MM`da MRH`ın tanısı ve yönetimi
Transkript
MM`da MRH`ın tanısı ve yönetimi
Multiple Myelomda Minimal Kalıntı Hastalık Dr. Gülsan Türköz SUCAK Myelomlu hastalarda yaşam süresi uzuyor 2008 2001-2006 Yanıt derinliği sağkalımla ilişkili TAM YANIT ÖNEMLİ Bütün myelomlar aynı değil RİSK UYARLANMIŞ TEDAVİ TÜM TAM YANITLAR AYNI DEĞİL 2006 Hastalık aktivitesinin izlenmesi • İnvaziv ve invaziv olmayan yöntemler • Çevre kanı, idrar, kemik iliği • Görüntüleme yöntemleri Çevre kanı • Serum protein elektroforezi [SPEP] • İmmunofiksasyon[IFX] elektroforezi • Serbest hafif zincir oranı [FLCR] Ig G Ig G Ig M Ig D İdrar • İdrar protein elektroforezi [UPEP] • İdrar immunofiksasyonelektroforezi [IFX] Kemik iliği • İmmunhistokimya • Sitogenetik • Akım sitometri • Moleküler yöntemler Plazma hücre artışı gösteren kemik iliği Tatsas AD, Am J Clin Pathol 2010, 134:139-145 CD138 ile boyanma Tatsas AD, Am J Clin Pathol 2010, 134:139-145 Monoklonal hafif zincir Tatsas AD, Am J Clin Pathol 2010, 134:139-145 FISH ile anormallik MM olguların % 90 ında vardır Hastaların % 50 sinde konvansiyonel yöntemlerle sitogenetik anormallik vardır 2010 • Kemik iliği immunohistokimyasal olarak negatif olan 17 olguda IF (+) • 17 olguda SPEP/UPEP (-), tümünde immunhistokimya (-) negatif prediktif değer %100 PFS 37 ay - ulaşılamadı OS 116 ay - ulaşılamadı Akım sitometri İmmunofenotipik özellikler Normal plazma hücreleri • CD19+, CD45+, CD 27 +, CD56–, CD52–, CD20– , CD117–κ and λ light poliklonal Myelom plazma hücreleri • CD 19 ve 45 kaybı, CD 27 azalması veya kaybı, CD 20,28,117 aberran ekspresyonu Plazma cell index : Neoplastic/ normal plazma hücre tayinini öneriyor 2002 • Kapı alınan bölgede kalan plazma hücrelerinin, en az % 30 unun normal plazma hücreleri olması halinde PFS anlamlı uzun 2008 % 0.01 oranında saptamak mümkündür Kapı alma • Önerilen CD 138,CD38, CD 45 in bir arada kullanılmasıdır. • MKH saptanacaksa minimum 1 000 000 hücre saydırılmalıdır • / tayini MKH için uygun değil • Saptamak için % 30 gibi bir monoklonalite/arka plan olmalıdır Salamanca • cytIg /cytIg /CD19 /CD56 /CD38 /CD45 Leeds • cytIg /CD19 /cytIg /CD138 /CD38 / CD45 • Örneğin kemik iliği kaynaklı olduğundan, normal plazma hücrelerinin varlığından emin olunmalıdır. Aksi takdirde MKH tayini uygun olmayacaktır • MKH tayini için normal CD 19 +/CD 56- plazma hücrelerinin varlığı gösterilebilmelidir 2002 2008 2008 TÜM HASTALAR CD38/CD56/CD19/CD45 CD138/CD28/CD33/CD38 CD20/CD117/CD138/CD38 TAM YANITI OLAN HASTALAR 2006 Konv sitogenetik İmmunohistochemistry %96 %50 Morphology %83 Akım sitometri* %72 Moleküler %60 ? PCR 2010 VAD 2 x Mel ( 100/200mg/m2) > vGPR Vel: 1.6 mg/m2 1,8,15,22.gün 13 gün boş 4X Thal: 50mg dan 200 mg çıkılıyor sürekli Dexametazon:1-4,8-11,15-18. günle 17 gün boş VTD ile pekiştirme • OKHN sonrası İF (-) olgular %15 • Pekiştirme sonrası %49 • OKHN sonrası moleküler yanıt(MR) %3 • Pekiştirme sonrası MR %18 2012 Transplant öncesi MRD < % 0.2 iyi prognoz Transplant sonrası MRD < % 0.2 iyi prognoz Transplant öncesi MRD >% 0.2, transplant sonrası < % 0.2 iyi prognoz 2005 • Post transplant hastalarda uygulanıyor. Bu