Epileptik Nöbet Sonrası Gelişen Travmatik Pnömotoraks
Transkript
Epileptik Nöbet Sonrası Gelişen Travmatik Pnömotoraks
Yeni TÕp Dergisi 2014;31:63-65 2OJXVXQXPX (SLOHSWLN1|EHW6RQUDVÕ*HOLúHQ7UDYPDWLN 3Q|PRWRUDNV%LUROJX (Traumatic pneumothorax following epileptic seizures: A case report) Tanzer KORKMAZ 1, Ali KILIÇGÜN 2, Sevil ALTUNRENDE 3, Nebil YILDIZ 4, Burçin BALABAN 2 3 1 1 Abant øzzet Baysal Üniversitesi TÕp Fakültesi Acil TÕp Anabilim DalÕ, BOLU Abant øzzet Baysal Üniversitesi TÕp Fakültesi Gö÷üs cerrahisi Anabilim DalÕ, BOLU Abant øzzet Baysal Üniversitesi TÕp Fakültesi Radyodiagnostik Anabilim DalÕ, BOLU 4 Abant øzzet Baysal Üniversitesi TÕp Fakültesi Nöroloji Anabilim DalÕ, BOLU ÖZET Epilepsi hastalarÕ acil servise nöbetlerin komplikasyonlarÕ ile de baúvurabilmektedirler. Sunumda acil serviste tetkik ve tedavi sürecinde konulan tanÕnÕn kayna÷ÕnÕn belirlenebilmesi için detaylÕ öykü ve ileri tetkik incelemelerin gereklili÷inin vurgulanmasÕ amaçlanmÕútÕr. Sol yan a÷rÕsÕ ile acil servisimize baúvuran 46 yaúÕndaki erkek hastanÕn vital bulgularÕ stabildi ve sol lumbar bölgede palpasyon ve hareketle artan a÷rÕsÕ mevcuttu. Travma tanÕmlamayan hastanÕn torakoabdominal bilgisayarlÕ tomografisinde hemo-pnömotoraks ve kot kÕrÕklarÕ tespit edildi. øzlem sürecinde hastada kooperasyonunun ve oryantasyonun kayboldu÷u bir nöbete úahit olundu ve elektroensefalografi ile epileptik nöbet geçirdi÷i teyit edildi. Tüp-torakostomi planlanmayan hasta gö÷üs cerrahisi servisine yatÕrÕldÕ ve iki gün sonra taburcu edildi. Sonuç olarak; etyolojisi belli olmayan travma durumlarÕnda, detaylÕ öykü ve ileri görüntüleme yöntemlerinin kullanÕlmasÕ komplikasyonlarÕn atlanmamasÕ açÕsÕndan önem arz etmektedir. Anahtar Kelimeler: Pnömotoraks; epilepsi; travma ABSTRACT Epilepsy patients may refer to emergency department with complications. This report aims to emphasize the necessity of detailed patient history and advanced investigations in order to determine the reason of diagnosed situation during the course of management. Forty-six years old male patient referred to our emergency department with left side pain. His vital signs were normal but his pain was aggravated with palpation and movement. Although there was not any trauma described, thoracoabdominal computed tomography of the patient revealed pneumo-hemothorax and costal fractures. During follow up, a seizure was observed with loss of cooperation and orientation that was confirmed with electroencephalography examination. Patient was followed in thoracic surgery department without tube thoracostomy and discharged after two days. In conclusion, in case the of trauma with unknown etiology, a detailed patient history and using advanced imaging methods will be