Uluslararası Biyobankacılık Alanında Kritik
Transkript
Uluslararası Biyobankacılık Alanında Kritik
Uluslararası Biyobankacılık Alanında Kritik Konular Moderatör: Jim Vaught1* Uzmanlar: Akin Abayomi2, Tim Peakman3, Peter Watson4,5, Lisa Matzke6 ve Helen Moore7 1 Editör, Biopreservation & Biobanking, Başkan, Uluslararası Biyolojik ve Çevresel Saklama Depoları Derneği, Rockville, MD; 2Şef Patolog ve Yönetici, Hematoloji Bölümü, Stellenbosch Üniversitesi, Cape Town, Güney Afrika; 3Başkan Vekili, UK Biobank, Adswood, Stockport, Birleşik Krallık; 4Profesör, Patoloji Bölümü, British Columbia Kanser Ajansı, Vancouver, BC, Kanada; 5Profesör, Patoloji ve Tıbbi Laboratuvar Bölümü, British Columbia Üniversitesi, Vancouver, BC, Kanada 6Proje Yöneticisi, Biyobank Eğitim ve Araştırma Bürosu, Patoloji ve Tıbbi Laboratuvar Bölümü, British Columbia ÜniversitesiVancouver Genel Hastanesi, Vancouver, BC, Kanada ve Deeley Araştırma Merkezi, Victoria, BC, Kanada; 7Şef, Biyolojik Saklama Depoları ve Biyolojik Numuneler Araştırma Birimi, Kanser Tanı Programı, ABD Ulusal Kanser Enstitüsü, Bethesda, MD. *Bu yazarın iletişim bilgileri: 9609 Medical Center Drive Rockville, MD 20852. Faks 301-480-4814; eposta vaughtj@mail.nih.gov. Klinik ya da araştırma nedenleri ile biyobankacılık biyolojik numunelerin toplanması, işlenmesi, depolanması ve analiz edilmesini içerir. Günümüzde teknik, etik ve yasal boyutları olan karmaşık bir süreç olarak değerlendirilmektedir. Genellikle gönüllülüğe dayalı bir süreç gibi görünmekteyse de bilgilendirilmiş olur alınması, gizliliğin korunması, kalite kontrol uygulanması ve başka kritik konularda tabi olduğu kural ve düzenlemeler söz konusudur. Ulusal ağların ve uluslararası işbirliğinin geçerli olduğu küresel bir yaklaşım söz konusudur ve bu nedenle uygulamaların koordine bir şekilde yürütülmesi ve kalitenin standardize edilmesi çok önemlidir. Bir iş alanı olarak değerlendirildiğinde ise bağlantılı araştırma programlarının uzun süre sürdürülmesini sağlamak için planlama yapmak gereklidir. Tanı ve tedavi alanında ve genetik risklerin değerlendirilmesinde yeni teknolojiler geliştirildikçe hastalar tıbbi altyapının bir parçası olarak biyobankacılığın önemi ve yararları hakkında daha çok bilgi sahibi olmaktadır. Sonuçta biyolojik örnek bağışlayan kişiler bu numunelerin kullanım alanları ve araştırma sonuçları ile daha çok ilgilenmek istemektedir. Biyobankacılıkla ilgili bu tutum değişikliği Clinical Chemistry dergisinin Ocak 2011 sayısında yer alan Soru-Yanıt bölümünde ele alınmıştır Gronowski ve ark.; Clin Chem 57: 540-4). Konunun genişlemesine paralel olarak bu Soru-Yanıt bölümünde biyobankaların günümüzde yüzleştiği kalite kontrol, ağ tasarımı, uzun süre sürdürülebilirlik, kamunun aydınlatılması ve araştırma sonuçlarının donörlere iletilmesi gibi bazı sorunlar ele alınmıştır. Ulusal ve uluslararası alanda biyobanka programlarında yer alan beş uzmanla bu kritik konular tartışılmıştır. Numunelerin alınması, işlenmesi ve saklanmasında kalite yönetimi ile bağlantılı önemli hususlar nelerdir? Tim Peakman: Biyobankalar numuneler ve ilişkili verileri elde ederken ve saklarken bilimsel araştırma amacına uygun şekilde hareket etmelidir. Yani, numuneleri biyolojik ortama mümkün olduğunca yakın bir ortamda almalı ve numunelerin alınması ve işlenmesi süreçlerinde değişiklik gerçekleşmesini mümkün olduğunca engellemelidir. Tamamen genetik olan çalışmalar istisna olmak üzere, olgular ve kontroller farklı kaynaklardan geldiğinde bu nokta özellikle önem kazanır. Numunelerin işlenmek üzere faklı yerlere gönderildiği çalışmalarda numunenin alınması ile stabilize edilmesi arasında geçen