PDF ( 14 ) - DergiPark
Transkript
PDF ( 14 ) - DergiPark
A.I. Dai Derleme Çocuklarda Sentral Venöz Tromboz ve Tedavisi Alper Ibrahim DAI 1 1 Gaziantep Üniversitesi Tip Fakültesi Çocuk Nöroloji Bilim Dali, GAZIANTEP ÖZET Serebral venöz tromboz (SVT), çocuklarda altta yatan birkaç nedenden dolayi görülür. Günümüzde hassas diagnostik araçlar ve hastaligin daha fazla bilinmesinden dolayi daha sik tanisi konulabilmektedir. Klinik belirtiler hayati tehdit edici olabilir ve uzun nörolojik sekeller birakabilir. SVT, enfeksiyon, dehidratasyon, renal yetmezlik, travma, malignensi, hematolojik bozukluklar ile beraber birçok risk faktörü ile kendini belli edebilir. Belirtiler genellikle nonspesifik bazen de sesiz bir sekilde seyreder. SVT her yasta görülebilir ve nörolojik bulgulari olan çocuk hastalarda klinisyenler tarafindan tanida her zaman akilda tutulmalidir. SVT’de klinik belirtiler, baslangiç sekli, görüntüleme bulgulari ve tani son derece degiskendir. Prognoz her zaman farkliliklar gösterebilir. Bilgisayarli tomografi ve venöz manyetik rezonans görüntüleme serebral venöz tromboz tanisinda kullanilan yöntemlerdir. Süt çocuklari ve eriskin çocuklar için tedavi seçenekleri standart veya düsük moleküllü 7-10 günlük heparin tedavisi ve 3-6 ay oral anti-koagülan tedavisidir. Uzun süreli anti-koagülan tedavisi çocuklarda hala tartismali olup, eriskinlerde kullanilan bir yöntemdir. Heparin ile anti-koagulan tedavisi serebral venöz trombozlu çocuk hastalarda kafaiçi kanamasi olsa bile muhtemelen emniyetli ve faydasi oldugu düsünülen bir tedavi yöntemidir. Anahtar Kelimeler: Serebral venöz tromboz, pediatrik hastalar, tedavi ABSTRACT Cerebral venous thrombosis in children and its treatment Cerebral venous thrombosis (CVT) in children is a multifactorial disease. CVT in childhood is a serious disease that is being increasingly diagnosed, mainly because of more sensitive diagnostic procedures and increasing clinical awareness of the disease. The clinical manifestations can be life-threatening and cause longterm neurological deficits. CVT occurs in various clinical settings, including infection, dehydration, renal failure, trauma, cancer and hematological disorder with multiple risk factors. Clinical manifestations of CVT are nonspecific and may be subtle. Most of the clinical scenarios occur at all ages and the clinician should consider this diagnosis in a wide range of acute neurological presentations in childhood. CVT can have an extremely variable clinical presentation, mode of onset, imaging appearance and outcome. Its prognosis remains largely unpredictable. CT or MR venography are now the methods of choice for investigation of cerebral venous thrombosis. The options for treatment of infants and children include standard or low molecular weight heparin for 7–10 days followed by oral anticoagulants for 3–6 months. Long-term treatment with anticoagulation is controversial in children, but has been established as appropriate therapy in adults. Anticoagulant treatment with heparin is probably safe and beneficial for children with sinus thrombosis, even those with high risk of intracranial haemorrhages. Key Words: Cerebral venous