PDF - Journal of Neurological Sciences
Transkript
PDF - Journal of Neurological Sciences
J.Neurol.Sci.[Turk] Journal of Neurological Sciences [Turkish] 28:(2)# 27; 142-154, 2011 http://www.jns.dergisi.org/text.php3?id=426 Araştırma Yazısı Akut İnme Hastalarında Hastane İçi Rehabilitasyon Programının Etkileri Birgül BALCI1, Özge ERTEKİN2, Bilge KARA3, Erdem YAKA4 1 Dokuz Eylül Üniversitesi, Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Yüksekokulu, İzmir, Türkiye 2Dokuz Eylül Üniversitesi, Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Yüksekokulu, İzmir, Türkiye 3Dokuz Eylül Üniversitesi, Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Yüksekokulu, İzmir, Türkiye 4Dokuz Eylül Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Nöroloji Anabilim Dalı, İzmir, Türkiye Özet Amaç: Bu çalışma, akut iskemik inme hastalarında hastane içi erken dönemde başlayan rehabilitasyon programının motor, denge, fonksiyonel mobilite ve bağımsızlık işlevleri üzerine etkilerinin belirlenmesi amacıyla yapılmıştır. Gereç-yöntem: Çalışmaya akut iskemik inme tanısıyla yatarak medikal tedavisi yürütülen 42 hasta dahil edilmiştir. Hastane içi rehabilitasyon programının sonuçları Fugl-Meyer Değerlendirme Ölçeği (FMDÖ), İnme Postüral Değerlendirme Ölçeği (İPDÖ), Fonksiyonel Bağımsızlık Ölçeği (FBÖ) ve Fonksiyonel Mobilite Profili (FMP) ile rehabilitasyon programı başlamadan önce ve klinikten taburcu olduğu sırada değerlendirilmiştir. Sosyodemografik ve klinik verilerin sayı ve yüzde dağılımları yapılmıştır. Rehabilitasyon programı öncesi ve sonrasındaki değerlendirme sonuçları eşleştirilmiş t- testi ile, rehabilitasyondan faydalanma oranları Mann-Whitney U testi ile değerlendirilmiştir. Bulgular: Çalışmaya dahil edilen 42 hastanın tüm değerlendirme sonuçları, rehabilitasyon programı sonrasında anlamlı iyileşme göstermiştir (p<0,05). FBÖ sonuçlarına göre yüksek özürlük grubunda yer alan hasta sayısı azalırken tedaviden sonra düşük özürlülük grubundaki hasta sayısı artmıştır. Özürlülük gruplarındaki dağılım açısından hastalar arasında anlamlı fark olduğu tespit edilmiştir (p= 0,000). Kadın ve erkek hastaların tedavi sonrasında tüm değerlendirme parametrelerinde anlamlı iyileşme görülmüş (p<0,05) fakat gruplar arasında anlamlı fark olmadığı tespit edilmiştir (p>0,05). Etkilenen anterior ve posterior serebral dolaşım sistemine göre her iki grupta anlamlı iyileşme görülmüştür (p<0,05). Yaş değişkeni açısından, 55 yaş üzeri grubundaki hastalar, tedavi sonrasında anlamlı iyileşme göstermiştir (p<0,05). Sonuç: Çalışmanın sonuçları, akut inme hastalarında hastane içi erken dönemde uygulanan rehabilitasyon programının motor ve fonksiyonel kapasiteyi iyileştirdiğini göstermiştir. Erkek hastaların ve posterior dolaşım sistemi etkilenmiş hastaların fonksiyonel bağımsızlık yeteneklerinin daha fazla iyileştiği saptanmıştır. Anahtar Kelimeler: Akut inme, rehabilitasyon, fonksiyonel geri dönüş The Effects of Inpatient Rehabilitation Program in Acute Stroke Patients Abstract Objective: To determine the effects of inpatient rehabilitation program on motor, balance, functional mobility and independence in acute ischaemic patients. Material Methods: The study was consisted of 42 patients with acute ischaemic stroke during inpatient medical treatment. The outcomes were evaluated with Fugl-Meyer Assessment Scale (FMAS), Postural Assessment Stroke Scale (PASS), Functional 142 J.Neurol.Sci.[Turk] Independence Measure (FIM), Functional Mobility Profile (FMP) before rehabilitation program and at the time of discharge from the clinic. Socio-demographic and clinical data were analyzed with the number and percentage distributions. The outcomes were evaluated with Paired t-test and the utilization rate of rehabilitation with Mann-Whitney U test. Results: The outcomes of 42 patients in all scales were improved significantly after rehabilitation program (p<0,05). When the outcomes of FIM were grouped related to disability levels; the number of patients were decreased in high disability group and increased in the lower disability group. There was significant difference between patients in terms of distribution in groups (p= 0,000). All outcomes were improved significantly in female and male patients (p<0,05) but there was no significant difference between the groups (p>0,05). According to the affected cerebral circulation system (anterior-posterior), significant improvements were found in both groups (p<0,05). Patients, older than 55 years old, showed significant improvements after rehabilitation (p<0,05). Conclusion: The results showed that the inpatient rehabilitation program improved motor and functional capacity in acute stroke patients. The functional independence abilities of male patients and patients' affected the posterior circulation system improved furthermore. Keywords: Acute stroke, rehabilitation, functional recovery İnme sonrası geri dönüş; etiyoloji, nörolojik etkilenmenin şiddeti ve lokalizasyonla yakından ilişkili olup; yaş, cinsiyet, eşlik eden diğer kronik sistemik hastalıklar gibi faktörlerin yanı sıra hastanın eğitim durumu, motivasyon, sosyoekonomik düzeyi gibi