SEYAHATTEN DÖNEN HASTALARDA ATEŞE YAKLAŞIM
Transkript
SEYAHATTEN DÖNEN HASTALARDA ATEŞE YAKLAŞIM
SEYAHATTEN DÖNEN HASTALARDA ATEŞE YAKLAŞIM DR. ESRA TANYEL ONDOKUZMAYIS ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ ENFEKSİYON HASTALIKLARI ANABİLİM DALI epidemiyoloji • Her yıl gelişmiş ülkelerden gelişmekte olan ülkelere 80 milyon kişi seyahat etmekte – %22-64’ünde hastalık gelişmekte – Kısa süreli seyahat sonrası gelişen enfeksiyonların ≥%90 ilk altı ayda gelişmekte – ≥%10 yurt dışında iken veya döndükten sonra bir sağlık merkezine başvurmakta – 1/100.000’i hayatını kaybetmektedir. epidemiyoloji • • Seyahat sonrası hastaneye başvuran hastaların %2-3’ünde ateş yakınması var – Ateşin ≥%25 etiyolojik bir neden bulunamayıp, kendini sınırlayabilir Seyahat sonrası – Genç hastalarda ekzotik enfeksiyonlar – Yaşlılarda altta yatan hastalıklar ve aşıya karşı yanıtın azalması sonrası influenza ve pnömoni sıklığı artmakta – Ayrıca, diare dışı gastrointestinal hastalıklar, kas-iskelet sistemi hastalıkları, nörolojik, genitoüriner ve kardiyovasküler hastalıklar gençlere göre daha yüksek oranda görülmektedir. Travel-Associated Illness in Older Adults (>60 y). Journal of Travel Medicine 2012; Volume 19 (Issue 3): 169–177 epidemiyoloji • Ateşe en sık neden olan hastalıklara bakıldığında; – Sıtma; %27-42 • Sıtma özellikle Batı Afrika seyahati yapan ve profilaksi almayanlarda en sık görülen ateş nedenidir – Diğer en sık nedenler; • Dang ateşi, viral hepatitler, tifoid ateş ve diğer enterik patojenler – Daha nadir görülenler; • Riketsiyozlar, leptospiroz, akut siştozomiazis, amebik karaciğer absesi • Ayrıca tropikal olmayan üst-alt solunum yolu enfeksiyonları, üriner sistem enfeksiyonları • Derin ven trombozu veya pulmoner embolizm Farklı coğrafik bölgelerde ateş nedenleri Coğrafik bölge Ateşe yol açan sıklıkla görülen hastalıklar Diğer enfeksiyonlar Karayip adaları Dang ateşi, sıtma Akut histoplazmoz, leptospiroz Orta Amerika Dang ateşi, sıtma (özellikle Leptospiroz, histoplazmoz, P. vivax) koksidiomikozis Güney Amerika Dang ateşi, sıtma (özellikle Bartonelloz, histoplazmoz, P. vivax) leptospiroz Güney-Orta Asya Dang ateşi, enterik ateş, Chikungunya virus sıtma (özellikle falciparum enfeksiyonu dışı) Güneydoğu Asya Dang ateşi, sıtma (özellikle Chikungunya virus falciparum dışı) enfeksiyonu, leptospiroz Sahra-altı Afrika Sıtma (başlıca P.falciparum, akut şiştozomiazis, filarizis Afrika tripanazomiazis Surveillance for Travel-Related Disease — GeoSentinel Surveillance System, United States, 1997–2011. MMWR / July 19, 2013 •Eylül 1997-Aralık 2011 –10,032 seyahat ilişkili hastalık •%50- kadın •%48- erkek •%2 cinsiyeti kayıt edilmemiş •Ortalama yaş:34 •En sık tanılar: –Akut diare- %22 –Diare dışı gastrointestinal hastalık- %15 –Febril sistemik hastalık- %14 –En sık P.falciparum sıtması –Dermatolojik hastalık-%12 En sık seyahat edilen bölgeler: •Sahra-altı Afrika (%23) •Orta Amerika (%15) •Güney Amerika (%12) 2010 yılında seyahat sonrası değerlendirilen 7408 olgu -P.falciparum , P.vivax ve Dang ateşinde önceki yıllara göre anlamlı artış -İshalle seyreden olgularda Campylobacter türlerine bağlı ishallerde anlamlı artış • Sıtma seyahat sonrası ateşin en sık nedeni • Dang ateşi: özellikle Güneydoğu Asya ve Karayip adalarına seyahat