Karpal tünel sendromu cerrahi tedavisinde
Transkript
Karpal tünel sendromu cerrahi tedavisinde
TOTBİD Dergisi Türk Ortopedi ve Travmatoloji Birliği Derneği TOTBİD Dergisi 2015; 14:612–614 doi: 10.14292/totbid.dergisi.2015.84 DERLEME Karpal tünel sendromu cerrahi tedavisinde hipotenar fat pad uygulamasının yeri Hypothenar fat pad applications in the surgical treatment of carpal tunnel syndrome Ahmet Ekin, Alper Arıkan İzmir Üniversitesi Tıp Fakültesi, Ortopedi ve Travmatoloji Anabilim Dalı, İzmir Tuzak nöropatiler arasında en sık karşılaşılan hastalık karpal tünel sendromudur. Karpal tünel sendromunda konservatif ve cerrahi tedavi seçenekleri mevcuttur. Cerrahide en sık tercih edilen teknikler, Wilson’un çift insizyon ve Bromley’in mini-insizyon tekniğidir. Rekürren karpal tünel sendromu cerrahi sonrası şikayetlerin gerilemesi uzun dönem izlemde şikayetlerin tekrarlaması olarak tanımlanmaktadır. Cerrahi sonrası başarısızlığın en sık nedeni transvers karpal bağın yetersiz gevşetilmesidir. Cerrahi sonrası tedaviden fayda görmemiş ya da rekürren karpal tünel sendromu gelişmiş hastalar, konservatif tedaviden fayda görmemektedir. İzole nöroliz ve karpal tünel dekompresyonu da bu hastalarda çok fayda sağlamamaktadır. Revizyon cerrahisinde sinoviyal flepler, kas flepleri ve otolog yağ transferleri uygulanmaktadır. Biz uygulamalarımızda ‘Hipotenar Fat Pad Flebi’ yöntemini tercih etmekteyiz. Carpal tunnel syndrome is the most common tapped nerve entrapment neuropathy. Conservative and surgical treatment options are avaliable for carpal tunnel syndrome. Wilson’s double incision and Bromley’s mini incision techniques are the most prefered surgical techniques. Recurrent carpal tunnel syndrome is defined as: reoccurence of the complaints which are regressed after surgery but reoccured in long term follow-up. Most common cause of the failure after surgery is insufficient release of transvers carpal ligament. Conservative treatment is not efficient for patients with recurrent carpal tunnel syndrome. Also isolated neurolysis and carpal tunnel decompression are not efficient enough. In revision surgery synovial flaps, muscle flaps and autologous fat transfers could be applied. We prefer ‘Hypotenar Fat Pad Flap’ in these cases. Anahtar sözcükler: karpal tünel sendromu; revizyon cerrahisi; rekürren; hipotenar fat pad flebi Key words: carpal tunnel syndrome; revision surgery; recurrent; hypothenar fat pad flap K arpal tünel sendromu, tuzak nöropatiler arasında en sık karşılaşılan hastalıktır. Karpal tünel sendromunda median sinir sıkışması görülür. Karpal tünel sendromu, 1854 yılında Sir James Paget tarafından tanımlanmıştır. Karpal tünel sendromuna neden olan çok sayıda faktör sıralanmıştır. Bunlar arasında başlıcaları; karpal kemik anomalileri, colles kırığı, travma sonrası artritler, lokal tümörler, diabetes mellitus, alkolizm, romatoid artrit, hamilelik, böbrek yetmezliği, vibrasyon ve direkt bası, örnek olarak sayılabilir.[1] Karpal tünel sendromu tanısında sıklıkla kullanılan testler; Phalen testi, Tinel perküsyon testi, karpal kompresyon testi ve turnike testidir. Phalen testinin duyarlılığı, Tinel perküsyon testine göre yüksektir. Ancak, seçicilikte Tinel perküsyon testi daha anlamlı bulunmuş, karpal kompresyon testinin hem seçiciliği hem de duyarlılığı, her ikisinden daha yüksek olarak kabul görmüştür.