Kienbock hastabglnda cerrahi tedavi sonU~larlmlZ
Transkript
Kienbock hastabglnda cerrahi tedavi sonU~larlmlZ
Acta Orthop Traumatol turc 33: 51-57, 1999 Kienbock hastabglnda cerrahi tedavi sonU~larlmlZ i Murat Kayalar(l), Sail Ada(2), Arslan Bora(2), Fuat Ozerkan(l), ibrahim Kaplan(l), Yai~K1 Ademoglu(1) KienbOck hastaltg/, tam ve tedavisi zor bir hastaltk olarak giiniimiizde jjnemini korumaktadlr. Tedavi edilmedigi takdirde elbilegi instabilitesi, karpal kollaps, dejeneratij artroza yol a~an sakatlaYlcl bir h,astalzktlr. Lunatumdaki kol laps ve yaplsal bozulma progressij bir seyir gostermektedir. Bu ~all§ma ile ozellikle eyre III tedavisindeki sorunlara l§lk tutulmak istenmi§tir. 1987-1997 Yillan arasmda El ve Mikrocerrahi Hastanesi'nde opere edilen 22 KienbOck has tas/ bu ~alt§maya katllml§t/r. Hastalann 11'; eyre Illb, 8'i eyre IlIa ,2 'si eyre II,]'i eyre I dir. Ortalama ya§ 26 orta lama takip suresi 35 ayd/r. Kontrollerde kavrama giicii, eklem hareket geni§ligi, agn yakmmasl ara§tmlml§. Radyolo jik olarak Stahl indef<:s;, karpal yiikseklik ol~iimii, ulnar "variance" ol~iimil yapzlml§tlr. Olgulann J I'i radyal klsalt11!O. 6's/ SIT fuzyon, 3' u CH fiizyon, l' i proksimal dizi karpektomU' ide dril/eme eksternal jiksator ile tedavi edilmiftir, I n terkarpa/ fiizyon hastalarmda hareket (%37.5) ve kavrama giitii (%55) azalmaSl belirgindir. Radyal ktsaltma osteoto misi yap/Ian o/gu/a,da kavrama gilcil %72. hareket geni§/igi t hastada %82, 4 hastada % 65 seviyesindedir. Lichtman skorlamasma gore 1 hastada kotu (%5), 3 hastada orta (%15), 11 /ir1.stada iyi (%55). 5 hastada ~ok iyi (%25) sonuf el de edilmi§tir. Sonu~ olarak. radyal klsaltma sonu~/an,!!lz, Iiteratiir~ile uyumlu olmakla beraber interkarpal fiizyon 01 gularmda daha az tatminkar sonu~/ar elde edilmi§tir. Interkarpal/ii$yonlarm teknik zorlugu, eklem ifi girifimler oldu gu ve deneyim gerektirdig; unutulmamaltdlr. Kammlzca, eyre IIJb' de se~ilmi§ o/gularda radyal klsaltma uygulanabilir. Interkarpal juzyon ise, teknigine fok dikkat ederek ve artritik degi§iklikler olmadlglna BT i/e kesin olarak ikna olduk· tan som'a uygulanmalldlr. Anahtar kelimeler: KienbOck hastallgl, cerrahi tedavi The results of surgical treatment in Kienbock's disease KienbOck's disease still remains a problem. If it has not been treated, may predispose to wrist instability, carpal collaps and degenerative arthritis. So KienbOck's disease is a disabling disease. Usually carpal col/aps and structural derangemellt progressively increase. The aim ofthis study was to evaluate the problems in the treatment ofKienbock' s disease especially stage III. Twenty-two patients with KienbOck's disease were treated by various surgical procedures at our Hand and Microsurgery Hospital between 1987-1997. Stages of KienbOck's disease were evaluated on x-ray examination according to the classification of Lichtman et al. Age at the time of operation averaged 26 years old, (min.15-max. 47) Patients were classified as follows; 11 stage IIIb, 8 stage IIJa, 2 stage II, 1 stage I We report the ave rage 35. months follow up duration of22 wrists after radial shortening osteotomy (11 patients), STTfusion (6 patients), CH jilsion (3 patients), proximal row carpectomy (I patient), drilling (1 patient), assessing symptoms and radiographic parameters such as Stahl index, ulnar variance, carpal height ratio. Objective assessment included measurement of wrist range of motion, grip strength patients, in the group of intercarpal fusion had significantly lower degrees ROM (375 %) and grip strength (55%). However in radial osteotomy group wrist mobility and patient satisfaction were hig her. According to Lichtman scoring system, our results were