thrombosis, pediatric patients, treatment GIRIS Serebral venöz trombozu (SVT) çocuklarda multifaktöriyel bir hastaliktir ve vakalarin çogunda protrombotik risk faktörlerinin ve/veya altta yatan birçok klinik sebeplerin kombinasyonu sonucu ortaya çikar1. Çocuklukta görülen SVT ciddi ve tanisi herzaman kolay olmayan bir hastaliktir. Duyarli diagnostik islemler ve artan klinik tani sebebiyle günümüzde daha sik tanisi konulabilmektedir. Klinik prezentasyon nöbetler, papilla ödemi, bas agrisi, suur kaybi, letarji veya fokal nörolojik defisitler gibi genis bir semptom spektrumu içerir2. SVT insidansi yilda, 67/100.000 çocukta görülmesine ragmen, tedavisi mümkün olan bu hastaligin gözden kaçirildigina dair ciddi endiseler devam etmektedir. Klinik belirtiler, hayati tehdit edici olabilir ve uzun dönem nörolojik defisitlere yol açabilir3. Ayrica semptom ve bulgular spesifik olmadigindan, teshiste siklikla gecikme görülebilir. Insidansi gerileme gösteriyor olsa bile, siyanotik 16 konjenital kalp hastaligi veya mastoidit gibi durumlarda tani daha kolaylikla konula bilmektedir. Beyin tomografisi SVT’yi elimine etmek için hassas olmayabilir. Fakat acil durumlarda etkili ve hizli bir tani yöntemidir3,4. ETIYOLOJI Çocuklarda; tromboembolizm, hem genetik hem de sonradan kazanilmis risk faktörlerinin rol oynadigi multifaktöriyel bir hastaliktir. Hayatin ilk yilinda tromboz, genellikle ya kalici kateterle beraber ya da renal ven trombozu seklinde görülebilir. Daha büyük çocuklarda, kateterizasyon tromboz gelisiminde en sik risk faktörlerinden biri olarak kabul edilir2. Buna ek olarak cerrahi, malignite, enfeksiyonlar, otoimmün hastaliklar, homosistinüri ve travma, diger katkida bulunan risk faktörleri olarak tanimlanmistir2. Travmanin eriskin popülasyonda tromboz için en önemli A.I. Dai faktörlerden biri oldugunun gösterilmesine ragmen, çocuklarda sadece bir kaç vakada görülmüstür5,6. Faktör V Leiden (FVL) mutasyonu herediter trombofilinin en yaygin sekli olarak kabul edilebilir3,5. SVT enfeksiyon, dehidratasyon, renal yetersizlik, travma, kanser ve hematolojik hastaliklar gibi çesitli klinik sekillerde görülebilir. Birçok pediatrik hasta multipl risk faktörlerine sahiptir. Antibiyotik tedavisi sayesinde septik trombozun sikligi azalmakla beraber, son çalismalar septik trombozun büyük çocuklarda halen trombozun önemli bir oranindan sorumlu oldugunu göstermektedir5. Dr Wasay ve arkadaslarinin serilerinde de eriskinlerdeki çok düsük orana karsilik, pediatrik populasyonda nerdeyse ¾’lük oranda enfeksiyöz tetikleyici rolu oynadigi gösterilmistir6. Enfeksiyon hipokrom mikrositik demir eksikliginde oldugu gibi, daha önce saglikli olan çocuklarda özellikle yaygin bir tetikleyici faktor olarak gözükebilir6,7. SVT’ye eslik eden anemi eriskin literatürde fazla bildirilmemistir, ama trombositozla bir arada olan demir eksikligi anemisi, SVT’li çocuklarda bildirilmistir8,9. Bu nedenle pediatrik hastalarda üzerinde durulmasi gereken demir eksikligi anemisi önemli bir konudur9. Anemi genellikle akut fazda relatif konsantrasyon sebebiyle gözden kaçirilir ve ferritin bir akut faz proteini olabilir, bu sebepten demir eksikligi tanisi etrafli bir biçimde