Metin Ercan
Transkript
Metin Ercan
EGJ Tümörlerinde Cerrahi Rezeksiyonun Genişliğine Lenf Nodu Disseksiyonu Metin Ercan Sakarya Tıp Fakültesi Gastroenteroloji Cerrahisi ve Cerrahi Onkoloji BD EGJ Tümörlerinde Topografik Sınıflamalar • EGJ tümörlerinin insidansı tüm dünyada hızla artmaktadır. Bu tümörler mediasten ve abdomen arasındaki sınır boyunca gelişen ve her iki kaviteyede metastaz yapabilen tümörlerdir. • Batı ülkelerinde EGJ tümörlerinin primer histolojik yapısı adenokarsinomdur, bu nedenle Siewert sınıflaması kabul görmektedir. • Japonyada ise EGJ tümörleri histolojik tipten bağımsız olarak EGJ 'ın 2 cm üstünde ve altındaki tümörleri tanımlamak için kullanılır. EGJ Tümörlerinde Orjin Problemi AJCC kardia veya özefagogastrik bileşkeden kaynaklanan tümörleri distal özofagus tümörleri ile uyumlu hale getirecek bir evreleme sistemine ihtiyaç duyuyordu. AJCC’nin 7.baskısının ana hedeflerinden biri EGJ bölge tanımını yaparak tümörün anatomik lokalizasyonu ile ilgili potansiyel belirsizliği ortadan kaldırmaktı. AJCC Foregut Task Force , mide ve özefagus kanserinin evreleme sistemlerini birbiri ile uyumlu hale getirmek için Esophageal Staging Group of the Thoracic Task Force ile çalıştı. AJCC Gastrik Kanser Evreleme Sisteminde EGJ Tümörü • Ancak, özofagus kanseri için optimize olan evreleme sistemi ve evreleme grupları distal gastrik kanserler için yeterince iyi bir sonuç vermedi. Bunun üzerine özefagogastrik bileşke kanserleri (midenin 5 cm proximalinden kaynaklanan özefagogastrik bileşkeyi geçen tümör) için özefageal kanser evreleme sistemini kullanılması konusunda bir fikirbirliğine varıldı. • Özofagogastrik bileşke kaynaklı tümörler veya özofagogastrik bileşkenin 5 cm altından kaynaklanıp özofagogastrik bileşkeyi geçen tümörler özofagus karsinomu için düzenlenen TNM sistemi ile evrelendirilir. JC (2010) Özefagogastrik Bölgenin Tanımlanması (EGJ) UICC / TNM 7. sayısında önerilen evreleme sistemine temelde uyumlu olmakla birlikte, EGJ tümörlerin yeni UICC / TNM tanımını kesin olarak reddetti. Japonya Özofagus Derneği tarafından önerilen EGJ alanın tanımı kabul ettiler, yani EGJ 2 cm altına ve 2 cm yukarısına uzanan bölge. Subkardia adenokarsinomalarını(Siewert tip 3) UICC / TNM 7. sayısında olduğu gibi özefagus kanseri olarak değil, gastrik kanser olarak dikkate alarak evreleme ve sınıflama yapılması gerektiğine inanmaktalar. Siewert Sınıflamasına göre EGJ Tümörlerinde Cerrahi Yaklaşım • Tip I karsinomada radikal transtorasik en blok özefajektomi sonrası mide tüp haline getirip intratorasik özefagogastrostomi yapılır. • Tip II veya III karsinomalarda transhiatal olarak distal özefagusu içine alan extended bir gastrektomi yapılır ve sonrasında alt mediastende Roux en Y özefagojejunostomi yapılır. Ancak bazı lokal ileri tipII karsinomalarda R0 rezeksiyon elde etmek için özefajektomi ve sonrasında gastrik pull up yapmak gerekebilir. • Hölscher AH, Fetzner UK.Modern diagnostics and stage-oriented surgery: therapy of adenocarcinoma of the esophagogastric junction Chirurg 2012 EGJ tümörlerinde LND • EGJ tümörlerinin prognozu lenf nodu tutulumunu genişliği ile yakından ilişkilidir. • EGJ tümörleri ister adenokarsinom isterse de skuamöz hücreli karsinom olsun mediastinal, perigastrik ve abdominal para-aortik lenf nodlarına metastaz yapma potansiyeline sahiptir. Swiert Tip I EGJ Tümörlerde LND • Özellikle Tip I tümörler torasik, servikal ve abdominal lenf nodlarına metastaz yapabilir. Bu nedenle Akiyama ve ark.ları özefagus tümörlerinde posteriör mediastinum, süperiör gastrik bölge ve çölyak bölgenin çıkarılmasını önermektedir. Swiert II EGJ Tümörlerde LND • Swiert II tümörlerde lenfatik akım direkt olarak abdomene doğrudur. Bir çok hastada perikardial ve küçük kurvatur lenf nodlarında metastaz mevcuttur. (1,2,3 ve 7 nolu lenf nodları). • Diğer perigatrik nodlarda (4sa,4sb,4d,5,6) metastaz insidansı oldukça düşüktür. • Swiert tip II