as follows; 5 patients excellent ( 25%), 1J patients good (%55), 3 patients fair (%15), 1 patient poor (%5). Although our radial shortening results were satisfactory as reported in other literature, intercarpalfusion (SIT) give rise to lower functional results. Since fusion operation is an intraarti cular technically demanding procedure, there is no doubt that it requires more experience. It should be remembered that, in stage IIlb, even extraarticular procedures may also res,ult in functionally good and painless wrist. Keywords: Kienbock's disease, surgical treatment Kienbock hastahgt, tedavisi ve tantSl zor bir hastahk olarak giiniimiizde onemini korumaktadlr. Tedavi edilme digi taktirde, elbilegi instabilitesi. karpal kollaps, dejene ratif artroza yola~an sakatlaytct bir durumdur. Lunatum daki kollaps ve yaptsal bozulma progresif bir seyir gos termektedir. Bugtin i~in Kienbock hastahgmm karpal dizilimde bozulma (mal alignment) ile sonu~lanabildigi bilinmekte dir. Hastahgm progresyonu interkarpaldir. Kapitatumun proksimal migrasyonu, skafolunat aynlma, skafoid rotas yonu, triquetrumun ulnar deviyasyonu olu§abilir. Lunatu mun voltimiiniin azalmaslyla beraber skafoidin fleksiyonu goruliir. Skafoid rotasyoneI subluksasyonu, oJu§an karpal koUapsm biitUnleyici bir komponentidir. Middorsal el bi Jegi agnsl, eklem hareketinde ve gU~te azalma. §i§lik, te mel yakmmalar<hr. EI bilegi agosl yapan okkfilt ganglion, DRUE ve interkarpal instabiliteler, ulnokarpal impinge ment sendromu, TFCC lezyonlan, radyokarpal artroz, inf lamatuar sinovit gibi pek~ok lezyon He aymcl tamsl onem ta§lr. Bu yUzden el bilegi yakmmalan bulunan has talar belli bir algoritma ile.muayene edilmelidir. Tanmm olu§turulmastnda rontgen, MRG, sint~grafi gibi yontemler Slkhkla endikedir (11, 12, 22, 27). Iyi bir prognoz elde edebilmenin yolu erken tant koymaktlr. Kienb6ck hastahgl prognozunu belirlemek i~in degi §ik radyolojik slmflamalar kullamlmaktadtr (Decoulx (1) £1 Ill' Mikrocerrahi Hastanesi. Ortoped; ve Travmatoloji Klinigi, Uzman Dr. (2) £1 ve Mikrocerrahi Hastanesi, Ortopedi ve Travmatoloji Klinigi, DOf. Dr. 52 M. Kayalar ve ark. Lichlman eyre Ierne Radiografik bulgular EYre I Normal EYre II Sklerotik degi§iklikler EYre III a Fragrnantasyon, kollaps EYre III b EYre IV EYre III aye scafoidin sabit rotasYQnu EYre III Ye interkarpal eklemlerde dejeneratif STAI.it INOEKSi vOKSEK'l..iWGENlilllKX1 00 degi~ikIikler ~ekil Tablo I Radial kIsainia STTFiizyon l CHFiizyon . PSK i EF EYre I EYre II Eyre IlIa -- 2 5 I 2 1 .. 1 .. - . : I EYre IlIb Toplam 4 II 6 3 I I 5 I -. - Ortalarna ya~ 26.7 33.3 I Crt. Takip 22ay 53 ay I Tablo2· PSK ;Proksirnal dizi karpektorni, EF;E1 bilegi Ekstemal fiksator Hasta saYlsl (n= 22) Ulnar variance 13 bastada minus, 6 hasta nOlral,3 basta plus Karpal yUkseklik oranl 17 hastada preoperatif ye postoperatif degi§iklik saptanmadl. 5 hastada azalma saptanmadl. Stahl indeksi Preoperatif degerler Postoperatif degerler 0.28-0.56 0.27-0.42 Jamar dinamometresi radial kIsaltrna; interkarpal fUzyon; kar§1 tarafm % 72'j % 55'i Hareket geni§ligi radial klsaltrna; 7 bastada kar§l Iarafin %82' i, 4 hastada % 65'i seYiyesinde interkarpal fUzyon; kar~1 tarafa % 37.5'i dtizeyinde Tablo 3 1957, Stahl 1947, Lichtman 1977-1982, Swanson 1989). Giiniimiizde en yaygm kabul goren 1977'de Lichtman ta rafmdan onerilendir. Bu slmfiama, hastahgm ciddiyeti hakkmda goreceli bilgiler verse de genellikle sagittal to mografi veya MRI'da goriilen degi§iklikleri degerlendire mez (Tablo 1). Lunatumun aseptik nekrozu, degi§ik etiolojilerle ae;lk lanmaya e;ah§tlml§t1r. Bugiin en e;ok kabul goren, tekrar layan mikrotravma teorisidir (34). Mikrotravmalar, ie; ya plyl bozan ve zaman