important in order to notice the possible complications. Key Words: Pneumothorax; epilepsy; trauma GøRøù Temel olarak nöbet tanÕsÕ klinik bir tanÕdÕr ve olayda úahit bulunmasÕ veya elektroensefalografi (EEG) ile tanÕ konulmadan önce hekimin kiúisel hükmüne dayanÕr. Hastalar her zaman nöbet geçirme sebebi ile de÷il de dolaylÕ olarak nöbetlerin komplikasyonlarÕ ile de acil servise baúvurabilirler. Epileptik nöbetlerin komplikasyonlarÕ ço÷unlukla konvülzif aktivite sÕrasÕnda veya bilincin ani olarak kaybÕ sonucunda oluúan do÷rudan do÷ruya olan yaralanmalar ile iliúkili olmaktadÕr1. Nöbet sonrasÕ, hastanÕn epilepsi öyküsünün veya tanÕsÕnÕn olmamasÕ, bilinmesine ra÷men hastanÕn bunu ifade etmemesi ayrÕca olayÕn oluútu÷u esnada úahit ve net travma bulgularÕnÕn bulunmamasÕ hekimin tanÕya hÕzlÕca ulaúmasÕna engel olabilmektedir. Olgu sunumunda, acil serviste hastanÕn YazÕúma adresi: Tanzer KORKMAZ Abant øzzet Baysal Üniversitesi TÕp Fakültesi Acil TÕp Anabilim DalÕ, Bolu e-mail: tanzerkorkmaz@gmail.com YazÕnÕn geldi÷i tarih : 01.09.2012 YayÕna kabul tarihi : 04.01.2013 tedavisi sürecinde travma kayna÷ÕnÕn tam olarak açÕklanamadÕ÷Õ durumlarda, problemin kayna÷ÕnÕn belirlenebilmesi için hikayenin yeniden detaylandÕrÕlmasÕ ve ileri tetkik incelemelerin yapÕlmasÕ gereklili÷inin vurgulanmasÕ amaçlanmÕútÕr. OLGU KÕrk altÕ yaúÕndaki erkek hasta acil servise sol yan a÷rÕsÕ úikayeti ile baúvurdu. Akúam yeme÷inde hafif alkol aldÕ÷ÕnÕ ve sabah 06:00 civarÕnda kÕvrandÕrÕr tarzda yan a÷rÕsÕ ile uyanarak baúka bir sa÷lÕk kurumuna baúvurdu÷unu, herhangi bir patoloji tespit edilmedi÷ini ve a÷rÕ kesici ile taburcu edildi÷ini ifade etti. Özgeçmiúinde herhangi bir özellik belirtmeyen hastanÕn ilaç ve sigara kullanÕmÕnÕn olmadÕ÷Õ ve yalnÕz yaúadÕ÷Õ ö÷renildi. Baúvuru esnasÕnda hastanÕn bilinci açÕk koopere ve oryante, arteriyel tansiyon basÕncÕ (TA): 186/ 100 mmHg, StO2: 95% (oda havasÕnda), NabÕz: 81/dk, Solunum sayÕsÕ: 20/dk, Ateú: 36,50C idi. Fizik muayenesinde; her iki hemitoraksta solunum 63 7.RUNPD]YHDUN seslerinin eúit oldu÷u, ek ses ve üfürümünün olmadÕ÷Õ tespit edildi. Baú boyun, kardiyak ve nörolojik muayenesi ola÷andÕ. BatÕnda bütün kadranlarda hassasiyeti ve defansÕ bulunmasÕna karúÕn rebaund tespit edilmedi. Sol yan bölgesinde palpasyon ve hareket etmekle artan hassasiyeti mevcuttu. Sol yan kosta arkÕnda ciltte sÕyrÕk ve kÕzarÕklÕk (yaklaúÕk 2x1 cm) tespit edildi. HastanÕn sa÷-sol kol arteriyel kan basÕncÕ farkÕ yoktu, periferik nabÕzlarÕ açÕk ve eúit dolgunlukta idi. Elektrokardiyografisi (EKG) normal sinüs ritminde idi. Akut batÕn bulgusunun olmamasÕ, hareketle ve palpasyonla artan a÷rÕsÕnÕn varlÕ÷Õ nedeni ile yumuúak doku enflamasyonu düúünüldü ve medikal tedavi uygulandÕ (ardÕúÕk olarak Parasetamol 1000 