degerlendirilmeli ve tedavi gözden kaçirilmamalidir10, Sinovenöz tromboz nefrotik sendromlu çocuklarda muhtemelen az taninir veya semtom vermeden sesiz olarak kalir10. Nefrotik sendromlu çocuklarda SVT ile birlikte fatal nörolojik semptomlar, talamik felç ve buna eslik eden ileri demir eksikligi bildirilmistir10,11. Multipl risk faktörleri her zaman göz önünde tutulmalidir. Nefrotik sendromlu çocuklarda SVT’nin insidansi tam olarak bilinmemektedir3 Venöz ve arteriyel tromboembolinin gelisiminde rol alan faktörler, dehidratasyon, antikoagülan faktörlerin renal kaybi, reaktif hematolojik degisiklikler ve otoimmun faktörlerdir. Trombositoz gibi reaktif hematolojik degisiklikler, artmis fibrinojen ve pihtilasma faktörler seviyesi, alpha 2 anti-plazmin (temel bir fibrinolitik inhibitör) ve antitrombin -III gibi antikoagülan faktörlerin yoklugu veya eksikligi tromboza katkida bulunabilir6. Pihtilasma inhibitörleri genis çerçevede, bir tarafta protein C ve onun aktivatörü protein S, diger tarafta antitrombin III olmak üzere iki ana gruba ayrilabilir. Masif proteinüri antikoagülan proteinlerin üriner kaybina katkida bulunur11. Bu koagülasyon inhibitörlerinin kompensatuar artmis hepatik senteziyle sonuçlanir. Renal hastaliklarda bu proteinlerin plazma seviyeleri kayip ve kazanim seklinde farkli tablolar gösterebilir. Nefrotik sendromda 16 protein C ve protein S konsantrasyonlarinin hem yükselmesi hem de azalmasi bildirilmistir4,6. Tromboz riski, hastaligin baslangicinda veya akut intravasküler volüm azalmasi gösteren bir relaps esnasinda daha yüksektir. Dr Wasay ve arkadaslarinin serisinde bozulmus renal fonksiyon ve hemokonsantrasyonla beraber, anlamli bir volüm kaybi görülmüstür6,11. Hipovolemi isaretlerinin erken taninmasi sinovenöz tromboz gibi komplikasyonlarin önlenmesine yardimci olabilir. PATOFIZYOLOJI Pediatrik popülasyonda SVT’nin orijin ve patofizyolojisi, baslica, 100,000 çocukta 67 gibi düsük insidansindan dolayi hala fazla anlasilamamistir. Hastalik ciddi seyredebilir ve risk altindaki hastalari belirlemek önemlidir. Tedavi rejimini düzenlemek için predispozan ve etkileyici faktörler ortadan kaldirilmalidir10. Lokal veya sistemik eritematozus, vasküler travma, kanser, akut lösemiler, ilaç toksisitesi, sistemik lupus enfeksiyonu, nefrotik sendrom, dehidratasyon, asfiksi, hamilelik esnasindaki maternal problemler, Behçet hasta ligi ve metabolik hastaliklar (homosistinuri) predispozan faktörler olarak tanimlanmistir12. Inme pediatrik hastalar ve eriskinler arasinda bazi farklar gösterir. SVT eriskinlerde daha yaygindir. Hizli tanima ve erken tedaviyle prognoz iyi sonuçlanir8. Eriskinlerdeki vasküler oklusiv inmeler arterioskleroza bagli gelisir; çocuklarda bu durum söz konusu degildir9,10. Bebeklik ve çocukluk döneminde hemostatik ve hemodinamik özellilkler farklidir13. Serebrovasküler ve nörolojik sistem de eriskinler ile çocuklar arasinda gelisimsel farklar vardir14. Çocuklarda trombotik inme insidansinin artmis oldugunu düsünmekteyiz 11. Bu muhtemelen daha duyarli diagnostik testler ve buna ek olarak kompleks konjenital kalp hastaligi, prematürite, akut lösemiler gibi geçmiste letal olan hastaliga sahip olan