Diyabetik Ayak İnfeksiyonu Olan Hastanın
Transkript
Diyabetik Ayak İnfeksiyonu Olan Hastanın
Diyabetik Ayak İnfeksiyonu Olan Hastanın Değerlendirilmesi ve Antibiyoterapisi Dr. Halit ÖZSÜT İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi, İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı, İstanbul D iyabetik ayak infeksiyonu, diyabetli hastaların en önemli sorunlarından biridir. Morbidite, mortalite, yüksek maliyet ve sık hastaneye yatışa yol açar. Erken evrede teşhis çok önemlidir. İnfeksiyonun kemiğe ilerlemesi ve ampütasyon, ekip çalışması ve uygun tedaviyle engellenebilir. Kontrolsüz kan şekeri, periferik nöropati ve sekonder olarak da periferik anjiyopati başlıca hazırlayıcı faktörlerdir. Öncelikle travma sonrası bir ülser gelişir, bunun arkasından önce deri-yumuşak doku, sonra fasya ve kemik infeksiyonu ortaya çıkar. Diğer risk faktörleri kötü ayak hijyeni, sigara-alkol kullanımı, immun yanıtta zayıflamadır. Daha önceden diyabetik ayak infeksiyonu geçirmiş bir hastada yeni bir atak veya nüks oldukça sıktır. Diyabetik ayak infeksiyonu olan hasta hekimin karşısına geldiği zaman, öncelikle ayrıntılı bir değerlendirmeye tabii tutulmalı ve infeksiyonun evrelemesi yapılmalıdır. Antibiyoterapi öncesi mutlaka kültür alınmalıdır. Eküvyonla alınan yüzeyel kültürler değerlendirmede kullanılmamalı, hasta beraberinde böyle alınmış bir kültür sonucu getirse de dikkate alınmamalı, yeniden derin doku kültürü ve osteomyeliti olan hastalarda kemik kültürü alınmalıdır. Septik tabloda olan hastalarda ayrıca mutlaka kan kültürü alınmalıdır. Antibiyotik seçiminde infeksiyona, konağa ve antibiyotiğe ait pek çok faktör dikkate alınmalıdır. 1) İnfeksiyonun şiddeti ve yara evrelemesi hastanede tedavi gerekip gerekmediğini, antibiyotiğin uygulama yolunu, ampirik veya antibiyograma göre tedaviyi; önceden antibiyoterapi direnç durumunu; osteomyelit varlığı farmakodinamik parametreleri ve tedavi süresini etkiler. 2) Konak faktörlerinden alerjiler ampirik veya özgül tedaviyi; glisemi kontrolü hastaneye yatışı; gastroparezi antibiyotik uygulama yolunu; nefropati antibiyotik dozunu; arteriyel yetmezlik acil cerrahi girişim gerekip gerekmediğini etkiler. 3) Antibiyotiğe bağlı faktörlerden farmakokinetik ve farmakodinamik faktörler uygulama yolu ve dozunu; istenmeyen etkiler ve maliyet hastanın tedaviye uyumunu etkiler. Hafif şiddetteki diyabetik ayak infeksiyonlarında, özellikle daha önce antibiyotik kullanmamış hastalarda, ortalama 2 haftalık oral antibiyotik tedavisi yeterlidir. Bu hastalarda en sık etkenler stafilokok ve streptokoklardır. Orta şiddetteki diyabetik ayak infeksiyonlarında genellikle daha önceden antibiyotik kullanımı söz konusudur. 4-6 hafta süreli parenteral antibiyotik tedavisi gereklidir. Osteomyelit eşlik edebilir. Polimikrobik olma olasılığı çok yüksektir. Ekstremite tehdit altındadır. Ciddi ve yaşamı tehdit eden infeksiyonlar mutlaka hastanede tedavi edilmelidir. Kültür sonuçları çıkıncaya kadar mümkün olan en yüksek dozda olası tüm etkenleri kapsayacak şekilde parenteral tedaviye başlanmalı; kültür sonuçları mümkün kılarsa daha sonra de-eskalasyon yapılmalıdır. Bu hastalara acil cerrahi girişim şarttır. Olası etkenler büyük olasılıkla çoğul dirençli bakterilerdir. Tedavi en az 6 hafta veya daha uzun süre yapılmalıdır. 74 Kaynaklar 1. Armstrong DG, Lipsky BA. Diabetic foot infections: stepwise medical and surgical management. Int Wound J 2004;1(2):123-32. 2. Embil JM, Rose G, Trepman E, Math MC, Duerksen F, Simonsen JN, Nicolle LE. Oral antimicrobial therapy for diabetic foot osteomyelitis. Foot Ankle Int 2006;27(10):771-9. 