ie;erisinde intraosseoz dola§lml ke sintiye ugratan plaklann oIu§masma yolat;maktadlr. Bu kiimiilatif bir olaydtr. Predispozisyon yaratan anatomik ve biomekanik ko§ullann da katklsl ile osteonekroz orta ya e;lkrnaktadtr (19,23,28,34,36). .. Hulten'in varyans teorisine gore, negatif ulnar varyan Sl bulunan el bileklerinde lunatumun radial yansmdaki yiik daha fazladlr. "Ceviz kuacagl etkisi", lunatumun ra diusun ulnar yansl He kapitatumun ba§l arasmda slkl§ma sldlf. Lunatum midkarpal bOlgeden iletilen kompressif giie;lere maruz kalmaktadlr. Bu giie;lerin etkisi ile luna tumda frontal planda bir kmk olu§maktadtr. KienbOck hastahgl it;in, varsayIian etiolojilere yonelik olarak tanlmlanml§ cerrahi ve konservatif tedavi yontem leri bulunmaktadtr. (2, 3,4,5,7,8,9,13,16, 17, 18,24, 25,30, 32, 35, 37) (Tablo 5). Progressif bir seyir izleyen bu hastahgl durdurmak ve el bileginde yolae;tlgl bozulmaYI onlemek ae;lsmdan cerra hi tedavi etkilidir. Hastalar ve yontem Hastanemize 1987-1997 yIilan arasmda eI-bilegi ag nSI ile ba§vuran 22 hastanm e;ekilen radiografilerinde Ki enbock hastahgl tanlsl konulmu§tur. Radiografiler, Pal mer'm tanlmlarnasma uygun olarak; omuz 90 derece ab duksiyonda, dirsek 90 derece fieksiyonda PA grafi ve 0 muz 0 derece abduksiyonda, dirsek 90 derece fieksiyonda elbilegi, notralde lateral grafi olarak e;ekilmi§tir. Tiim 01 gularda radyolojik olarak karpal yiikseklik, Stahl indeksi, ulnar varyans ole;iimleri yaptlml§ttr (Youm ve ark 1978,TsugeI993) (~ekil 1). Sadece bir olguda eyre I Kienbock'den §iiphe edHdigi ie;in tamya MRI He gidilmi§tir. Hastalann 11 'i bayan, ll'i erkektir. Ortalarna Ya§, 26'dIr (minimum 15- maksi mum 47 ). Hastalanmlz ortalama 35 ay (minimumlO maksimum 96 ay ) takip edilmi§tir. Lichtman klasifikasyonuna gore hastalann lO'u eyre IIIb, 9'u eyre IIIa, 2'si eyre II, 1 taneside eyre I olarak SI mfiandmlmI§tIr. Yapllan ameliyatIn tipi ve evresi Tablo 2'de gosterilmi§tir. Erken evrelerde revaskiilarizasyo~a yonelik yontemler tercih edilirken, get; evrelerde radIal klsaltrna, interkarpal ftizyon veya kurtanci giri§imler uy gulanml§tlr. Radyal klsaltma uygulanan olgular ortalama 22 ay, interkarpal ftizyon uygulanan olgular ise 53 ay ta kip edilmi§tir. Kontrollerde hastalann Jamar dinamometresi He kav rama giicii ve eklem hareket geni§ligi ole;iimleri yapdml~ tIro Yakmmalan ve onceki faaliyetlerine devam edlp edemedikleri kaYlt edilmi§tir. Hastalann sonut;la!l, Lichtman skor sistemine gore degerlendirilmi§tir. Bu SIS temde agn, kavrarna giicti, fleksiyon - ekstansiyon arkm 1 ._: TtSe Kienbock hastahgmda tedavi sonw;:ianmlz 53 Agn Meslek Sonue; degi~tirme Radial klsltiama Hie; yok: 6 Bazen: 3 Stirekli: 2 Yok:ll (6 ev haIllml) interkarpal ftizyon Hie; yok: 2 Bazen: 5 Siirekli: 2 Yok:8 Var: I Hareket ve gti9te artma iyi. Lunatum revasktilarizasyonu az ikinci operas yon gerekmedi. Gtinltik hayatlan sorunsuz. Harekette belirgin azalma ( 4 ev hamml)(%50'nin tizerinde). Agn devam belirgin. Biri dl~mda giinJiik hayata uyum saglaml~lar. Tablo4 ~ekil 3: 20 y~Jnda erkek basta. ~ifte;i, STI sonrasl fonksiyonel durumu goriiliiyor daki artl§, radyolojik diizelme ayn ayn puanlamp toplam deger elde edilmi§tir. Sonu~lar ~ekil 2: 19 ya~mda erkek basta, eyre I KienbOck, drilleme, . ekstemal fiksator ile tesbit yapllml~tJr. Gee; d5nem MRG'smde revaskiilerizasyon gortilmektedir. 