faktörlerden etkilenmektedir. Ayrıca inme sonrası rehabilitasyona başlama süresi de önem taşımaktadır. Rehabilitasyonun etkinliği tedavinin erken başlamasına göre daha fazla artmaktadır. Bu nedenle mümkün olan en kısa sürede rehabilitasyon yaklaşımlarının başlatılması gerekmektedir(49). Geç başlayan rehabilitasyonun kötü prognoz göstergesi olduğu düşünülmektedir(29,42,49). GİRİŞ Dünya Sağlık Örgütü'ne göre inme, serebral işlevlerde bozukluk yaratan, hızlı gelişen klinik bulgular gösteren, 24 saatten fazla süren ve vasküler yetmezliğe bağlı akut olarak meydana gelen bir hastalıktır. Hayatta kalan hastalarda ciddi mental ve fiziksel özürlülüğe yol açan önemli bir sağlık sorunudur. Klinik olarak motor, duyu, mental, algı, görsel alan defekti, entellektüel bozukluklar, konuşma bozuklukları gibi çeşitli yetmezliklere yol açar(8,10,12,17,33). İşlevsel yetersizliklere yol açan bu bozuklukların tedavi edilmesinde erken dönemde başlayan fizyoterapi ve rehabilitasyon yaklaşımları büyük önem taşımaktadır. İnme rehabilitasyonu sensorimotor bozuklukların, yürüme ve kişisel bakımla ilgili aktivitelerin düzeltilmesini sağlayarak fonksiyonel bağımsızlığı en üst düzeye çıkarmayı amaçlar. Tedavi değişik düzeyde nörofasilitasyona yönelik egzersizler, dönme, yuvarlanma, adım atma ve yürüme gibi fonksiyonel aktivitelerden oluşmaktadır ve etkilenen vücut kısımlarının tekrar fonksiyonlarını kazanmasına yöneliktir(49). İnme sonrası spontan motor geri dönüş esas olarak ilk 3 ayda gerçekleşir ve 1 yıla kadar uzayabilir(35). En fazla geri dönüş, ilk 3 ay içinde gerçekleşir ve bu dönem rehabilitasyon için en uygun dönemdir. Erken dönemde başlayan akut rehabilitasyon uygulamalarının hayatta kalma olasılığını arttırdığı, hastanede kalış süresini kısalttığı ve fonksiyonel bağımsızlığı arttırdığına dair güçlü kanıtlar bulunmuştur(11,36,43). Son dönemlerde hastanın medikal tedavisi sırasında, özelleşmiş inme ünitelerinde 143 J.Neurol.Sci.[Turk] multidisipliner ekip anlayışı içinde rehabilitasyon programlarının da yürütülmesinin önemi vurgulanmaktadır. En erken dönemde başlayan egzersiz uygulamalarıyla hastanın “inaktif ve yalnız” olmasının engellendiğini, bunun sadece nörolojik ve fonksiyonel işlevlerde değil emosyonel durumda da iyileştirici etkisinin olduğu belirtilmektedir(4). fonksiyonel bağımsızlık kapasitesi “Fonksiyonel Bağımsızlık Ölçeği”, fonksiyonel mobilite yetenekleri “Fonksiyonel Mobilite Profili” ile değerlendirildi. Bu bilgilerden yola çıkarak kurguladığımız bu çalışma, inme ünitesinde başlayan akut rehabilitasyon yöntemlerinin iyileşme üzerine etkilerini incelemektedir. Çalışmanın amacı, akut iskemik inme tanısı alan hastalarda hastane içi erken dönem rehabilitasyon programının motor, denge, fonksiyonel mobilite ve bağımsızlık üzerine etkilerini belirlemektir. İnmeye özgü, performans temelli bir ölçek olup her bir parametre 0; başarısız, 1; kısmi başarılı ve 2; tamamen başarılı performans şeklinde puanlanmaktadır(13,16). Bu ölçek motor fonksiyon, denge, duyu, eklem hareket açıklığı ve ağrı olmak üzere beş alanı değerlendirir. Gladstone ve ark. FMDÖ'nün motor ölçek dışında yukarıda adı geçen bölümlerinin (ağrı ve duyu gibi), FMDÖ'yi objektif olmaktan uzaklaştırabileceğini, bu nedenle FMDÖ'nin ağrı ve duyu gibi subjektif alanları içermeyen bir motor ölçek olarak kullanılmasının daha güvenilir olacağını belirtmiştir(16). Bu bilgi doğrultusunda klinikte alt ekstremite (kalça fleksiyonu, ekstensiyonu ve adduksiyonu, diz fleksiyonu ve ekstensiyonu, ayak bileği dorsi fleksiyonu ve plantar fleksiyonu, topuk kaydırma hızı) ve üst ekstremite aktiviteleri (sinerjiler, el bileği işlevi ve kavrama işlevi) seçilerek kullanılmakta olup toplam skor alt ekstremite için 24, üst ekstremite için 60 puan olarak kabul edilir. Değerlendirme ölçekleri: 1. Fugl-Meyer Değerlendirme Ölçeği (FMDÖ): GEREÇ VE YÖNTEM Çalışmanın yöntemi kesitsel olarak kurgulanmıştır. İnme sonrası Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi Nöroloji Kliniği'ne yatırılarak tedavi edilen 42 hastanın verileri retrospektif olarak incelendi. Hastalara ait veriler düzenli kayıtlanan dosyalardan elde edildi. Bilgisayarlı Tomografi (BT) veya Manyetik Rezonans (MR) görüntüleme yöntemleri ile ilk kez iskemik bir lezyona bağlı olarak inme tanısı almış hastalar çalışmaya dahil edildi. Daha önce geçirilmiş inme öyküsü olan, hemorajik inme tanısı alan, psikiyatrik hastalık tanısı alan, ağır sistemik hastalığı olan hastalar çalışmaya dahil edilmedi. 2. İnme Postüral Değerlendirme Ölçeği (İPDÖ): İnme hastalarında postüral yetenekleri değerlendirmek için geliştirilmiş ölçek olup 4 farklı seviyede (0-3) puanlanan 12 madde içermektedir. Hastaların uzanırken, otururken, ayakta dururken veya pozisyon değiştirirken postürünü ve dengesini devam ettirebilme, koruyabilme kapasitelerini değerlendirir. Total skor aralığı 0 ile 36 arasındadır(3). Hasta veri kayıtları 2 kısımdan oluşmaktadır. Birincisi temel bilgilerin (tıbbi hikaye, yaş, cinsiyet, eğitim düzeyi, etkilenen vücut tarafı ve serebral arter, inme geçirdiği tarih, eşlik eden diğer kronik hastalıkları) bulunduğu kısım olup, 2. kısımda fizyoterapi ekibinin sensorimotor ve fonksiyonel değerlendirme sonuçları ile tedavi programının içeriği yer almaktadır. Rehabilitasyon programı öncesi ve sonrasında hastaların sensorimotor işlevleri “Fugl-Meyer Değerlendirme Ölçeği”, denge yetenekleri “İnme Postüral Değerlendirme Ölçeği”, 3. Fonksiyonel (FBÖ): Bağımsızlık Ölçeği Fonksiyonel yetersizlik seviyesini belirleyen ölçek, kendine bakım (42 puan), 144 J.Neurol.Sci.