Pelvik Ekzenterasyon
Transkript
Pelvik Ekzenterasyon
OLGU SUNUMU & Hastal›klar› Dergisi Journal of Diseases of the Colon and Rectum Pelvik Ekzenterasyon Pelvic Exenteration FAT‹H A⁄ALAR1, AYHAN ERDEM‹R1, OKTAY KARADEN‹Z2, SA‹ME RAMADAN3, FAT‹H GÜÇER4, CEM‹L UYGUR5 1Anadolu Sa¤l›k Merkezi, Genel Cerrahi Departmen›, Kocaeli - Türkiye 2Anadolu Sa¤l›k Merkezi, Radyoloji Departman›, Kocaeli - Türkiye 3Anadolu Sa¤l›k Merkezi, Patoloji Departman›, Kocaeli - Türkiye 4Anadolu Sa¤l›k Merkezi, Kad›n Hastal›klar› Ve Do¤um Departman›, Kocaeli - Türkiye 5Anadolu Sa¤l›k Merkezi, Üroloji Departman›, Kocaeli - Türkiye ÖZET Girifl: Pelvik ekzenterasyon nadir yap›lan, mortalite ve mobiditesi yüksek olan bir cerrahidir. Multidisipliner yaklafl›m gerektirir. Olgu: Neoadjuvan radyoterapi alan 61 yafl›ndaki nüks vulva kanserli hastaya uygulanan pelvik ekzenterasyon olgusu. Sonuç: Orta hat pelvik tümörlerde metastaz olmamas› halinde pelvik ekzenterasyon ameliyatlar› yap›labilir. Spesmen görüntülemeleri (MRI) klinisyen ve patolo¤un, sa¤l›kl› bir s›n›r de¤erlendirmesi için önemlidir. Anahtar Kelimeler: Ekzenterasyon, Pelvik, Tümör, MRI Baflvuru Tarihi: 12.10.2013, Kabul Tarihi: 09.12.2013 ABSTRACT Introduction: Pelvic exanteration is a higly morbid and even mortal surgical procedure which requires a multidiscipilinary approach. Case: Here we present a case of recurrent vulvar cancer invading the anus with inguinal lymph node metastases and without lateral pelvic side wall invasion. Result: Recurrent pelvic tumors without lateral pelvic side wall invasion are good candidates for pelvic exanteration. A delicate diagnostic work up, such as pelvic MRI, and pathologic examination and a good surgical tehnique are crucial inorder to achive excellent results. Key words: Exanteration, Pelvic, Tumor, MRI Dr. Fatih A¤alar Anadolu Sa¤l›k Merkezi, Genel Cerrahi Departman› Kocaeli-Türkiye Tel: 0532.2464124 e-mail: fatihagalar@gmail.com Kolon Rektum Hast Derg 2013;23:212-217 © TKRCD 2013 Vol. 23, No.4 PELV‹K EKZENTERASYON Girifl Pelvik kavitedeki organlar›n radikal cerrahi tedavisini içermektedir. Tekrar eden veya ileri pelvik organ tümörlerinde uygulanan bir tekniktir. Santral yerleflimli serviks, vagen, vulva, rektum kanserlerinde uygulan›r. Operatif mortalite %3-5, ameliyat s›ras›nda major komplikasyon oran› %30-40, baflar›l› ameliyatlarda 5 y›ll›k survi %20-50’dir. Perinael herni riski %3-10 olup genellikle asemptomatiktir. ‹lk kez 1948 y›l›nda Alexander Brunschwig taraf›ndan tan›mlanm›flt›r. Genellikle pelvisde nüks olup, tömör’ün 3 cm den büyük olmas›, rezeksiyon s›n›r›n›n veya pelvik yan duvar›n pozitif olmas›, nodal metastaz, önceki RT ile cerrahi aras›nda 1 y›ldan daha az zaman olmas› nüks ihtimalini art›rmaktad›r. Major erken postop komplikasyon kan kayb›, sepsis, insizyon ayr›flmas›, anastamoz kaça¤›d›r.6 Daha nadir olarak fistül, barsak t›kan›kl›¤›, üreteral darl›k, böbrek yetmezli¤i, pyelonefrit ve kronik barsak t›kan›kl›klar› say›labilir. Di¤er komplikasyonlar ise venöz tromboz, pulmoner emboli, flep nekrozu ve stome nekrozudur. Patolojik spesimen de¤erlendirilmesinde MR korelasyonu non-invazif bir görüntüleme metodu olarak yer almakta ve yüksek yumuflak doku kontrast› sayesinde detayl› incelemeye olanak sa¤lamaktad›r. Burada nüks vulva