sonrası görülmüş • Asya ülkelerine seyahat sonrası gelişen Campylobacter ve Salmonella türlerine bağlı ishallerde kinolon direnci sık • Azitromisin daha iyi bir tercih olabilir Seyahat sonrası ateşle gelen hastada öykü-I Coğrafik bölge Seyahat edilen veya geçerken uğranan bölgeler; kırsal-kentsel Her bir yerdeki seyahatin başlangıç tarihi ve süresi Konak faktörleri Yaş ve cinsiyet Sağlık problemleri, geçirilen operasyonlar(splenektomi, gastrektomi, HIV enfeksiyonu…) Yeni geçirilen enfeksiyonlar ve aşılar İmmunsupresif, antipiretik ilaç kullanımı Ulaşım aracı Konaklama ;otel, çadır, ev, yurt Seyahat hazırlığı (aşılar ve kemoprofilaksi) Gebelik Seyahat sonrası ateşle gelen hastada öykü-II Aktiviteler ve maruziyetler Riskli cinsel temas (tipi, partner sayısı, korunma önlemleri) Hayvanlarla temas (kuş, kemirgen teması), avcılık Artropodlar (kene, sinek, pire..) cibinlik kullanımı İğne veya kan teması (ortak şırınga kullanımı, akupunktur, dövme, piercing, cerrahi, kan transfüzyonu) Yiyecek ve içecekler( çiğ veya az pişmiş ürünler, pastörize olmamış süt, musluk suyu) Toprak-su teması (gezi, su sporu, yüzme, avcılık, mağara gezisi, arkeolojik kazı…) Seyahat sonrası ateşle gelen hastada öykü-III • Aşılar ve kemoprofilaksi; – Aşılama şemasının tamamlayıp-tamamlamadığı – Son aşı dozunu yaptırdığı tarih • Hepatit A ve Sarı Humma aşıları oldukça etkili • Tifo aşısı (parenteral Vi kapsüler polisakkarit aşı) endemik bölgelerde koruyuculuk - %60-72 • Sıtmada profilasi %100 koruyucu değil – Sıklıkla kullanılan kemoprofilaktik ajanlar vivax sıtmasında relapsı önlemiyor – Profilaksi kullanımı sıtmada başlangıç semptomlarını geciktirebilir Seyahat sonrası ateşle gelen hastada öykü-IV • Riskli cinsel temas – Özellikle gönüllüler, askeri personel, yabancı ülkede çalışanlar ve sırt çantalı gezginlerde seyahat esnasında yeni cinsel partner ve korunmasız cinsel ilişki oranı yüksek Tropikal hastalıklarda spesifik maruziyetler Maruziyet Hastalık Az pişmiş gıda Kolera, nontifoidal salmonelloz, trichinosis, tifoid ateş Klorlanmamış su Kolera, nontifoidal salmonelloz, hepatit A, tifoid ateş Pastörize olmamış ürünler Bruselloz, Tüberküloz, campylobacter enf, salmonelloz Taze su teması Leptospiroz, siştozomiazis Cinsel temas Şankroid, gonore, hepatit B, HIV enfeksiyonu, sifiliz Hayvanlar Bruselloz, veba, Q ateşi, kuduz, tularemi Haşere Sinek Kene Hasta ile temas Dang ateşi, sıtma Riketsiyoz, tularemi Amerikan tripanasomiazis Menengokokal hastalık, viral hemorajik ateş, tüberküloz Seyahat ilişkili enfeksiyonlarda inkübasyon süreleri Kısa(< 10 gün) İnfluenza Dang ateşi Sarı Humma Veba Leptospiroz Sıtma Hemorajik ateşler SARS Amebik dizanteri Meningokoksemi Paratifoid ateş Akdeniz benekli ateşi Afrika kene ısırığı ateşi Kayalık dağlar benekli ateşi Orta (10-21 gün) Sıtma Viral hemorajik ateş Tifoid ateş Çalılık tifusu Q ateşi Toksoplazmoz Bruselloz Leptospiroz Kuduz Kızamık Afrika tripanosomiazisi Dönek ateş Uzun (>21 gün) Sıtma Tüberküloz Akut HIV enfeksiyonu Hepatit A, B, C, E Q ateşi Sekonder sifiliz EMN Kuduz Amebik karaciğer absesi Leşmaniazis Bruselloz Filariazis Seyahat sonrası ateş yakınması olan hastada tipik fizik muayene bulguları • • • Vital bulgular: – ateş-nabız uyumsuzluğunda; • tifo, riketsiyoz Deri: – Makulopapüler raş; • Leptospiroz, akut