[Turk] sfinkter kontrolü (14 puan), transfer (21 puan), hareket (14 puan), iletişim (14 puan) ve sosyal algı (21 puan) olmak üzere 6 kategori ve toplam 18 aktiviteyi değerlendirmektedir. Skorlama 18-126 arasında değişmektedir. Her aktivite için 7 puanlı bir ölçek kullanılmaktadır. FBÖ, iki alt ölçüme ayrılmıştır. Motor FBÖ 13 fonksiyonel aktiviteden, bilişsel FBÖ ise 5 bilişsel aktiviteden oluşur(25,37). FBÖ'ne göre hastaların özürlülük durumu yüksek, orta ve düşük özürlülük seviyesi şeklinde gruplandırılmıştır. Toplam FBÖ skoru 36 puan ve altındaysa yüksek, 37-72 puan arasındaysa orta, 73 puan ve üzerindeyse düşük özürlülük düzeyi şeklinde tanımlanmaktadır(22). uygulanmaktadır. Egzersizler, yatak içinde üst ekstremiteye yönelik olarak; omuz elevasyonu, skapular mobilizasyon, dirsek ve el-el bileği hareketleri, alt ekstremiteye yönelik olarak; pelvik rotasyon, pelvik elevasyon şeklindedir. Hastaların yatak içi mobilite seviyesi, en kısa süre içinde ilerletilmekte, hasta aşamalı olarak oturma seviyesine getirilmektedir. Oturma seviyesinde gövde rotasyonu, etkilenmiş üst ekstremiteye ağırlık aktarma eğitimi verilmektedir. Oturma dengesinin erken dönemde geliştirilmesi iyileşme açısından önemli rol oynamakta olup hasta hemodinamik ve klinik açıdan uygun olduğunda ayağa kaldırılmakta ve bunu takiben yürüme eğitimi başlatılmaktadır. 4. Fonksiyonel Mobilite Profili (FMP): Bu çalışma üniversite etik kurulu tarafından onaylanmıştır. Çalışmanın verileri SPSS 15.0 programı kullanılarak yapıldı. İstatistiksel analizlerde rehabilitasyon programı öncesi ve sonrası FMDÖ, İPDÖ, FBÖ, FMP skorları arasındaki farklılık eşleştirilmiş t-testi ile değerlendirildi. Yaş, cinsiyet, inmenin etkilediği serebral dolaşım sistemi (anterior-posterior) değişkenlerine göre FBÖ, PASS, FMA, FMOB skorlarındaki değişiklikler ve rehabilitasyon programından faydalanma oranları MannWhitney U testi ile değerlendirildi. İstatistiksel anlamlılık düzeyi p <0.05 olarak kabul edildi. Rehabilitasyon sonrasında hastaların tedavi programından faydalanma oranları aşağıdaki formül ile belirlenmiştir(30). Fonksiyonel mobilite yeteneğini yatak içi mobilite, yatış pozisyonundan yatak kenarında oturma pozisyonuna gelme, oturma dengesi, ayağa kalkma, ayakta durma dengesi, transfer, tekerlekli sandalye lokomosyonu, oda içi ambulasyon, merdiven inip çıkma aktiviteleri ile değerlendiren bir ölçektir. Fonksiyonel Bağımsızlık Ölçeği'ne benzer olarak 1-7 arasında skorlar kullanılır. Düşük skorlar bağımlılığı, yüksek skorlar ise fonksiyonel bağımsızlık seviyesini göstermekte olup alınacak değerler 9-63 arasında değişmektedir(5). Rehabilitasyon programı: Nöroloji kliniğine yatan hastalar, fizyoterapi ekibi tarafından değerlendirilmekte ve uygun rehabilitasyon programı planlanarak düzenli tedaviye alınmaktadır. Erken dönem fizyoterapi programı rutin işleyiş içinde hastaların klinik durumu stabil olduktan sonraki 2436 saat içinde başlatılmaktadır ve hasta klinikten taburcu oluncaya kadar devam etmektedir. Tedavi protokolü kan basıncı, kalp hızı, vücut ısısı gibi fizyolojik parametrelerin düzenli takibi altında yürütülmektedir. Tüm hastalara haftada 5 gün, günde 2 kez olmak üzere yatış süresi boyunca nörofizyolojik yaklaşımlardan olan Bobath'a göre terapötik egzersizler Faydalanma oranı = [(son değer- ilk değer)/ilk değer] *100 BULGULAR Çalışmaya 22'si (%52,4) kadın, 20'si (%47,6) erkek toplam 42 hasta dahil edildi. Hastaların yaş ortalaması 67,6 ± 11,0 yıl ve hastanede yatış süreleri ortalama 13,8±6,9 gün idi. Hastaların 20'sinin sağ, 22'sinin sol vücut yarısı etkilenmişti. İskemik inmenin etkilemiş olduğu serebral dolaşıma göre 31 (%73,8) hastanın anterior, 11 (%26,2) hastanın posterior dolaşım sistemi etkilenmişti. Hastaların 4'ü (%9,5) 55 yaşın 145 J.Neurol.Sci.[Turk] iyileşme gösterdiği (p<0,05) tespit edilmiştir (Tablo 2). Tedavi sonrası iyileşmeyi gösteren rehabilitasyon programından faydalanma oranları açısından; FBÖ toplam (p=0,047), FBÖmotor (p=0,042) ve FMDÖ skorlarının (p=0,051) erkek hastalarda anlamlı olarak daha yüksek olduğu görülmüştür (Tablo 3). altında iken 38'i (%90,5) ise 55 yaşın üzerinde idi. Hastaların klinik özellikleri Tablo 1'de gösterilmiştir. Kadın hastaların yaş ortalaması 69,7± 11,1 yıl, erkek hastaların ise 65,4±10,7 yıl olup iki grup arasında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmamıştır (p=0,231). İnmenin etkilediği serebral dolaşım sistemi açısından 22 kadın hastanın; 16'sında (%72,7) anterior, 6'sında (%27,3) posterior dolaşım sistemi etkilenmiş olup, 20 erkek hastanın; 15'inde (%75,0) anterior, 5'inde (%25) posterior dolaşım sistemi etkilenmiştir. Kadın ve erkek hastalar arasında etkilenen dolaşım sistemi açısından istatistiksel olarak anlamlı fark görülmemiştir (p=0,574 ki-kare: 0,028). 