çocuklarin mortalitesinin azalmasindan kaynaklanmaktadir. Bu iki faktörden dolayi pediatristlerin tanida siklikla SVT’yi düsünmesi gerekmektedir. Çocuklarda inmenin meydana gelmesi için bir kaç sebep veya potansiyel risk faktörleri bulunmasina ragmen, bu hastalarin yaklasik üçte birinde, açik bir neden veya altta yatan bir hastalik tespit edileme yebilir15. SVT’li çocuklarin çogu (%65) en az iki risk faktöre sahiptir. Hastalarin %40’i üçten fazla risk faktörüne sahiptir14. Sentral kateter kullanimi, travma, cerrahi, damar anomalileri, malignite, orak hücre hastaligi, otoimmun hastaliklar, kardiyak malformasyonlar, renal hastaliklar, endokrin hastaliklar, enfeksiyonlar gibi protrombotik duruma yol açan A.I. Dai bir çok klinik ve çevresel sartlar SVT nedeni olarak bildirilmistir15. Konjenital hastaliklar a ktive Protein C (APC) rezistansi ve gen defektleri örnek olarak gösterilebilir. En yaygin gen defektleri APC rezistansina sebep olan faktör V geninin exon 10’undaki nükleotid 1691’deki G-A transizyonunu ve artmis protrombin aktivite seviyesiyle birlikte olan 20210 (G-A) nükleotid pozisyonunda, protrombin geninin 3. dönüstürülmemis bölgesindeki G-A transizyonunu içerir16,17. KLINIK SVT’nin klinik belirtileri non-spesifiktir ve belirti vermeden gizli kalabilir. Klinik senaryolarin çogu taniya yardimci olmaz bu nedenle, klinisyenler, nöbetler, koma, inme, bas agrisi, artmis kafa içi basinci gibi çocukluk dönemindeki genis bir akut nörolojik tablo dizisinde bu taniyi düsünmelidir. Kulak enfeksiyonlari, menenjit, anemi, diyabet ve kafa yaralanmasi gibi hastaliklar SVT tarafindan daha komplike hale getirilebilir18. Psödo-tümor serebriyle beraber görülebilen durumlarda, hidrosefalusta, konvulzif ve non-konvulzif nöbet ve sta tus epileptikusta SVT’nin prevalansi hakkinda literaturede fazla bilgi yoktur. Serebral ven trombozu asiri degisken klinik prezantasyon ve baslangiç bulgulari gösterebilir. Prognozu büyük oranda önceden tahmin edilemez 19. Eger tromboz superior longitudinel sinüs veya bir taraftaki lateral sinüse sinirli kalirsa, intra kraniyal hipertansiyon tek belirti olabilir. Sinüs trombozuyla beraber kortikal venlerin trombozu venöz infarkta yol açabilir20. Ciddi bir SVT prezantasyonunda bile parsiyel veya tam düzelme mümkündür ki bu erken tani ve tedavinin gerekliligine baglidir5,14. BT incelemesi genellikle acil çerçevede yapilan ilk arastirmadir. BT bazen hiperdens tromboze sinüsü tespit etmesine ragmen, genellikle hipodansite, hiperdansite ve kontrast artisi gibi non-spesifik degisiklikler gösterir ve vakalarin üçte birinde klinik baslangiçtan sonraki ilk 3 gün içinde radyolojik bulgular normaldir11. MRG yöntemleri %90’lik bir sensitiviteye sahiptir; MRG, MR-venogram ile birlikte yapildigi takdirde bütün vakalarda tani konulabilir12. Bir inceleme istendigi takdirde dogru bir yorum için, radyologun serebral tromboz süphesi konusunda bilgilendirilmesi önem tasir. Büyük çocuklarda klinik prezantasyon hakkinda pek az bilgi vardir ve bu grupta taninin siklikla geciktigi veya atlandigi düsünülmektedir6. Yeni yürümekte olan çocuklarda nöbetler ve baslica hemiparezi gibi fokal bulgular görüldügü bildirilmekle