Laparoskopik radikal nefrektominin endikasyonları genişledi mi?
Transkript
Laparoskopik radikal nefrektominin endikasyonları genişledi mi?
Laparoskopik radikal nefrektominin endikasyonları genişledi mi? Dr. Özgür Uğurlu Ankara Numune Hastanesi 2. üroloji Kliniği Dr. Levent Emir Ankara Eğitim ve Araştırma Hastanesi I.üroloji Kliniği Dr. Haluk Akpınar İstanbul Bilim Üniversitesi Üroloji AD 1 Laparoskopik radikal nefrektominin endikasyonları genişledi mi? Altın Standart Robson CJ. Radical nephrectomy for renal cell carcinoma. J Urol 1963;89:37–42. Yeni altın Standart?? Clayman RV, Kavoussi LR, Soper NJ, et al. Laparoscopic nephrectomy: initial case report. J Urol 1991; 146:278–282. 2 Laparoskopik radikal nefrektominin endikasyonları genişledi mi? LRN’de Onkolojik Etkinlik Laparoskopik ve Açık Radikal Nefrektomi Karşılaştırılması 3 Laparoskopik radikal nefrektominin endikasyonları genişledi mi? LRN’de Onkolojik Etkinlik-2 Ürolojik kanserlerde LSK sonrası Port metastazı % 0.09-% 0.18 lokal nüks %0.73 periton içi yayılım %0.03 Rassweiler J Urol. 2003; 169: 2072–2075 Micali J Urol. 2004; 171: 2151–2154 Laparoskopik radikal nefrektomi sonrası sadece 7 port yeri metastazı bildirilmiş. Eng- Shalhav J Endourol. 2008;22:1581-5 4 Laparoskopik radikal nefrektominin endikasyonları genişledi mi? SORU 1. 81 yaşında erkek Sol böbrekte hilusa uzanım gösteren 6.5 cm tm. Özgeçmiş: HT, 10 yıl önce by- pass. Krea 0.8 Soru 1. Özgür Hocam, LSK nefrektomi yapalım mı? 5 Laparoskopik radikal nefrektominin endikasyonları genişledi mi? Yaşlılarda Laparoskopik Radikal Nefrektomi Tüm dünyada yaşlı popülasyon artıyor • • RCC için en önemli risk faktörü: ileri yaş • • Ortalama yaşam beklentisi uzadı ABD: 2030 yılında popülasyonun % 20’si: > 65 yaş Tanı konan vakaların çoğu: > 65 yaş En yüksek insidans (56/100000): 75-85 yaş Teorik olarak anestezi, cerrahi stres, kan kaybı, komplikasyonlar ve morbiditeyi daha az tolere etmeleri beklenebilir 6 Laparoskopik radikal nefrektominin endikasyonları genişledi mi? Pareek et al, BJU Int, 2008 Guzzo et al, Urology, 2009 Hasta Grubu ≥ 80 yaş (ort: 82.3) ≥ 75 yaş (ort:79.9) Hasta Sayısı 26 115 Operasyon HALPN, HALRN, HALNU, Lap. Kriyoablasyon ya da RFA LSN, LRN, LPN, LNU Ort. ASA Skoru ya da CCI ASA: 2.4 (2-4) CCI: 1 0: % 49.6 1: % 27.8 ≥2: % 22.6 Ort. Op. Süresi 181 (72-270)dk Ort. Kan Kaybı 100 Kan transfüzyonu 2 (% 7.7) 11 (% 9.6) Perop. Komp / Açığa geçiş Yok / Yok 3 (% 2.6) / 4 (% 3.5) Postop. Komp 7 (2 major, 5 minor) 23 (10 cerrahi, 13 medikal) Hospitalizasyon 5.6 gün 4 gün (25-650) cc NA 200 (100-387) cc 7 Laparoskopik radikal nefrektominin endikasyonları genişledi mi? Makale