[2] Sinir ileti çalışmalarının ise %90’a varan duyarlılık ve %60 özgüllük değeri vardır. Karpal tünel sendromunun tedavisinde genel kabul gören yaklaşım; tenar atrofi yoksa ve semptomlar hafifse konservatif, şiddetli semptomlar veya tenar atrofi varlığında ise cerrahi tedavidir. Tedavi yaklaşımının belirlenmesinde beş önemli kriter rol oynar. Bunlar; hastanın 50 yaş üstü olması, 10 aydan uzun semptom varlığı, sabit parestezi, stenozan fleksör tenosinovit ve 30 saniyenin altında pozitifleşen Phalen testidir. Bu beş kriterden hiçbirini taşımayan hastaların 2/3’ü konservatif tedaviyle iyileşebilir. Dört veya daha fazla kriter pozitifse, hastalar medikal tedaviye cevap vermemektedir.[2] • İletişim adresi: Prof. Dr. Ahmet Ekin, İzmir Üniversitesi Tıp Fakültesi, Ortopedi ve Travmatoloji Anabilim Dalı, İzmir Tel: 0532 - 611 48 86 e-posta: prof.dr.ahmetekin@gmail.com • Geliş tarihi: 13 Ekim 2015 Kabul tarihi: 13 Ekim 2015 Karpal tünel sendromu cerrahi tedavisinde hipotenar fat pad uygulamasının yeri Karpal tünel sendromunun cerrahi tedavisinde en sık, Wilson’un çift insizyon tekniği, Bromley’in miniinsizyon tekniği ve endoskopik yöntemler kullanılmaktadır.[3,4] Karpal tünel cerrahisi sonrası başarısızlık oranı, farklı kaynaklarda %3–19 arası belirtilmektedir.[5–8] Rekürren karpal tünel sendromu, cerrahi sonrası erken dönemde semptomların gerilemesi, ancak uzun takipte şikayetlerin tekrarlaması olarak tanımlanmaktadır.[9] Cerrahi başarısızlığın en sık nedeninin, transvers karpal bağın yetersiz gevşetilmesi olduğu düşünülmektedir. Diğer sık görülen nedenler arasında; tenosinovit, cerrahi kaynaklı adhezyonlar ve intranöral fasiküler abondan skar dokusu oluşumu sayılmaktadır.[7,10,11] Şekil 1. İşlem aşaması 1. Şekil 3. İşlem aşaması 3. 613 Cerrahiden yarar görmemiş hastaların revizyon cerrahileri sırasında perinöral fibrozisle karşılaşılır. Bu hastalarda, median sinirin fleksör tendonlar tarafından palmar arka doğru itildiği ya da sinirin etrafındaki fibrotik doku ile sarıldığı bildirilmiştir.[12] Cerrahi sonrası semptomları gerilememiş hastaların, uzun dönem takiplerinde, konservatif tedaviden yarar görmedikleri saptanmıştır. Revizyon cerrahisinde, nöroliz ve karpal tünel dekompresyonunun konservatif tedaviye üstün olmadığı bildirilmiştir.[13,14] Rekürren karpal tünel sendromunda, sinoviyal flepler, kas flepleri ve otolog yağ transferleri uygulanmaktadır.[15,16] Biz kliniğimizde, nüks karpal tünel sendromu olgularında, Strickland ve arkadaşlarının modifiye ettiği “Hipotenar Fat Pad Flebi” yöntemini uygulamaktayız.[17] Şekil 2. İşlem aşaması 2. 614 Hipotenar Fat Pad Flebi’nin yukarıda bahsedilen endikasyonlarda uygulandığı görülmektedir. Talesnik tarafından tanımlanan longitudinal insizyonla girildikten sonra, transvers karpal bağa ulaşılır. Transvers karpal bağın kesilmesi sonrasında, median sinir değerlendirilerek, uygulamaya karar verilir. Median sinirin normal kalınlığında %50’den fazla meydana gelen incelme ve hiperemi (bası nedeniyle ortaya çıkan), nöroliz endikasyonu olarak kabul edilmektedir. Tenar atrofinin bulunması da nöroliz endikasyonları arasındadır. Sinoviyektomi ve ardından epinöral nöroliz uygulaması yapıldıktan sonra, hipotenar bölgedeki fat pad hazırlığına geçilir. Burada dikkat edilmesi gereken en önemli nokta, ulnar arter ve sinirin fat pad hazırlığı esnasında korunmasıdır. Bu nedenle, hipotenar bölgede cilde ulaşılmadan, gerekli olan fat pad superiora doğru disseke edilerek serbestleştirilir. Ortalama 3×4 cm boyutlarındaki hipotenar bölgeye saplı bağlanan fat pad dokusunda yeterli kanlanma olup olmadığı dikkatle incelenmelidir. Fat pad, palmar fasyanın üzerinden atlatılarak, karşı taraf karpal kanal iç yüzeyine ulaşıp ulaşmadığı değerlendirilir. Eğer gerekiyorsa, fat