sürede bazı kararsız belirteçler kaybolabilir. İşleme süreci yerel bir kurumda gerçekleştiriliyorsa sürecin standardizasyonunun idamesi zor olabilir. Risk oranları çoğunlukla 1.2-1.5 arasındadır; dolayısıyla kontrolsüz ya da ölçülmemiş değişkenlerin etkisiyle zayıf bağlantılar olduğundan daha kuvvetli gibi algılanabilir, yapay bağlantılar daha ileri inceleme gereksinimi oluşturabilir ve çalışmanın kuvvetini arttırmak için örneklem boyutu yükseltileceğinden maliyetler önemli derecede büyüyebilir. Çalışmaların çoğunda değişkenliklerin en çok görüldüğü dönem analiz öncesi evredir. Yani değişkenliklerin çoğu numuneler düşük sıcaklıklarda stabilize edilmeden önce alınma, taşınma ve işlenme sürecinde ortaya çıkar. Numunelerin alınması ve işlenmesi sırasında uygun bir kalite süreci yürütülürse bu sorunun üstesinden gelinebilir. Büyük çalışmalarda ISO 9001:2008 gibi resmi kalite standartları kullanılabilir; ancak ister akredite edilmiş olsun, isterse laboratuvarın kendi yaklaşımı olsun, süreç boyunca kalite yönetim sistemi bütün bileşenleriyle uygulanmalıdır. Numunelerin işlenmesi tamamıyla kayıt altına alınmalı (tarih, saat, ısı, yer, operatör dahil), standart işletim yönergeleri (SOP) kullanılmalı, eğitim ve denetimler gerçekleştirilmeli, kritik malzemeler gözden geçirilmelidir. Değişkenliği azaltmak için alınabilecek pratik önlemlere örnek olarak numunelerin alınmasından stabilize edilene kadar geçen sürenin daima sabit tutulması ve serum tüplerinde pıhtılaşma süresi gibi işlem öncesi farklılıkların standardize edilmesi verilebilir. Son olarak, numunelerin kime ait olduğu tüplerin üzerine barkod yapıştırılması gibi tartışılmaz bir yöntemle belirlenmeli, böylece karışıklıklardan kaynaklanan yanlış yorumlamaların önüne geçilmelidir. Numunelerin elde edilme sürecinde amaca uygun olarak kararlı durumda kalıp kalmayacaklarının bilinmesi önemlidir. Taşınma ve işleme 4 derece santigratta gerçekleştirildiği takdirde çoğu madde kan içinde gayet kararlı bir konumda bulunur. Birkaç istisna söz konusu ise de, onların da 24 saat içerisinde çok az bir bölümü parçalanır. Bu düşük düzeydeki kayıpları önlemek için sistem ve süreçler geliştirmek pahalı ve gereksiz olabilir. Pater Watson ve Lisa Matzke: Kalite yönetimi bir biyobankanın oluşturulması ve sürdürülmesi sürecinin olmazsa olmaz bir parçasıdır. Günün sonunda giren de, çıkan da döküntüdür. Alınan, işlenen, saklanan ve başka yere gönderilen bütün numunelerin izinin sürülebilmesi gerekir. Numunelerin elleçlenme sürecinin uygunluğunu sağlamak için bilinen bir kalite sistemi kullanılmalıdır. Böyle bir kalite sistemi protokollerin hazırlanması, standart işlem yönergelerinin (SOP) oluşturulması ve personelin eğitilerek sürecin düzgün bir şekilde sürdürülmesini güvence altına alır. Ayrıca referans noktası olarak Uluslararası Biyolojik ve Çevresel Saklama Depoları Derneği ve Ulusal Kanser Enstitüsü gibi uluslararası kuruluşların yayınladığı kılavuzlardan yararlanılırsa, ulusal ya da bireysel düzeydeki projelerden elde edilen veriler birbirleriyle karşılaştırılabilir. Kalite yönetimi zaman alıcı ve maliyatleri yükseltici bir süreçtir. Bu nedenle programın boyutları ve vizyonu biyobankanın ve araştırmanın boyutları ve vizyonuna göre belirlenmelidir. Temel araştırma yapacak olan bir biyobankanın kalite yönetim sistemi, çok merkezli geçerlilik çalışması yürütecek bir biyobankadan farklıdır. Personelin eğitiilmesi ve bu eğitimin yeterliliğinin takip edilmesi kalite yönetim sisteminin önemli bir parçasıdır. Böylece kalite sisteminin sürekli uygulamada kaldığından emin olunabilir. Kalite yönetim sisteminin değerlendirilmesi yanlışlıkların belirlenmesini