2. Yaş: Yaş gruplarına göre 55 yaş üzerindeki 38 hastanın FBÖ (toplam, motor, bilişsel), FMDÖ, İPDÖ, FMP skorları tedavi sonrasında anlamlı iyileşme göstermiştir (p<0,05) (Tablo 2). Rehabilitasyon programından faydalanma oranları ise 55 yaş altındaki hastalarda FBÖ toplam (p=0,002), FMP (p=0,009) ve FMDÖ (p=0,008) için anlamlı olarak daha yüksek olduğu tespit edilmiştir (Tablo 3). FBÖ sonuçlarına göre özürlülük düzeyleri incelendiğinde; tedavi öncesinde hastaların 15'i yüksek özürlülük grubunda yer alırken, tedavi sonrasında 8'i yüksek özürlülük grubunda yer almaktadır. Orta özürlülük düzeyi grubundaki tedavi öncesinde hasta sayısı 15, tedavi sonrasında ise 12 olup düşük özürlülük düzeyi grubunda tedavi öncesinde 12 hasta, tedavi sonrasında ise 22 hasta yer almaktadır. Gruplar arasında tedavi öncesi ve sonrası hasta sayılarının dağılımı açısından anlamlı fark olduğu tespit edilmiştir (p: 0,000 Ki-kare: 33,3) (Tablo 1). 3. Etkilenen dolaşım sistemi; Etkilenen anterior ve posterior serebral dolaşım sistemine göre her iki gruptaki hastalarda tedavi sonrasında tüm değerlendirme ölçekleri açısından istatistiksel olarak anlamlı iyileşme görülmüştür (p<0,05). Posterior dolaşım sistemi etkilenen hastalarda, anterior dolaşım sistemi etkilenen hastalara göre FBÖ bilişsel bölüm skorunun tedavi öncesi (p=0,029) ve sonrası (p=0,010) değeri, FBÖ toplam skorunun tedavi sonrası değeri (p=0,024) anlamlı olarak daha yüksek bulunmuştur (Tablo 2). Cinsiyet, etkilenen dolaşım sistemi ve yaş değişkenlerine göre ölçeklerdeki değişimler incelendiğinde; Rehabilitasyon programından faydalanma oranı, posterior dolaşım sistemi etkilenen hastalarda FMP ölçeği için anlamlı olarak daha yüksek (p=0,046) olduğu tespit edilmiştir (Tablo 3). 1. Cinsiyet; Kadın ve erkek hastalar kendi içlerinde değerlendirildiğinde hastaların, tedavi sonrasında istatistiksel olarak anlamlı 146 J.Neurol.Sci.[Turk] Tablo 1. Hastaların klinik özellikleri Cinsiyet: Kadın/Erkek: n (%) 22 (%52,4) / 20 (%47,6) Etkilenmiş vücut yarısı: Sağ/Sol: n (%) 20 (%47,6) / 22 (%52,4) Etkilenen dolaşım sistemi: Anterior/Posterior : n (%) 31 (%73,8) / 11 (%26,2) Alışkanlıklar: Sigara; var / yok: n (%) 13 (%31,0) / 29 (%69,0) Alkol; var / yok: n (%) 4 (%9,5) / 38 (90,5) Yaş: Yıl; ortalama (S.S.) 67,6 (11,0) 55 yaş altı; n (%) 4 (%9,5) 55 yaş üzeri; n (%) 38 (%90,5) Hastanede yatış süresi: gün; ortalama (S.S.) 13,8 (6,9) Yüksek özürlülük düzeyi (FBÖ ≤36) Tedavi öncesi 15 (%35.7) Tedavi sonrası 8 (%19.0) Orta özürlülük düzeyi (FBÖ 37-72) Tedavi öncesi 15 (%35.7) Tedavi sonrası 12 (%28,6) Düşük özürlülük düzeyi (FBÖ ≥ 73) Tedavi öncesi 12 (%28,6) Tedavi sonrası 22 (%52.4) S.S. : Standart Sapma FBÖ: Fonksiyonel Bağımsızlık Ölçeği 147 J.Neurol.Sci.[Turk] Tablo 2. Hastaların cinsiyet, etkilenen dolaşım sistemi ve yaş değişkenlerine göre tedavi öncesi ve sonrası değerlendirme sonuçları Cinsiyet Etkilenen Dolaşım Yaş sistemi Kadın Erkek Anterior Posterior <55 yaş >55 yaş Ort ± SS Ort ± SS Ort ± SS Ort ± SS Ort ± SS Ort ± SS Tedavi öncesi 56,2±28,7 51,0±27,2 48,6±25,3 68,3±30,4 41,3±16,3 55,1±28,5 Tedavi sonrası 69,6±30,5 76,1±35,3 66,0±29,9 91,7±33,9 91,5±35,3 70,8±32,2 p 0,000* 0,000* 0,000* 0,003* 0,068 0,000* Tedavi öncesi 35,6±21,5 29,0±18,3 29,1±18,8 41,3±21,5 18,7±7,22 33,8±20,4 Tedavi sonrası 44,9±22,7 49,2±26,8 42,2±21,8 60,2±27,9 57,7±34,7 45,8±23,6 p 0,000* 0,000* 0,000* 0,005* 0,109 0,000* Tedavi öncesi 19,8±10,2 22,1±11,6 18,6±10,1 27,0±11,1 22,5±12,1 20,7±10,9 Tedavi sonrası 23,2±10,3 26,9±10,1 22,6±9,8 31,5±8,8 33,7±0,9 24,1±10,4 p 0,000* 0,000* 0,000* 0,012* 0,066 0,000* Tedavi öncesi 35,1±27,4 27,9±29,1 26,7±25,8 45,5±30,8 4,0±1,4 34,6±27,9 Tedavi sonrası 42,5±29,3 41,5±27,8 38,2±26,3 52,9±31,9 22,7±18,4 44,1±28,5 p 0,000* 0,000* 0,000* 0,003* 0,068 0,000* Tedavi öncesi 12,1±10,9 8,75±7,78 10,1±10,3 11,6±7,6 4,3±4,0 11,2±9,8 Tedavi sonrası 17,2±11,8 14,9±11,2 14,7±11,2 20,1±11,8 10,7±6,3 16,6±11,7 p 0,000* 0,000* 0,000* 0,003* 0,068 0,000* Tedavi öncesi 28,4±15,9 21,9±11,9 24,1±15,2 25,0±12,0 14,0±6,2 26,4±14,4 Tedavi sonrası 37,9±17,7 30,8±16,2 31,6±16,4 41,2±17,6 28,5±9,5 34,9±17,7 p 0,000* 0,000* 0,000* 0,005* 0,068 0,000* FBÖ FBÖ-M FBÖ-B FMDÖ İPDÖ FMP * p<0,05 T.Ö: Tedavi öncesi; T.S: Tedavi sonrası Ort: Ortalama; SS: Standart Sapma FBÖ: Fonksiyonel Bağımsızlık Ölçeği, FBÖ-M: Fonksiyonel Bağımsızlık Ölçeği, Motor Bölüm FBÖ-B: Fonksiyonel Bağımsızlık Ölçeği, Bilişsel Bölüm, FMDÖ: Fugl-Meyer Değerlendirme Ölçeği İPDÖ: İnme Postural Değerlendirme Ölçeği, FMP: Fonksiyonel Mobilite Profili 148 J.Neurol.Sci.