PDF - Journal of Neurological Sciences
Transkript
PDF - Journal of Neurological Sciences
J.Neurol.Sci.[Turk] Journal of Neurological Sciences [Turkish] 30:(1)# 34; 059-071, 2013 http://www.jns.dergisi.org/text.php3?id=622 Araştırma Yazısı İdiopatik Karpal Tünel Sendromlu Hastalarda Ultrason ve Manyetik Rezonans Görüntüleme ile Median Sinir Kesitsel Alan Ölçümleri Mahmut DUYMUŞ1, Alper Murat ULAŞLI2, Ömer YILMAZ1, Neşe ASAL1, Mahmut KACAR1, Barış NACIR2, Hatice Rana ERDEM2, Uğur KOŞAR1 1 Ankara Training and Research Hospital, Radiology, Ankara, Türkiye 2Ankara Training and Research Hospital, Physical Medicine and Rehabilitation, Ankara, Türkiye Özet Amaç: Bu çalışmadaki amacımız Karpal Tünel Sendromunda meydana gelen median sinir kesitsel alanındaki artışın karpal tünel girişinde üç farklı düzeyden hem manyetik rezonans görüntüleme hem ultrasonografi tetkiki ile ölçülmesi ve modaliteler arasındaki uyumun belirlenmesidir. Gereç ve Yöntem: İdiopatik karpal tünel sendromlu 36 olgunun 56 el bileği hem ultrasonografi hem manyetik rezonans görüntüleme tetkiki ile değerlendirildi. Her iki modalitede de median sinir kesitsel alanı karpal tünel girişi, tünel ortası ve çıkışı olmak üzere üç farklı düzeyden ölçüldü. Bulgular: Elektromyografi dereceleri ile median sinir kesitsel alanı arasında en yüksek düzeyde istatistiksel olarak anlamlı, pozitif yönde doğrusal korelasyon bulunan düzey manyetik rezonansta giriş düzeyinde ölçülen alan (MRKAGİRİŞ) olarak tespit edildi (p<0,01). Tünel çıkışı düzeyinde ultrason ve manyetik rezonans görüntüleme değerleri arasında median sinir kesitsel alan ölçümleri arasında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmadı (p>0,05). Sonuç: Hem ultrasonografi hem manyetik rezonans görüntülemede tünel çıkışı düzeyinde (hamat kemiğin kancası) median sinir kesitsel alan ölçümleri arasında anlamlı fark izlenmedi. Elektromyografi dereceleri ile median sinir kesitsel alan ölçümü arasında her iki modalitede de pozitif yönde anlamlı korelasyon tespit edildi. Karpal tünel sendromu şiddeti arttıkça ölçülen median sinir kesitsel alan ölçümü de artmaktadır. Karpal tünel sendromu düşünülen olgulara yapılacak sonografik inceleme ile anatomik varyasyonları kısa sürede, hastaya sıkıntı vermeden, yüksek görüntü kalitesiyle, dinamik olarak değerlendirmek mümkündür. Bu nedenle idiopatik karpal tünel sendromu hastalarında median sinir değişikliklerini değerlendirmek için kullanılacak ilk radyolojik yöntem ultrasonografi olmalıdır. Anahtar Kelimeler: Karpal tünel sendromu, ultrason, magnetik rezonans görüntüleme, median sinir kesitsel alanı Measurement of Median Nerve Cross Sectional Area With Ultrasound and MRI in Idiopathic Carpal Tunnel Syndrome Patients Abstract Objective: In this study we aimed to measure the cross sectional area of the median nerve with ultrasound and magnetic resonance imaging in three different levels of carpal tunnel and determine the correlation between two modalities. 59 J.Neurol.Sci.[Turk] Material and Method: 56 wrists of 36 idiopatic carpal tunnel syndome patients evaluated with ultrasound and magnetic resonance imaging. Median nerve cross sectional area measured at the level of inlet, midtunnel and outlet of the carpal tunnel with two modalities. Results: The highest statistically significant positive linear correlation determined between electromyography and magnetic resonance imaging measurement of media nerve cross sectional area in inlet (p<0,01). There is no sifgnificant siginificant difference found between the measurements median nerve cross sectional area at the level of outlet both ultrasound and magnetic resonance imaging (p>0,05). Conclusion: Both in ultrasound and magnetic resonance imaging median nerve crosssectional area measurements showed no significant difference at the level of outlet. Positive significant correlation was found between electromyography degrees and cross-sectional area of the median nerve in ultrasound and magnetic resonance imaging. Measurement of median nerve cross-sectional area increases according with to the severity of carpal tunnel syndrome. It is possible to determine the anatomical variations in carpal tunnel syndrome patients, without distress to the patient, high-image quality and dynamically with sonography. Therefore, sonography should be the first radiological modality to evaluate the median nerve changes in idiopathic carpal tunnel syndrome patients. Keywords: Carpal Tunnel Syndrome, ultrasound, magnetic resonance imaging, median nerve cross sectional area (USG) hem de manyetik rezonans görüntülemenin (MRG) kullanıldığı görülmektedir. Semptomları olup klinik testlerle tanısı konamayan hastalara yapılacak USG ve MRG ile olası yer kaplayan lezyon, sıkışmanın neden olduğu median sinirde meydana gelen morfolojik değişiklikler veya altta yatan diğer nedenler bulunabilir. USG'de yüksek frekanslı lineer probların kullanılması da periferal sinirlerin görüntülenmesini bir hayli kolaylaştırmıştır(17). GİRİŞ Karpal Tünel Sendromu (KTS) üst ekstremitenin en sık tuzak nöropatisi olup 1854 yılında Sir James Paget tarafından Etiyolojisinde tanımlanmıştır(28,6,2,13). travma, tümör, osteoartrit, romatoid artrit, diabetes mellitus (DM), sistemik lupus eritematozus (SLE) gibi nedenler sayılabileceği gibi fabrika işçiliği, kaya matkabı operatörlüğü, müzisyenlik, bilgisayar-daktilo