ve gerekli değişikliklerin yapılmasını sağlar. Biyobankacılık konusunda standartların yükseltilmesine yardımcı olacak kalite kontrol programları dışarıdan da alınabilir. Bazı programlar bir üst standart belirler ve ürünün kalitesini ölçerken, bazı programlar alt standardı belirler ve eğitim üzerine odaklanır. İkinci yaklaşıma örnek olarak biyobanka sertifikasyonu verilebilir; Kanada Tümör Dokusu Saklama Deposu ve UBC Biyobanka Kaynak Merkezi bu tür sertifikasyonu sağlayan kuruluşlar arasındadır. Helen Moore: Kalite kavramı farklı insanlara farklı anlamlar ifade edebilir. Bazıları kalite yönetimini elde etmek istediğiniz sonuca varmak üzere izlemeniz gereken yol şeklinde algılayabilir. Biyobankacılık açısından kalite yönetimi kimlerin çalışma kapsamına alınacağı, numunelerin nasıl elde edileceği, işleneceği, kaydedileceği ve saklanacağı, elde edilen verilerin başlangıçtaki amaca uygun olup olmadığının belirleneceği bir süreç olmalıdır. Numuneleri alan, çalışan ve saklayanlar tarafından iyi anlaşılmış ve kabul görmüş standart işletim yönergelerinin (SOP) bulunması, bu yönergeler hakkında eğitim verilmiş olması ve standartlardan sapmaların belirlenmiş olması temel ögeler arasındadır. Kalite kriterlerinin başlangıçta ortaya konması ve metrik ya da analitik yöntemlerle ölçülmesi gereklidir. Kalite yönetim programının bulunması herşeyin mükemmel olmasının beklendiği anlamına gelmez: kalite yönetimi her zaman hataların oluşabileceğini bilecek kadar akılcıdır. Örneğin, belli şartlarda numunelerde parçalanma oluşması kaçınılmazdır. Bu olasılığın bilincinde olmak ve nisbi parçalanmayı ölçebilmek kalite yönetim planının bir parçasıdır. Biyobankacılık alanında kalite yönetimi en iyi numunelerden elde edilen sonuçların tekrarlanabilirliği şeklinde ifade edilebilir. Akin Abayomi: Afrika gibi sıcaklıkların gün içinde çok uç noktalara çıkabildiği ve numunelerin katetmesi gereken mesafenin çok büyük olabildiği coğrafi bölgelerde detaylar önemlidir. Standart işletim yönergelerinin açık ve anlaşılır olması ve özellikle numunelerin alındığı noktalarda eğitim olanağının sağlanması bütünlük açısından önemlidir. Amaç analiz öncesi değişkenliklerin en alt düzeye düşürülmesidir ki bu nedenle numunenin kararlı halde tutulma süreci donörün mümkün olduğunca yakınına getirilmelidir. Bunun gerçekleştirilmesi için lojistik ve strateji ekibinin araştırmacılar ve biyobanka kadrosu ile sıkı ve organize bir işbirliği içinde olması gereklidir. Bu süreçte iletişim çok önemlidir. Numunenin depolanacağı yere gelinceye kadar katedeceği bütün yolda bilinçli ve uyumlu bir aktiviteye tabi tutulması ve kitlerin numunelerin alındığı yerlere ulaştırılması zorunludur. Hücresel düzeyde bir işlem söz konusu ise, mononükleer hücreler mümkün olduğunca erken izole edilmeli ve dondurulmalı ya da işleme tabi tutulmalıdır. Bu süreç numunelerin alındığı noktada başlatılıp merkezi bir noktada tamamlanabilir. Numune alma noktasındaki ekip deneyimli olmalı ve altyapı bu amaca yönelik olarak hazırlanmalıdır. Böylece numunenin alındığı noktada ya da nükleik asitler izole edildikten sonra oda sıcaklığında depolama ya da taşıma mümkün olabilir. Merkezi ya da bireysel/yerel biyobankaların avantaj ve dezavantajları nelerdir? Tim Peakman: Bir çalışmanın merkezi bir yerde mi, yoksa yerel düzeyde mi yürütülmesi sorusuna verilecek bir yanıt yoktur. Bu karar çalışmanın boyutları, günlük gönüllü katılım sayısı, iş hacmi, işlem protokollerinin karmaşıklığı, bütçe ve ekibin deneyimi gibi faktörlere bağlıdır. Genel bir kural olarak çalışma belli bir boyut ve katılım hızının üzerindeyse merkezi düzeyde yapılması daha avantajlıdır. Günümüzde