22 hastamlzm 19 unun eyre III oimasl nedeniyle erken tedavisi hakkmda deneyimimiz azdlr. Ancak eyre I olarak: saptadlglmlz ve drilleme eksternal fiksator uyguladlglmlz 54 M. Kayalar \c ark. Kienboek ha.q"hilmda tedavi se<;;enelderi Drilleme RevaskUlariZ:l;H11l prosedurleri (pediktillti transfer. psi form transferi ) Eidem e~itle~ i,1 ;lIneliyatlar (ulnar uzatma, radiallasaltma) Radial inklin;1;\ .'llU arttmel ameliyatlar (wedge osteotomiler) Interkarpal arm"la (SIT, CH, SC, LT) Capitatum kli,lillna osteotomisi Capitatum uzat;n;\·osteotomisi Kurtancl giri~imkr Lunatum eksi;:h'IlU (protez, interpozisyon) Proksimal dizl ,II-anlmasl EI bilegi artre,;~;i EI bilegi dene!' ""yonu Tablo :5 bir olgumuzda. :"mtrol MRG'de lunatum revasklilarizas yonuna ait but,;ular saptanml~tIr (~ekil 2). Ge~ evreler,:i..' ulna minus varyanSJ olan, scafoid ro tasyonu olu~m;ln\l~ olgularda radyal klsaltma tercih edit mi§tir. RadyaJ i..,::>altma yapIlan olgulann hepsi notral va riance haline ;:~::1\i§lerdir. Bu hastalarda izlemde ulnokar pal impingeme:::';t ait §ikayetler olu§maml§tlr. ilk oncele ri klsaltma ost;:','!llmisi metafizodiafizer yapllmakta iken, daha sonralan ::lctafizer osteotomiler tercih edilmi§tir. Radyal klsaltm.l :,'knigindeki 1:?u farkhlIgm, sonw;:lan de gi§tirmedigi g,>::,'mlenmi§tir. Izlem grafilerinde osteoto miye ait nOnUl11,'ll da saptanmaml§tlf. Bu gruptaki hasta larda el biJeilin(' .lit yakmmalarda belirgin bir azalma dik kat ~ekicidjr (L~o 4). Onbir hastamn sadece ikisinde sU rekli agn yakll~:::.ISI vardlr. Hi<;:bir hasta, onceki meslek ya da aktivite~;::: ,Iegi§tirmek zorunda kalmaml§tlr (~ekil I Tedavi Ulna minus [mmobilizasyon Revaskiilarizasyon I I II. IIIa II, IlIa, IIIb II,IIIa ~itleme Radial wedge os!. . Capitatum lasaltma interkarpaJ ftizyon Kurtarte! giri~im Tablo: 6 ROiatif endikasyonJar inee Ulna notral plus II, IlIa II, lIla IIIb IIIb. IV IlIb 1IJb,IV yaz!lm!~l1r. ulnar varyans :13 hastada ulnar minus, 6 hastada notral, 3 h~stada ulnar plus olarak saptanml§tlr. Lichtman skor sistemine gore 1 h!stada kotti (%5), 3 hastada orta (%15), 11 hastada iyi (%55), 5 hastada <;:ok iyi (%25) sonu<;: elde edilmi§tir. Buna gore hastalanmlzm % 80'i iyi ve 90k iyi sonuca sahiptir. Radyografilerde lunatum klflk fragmanlanmn sepe rasyonu zaYlf iyile§me potansiyelinin bir belirtisi saYII 3). interkarpal ·'.:.:yon, eyre IIIb hastalarda kullantlml~tIf. Ancak hastalar.~.l rezidliel yakmmalar, hareket ve kavra ma gUcii azab:~.>l belirgindir (~ekil 4). Oysa radyal kl saltma yapllan ,'igularda sorunlar daha az bulunmu§wr. CH fUzyon yar ..m U<;: hastadan birisi (evre IlIa) kar~l ele oranla %96 ky:una gtictine % 62 ROM'a sahiptir. Di ger iki olgunur: <,'nu<;:lan daha az tatminkar saptanml~tlr. Olgulann r;,.'.\ olojik izlem grafilerinde <;:ogu lunatum da kollapsm d:,:".J fazla ilerlemedigi, 5 olguda lunatumun volare ve dor~.:.;.' dogru incelip Stahl indeks azalmasl gosterdigi tes\:-:: :dilmi§tir. Preoperatif Stahl indeksi (mi nimum O,28-I~;:.!>.simum 0.56), postoperatif (minimum 0.27-maksimur;1,42) olarak saptanml§tlr. Geri kalan 01 gularda indeb ",bit kalml§tlr. Stahl indeks azalmasl go rUlen bq hasta -.tdyal klsaltma uygulanan gruptandlr. Bu hastalann Lid::--:.m skoruna gore 4'U iyi, l'i orta skora sahiptir. Bu o;;.;lrda preoperatif degerlerine gore bilek hareketlerind.' ~,,'lirgin bir klSlthhk bulunmamaktadlr (Tablo 3) .. Olgulanm:.. hi<;:birisinde ileri derecede interkarpal artroz bulgula:- •.lptanmaml§tIr. SIT flizyon uygulanan bir olguda rac..:,,,afoid artroz g6rUlmii§ttir. Onbe§ olgu muzda karpal \ __ ,sek!ik oranlarmm izlem boyunca sabit kaldlgl gorUln,..::-.:ir. Inte~karpal ~Uzyon ~ygulanan ol~u larda yUk tran:' :1 nedemyle radlOskafOld fossada mlnt mal degenerat:~ :,'gi§iklikler tesbit edilmi§tir, Preoperatif ~ekil 4: 21 ya~mda erkek hasta. t~~i, radyal klsaltma SOmasl fonksiyonei durumu gortiliiyor KienbOck hastahgmda tedavi sonuylanmlZ 55 maktadlr. Kapitatum tarafmdan lunat fragmanlann distor siyonu, avaskiiler klSlmlann kar~lhkh gelmesine mani 01 maktadlf. Olgulanmlzda lunatumda incelme (elongasyon) olarak gozlemledigimiz durumun kapitatumun yapml~ 01 dugu kompresyondan otiirii oldugu dii~iini.ilmii~tiir. .Proksimal dizi ylkarulmasl uyguladlglmlz hastamlZ 33 ya~mda bir bayandlr. Geny olmakla beraber yakmma l~nmn fazla olmasl iizerine yapdan operasyon sonrasl el bilek ROM'unun fazla klsltlanmadlgl goriilmii~tiir (ame liyat oncesi PFA5°, DF.35°, ameliyat somaSl PF.75°, DF.700). ' . Tarll~ma KienbOck tedavisi evrelere gore degi~mektedir. ITeda vi segeneginin belirlenmesinde; ulnanm variance'I,~ luna tumun kollapsl, interkarpal radiokarpal artroz gib~ mor folojik;.ozelliklerin yanlslra fonksiyonel durum da onem ta~lr. Onceleri slkya uygulanmakta olan eksizyon ameli yatlan (Gillespie 1961, Blanco 1985, Kawai 1985) artlk kurtancl giri~imler olarak tercih edilmektedir (2, 8, 24). Tablo 4'de klinigimizde uygulanan ulnar varyansa go re tedavi seyenekleri gosterilmektedir. Erken eyre KienbOck hastahgmda drill erne, psi form transferi ile iyi sonu91ar verilmektedir (9). Psikotriquetral artroz veya instabilitede psiformun eksizyonu herhangi bir giiy kaybma yol a9mamaktadlr. DolaYlslyla psifor mun 90 derecelik bir rotasyondan sonra uzun aksl dorso palmar planda olacak ~ekilde implantasyonu He karpal ylikseklik korunabilmektedir. Bizim serimizde erken eyre KienbOck hasta saYlmlz az olmakla beraber aldlglmlz so nU9 yiiz giildliriiclidiir. Post-op gekilen MRI'larda sinyal artl~l lunatum revasktilarizasyonu lehine yorumlanmakta dlr (12,22,27). Aseptik nekrozlarda erken cerrahi, koru yucu ve progresyonu onleyici gorunmektedir. KienbOck eyre II ve III de slk kullanilan operasyonlar interkarpal flizyon ve e~itlerrie osteotomileridir. Watson'a gore; semptomatik karpal kollaps, ulnar uzatma radyal kl saltma He tedavi edilemez. Bu prosedlirler sadece luna tum total olarak 9okmemi~se etkilidir (37). Ancak eyre 11 Ib'de de rolatif endikasyonlan vardlL E§itleme osteoto milerini ii9 ~ekilde yapmak miimklindiir. Radius klsalt masl, ulna uzatmasl, radius wedge osteotomisi (3, 14, 16, 17,18,25,29,31,35). Kisaltma osteotomisi, ulnar minus varyansl bulunan hastalarda tercih edilebilir. Ancak pozitif ulnar varyansh ki~ilerde ulnokarpal impingement sendromu geli§imine dikkat edilmelidir. Yakl~lk 2 mm' lik uzunluk degi~imi maksimum lunatum dekompresyonu i9in yeterli bulun mu~tur. Tsumura'mn 1984'de yaptlgl katkllardan sonra radyal wedge osteotomilerin de KienbOck eyre II-III has talarda olumlu sonu91ar verdigi gozlemlenmi~tir (Kojima 1984, Nakamura 1991). Kazuhiko Matsushita'mn 10 hastada radyal kIsaltma osteotomisi degerlerdirmesinde; agn azalmasl, kavrama giicii ve..ROM arttmlmasmm mlimkiin oldugu gozlemlen mi~tir. U9 hastadaki radyolojik k6tiiye gidi§in lunat fossa inklinasyonu He ili§kili olabilecegi belirtilmektedir. Bu hastalardaki inklinasyonun 12 dereceden kii9lik oldugu oysa iyile§me gosterenlerde 12 dereceden ytiksek oldugu saptanml§ur (14). Bu sonuylardan yola ylkarak lunat fos sa inklinasyonu fazla olan olgularda radial wedge ile kombine klsaltma osteotomisini onermektedir. Tsunoda, radyal osteotomiler sonrasl karpal dizilim degi§ikliklerini incelemi§tir (29). Kisaltma, wedge ve kombine osteotomilerin KienbOck hastahgmda benzer et kilere sahip oldugu, ozellikle hem kapitatumun hem de lunatumun radyal translasyonuna yol ayuklan saptanml~ tiL Hastahgm lunatumun radyal taraflm tuttugu hatIrlana cak olursa, lunatumun radyal translasyonu ve lunatum or tiinme oranmm (lunat covering ratio),nun artmasl aksi yel yiiklerin etkiledigi birim alamn geni~lemesine ve daha iyi bir yiik dagIllml elde edilmesine yolapr. l Bizim serimizde radius kisaltma osteotomisi eyre III hastalarda olumlu sonu9lar vermi§tir (Tablo 4). Olgular ikisi,dl~mda asemptomatiktir. Kavrama