[Turk] Tablo 3. Hastaların rehabilitasyon programından faydalanma oranlarının cinsiyet, etkilenen dolaşım sistemi ve yaş değişkenlerine göre dağılımı Cinsiyet Etkilenen Yaş Dolaşım sistemi Kadın Erkek Ort ± SS Ort ± SS FBÖ 0,32±0,36 0,58±0,52 FBÖ- 36,3±49,8 FBÖ-B p Anterior Posterior Ort ± SS Ort ± SS 0,047 0,43±0,38 0,48±0,65 96,4±152,6 0,042 57,9±60,8 0,38±1,19 0,43±0,58 0,456 FMDÖ 1,00±1,78 1,02±1,06 İPDÖ 0,48±0,75 FMP 0,54±0,73 p <55 yaş >55 yaş p Ort ± SS Ort ± SS 0,632 1,31±0,62 0,35±0,34 0,002 86,7±203,9 0,532 247,0±310,6 46,0±51,2 0,146 0,35±0,49 0,57±1,67 0,085 1,56±2,69 0,28±0,45 0,274 0,447 0,85±0,96 1,41±2,36 0,520 3,12±3,42 0,74±0,81 0,073 0,42±0,27 0,119 0,31±0,30 0,79±0,85 0,046 1,22±1,05 0,36±0,40 0,009 2,18±3,13 0,051 1,61±2,66 0,53±0,63 0,233 4,05±3,10 1,03±2,10 0,008 M Ort: Ortalama; SS: Standart Sapma FBÖ: Fonksiyonel Bağımsızlık Ölçeği, FBÖ-M: Fonksiyonel Bağımsızlık Ölçeği Motor Bölüm FBÖ-B: Fonksiyonel Bağımsızlık Ölçeği, Bilişsel Bölüm, FMDÖ: Fugl-Meyer Değerlendirme Ölçeği İPDÖ: İnme Postural Değerlendirme Ölçeği FMP: Fonksiyonel Mobilite Profili nöral yolların oluşumunu stimule etmekte ve beyinde fonksiyonel organizasyonun oluşmasını sağlamaktadır(23). TARTIŞMA Bu çalışmada inme ünitesinde akut dönemde başlayan fizyoterapi yaklaşımlarının inme hastalarının motor, denge, fonksiyonel bağımsızlık ve mobilite işlevleri üzerinde iyileştirici etkisi olduğu saptanmıştır. İnme sonrası fizyoterapi yöntemlerinin genel amaçları; normal kas tonusunun, hareket kalitesinin iyileştirilmesi, denge ve yürüme yeteneklerinin geliştirilmesidir. Postural kontrol ve denge yeteneklerindeki gelişmeler, fonksiyonel bağımsızlık için en önemli kriter olarak kabul edilmekte ve rehabilitasyon sonrası iyileşme oranları ile ilişkili olduğu belirtilmektedir. Bu nedenle en erken dönemde de tedavi hedeflerinde ilk sıraya yerleşmesi ve tedavi programına denge aktivitelerinin dahil edilmesi gerektiği savunulmaktadır(12,15,24,41). Bu bilgiler doğrultusunda çalışmamızda akut inme hastalarında Bobath'a göre gövde kontrolü ve denge yeteneklerini arttırıcı egzersizlerden oluşan erken dönem Akut dönemde medikal inme tedavisiyle birlikte başlayan rehabilitasyon programlarının, hastanede kalış süresini kısalttığı ve fonksiyonel iyileşmeyi hızlandırdığı İnme bilinmektedir(2,14,19,20,44,45,47,50). sonrası en hızlı iyileşmenin ilk 4-6 hafta içinde gerçekleştiği ve bu dönemde uygulanacak fizyoterapi programlarının fonksiyonel geri dönüşü en üst düzeye Erken çıkarttığı belirtilmektedir(44). dönemde verilen fonksiyonel aktivite eğitimi, Merkezi Sinir Sisteminde yeni 149 J.Neurol.Sci.[Turk] Indredavik ve ark, çalışmamıza benzer olarak inme ünitesinde erken fizyoterapi ve mobilizasyon programının etkilerini incelemiştir. İnme ünitesindeki tedavi yaklaşımının genel tedavi hizmetlerine göre daha kapsamlı olduğu, multidisipliner anlayış çerçevesinde fizyoterapi ve hemşirelik hizmetlerinin kombine yürütülmesi gerektiği belirtilmiştir. Erken mobilizasyon sayesinde hastaların taburcu olduktan sonra evde daha az yardıma ihtiyaç duyduğu gösterilmiştir. Fakat Indredavik bizim çalışmamızdan farklı olarak sadece fonksiyonel kapasitedeki değişiklikleri açıklamıştır(21). Biz ise çalışmamızda daha kapsamlı olarak motor, denge, fonksiyonel bağımsızlık ve mobiliteyi rehabilitasyon programı öncesi ve sonrasında inceledik ve tüm değerlendirme sonuçlarında anlamlı iyileşme saptadık. fizyoterapi programının sonuçları incelenmiştir. Kliniğimizde inme hastalarının rehabilitasyon programı kapsamında uygulanan Bobath konsepti 1950'li yıllarda geliştirilmiştir. Nörofizyolojik temelde hastanın refleks inhibitör paternler ile aktif tutulması prensibi bulunmaktadır. Altta yatan iyileştirici mekanizma, postural kontroldeki gelişmenin, motor yeteneklerdeki iyileşmelere öncülük etmesi şeklinde açıklanmaktadır(16,27,36,46). Rehabilitasyonun başlangıç zamanı ile rehabilitasyon sonuçları arasında anlamlı ilişki olduğu Paolucci ve ark. nın çalışmasında gösterilmiştir. Erken dönemde rehabilitasyon programı başlatılan hastaların daha geç dönemde (inme geçirdikten 20 gün sonrası ve üzeri) rehabilitasyona alınan hastalara göre günlük yaşamdaki aktivitelerini yerine getirmede daha başarılı oldukları ve daha iyi fonksiyonel sonuçlar elde ettikleri tespit edilmiştir(34). Tyedin ve ark. akut inme hastalarında inme ünitesinde uygulanan fizyoterapi ve erken mobilizasyon yönteminin yaşam kalitesi üzerine iyileştirici etkisinin, inmeden 1 yıl sonra da devam ettiğini göstermiştir. İnme ünitesinde uygulanmaya başlanan bu tedavi yaklaşımları, hastalarda kişisel güveni ve motivasyonu arttırarak, yaşam kalitesi üzerine pozitif etki sağlamıştır. Bizim çalışmamızın sonucunda da bu bilgilere benzer olarak erken dönem fizyoterapi programı hastaların motor, denge, fonksiyonel mobilite ve bağımsızlık işlevleri üzerine anlamlı iyileştirici etki sağladığı gösterilmiştir(45). Bu çalışmanın en önemli özelliği literatürdeki genel eğilimin aksine inme ünitesinde başlayan erken dönem fizyoterapi programının; motor, denge, mobilite ve fonksiyonel bağımsızlık üzerine etkilerinin incelenmiş olmasıdır. Literatürde inme rehabilitasyonu sonuçlarının verildiği çalışmalar incelendiğinde, subakut ve kronik dönemde uygulanan fizyoterapi yöntemlerine dair çok çeşitli yayınlar olduğu görülmektedir. Günümüzde ilerleyen teknolojinin de tedavi programlarına katılması ile denge, fonksiyonel yetenekler ve yaşam kalitesi üzerine iyileştirici etkiler elde edilmektedir(1,7,9,27,31,38,40). Cinsiyet ve geri dönüş: Literatürde kadın hastaların inme sonrasında daha kötü fonksiyonel durumda olmasının sebebi, erkeklere göre daha geç yaşta inme geçirmelerine bağlanmıştır(26). Bizim çalışmamızda ise tedaviye başlangıç ve taburculuk değerlendirme sonuçları açısından iki cinsiyet arasında anlamlı bir fark görülmemiş, hem kadın hem de erkek hastalar tedaviden sonra anlamlı iyileşme göstermiştir. Fakat tedaviden faydalanma oranları incelendiğinde ise erkek hastaların FBÖ ve FMDÖ' ne göre tedaviden anlamlı İnme ünitesinde başlayan erken fizyoterapi programı, derin ven trombozu, pulmoner emboli, eklem kontraktürleri, bası yarası, ortostatik kan basıncı gibi sistemik problemleri engellemekte ve olumlu psikolojik katkı da sağlamaktadır. Ayrıca erken mobilizasyon yaklaşımları, hastayı ev ortamında daha aktif tutmaktadır(21,44). 