mg IV ve 50 mg Petidin IV infüzyonu). Çekilen postero-anterior (PA) akci÷er ve ayakta direkt batÕn grafisinde batÕnda yo÷un gazÕn varlÕ÷Õ dÕúÕnda akut patoloji tespit edilmedi (ùekil 1). olundu. Tonik klonik kasÕlma, idrar kaçÕrma ve postür kaybÕ gibi tipik nöbet bulgularÕ olmadÕ. Sedyeye alÕnan hastanÕn birkaç dakika sonra yeniden koopere ve oryante oldu÷u ve yaúadÕklarÕnÕ hatÕrlamadÕ÷Õ görüldü. Bunun üzerine geriye dönük öykü tekrarlandÕ ve hastanÕn benzer durumlarÕ yÕllardÕr yaúadÕ÷Õ ifadesine ulaúÕldÕ. AyrÕca komplex parsiyel epilepsi tanÕsÕ nedeni ile levetirasetam ilacÕnÕn yazÕlÕ oldu÷u bir rapor tespit edildi. Fakat hastanÕn hiçbir úekilde bu ilacÕ kullanmadÕ÷Õ ö÷renildi. HastanÕn çekilen EEG’sinde (acil servis içerisinde geçirdi÷i nöbetten 2 saat sonra) normal sÕnÕrlar içinde temel aktivite zemininde geliúen bihemisferal yavaú dalgalarÕn ve solda daha belirgin her iki temporalde izole ve kÕsa diziler halinde diken deúarjlarÕnÕn varlÕ÷Õ ile epileptik nöbeti teyit edildi. Konfüzyon sonrasÕnda hastadan alÕnan ilk biyokimya tetkik kanÕndan bakÕlan prolaktin seviyesi 9,4 ng/mL bulundu (hastanÕn yaú aralÕ÷Õnda normal de÷er 4,6-21,4 ng/mL). ùekil 1. HastanÕn çekilen ilk PA akci÷er grafisi A÷rÕsÕnÕn úiddetinin de÷iúmemesi üzerine çekilen batÕn USG’sinde; intraabdominal serbest sÕvÕ, kitle ve patolojik boyutlarda lenf nodu saptanmamakla birlikte, sol plevral aralÕkta internal ekolar içeren minimal serbest mayii izlendi. Biyokimya tetkiklerinde Hb: 17 mg/dL, Hct: 51%, WBC: 12,6, Üre 21mg/dL, kreatinin: 0,86 mg/dL, AST:45 U/L45, ALT: 25U/L, CK: 1135 U/L, CK-MB: 46,5U/L, troponin<0,20 ng/ml, Na: 131mmol/L, K: 4,1 mmol/L, CRP: 27,99 mg/L (normal aralÕk 0,5-5) tespit edildi. Torakoabdominal tomografisinde; Sol alt lob posterobazal segmentte plevral tabanlÕ fokal atelektazik alan ve solda pnömotoraks, minimal hemotoraks, 8-9-10 kot posterolateralinde kÕrÕk izlendi ve batÕnda akut patoloji tespit edilmedi (ùekil 2 a,b). HastanÕn öyküsü tekrar sorgulandÕ÷Õnda ise hatÕrladÕ÷Õ bir travma öyküsü alÕnmadÕ. Tomografi çekiminden dönen hastanÕn kontrol muayenesi esnasÕnda; çok kÕsa bir durgunluktan sonra aniden kooperasyonunun ve yer, kiúi, zaman oryantasyonun kayboldu÷u, perde ve sedye örtülerini tutmaya, giyinmeye ve kalkÕp acilden ayrÕlmaya çalÕútÕ÷Õ ayrÕca anlaúÕlmayan kelimeler konuútu÷una úahit 64 ùekil 2 a. BilgisayarlÕ toraks tomografisinde pnömotoraks görüntüsü ùekil 2 b. BilgisayarlÕ toraks tomografisinde kot kÕrÕ÷Õ ve hemotoraks görüntüsü HastanÕn pnömotoraks yüzdesinin düúük (<%10) olmasÕ ve kontrol grafisinde gerilemesi nedeni ile tüp-torokostomi planlanmadÕ ve destek tedavisi (oksijen, analjezik) ile klinik ve radyolojik takibi için gö÷üs cerrahisi klini÷ine yatÕrÕldÕ. øzlemde pnömotoraksÕ ve a÷rÕ úikayeti gerileyen hasta 7.RUNPD]YHDUN önerilerle eksterne edildi. On gün sonra kontrole gelen hastanÕn PA grafisinde akci÷erin ekspanse oldu÷u tespit edildi. EEG kontrolünde; normal biyoelektrik aktivite zemininde daha çok solda olmak üzere birbirinden ba÷ÕmsÕz ve birlikte geliúebilen izole ya da kÕsa diziler halinde diken deúarjlarÕn varlÕ÷ÕnÕn devam etti÷i tespit edildi. ølaç tedavisinin devamÕ ve nöroloji poliklinik takip önerisi ile taburcu edildi. TARTIùMA Epilepsi nöbetlerinde görülen kafa travmalarÕ, kÕrÕklar, düúmeler, yanÕklar, bo÷ulmalar, motorlu araç kazalarÕ ve çarpmalarÕ gibi do÷rudan etkili travmalar dÕúÕnda görülebilen yabancÕ cisim aspirasyonlarÕ ve kognitif gerilemeler de mortalite ve morbidite açÕsÕndan önemli komplikasyonlardandÕr2. Sazak ve ark.’nÕn3 olgu sunumunda 14 yaúÕndaki epileptik hastanÕn nöbet geçirdi÷i süreçte olasÕ havayolu tÕkanÕklÕ÷ÕnÕ önlemek maksadÕ ile ailesi tarafÕndan a÷zÕna yerleútirilen tahta kaúÕ÷Õ aspire etti÷i belirtilmiútir. Curran ve ark.’nÕn4 sundu÷u olguda ise nöbet sonrasÕnda iki yanlÕ pnömotoraks ve pnömomediastinum geliúti÷i belirtilmiútir. Hastada geliúen pnömotoraks ve pnömomediastinumun; nöbet esnasÕnda glottis kapalÕ iken ekspiryumda alveollerde yüksek basÕnç oluúmasÕ sonucu geliúmiú olabilece÷i düúünülmüútür. Olgumuzdaki kot kÕrÕklarÕ ve pnömotoraksÕn ise nöbet esnasÕnda hastanÕn düúmesi veya bir nesneye çarpmasÕ sonucu geliúen direkt travma ile meydana geldi÷i düúünülmektedir. HastalarÕn acil servislere nöbet sonrasÕ geliúebilecek komplikasyonlarla da baúvurabilecekleri akÕlda bulundurulmalÕdÕr. Mevcut durumlarÕnÕn travma kaynaklÕ net bulgularÕnÕn olmamasÕ hastada tanÕ konma ve tedavi sürecinde gecikmelere neden olabilmektedir. HastamÕzÕn ilk muayenesinde hareketle ve palpasyonla artan a÷rÕsÕnÕn varlÕ÷Õ ve travma öyküsünün olmamasÕ mekanik bir a÷rÕyÕ düúündürmüútür. Medikal tedavi sonrasÕ hastanÕn úikayetlerinin gerilememesi hastanÕn izlem süresinin uzamasÕna neden olmuútur. Tespit edilen kot fraktürü ve pnömotoraksÕn nedeni önce anlaúÕlamamÕútÕr. Ancak hastada acil servis içinde geliúen ve tarafÕmÕzdan úahit olunan nöbet-postiktal peri- yod göz önünde bulunduruldu÷unda; gece farkÕnda olmadan nöbet geçirdi÷i ve evde düútü÷ü sonrasÕnda tekrar uyudu÷u, bilincinin açÕlmasÕ ile birlikte a÷rÕsÕnÕ fark etti÷ini düúündürtmektedir. Sol yan bölgesinde hasta tarafÕndan a÷rÕdan dolayÕ kendisinin eli ile tutarak neden oldu÷unu ifade etti÷i sÕyrÕ÷Õn görülmesi de düúme esnasÕnda ev içinde kenarÕ sert olan bir eúyaya çarpmÕú olabilece÷ini desteklemektedir. Hasta olayÕ hatÕrlamadÕ÷Õ ve úahit de bulunmadÕ÷Õ için nöbet geçirmiú olabilece÷i spekülasyonu hastanÕn travma tanÕmlamamasÕ ve acil servis içinde bizim úahit oldu÷umuz nöbet nedeni