giicti ve fleksi yon-ekstansiyon arkInm, kar§1 tarafa oranla %78-84 ora mnda geli§tigi belirtilmektedir (17, 18, 35). Sonu9lar lite rattir iIe uyumludur. Be~ olgumuzda, kisaltma somasmda lunatum stahl indeksinin ve karpal ytiksekligin azaldlgl gozlemlenmi~tir. Bu olgulann dordli asemptomatiktir. Lunatum kollapsl radyal kIsaltmaya ragmen devam ede bilmektedir. KienbOck hastahgmdaki progresif kollapsm devam e den ytiklenme nedeniyle olu~tugu, eger lunatum yiikten anndmhrsa revaskiilarize olabildigi hipotezi giiniimiizde geyerlidir. Buna gore lunatumu ylikten kurtaracak pekyok interkarpal flizyon yontemi tammlanml~tH (1, 6, 7, 10, 13, 15,20, 21, 26, 30, 32, 33). Skafoidin en azmdan bir diger karpal kemikle flizyonu gereklidir. W.H. Short'un 1992'de yaymladlgl 9ah§masmda; SIT flizyonun, skafoid notral veya ekstansiyonda iken yapdmasmm lunat fossaYI ytiksiiz hale getirdigi, yiiklin radioskafoid ekleme kaydlgl tespit edilmi§tir. Lunatumun intakt veya kollapsa ugraml§ olmasl bu yiik transferini et kilememektedir. STT fiizyonun skafoid fleksiyonda iken veya lunatum kollapsa ugraml§ken yaptlmasl ise, radiolu nat fossa kontakt alanlm arttmnaktadlr. STT flizyonun lu natumu ytikten anndlrmasmm kamtI, karpal yiikseklik indeksinin uzun slire sabit kalmasldlr. Ambrose, skafo . idin malpozisyonda stabilizasyonunun interkarpal hare kette daha biiyiik degi~ikliklere yola9tlgml savunmaktadlr (1). Bu uif yah§manm da tizerinde titizlikle durduklan nokta, ftizyon slrasmda skafoidin pozisyonunun iyi ayar lanmasl gerektigidir. Skafoid 50-60 derecelik a9lda olma hdu. Yoksa el bilegi hareketleri kIsItlamr. Watson ve Rogers, 2. yilda % 33 radyal stil?i~ 'im pingement'l He kar§Il~tlklan i9in styloidektomlYI SIT fiizyona eklemeyi onermektedirler (33). Olgulanmlzdan bir tanesinde biz de styloidektomiyi kullandlk. Ancak ru tin olarak kullanmlYoruz. SC ve STT fiizyon aym amaca hizmet etmektedir (~). Proksimal ve distal karplar koprtilenmi§ olmaktadlr. In vitro SC ftizyonun ekstansiyon-radial deviyasyonda, flek siyon-ulnar deviyasyona gore kavrama gticiinde d~a faz la kayba yOI~tIgl goriilmti§tiir. Bu bulgul~r,. SC ftizy?n dan sonra gortilen kinematik degi§ikliklennm STT fuz yondan farkll oldugunu dli~iindiirtmektedir (20). 56 M. Kayalar ve ark. Chuinard'm onerdigi CH fiizyonun ise, capitatumun lunatum ilzerindeki kompresif etkisini kaldudlgl iddia edilmektedir. Ancak CH flizyonun zaten stabil olan bu eklemde yapIlmasmm bir anlaml YOktUL Bunun yerine karpal yilkseklige etkiedebilmek i~in kapitatum klsaltma smm CH ftizyona eklenmesi onerilmektedir (13). CH filz yon sonrasl hareket geni~liginin STT fiizyona gore daha iyi oldugunu bildiren yaymlar vardlr (6). Hem CH filzyon hem de SC fUzyon klinigimizde nadir uygulanan filzyon lardlf. Ancak CH filzyon He alman sonu~lann olumlu 01 masl alternatif tedavi yontemi olarak akllda tutulmasllli gerektirir. STT fiizyonlarda elde ettigimiz daha az tatmin kar sonu~lai, ileride CH fUzyon ile ili~kili ara~tlrmalan mlza yon verecektir. Lunatum iizerindeki yUkil azaltmak i~in kapitatum klsaltmasl da kullamlabilecek yontemler arasmdadlr. Klinigimizde uygulanan tedavi endikasyonla-, n Tablo 6 'da g6sterilmi~tir. ,,' GorUidligii gibi tedavide sorun. eyre III'dedir. Litera tUr ile uyumlu oimayacak ~ekilde interkarpal filzyon 01 gulanmlzda hareket klSlthhgl ve agn yakmmasl saptan ml~tlr. Bunun nedeni evrelemedeki hata olabilir. Evre IIIb deki hastalar, eyre IV'e ~ok yakm olup radyolojik olarak tam aynlamayabilir. Bu sorunu a~mak i~in; ya ileri tetkik (MRI) yapllabilir ya da ameliyat esnasmda artritik degi ~iklikler fazia ise kurtanci giri~imlere donillebilir. Evre IIIb'de interkarpal filzyon te~ih edilebilir ancak endikas yonu