150 J.Neurol.Sci.[Turk] etkilenmiş inme hastaları, tedavi sonrasında tüm ölçeklere göre anlamlı iyileşme göstermiştir, fakat posterior dolaşım sistemi etkilenmiş hastaların tedavi sonrası FBÖ, tedavi öncesi ve sonrası FBÖ bilişsel bölüm skorlarının, anterior dolaşım sistemi etkilenen hastalara göre daha yüksek olduğu tespit edilmiştir. FMP ölçeğine göre tedaviden faydalanma oranı da posterior dolaşım sistemi etkilenmiş hastalarda anlamlı olarak daha yüksek bulunmuştur. Literatürde anterior ve orta serebral arterin etkilendiği inme hastalarında FBÖ ile değerlendirilen fonksiyonel sonuçların, posterior arterin etkilendiği hastalara göre daha kötü olduğu bildirilmiştir(32). Ayrıca Lauretani ve ark.nın kohort çalışmasında rehabilitasyon kliniklerindeki tedavilerinden sonra anterior serebral arter etkilenmesi olan hastaların FBÖ ve Barthel İndeksi sonuçlarının, posterior dolaşım sistemi etkilenmiş inme hastalarına göre daha düşük olduğu tespit edilmiştir(28). Çalışmamızın sonuçları da bu bilgilerle paralellik göstermektedir. olarak daha fazla faydalandığı görülmüştür. Kim ve ark.nın çalışmasında da bizim çalışmamıza benzer şekilde, kadın hastaların yaş ortalamasının erkek hastalara oranla daha yüksek olduğu Ayrıca inmenin gösterilmiştir.(26). etkilediği serebral dolaşım sistemine göre kadın ve erkek hastalar arasında anlamlı fark görülmemesi de kadın hastalarda iyileşme üzerine etkili olan değişkenin yaş olduğu düşüncesini güçlendirmektedir. Yaş ve geri dönüş: Yaşlanmaya bağlı olarak merkezi sinir sistemindeki yeni nöral bağlantıların oluşumu ve sinaptogenezis azalma eğilimindedir. Bu nedenle artan yaş, inme sonrası geri dönüş için risk faktörüdür(44). Hajek ve ark. ileri yaş grubundaki hastalarda, artan yaş ile birlikte kognitif yeteneklerdeki azalmanın fonksiyonel iyileşmeyi olumsuz etkilediğini tespit etmiştir(18). Soyuer ve ark. da kognitif bozuklukların hastanın fonksiyonel bağımsızlığını azaltacağını belirtmiştir(39). Bizim çalışmamızda 55 yaş üzerindeki hastaların FBÖ'nin bilişsel bölümünde daha kötü sonuçlara sahip olması, bu verilerle paralellik göstermektedir ve ileri yaşın bilişsel işlevleri de bozarak geri dönüş açısından risk teşkil ettiğini düşündürmektedir. İnme, anterior serebral arteri etkilediğinde; dikkat, hafıza ve yürütücü işlevlerin etkilendiği nörokognitif bozukluklar, orta serebral arteri etkilediğinde lisan bozuklukları, apraksi, ihmal gibi bulgular ortaya çıkarken posterior dolaşım sistemini etkilerse motor bozukluklardan çok denge bozukluklarının eşlik ettiği klinik tablo ortaya çıkmaktadır(32). Literatürde yer alan bu bilgilerin çalışmamızda elde ettiğimiz posterior dolaşım sistemi etkilenmiş hastaların daha iyi fonksiyonel seviyeye sahip olmaları sonucunu açıkladığını düşünmekteyiz. İlerleyen yaş ile birlikte özellikle 55 yaşından sonra her dekatta inme insidansı iki kat artmaktadır(6,48). Bu bilgiye dayanarak çalışmamızda hastalar, 55 yaş altı ve üzeri olmak üzere iki gruba ayrılmış ve rehabilitasyon sonrası iyileşme oranları gruplar arasında karşılaştırılarak yaşın iyileşme üzerine etkisi araştırılmıştır. Çalışmada 55 yaş üzerindeki hastaların tedaviden faydalanma oranlarının 55 yaş altındaki hastalara göre daha düşük olması, bu yaş grubunda iyileşme kapasitesinin düşük olduğunu göstermektedir ve bu sonuçlar literatürle uyumludur. Çalışmanın kısıtlılığı, hastaların subakut ve kronik dönemdeki takip değerlendirmelerinin yapılamamış olmasıdır. Literatürde inme ünitesinde başlayan rehabilitasyon programının etkinliğinin ne kadar devam ettiğinin gösterildiği takip çalışmalarına ihtiyaç vardır. Etkilenen dolaşım sistemi ve geri dönüş: Çalışmamızın sonuçlarına göre; hem anterior hem de posterior dolaşım sistemi 151 J.Neurol.Sci.[Turk] SONUÇ KAYNAKLAR Bu çalışmada akut inme hastaları, inme ünitesinden başlayarak medikal tedavi sürecinde rehabilitasyon programına dahil edilmiş ve nöroloji kliniğinden taburcu edilirken literatürden farklı olarak motor, denge, fonksiyonel mobilite ve bağımsızlık kapasiteleri kapsamlı olarak değerlendirilmiştir. Elde edilen sonuçlar, akut inme hastalarında iyileşmenin en hızlı olduğu erken dönemde uygulanan fizyoterapi ve rehabilitasyon programının motor ve fonksiyonel işlevleri üzerine etkili olduğunu göstermiştir. Dolayısıyla inme sonrasında en erken dönemde rehabilitasyon programı başlatılmalıdır. Geri dönüş oranları açısından; erkek hastaların ve posterior dolaşım sistemi fonksiyonel etkilenmiş hastaların bağımsızlık yeteneklerinin daha fazla iyileştiği, ileri yaşın da iyileşme kapasitesini düşürdüğü tespit edilmiştir. