Protez Enfeksiyonlarının Mikrobiyolojisi
Transkript
Protez Enfeksiyonlarının Mikrobiyolojisi
Koç Üniversitesi Tıp Fakültesi Protez Enfeksiyonlarının Mikrobiyolojisi Doç. Dr. Füsun CAN 2009 Kalça Protezi Canada France Sweden Diz Protezi Switzerland OECD (25) Denmark Israel Switzerland United States OECD (21) Per 100 000 population Per 100 000 population 300 300 250 250 200 200 150 150 100 100 50 50 0 0 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 • İnsidans: %1.5-2 • Diz: %2, Kalça ve Omuz: %1 • Mortalite:% 2.7-18 http://www.oecd-ilibrary.org/sites/health_glance-2011en/04/07/index.html?itemId=/content/chapter/health_glance-2011-35-en 2009 Diz Protezi 212,5 212,5 200,0 187,5 178,0 168,0 167,7 160,2 157,9 143,3 140,9 131,6 126,8 124,3 118,8 118,4 111,1 102,3 101,8 99,8 97,8 93,0 75,1 61,7 46,7 45,2 41,8 5,1 3,4 0 100 200 Per 100 000 population 300 http://www.oecdilibrary.org/sites/health_glance2011en/04/07/index.html?itemId=/co ntent/chapter/health_glance- Kalça Protezi 240,0 237,8 235,7 232,0 223,8 221,6 214,0 213,1 193,7 193,6 188,2 183,9 172,6 166,4 154,3 153,6 150,0 148,5 139,8 122,5 117,1 99,4 92,6 87,8 87,6 78,1 51,4 43,5 18,7 16,9 7,5 0 100 200 Per 100 000 population 295,7 286,7 300 http://www.oecdilibrary.org/sites/health_gl ance-2011en/04/07/index.html?itemI d=/content/chapter/health _glance-2011-35-en Protez Enfeksiyonlarının Sınıflandırılması Tip Tanım 1 Erken 2 Geç (kronik) 3 Hematojen Zaman Tedavi 1. ay Debridman Kronik seyir Geç, Akut Protezin değişimi Debridman Tsukayama DT, et al: JBJS 78A: 512, 1996 Protez Enfeksiyonları nda Cerrahi Yaklaşı m Semptomlarin süresi<3 hafta veya Protezin suresi>30 gün EVET HAYIR Protez İyi sabitlenmiş Sinüs yok Oral antibiyotiklere duyarlı EVET HAYIR Debridman Protez replasmanı Osmon D.R, et al. CID 2013:56 Protez Enfeksiyonları nı n Patogenezi Microorganizma Biyofilm yapımı Yü zey eB ağ lan ma Vi İm rüla m ns un Sis te m Konak Inflamatuar Yanıt Protez Yüzey Özellikleri Biyolojik Uyum Infections associated with orthopedic implants. Trampuz, Andrej; Widmer, Andreasö, Current Opinion in Infectious Diseases. 19(4):349-356, August 2006. Biyofilm Gelişim Mekanizması Biyofilm İlişkili Enfeksiyonlarda İmmun Yanı t Protez Enfeksiyonları nı n Biyofilm Ile Ilişkisi ve Klinik Yansı ması Özellik Patoloji Yavaş üreme Antibiyotik direnci Polisakkarit matriks Besin dağı lı mıve haberleşme artı şı Yüzeye bağlanma Synovial sı vı daki bakteri az Bakteriler arası Quarrum sensing haberleşme Klinik Yansı ması Uzamı ş antibiyotik kullanı mı Rifampisin ile kombine uzamı ş antibiyotik kullanı mı Doku örneği gerekli Direncin genetik yayı lı mı , kombine antibiyotik kullanı lması Risk Faktörleri • Romatoid Artrit • Perioperatif ve post non artikuler infeksiyonlar • Eklemdeki önceden geçirilmeş enfeksiyonlar • Eklemde önceden geçirilmiş cerrahi • Cerrahinin uzaması • BMI artmı ş olması • Postoeratif kanama • İleri yaş • Diabet Protez