iyi koymak gereklidir. Interkarpal fUzyonlann tek nik zorlugu, eklem i~i giri~imler oldugu ve deneyim ge rektirdigi de unutulmamahdIr. Evre IIIb'de ev hamml ve aglr el i~i yapmayan olgularda. eklem dl~l giri~imlerIe de fayda saglanabilir. DolaYlslyla KienbOck hastahgmda ev relere gore ~ablon tedavi yoktur. Hastamn ya~l, i~i onemli kriterlerdir. Evre IV Kienbock hastalarda lunatum eksizyonu ve protez replasmammn, karpal 'shift' ve ilerJeyici kollapsa neden oldugu bildirilmi~tir. Reaktif sinovit oranl yilksek tiL Kist formasyonu, ulnar styloid degi~iklikleri, ulnar de viyasyonda ve dorsifleksiyonda agn, median sinir parali zileri ve gi.i~ azalmasl gibi komplikasyonlan beraberinde getirmektedir. Bu nedenle son tercihler arasmdadtr (2.18, 20). Bilyilk oranda eyre III hastalardan olu~an serimizde; interkarpal filzyon ameliyatlanmn fortksiyonel a~ldan da ha az tatminkar edici oldugu, hastalann agn yakmmalan m belli 6l~i.ide azaltabildigi ortaya ~lkml~tIr. Buna kar~l ilk radyal kisaltma §eklindeki eklem e~itleyici operas yon lar daha iyi sonu~ vermi~tir. Ancak lunatumda normal ~ekil restorasyonu geneIIikle olu§mamaktadlr. Kollapsm ilerleyebilecegi de unutulmamahdlr. Bu nedenle ulnar plus veya notral olan vakalarda wedge osteotomi §eklinde, ulna minus olan olgularda ise kisaltma osteotomisi ~eklindeki ameliyatlan tercih etmek manukhdlr. Erken evrelerde drilleme eksternal fiksator uygulamasl, vaski.ilatize transferIer yapilabilir. interkar pal artroza giden olgularda ise kurtancl giri~imlerin endi kasyonu vardlr. Kaynaklar I. Ambrose L, Posner MA, Green SM, Stuchin S: The effect of scafoid intercarpal stabilizalions on wrist mechanics. 1 Hand Surg 17 (A): 429-437, 1992. 2. Alexandn AH, Turner MA, Alexander CE,Lichtman DM: Lunate silicon~ feplacement arthroplasty in Kienbock's disease. A long term foll"w- lip study. 1 Hand Surg 15 (A): 401-407,1990. 3. Annislt'ad RB. Linscheid RL, Dobyns JH, Beckenbough RD: Ulnar lengthcnin1! in the treatment of KienbOck's disease. 1 Bone loim Surg 64 \.-\\ 170-8,1982. 4. Bouchud RC. Buchler U: KienbOck's disease, early stage 3 - he ight reCt)n~{ruction and core revazscularization of the lunate. 1 Hand S1/rg It) (m: '+66-477,1994. 5. Bourne Mil. Linscheid RL, Dobyns JH: Concomitant scapholunate dissocial!,'" and Kienbock's disease. 1 Hand Surg 16 (A): 460 464,19')[' 6. Dougla~ 1)1'. Peimer CA, Komuch M.P. Motion of the wrist after simulate',! limited intercarpal arthrodesis 1 Bone loint Surg 69 (A):14U·l'+181987. 7. Eldn A. l\.lnm~a M, Akseld D, Ozkan M: Early results of scapho capitate fll~ion for the treatment of KienbOck's disease. EI Cerrahi si I'e MiJ..r, ,,'<,rrahi Dergisi: 2 (3): 55-58,1995. 8. Ferrere A. Suso S, Ordl J, Llusa M, Ruano D: Wrist denervation. 1 Hand Slll'g 20 (B): 761-768, 1995. 9. Heym'lIl~ R. Koebke 1: The pedicled pisifonn transposition in Kien bock's disl."ase an anatomical and functional analysis Handchir. Microdtll" I'last Chir 425: 199-204, 1993. 10. Horii E. Elias MG, An KN et al: Effect on force transmission ac ross . the ,;\fPUS in procedures used to treat Kienbock's disease. 1 Hand Sur..: 15(A}:393-400,1990. II. I~lk S..-\[illa S,Tan L, Gener FA, Radiological diagnosis of Kien bOck's di~ease. Artroplasti Artroskopik Camhi Dergisi 2: 32 ~5.199L 12. Imaeda T. Nakamura R, Miura T, Makmo N, et al: Magnetic reso !1aJlce hu'lging in KenbOck's lHand Surg 17 (B}:12-9,1992. 13. Inoue G: Capitate hamate fusion for KienbOck's disease good re sults in :\ -:ases followed for 3 years. Acta Orhop Scand 63: 560· 562.19')':. 14. Kazuhik,) :\\. Firrell1C, Tsai TM: X-ray evaluation of radial shor tening f,'r KienbOck's disease. 1 Hand Surg 17 (A): 450-55, 1992. 