otomasyon ile çok fazla sayıda numunenin çalışılıp verilerinin güvenli biçimde izlenmesi sağlanmaktadır. Sürecin bir parçası olarak kalite verileri de kaydedilmekte ve numunelerin saklanması da otomatize edildiği takdirde düşük sıcaklıklı ortamlarda bozulmadan korunmaları mümkün olmaktadır. Buna karşılık, merkez oluşturmanın ve sürdürmenin bir maliyeti vardır. Numunelerin bu merkeze ısı kontrolü sağlanarak taşınması zorunluluğu bu maliyeti daha da arttırmaktadır. Ayrıca tetkik süreci taşıma süresi kadar gecikmektedir. Protokolleri daha karmaşık olan küçük boyutlu çalışmalarda yerel düzeyde işlem yapılması daha uygun gibi görünmektedir. Böylece daha fazla sayıda madde henüz dış faktörlerden etkilenmeden daha düşük maliyetle tetkik edilebilecektir. Ancak bu yaklaşımın bazı sakıncaları da vardır: numune sayısının düşük olması standardizayon açısından sorun yaratır, dolayısıyla değişkenliğe açıktır. Ayrıca, özellikle katılım süresinin uzun olduğu durumlarda verilerin izlenebilirliği önem kazanır. Deneyimlerimizden öğrendiğimize göre büyük ölçekli çalışmalarda işlemlerin yerel düzeyde yürütülmesi numune başına maliyeti arttırmaktadır. Sonuç olarak merkezi ya da yerel tercihini numunelerin stabilitelerinin korunması ve maliyet konularını göz önüne alarak araştırmayı yapacak kişilerin vermesi uygun olacaktır. Peter Watson: Neyi merkezileştirmekten bahsediyoruz? Teorik olarak biyobankalar kompleks aktivitelerin yürütüldüğü fiziksel ortamlardır, ancak bazı bileşenlerin araştırmanın tarafsızlığını sağlamak için yerel düzeyde yürütülmesi gerekirken (örneğin, hastalıkların ve numunelerin bölgesel değişikliklerini yansıtacak popülasyonlar bulunması), bazılarının kalite düzeyinin iyileştirilmesi için merkezi düzeyde yürütülmesi gerekir (tetkik ve depolama). Bir kısım bileşenler ise her ikisine birden ihtiyaç duyar (ağ yönetimi sanal bir merkezde sağlanır, ancak kuvvetli temsilcilikler bulunur). Pratikte merkezileştirme ya da yerelleştirme kararı lojistik, ekonomi, kalite ve yönetişim ile ilgili faktörler göz önüne alınarak verilir. Ancak rekabet ögesi nedeniyle bu faktörlerin dengeli bir şekilde ele alınması her zaman mümkün olmaz. Araştırma alanında rekabetçi olmak olumlu bir özelliktir, ancak altyapı paylaşımında kararlar verilirken rekabetçilikten güdülenmek sağlıklı değildir. Desteklenecek biyobanka ve araştırma türleri de önemlidir. Dolayısıyla en iyi cevabı vermek mümkün değildir, ancak bazı düşünceler ileri sürülebilir. Sağlık araştırmaları alanında sonuçların tekrarlanabilirliği ve yalnızca profesyonellik, ortak standartların uygulanması, sonuçların uyumluluğu ve kaynakların yeterliliği ile sağlanabilen kalite ölçütleri göz önüne alındığında merkezileşme ve/veya paylaşım ve işbirliğinin oluşturulmasının önemi daha iyi anlaşılır düşüncesindeyim. Helen Moore: Merkezi biyobankalarda kalite, veri yönetimi ve tetkik süreçlerinin tek elden yürütülmesinin avantajı vardır. Buna karşılık, bireysel ya da yerel biyobankaların olumlu yönü olarak esneklik ve yenilikçilik ortaya çıkmaktadır. Bu iki güç aynı standart süreçleri kullanan bireysel ya da yerel biyobankaların numuneleri sanal bir ağla paylaşması yoluyla birleştirilebilir. Böyle bir ağda bütünüyle bir kalite yönetim sisteminin kontrolü sağlanmalıdır ve bu süreç numunelerin alındığı bölgelerin ziyaret edilerek toplama ve saklama koşullarının değerlendirilmesini de içermelidir. Farklı bölgelerde farklı yapılan uygulamalar kayıt altına alınmalı ve izin verilip verilmediği belirtilmelidir. Başarılı bir ağda sürekli iletişim sağlanmalı ve niye bir ağ oluşturulduğu, ağın yaptığı işin öneminin ne olduğu, son ürün ortaya konurken yaklaşımların