kullanıcılığı, marangozluk, sekreterlik gibi ellerin sık kullanımını gerektiren meslekler ve persistan median arter gibi varyasyonlar da sayılabilir(32). Ancak hastaların büyük bir kısmı idiopatik olarak sınıflandırılan altta yatan bir etiyoloji bulunamayan grupta yer alırlar(7,1). Bu çalışmadaki amacımız KTS'de meydana gelen median sinir kesitsel alanındaki artışın karpal tünel girişinde, ortasında ve çıkışında üç farklı düzeyden hem MRG hem USG tetkiki ile ölçülmesi ve modaliteler arasındaki uyumun belirlenmesidir(24,39,15). KTS tanısı hastanın hikayesi, klinik testler ve elektromyografi (EMG) ile konur(13,22). Hastalar açısından konforu düşük olsa da elektrofizyolojik çalışmalar KTS'nin değerlendirilmesinde altın standart olma özelliğini korumaktadır. GEREÇ VE YÖNTEM Çalışma için ‘etik kurul onayı' ve çalışma kapsamındaki hastaların hepsinden ‘gönüllü olur formu' alındı. Fizik tedavi ve rehabilitasyon kliniğinde hikaye, fizik muayene ve EMG yapılarak KTS tanısı alan ve hastanemiz radyoloji Radyolojik yöntemler incelendiğinde kasiskelet sistemi ve yumuşak dokuların değerlendirilmesinde hem ultrasonografi 60 J.Neurol.Sci.[Turk] perküsyon yapıldı. Olgu median sinir dağılımında parmaklarda karıncalanma ve rahatsızlık hissi tariflerse test pozitif kabul edildi(19,20). kliniğine refere edilen 50 olgunun median sinirlerini değerlendirmek amacıyla, el bilek bölgelerine USG yapıldı ve olgulara hiçbir tedavi başlanmadan aynı hafta içerisinde MRG tetkiki gerçekleştirildi. Çalışmamıza sadece idiopatik KTS'li olgular dahil edildi. El bileği bölgesini ilgilendiren geçirilmiş travma, operasyon, steroid enjeksiyonu gibi öyküsü olan olgular ile diyabeti, gut hastalığı gibi sistemik hastalık bulunanlar çalışma dışında tutuldu. Ayrıca görüntülemesinde bifid median sinir tespit edilen 12 el bileği de, KTS tanısı için kabul görmüş ölçüm metodu olmadığı için, çalışma dışı tutuldu. EMG: Nörofizyolojik testler NihonKohden Neuropack M1 (Tokyo, Japonya) EMG cihazıyla oda sıcaklığında yapıldı. İnceleme süresince cilt ısısı el dorsumunda 32ºC derecede tutuldu. Median ve ulnar sinir iletim çalışmaları ve F dalga latansları her iki üst ekstremitede standart yöntemler kullanılarak değerlendirildi. Motor iletim çalışmaları ortodromik yöntemle ve yüzeyel disk elektrotlar kullanılarak, duyusal iletim çalışmaları ise antidromik yöntemle ve yüzük elektrotlar kullanılarak yapıldı. Median ve ulnar sinir mikst sinir iletim çalışmaları ortodromik yöntemle yapıldı. KTS şiddeti Padua ve arkadaşları tarafından geliştirilen modifiye nörofizyolojik sınıflama sistemine göre negatif, çok hafif, hafif, orta, ağır ve çok ağır KTS olarak değerlendirildi(30). 12 olguya MRG yapılamadı. Bunlardan 4 tanesi klostrofobi tariflediği için yaptırmak istemedi, 1 olgu vücudunda metal protez olduğu için MRG çekimine uygun değildi, 4 olgunun MRG görüntüleri hareketli olduğu için sağlıklı ölçüm yapılamadı, 3 olgu hiçbir mazeret belirtmeksizin MRG çektirmek istemediğini belirtti. Bu yüzden çalışmaya alınmadılar. USG: Olgular inceleyicinin sağ lateraline, yüzü inceleyiciye dönük olacak şekilde oturtuldu. El bilekleri nötral (supin) pozisyonda, gereklilik halinde destekleyici materyaller (rulo havlu kağıt) ile eleve edilerek incelendi. 10-14 Mhz lineer değişken frekanslı proba sahip GE Healthcare products LOGIQ® S6, Milwakuee, Wisconsin USG cihazı kullanıldı. Median sinir, komşu tendonlar ve karpal tüneldeki yapılar longitudinal ve aksiyel eksende değerlendirildi. Toplamda 20 olgunun bilateral, 16 olgunun unilateral (9 olgunun sağ, 7 olgunun sol el bileği) olmak üzere 36 olgunun 56 el bileği hem USG hem MRG sonuçları ile değerlendirildi. Çalışmaya alınan tüm olguların sosyodemografik verileri; yaş, cinsiyet, meslek, dominant el ve vücut kitle indeksi (VKİ) kaydedildi. Fizik Muayene: Çalışmaya alınan olguların klinik muayenesinde KTS'ye yönelik testlerden Phalen testi ve Tinel testi uygulandı. Phalen testinde her iki el eş zamanlı olarak değerlendirildi. Olgulardan oturmaları ve dirseklerini vertikal planda bir masaya dayamaları, avuç içleri mediale doğru bakacak şekilde her iki el bileğini aşağı doğru tam palmar fleksiyona getirmeleri istendi. 60 sn sonunda veya daha erken elin palmar yüzünde median sinir inervasyon alanında parestezi oluşması durumunda test pozitif kabul edildi(33). Tinel testinde distal bilek çizgisi hizasında median sinir bölgesine hafifçe İncelemeye öncelikle el bileği lokalizasyonunda aksiyel planda median sinir gösterilerek başlandı. Median sinir ön kol 1/3 distal kesimi ile el ayası arasında izlenebildiği en distal seviyeye kadar trasesi boyunca takip edildi. Sinir ve komşuluğundaki anatomik yapılar gözlemlendikten sonra trase boyunca median sinirin yapısı, konturları, internal ekojenitesi incelendi. Ölçümler kas-iskelet ultrason değerlendirmede 2 yıllık tecrübesi olan radyolog tarafından gerçekleştirildi. Ölçüm 61 J.Neurol.Sci.