Enfeksiyonları nı n En Sı k Etkenleri Gram pozitif kok %65 Koagulaz negatif stafilokoklar Staphylococcus aureus Streptococcus species Enterococcus species Aerobik Gram negatif basil %6 Enterobacterı aceae Pseudomonas aeruginosa Anaerobik bakteriler %4 Propionibacterium species Peptostreptococcus species Polimikrobiyal %20 Kültür negatif %7 Mantar %1 Nadir Görülen Etkenler Actınomyces israeli Sporothrix schenki Brucella species Bacteroides species Campylobacter species Francisella tularensis Cryptococcus neoformans Echinococcus species Candida species Capnocytophaga canimorsus Chlamydophila pneumoniae Clostridium species Erysipelothrix rhusiopathiae Corynebacterium species Aspergillus fumigatus Arcanobacterium bernardie Mycobacterium abscessus, avium complex,chelonae, farcinogenes, fortuitum, kansasii Listeria monocytogenes Staphylococcus aureus Small Colony Variants in Prosthetic Joint Infection Small colony variant (A) and normal-phenotype Staphylococcus aureus (B) isolated from patient 1 on Columbia blood agar. Sendi P et al. Clin Infect Dis. 2006;43:961-967 © 2006 by the Infectious Diseases Society of America Transmission electron micrography of a sample obtained from the hip joint capsule of patient 5 revealing 3 fibroblasts surrounded by collagen fibers (A). Sendi P et al. Clin Infect Dis. 2006;43:961-967 Protez İnfeksiyonları nda Tanı Krİterleri En az 1 pozitiflik; • Protez çevresi dokularda akut inflamasyon • Protez ile bağlantı lısinüs kanalı • Eklemde pürülan akı ntı • Synovial sı vıve intraoperatif eklem doku kültürlerinin en az ikisinde aynı mikroorganizmanı n izole edilmesi Osmon D.R, et al. CID 2013:56 Enfeksiyonları n Tanı sı Akut ve Kronik Enfeksiyon • ESR / CRP / IL-6 / Prokasitonin, TNF-alfa • Synovial sıvıda lökosit • Kültür ve AST • Polimeraz zincir reaksiyon testleri • Görüntüleme teknikleri Konvansiyonel Kültür • Tanı da Altı n Standart • Daha önce antibiyitik kullanı mı ndan etkileniyor (14 gün) • Tedavi için gerekli – Etkenin tiplendirilmesi – AST Kültür Negatif Enfeksiyon • 897 Protez enfeksiyonu • 60 (%7) Kültür (-) • Antimikrobiyal tedavi 32/60 (%53) • 5-yı l protez ömrü % 94 • %71i debridman ile tedavi Berbari EF, et al Clin Infect Dis 45:1113, 2007 • Vaka Kontrol Çalı şması • 135 KN/135 KP • Daha önce Antimikrobiyal kullanı mıKN 89/KP 34 • 5 yı l sonra protez sorunu KN %66/ KP %61 • Protez debridmanı KN%79/KP %51 Malekzadeh D, et al..Clin Orthop Relat Res. 2010;468(8):2039-40 Kültür Negatifliği Nedenleri %7-30 Yalancı Negatiflik • 14 gün içinde antibiyotik kullanımı • Protezin antimikrobiyal ile kaplanmış olması • Transporta bağlı sorunlar • Uygun olmayan ekim teknikleri • Biyofilme bağlı inhibisyon Corvec S, Int J Artif Organs. 