Çalışma Grubu Kontrol Grubu Operasyon çeşidi Anlamlı fark var (p<0.05) Hsu et al, Urology, 1999 (onkolojik sonuçlar da verilmiş) Lap (≥80 yaş) Açık (≥80 yaş) RN ve NU -Hastanede kalış, analjezik ihtiyacı (lap’de daha iyi) Varkarakis et al, BJU Int, 2004 ≥ 75 yaş (28) < 75 yaş (28) LRN -ASA skoru (2.6 vs 1.5) Cobb et al, Am Surg, 2004 ≥ 65 yaş (33) < 65 yaş (61) LSN, LRN, LNU, HALRN -Hastanede kalış (5.7 vs 5 gün) Lai et al, J Endourol, 2007 ≥ 70 yaş (45) < 70 yaş (110) LRN, HALRN -ASA skoru (3 vs 2) -Hastanede kalış (3.6 vs 2.6 gün) Harano et al, Int J Urol, 2008 (onkolojik sonuçlar da verilmiş) ≥ 70 yaş (34) < 70 yaş (95) LRN, HALRN -HT, KAH (%52.9 vs %28.4) Thomas et al, Urology, 2009 ≥ 80 yaş (41) < 80 yaş (791) LPN -ASA skoru (3 vs 2) -Kankaybı (200 vs 150 cc) -Hastanede kalış (93 vs 68 saat) 8 Laparoskopik radikal nefrektominin endikasyonları genişledi mi? Yaşlılarda Laparoskopik Radikal Nefrektomi SONUÇ: İleri yaştaki hastalarda laparoskopik radikal nefrektomi güvenli ve etkili Bu grup hastalarda (≥70 yaş) yüksek ASA skoru ve daha fazla ek komorbid hastalık mevcut Yaş tek başına bir kontrendikasyon değil Operasyon sırasındaki teknik zorluklar hastanın yaşından bağımsız 9 Laparoskopik radikal nefrektominin endikasyonları genişledi mi? Yaşlılarda laparoskopik radikal nefrektomi: Cevap 1. LRN için yaş tek başına bir kontrendikasyon değil LRN YAPALIM 10 Laparoskopik radikal nefrektominin endikasyonları genişledi mi? Soru 2. KK, 45 y,E Boy 1,66 Kilo 95 BMI= 34 kg/m2 Sol bb hilusta 6 cm kitle Levent Hocam, nefrektomiyi LSK yapalım mı? 11 Laparoskopik radikal nefrektominin endikasyonları genişledi mi? Obez hastalarda LRN’nin sonuçları (Fugita OE, Urology, 2004, John’s Hopkins) Op.süresi Kan kaybı (dak) (ml) Obez olmayan n: 69 Obez n: 32 Hosp. (gün) Açığa geçiş Major komplik % 1.4 3.1 220±57 257±330 3.1±1.1 n (%) n:1 (1.4) 242±76 257±254 3.8±3.3 n:1 (3.1) 12 Laparoskopik radikal nefrektominin endikasyonları genişledi mi? Obesite olan ve olmayan olgularda LRN sonuçlarının karşılaştırılması Oper. S. (Dak) Gabr AH,2008, J Urol n:196 BMI<30 n:118 30-39 n:66 > 40 n:12 Feder MC,2008,J Urol BMI 25-29.9 Açık RN n:15 Lap RN n:17 BMI 30-34.9 Açık RN n:14 Lap RN n:17 BMI 35-39.9 Açık RN n:6 Lap RN n:12 BMI > 40 Açık RN n:3 Lap RN n:6 Kan Kaybı (ml) Transfüz. Açığa geçiş n 5 1 2 2 201±64 198±65 297±63 203±58 258±489 200±320 264±382 788±1381 n (%) 20 (10) 11(9.3) 8 (12) 1 (8.3) 224±88 163±54 966±1185 155±45 4 0 179±81 157±52 613±602 161±53 3 1 164±37 159±62 500±303 162±52 1 1 227±118 168±82 467±473 192±49 1 0 (%) (2.6) (0.8) (3) (17) 13 Laparoskopik radikal nefrektominin endikasyonları genişledi mi? Obesite