[Turk] sırasında sinirin inceleme düzlemine tam aksiyel planda girmesine özen gösterildi. Ölçüm yeri referans noktalarını belirlemek için median sinir longitudinal olarak görüntülendi. Daha sonra bir metal çubuk kullanarak, metal çubuğun ardındaki gölge artefaktından faydalanmak suretiyle referans noktalar lokalize edildi(12). Tünel girişi kesitsel alan ölçüm yerini belirlemek için median sinir proksimalden distale doğru hem longitudinal hem aksiyel düzlemlerde takip edildi ve sinirin fleksör retinakulum altına girmeden hemen önceki en geniş ölçüldüğü düzeyi GİRİŞ (radiusun distal ucu ile skafoid ve lunat kemiklerin eklem yaptığı düzey), skafoid-psiform düzeyi TÜNEL ORTASI; hamat kemiğin kancası düzeyi de ÇIKIŞ olarak belirlendi. Giriş düzeyinden ölçülen median sinir kesitsel alanı USKAGİRİŞ, tünel ortası düzeyinden ölçülen median sinir kesitsel alanı USKAORTA ve çıkış düzeyinden ölçülen median sinir kesitsel alanı USKAÇIKIŞ olarak isimlendirildi. Alan ölçümleri USG cihazında mevcut olan elle çizim (manuel tracing) yöntemi ile gerçekleştirildi ve hiperekoik kılıf çizim dışı bırakıldı (Şekil 1)(35,16). Tüm ölçümlerde alan değerleri için “milimetre kare-mm²” birimleri kullanıldı (Tablo 1). Her düzey için bir ölçüm yapıldı ve kaydedildi. Şekil 1: Aksiyel ultrason görüntülerde çıkış düzeyinden yapılan median sinir kesitsel alan ölçümü (elle çizim yöntemi). HH: Hook of hamat (hamat kemiğin kancası); TR: Trapez kemik; TRA: Trapezoid kemik; fcr: fleksör karpi radialis tendonu; fpl: fleksör pollicis longus tendonu; ft: fleksör tendonlar; asteriks: fleksör retinakulum; ok: unlar arter; ok başı: ulnar sinir. Tablo 1: Tüm düzeylerde USG ve MRG ölçüm verileri Minimum (mm²) Maksimum (mm²) Ortalama (mm²) Std. Sapma (mm²) USKAGİRİŞ 7 18 11,07 2,6 USKAORTA 8 19 12,37 2,92 USKAÇIKIŞ 7 35 12,94 4,44 MRKAGİRİŞ 7 25 12,98 4,47 MRKAORTA 8 32 14,23 5,04 MRKAÇIKIŞ 6 25 12,23 4,02 62 J.Neurol.Sci.[Turk] MRG: USG yapılan olgulara, tedavi almadan aynı hafta içerisinde MRG tetkiki gerçekleştirildi. İnceleme öncesinde olgulara MRG incelemenin detayları belirtildi. Rızalarının ve imzalı onam formlarının alınmasını takiben inceleme gerçekleştirildi. senkronize edilip koronal plandaki görüntüden USG de ölçüm yapılan kemik noktalar referans alınarak ölçüm yapılacak düzey işaretlendi, aynı düzeyin aksiyel plandaki karşılığından ölçüm yapıldı. MRG ölçüm düzeylerinin USG ölçüm düzeyleri ile aynı düzlemlerde olmasına özen gösterildi. Giriş düzeyi olarak radiokarpal eklem düzeyini, tünel ortası düzeyi olarak skafoid-psiform arası çizilen düz çizgiyi, çıkış düzeyi olarak da hamat kemiğin kancası düzlemi referans alındı (Şekil 2)(38). Giriş düzeyinden ölçülen median sinir kesitsel alanı MRKAGİRİŞ, tünel ortası düzeyinden ölçülen median sinir kesitsel alanı MRKAORTA ve çıkış düzeyinden ölçülen median sinir kesitsel alanı MRKAÇIKIŞ olarak isimlendirildi. Kesitsel alan ölçümü elle çizim (manuel tracing) yöntemi ile gerçekleştirildi. Tüm ölçümlerde alan değerleri için “milimetre kare- mm²” birimi kullanıldı (Tablo 1). Her düzey için bir ölçüm yapıldı ve kaydedildi. Tüm olgular pron pozisyonda eller önde olacak şekilde kraniyal yönde MRG cihazına alındı. İnceleme için 1,5 Tesla Signa HD, GE Medical Systems (Milwakuee, USA) MRG cihazı ve GE Medicals Systems (Milwakuee, USA) marka dört kanallı ekstremite koili kullanıldı. Tüm hastalarda, koronal T2 yağ baskılı, koronal T1 spin eko, aksiyel T1 spin eko, aksiyel proton dansite yağ baskılı ve sagittal T2 fast spin eko sekansları kullanılarak görüntüler alındı. MRG parametreleri şu şekildeydi: kesit kalınlığı 3 mm, FOV 14x7 cm ve matrix 256x192. T1 Ağırlıklı Görüntülerde (T1AG'de) TR:700 msn ve TE: 16 msn, T2 Ağırlıklı Görüntülerde (T2AG'de) TR:4100 msn ve TE:90 msn olarak belirlendi. İstatistiksel Analiz: İstatistiksel analizler USG ve MRG verilerinin birbirleri ile korelasyonunu değerlendirmek amacıyla yapıldı. Ölçümler, raporlama odasındaki iş istasyonundaki görüntüler üzerinden USG yapan radyolog tarafından gerçekleştirildi. Her bir düzey için bir ölçüm yapıldı. MRG ölçümleri, bir hafta öncesinde ölçülen ve not edilen USG ölçüm sonuçları görülmeksizin gerçekleştirildi. Tüm istatistikler için SPSS (Statistical Package for the Social Sciences) istatistik programının 17.0 sürümü kullanıldı. Sayısal değişkenler arasındaki ilişki Spearman korelasyon katsayısı ile incelendi. Ölçümler T1AG üzerinden yapıldı. Ancak ölçüm için T1AG ve T2AG'in her ikisini de kullanan yayınlar mevcuttur. Çalışmamızda T1AG'de median sinir sınırlarının daha net seçilebildiği gözlemlendi ve tüm ölçümlerimiz T1AG üzerinden gerçekleştirildi(40). İş istasyonundaki ekranlardan birinde koronal planda diğerinde aksiyel planda alınan T1AG konuldu ve iki ekran birbirine USG ve MRG'de üç düzeyde median sinir kesitsel alanının ölçümleri arasında fark olup olmadığı Wilcoxon testi ile değerlendirildi. Anlamlılık değeri olarak p<0,05 alındı. Tüm değerler ortalama ± standart sapma şeklinde ifade edildi. 63 J.Neurol.Sci.[Turk] Şekil 2: T1 AG koronal manyetik rezonans görüntülerde ölçümün yapıldığı üç düzey gösterilmektedir. a. Giriş, b. Tünel ortası, c. Çıkış düzeylerini göstermektedir. çok ağır derecede KTS tespit edildi. Elektrofizyolojik incelemeye göre çok hafif derecede KTS, hafif KTS grubuna; çok ağır derecede KTS ise ağır KTS grubuna dahil edilerek yeniden gruplandırmaya gidildi. Yeni gruplandırmaya göre 23 el bileği (%41,1) hafif; 30 el bileği (%53,6) orta ve 3 el bileği (%5,4) ağır derecede KTS olarak gruplandırıldı ve istatistiksel analizler bu yeni gruplandırmaya göre yapıldı. BULGULAR İdiopatik karpal tünel sendromlu 36 olgunun, 56 el bileği (20 olgunun bilateral, 16 olgunun unilateral) hem USG hem MRG sonuçları ile değerlendirildi. Olguların 2'si erkek (%5,6), 34'ü kadındı (%94,4). Çalışmaya katılan kadınların 