hastalarda abdominal para-aortik metastazlar (16 a2) olguların yaklaşık %15’inde gözlenir. Bu tip tümörlerde en sık nodal rekkürens alanı para-aortik bölgedir. • Alt mediastinal lenf nodlarına da yüksek oranda metastaz olur bu nedenle bu bölgeninin de disseksiyonu gerekir Swiert II EGJ Tümörlerde LND Siewert II ve III tümörlerde orta ve üst mediastinal lenf nodlarında tutulumu nadirdir.Bu nedenle torakotomi yoluyla torasik üst ve orta torasik lenf nodu disseksiyonu yapmak gereksizdir. En sık rekkürensler hematojen yolla karaciğer ve akciğere ve takiben para-aortik lenf nodlarına olur. Siewert I ve II tümörlerde peritoneal rekkürens nadirdir. Peritoneal rekkürens sıklıkla tip III tümörlerde görülür. Yamashita H, Seto Y. Optimal surgical approach for esophagogastric junction carcinoma.Nihon Geka Gakkai Zasshi.2015 • Retrospektif çalışmalara göre, nodal metastazlar en sıklıkla perikardial nodlar (no. 1 ve no. 2), küçük kurvatur (no. 3) ve sol gastrik arter boyunca olmaktadır (no. 7). Bunları alt mediastinal paraözefagial nod (no. 110) ve suprapankreatik nodlar (no. 8a, 9, 11p) izlemektedir. • Distal mide nodları nadiren tutulmaktadır. Bu nedenle proflaktik lenfadenektomi için total gastrektomi yapmanın haklılılığı tartışılır. • Subgroup analiz Siewert type II karsinomada ne sağ torakotomi yoluyla özefajektominin ne de sol toroko-abdominal genişletilmiş total gastrektominin transhiatal prosedürden daha fazla bir sağkalım sunmadığını göstermektedir. Matsuda T, Kurokawa Y,Yoshikava T. Clinicopathological Characteristics and Prognostic Factors of Patients with Siewert Type II Esophagogastric Junction Carcinoma: A Retrospective Multicenter Study. World J Surg.2016 • Radikal cerrahi yapılan Siewert type II EGJ’li 400 hasta • 5 yıllık sağkalım %58.4 • Alt mediastinal lenf nodu metastaz insidansı %17.7 • Para-aortik lenf nodu metastaz insidansı %16.1 • En sık rekkürens alanları para-aortik lenf nodları (%9.8) ve alt mediastinal lenf nodları(%5.8) • Akciğerde rekkürens peritoneal rekkürensten daha yaygın • Sonuç: Siewert type II tümörlerde para-aortik ve alt mediastinal lenf nodu metastazı ve rekkürensi nispeten sık görülmektedir. Postoperatif takipte hastalar akciğer rekkürensi yönünden yakın takip edilmelidir. Kurukawa Y, Hiki N, Yashikawa T. Mediastinal lymph node metastasis and recurrence in adenocarcinoma of the esophagogastric junction.Surgery 2015. • pT2-T4 Siewert tip II toplam 315 hastaya R0 ve R1 rezeksiyon yapılmış. • Overall metastaz ve rekkürens oranları üst, orta ve alt mediasten lenf nodlarında sırasıyla %4, %7 ve %11. • Özefagogastrik bileşkeden >3 cm olan tümörlerde üst ve orta, >2 cm olan tümörlerde alt mediastinal lenf nodu tutulum oranları daha yüksek. • Özefagogastrik bileşkeden >3 cm olan tümörlerde transtorasik bir yaklaşımla mediastinal lenf nodu diseksiyonun terapötik bir fayda sağlayabilir. Transhiatal mı? Transtorasik yaklaşım mı? • EGJ tümörlerinde optimal mediastinal ve abdominal LND diseksiyon genişliği tartışmalıdır. EGJ tümörlerinde mediastinal LND tutulumu %7-40 arasında bildirilmektedir. Bu nedenle mediastinal LND gerekli görülmektedir. Ancak torasik yaklaşımla mediastinal LND’nu morbiditeyi artırabilir ve belirgin bir şekilde yaşam kalitesini düşürür. Gastroözefagial Junction Tümörlerinde Transtorasik ve Transhiatal Yaklaşımların Potansiyel Avantaj ve Dezavantajları Potansiyel Avantajları Transtorasik Potansiyel Dezavantajları Daha ayrıntılı lenf nodu Daha fazla perioperatif disseksiyonu morbidite Daha iyi çevresel marjin Anastomoz kaçağı ciddi problem Daha az anastomoz kaçağı Operasyon süresi uzun Daha az anastomoz darlığı Kan kaybı daha fazla Daha iyi onkolojik sonuçlar(?) Uzun ventilasyon, yoğun bakım ve hastanede kalış sürelerinde uzama Daha pahalı Kötü kısa dönem yaşam kalitesi Transhiatal Daha az pulmoner morbidite Daha sık rekküren sinir yaralanması Kısa ameliyat süresi Yetetersiz lenf nodu Sasako. Left thoracoabdominal approach versus abdominal-transhiatal approach for gastric cancer of the cardia or subcardia: a randomised controlled trial. The Lancet Oncology. Ağustos 2006 Randomize faz III çalışmada kardia(Siewert II) ve subkardia (Siewert III) tümörü nedeniyle sol torako-abdominal yaklaşım ve abdominal transhiatal yaklaşım yapılan hastaların sonuçları karşılaştırılmış. 