38.8 ile dizalt›d›r, çünkü PAH esas olarak bu düzeyde etkilidir. %24 parmak amputasyonuna rastlanmaktad›r.1-4 Diyabetik ayak sorunlar›na özellikle 40 yafl üzerinde rastlanmaktad›r ve en önemli neden diyabetik nöropatinin yaratt›¤› hissizlik sonucu tekrarlayan travman›n farkedilmeyiflidir. Diyabetik ve periferik nöropatili hastalarda ülser riski 7 misli artar. En fazla ülsere ayak taban›nda rastlan›r. Amputasyona neden olan esas risk faktörleri yafl, diyabet süresi, cinsiyet, kötü glisemik kontrol, periferik arter hastal›¤›, ayak deformiteleri, ülserasyon, tedavide gecikme ve e¤itim eksikli¤idir. parmak düzeyinde yap›lm›flt›r. Hastalar cerrahi giriflimler s›ras›nda kardiyak ve renal sorunlar ile kan flekeri yönünden dikkatli izlenmelidir, prognozlar› hep riskli olmufltur. Ecker ve Jacobs bu hastalarda ilk amputasyondan sonra 3 y›lda %61 yaflam bildirmifllerdir. Hastalar›n %55’i, 35 y›lda di¤er bacaktan amputasyon geçirebileceklerdir.1-4 Diyabetiklerde periferik arter hastal›¤› daha s›k olarak, daha erken yaflta, multisegmental, özellikle tibial ve peroneal a¤›rl›kl›, simetrik ve kad›n ile erkekte eflit oranda görülür. Mikroanjiyopati diyabetik ayak ülserlerinde patogenezde önemli yer tutmaz. Diyabetiklerde arterlerdeki kalsiyum birikimi bas›nç ölçümlerinde ve cerrahide soruna yol açabilir. Aterosklerozun düzeltilebilir risk faktörlerinin en bafl›nda gelen sigara tüketimi bu hastalarda önemli bir risktir. ‹stirahat a¤r›s› ve gece iskemik ayak a¤r›s› vasküler cerrahi endikasyonudur ama diyabetikte nöropati nedeniyle hissedilmeyebilir. PAH ayn› zamanda dokulara yeterli ilaç, besin ve oksijen gitmesini de engeller ve yara iyileflememesinin primer nedenidir. Diyabetik nöropatide özellikle distal simetrik sensörimotor polinöropati a¤r›, parestezi, kas atrofisi ve his kayb› ile ülser patogenezinde en önemli nedendir. Tekrarlayan a¤r›s›z travmalar›n en s›k nedeni uygunsuz ayakkab›d›r (%36) ve özellikle ayak kenarlar›nda ülsere neden olur. Tekrarlayan travmalarla kallus geliflir ve giderek iskemik bas›nç nekro- 16 / Diyabetik Ayak 320 zu ile ülserasyon ortaya ç›kar. Ayakkab›da ya- Diyabetik ayak deformitelerinin en drama- banc› cisimler, t›rnak ve nas›r›n yanl›fl bak›m›, ti¤i Charcot aya¤› veya nöroartropatidir (Re- termal hasarlar (s›ca¤a dayama, s›cak zeminde sim 16.1, 16.2 ve 16.3). Charcot aya¤› genel- yürüme) de hissizli¤e ba¤l› ülser nedenlerin- likle s›cak, flifl, eritemlidir; nab›zlar› belirgin dendir. Otonom nöropati ayakta kuru cilt ve çatlaklar nedenidir. Çatlaklardan bakteri girifli ve enfeksiyon kolaylafl›r. palpe edilir. Hasta ayak deformitesi öncesi minör travma tan›mlayabilir. Bu hastalarda otonom tutulufl nedeniyle arterlerde sempatektomi benzeri bulgular gözlenir. Arterler genifller Motor tutulufla ba¤l› kas atrofisi interosse- ve arteriyovenöz flantlar oluflur. Hasta aya¤›n› al dengesizlikle pençe parmak nedeni olur. basmaya devam ederse kemiklerde fragman- Pençe parmak parmak ucu ve tepesinde ülseri tasyon ve hasar oluflur. Artan dolafl›m kemik kolaylaflt›r›r. Bu nedenle cerrahi gerekebilir. rezorbsiyonunu kolaylaflt›r›r. Giderek ayak Bu yap›lamazsa hastalar›n parmaklar›n›n üzerinde yeterince boflluk b›rakacak derinlikte özel ayakkab›lar ve destekli tabanl›klar kullanmas› önemlidir. Metatarsofalangeal eklemle- çöker, deforme olur ve yeni bas›nç alanlar› oluflur. Ayak ülser yokken s›cak ve fliflse Charcot, ülser varsa osteomiyelite ba¤l› kemik destrüksiyonu öncelikle düflünülebilir ancak gene de kemik lezyonlar›nda ay›r›c› tan› bazen so- rin alt›ndaki ya¤ yast›k盤› inceldi¤i için bu run yaratabilir (Resim 16.4). Klasik olarak bölgede ülserasyon kolaylafl›r. plantar ülserler ortaya ç›kar. ‹mmobilizasyon, destek ve bifosfonat tedavisi öncelikli tedavi yaklafl›mlar›d›r. Enfeksiyon diyabetiklerde mikrotrombüs oluflumuna neden olarak dolafl›m› bozar. Bu durum kolayca parmak gangrenine dönüflebilir. Enfeksiyonun nondiyabetikte yaratt›¤› vazodilatasyon reaksiyonu diyabetiklerde mikrosirkülasyon bozuldu¤u için yetersizdir. Resim 16.1. Charcot aya¤› radyolojisi. Resim 16.2. Charcot aya¤›.