32 tanesi ev hanımı, 2 tanesi terzi; erkeklerin 1 tanesi inşaat işçisi, 1 tanesi marangozdu. EMG dereceleri ile median sinir kesitsel alanı arasında en yüksek düzeyde istatistiksel olarak anlamlı, pozitif yönde doğrusal korelasyon bulunan düzey MRKAGİRİŞ olarak tespit edildi (Tablo 2) (Spearman korelasyon katsayısı 0,431 p<0,01). Olguların 34'ünün (%94,4) dominant eli sağ, 2'sinin (%5,6) dominant eli sol el idi. Olguların yaş ortalaması 46,80±10,73 olarak hesaplandı. VKİ ortalaması 28,63±5,00 olarak hesaplandı. VKİ değerleri 0-19,9 zayıf, 20-24,9 normal, 2529,9 fazla kilolu, 30 ve üzeri ise obez olarak dört grupta değerlendirildiğinde 2 olgu zayıf (%5,6), 5 olgu normal (%13,9), 15 olgu fazla kilolu (%41,7), 14 olgu obez idi (%38,9). Modaliteler arasında anlamlı fark olup olmadığının değerlendirildiği tabloda (Tablo 3) giriş ve tünel ortası düzeylerinde median sinir kesitsel alan ölçümleri arasında istatistiksel olarak anlamlı fark bulundu (p<0,05). Çıkış düzeyinde USG ve MRG değerleri arasında median sinir kesitsel alan ölçümleri arasında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmadı (p>0,05). Çalışmaya dahil edilen KTS'li 36 olgunun 56 el bileği elektrofizyolojik inceleme bulguları sonucunda; 4 el bileğinde çok hafif, 18 el bileğinde hafif, 29 el bileğinde orta, 1 el bileğinde ağır ve 2 el bileğinde 64 J.Neurol.Sci.[Turk] Tablo 2: EMG dereceleri ile USG ve MRG verileri arasındaki ilişki USKAGİRİŞ USKAORTA USKAÇIKIŞ MRKAGİRİŞ MRKAORTA MRKAÇIKIŞ Spearman's EMG rs 1,000 ,263 ,259 ,209 ,431(**) ,216 ,126 p . ,050 ,054 ,122 ,001 ,110 ,354 n 56 56 56 56 56 56 56 rho rs: korelasyon katsayısı ** 0.01 ; * 0.05 p: Önemlilik düzeyi ( iki yönlü ) Tablo 3: Modaliteler arasında anlamlı fark olup olmadığının tespiti MRKAGİRİŞ-USKAGİRİŞ MRKAORTA-USKAORTA MRKAÇIKIŞ-USKAÇIKIŞ Azalan Artan Aynı kalan Toplam Azalan Artan Aynı kalan Toplam Azalan Artan Aynı kalan Toplam N 16(a) 31(b) 9(c) 56 18(d) 32(e) 6(f) 56 29(g) 20(h) 7(i) 56 Sıra değerlerin ortalaması 20,22 25,95 Sıra değerlerin toplamı 323,50 804,50 21,28 27,88 383,00 892,00 25,53 24,23 740,50 484,50 a MRKAGİRİŞ < USKAGİRİŞ b MRKAGİRİŞ > USKAGİRİŞ c MRKAGİRİŞ = USKAGİRİŞ d MRKAORTA < USKAORTA e MRKAORTA > USKAORTA f MRKAORTA = USKAORTA g MRKAÇIKIŞ < USKAÇIKIŞ h MRKAÇIKIŞ > USKAÇIKIŞ i MRKAÇIKIŞ = USKAÇIKIŞ MRKAGİRİŞ-USKAGİRİŞ Z -2,559 p 0,01 a MRKAORTA-USKAORTA -2,466 a MRKAÇIKIŞ-USKAÇIKIŞ -1,278b 0,014 0,201 a Azalan değerlere göre; b Artan değerlere göre 65 J.Neurol.Sci.[Turk] arkadaşlarının 2002 yılında yayınladığı 33 KTS hastası ve 35 sağlıklı birey üzerinde yaptıkları çalışmada giriş düzeyindeki median sinir kesitsel alan değerini 9,8 mm²'nin üzerinde aldığımızda normal bireylerle KTS hastalarını ayırt edebileceğimiz rapor edilmiştir(44). Nakamichi ve arkadaşlarının 2002 yılında yayınladığı 275 KTS hastası ve 408 sağlıklı birey ile yaptığı USG çalışmasında fleksör retinakulumun distal kenarı (çıkış) [1], hamat kemiğin kancası (tünel ortası) [2], bilek kıvrımı (giriş) [3], ve ön kolun distal 1/3'lük düzeyinde [4], olmak üzere dört farklı düzeyden ölçüm yapılmıştır. Sonuçta distalde eşik değer %57 duyarlılık ve %97 özgüllük ile 13 mm²'nin üzeri, tünel ortasında eşik değer %44 duyarlılık ve %97 özgüllük ile 11 mm²'nin üzeri, proksimalde eşik değer %43 duyarlılık ve %96 özgüllük ile 14 mm²'nin üzeri olarak hesaplanmıştır. [1], [2] ve [3] düzeylerindeki ölçümlerin aritmetik ortalaması alındığında duyarlılığın %67, özgüllüğün %97 ile eşik değer 12 mm² olarak hesaplandığı rapor edilmiştir(29). Yeşildağ ve arkadaşlarının 2004 yılında yayınladığı, 84 KTS hastası ve 45 asemptomatik birey ile yaptıkları çalışmada, giriş düzeyinde median sinir kesitsel alan değeri 10,5 mm²'nin üzeri eşik değer alındığında %89 duyarlılık ve %97 özgüllük ile KTS tanısı koyulabildiği gösterilmiştir. Ayrıca bu çalışmada KTS tanısı koymak için median sinir kesitsel alan ölçümünün duyarlı, özgül ve noninvazif kullanışlı bir yöntem olduğu sonucuna da varılmıştır(46). Kötevoğlu ve arkadaşlarının 2005 yılında yayınladığı 24 KTS hastası ve 14 sağlıklı birey ile gerçekleştirdikleri, USG ile elektrofizyolojik çalışmaları değerlendirdikleri çalışmada üç farklı düzeyden alan ölçümü yapılmıştır. Bu üç farklı düzey radioulnar eklem, psiform düzeyi ve hamat kemiğin kancası düzeyleridir. KTS hastası olanlarda proksimalde median sinir kesitsel alan ölçümünü 10,29±3,39 mm² psiform TARTIŞMA Bu çalışmada amacımız KTS'de median sinirde meydana gelen çap artışının hem USG hem de MRG ile değerlendirilip aralarındaki uyumun belirlenmesidir. Hem USG hem de MRG de çıkış düzeyinde median sinir kesitsel alanının her iki modalitede de uyum gösterdiği tespit edildi. Ayrıca KTS şiddeti ile median sinir kesitsel alanında artış olduğu da belirlendi. Buchberger ve arkadaşları 1991'de, USG ile KTS tanısı koymak için bir triad tanımladı(9). Bunlar; proksimal median sinir kesitsel alan artışı, fleksör retinakulum yaylanması ve distal sinir yassılaşmasıdır. Bundan sonra birçok tanısal kriterin kullanılabilirliği ve kabul edilebilirliği ayrıntılarıyla tartışıldı. Geçmişten günümüze kadar yapılmış çalışmalara göz atacak olursak, median sinir kesitsel alan ölçümünün normal bireylerdeki değerini belirlemek için değişik çalışmalar yapılmış, bunlarda değişik sonuçlar rapor edilmiştir. Duncan ve arkadaşlarının 1999 yılında, 68 KTS hastası ve 36 sağlıklı birey