olan ve olmayan olgularda LRN sonuçlarının karşılaştırılması Komplikasyonlar Gabr AH,2008 BMI<30 n:118 30-39 n:66 > 40 n.12 Feder MC,2008,J Urol BMI 25-29.9 Açık RN n:15 Lap RN n:17 BMI 30-34.9 Açık RN n:14 Lap RN n:17 BMI 35-39.9 Açık RN n:6 Lap RN n:12 BMI > 40 Açık RN n:3 Lap RN n:6 Intraoper. Minör Postop Major Postop Hospit n (%) 25 (13) 12 (10) 9 (14) 4 (33) 49 (25) 34 (29) 13 (20) 2 (17) 15 (7.7) 10 (8.5) 5 (7.6) 0 2.4±1.7 2.4±1.7 2.4±1.5 2.7±1.6 Açık İleus:2 Pankreatit:1 İnf v.k yaralanması: 1 Pulmoner emboli/DVT:2 Açık Pulmoner emboli/DVT:2 Laparoskopik İleus:2 Pankreatit:1 Sağ kolon yar:1 Lap. Gut atağı 6.9±5 4.4±1.8 5.8±5.5 3.5±2 4.8±1.6 3.3±1.2 4±2 3±0.6 14 Laparoskopik radikal nefrektominin endikasyonları genişledi mi? Teknik detay 1. 2. 3. 4. 5. Trokar yerlerinin laterale kaydırılması İnsuflasyon basıncının artırılması (<20 mm Hg) Veress iğnesinin ve trokarların dik açı ile yerleştirilmesi ile preperitoneal insuflasyonun önlenmesi Uzun enstruman kullanımı? Basınca maruz kalan yerlerin desteklenmesi 6. Trokar yeri hernilerinin önlenmesi (bıçaksız-radial dilate eden trokarlar) 7. Fasya kapatılması (Carter-Thomason cihazı) 8. Spesmen daha küçük insizyondan çıkarılması 15 Laparoskopik radikal nefrektominin endikasyonları genişledi mi? Obezlerde laparoskopik radikal nefrektomi: Cevap 2. YETERLİ DENEYİM SONRASI OBEZLERE LRN YAPALIM 16 Laparoskopik radikal nefrektominin endikasyonları genişledi mi? Soru 3. 34 yaşında kadın (kurgu) 5 aylık gebe ( ICSI ile! ) USG ile Sol böbrekte hilusa uzanım gösteren 7.5 cm tm. Özgeçmiş: Appendektomi Özgür Hocam, gebede LSK nefrektomi kontraendikasyon mudur? 17 Laparoskopik radikal nefrektominin endikasyonları genişledi mi? Gebelerde Laparoskopik Radikal Nefrektomi Geçmişte gebelik kesin kontrendikasyondu Gebelikte en sık ürolojik ca: RCC (1/1000) Gebelikte laparoskopinin riskleri; Uterus yaralanma riski Vena kava kompresyonu Maternal kardiak output düşer ve fetal hipoTA ve hipoksi Fetal asidozis Uterin kan akımında azalma Teknik olarak daha zor 18 Laparoskopik radikal nefrektominin endikasyonları genişledi mi? Gebelerde Laparoskopik Radikal Nefrektomi Gebelikte laparoskopinin avantajları; Kısa hospitalizasyon Daha az ağrı kesici ihtiyacı GİS fonksiyonlarının daha erken dönmesi Daha az yara komplikasyonu ve insizyonel herni Erken mobilizasyon 19 Laparoskopik radikal nefrektominin endikasyonları genişledi mi? Vaka Takdimleri Ya ş Boyut / Taraf Operasyon Gestasyon haftası Op. Süresi Kan kaybı Patoloji O’conner, 2004 34 5 cm / sol Transperitoneal LRN 19 210 dk NA RCC Sainsbury, 2004 30 5 cm / sağ Transperitoneal LRN 11 90 dk 200 cc RCC Van Basten, 2006 