kanserli bir olgunun, literatür eflli¤inde de¤erlendirilmesi, çekilen spesmen MR ve patolojilerinin k›yaslanmas›, demonstratif olmas› nedeni ile sunulmas› amaçlanm›flt›r. Olgu 61 yafl›nda kad›n hasta, aral›k 2011 de vulva kanseri nedeniyle ameliyat edilmifl. Yap›lan ameliyat›n ne oldu¤u bilinmiyor. Yirmi iki gray radyoterapi alm›fl. Hastal›k anüse yak›n bir yerde nüks etmifl. ‹nsizyonel biyopside yass› hücreli kanser oldu¤u, anüse çok yak›n olmas› nedeni ile abdominoperineal rezeksiyon (APR) önerilmifl. Merkezimize gelen hastan›n toraks BT'de flüpheli lezyon olmas› üzerine ve lenf nodlar›n›n da tam olarak durumunu görmek amac›yla yap›lan PET-BT'de tümör lokalize oldu¤u uzak metastaz olmad›¤› görüldü (Resim1). Muayenede; Vulvan›n sa¤ alt lokalizasyonda, anüsü sa¤ lateralden invaze eden 6cm çap›nda, sert, fikse tümöral kitle ve sa¤ inguinal alanda 2 cm çapa ulaflan palpabl lenf nodlar› saptand›. Di¤er sistem muayenelerinde patoloji gözlenmedi. Bat›n ve Pelvik BT, vulva posteriorunda, 213 Resim 1. PET BT görüntüsü. perianal bölgeye do¤ru büyüme gösteren, en genifl transvers boyutlar› 64x32mm ölçülen, anal sfinkteri çevreleyerek içine alan, yumuflak doku kitlesi saptanm›fl. Toraks BT de metastaz ile ilgili patoloji saptanmad›. PET BT: Anal bölgede orta hatt›n sa¤›ndaki kitlede (SUV:15), sa¤ inguinal bölgedeki lenf nodunda (SUV:8,9). anormal artm›fl FDG tutulumu saptand›. Karaci¤erde aktivite da¤›l›m› uniformdur (SUV:2.7). Di¤er vücut görüntülerinde malign doku düflündürecek tarzda artm›fl metabolik aktivite saptanmad›. Lab tetkiklerinde özellik saptanmad›. Total pelvik ekzentarsyon karar› verilen hasta opere edildi. Total abdominal histerektomi-bilateral salpingoooferektomi (TAH-BSO), vulvektomi, vaginektomi, pelvik lenfadenektomi, sistektomi, APR, sa¤ inguinal lenfadenektomi yap›ld›. Sigmoid üç kolostomi, ileal loop üriner diversiyon yap›larak rekonstrüksiyon sa¤land›. Pelvik herni önlemek amaçl› omentum haz›rland› ve sol lateralden pelvise uzat›lan omentum dokusu ile pelvik boflluk dolduruldu. Spesmene MRI, 3T gücünde MR cihaz› ile 20 kanall› kafa sarg›s› kullan›larak anatomik pozisyonda, koronal, sagittal ve transvers planlarda anatomik demarkasyon sa¤lamak amac› ile spesimendeki vajinal ve rektal lümen, ultrason jeli doldurularak MR çekimi gerçeklefltirilmifltir (Resim © TKRCD 2013 214 A⁄ALAR ve ark. Kolon Rektum Hast Derg, Aral›k 2013 Resim 4. Vagen muskuler tabakas›n› içeren tümöral alan. Resim 2. Spesmenin MRI görüntüsü. 2, 3). Lezyonun anal kanal seviyesinde submukozaya kadar uzand›¤› MR ile gösterilmifl ve patoloji ile korele edilmifltir. Patolojik de¤erlendirme; Vulva; uterus, rektum-anus, Resim 3. Spesmen MRI. © TKRCD 2013 mesane ve lenf nodlar›, radikal vulvektomi+TAHBSO+proktokolektomi+sistektomi ve pelvik lenf nodlar› disseksiyon, 1. Vulva ve anus-kas tabakas›, az diferansiye skuamöz hücreli karsinom (Resim 4, 5, 6, 7). 2. ‹nguinal lenf nodlar›, 4 adet, karsinom metastaz›. 3. ‹nguinal,8 sa¤ eksternal iliak,9 sa¤ obturator,10 sa¤ common iliak6 sol eksternal iliak,8 sol obturator,9 ve sol common iliak,4 toplam 54 adet lenf nodu, tümör negatif. 