üzerinde yaptıkları çalışmada, KTS tanısı koymak için USG'de skafoid-psiform düzeyinden ölçülen median sinir kesitsel alan değerinin 9 mm² üzerinde olması en iyi sonografik kriter olarak rapor edilmiştir(11). Sarria ve arkadaşlarının 2000 yılında, 40 KTS hastası ve 24 sağlıklı birey ile yaptıkları çalışmada USG ile üç farklı düzeyden median sinir kesitsel alan ölçümü yapılmıştır. Bu düzeyler, sırasıyla giriş (radio-ulnar eklem), tünel ortası (skafoidpsiform düzeyi) ve çıkış (hamat kemiğin kancası) olarak isimlendirilmiştir. Sonuç olarak her üç düzeyde de ROC (Receiver Operating Characteric) eğrisine göre KTS tanısı koymak için eşik değer 11 mm²'nin üzerinde alındığında, proksimalde %73 duyarlılık, %57 özgüllük; middle düzeyinde %73 duyarlılık, %57 özgüllük ve distalde %75 duyarlılık, %57 özgüllük bulunduğu rapor edilmiştir(35). Wong ve 66 J.Neurol.Sci.[Turk] düzeyinde 15,28±6,16 mm² ve distalde 13,78±4,76 mm²; sağlıklı bireylerde üç düzeyde sırasıyla 6,46±0,72 mm², 6,94±0,72 mm² ve 6,65±0,64 mm² olarak hesaplamışlardır. İki grup arasında her düzeyde anlamlı fark bulmuşlardır. Sonuçta klinik semptomlarla beraber en az bir düzeyde patolojik alan ölçümünün %89 duyarlılık ve %100 özgüllük ile tanı koydurabileceğini rapor etmişlerdir(18). Wiesler ve arkadaşlarının 2006 yılında yayınladıkları 26 KTS hastası ve 43 gönüllü birey ile yaptıkları distal el pilisi düzeyinden median sinir kesitsel alanını ölçtükleri çalışmada, eşik değeri 11 mm² olarak hesaplamışlar ve bu değer ile %91 duyarlılık, %84 özgüllük ile KTS tanısı konabileceğini rapor etmişlerdir(42). Wang ve arkadaşlarının 2008 yılında yayınladıkları, KTS hastalarında USG ile en iyi diagnostik kriteri aradıkları, 37 idiopatik KTS hastası ve 20 sağlıklı birey ile yaptıkları çalışmada, KTS tanısı koyabilmek için psiform düzeyinde median sinir kesitsel alan optimal eşik değeri %82 duyarlılık ve %87,5 özgüllük değerleri ile 9,875 mm²'nin üzeri olarak rapor etmişlerdir(41). Kwon ve arkadaşları 2008 yılında yayınladıkları USG çalışmasında KTS tanısı koymak için median sinir kesitsel alan eşik değerini skafoid-psiform düzeyinde 10,7 mm²'nin üzeri olarak rapor etmişlerdir(21). Seror ve arkadaşları USG kullanılarak karpal tünel proksimalinden median sinir kesitsel alan artışın ölçülmesini KTS değerlendirmesi için en sık kullanılan kriter olarak raporlamıştır(37). Sonuçta, USG çalışmalarında median sinirin proksimal karpal tünel seviyesinde genişlemesi en çok kullanılan kriter olarak kabul edildi. Ancak birçok çalışmada farklı eşik değer tespit edildi(17,11,29). proksimal karpal kemikler düzeyinde ve radiokarpal eklem düzeyinde ölçülen çapları ve hesaplanan kesitsel alanları arasında belirgin farklılık yoktur(26). KTS'de proksimal karpal kemikler düzeyindeki median sinir çapı radiokarpal eklem düzeyine göre 2-3 kat artmaktadır, bu düzeylerde kesit alanı hesaplamalarında ise 1.6-3.5 kez artış olmaktadır(24). Median sinir kesitsel alanı, KTS hastalarında normal bireylerden belirgin şekilde büyüktür(15). Ancak normal bireyler ve KTS hastaları arasındaki kesitsel alan sınır değeri net değildir. Aksiyel MRG görüntülerde, median sinirin proksimal genişlemesini ölçmek için median sinirin radioulnar eklem ve pisiform kemik düzeyindeki ölçümlerinin kıyaslanması önerilmektedir. KTS hastalarında, median sinir psiform düzeyinde radioulnar eklem düzeyinden iki veya üç kat daha geniştir(24,39). MRG kullanılarak yapılmış çalışmalara göz atacak olursak; Middleton ve arkadaşları 1987 yılında yayınladıkları, 9 normal gönüllü üzerinde yaptıkları ve karpal tünel ve median sinirin normal anatomisini MRG ile değerlendirdikleri çalışmada, ortalama median sinir kesitsel alanını psiform kemik düzeyinde 7,0 mm² (5,3-9,7 mm²; standart sapma 1,4 mm², hamat kemiğin kancası düzeyinde 8,0 mm² (4,2-10,8 mm²; standart sapma 1,9 mm² olarak bulmuşlardır. Çalışmanın sonucunda karpal tünelin anatomisi ve varyasyonların değerlendirilmesinde MRG'nin uygun tetkik olacağı çıkarımına varmışlardır(25). Sernik ve arkadaşları 2008 yılında yayınladıkları çalışmada, KTS tanısı koymak için psiform düzeyinde median sinir kesitsel alan eşik değerini 10 mm² olarak rapor etmişlerdir(36). Martins ve arkadaşlarının 2008 yılında yayınladıkları idiopatik karpal tünel sendromlu hastaların MRG bulgularının klinik bulgular ve elektrofizyolojik incelemeler ile korelasyonunu araştırdıkları, 74 KTS hastası üzerinde yaptıkları çalışmada, median sinirin İdiopatik KTS hastalarında MRG'de gözlenen değişiklikler ise şu şekilde sıralanabilir. Median sinir kesitsel alanında artış, median sinirin hamat kemiğin kancası düzleminde yassılaşması, fleksör retinakulumda yaylanma ve median sinirde artmış T2 sinyalidir. Sağlıklı bireylerde yapılan ölçümlerde median sinirin 67 J.Neurol.Sci.