30 4 cm / sol Retroperitoneal LRN 16 135 dk 100 cc RCC Stroup, 2007 52 7.5 cm / sol Retroperitoneal LRN 25 (ikiz gebelik) 240 dk 300 cc RCC Lee, 2008 39 2 cm / sağ Transperitoneal LRN 19 160 dk 100 cc RCC 20 Laparoskopik radikal nefrektominin endikasyonları genişledi mi? Gebelerde Laparoskopik Radikal Nefrektomi Alınabilecek Önlemler Hasson tekniği ile açık giriş Vena kava kompresyonundan kaçınılmalı Basınç 15 mmHg ya da altında tutulmalı Arteriyel PaCO2 monitorize edilmeli Tokolitik ajanlar Fetal monitorizasyon Prosedür tercihen 2. trimesterde yapılmalı Retroperitoneal yaklaşım tercih edilebilir 21 Laparoskopik radikal nefrektominin endikasyonları genişledi mi? Gebelerde Laparoskopik Radikal Nefrektomi Cevap 3. Gebelerde de LSK Nefrektomi Yapılabilir 22 Laparoskopik radikal nefrektominin endikasyonları genişledi mi? Soru 4. SD, 70, K Sağ bb 10,2 cm kitle T2, Renal ven ve kava açık, met yok, Levent Hocam, LSK nefrektomi yapalım mı? Nelere dikkat edelim? 23 Kan endikasyonları Operasyon Peropgenişledi Analjezi Laparoskopik radikal nefrektominin mi? Süresi Steinberg AP, 2004, J Urol T1Lap(n:166) T2Lap (n:65) T2Açık(n:34) (Cleveland) Gong EM, 2006, Urology T1Lap (n:98) T2Lap (n:43) (Chicago) Dillenburg W, 2006, Eur Urol T2Lap:23 T2Açık:25 (Retrop.) Berger AD, 2008,Urology T1Lap(n:124) T2Lap (n:40) (New York) Medyan kaybı (ml) Komplik ihtiyacı (%) 180 (65-450) 180 (75-360) 207 (99-360) 100 (5-3000) 7.2 200 (50-1800) 7.7 500 (1000-500) 17.6 184±52 212±65 P<0.05 114±153 275±255 P<0.05 5 19 P<0.05 171±32 141±25 P<0.05 222±95 536±155 P<0.05 4.3 12 P<0.05 Mean 180.6 (147-307) 165.4 (20-2500) 209.5 (108-388) 275 (50-1000) P:0.01 P: 0.04 Morfin-mg 17(0-480) 24 (4-219) 400 (74-999) 45±17 mg 112±28 mg P<0.05 Hastaned Açığa + İnsiz. e kalış Geçiş cerrahi (gün) sınır % n cm 1.5 (1-14) 1.2 1.6 (1-13) 0 5 (4-11) - 0 2 0 6.5 8 ? 2±1.4 2.4±2.2 P>0.05 1 12 P<0.0 5 0 1 5.2±1.2 6.4±1.7 P<0.05 6±4 11±5 P<0.05 0 0 0 7±5 21±7 P<0.05 n 3.49 (1-20) 2 3.79 (1-22) 2 1 1 24 Vasküler (%) Barsak Dalak-KC Yara yeri Geç kanama İleus Rekürrens Laparoskopik radikal nefrektominin endikasyonları genişledi mi? Steinberg, 2004 T1Lap (n:166) 4.8 T2Lap (n:65) 6.2 T2Açık (n:34) 17.6 0.6 1.5 0 Gong, 2006 T1Lap (n:98) T2Lap (n:43) n 1 0 n 2 7 Dillenburg W,2006 n T2 Lap(n:23) 1 T2Açık (n: 3 25) Berger AD, 2008 T1Lap (n:124) T2Lap (n:40) 0.6 0 0 6 4.6 2.9 3.6 4.6 11.8 2.4 4.6 0 n 1 1 n 6 5 n 0 1 n 0 2 0 (12 ay) 0 (13 ay) n 1 5 24 ay n:0 22ay n:1 25 Laparoskopik radikal nefrektominin endikasyonları genişledi mi? Laporoskopik radikal Nx yapılan T2 olgularında retroperitoneal yöntemin transperitoneal yaklaşım ile karşılaştırılması (Steinberg,2004) N Tm (cm) Op.süresi (min) Kan kaybı (ml) Açığa geçiş + sınır (n) Komplikas Retroperitoneal Transperitoneal 40 9 180 (medyan) 200 0 2 7 25 10 180 200 0 0 7 26 Laparoskopik radikal nefrektominin endikasyonları genişledi mi? T2 Böbrek Tümörlerinde Laparoskopik Nefrektomiye Ait Cerrahi özellikler • Büyük kitle çevre organları iterek normal anatomi değişebilir • Çalışma alanı daha kısıtlı, portlar ideal yerlerine konulamayabilir • Neovaskülarite daha fazla, damarlar fragil (preop. anjioinfar. ?) • Nodal hastalık ve renal vende trombus ile karşılaşma olasılığı daha fazla • Morselasyon istenilmediğinden spesmenin çıkarıldığı insizyon daha büyük 27 Laparoskopik radikal nefrektominin endikasyonları genişledi mi? Cevap 4. T2 böbrek tümörlerinin tedavisinde LRN uygulanabilir Deneyimli ellerde onkolojik açıdan güvenli açık operasyondan avantajlı büyük kitlelerde (özellikle >10 cm) operasyon teknik olarak zor İleri laparoskopi deneyimi gerekli 28 Laparoskopik radikal nefrektominin endikasyonları genişledi mi? Soru 5 RT, 58 y, E Sağ yan ağrısı BT: Sağ alt pol-hilus 85x65 mm kitle Renal vende trombüs var, fakat kava açık Özgür hocam, renal vende tümör trombüsü varlığında (T3b) LSK nefrektomi yapılabilir mi? 29 Laparoskopik radikal nefrektominin endikasyonları genişledi mi? Evre T3b Renal Tümörlerde Laparoskopik RN Böbrek tümörlerinde renal ven ya da VKİ’da trombüs: % 5-20 Bu hastalarda lenf nodu tutulumu ve metastaz yoksa cerrahi ile 5 yıllık sağkalım: % 45-70 İlk kez McDougall ve ark (1996) Evre T3b olan bir vakada; LRN+trombektomi Daha ileri teknik: Romero ve ark (2006) uyguladı Seviye 2 tümör trombüsü olan hastada geriye sağım yapmaksızın LRN+trombektomi 30 Laparoskopik radikal nefrektominin endikasyonları genişledi mi? Evre T3b Renal Tümörlerde Laparoskopik RN Desai et al, 2003 Kapoor et al, 2006 Hammond et al, 2007 Martin et al, 2008 Guzzo et al, 2009 Hasta sayısı 8 12 6 14 37 Tm boyutu 12.4 cm 8 cm 9.5 cm 7.3 cm 6 cm Kan kaybı 353 cc 200 cc 100 cc 155 cc 200 cc Op. süresi 195 dk 220 dk 178 dk 140 dk 190 dk Pozitif sınır 0 0 0 1 2 (% 5) Komplikasyon 0 NA 0 1 7 (% 19) Açığa geçiş 1 2 0 1 1 Takip 9.5 ay 14 ay 27 ay 32 ay 8 ay Progresyon 1 ac met 0 1 ac met 1 ac, 1 1 ac met, ac/beyin met 2 lokal rekürrens 31 Laparoskopik radikal nefrektominin endikasyonları genişledi mi? Evre T3b Renal Tümörlerde Laparoskopik RN Trombüslü hastalarda kollateraller nedeniyle ciddi kanama olabilir Kısa hospitalizasyon Takdil duyusu olmaması dezavantaj Potansiyel Komplikasyon: Gaz embolisi Trendelenburg pozisyonu Yüksek basınçtan kaçınma VKİ açılmadan önce trombus çevresindeki VKİ tamamen kontrol altına alınmalı 32 