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. İletişim: Birgül Balcı E-mail: birgul.donmez@deu.edu.tr 8. Gönderilme Tarihi: 28 Şubat 2011 Revizyon Tarihi: 16 Mart 2011 Kabul Tarihi: 16 Mart 2011 9. The Online Journal of Neurological Sciences (Turkish) 1984-2011 This e-journal is run by Ege University Faculty of Medicine, Dept. of Neurological Surgery, Bornova, Izmir-35100TR as part of the Ege Neurological Surgery World Wide Web service. Comments and feedback: E-mail: editor@jns.dergisi.org URL: http://www.jns.dergisi.org Journal of Neurological Sciences (Turkish) Abbr: J. Neurol. Sci.[Turk] ISSNe 1302-1664 10. 11. 12. 13. 152 Ada L, Dean CM, Morris ME, Simpson JM, Katrak P. Randomized trial of treadmill walking with body weight support to establish walking in subacute stroke: the MOBILISE trial. Stroke. 2010 Jun;41(6):1237-42. Ang YH, Chan DK, Heng DM, Shen Q. Patient outcomes and length of stay in a stroke unit offering both acute and rehabilitation services. Med J Aust. 2003 Apr 7;178(7):333-6. Benaim C, Pérennou DA, Villy J, Rousseaux M, Pelissier JY. Validation of a standardized assessment of postural control in stroke patients: the Postural Assessment Scale for Stroke Patients (PASS). Stroke 1999;30: 1862–1868. Bernhardt J, Dewey H, Thrift A, Donnan G. Inactive and Alone, Physical Activity Within the First 14 Days of Acute Stroke Unit Care. Stroke. 2004; 35: 1005-1009 Brosseau L, Laferrière L, Couroux N, Marion M, Thériault J. Intra- and inter-rater reliability and factorial validity studies of the Physiotherapy Functional Mobility Profile (PFMP) in acute care patients. Physiotherapy Theory and Practice 1998; 15: 147–154 Brown RD, Whisnant JP, Sicks JD, O'Fallon WM, Wiebers DO. Stroke incidence, prevalence, and survival: secular trends in Rochester, Minnesota through 1989. Stroke 1996;27:373–380 Byun SD, Jung TD, Kim CH, Lee YS. Effects of the sliding rehabilitation machine on balance and gait in chronic stroke patients-a controlled clinical trial. Clin Rehabil. 2010 Dec 3. Doi: 10.1177/0269215510385850 Calautti C, Leray F, Guincestre JY, Marie RM. Sequential activation brain mapping after subcortical stroke: Changes in hemispheric balance and recovery. Neuroreport 2001;12:3883-3886 Combs SA, Dugan EL, Passmore M, Riesner C, Whipker D, Yingling E, Curtis AB. Balance, balance confidence, and health-related quality of life in persons with chronic stroke after body weightsupported treadmill training. Arch Phys Med Rehabil. 2010 Dec;91(12):1914-9. Di Monaco M, Trucco M, Di Monaco R, Tappero R, Cavanna A. The relationship between initial trunk control or postural balance and inpatient rehabilitation outcome after stroke: a prospective comparative study. Clin Rehabil. 2010 Jun;24(6):543-54. Dombovy ML, Sandok BA, Basford JR. Rehabilitation for Stroke: A Review Stroke 1986;17;363-369. Ferrucci L, Bandinelli S, Guralnik JM, Lamponi M, Bertini C, Falchini M, Baroni A. Recovery of functional status after stroke. A postrehabilitation follow-up study. Stroke 1993;24;200-205 Fugl-Meyer AR, Jääskö L, Leyman I, Olsson S, Steglind S. The post-stroke hemiplegic patient. 1. A method for evaluation of physical performance. Scand J Rehabil Med. 1975;7(1):13-31. J.Neurol.Sci.[Turk] 14. Gagnon D, Nadeau S, Tam V. Ideal timing to transfer from an acute care hospital to an interdisciplinary inpatient rehabilitation program following a stroke: an exploratory study. BMC Health Services Research 2006; 6: 151-159 15. Geurts ACH, de Haart M, van Nes IJW, Duysens J. A review of standing balance recovery from stroke. Gait & Posture 2005; 22: 267–281 16. Gladstone DJ, Danells CJ, Black SE. The FuglMeyer Assessment of Motor Recovery after Stroke: A Critical Review of Its Measurement Properties Neurorehabil Neural Repair 2002; 16; 232-240 17. Granger CV, Hamilton BB, Fiedler RC. Discharge outcome after stroke rehabilitation. Stroke 1992;23;978-982 18. Hajek VE, Gagnon S, Ruderman JE. Cognitive and functional assessments of stroke patients: an analysis of their relation. Arch Phys Med Rehabil 1997; 1535-9 19. Horn SD, DeJong G, Smout RJ, Gassaway J, James R, Conroy B. Stroke rehabilitation patients, practice, and outcomes: is earlier and more aggressive therapy better? Arch Phys Med Rehabil. 2005 Dec;86(12 Suppl 2):S101-S114. 20. Hu MH, Hsu SS, Yıp PK, Jeng JS, Wang YH. Early and intensive rehabilitation predicts good functional outcomes in patients admitted to the stroke intensive care unit. Disability & Rehabilitation 2010; 32(15): 1251-12. 21. Indredavik B, Bakke F, Slørdahl SA, Rokseth R, Håheim LL. Treatment in a Combined Acute and Rehabilitation Stroke Unit: Which Aspects Are Most Important? Stroke 1999; 30:917-923. 22. Inouye M, Hashimoto H, Mio T, Sumino K. Influence of admission functional status on functional change after stroke rehabilitation. Am J Phys Med Rehabil. 2001;80(2): 121-25 23. Jorgensen HS, Nakayam H, Raaschon HO, Olsen TS. Stroke: Neurologic and functional recovery. The Copenhagen Stroke Study. Phys Med Rehabil Clin North Am 1999;10:887–906 24. Juneja G, Czyrny JJ, Linn RT. Admission balance and outcomes of patients admitted for acute inpatient rehabilitation. Am J Phys Med Rehabil. 