[Turk] kesitsel alanını psiform kemik düzeyinde 12,94±7,16 mm², hamat kemiğin kancası düzeyinde 8,26±4,38 mm² olarak bulmuşlardır. Sonuçta hamat kemiğin kancası düzeyindeki median sinir alan ölçümünün idiopatik KTS hastalarında klinik ve elektrofizyolojik verilerle korele bulunduğunu, bu düzeyden yapılacak median sinir alan ölçümünün KTS'nin şiddetini belirlemede yol gösterebileceğini belirtmişlerdir(23). Yao ve arkadaşlarının, 2009 yılında yayınladıkları, normal bireylerde median sinir kesitsel alanı ve difüzyon karakterlerini araştırdıkları, 17 sağlıklı gönüllü ile yaptıkları çalışmada, radiulnar kompartmanda median sinir kesitsel alan ölçümü 8,6±2,7 mm², lunatokapitat düzleminde median sinir kesitsel alanını 10,0±3,4 mm², hamat kemiğin kancası düzeyinde 8,8±2,3 mm² olarak hesaplamışlardır. Sonuçta median sinir kesitsel alan değerini radioulnar kompartmanda 12,0 mm² ve üzerini, lunato-kapitat düzlemde 14,4 mm² ve üzerini patolojik kabul etmenin KTS tanısı koymak için %90 doğru sonuç vereceği çıkarımında bulunmuşlardır. Ayrıca median sinirdeki kesitsel alan ölçümünün MRG'de USG'den daha yüksek çıkmasının sebebini de MRG'de sınırları çizerken sinir çevresindeki epinöryumun da alınmasına bağlamışlardır(45). USG'de alan ölçümü yapılırken sinirin çevresindeki hiperekoik halkanın içi sınır olarak kabul edilmektedir(43). milimetrik düzeyde olması (ölçümü sinirin etrafındaki ekojenik halkanın içerisinden veya dışarısından almak bile sonucu etkilemektedir) şeklinde sıralanabilir(42). Örneğin Moran ve arkadaşları 2009 yılında yayınladıkları, median sinir kesitsel alanının USG ile ölçüldüğü ve elektrofizyolojik verilerle korelasyonunu değerlendirildiği, 72 el bileği üzerinden yaptıkları çalışmada giriş düzeyinde elips formülü ile eşik değeri 9,8 mm² bulurken, otomatik çizim tekniğiyle aynı düzeyden eşik değeri bu sefer 13 mm² olarak hesaplamışlardır. Ayrıca bu çalışmalarında, USG ile KTS derecelendirilmesine gidilemeyeceğini de belirtmişlerdir(27). Hobson-Webb ve arkadaşları 2009 yılında yayınladıkları çalışmada KTS'nin median sinir alanında yaptığı değişikliği iki farklı merkezde ölçülen US sonuçlarına göre değerlendirmiş, sonuçta iki merkezde de US sonuçları benzer bulunmuştur(14). Nakamichi ve arkadaşları dört farklı ölçüm düzeyi tanımlarken, Sarria ve arkadaşları üç farklı düzeyden ölçüm yapmışlardır. Araştırmacıların aynı düzeyleri de farklı isimlendirdikleri görülmektedir. Sarria psiform düzeyini kanal ortası olarak isimlendirirken, Nakamichi, hamat kemiğin kancası düzeyini kanal ortası olarak isimlendirmektedir(35,29). Kaymak ve arkadaşları 2008 yılında yayınladıkları çalışmada median sinirin çevresindeki ekojenik halkayı çizim sınırlarına dahil ederken, Wong ve arkadaşları 2002 yılında yaptıkları çalışmada sinirin etrafındaki ekojenik halkayı dışlamışlardır(16,44). Bizim çalışmamızda çıkış düzeyi hariç diğer düzeylerde MRG'de kesitsel alan ölçümü USG'den yüksek olarak bulundu. Çalışmamız sadece hastalar üzerinde yapıldığı için median sinir kesitsel alanı normal popülasyon için hesaplanan ortalama bir değer yoktur. Ancak ölçümlerimizde gördük ki ölçtüğümüz median sinir kesitsel alan değerleri her iki modalite için de, birçok çalışmada rapor edilen normal değerden yüksek olarak hesaplanmıştır(35,11,29,46,18,42,25). Hem USG'de hem MRG'de KTS tanısı koymak için median sinir kesitsel alan ölçümü konusunda tek bir eşik değer henüz verilmiş değildir. Bunun pek çok nedeni vardır. Bunlar; ölçüm düzeyleri konusunda bir fikir birliği olmaması, kullanılan cihazların ve yazılımların standardize olmaması (bazı çalışmalarda alan hesabı için elle çizim yöntemi kullanılırken, bazı çalışmalarda elipsoid formül kullanılmıştır), ölçüm yapılan yerlerin USG ve MRG'nin KTS tanısında altın standart olan EMG'ye katkıları, EMG bulguları ile korelasyonlarının tartışıldığı 68 J.Neurol.Sci.[Turk] çalışmalar da mevcuttur. Saraçgil ve arkadaşlarının, 2004 yılında yayınladıkları, USG'nin elektrofizyolojik çalışmalar ile karşılaştırıldığı, 54 hasta ve 25 sağlıklı gönüllü ile yapılan çalışmada, sonuç olarak KTS olgularında sonografik parametrelerin tanısal duyarlılığının elektrofizyolojik parametrelere oranla çok daha düşük olduğu sonucuna varılmıştır(34). Kaymak ve arkadaşları 2008 yılında yayınladıkları ve USG ile elektrofizyolojik ölçümleri karşılaştırdıkları, KTS saptanan 34 el bileği ve normal 38 el bileği üzerinde yaptıkları çalışmada, elektrofizyolojik yaklaşımın sonografik değerlendirmeden daha uygun olacağını, ancak idiyopatik KTS'li hastalar da tanı koymada sonografinin de faydalı olabileceğini belirtmişledir(16). Sarria ve arkadaşları 2000 yılında, Padua ve arkadaşları 2008 yılında yayınladıkları çalışmada, elektrofizyolojik sonuçlarla median sinir kesitsel alan değeri arasında korelasyon saptamamışlardır(35,31). Buna karşın Bayrak ve arkadaşlarının 2007 yılında, USG ve elektrofizyolojik parametrelerin korelasyonunu araştırdığı, 27 hasta ve 20 asemptomatik gönüllü ile yaptığı çalışmada, elektrofizyolojik KTS derecesi ile USG sonuçları arasında yakın korelasyon bulmuştur(4). Martins ve arkadaşları 2008 yılında yayınladıkları çalışmada, median sinir kesitsel alanındaki artışın MRG ölçümünün, hamat kemik düzeyi dışında diğer düzeylerde EMG sonuçları ile korelasyon göstermediğini rapor etmişlerdir(23). Çalışmamızda, KTS hastalarında median sinir kesitsel alanı ile EMG sonuçları arasında en yüksek düzeyde istatistiksel olarak anlamlı pozitif yönde doğrusal korelasyon MRKAGİRİŞ düzeyinde bulundu. USG ve MRG birbirinden farklı modaliteler olsalar da, KTS hastalarında median sinirde meydana gelen değişiklikler her iki modalite için de benzer şekilde tanımlanmışlardır(39,9). Median sinir kesitsel alanını üç farklı düzeyde ölçüp USG ve MRG sonuçlarını kendi arasında karşılaştırdığımız çalışmamızda, sadece çıkış düzeyinde ölçülen sonuçlarda her iki modalite arasında anlamlı fark saptanmadığı tespit edildi (p<0;05). Median sinir kesitsel alanının KTS hastalarında