beraber, büyük çocuklar bas agrisi ve 16 mental durum degisiklikleri gösterir ve nöbetler daha az yaygin olabilir11,14. Derin serebral venöz trombozun belirtileri tipik olarak, degismis mental durum, deserebre postür, extrapramidal tonusda degisiklikler ve talamuslar, basal ganglionlar ve beyaz cevher yapilarindaki infarktüsün sonucu olarak gelisen konfüzyon gibi psikiyatrik semptomlarla karakterizedir14. TANI Çocuklarda serebral ven trombozu altta yatan bir kaç sistemik hastalikla kendini belli eden ciddi bir bulgudur. Antitrombin III, protein C veya protein S gibi fizyolojik antikoagülanlarin eksikliklerinin çocukluk dönemindeki venöz trombozla beraber oldugu düsünülmüstür. Venöz trombozlu seçilmis hastalarda, protein C ve protein S eksikligi sikligi sirasiyla %3.8 ve %3’tür; antitrombin III eksikligi sikligi ise %0.5 ve 4.9 arasinda bildirilmistir15. Superior sagittal ve lateral sinüs trombozu çogu seride daha siklikla teshis edilir. Bununla beraber koma ve/veya status epileptikuslu hastalarin degerlendirmesinde zor olan konvansiyonel anjiografiye ve venografiye ihtiyaç duyulabilir. Derin sistem veya kortikal venlerdeki trombozun tanisinda görülen mevcut zorluklari taniyi geciktirebilir. MR-venogram incelemeleri derin ve kortikal venlerin beklenen lokalizasyonlarinda bulunan lineer dansiteler seklinde derin venöz trombozu ortaya çikarabilir17. Trombus daha az yogunluk gösterdiginde, kontrast sagittal sinüsün posterior parçasinda bos delta isareti kendini bir dolum defekti olarak gösterebilir. Kontrastli BT incelemesi hastalarin %40’a yakininda SVT tanisini desteklemeyebilir. Diffüzyon ve perfüzyon MRG serebral venöz trombozdaki venöz konjesyonun saptanmasinda ve sitotoksik ve vazojenik ödemin ayriminda önemli bir rol oynayabilir fakat venöz ve arteriyel infarkt durumunu birbirinden ayiramaz. BT venografi veya MR-venogram, SVT arastirmasinda tercih edilen yöntemlerdir17-19. TEDAVI SVT’nin tedavisi tarihsel olarak, hidrasyon, septik vakalara karsi antibiyotikler, antikonvülzanlarla nöbet aktivitesinin kontrolü gibi semptomatik veya genel destekleyici önlemler ve kafa içi basincini azaltmaya yönelik önlemler içerir. Çocukluktaki SVT’nin antitrombotik tedavisi eriskinlerdeki klinik çalismalarindan etkilenmistir19. De Veber ve arkadaslari 1992’den 1996’ya kadar, SVT’li 30 çocukta prospektif, ortak bir çalisma baslatmislar ve tedavi edilmis çocuklardaki 0/22 ye kiyasla, tedavi edilmemislerde 3/8’lik bir mortalite orani A.I. Dai bildirmislerdir20. Antikoagülan tedavi, SVT’nin hiç bir komplikasyonu olmaksizin pediatrik hasalarda iyi tolere edildigi gösterilmistir20. Johnson ve arkadaslari, SVT’li çocuklarda antikoagülasyonun emniyeti üzerine cesaretlendirici bilgiler yaninda, muhtemel daha iyi kognitif sonuçlari dogrulayan bilgiler sunmuslardir21. Pseudotümör serebri gelisimi antikoagülasyonla etkile sim göstermez. Fakat çocuk hastalar için yeterli bilgi bulunmamaktadir21. Bebek ve çocuklarin tedavi seçenekleri 7-10 gün boyu nca, standart veya düsük moleküler agirlikli heparin ve arkasindan 3-6 ay için oral antikoagülanlari içerir. Trombolitik tedavi ve mekanik trombektomi bazen yüzeysel ve derin venöz yapilarin yaygin trombozu