4. Perikolik lenf nodlar›, 4 adet, tümör negatif. Postopertaif 1 gece yo¤un bak›m ünitesinde kalan hasta, 11. gün taburcu edildi. hidronefroz ve rutin takiplerdeki anormal sitoloji olabilir. Tedavide ilk ad›m, santral yerleflimli tümörden biyopsi yap›larak tan›n›n teyid edilmesi, uzak metastaz taramas› ve komorbidite olabilecek hastal›klar›n araflt›r›lmas›d›r. Resim 5. Radyoterapiye ba¤l› yayg›n fibrozis. Vol. 23, No.4 PELV‹K EKZENTERASYON 215 Bunlar genellikle lenfatikler ile metastaz yapmaktad›r. Anteriordaki lezyonlar inguinal lenf nodlar›na metastaz Resim 6. Muscularis probria invazyonu. Resim 7. Rektum muscularis probriaya invaze tümör. Bizim olgumuzda da santral yerleflimli lezyon için biyopsi yap›lm›fl ve vulvan›n nüks epidermoid kanseri saptanm›flt›r. ‹ntraperitoneal ve retroperitoneal yayg›n hastal›k olup olmad›¤› araflt›r›l›r, laparoskopi yap›labilir.8 Santral yerleflimli serviks kanserleri en s›k endikasyon oluflturan hastal›kt›r. Bunun d›fl›nda santral yerleflimli tüm pelvik kanserlerde yap›labilir. Kontrol edilemeyen semptomlar› olan pelvik tümörlerde ve kontrol edilemeyen fistül varl›¤›nda palyatif amaçl› yap›labilir. Peritoneal metastaz , barsaklara olan metastaz ve yayg›n metastaz durumunda , pelvik duvara fiksasyon ve pelvis d›fl›na yay›l›m (paraaortik lenf nodu vs) durumlar›nda kontrendikedir. Di¤er bir pelvik ekzenterasyon ameliyatlar›n›n nedeni olan vulva kanserleri tüm jinekolojik kanserlerin %5 ini oluflturur ve %90 dan fazlas› epidermoid kanserlerdir. Tart›flma Pelvik ekzenterasyon ameliyatlar› nadiren yap›lan, yüksek mortalite ve morbiditesi olan ameliyatlard›r. Ameliyatlar multidisipliner yaklafl›m gerektirir. Ekibimiz ile birlikte üroloji ve kad›n hastal›klar› do¤um ekibi ameliyat› gerçeklefltirmifl, patoloji ile frozen yap›larak multidisipliner olarak ameliyat gerçeklefltirilmifltir. Çal›flmalarda ço¤u hasta ameliyat öncesi radyoterapi alm›fllard›r. Olguuz da ilk ameliyat sonras› radyoterapi alm›flt›r. Pelvik a¤r›, kanama ve hematüri olabilir.7 Baz› vakalarda ilk belirti yaparken, posterior lezyonlar pelvik lenf nodlar›na metastaz yapar. Olgumuzda anterior yerleflimli nüks vulva kanseri olup, inguinal lenf nodlar›na metastaz yapm›flt›r. Cloquet lenf bezi inguinal bölgede ve vulvadan efferent ald›¤› ve eksternal iliak zincirin medial bölümüne drene oldu¤u için vulvar lezyonlar›n pelvik lenf bezlerine yay›l›m için önemli bir bekçi lenf nodudur.9 ‹nguinal lenf bezleri de¤erlendirilmesi, prognoz ve tedavinin tasarlanmas› için önemlidir. Olgumuzda sa¤ inguinalde saptanan lenf nodlar› disseksike edilmifl ve metastaz saptanm›flt›r. Pelvik lenf nodu disseksiyonu da yap›lan olgumuzda pelvik lenf nodlar›nda metastaz saptanmam›flt›r. Lokal ileri vulva kanserli hastalar›n yönetimi tart›flmal›d›r. Vulva kanseri distal üretra, vagina, rektovaginal septum veya anal kaslar› tutar ise pelvik ekzentarasyon yap›labilir. Son y›llarda sisplatin gibi radyosensitize edici ilaçlarla kombine eksternal radyoterapi ile baflar›l› tedaviler bildirilmektedir10. Retroperitonel noda direkt invazyon, komflu barsak ans›na komfluluk yolu ile invazyon, hidroüreteronefroz durumlar›nda k›smi kontrendikasyon vard›r. Bacak a¤r›s›, bacak ödemi ve hidronefroz pelvik duvar invazyonunun göstergesi olabilir. Baz› cerrahlar laterale geniflletilmifl radikal rezeksiyonlar yap›labilece¤ini bildirmifltir.11 Ameliyat öncesi tümörün çap› ve lokalizasyonunun belirlenmesi için pelvik ve