en çok değişim gösterdiği yer giriş ve orta düzey olduğu için belki de bu düzeylerden ölçülen değerler arasında US ve MRG arasında daha fazla uyumsuzluk vardı, ancak çıkış düzeyinde kesitsel alan artışında anlamlı değişiklik olmadığı için belki de çalışmamızda iki modalitede de sonuçlar birbirine yakın bulundu. SONUÇ Çalışmamızda, KTS tanısı konmuş olgularda median sinir kesitsel alanı hem USG hem de MRG tetkiki ile üç farklı düzeyden ölçüldü ve sonuçta, her iki modalitede de sadece çıkış (hamat kemiğin kancası) düzeyinde median sinir kesitsel alan ölçümleri arasında anlamlı fark izlenmediği gözlemlendi. Yani her iki modalite için de bu düzeyden yapacağımız median sinir kesitsel alan ölçümü bir biri ile uyumludur. EMG dereceleri ile median sinir kesitsel alan ölçümü arasındaki istatistiksel olarak anlamlı korelasyonun en yüksek olarak tespit edildiği düzey MRKAGİRİŞ düzeyi idi. Diğer düzeylerde de MRKAGİRİŞ düzeyindeki kadar yüksek korelasyon olmasa da pozitif yönde korelasyon tespit edildi, bu da KTS şiddeti arttıkça median sinir kesitsel alanında da artış olduğu bilgisi ile uyumludur. Çalışmaya alınan olguların çoğunun (%80,56) fazla kilolu (%41,67) ve obez (%38,89) hastalar oldukları görülmektedir. VKİ ortalaması 28,63±5,00 olarak bulunmuş olup bu değer daha önce VKİ'nin artması ile KTS arasında ilişki saptayan Aygül ve arkadaşlarının (3) çalışması ile uyumludur . KTS düşünülen olgulara yapılacak USG ile anatomik varyasyonları kısa sürede, hastaya sıkıntı vermeden, yüksek görüntü kalitesiyle, dinamik olarak gerçekleştirmek mümkündür. MRG tetkiki, USG'ye göre daha uzun sürmektedir, hasta uyumu 69 J.Neurol.Sci.[Turk] gerektirmektedir, hareket artefaktları görüntü kalitesini etkilemektedir ve maliyeti USG'den daha fazladır. Bu nedenle idiopatik KTS'da kullanılacak ilk radyolojik yöntem USG olmalıdır. 4. 5. Çalışmada emeği geçen tüm yazarlar makaleyle ilgili çıkar çatışması olmadığını ve maddi destek almadıklarını beyan etmektedir. 6. 7. 8. İletişim: Mahmut Duymuş E-mail: mahmutduymush@yahoo.com 9. 10. Gönderilme Tarihi: 10 Mayıs 2012 Revizyon Tarihi: 05 Kasım 2012 Kabul Tarihi: 22 Ocak 2013 11. 12. 13. The Online Journal of Neurological Sciences (Turkish) 1984-2013 This e-journal is run by Ege University Faculty of Medicine, Dept. of Neurological Surgery, Bornova, Izmir-35100TR as part of the Ege Neurological Surgery World Wide Web service. Comments and feedback: E-mail: editor@jns.dergisi.org URL: http://www.jns.dergisi.org Journal of Neurological Sciences (Turkish) Abbr: J. Neurol. Sci.[Turk] ISSNe 1302-1664 14. 15. 16. 17. 18. KAYNAKLAR 1. 2. 3. Aroori S and Spence RA. Carpal tunnel syndrome. Ulster Med J 2008; 77(1): 6-17. Atroshi I, Gummesson C, Johnsson R, Ornstein E, Ranstam J and Rosen I. Prevalence of carpal tunnel syndrome in a general population. JAMA 1999; 282(2): 153-8. Aygul R, Ulvi H, Kotan D, Kuyucu M and Demir R. Sensitivities of conventional and new electrophysiological techniques in carpal tunnel 19. 20. 70 syndrome and their relationship to body mass index. J Brachial Plex Peripher Nerve Inj 2009; 4: 12. Bayrak IK, Bayrak AO, Tilki HE, Nural MS and Sunter T. Ultrasonography in carpal tunnel syndrome: comparison with electrophysiological stage and motor unit number estimate. Muscle Nerve 2007; 35(3): 344-8. Bianchi S, Montet X, Martinoli C, Bonvin F and Fasel J. High-resolution sonography of compressive neuropathies of the wrist. J Clin Ultrasound 2004; 32(9): 451-61. Bland JD. Carpal tunnel syndrome. Curr Opin Neurol 2005; 18(5): 581-5. Brown M. Carpal tunnel syndrome. Aust Fam Physician 2009; 38(12): 953. Buchberger W, Judmaier W, Birbamer G, Lener M and Schmidauer C. Carpal tunnel syndrome: diagnosis with high-resolution sonography. AJR Am J Roentgenol 1992; 159(4): 793-8. Buchberger W, Schon G, Strasser K and Jungwirth W. High-resolution ultrasonography of the carpal tunnel. J Ultrasound Med 1991; 10(10): 531-7. Chen P, Maklad N, Redwine M and Zelitt D. Dynamic high-resolution sonography of the carpal tunnel. AJR Am J Roentgenol 1997; 168(2): 533-7. Duncan I, Sullivan P and Lomas F. Sonography in the diagnosis of carpal tunnel syndrome. AJR Am J Roentgenol 1999; 173(3): 681-4. Feldman MK, Katyal S and Blackwood MS. US artifacts. Radiographics 2009; 29(4): 1179-89. Franklin GM, Haug J, Heyer N, Checkoway H and Peck N. Occupational carpal tunnel syndrome in Washington State, 1984-1988. Am J Public Health 1991; 81(6): 741-6. Hobson-Webb LD, Padua L. Median nerve ultrasonography in carpal tunnel syndrome: findings from two laboratories. Muscle Nerve 2009; 40(1): 94-7. Jarvik JG, Yuen E, Haynor DR, Bradley CM, Fulton-Kehoe D, Smith-Weller T, et al. MR nerve imaging in a prospective cohort of patients with suspected carpal tunnel syndrome. Neurology 2002; 58(11): 1597-602. Kaymak B, Ozcakar L, Cetin A, Candan Cetin M, Akinci A and Hascelik Z. A comparison of the benefits of sonography and electrophysiologic measurements as predictors of symptom severity and functional status in patients with carpal tunnel syndrome. Arch Phys Med Rehabil 2008; 89(4): 743-8. Koenig RW, Pedro MT, Heinen CP, Schmidt T, Richter HP, Antoniadis G, et al. High-resolution ultrasonography in evaluating peripheral nerve entrapment and trauma. Neurosurg Focus 2009; 26(2): E13. Kotevoglu N and Gulbahce-Saglam S. Ultrasound imaging in the diagnosis of carpal tunnel syndrome and its relevance to clinical evaluation. Joint Bone Spine 2005; 72(2): 142-5. Kuhlman KA and Hennessey WJ. Sensitivity and specificity of carpal tunnel syndrome signs. Am J Phys Med Rehabil 1997; 76(6): 451-7. Kuschner SH, Ebramzadeh E, Johnson D, Brien WW and Sherman R. Tinel\'s sign and Phalen\'s test in carpal tunnel syndrome. Orthopedics 1992; 15(11): 1297-302. J.Neurol.Sci.