2012 35(10):923-34. Uygun Örnek • Perkutanöz eklem aspirasyon sı vı sı • Perkutanöz eklem biyopsi örneği (3-6) • Intraoperatif biyopsi örneği (3-6) • Swab uygun değil Osmon D.R, et al. CID 2013:56 Örneklerin İşlenmesi • Synovial sıvı • Doku örnekleri – Cam boncuk ile parçalama (Beadmill processing) • Biyofilm tabakasının parçalanması – Ultrasonifikasyon – Kazıma – Sürüntü • Konsantrasyon Cam Boncuk ile Homojenizasyon • 95 rev TKP/TDP – 495 örnek – Cam boncuk – Konvansiyonel kültür İzolasyon %83.7 Kontaminasyon %8.7 Diger yöntemler: İzolasyon oranı %60.7-64.9-83.6 Kontaminasyon %12.9-10.8-22.9 Roux AL, et al 17-3:447-450,2011 Protez Biyofilm Tabakasının Ultrasonifikasyonu Konsantrasyon Micro-Organism Biofilm Disruption Tissue Sonicate Protez Biyofilm Sonikasyonu • Prospektif çalşma 331 rev TKP/TDP 252 aseptik; 79 infekte 14/79 (%18) sonikasyon (+)/ Kultur (-) Kultur Sonikasyon+kultur Spesifite %99.2 %98.8 Sensitivite %60.8 %78.5 p<0.001 %45 %75 p<0.001 Sensitivite <14g Ab Trapeze A, et al New Engl J Med 16:1654, 2007 Figure 2. Effect of Preoperative Antimicrobial Therapy on Culture Sensitivity in Patients with Prosthetic-Joint Infection. Trapeze A, et al New Engl J Med 16:1654, 2007 Aerobik ve Anaerobik Sonikasyon Sı vı sıKültürlerinde Üreyen Mikroorganizmalar Trapeze A, et al New Engl J Med 16:1654, 2007 Portillo M.E , et al. JCM 2013:51:595-594 Sı nı r Deger??? Effect of previous antimicrobial therapy on sensitivity of sonication and vortexing fluid cultures, using cutoffs of ≥50 CFU/ml (A) and ≥1 CFU/ml (B), or stratified according to patients with acute PJI (C) and chronic PJI (D) using a cutoff of ≥50 CFU/ml. Portillo M.E , et al. JCM 2013:51:595-594 Protez Enfeksiyonlarinin Tanı sı nda Önerilen Agoritma Enfeksiyon ? Direkt grafi Eritrosit Sedimantasyon hı zıve CRP ölçümü Kan Kültürü* Artrosentez Hücre sayı mı Gram boyama Aerobik ve anaerobik kültür İntraoperatif Kültür Histopatoloji 3-6 biyopsi örneği veya protez Sonikasyon Negatif Negatif Matthews P C et al. BMJ 2009;338:bmj.b1773 Bakteriyolojik Kültür • Kanlıagar • Çikolata agar • Anaerob kanlıagar • Broth ve/veya 5 gün 14 gün • Otomatize kan kültürü sistemi 5 gün Protez Enfeksiyonlarının Tanısında Yenilikler: Sonikasyon sıvısında multiplex PCR P < 0.01 100 Sensitivite % SN 75 KL 50 25 0 Tüm vakalar All Cases Withkullanan Abx Ab Toplam 37 vaka Achermann Y, et al J Clin Microbiol 48:1208, 2010 Protez Enfeksiyonları nı n Tanı sı nda PCR Testi Synovial sıvı Doku • Spesifite %84 • Sensitivite %89 • Spesifite %95 • Sensitivite %81 Doku+Sonikasyo n • Spesifite %81 • Sensitivite %96 Genel • Spesifite %86 • Sensitivite %94 Qu X , et al J Clin Microbiol 51:2742, 2013 Forest plots of subgroup analyses of sensitivity and specificity. Tanı testi olarak kullanılabilir Qu X , et al J Clin Microbiol 51:2742, 2013 Moleküler Testler İle İlgili IDSA Ne Öneriyor • Moleküler testlerin şu aşamada rutin tanıda kullanılamayacağı • Daha çok kanıta dayalı çalışma yapılması gerektiği Osmon D.R, et al. CID 2013:56 Yeni Testler • • • • Mikroarray Testleri Floresan Insı tu Hibridizasyon Biyofilm Mikroskopisi Serolojik Testler Polip yuva arıyor