için kullanilabilir 16. Fakat bizim tecrübemiz ve diger çalismalardan elde edilen bilgiler göstermektedir ki kimyasal ve mekanik tromboliz denemelerini, mortalitenin daha yüksek olmasina sebep olmaktadir11. Antikoagülasyonla spesifik tedavi çocuklarda tartismalidir fakat eriskinlerde uygun tedavi olarak kabul edilir. Heparin ile antikoagülan tedavi sinüs trombozlu, hatta intrakraniyal hemorajili çocuklar için muhtemelen emin ve faydalidir. Fakat bazi calismalar sinovenöz trombozdan sonraki sonucun, daha önce bildirildiginden daha olumsuz olabilecegini göstermektedir16. Antitrombin III, protein S, protein C, antifosfolipit antikorlari (antikardiyolipin antikorlari, lupus antikoagülant), plazminojen, trombin zamani veya reptilaz zamani ve fibrinojeni içeren asiri bir pihtilasma durumunu saptamak için, bir trombofili taramasi tedavinin etkinligi açisindan yardimci olabilir18. Protein S, protein C ve antitrombin III gibi düzeltilebilir faktör eksiklikleri yönünden acil analiz yapmak için laboratuar tetkikleri istenmelidir ve taze dondurulmus plazma veya spesifik faktör konsantrati kullanarak faktör replasmani tedavisine baslamadan önce, tercihen bir pediatrik hematologa danisilmalidir. Hem artmis katabolizmadan hem de renal kayiptan dolayi, nefrotik sendromda AT-III seviyesinin düstügü gözlemlenmistir. Replasman tedavisi trombofilik durumu düzeltmek için yardimci olabilir, ancak bu durum nadir oldugundan dolayi, herhangi bir spesifik müdahele için, bu durumdaki tedaviyi optimize etmek için, müsterek uluslararasi çoklu merkez çalismalarina ihtiyaç vardir10. Protrombik hastaliklar pediatrik SVT serilerinde vakalarin üçte biri ve bizim taradigimiz hastalarin yaridan fazlasinda bulunmustur6,11. Bunlarin bazilari akut protein C, S ve enfeksiyon veya nefrotik sendromda oldugu gibi protein kaybina veya antifosfolipit antikorlarina bagli gelisen antitrombin eksikligi gibi sonradan kazanilmis protrombotik durumlardir. Hiperhomosistinemi ve onun genetik determinantlarini, az risklerinden dolayi, folik asidi elimine ederek veya folik asitle tedavi etmeye veya B6 ve B12 vitamini ile takviye etmeye deger bulunmaktadir, ancak daha ileri arastirmalar gerekmektedir. Diger protrombotik hastaliklardan herhangi birisinin, antikagulan tedavi sonrasi uzun dönemde, yenileme riskini azaltip azaltmadigina dair yeterli bilgi yoktur17 ve bu konuya ilgi çekmek için uluslararasi isbirligi gerekmektedir18. Makalenin hazirlanmasinda yardimlarindan dolayi Zerrin Atuk Hanima tesekkür ederim. REFERANSLAR 1. Armstead, W.M, Cines, DB, Higazi, AA.-R. Plasminogen Activators Contribute to Impairment of Hypercapnic and Hypotensive Cerebrovasodilation After Cerebral Hypoxia/Ischemia in the Newborn Pig. Stroke 2005;36: 2265- 9. 2. Zahuranec, DB., Brown, DL., Lisabeth, LD., Morgenstern, LB. Is It Time for a Large, Collaborative Study of Pediatric Stroke ?. Stroke 2005;36: 1825- 9. 3. Canhao, P, Ferro, JM, Lindgren, AG., Bousser, MG., Stam, J, Barinagarrementeria, F, for the ISCVT Investigators, .Causes and Predictors of Death in Cerebral Venous Thrombosis. Stroke 2005; 36: 1720- 5 . 4. Stam, J. Thrombosis of the Cerebral Veins and Sinuses. NEJM 2005; 352: 1791- 1798. 