[Turk] 21. Kwon BC, Jung KI and Baek GH. Comparison of sonography and electrodiagnostic testing in the diagnosis of carpal tunnel syndrome. J Hand Surg Am 2008; 33(1): 65-71. 22. Martinoli C, Bianchi S, Giovagnorio F and Pugliese F. Ultrasound of the elbow. Skeletal Radiol 2001; 30(11): 605-14. 23. Martins RS, Siqueira MG, Simplicio H, Agapito D and Medeiros M. Magnetic resonance imaging of idiopathic carpal tunnel syndrome: correlation with clinical findings and electrophysiological investigation. Clin Neurol Neurosurg 2008; 110(1): 38-45. 24. Mesgarzadeh M, Triolo J and Schneck CD. Carpal tunnel syndrome. MR imaging diagnosis. Magn Reson Imaging Clin N Am 1995; 3(2): 249-64. 25. Middleton WD, Kneeland JB, Kellman GM, Cates JD, Sanger JR, Jesmanowicz A, et al. MR imaging of the carpal tunnel: normal anatomy and preliminary findings in the carpal tunnel syndrome. AJR Am J Roentgenol 1987; 148(2): 307-16. 26. Middleton WD, Macrander S, Kneeland JB, Froncisz W, Jesmanowicz A and Hyde JS. MR imaging of the normal elbow: anatomic correlation. AJR Am J Roentgenol 1987; 149(3): 543-7. 27. Moran L, Perez M, Esteban A, Bellon J, Arranz B and del Cerro M. Sonographic measurement of cross-sectional area of the median nerve in the diagnosis of carpal tunnel syndrome: correlation with nerve conduction studies. J Clin Ultrasound 2009; 37(3): 125-31. 28. Nakamichi K and Tachibana S. Restricted motion of the median nerve in carpal tunnel syndrome. J Hand Surg Br 1995; 20(4): 460-4. 29. Nakamichi K and Tachibana S. Ultrasonographic measurement of median nerve cross-sectional area in idiopathic carpal tunnel syndrome: Diagnostic accuracy. Muscle Nerve 2002; 26(6): 798-803. 30. Padua L, LoMonaco M, Gregori B, Valente EM, Padua R and Tonali P. Neurophysiological classification and sensitivity in 500 carpal tunnel syndrome hands. Acta Neurol Scand 1997; 96(4): 211-7. 31. Padua L, Pazzaglia C, Caliandro P, Granata G, Foschini M, Briani C, Martinoli C. Carpal tunnel syndrome:ultrasound, neurophysiology, clinicalandpatient-oriented assessment. Clin Neurophysiol 2008; 119(9): 2064-9. 32. Padua L, Pazzaglia C, Insola A, Aprile I, Caliandro P, Rampoldi M, Bertolini C, Tonali P. Schwannoma of the median nerve (even outside the wrist) may mimic carpal tunnel syndrome. Neurol Sci 2006; 26(6): 430-4 33. Phalen GS. The diagnosis of carpal tunnel syndrome. Cleve Clin Q 1968; 35(1): 1-6. 34. Saraçgil N, Karataş M, Yerli H, Işıklar İ and Karadeli E. Diagnostic Significiance of Ultrasonography in Carpal Tunnel Syndrome and Comparison with Electrodiagnostic Tests. Turkish Journal of Physical Medicine and Rehabilitation 2009; 55: 13-8. 35. Sarria L, Cabada T, Cozcolluela R, MartinezBerganza T and Garcia S. Carpal tunnel syndrome: usefulness of sonography. Eur Radiol 2000; 10(12): 1920-5. 36. Sernik RA, Abicalaf CA, Pimentel BF, Braga-Baiak A, Braga L and Cerri GG. Ultrasound features of 37. 38. 39. 40. 41. 42. 43. 44. 45. 46. 71 carpal tunnel syndrome: a prospective case-control study. Skeletal Radiol 2008; 37(1): 49-53. Seror P. Sonography and electrodiagnosis in carpal tunnel syndrome diagnosis, an analysis of the literature. Eur J Radiol 2008; 67(1): 146-52. Somay G, Somay H, Cevik D, Sungur F and Berkman Z. The pressure angle of the median nerve as a new magnetic resonance imaging parameter for the evaluation of carpal tunnel. Clin Neurol Neurosurg 2009; 111(1): 28-33. Stoller DW. Entrapment Neuropathies of the Upper Extremity. In: Magnetic Resonans İmaging in Orthopaetics and Sports Medicine. Ed's, Bencardino JT and Rosenberg ZS, 3rd ed. Philadelphia, Lippincott Williams and Wilkins; 2007, pp:1965-73 Uchiyama S, Itsubo T, Yasutomi T, Nakagawa H, Kamimura M and Kato H. Quantitative MRI of the wrist and nerve conduction studies in patients with idiopathic carpal tunnel syndrome. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2005; 76(8): 1103-8. Wang LY, Leong CP, Huang YC, Hung JW, Cheung SM and Pong YP. Best diagnostic criterion in highresolution ultrasonography for carpal tunnel syndrome. Chang Gung Med J 2008; 31(5): 469-76. Wiesler ER, Chloros GD, Cartwright MS, Smith BP, Rushing J and Walker FO. The use of diagnostic ultrasound in carpal tunnel syndrome. J Hand Surg Am 2006; 31(5): 726-32. Wong SM, Griffith JF, Hui AC, Lo SK, Fu M and Wong KS. Carpal tunnel syndrome: diagnostic usefulness of sonography. Radiology 2004; 232(1): 93-9. Wong SM, Griffith JF, Hui AC, Tang A and Wong KS. Discriminatory sonographic criteria for the diagnosis of carpal tunnel syndrome. Arthritis Rheum 2002; 46(7): 1914-21. Yao L and Gai N. Median nerve cross-sectional area and MRI diffusion characteristics: normative values at the carpal tunnel. Skeletal Radiol 2009; 38(4): 355-61. Yesildag A, Kutluhan S, Sengul N, Koyuncuoglu HR, Oyar O, Guler K, et al. The role of ultrasonographic measurements of the median nerve in the diagnosis of carpal tunnel syndrome. Clin Radiol 2004; 59(10): 910-5.