1995-2003, 167 hasta çalışmaya alınmış. TH (n=82) ve LTA (n=85) 5 yıllık sağkalım oranı TH grupta % 52.3 ve LTA grubunda %37.9 LTA grubunda 3 hasta hastanede kaybedilmiş. TH grupta hastanede kaybedilen hasta yok. Morbidite LTA grubunda TH grubuna göre çok daha kötü. Sonuç: Sol torako-abdominal yaklaşım transhiatal yaklaşıma göre sağkalım avantajı sağlamamakta ve önemli ölçüde morbidite artışına yolaçamaktadır. Bu tip tümörlerin tedavisinde LTA’nın uygulanması haklı olmayabilir. Sasako. Left thoracoabdominal approach versus abdominal-transhiatal approach for gastric cancer of the cardia or subcardia: a randomised controlled trial. The Lancet Oncology. Ağustos 2006 • Siewert tip II tümörlerde transtorasik yaklaşımın sağkalıma faydası yoktur ve yüksek bir morbiditeye sahiptir. • Siewert tip III tümörlerde transhiatal yaklaşım transtrokal yaklaşıma göre daha iyi sağkalım sağlamaktadır. Omloo JM. Extended transthoracic resection compared with limited transhiatal resection for adenocarcinoma of the mid/distal esophagus: five-year survival of a randomized clinical trial. Ann Surg 2007 OBJECTIVE: To determine whether extended transthoracic esophagectomy for adenocarcinoma of the mid/distal esophagus improves long-term survival. BACKGROUND:A randomized trial was performed to compare surgical techniques. Complete 5-year survival data are now available. METHODS:A total of 220 patients with adenocarcinoma of the distal esophagus (type I) or gastric cardia involving the distal esophagus (type II) were randomly assigned to limited transhiatal esophagectomy or to extended transthoracic esophagectomy with en bloc lymphadenectomy. A total of 95 patients underwent transhiatal esophagectomy and 110 patients underwent transthoracic esophagectomy. RESULTS: After transhiatal and transthoracic resection, 5-year survival was 34% and 36%, respectively (P = 0.71, per protocol analysis). In a subgroup analysis, based on the location of the primary tumor according to the resection specimen, no overall survival benefit for either surgical approach was seen in 115 patients with a type II tumor (P = 0.81). In 90 patients with a type I tumor, a survival benefit of 14% was seen with the transthoracic approach (51% vs. 37%, P = 0.33). There was evidence that the treatment effect differed depending on the number of positive lymph nodes in the resection specimen (test for interaction P = 0.06). In patients (n = 55) without positive nodes locoregional disease-free survival after transhiatal esophagectomy was comparable to that after transthoracic esophagectomy (86% and 89%, respectively). The same was true for patients (n = 46) with more than 8 positive nodes (0% in both groups). Patients (n = 104) with 1 to 8 positive lymph nodes in the resection specimen showed a 5-year locoregional disease-free survival advantage if operated via the transthoracic route (23% vs. 64%, P = 0.02). CONCLUSION:There is no significant overall survival benefit for either approach. However, compared with limited transhiatal resection extended transthoracic esophagectomy for type I esophageal adenocarcinoma shows an ongoing trend towards better 5-year survival. Moreover, patients with a limited number of positive lymph nodes in the resection specimen seem to benefit from an extended transthoracic esophagectomy. Omloo JM. Extended transthoracic resection compared with limited transhiatal resection for adenocarcinoma of the mid/distal esophagus: five-year survival of a randomized clinical trial. Ann Surg 2007 • Siewert