15. Masear YR, Zook EG, Pichora DR. Krishnamurthy M. Russell RC, et al: Slr.lin gauge evaluation of lunate unloading procedures. 1 Hand SW'g 17 (A): 437-443.1992. 16. Miura H. Uchida y, Sugioka Y: Radial closing wedge osteotomy for Klen~\Ck's disease 1 Hand Surg 21 (A):1029-1034, 1996. 17. Nakamur;l R,Imeada T, MIUra T: Radial shortening for KienbOck's disease (~\-:tors affecting the operative results. 1 Hand Surg 15 (B): 4O-45.1ll~1. 18. Nakamur;l R, Tsuge S,Watanabe K, Tsunoda K, Radial wedge os teotomy f,)r KienbOcks disease. 1 Bone loint Surg 73 (A}:1391 6,1991. 19. Schiitel\\\,)lf M, Mau H, Martini AK. Eversheim S: Die bedeutung des intr,l"$$aren druckes fUr die pathogenese des morbus KienbOck Handchlr. Microchir. Plast ChiI' 28: 210-15, 1996. 20. SennW,lh:l GR., Ufenast H: Scaphocapitate arthrodesis for the treat ment oi Kienbock's disease 1. Hand SUl'g.20 (A): 506-510,1995. 21. Short WH. Werner W, Fortino BS. Palmer AK: Distrubution of preSSllI"C$ and forces on the wrist after simulated intercarpal fusion and Ki<'nNck's disease. 1 Hand Surg 17(A): 443-9,1992. 22. Sowa DT.Lawrence ND, E: Holder, Patt PG,Weiland A1: App licatioll "i magnetic resonance imaging to ischemic necrosis of the lunate.'! Hand Su/'g 14 (A): 1008-1016, 1989. . 23. Talei:mlk J. KienbOck's disease in: Taleisnik 1. Ed. The Wrist New York. C'hurchill Livingstone,169-95.1985. . 24. Tomain" :\lM, Delsignore 1. Burton RI: Long term results followmg proxim.!l row carpectomy 1 Hand Surg 19 (A): 694-703,1993. 25. Trail 1,.1,.. Linscheid RL. Quenzer DE, Scherer PA: Ulnar lengt henin~ JJld radial recession procedures for KienbOck's disease. 1 Hand $;'1'11 21 (B): 169-176, 1996. 26. Trum t-k . T Glisson RR Seaber AV, Durham C: Urbaniak A biome\.·hJJli~al compariso~ of the methods for treating KienbOck's diseas¢.) Hand Surg 1l(A}: 88-93,1986. . . 27. Truml:-l¢ T. Irwmg J: Histologic and Magnetic resonance Imagmg correl.lti<>l1s in Kienbock's disease. 1 Hand Surg 15 (A): 879 84,19~'. 28. Tsuge S. ::--1akamura R: Anatomical risk factors for KienbOck's diS ease.. :t..l1ld SUl'g 18 (B): 70-75, 1993. 29. Tsunl'J.l K. Nakamura R, Watanabe K, Horii E. Miu:a T: C~&es in C:llT,ll' following radial osteotomy for KlenbOck s dis ease." .'-i 8 (B): 3. 1993. f Merle M: STT arthrodesis in the treatment 0 30. Vocht P. B Kienl;-,.,·j;:·s disease. A study of 16 cases. 1 Hand S1//'g 17 (B): 5 11,19-l:. Kienbock hastahgmda tedavi sonw;lanmlz 57 31. Watanabe K, Nakamura R, Horii E, Miura T: Biomechanical analy sis of radial wedge osteotomy for the treatment of Kienboclc's dis ease. 1 Hand Sur~ 18 (A): 686-690,1993. 32. Watson HK, Mon'acelli OM, Milford RS, Ashmead 0: An approach to Kienooclc's disease :triscaphe arthrodesis. 1 Hand Surg 10 (A): 197-87,1985. 33. Watson HK. Monacelli OM, Milford RS, Ashmead 0: Treatment of Kienooclc's disease with STT arthrodesis. 1 Hand SUl'g 21 (A): 9 15,1996. 34. Watson HK. Gundera PM: Etiology of KienbOclc'.s disease. 1 Hand Surg 22 (B): 5-7. 1997. 35. Weiss AP, Weiland AJ, Moore Show EF: Radial shortening for kienooclc disease. 1 Bone 10illl SUl'g 73 (A):384-9I,1991. 36. Werner FW, Palmer AK, Fortino OM, Short WH: Force transmis sion through the distal ulna. Effect of ulnar variance, lunate fossa angulation, and radial and palmar tilt of the distal radius. 1 Hand Surg 17 (A): 423-436,1992. 37. Wilheim K, Riemer R, Brehl B: Callus distraction for progressive lengthening ()f the capitate bone after resection of the lunate bone in stage III lunate malacia. Surgical technique and I year results. Handchil'. Microchir Plasl ChiI' 29: 4-10,1997. Yazl§ma Adresi:Op. Dr. Murat Kayalar El ve Mikrocerrahi Hastanesi . Ortopedi ve Travmatoloji Klinig 1418 Sok. No.14 32230 Kahramanlar, /zmir, Turkiye