HIV enfeksiyonu, hepatit B • İlaç erüpsiyonu – Rose spot; • Tifo – Eskar; • Riketsiyoz, borrelioz, KKKA – Peteşi, ekimoz, hemorajik lezyon; • Menegokoksemi, viral hemorajik ateşler, Dang ateşi, sarı humma, Chikungunya Sarılık: – Hepatit, sıtma, sarı humma, leptospiroz, dönek ateş • • • • Hepatomegali: – Amebiazis, sıtma, tifo, hepatit, leptospiroz Splenomegali: – Sıtma, dönek ateş, tifo, bruselloz, kala-azar, tifus, dang ateşi Lenf adenopati: – Riketsiyoz, bruselloz, dang ateşi, HIV, visseral laşmanyazis, Lassa ateşi Göz: – Konjoktivit • Leptospiroz • Sinüs, kulak, dişler – Sinüzit, orta kulak iltihabı Seyahat sonrası ateş ve lenfadenopati varlığında Lokalize lenfadenopati Bakteri: bartonelloz, veba, stafilokokal enfeksiyon, streptokokal enfeksiyon, tüberküloz, tularemi Parazit: Afrika tripanozomiazisi, filariazis, Amerika tripanozomiazisi, toksoplazmoz Generalize lenfadenopati Bakteri: bruselloz, leptospiroz, sekonder sifiliz, tüberküloz, enterik ateş Virus: Akut HIV enfeksiyonu, Dang ateşi, hepatit B, kızamık, kızamıkcık, mononükleoz Mantar: blastomikoz, koksoidomikoz, histoplazmoz Parazit: visseral laşmanyazis Nonenfeksiyoz: malignansi, sarkoidoz, romatoid artrit vb… Seyahat sonrası ateş ve mental durum değişikliği varlığında Bakteriyel enfeksiyon; Akut bakteriyel menenjit, enterik ateş, menengokoksemi Viral enfeksiyon Japon ensefaliti, kuduz, sarı humma, viral hemorajik ateş (Ebola, Lassa, Marburg), Batı Nil virus enfeksiyonu Parazitik enfeksiyon Afrika tripanozomiazisi, P. falciparum sıtması Seyahat sonrası ateş yakınması olan hastada başlangıç laboratuvar değerlendirmesi • Rutin laboratuvar testleri – – – – – Tam kan sayımı KCFT Kan kültürleri İdrar analizi- idrar kültürü Sıtma açısından kan yaymaları • Fizik bakı ve anamneze göre istenecek diğer testler – Dışkı kültürü-parazit, lökosit incelemesi – Akciğer grafisi – İdrar antijen testleri (Legionella) – Babesia, Borrelia ve filariazis açısından kan yaymaları – Kemik iliği aspirasyonubiyopsisi – Deri lezyonu, lenf nodu veya diğer kitlelerden biyopsi – BOS incelemesi – Diğer görüntüleme yöntemleri Sıtma • P. falciparum’a bağlı sıtma seyahat sonrası 6 hafta içinde görülmektedir, ancak meflokin profilaksisi alanlarda daha geç ortaya çıkabilir • P.vivax’a bağlı sıtma ise aylar sonra ortaya çıkabilir • Profilaksi alınmış olması sıtma olasılığını ortadan kaldırmaz-%100 koruyucu değil Sıtma • Tanıda yayma preperatlarında parazitin görülmesi veya kanda sıtma antijeninin gösterilmesi • Başlangıçta yayma preperatları negatifse; 3648 saat boyunda her 6-12 saatte bir preperatlar yapılmalı • P.falciparum sıtması tedavi edilmediğinde 24-48 saatte ölüme götürebilir Sıtma endemik ülkeler • İstanbul’da 2002-2012 yılları arasında altı farklı 3. basamak hastaneye başvuran 70- P.falciparum olgusu değerlendirilmiş. • Olguların %93’ünde (65) Afrika’ya, diğer beşinde sıtma endemik ülkelere seyahat öyküsü var – 12 olguda şiddeti sıtma gelişmiş • Mortalite %50- 6/12 Imported Plasmodium falciparum malaria in Istanbul, Turkey: risk factors for severe course and mortality. Arslan F, Mert A, Batirel A, Inan A, Balkan II, Nazlican O, Uzun C, Vahaboglu H. Trop Doct. 2013 Oct;43(4):129-33 Seyahat ishalleri • Gelişmekte olan ülkelere seyahat eden kişilerde sıklıkla ortaya çıkan