1998 Sep-Oct;77(5):388-93. 25. Kidd D, Stewart G, Baldry J, Johnson J, Rossiter D, Petruckevitch A, Thompson AJ. The Functional Independence Measure: a comparative validity and reliability study. Disabil Rehabil. 1995 Jan;17(1):10-4. 26. Kim JS, Lee KB, Roh H, Ahn MY, Hwang HW. Gender Differences in the Functional Recovery after Acute Stroke. .J Clin Neurol 2010;6:183-188 27. Kollen BJ, Lennon S, Lyons B, Wheatley-Smith L, Scheper M, Buurke JH, Halfens J, Geurts AC, Kwakkel G. The effectiveness of the Bobath concept in stroke rehabilitation. What is the evidence? Stroke 2009; 40: e89-e97 28. Lauretani F, Saccavini M, Zaccaria B, Agosti M, Zampolini M, Franceschini M. Rehabilitation in patients affected by different types of stroke. A oneyear follow-up study. European Journal of Physical and Rehabilitation Medicine 2010 December;46(4):511-6 29. Maulden SA, Gassaway J, Horn SD, Smout RH, Dejong G. Timing of initiation of rehabilitation after stroke. Arch Phys Med Rehabil. 2005;86 (12 suppl): s 34-40 30. Medeiros IRT, Bitter RSM, Pedalini MEB, Lorenzi MC, Kii MA, Formigoni LG. Evaluation of the treatment of vestibular disorders in children with computerized dynamic posturography: preliminary results. J Pediatr (Rio J) 2003; 79 (4): 337-42 31. Michielsen ME, Selles RW, van der Geest JN, Eckhardt M, Yavuzer G, Stam HJ, Smits M, Ribbers GM, Bussmann JB. Motor Recovery and Cortical Reorganization After Mirror Therapy in Chronic Stroke Patients: A Phase II Randomized Controlled Trial. Neurorehabil Neural Repair. 2010: published online 4 November; DOI: 10.1177/1545968310385127 32. Ng YS, Stein J, Ning MM, Black-Schaffer RM. Comparison of Clinical Characteristics and Functional Outcomes of Ischemic Stroke in Different Vascular Territories. Stroke 2007;38:2309-2314 33. O'Sullivan SB. Stroke. In: Physical rehabilitation: assessment and treatment; 2nd edition, O'Sullivan SB, Schmitz TJ, eds. Philadelphia: FA Davis Company 1988; 335-370 34. Paolucci S, Antonnucci G, Grasso MG, Morelli D, Troisi E, Coiro P, Bragoni M. Early versus delayed inpatient stroke rehabilitation: a matched comparison conducted in Italy. Arch Phys Med Rehabil. 2000; 81: 695-700 35. Pedretti LW. Cerebrovascular Accident. In: Occupational therapy, Practice skills for Physical Dysfunction. 4th ed. Ed, Pedretti LW. Mosby Comp. 1996, pp: 785-805 36. Pyöriä O, Talvitie U, Nyrkkö H, Kautiainen H, Pohjolainen T, Kasper V. The effect of two physiotherapy approaches on physical and cognitive functions and independent coping at home in stroke rehabilitation. Disability&Rehabilitation 2007 ;29(6):503-11 37. Rankin A. Functional independence measure. Physiotherapy 1993:79: 842-3 38. Rosati G. The place of robotics in post-stroke rehabilitation. Expert Rev Med Devices. 2010 Nov;7(6):753-8. 39. Soyuer F, Erdoğan F, Öztürk A. İnme Hastalarında Kognitif Fonksiyon ve Fonksiyonel Durum Arasında İlişki Var mıdır? Journal of Neurological Sciences [Turkish] 2007; 24:(2);115-120. 40. Stoykov ME, Stinear JW. Active-passive bilateral therapy as a priming mechanism for individuals in the subacute phase of post-stroke recovery: a feasibility study. Am J Phys Med Rehabil. 2010 Nov;89(11):873-8. 41. Sunderland A, Tinson DJ, Bradley EL, Fletcher D, Heuer RL, Wade DT. Enhanced physical therapy improves recovery of arm function after stroke: A randomised controlled trial. Journal of Neurology, Neurosurgery and Psychiatry 1992: 55: 530-535 42. Sze KH, Wong E, Or KH, Lum CM, Woo J. Factors predicting stroke disability at discharge: A study of 793 Chinese. Arch Phys Med Rehabil. 2000: 81: 876-80 153 J.Neurol.Sci.[Turk] 43. Teasell R, Foley N, Salter K, Bhogal S, Jutai J, Speechley M. 13th Edition. Evidence-Based Review of Stroke Rehabilitation Executive Summary, www.ebrsr.com 44. Teasell R, Bayona N, Salter K, Hellings C, Bitensky J. Progress in Clinical Neurosciences: Stroke Recovery and Rehabilitation, Can. J. Neurol. Sci. 2006; 33: 357-364 45. Tyedin K, Cumming TB, Bernhardt J. Quality of life: an important outcome measurein a trial of very early mobilisation after stroke. Disability & Rehabilitation 2010; 32(11): 875-884. 46. Tyson S, Selley A. A content analysis of physiotherapy for postural control in people with stroke: An observational study. Disability & Rehabilitation 2006; 28:13; 865 — 872. 47. Tyson SF, Connell L, Busse M, Lennon S. What do acute physiotherapists do to treat postural control and mobility? An exploration of the content of therapy in the UK. Clin Rehab 2008: 23; 1051-1055. 48. Wolf PA, D'Agostino RB, O'Neal MA, Sytkowski P, Kase CS, Belanger AJ, Kannel WB. Secular trends in stroke incidence and mortality: The Framingham Study. Stroke 1992;23:1551–1555 49. Young JA, Tolentino M. Neuroplasticity and Its Applications for Rehabilitation. American Journal of Therapeutics January 2011; 18(1): 70-80 50. Zalewski K, Kerk J, Laundre K, Wacek A, Wiedmeyer M. A Case Report Exploring Activity Intensity in Inpatient Rehabilitation after Stroke. Case Reports in Medicine 2010, Doi:10.1155/2010/507476 154