pad hipotenar bölgeden bir miktar daha gevşetilerek, rahat bir şekilde karpal tünelin üzerini kapatıp kapatmadığı kontrol edilir. Fat pad dokusunda dolaşım sorunu yaşanmaması için, aşırı gergin uygulanmamasına dikkat edilmelidir. Karpal tünel içerisinde, median sinir ve fleksör tendonların etrafında hipertrofik sinovya bulunmaktadır. Tünel içerisinde uygulanan işlem sonrasında basınç arttığı için, gerekli sinoviyektomi yapıldıktan sonra fat pad’in tespit edilmesi uygun olacaktır. Sinoviyektomi ve gerek görülürse nöroliz sonrasında, fat pad tespiti için gerekli hazırlık yapılır; daha sonra, fat pad minimum üç adet sütürle karpal tünelin iç yüzeyine dikilir. Gevşetilmiş transvers karpal bağın, radyal tarafta kalan bölümü öncelikli olmak üzere, her iki tarafından birkaç milimetrelik rezeksiyon yapılabilir. Bu, fat pad uygulamasını kolaylaştıracaktır. Uygulama sonrasında, cilt ve cilt altı usulüne göre kapatılır. Ameliyat sonrası 3–4 gün plastik bir atel uygulanır. Ardından, el bileği 15 gün boyunca elastik bandaj ile immobilize edilir. TOTBİD Dergisi KAYNAKLAR 1. Kerwin G, Williams CS, Seiler JG 3rd. The pathophysiology of carpal tunnel syndrome. Hand Clin 1996;12(2):243–51. 2. Koris M, Gelberman RH, Duncan K, Boublick M, Smith B. Carpal tunnel syndrome. Evaluation of a quantitative provocational diagnostic test. Clin Orthop Relat Res 1990;(251):157–61. 3. Bromley GS. Minimal-incision open carpal tunnel decompression. J Hand Surg Am 1994;19(1):119–20. 4. Wilson KM. Double incision open technique for carpal tunnel release: an alternative to endoscopic release. J Hand Surg Am 1994;19(6):907–12. 5. Kulick MI, Gordillo G, Javidi T, Kilgore ES Jr, Newmayer WL 3rd. Long-term analysis of patients having surgical treatment for carpal tunnel syndrome. J Hand Surg Am 1986;11(1):59–66. 6. Langloh ND, Linscheid RL. Recurrent and unrelieved carpaltunnel syndrome. Clin Orthop Relat Res 1972;83:41–7. 7. MacDonald RI, Lichtman DM, Hanlon JJ, Wilson JN. Complications of surgical release for carpal tunnel syndrome. J Hand Surg Am 1978;3(1):70–6. 8. Phalen GS. The carpal-tunnel syndrome. Seventeen years’ experience in diagnosis and treatment of six hundred fiftyfour hands. J Bone Joint Surg Am 1966;48(2):211–28. 9. Zieske L, Ebersole GC, Davidge K, Fox I, Mackinnon SE. Revision carpal tunnel surgery: a 10-year review of intraoperative findings and outcomes. J Hand Surg Am 2013;38(8):1530–9. CrossRef 10. Louis DS, Greene TL, Noellert RC. Complications of carpal tunnel surgery. J Neurosurg 1985;62(3):352–6. 11. Mackinnon SE. Secondary carpal tunnel surgery. Neurosurg Clin N Am 1991;2(1):75–91. 12. Craft RO, Duncan SF, Smith AA. Management of recurrent carpal tunnel syndrome with microneurolysis and the hypothenar fat pad flap. Hand (N Y) 2007;2(3):85–9. CrossRef 13. De Smet L. Recurrent carpal tunnel syndrome. Clinical testing indicating incomplete section of the flexor retinaculum. J Hand Surg Br 1993;18(2):189. 14. Wadstroem J, Nigst H. Reoperation for carpal tunnel syndrome. A retrospective analysis of forty cases. Ann Chir Main 1986;5(1):54–8. 15. Abzug JM, Jacoby SM, Osterman AL Surgical options for recalcitrant carpal tunnel syndrome with perineural fibrosis. Hand (N Y) 2012;7(1):23–9. CrossRef 16. Krzešniak NE, Noszczyk BH. Autologous Fat Transfer in Secondary Carpal Tunnel Release. Plast Reconstr Surg Glob Open 2015;3(5):e401. CrossRef 17. Strickland JW, Idler RS, Lourie GM, Plancher KD. The hypothenar fat pad flap for management of recalcitrant carpal tunnel syndrome. J Hand Surg Am 1996;21(5):840–8.