hastalıklardandır • Gidilen bölge ve seyahat sezonuna bağlı olarak %30-70 oranında görülür • Başlıca kontamine gıda ve su tüketimine bağlı olarak gelişir • Ortalama süre 1-5 günde kendini sınırlar • Uzun süreli (>14 gün) ishallerde paraziter hastalıklar veya noninfeksiyoz nedenler düşünülmeli • Yakınma:%60 hastada karın ağrısı, %15 kanlı ishal ve %10 kusma veya ateş vardır. • Sağlıklı yolculara ishal için profilaksi önerilmez • Uzun dönemde reaktif artrit, Guillain Barre sendromu veya postenfeksiyoz inflamatuar barsak hastalığı gelişebilir J Travel Med 2013:20 (5):303-12. SEYAHAT İSHALİ RİSKLİ BÖLGELER Seyahat ishallerinde etkenler Virüsler (%0-36) Bakteriler (>%80) Escherichia coli (enterotoksijenik) Enteroagregativ E.coli (EAEC) Salmonella spp. Campylobacter spp. Shigella spp. Aeromonas spp. Plesiomonas spp. Yersinia spp. Vibrio cholerae Vibrio parahaemolyticus Clostridium perfringens Clostridium difficile Edwardsiella tarda Rotavirus Adenovirus Calicivirus Astrovirus Norwalk virus Parazitler (%0-20) Giardia lamblia C. parvum C. cayetanensis E. histolytica Isospora belli Microsporidia Blastocystis hominis Infections in the returned traveller, MJA Practice Essentials, 177, 2002 Seyahat sonrası ishallerde tedavi Ani başlangıçlı bulantı, diare ve karın ağrısı Rehidratasyon Hafif (1-2 kez/gün) Orta derece (≥3 kez/gün) Tedavi etme veya Loperamid (başlangıçta 4 mg, daha sonra her dışkılama sonrası 2mg, max:16 mg/gün) Semptomlar tolere edilebilir Orta-şiddetli (≥3 kez/gün, ateş, kanlı ishal) Semptomlar artyorsa Loperamid Loperamid ve antimikrobiyal (3 gün) Semptomlar 2 günden sonrada devam ediyorsa Antimikrobiyal tedavi (başlangıçta çift doz, daha sonra standart doz-3 gün) Dizanterik semptomlar varsa loperamidden kaçın 3 gün antimikrobiyal tedavi; Norfloksasin (2x400 mg/gün) Ciprofloksasin (2x500mg/gün) TMP-SMZ (2x160mg/800mg/gün) Azitromisin (500mg/gün) Diare devam ediyor, şiddetleniyor ve kanlı diare gelişti ise Protozoal enfeksiyon, ilaca dirençli etken veya diğer nedenleri değerlendir Infections in the returned traveller, MJA Practice Essentials, 177, 2002 Enterik ateş • Salmonella typhi veya daha nadiren S.paratyphi’ye bağlı gelişir • Fekal-oral yolla veya gıda ve suların dışkı ile kontaminasyonu ile gelişir • Özellikle Meksika, Hindistan, Filipinler, Pakistan El Salvador ve Haiti’ye seyahat sonrası görülür. • Aşının koruyuculuğu %70 olduğundan aşılı bireylerde de hastalık gelişebilir – Hindistan’da multidrug dirençli salmonella suşları bildirilmiştir. • Seyahat sonrası ateşle başvuran hastada etken tespit edilemeyip, sıtma dışlandığında enterik ateş açısından ampirik tedavi değerlendirilebilir Assesment of febrile illness in the returned traveller, Australian Family Physician, 36(5): 2007 Dang Ateşi • Aedes aegypti ve Aedes albopictus türü sivrisinek ısırığı ile bulaşan ateş, eklem ağrıları ve deri döküntüleri ile seyreden akut, epidemik bir hastalık • Asemptomatik veya kendini sınırlayıcı • Ancak %1-3 olguda Dang Hemorajik Ateşi (DHF) veya Dang Şok Sendromu (DSS) gelişebilir. • Dünya genelinde 100’den fazla ülkede endemik (Afrika, Amerika, Asya, Doğu Akdeniz ve Batı Pasifik) • Özellikle Sahra-altı Afrika dışında, seyahat sonrası ateşi olan hastalarda sıtma kadar sık görülmektedir. (Son 50 yılda 30 kat artış) • Seyahat