uyumunun nadan sağlanmasının gerektiği, sürecin nasıl daha da iyileştirilebileceği gibi sorular yanıtlanmalıdır. Akin Abayomi: Altyapının, özellikle de elektrik arzının güvenilmez olduğu Afrika’da uzun vadede maliyet etkinliğinin daha yüksek olması nedeniyle standardizasyonun merkezileşme aracılığıyla gerçekleştirilmesi daha akılcı bir yaklaşımdır. Yerleşimleri numunelerin alındığı ve işlendiği çevre laboratuvarların kolayca erişebileceği şekilde belirlenen merkezler araştırma hedeflerine daha kolay ulaşılmasını ve numunelerin gönüllülerin fizyolojik ortamlarına mümkün olduğunca yakın olmasını sağlar. Şüphesiz ki bunun için iyi bir planlama yapılmalı ve mali kaynak oluşturulmalıdır. Bu noktada biyobankacılığın ihtiyaçlara göre belirlenen kendine özgü bir ekonomisi ve yazılım altyapısı olması gereklidir. Tedarikçiler veya kargo şirketleri müşterileri (araştırmacılar, kurumlar ya da endüstri) desteklemek adına hizmetlerinden ücret almayabilir. Bu yaklaşımla gerek günümüz, gerekse gelecekte önemli parametreler olan sürdürülebilirlik ve numune bütünlüğü ile ilgili yükler araştırmacıların üzerinden alınabilir. Bu yaklaşımla dikkatler iyi numuneler alınması ve verilerin fenotipik açıdan standardize olması üzerine yoğunlaşır ve daha geniş ölçekli çalışmalar yürütülmesi mümkün olur. Ayrıca verilerin epidemiyolojik çalışmalar yapılması için kullanılması gibi ikincil yararlar da ortaya çıkar. Uzun vadede sürdürülebilirlik açısında biyobankaların karşılaştığı sorunlar nelerdir? Peter Watson ve Lisa Matzke: Biyobankaların kurulması, işletilmesi ve sürdürülmesi pahalıdır. Numunelerin alınması, işlenmesi, saklanması ve gerektiğinde tekrar ortaya çıkarılması, yani bir biyobankanın yerine getirdiği işlevler yüksek maliyetli süreçlerdir. Biyobankalar aynı değildir; amaçları, kapsamları ve ölçekleri farklıdır. Dahası, tek bir araştırma altyapısı için bile üstesinden gelinmesi gereken etik ve yasal zorunluluklar vardır. Dolayısıyla biyobankaların sürdürülebilirliğinin ekonomik, operasyonel ve sosyal boyutları vardır. Mali sürdürülebilirlik daha baskın gibi görünse de diğer boyutlar da göz ardı edilmemelidir. Biyobankalar mali açıdan güvencede değildir. Destekler genellikle kısa süreli ve proje bazlıdır. Bu güvencesizlik muhtemelen kapsam, ölçek ve tasarımın karmaşıklığı ve değişkenliğinden kaynaklanmaktadır. Bireysel düzeyde biyobankaların varlığı ve biyobankaların diğer sağlık araştırma altyapısından farklı olması durumu daha da zorlaştırmaktadır. Sağlık araştırmalarına maddi destek sağlayan kaynaklar dağınık ve parçalanmıştır ve hepimizin olduğu kadar sonuca odaklıdırlar. Kapsam ve ihtiyaç iyi belirlenmemişse, beklenen hedeflere ulaşılması için çok uzun bir zaman geçmesi gerekiyorsa ve umut verici sonuçlar yayınlanmaya devam ediyorsa biyobankalara yatırım yapmaya ne gerek vardır? Araştırmacılar biyobankaların öneminin farkındadır, ancak bu önemin daha geniş topluluklara anlatılması gereklidir. Sonuçta, araştırmanın kalitesinden ödün vermeden yürütülmesinin öneminin paydaşlara (hastalar, araştırmacılar, kurumlar, hükümet ve sponsorlar) yeteri kadar aktarılamaması bireysel biyobankaların sürdürülebilirliğinin önmündeki en büyük engeldir. İyi haber, biyobankalar bu konuları kendi içlerinde tartışarak yeni stratejiler geliştirmeye çalışmaktadır. Helen Moore: Biyolojik numuneler özel araştırmalar için toplanır. Araştırmanın başlangıçta konan hedeflerine ulaşıldıktan sonra sponsor maddi desteğini kesebilir. Oysa bu numuneler başka araştırmalarda kullanılabilecek büyük bir potansiyele sahiptir. Bu numune kaynağını değerlendirmek, depolanma ve dağıtım için gerekli desteği bulmak pek kolay