bat›n BT yap›l›r. Bunun d›fl›nda toraks BT, major pelvik damar invazyonu, pelvik kenar invazyonu ve kas invazyonunun de¤erlendirmesi için pelvik MRI yap›labilir. Lateral kenar invazyonun saptanmas›nda MRI de¤erlendirme önemlidir. Tümör çap›n›n belirlenmesinde organ invazyonunun tesbitinde önemli bir görüntüleme yöntemidir. MRI da lateral duvar invazyonu saptanmas› yaflam süresine etki etmektedir.12 © TKRCD 2013 216 A⁄ALAR ve ark. Kolon Rektum Hast Derg, Aral›k 2013 Resim 9. Spesmenin makroskobik görüntüsü. Resim 8. PET BT pozitif inguinal lenf nodu ve tümör. Metastaz taramas› için karaci¤er usg ve kemik taramas› yap›labilir. PET BT taramas› tart›flmal› bir konudur. Bir çal›flmada vaginal ve servikal kanserli hastalarda, ekzenterasyon öncesi, ekstrapelvik metastaz taramas›nda sensivite %100, spesifite %73 oldu¤u bldirilmektedir.13 Olgumuza ameliyat öncesi bat›n ve toraks BT, pelvik MRI ve PET BT yap›lm›fl, yaklafl›k 6 cm’lik tümoral kitle ve sa¤ inguinal lenf nodlar›nda metastaz saptanm›flt›r (Resim 8). Ameliyattan bir gün önce antibiyotikli ve mekanik barsak haz›rl›¤› yap›l›r. Stoma yerleri iflaretlemesi yap›l›p orta hat insizyonu ile ameliyata bafllan›r. Kar›n içi ve pelvik organlar eksplore edilir. fiüpheli durumda frozen inceleme yap›l›r. Yayg›n metastaz varl›¤›nda operasyon sonland›r›l›r.14 Pelvik retroperitoneal alan aç›l›r, üreterler, internal ve eksternal iliak damarlar gerekti¤inde kanama miktar›n› azaltmak üzere ba¤lanmak için haz›rlan›r. Cerrahideki amaç negatif s›n›r ile ameliyat› tamamlamakt›r. Bu nedenle lateral kenar invazyonlar› önemlidir. Baz› çal›flmalarda s›n›r negatifli¤i sa¤lanamad›¤› durumlarda intraoperatif radyoterapi yap›labilece¤i bilidirilmifltir.15,16 Belirgin s›n›r pozitifli¤i kötü prognoz göstergesidir. Olgumuzda lateral s›n›r negatif olup, frozen ile cerrahi s›n›r negatifli¤i gösterildi. Pelvik ekzentarasyonda, varsa uterus ve ligamanlar›, © TKRCD 2013 vajina, adneksler, parametrium ve paravajianal doku ç›kar›l›r. Posterior ekzentarasyonda ilave olarak kolonun rektosigmoid bölümü ç›kar›l›r. Anterior ekzentarasyonda ise mesane ve distal üretra ç›kar›l›r. Total ekzentarasyon, anterior ve posterior yap›lan cerrahi giriflimlerin tamaman› kapsar. Supra ve infralevatoral diye iki gruba ayr›l›r. Supralevatoral total ekzenterasyonda rektum arkada sakral bofllukta keskin ve künt disseksiyon ile kald›r›l›r. Lateral ligamanlar disseke edilir. Önde mesane, simfisis pubisden ve vesikoüretral bileflkeden tamamen serbestlefltirilerek tamamlan›r. ‹nfralevatoral ekzenterasyonda ikinci bir cerrahi ekip perineal alan geçerek operasyona devam edilir. Vulvay› çepeçevre içeren kesi ile total vaginektomi ve üretrektomiyi içerecek flekilde ilerlenir. Rektum korunacak ise vajen levator kaslar›na kadar disseke edilir. Rektovaginal alan yukar› afla¤› disseke edilir. Lateral destekleri kesilir, rektum Resim 10. Spesmenin formol ile ifllenmesi sonras› makroskobik görüntüsü. Vol. 23, No.4 PELV‹K EKZENTERASYON transekte edilerek spesmen bu alandan d›flar› al›n›r. Rektumda spesmene dahil edilecek (APR yap›lacak ise) ise vulva insizyonu anüsü de içerecek flekilde yap›l›r. Bizim olgumuzda da anüs spesmene dahil edilmifltir (Resim 9, 10). Rekonstruksiyon, pelvik ekzenterasyonun çeflidine göre yap›lmaktad›r. Rektal anastamoz, low anterior koloanal anastamoz veya uç sigmoid kolostomi Kaynaklar 1. Morley GW, Hopkins MP, Lindenauer SM, Roberts JA. Pelvic exenteration, University of Michigan: 100 patients at 5 years. Obstet Gynecol. 