sonrası ateşi olan hastaların %2-16.5’i Dang Ateşi tanısı almış. J Travel Med 2013;20:384-93. Dang Ateşi • Etken Dengue virusu (DENV), Flaviviridae ailesi, Flavivirus cinsinde yer alır • Dang düşündürecek bulgular; – Kısa inkübasyon süresi (4-7 gün) – Makülopapüler raş – Trombositopeni ve lökopeni • Ayırıcı tanı: riketsiyozlar, HIV serokonversiyonu, Q ateşi, menengokokal hastalık, toksik şok sendromu, sekonder sifiliz, kızamık ve kızamıkcık Dang Ateşi • European Network for Diagnostics of "Imported" Viral Diseases; ENIVD kriterlerine göre: Şüpheli olgu: Ani başlangıçlı ateşin olduğu bir akut hastalıkla karakterize ve baş ağrısı, retroorbital ağrı, kas ağrısı, eklem ağrısı, deri döküntüleri, kanama bulguları, lökopeni bulgularından birine sahip olmak ile hastalığın başlangıcından iki hafta önce tropikal ülkelerde bulunmuş olmak; Muhtemel olgu: Yukarıdaki kriterlere ilave olarak; pozitif IgM serolojisi (akut veya konvelasan dönem) veya aynı yerde aynı zamanda konfirme edilmiş dang ateşi olgusu olması; Konfirme olgu:iki ayrı serumda dört katlık titre artışı (IgM veya IgG); serum veya dokudan virus izolasyonu; serum, doku, veya BOS'da RT-PCR ile DENV nükleik asidinin saptanması ve viral antijenin saptanması Leptospiroz • Kemiricilerin özellikle fare idrarı ile kontamine olmuş sulara temasla bulaşır • Tropikal bölgelere seyahat edenlerde, tatlı su sporları, balıkçılık, kanoculuk, rafting .. yapanlarda gözlenmekte • Seyahat sonrası ateş yakınması olan hastaların %0-1.2’sinde leptospiroz gözlenir Fransa’da Ocak 2008 - Eylül 2011 arası, seyahat ilişkili 15 leptospiroz vakası tanımlanmış Olguların hepsi seyahat sonrası 21 gün içinde başvurmuş %47-Asya, %20-Afrika, %20 Karayip Adaları, %13-Hint Okyanusu 14 olgu-enfekte sularda aktivitelerde bulunmuş Olgulardaki en sık yakınmalar: ateş (%100), baş ağrısı (%80) ve sindirim bozuklukları (%67) 3 hastada ciltte yara varmış Tüm olgular medikal tedavi ile düzelmiş. Şistozomiyaz • Yaprak solucanlarının neden olduğu paraziter hastalık • Afrika, Orta ve Doğu Latin Amerika ve Asya’da endemik • Özellikle salyangoz gibi yumuşakça ve larvalarla kontamine göl sularında yüzmek veya çıplak ayakla yürümekle bulaşır • Üriner şistozomiyaz, yüzücülerde kaşıntı veya Katayama Ateşi ortaya çıkabilir (ateş, titreme, halsizlik, baş ağrısı, öksürük, karın ağrısı, diare, ürtiker ve nörolojik hastalıklar) • Üriner şistozomiyaz; hematüri, dizüri, mesane duvar patolojisi, hidronefroz ve böbrek yetmezliğine yol açabilir 37 yaşında erkek hasta 5 yıl önce Kamerun-Gine-Mali’de bulunmuş 4 yıldır devam eden hematüri yakınmasıyla başvurmuş USG: mesanede solid oluşum, idrarda hareketli ekojeniteler İdrar direkt mikroskobi: S.haematobium yumurtası ve miracidium görüldü Tedavide praziquantel verilmiş Viral hepatitler • HAV;seyahat sonrası en sık görülen viral hepatit etkeni • Epidemiology and Prevention of Hepatitis A in Travelers, Journal of Travel Medicine 2013; Volume 20 (Issue 6): 394–399 • 636 seyahat ilişkili hepatit A – En sık seyahat edilen bölgeler: Doğu Afrika, Orta Doğu ve Hindistan – En çok 1-14 yaş arası çocuklar etkilenmiş • Askling HH, Rombo L, Andersson Y, et al. Hepatitis A risk in travelers. J Travel Med 2009; 16:233–238. • Eylül 2008 Fransa-Mısır seyahati sonrası HAV enfeksiyonu gelişen 26 