ile akla yatkÕn gelmektedir. Nöbet tanÕsÕ için acil servis içinde kullanÕlabilecek kolay ulaúÕlabilir laboratuar testleri bulunmamaktadÕr. Bu sebeple nöbetin ayrÕcÕ tanÕsÕ için serum parametreleri incelenmektedir. YapÕlan birçok çalÕúmada nöbet ile psödonöbet ve vazovagal senkop ayÕrÕmÕnda serum prolaktin5 ve kreatinin fosfokinaz6 gibi parametreler çalÕúÕlmÕútÕr5,6. BilgisayarlÕ beyin tomografisi ve EKG do÷rudan epilepsi tanÕsÕ için kullanÕlmasa da altta yatan nedene yönelik ayÕrÕcÕ tanÕda acil servis için vazgeçilmez veri oluúturmaktadÕrlar. Epileptik nöbet için EEG ve daha da önemlisi long-term videoEEG/EKG telemetri bizi kesin tanÕya ulaútÕrmada önemlidir7. Acil servis içindeki tedavi sürecinde zaman ve teknik donanÕmÕn yetersizli÷i gibi nedenler ile hastalarÕn tamamÕna kesin tanÕ konulmasÕ, her zaman mümkün olamamaktadÕr. Buna karúÕn hastalarÕn mortalite ve morbiditesini etkileyecek durumlarÕnÕn tanÕmlanmasÕ ve uygun tedavilerinin düzenlenmesi acil servis hekimlerinin birincil görevleri arasÕndadÕr. Bu sebeple hastamÕzda oldu÷u gibi, travma ve nefes darlÕ÷Õ tanÕmlamayan, ilk bakÕ ve muayenesinde pnömotoraks düúündürmeyen durumlarda daha detaylÕ öykü almanÕn ve gerekirse ileri görüntüleme yöntemlerine baúvurmanÕn hastada var olan veya geliúebilecek komplikasyonlarÕn tanÕnmasÕ ve/veya gözden kaçÕrÕlmamasÕnda önem arz etti÷i unutulmamalÕdÕr. YazarÕn beyanÕ: ÇÕkar çatÕúmasÕ bulunmamaktadÕr. (Conflict of interest statement: None declared) REFERANSLAR 1. Friedman DE, Tobias RS, Akman CI, Smith EO, Levin HS. Recurrent seizure-related injuries in people with epilepsy at a tertiary epilepsy center: a 2-year longitudinal study. Epilepsy Behav 2010;19:400-4. 2. Kirby S, Sadler RM. Injury and death as a result of seizures. Epilepsia 1995;36:25-8. 3. Sazak H, YazÕcÕ U, Gülgösteren M, Topçuo÷lu G, Ozkan S, SavkÕlÕo÷lu E. Iatrogenic aspiration of a large piece of a wooden spoon in a 14-year-old epilepsy patient. Ulus Travma Acil Cerrahi Derg 2011;17:359-62. 4. Curran H, Ross J. Bilateral pneumothoraces and pneumomediasti-num complicating a generalized tonic-clonic seizure. CJEM 2008;10:176-8. 5. Chen DK, So YT, Fisher RS. Use of serum prolactin in diagnosing epileptic seizures: report of the Therapeutics and Technology Assessment Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology 2005; 65:668-75. 6. Siniscalchi A, Gallelli L, Mercuri NB, De Sarro G. Serum prolactin levels in repetitive temporal epileptic seizures. Eur Rev Med Pharmacol Sci 2008;12:365-8. 7. Petramfar P, Yaghoobi E, Nemati R, Asadi-Pooya AA. Serum creatine phosphokinase is helpful in distinguishing generalized tonic-clonic seizures from psychogenic nonepileptic seizures and vasovagal syncope. Epilepsy Behav 2009;15:330-2. 65