I tümörlerde sağ torakotomi ile mediastinal disseksiyon gereklidir ancak Tip II tümörlerde gereksizdir. Proximal gastrectomy through a transhiatal approach may be the optimal surgical strategy for esophagogastric carcinoma. Mediastinal lymph node dissection through a thoracic approach seems unnecessary, particularly when the tumor center is located below the esophagogastric junction. To confirm the necessity of para-aortic nodal dissection, further studies are required. Ming-Tian Wei, Transthoracic vs transhiatal surgery for cancer of the esophagogastric junction: A meta-analysis World J Gastroenterol 2014 Mine S, Kurokawa Y, Takeuchi H,. Distribution of involved abdominal lymph nodes is correlated with the distance from the esophagogastric junction to the distal end of the tumor in Siewert type II tumors. Eur J Surg Oncol 2015 • Japonya’da 7 enstitütüde toplam pT2-4 288 hasta R0 rezeksiyonla tedavi edilmiş. • Mide büyük kurvatur ve antrumda nodal tutulum insindası, EGJ dan ≤30 mm olan tümörlerde oldukça düşük (%2.2), buna karşın EGJ dan >50 mm tümörlerde yüksek (%20) ve 30-50 mm arasında olanlarda orta düzeyde (%8) • Sonuç: When the distance from the EGJ to the distal end of the tumor is ≤ 30 mm for Siewert II AEG, esophagectomy or proximal gastrectomy is sufficient from the point of view of abdominal lymphadenectomy. However, a total gastrectomy should be considered for abdominal lymphadenectomy when this distance is > 50 mm Mine S. Proximal margin length with transhiatal gastrectomy for Siewert type II and III adenocarcinomas of the oesophagogastric junction. Br J Surg 2013 Abstract BACKGROUND: A gross proximal oesophageal margin greater than 5 cm is considered to be necessary for curative surgery of adenocarcinoma of the oesophagogastric junction. This study investigated whether a shorter proximal margin might suffice in the context of total gastrectomy for Siewert type II and III tumours. METHODS: The gross proximal margin was measured on stretched specimens just after resection. Relationships between gross proximal margin lengths and clinicopathological features were investigated in patients with Siewert type II and III adenocarcinoma of the oesophagogastric junction treated by R0-1 surgical resection. For survival analyses, only patients who had undergone R0 resection for pathological (p) T2-4N0-3M0 tumour via a transhiatal approach were evaluated. RESULTS: Of the 140 patients, 120 had a total gastrectomy. Two patients (1·4 per cent) had histologically positive proximal margins and another two (1·4 per cent) developed anastomotic recurrence. Of 100 patients with pT2-4N0-3M0 tumours who underwent gastrectomy via a transhiatal approach, those with gross proximal margins larger than 20 mm appeared to have better survival than those with shorter margins (P = 0·027). Multivariable analysis demonstrated that a gross proximal margin of 20 mm or less was an independent prognostic factor (hazard ratio (HR) 3·56, 95 per cent confidence interval 1·39 to 9·14; P = 0·008), as was pathological node status (HR 1·76, 1·08 to 2·86; P = 0·024). CONCLUSION: • Gross proximal margin lengths of more than 20 mm in resected specimens seem satisfactory for patients with type II and III adenocarcinoma of the oesophagogastric junction treated by transhiatal gastrectomy Sonuç • Siewert tip 1 tümörlerde transtorasik en blok özefajektomi ile birlikte iki saha lenf nodu disseksiyonu seçkin bir prosedür olarak görülmektedir. Pulmoner fonksiyon bozukluğu olan hastalarda transhiatal özefajektomi önerilmektedir. • Siewert tip 3 tümörlerde D2 LND ile birlikte extended total gastrektomi yapılması önerilmektedir. • Siewert tip 2 tümörlerde batılı yazarlar D2 LND ile birlikte extended total gastrektomi yapılmasını önerirken bazı Japonlar yazarlar D2 LND ile birlikte proximal gastrektomi ve transhiatal distal özefajektomi yapılması önermektedir. Teşekkürler