olmayabilir. Konunun önemi ile ilgili toplumu bilgilendirmek, araştırmacılara yüksek kalitede biyobankacılığın değerini vurgulamak yarar sağlayabilir. Biyobankacılığın gerçek maliyeti hakkında nispeten az şey bilinmektedir. Halen Ulusal Kanser Enstitüsü bu alanda bir çalışma yürütmektedir. Sonuçlar gerek basılı olarak, gerekse elektronik ortamda yayınlanacak, böylece biyobankacılığın maliyeti hakkında bilgilenmek mümkün olacaktır. Akin Abayomi: Maliyet araştırma-geliştirme alanına yatırım yapma kültürünün bulunmadığı, kaynakları sınırlı toplumlarda daha da büyük bir sorundur. Biyobankacılık üçüncü dünya ülkeleri için öncelikli bir alan değildir, çünkü kısa vadede ekonomik bir geri dönüş beklenmemektedir. Akademik alanda bu sorun daha da büyümektedir, çünkü paydaşlar araştırma için kaynak ayırmaya direnç göstermektedir. Bu noktada, önce dış kaynaklar harekete geçirilerek ulusal kaynakların tetiklenmesi yararlı olabilir. Biyobankalar potansiyel değerlerini topluma ve bilim çevrelerine daha iyi nasıl anlatabilir? Peter Watson ve Lisa Metzke: Biyobankanın kendi potansiyel değerini anlatması için işlevinin, vizyonunun ve temel mesajlarının açık olması, bir başka deyişle marka olması gerekir. Dinleyicilerin kim olduğu ve onlara nasıl mesaj verilmesi gerektiği bilinmelidir. Toplumu bilgilendirmekle bilim dünyasını bilgilendirmek birbirinden farklıdır. Araştırmacı için önemli olan araştırılacak bir malzene bulunmasıdır. Toplum ise son ürünle, yani daha iyi bir sağlığa kavuşmakla ilgilidir. Bu farklılıklara yönelik değişik iletişim stratejileri geliştirilmeli ve gerek toplumun, gerekse bilimsel çevrelerin yönetim, tasarım ve planlama aşamalarına katılımları sağlanmalıdır. Helen Moore: Biyobankalar tıbbi araştırma girişimlerinin önemli bir parçasıdır. Bu nedenle geniş bir katılım sağlanacak şekilde topluma mal edilmelidir. Biyobankalara bağışlanan numunelerin günümüzde ve gelecekte bilimsel araştırmalar için saklanmasının önemi toplum tarafından iyi anlaşılmalıdır. ABD’de ehliyet almak için başvuran 16-17 yaşındaki gençlere beklenmedik bir ölüm durumunda organlarını bağışlamak isteyip istemedikleri sorulmaktadır. Toplumu da araştırma amacıyla numune bağışlamak hususunda bilinçlendirmek gerekir. Böyle bir bilinç farklı kültürel ve sosyoekonomik düzeydeki yaş gruplarında oluşturulmalıdır. Akin Abayomi: Genomik çağında iletişim üç yöndedir; yukarı doğru paydaş politika oluşturucular ve ulusal yetkililer; yatay olarak grup üyeleri, işbirliği yapanlar ve olası müşteriler; aşağı doğru numuneleri sağlayacak kitle. Her biri için farklı bir iletişim stratejisi ve tarzı geliştirilmelidir. En büyük boşluk aşağı ve yukarı doğru yönlerde yer alanlar arasında olacaktır. Yeterli bilinci oluşturmak ve sürekliliği sağlamak için ipin ucunu hiç bırakmamak gerekir. Üç farklı düzey arasındaki bilinç farkı çok anlamlı olabilir. Bilinç düzeyi değerlendirmeye alınmamalıdır. Ulusal paydaşlar için önemli olan yalnızca toplumun sağlığının iyileştirilmesi değil, aynı zamanda ekonomik gelişme olanaklarıdır. Yatay düzlemde yönetim mutlaka etkileşime açık olmalıdır. Toplum açısından da komiteler oluşturarak genişleme sağlanması önemlidir. Bilinçli bir toplum katılım sağlanması açısından kritik değere sahiptir; bunun için hasta-toplum-araştırmacı arasındaki ilişkilerin dinamik olması gereklidir. Biyobankaların araştırma sonuçlarının vericilere dönüşü konusundaki tartışmalı rolü hakkında bir yorumda bulunabilir misiniz? Patologların inceleme sonucu tesadüfen yeni bulgular saptaması gittikçe daha çok görülmektedir. Bu konuda ne düşünüyorsunuz? Peter Watson: Son yıllarda “araştırma sonuçlarının geri dönüşü” araştırma