5. Sebire, G, Tabarki, B, Saunders, DE., Leroy, I, Liesner, R, Saint -Martin, C., Husson, B, Williams, AN, Wade, A, Kirkham, FJ. Cerebral venous sinus thrombosis in children: risk factors, presentation, dia gnosis and outcome. Brain 2001;128: 477- 89 . 6. Wasay M, Bakshi R, Bobustuc G, Dubey N, Cheema Z, Dai A. Diffusionweighted magnetic resonance imaging in superior sagittal sinus thrombosis. J Neuroimaging. 2002;12:267 -9. 7. Fumagalli, M, Ramenghi, L A, Mosca, F. Palpebral ecchymosis and cerebral venous thrombosis in a near term infant. Arch. Dis. Child. Fetal Neo natal Ed. 2005;89:530- 530 . 8. Monagle, P, Chan, A, Massicotte, P, Chalmers, E, Michelson, A D. Antithrombotic Therapy in Children: The Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy. Chest 2005;126: 645 -87. 9. Kuhle, S, Mitchell, L, Andrew, M. Chan, AK, Massicotte, P, Adams, M, deVeber, G. Urgent Clinical Challenges in Children With Ischemic Stroke: Analysis of 1065 Patients From the 1- 800- NOCLOTS Pediatric Stroke Telephone Consultation Service. Stroke 2005; 37:116 -22. 10. Ferro, JM, Canhao, P, Stam, J, Bousser, MG, Barinagarrementeria, F, for the ISCVT Investigators, . Prognosis of Cerebral Vein and Dural Sinus Thrombosis: Results of the International Study on Cerebral Vein and Dural Sinus Thrombosis (ISCVT). Stroke 2004;35: 664- 70 11. Wasay M, Bakshi R, Dai A, Roach S. Local thrombolytic treatment of cerebral venous thrombosis in three paediatric p atients. 12. Ferriero D. M. Neonatal Brain Injury. NEJM 2004;12:152 -7. J Pak Med Assoc. 2006 Nov;56 :555- 6. 16 13. Jaremko, J. L., Kirton, A., Brenner, J. L. . A 12- year -old girl with pharyngitis, meningitis and sinovenous thrombosis. Can Med Assoc J 2003;169: 811- 12. 14. Heller, C., Heinecke, A., Junker, R, Knofler, R, Kosch, A, Kurnik, K, Schobess, R., von Eckardstein, A., Strater, R., Zieger, B., Nowak -Gottl, U. .Cerebral Venous Thrombosis in Children: A Multifactorial Origin. Circulation 2003;108: 1362- 67. 15. Tormene, D, Simioni, P, Prandoni, P, Franz, F, Zerbinati, P, Tognin, G, Girolami, A. The incidence of venous thromboembolism in thrombophilic children: a prospective cohort study. Blood 2005; 100: 2403- 5. 16. Wu, YW, Miller, SP, Chin, K, Collins, AE, LomeliBarkovich, A. J, Ferriero, DM. Multiple risk factors in neonatal sinovenous thrombosis. Neurology 2004; 59: 438- 40. 17. Fullerton, H.J, Chetkovich, DM, Wu, YW, Smith, WS, Johnston, S.C. Deaths from stroke in US children, 1979 to 1998. Neurology 2002;59: 34 -9. 18. SC, Chuang, NA., Pediatric Cerebral Sinovenous Thrombosis: Risk Factors and Complications. Journal Watch Neurology 2001; 20:24- 34. 19. Meyer, MA., deVeber, G. David, M, Mitchell, L. Cerebral Sinovenous Thrombosis. NEJM 2001; 1777- 8. 20. Veber G, Andrew M and the Canadian Pediatric Ischemic Stroke Study Group. The epidemiology and outcome of sinovenous thrombosis in pediatric patients. N Engl J Med 2001; 345: 417 –23. 21. Johnson MC, Parkerson N, Ward S, de Alarcon PA. Pediatric sinovenous thrombosis. J Pediatr Hematol Oncol 2003; 25: 312–5. Yazisma adresi: Dr. Alper Ibrahim DAI Gaziantep Üniversitesi Çocuk Nöroloji, Gaziantep e-mail: alperdaim@yahoo.com