anlamda PCR açısından ilk homojen çalışma • OKİT sonrası tam yanıt elde edilen 32 MM olgusu ASO-RQ-PCR (TaqMan) ve multiparametrik FCM ile karşılaştırılıyor • FCM olguların %90ında PCR ise %75inde uygulanabildi. • Her iki yöntemi birden uygulamak ancak 24 hastada mümkün oldu. • Bu hastalardan 17 sinde PCR ile 11 inde ise FCM ile MRD saptanabildi 2011 CR + IR (immunofenotipik TY) TTP Standart risk FISH, MRD(-) Yüksek risk FISH veya MRD (+) Yüksek risk FISH, MRD (+) Duyarlılık • İmmunhistokimya / immuno floresans (10 -2- 10 -3) • 4 renkli /lazerli akım sitometri (MCFC) (10 -4) • 8 renkli /lazerli akım sitometri (10 -5- 10 -7) • ASO-RQ PCR ( 10 -5 - 10 -6) Tanı yöntemi PCR Avantajları -Duyarlı (10-6) -Özgül -İşlem sırasında canlılığını yitiren hücreleri de tayin eder Akım sitometri -Myelomlu ve normal plazma hücrelerini ayrı değerlendirir -10-4 duyarlılık, 8 lazerlide 10-7 - olguların %90 ında uygulanabilir Dezavantajları -Klonal hedef olguların %75inde saptanabiliyor -Ekstramedüller hastalığı yakalayamıyor -Pahalı -Çok zaman alıcı, uzun sürüyor -Daha az olgun ama myelom klonuna ait B hücrelerini saptayamaz - Ekstramedüller hastalığı saptayamıyor Kemik iliği dışındaki hastalığı göstermek mümkün olmuyor. Ekstramedüller hastalık Görüntüleme • Standart direkt radyolojik inceleme ile kemik lezyonlarının %20 sini göstermek mümkün olmayabilir Görüntüleme yöntemleri • BT • MRG • PET Tomografi • • • • • • • Daha hızlı (ağrılı hastada önemli) Bir seferde pek çok lezyon görüntüleniyor Yeniden pozisyon vermek gerekmiyor Daha duyarlı Omuz kosta ve sternum lezyonlarında avantajlı Cerrahi ve radyoterapiye yön verir Ancak konvansiyel yönteme göre x 3 daha çok radyasyon MRG • Daha duyarlı (%70) • Aksiyel kemiklerde, kord basısı ve nörolojik bası tablosu yaratan durumlarda avantajlı • Extramedüller lezyonları çok iyi görüntüler • Amiloidoz (kardiak) gibi eşlik eden durumları gösterebilir • Tedaviye yanıtı gösterir • Prognoz* belirtecidir PET PET-CT • MRG den daha duyarlı olabilir (duyarlılık %90) • Lezyon sayısını belirlemede, tedavi yanıtında avantajlı • Spinal lezyonlarda duyarlılık • Fokal lezyonlarda ve soliter plazmositomda duyarlılık • Olguların % 50 sinde standart X-Ray den daha çok lezyon gösterir • Evrelemede tanı anında kullanılabilir ( Salmon Durie plus) • Non sekretuar ve oligosekretuar formlarda standart laboratuar yöntemlerinden daha duyarlı • MRG PET i karşılaştıran prospektif bir çalışma yok • Arkansas 239 hasta [‘‘total therapy’’ double autologous transplantation ] • EFS,OS ile ilişkili tek bağımsız değişken tanı anında FDG-PET > 3 fokal lezyon olması • İleride standart yöntem haline gelebilir • Yanıt ne kadar iyi ise duyarlılık o kadar azalıyor • Ortalama duyarlılık % 80 • Hızlı büyüyen klonlar yüksek doz tedavi ile baskılanmış olabilir • Yavaş büyüyen tümörler/klonlar daha az PET tutar • İdame tedavisi alanlarda da duyarlılık azalıyor • Tedavi almış hastalarda MRG nin de duyarlılığı azalıyor • • • • • 192 yeni tanı MM İleriye dönük takip edilmiş Standart bir tedavi ile izlenmiş Takipte olguların %23 ü CR iken FDG/PET ile aktif lezyonları var