alanında en baskın ELSI (Etik, Legal ve Sosyal Öneriler) başlığı haline gelmiştir. Buradaki temel etkileyiciler verilerin elektronik ortamda paylaşımının kolaylaşması ve elde edilen bilginin boyutları ile derinliğidir (örnek vermek gerekirse biyolojik bir numuneden DNA analizi yapmak mümkündür). Vericilerle araştırmalar arasındaki etkileşim karmaşıktır ve birbirinden farklı olabilen biyobanka tasarımlarının çok iyi anlaşılmaması her iki taraf açısından da tartışmalı bir ortam oluşturmaktadır. Ancak tüm bunların ötesinde en önemli konu zaman zaman göz ardı edilmektedir: araştırmaların amacı yapı itibarı ile klinik kullanımdan farklı olabilir. Bu açıdan başlangıçta kabul edilmesi gereken teorik ve pratik zorunluluklar vardır. Bu nedenle araştırma biyobankaları klinik kullanım alanından değildir ve araştırma sonuçlarının geri döndürülmesi gibi bir sorumluluklarının bulunmaması gerekir. Ancak kuşkusuz ki, tesadüfen saptanan bir bulgunun geri bildiriminin yapılması etik bir kuraldır. Helen Moore: Günümüzde tıbbi araştırmalara katılanların sayısında çok büyük bir artış gözlenmektedir ve genomik ve proteomik teknolojilerin çok sayıda biyolojik numunenin tetkik edilmesine olanak sağlamaktadır. Gerek bu tür modern teknolojiler, gerekse geleneksel patolojik incelemeler sonucunda araştırmanın başlangıçtaki amacının dışında tesadüfi bulgulara ulaşılabilir. Bazı olgularda bu bulguların klinik önemi olmayabilir, ancak bazılarında tıbbi önlem alınması gerekebilir. Geleneksel olarak bu tür bulgular klinik inceleme sırasında değil de, araştırma amaçlı tetkikler sırasında saptanmışsa, araştırmacıların ya da biyobankaların sonuçları katılımcılara veya hekimlerine iletme zorunluluğu bulunmadığı kabul edilir. Ancak gün geçtikçe daha fazla genomik varyasyona müdahalede bulunma şansı ortaya çıktığından ve tıbbi bakıma yönelik daha fazla sayıda genomik araştırma yürütüldüğünden araştırma ile klinik bulgu arasındaki sınır belirsizleşmeye başlamıştır. Araştırmacıların ve biyobankaların tesadüfi bulguları geri bildirme sorumluluğu halen etik bir tartışma konusudur. Tartışmanın ana başlıklarını hangi tesadüfi bulgulara tıbbi açıdan müdahale edilebileceği ve tesadüfi bulguların katılımcılara ve/veya hekimlerine bildirmenin olası yarar ve zararları oluşturmaktadır. Akin Abayomi: Bu oldukça karmaşık bir sorundur ve tıbbın kişiselleştirilmesi kavramına yönelik beklentiler arttıkça muhtemelen daha da karmaşık bir hale gelecektir. Tıbbi yarar sağlayacak bir bilginin katılımcı ya da doktorundan saklanmasının etik olmadığını söylemek mümkündür. Ancak insan kaynağındaki yetersizlik ve elde edilen verilerin kanıta dayalı tıp kapsamında kişilere iletilmesi gerekliliği bu yaklaşımın önündeki başlıca sınırlılıklardır. Bu noktada dinamik onay kavramı bir seçenek oluşturabilir; çağdaş iletişim teknolojileri sayesinde hastalara erişim daha kolay bir hale gelmiştir. Biyobankacılığın geleceğinde önemli etkilere sahip olacağını düşündüğünüz bir ya da iki konu hakkında kısa yorumlarınızı alabilir miyiz? Tim Peakman: Biyobankacılığın üstesinden gelmesi gereken en önemli konu veri yönetimi olacaktır. Üç kaynaktan gelecek gibi görünmektedir: Kaynakların kullanımından elde edilen veriler-çoğu çalışmada diğer araştırmacılara açık veriler ve numuneler açığa çıkar ve tipik olarak bu düzenleme verilerin araştırma tamamlandıktan sonra biyobankaya geri bildirimini de içerir. Bu yaklaşımın en büyük avantajı ilerideki kullanıcılar için de kaynak teşkil etmesidir. Ancak bu noktada verilerin standardizasyonu, meta-analizlere uygunluğu, kalitesi ve saklama ile erişim koşulları karşılanmalıdır. Ev içi veri sağlama-büyük biyobankaların