1989;74:934-43. 2. Rutledge FN, Smith JP, Wharton JT, O'Quinn AG. Pelvic exenteration: analysis of 296 patients. Am J Obstet Gynecol. 1977;129:881-92. 3. Goldberg GL, Sukumvanich P, Einstein MH, Smith HO, Anderson PS, Fields AL. Total pelvic exenteration: the Albert Einstein College of Medicine/Montefiore Medical Center Experience (1987 to 2003). Gynecol Oncol. 2006;101:261-8. 4. Berman L, Aversa J, Abir F, Longo WE. "Management of disorders of the posterior pelvic floor". Yale J Biol Med 2005;78:211-21. 5. Brunschwig A: Complete excision of the pelvic viscera for advanced carcinoma. Cancer 1948;1:177. 6. Penalver MA, Barreau G, Sevin BU, Averette HE. Surgery for the treatment of locally recurrent disease. J Natl Cancer Inst Monogr. 1996;117-22. 7. Morrow CP, Curtin JP. Surgery for cervical neoplasia. In: Gynecologic Cancer Surgery. New York, NY: Churchill Livingstone; 1996. 8. Plante M, Roy M. The use of operative laparoscopy in determining eligibility for pelvic exenteration in patients with recurrent cervical cancer. Gynecol Oncol. 1995;59:401-4. 9. ‹.Ethem Geçim, A. Demirkan. Cerrahinin ‹lkeleri 8. Bask›. Cengiz B,Dünder ‹.(Türkçe Çeviri edt). Jinekoloji. Bask› evi. 2008:1642. 10. ‹.Ethem Geçim, A. Demirkan. Cerrahinin ‹lkeleri 8. Bask›. Cengiz B,Dünder ‹. (Türkçe Çeviri edt). Jinekoloji. Bask› evi. 2008:1644. 217 fleklinde olabilir. Üriner devaml›l›k sa¤ kolon veya ileumdan haz›rlanan diversiyonlar fleklinde yap›labilir. Vajinal onar›m, omentum veya grasilis-gluteal kaslardan yap›lan myokutanöz flepler ile sa¤lanabilir. Olgumuza rekonstriksiyon olarak sigmoid uç kolostomi ve ileal loop ile üriner diversiyon yap›ld›. Pelvik alan omentum ile dolduruldu. 11. Höckel M. Laterally extended endopelvic resection. Novel surgical treatment of locally recurrent cervical carcinoma involving the pelvic side wall. Gynecol Oncol. 2003;91:369-77. 12. Donati OF, Lakhman Y, Sala E, Burger IA, Vargas HA, Goldman DA, Andikyan V, Park KJ, Chi DS, Hricak H. Role of preoperative MR imaging in the evaluation of patients with persistent or recurrent gynaecological malignancies before pelvic exenteration. Eur Radiol. 2013 May 8. [Epub ahead of print]. 13. Husain A, Akhurst T, Larson S, Alektiar K, Barakat RR, Chi DS. A prospective study of the accuracy of 18 Fluorodeoxyglucose positron emission tomography (18FDG PET) in identifying sites of metastasis prior to pelvic exenteration. Gynecol Oncol. 2007;106:177-80. 14. Miller B, Morris M, Rutledge F, Mitchell MF, Atkinson EN, Burke TW, et al. Aborted exenterative procedures in recurrent cervical cancer. Gynecol Oncol. 1993;50:94-9. 15. Tran PT, Su Z, Hara W, Husain A, Teng N, Kapp DS. Long-term survivors using intraoperative radiotherapy for recurrent gynecologic malignancies. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2007;69:504-11. 16. Barney BM, Petersen IA, Dowdy SC, BakkumGamez JN, Klein KA, Haddock MG. Intraoperative Electron Beam Radiotherapy (IOERT) in the management of locally advanced or recurrent cervical cancer. Radiat Oncol. 2013;8:80. © TKRCD 2013