Laparoskopik radikal nefrektominin endikasyonları genişledi mi? Evre T3b Renal Tümörlerde Laparoskopik RN İntraoperatif USG yararlı Renal arterin erken kontrolü önemli Laparoskopik Satinsky ya da DeBakey klemp ile trombus sağılmalı Vene yapışık, sağılamayan trombus durumunda el yardımlı laparoskopi ya da açık operasyon Ciddi laparoskopi ve açık deneyimi gerekir 33 Laparoskopik radikal nefrektominin endikasyonları genişledi mi? Cevap 5 renal vende trombüs varlığında da (T3b) LSK nefrektomi yapılabilir. 34 Laparoskopik radikal nefrektominin endikasyonları genişledi mi? Soru 6. SD, 70, K Sağ bb 10,2 cm kitle Renal ven ve kava açık Sağ akc. Bazalde 20 ve 30 mm. iki adet Metastaz var. Levent hocam, metastaz varlığında LSK nefrektomi yapılabilir mi? Avantajı var mı? 35 Laparoskopik radikal nefrektominin endikasyonları genişledi mi? Laparoskopik ve Açık SN Yapılan Serilerin Karşılaştırılması Op.süre (dak) Kan kaybı (ml) Rabets JC, 2004 Lap (n:22) Açık (42) (retrospektif) (Cleveland) 192±45 232±99 288±206 1228±1734 p<0.05 Kompl. % 9 5 Hospit. (gün) Sis.tdv % ve gün 2.3±0.7 6.1±2.1 p<0.05 %64, 36±19 %84, 61±19 p:0.21, 0.01 Matin SF,2006 Lap (n:38) Açık (n:33) (retrospektif) (M.D Anderson) 197±58 160±103 224±236 625±813 p<0.05 16±37 19±40 3.8±1.7 6±2.7 p<0.05 %97 44±25 44±19 36 Laparoskopik radikal nefrektominin endikasyonları genişledi mi? Lap CRN yapılan olgularda karşılaşılan komplikasyonlar Rabets JC N:22 Matin SF, n:38 Açığa geçiş Major postop komplikasyon 1 /22 (%4.5): Kolon mezosunun invazyonu, Nx+ sol hemikolektomi n Perikardial ve pleural 3/38 (%9) nZor hilar diseksiyon (n:2) nVena kavada tm tromb.(n:1 olgu) n 2 (%5.3) n Kanama, reeksplorasyon n Mezenterik iskemi Minör postop. komplikasyon effüzyon (1) n Flank hematom (1) 4 (%10.5) n İleus (2) n Epididimit (1) nÜriner retan (1) 37 Laparoskopik radikal nefrektominin endikasyonları genişledi mi? Hasta seçim kriterleri Tm < 14-15 cm Radyolojik olarak; Yakın organ invazyonu İnf vena kavada tm Büyük perihilar LAP Ø 38 Laparoskopik radikal nefrektominin endikasyonları genişledi mi? Sonuçlar Mevcut çalışmalar retrospektif Yaşam kalitesi üzerine etkiler incelenmemiş Laparoskopi ile daha az intraoperatif kanama ve daha kısa hospitalizasyon süresi ve daha kısa sürede 0-1 performans statüsü Sistemik tedaviye erken başlama ?? Önemi ?? UYGUN HASTA SEÇİMİ ve İYİ BİR DENEYİM LAPAROSKOPİK SN 39 Laparoskopik radikal nefrektominin endikasyonları genişledi mi? PANELİN MESAJI: laparoskopik radikal nefrektomi endikasyonları genişlemiştir. İleri yaşta, obezlerde, gebelerde, T2 ve T3b tümörlerde, Met(+) hastalarda da yeterli deneyim sonrası güvenle yapılabilir. 40