çoğu deneyimlerini ve kaynaklarını topladıkları tüm numunelerden büyük veri tabanları elde etmek üzerine yoğunlaştırmaktadır. Örneğin, Birleşik Krallık Biyobankası 500 000 kişinin genotipini çıkarmakla meşguldür; tüm grubun plazma, serum ve idrarında 40 belirteç çalışmakta ve 100 000 kişinin çok modlu görüntüleme verilerini elde etmek üzere pilot bir çalışma yürütmektedir. Bu veri setleri çok büyük ve heterojendir; saklanması, erişilmesi ve kullanılması da çok zordur. Gerek yeni geliştirilen teknikler, gerekse kullanıcılar tarafından uygulanan yeni analitik yaklaşımlar açısından güncel kalmalarını sağlamak çok önemli bir sorun haline gelecektir. Verilerdeki boşlukları önlemek-geniş erişime açık biyobankaların karşılaştığı en önemli sorunlardan biri kaynaktan yararlanan çalışmaların çokluğudur. Yenilenme olanağı bulunmayan kaynakların kademeli bir şekilde kullanılması verilerde boşluklar yaratır. Birleşik Krallık Biyobankası yukarıda belirttiğim çalışmanın maliyetini hesaplarken 3-4 yıl içinde 500 000 kişinin tamamının DNA analizini tamamlayacağını öngörmüştür. Burada dijital ortamda genomun bir kaydı oluşturulmuştur ve kalan DNA ileride başka araştırmalar (örneğin, epigenetik) için de kullanılabilecektir. Şu anda proteom ve metabonom için yüksek içerikli tarama yaklaşımları üzerinde duruyoruz. Helen Moore: Biyobankalar ve araştırma programları arasındaki bilgi akışı hastalık oluşması, ilerlemesi ve tedavi yanıtı başlıklarındaki bireysel farklılıkların anlaşılması konusunda çok önemli olacaktır. Katılımcıların bilgilerinin gizliliği kavramından ödün vermeden bu tür bir bilgi paylaşımının sağlanması gelecekte çok büyük bir önem kazanacaktır. Biyolojik örneklerle ilgili farklı toplama, işleme ve saklama yöntemlerinin biyolojik bütünlüğe etkisi gibi daha ileri bilimsel bilgilere sahip olmamız kanıta dayalı veriler elde etmemiz noktasında önem vermemiz gereken bir olgudur. Numunelere neler yapıldığı kaydedilmeli ve bu bilgiler de saklanmalıdır. Böylece gelecekte numunelerin amaca uygun bir şekilde saklandığının bir güvencesi olacaktır. Akin Abayomi: DNA parmak izi ileride numunelerin ve elde edilen verilerin izlenmesi için değerli bir yöntem olacaktır. Birbiriyle demografik olarak bağlantılı olan tek nükleotid polimorfizmleri yoluyla belirleyiciliği yüksek belirteçler sayesinde numuneler kaynağından yayınlandığı zamana kadar izlenebilecektir. Müzik endüstrisinde yayın haklarını düzenleyen kurallara benzer şekilde biyolojik numuneler de kaynağından itibaren izlenerek ekonomik dönüş sağlanacaktır. Bu nokta kalite güvencesi açısından da önemlidir. Böylece sürecin bilimsel kurallara uygun şekilde yürütüldüğünden ve kademeli olarak ilerleme sağlandığından da emin olunacaktır. Yazar Katkıları: Tüm yazarlar bu makalenin bilimsel içeriğine katkıda bulunduklarını ve şu üç gereksinimi yerine getirdiklerini ifade eder: (a) kavram ve tasarıma, verilerin toplanmasına veya analiz edilmesi ve yorumlanmasına anlamlı katkı; (b) makalenin bilimsel içerik açısından hazırlanması ve gözden geçirilmesi; ve (c) yayımlanma için nihai onay. Yazarların Olası Çıkar Çatışması Beyanları: Makalenin gönderilmesi aşamasında tüm yazarlar Olası Çıkar Çatışması Beyan Formu’nu doldurmuştur. Olası çıkar çatışmaları: İstihdam veya Yöneticilik: Bildirilmemiştir. Danışmanlık: J. Vaught, Stallenbosch Üniversitesi için H3 Afrika Projesi Danışma Kurulu; A. Abayomi, Stallenbosch Üniversitesi, FMHS, Cape Town, Güney Afrika; P. Watson, BC Kanser Ajansı. Hissedarlık: Bildirilmemiştir. Onursal Ücretler: Bildirilmemiştir. Araştırma Desteği: Bildirilmemiştir. Uzman Tanıklığı: Bildirilmemiştir. Patentler: Bildirilmemiştir.