olgu-çoğunluğunda Nil Nehrine gezi • Couturier E, Roque-Afonso AM, LetortMJ, et al. Cluster of cases of hepatitis A with a travel history to Egypt, September-November 2008, France. Euro Surveill 2009; 14. • 1997-2012 yılları arasında İsrail’de seyahat sonrası akut hepatit gelişen hastalar çalışmaya alınmış • Bu dönem de seyahat eden 4970 kişinin – 49’unda (%1) akut hepatit gelişmiş • • • • 19 olgu (%39) HEV 13 olgu (%27) HAV 2 olguda akut HBV 1 olguda akut HCV • Olguların %55’inde Hindistan ‘a seyahat öyküsü var ve bunların %84’ü HEV enfeksiyonu gelişmiş Hepatit A virus prevelansı Viral hepatitler • Seyahat sonrası HBV bulaşı, seyahatin süresi, yolcunun immun durumu ve varılan ülkedeki HBV prevalansı ile ilişkilidir – orta prevalans (%2-7 HBsAg+) : Asya, Orta ve Güney Amerika, Doğu Avrupa, – yüksek prevalanslı ülkeler (≥%8 HBsAg+) : Çin, Afrika, Orta Doğu ve Güneydoğu Asya ülkeleri • Seyahat esnasında HCV bulaş riski düşük ancak, – özellikle IV ilaç kullananlar, dövme yaptıranlar ve seyahat esnasında acil tıbbi bakım alanlarda HCV bulaş riski yüksek Hepatitis B and C Infection in International Travelers, Journal of Travel Medicine 2013; Volume 20 (Issue 3): 194–202 Hepatit B yüzey antijen prevelansı HCV enfeksiyon prevalansı Ateş ve sistemik semptomlarla seyreden cinsel yolla bulaşan hastalıklar • • • • • • • • Sifiliz Dissemine gonokokal enfeksiyonlar Primer HIV enfeksiyonu Hepatit B Sitomegalovirus enfeksiyonu Hepatit A (oral-anal) Hepatit C (nadiren cinsel temasla) Epstein-Barr virus 1996 Haziran- 2010 Kasım Seyahat sonrası cinsel yolla bulaşan hastalık tanımlanan 424 olgu • E/K:2.45/1 En sık seyahat edilen ülkeler: Güneydoğu Asya:%25 Sahra-altı Afrika:%24.3 Bilinmeyen:%12.5 Güney Amerika:%9.2 Batı Avrupa:%7.1 En sık görülen hastalıklar: Nongonokoksik-nonspesifik üretrit:%30.2 Akut HIV enfeksiyonu:%27.6 Sifiliz:%22.2 Akut PID:%9.4 Trikomoniyazis:%3.9 Seyahat nedenleri: Turizm:%50.2 Arkadaş ziyareti:%22 İş gezisi:%17.5 Gönüllü:%9 Diğer:%1.2 Solunum yolu enfeksiyonları • Gelişmekte olan ülkelere seyahat edenlerin %1020’sinde solunum yolu enfeksiyonları gelişmektedir • İnfluenza seyahat edenlerde aşı ile önlenebilir en önemli neden • Daha nadiren Lejyoner hastalığı, histoplazmozis, Q ateşi – Özellikle klimalı oteller, spa merkezleri ve gemi ile seyahat edenlerde lejyonellozis sıklığı artmaktadır • Tüberküloz özellikle yüksek riskli bölgelerde uzun süreli seyahat sonrası görülmektedir (%2). – Sahra-altı ve Kuzey Afrika, Güney ve Doğu Asya, Orta- doğu ve Orta-Güney Amerika Riketsiyozlar • Başlıca kene, bit, pire veya akarlarla bulaşır • Akdeniz benekli ateşi- Güney Avrupa ve Orta Doğu • Çalılık tifusu, Afrika kene ısırık ateş-Kayalık dağlar benekli ateşi • Ateş ve döküntü varlığında özellikle giriş yerinde eskar varlığında şüphelenilmeli • Akut dönemde serolojik testler negatif olacağından ampirik tedavide doksisiklin planlanabilir* *Assesment of febrile illness in the returned traveller, Australian Family Physician, 36(5): 2007 Ateş ve eozinofili • Kan eozinofil sayısının≥0.6 x 109/L olmasıdır. • Özellikle helmintik enfeksiyonlar (strongiloides, filariazis, şiştosomiazis, kutanöz larva migrans ve askariazis) • İlaç hipersensitivite reaksiyonu • Eozinofili parazitin doku invazyonu sonrası ortaya çıkar TEŞEKKÜR EDERİM