3. Embil JM, Trepman E. Microbiological evaluation of diabetic foot osteomyelitis. Clin Infect Dis 2006;42(1):63-5. 4. Frykberg RG, Zgonis T, Armstrong DG, Driver VR, Giurini JM, Kravitz SR, Landsman AS, Lavery LA, Moore JC, Schuberth JM, Wukich DK, Andersen C, Vanore JV; American College of Foot and Ankle Surgeons. Diabetic foot disorders. A clinical practice guideline (2006 revision). J Foot Ankle Surg 2006;45(5 Suppl):S1-66. 5. Ge Y, MacDonald D, Hait H, Lipsky B, Zasloff M, Holroyd K. Microbiological profile of infected diabetic foot ulcers. Diabet Med 2002;19(12):1032-4. 6. Jude EB, Unsworth PF. Optimal treatment of infected diabetic foot ulcers. Drugs Aging 2004;21(13):833-50. 7. Kosinski MA, Joseph WS. Update on the treatment of diabetic foot infections. Clin Podiatr Med Surg 2007;24(3):383-96. 8. Lipsky BA. Medical treatment of diabetic foot infections. Clin Infect Dis 2004;39(Suppl 2):S104-14. 9. Lipsky BA. Empirical therapy for diabetic foot infections: are there clinical clues to guide antibiotic selection? Clin Microbiol Infect 2007;13(4):351-3. 10. Lipsky BA, Berendt AR, Deery HG, Embil JM, Joseph WS, Karchmer AW, LeFrock JL, Lew DP, Mader JT, Norden C, Tan JS; Infectious Diseases Society of America. Diagnosis and treatment of diabetic foot infections. Clin Infect Dis 2004;39(7):885-910. 11. Lipsky BA, Giordano P, Choudhri S, Song J. Treating diabetic foot infections with sequential intravenous to oral moxifloxacin compared with piperacillin-tazobactam/amoxicillin-clavulanate. J Antimicrob Chemother 2007;60(2):370-6. 12. Lipsky BA, Sheehan P, Armstrong DG, Tice AD, Polis AB, Abramson MA. Clinical predictors of treatment failure for diabetic foot infections: data from a prospective trial. Int Wound J 2007;4(1):30-8. 13. Matthews PC, Berendt AR, Lipsky BA. Clinical management of diabetic foot infection: diagnostics, therapeutics and the future. Expert Rev Anti Infect Ther 2007;5(1):117-27. 14. Nelson EA, O’Meara S, Golder S, Dalton J, Craig D, Iglesias C; DASIDU Steering Group. Systematic review of antimicrobial treatments for diabetic foot ulcers. Diabet Med 2006;23(4):348-59. 15. O’Meara S, Nelson EA, Golder S, Dalton JE, Craig D, Iglesias C; DASIDU Steering Group. Systematic review of methods to diagnose infection in foot ulcers in diabetes. Diabet Med 2006;23(4):341-7. 16. Petrova N, Edmonds M. Emerging drugs for diabetic foot ulcers. Expert Opin Emerg Drugs 2006;11(4):709-24. 17. Rao N. Anti-infective therapy for foot ulcers in patients with diabetes. Clin Orthop Relat Res 2005 Oct;439:87-90. 18. Rao N, Lipsky BA. Optimising antimicrobial therapy in diabetic foot infections. Drugs 2007;67(2):195-214. 19. Senneville E. Antimicrobial interventions for the management of diabetic foot infections. Expert Opin Pharmacother. 2005;6(2):263-73. 20. Senneville E, Melliez H, Beltrand E, Legout L, Valette M, Cazaubiel M, Cordonnier M, Caillaux M, Yazdanpanah Y, Mouton Y. Culture of percutaneous bone biopsy specimens for diagnosis of diabetic foot osteomyelitis: concordance with ulcer swab cultures. Clin Infect Dis 2006;42(1):57-62. 21. Tan JS, File TM Jr. Diagnosis and treatment of diabetic foot infections. Baillieres Best Pract Res Clin Rheumatol 1999;13(1):149-61. 22. West NJ. Systemic antimicrobial treatment of foot infections in diabetic patients. Am J Health Syst Pharm 1995;52(11):1199-207. 23. Zgonis T, Jolly GP, Buren BJ, Blume P. Diabetic foot infections and antibiotic therapy. Clin Podiatr Med Surg 2003;20(4):655-69. 24. Zgonis T, Roukis TS. A systematic approach to diabetic foot infections. Adv Ther 2005;22(3):244-62.