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Consolato Generale d'Italia Italya Genel Konsoloslufiu ISTANBUL Domanda di visto per gli Stati Schengen Modulo gratuito Schengen Vizesi baqvuru formu Ucretsiz form l. Cognome / Soyadrmz (x) 2. Cognome alla nascita (cognome/i precedente/i) / Spazio riservato all'amministrazione (x) Do[um esnasrndakr soyadrmz (Krzhk soyadrnlz-/iinceki soyadlnz) 3" Nome/i / Adrnrz (x) Data della domanda: 4. Data di nascita (giorno-mese'anno)/ Dofum tarihiniz (giin-ay-yil).. 5. Luogo di nascita / DoEum 7. Cittadinanza attuale/ yeriniz Mevcut uyrulunuz 6. Stato di nascita / Cittadinanza alla nascita, se diversa/ $indikinden farkh olmasr halinde do[um uyrufunuz Dolum iilkeniz 8. Sesso / Cinsiyet haliniz 9. Stato civile/ Medeni EMaschile/ Erkek EFemminile/ Kadrn flNon I I lFornitore di servizi Coniugato/e/"Evli Divorziato/a /.Boganmrp EVetlovo/a / DuI lAltro I)omanda presentata presso: ECentro comune Bekar / Ayn coniugato/a/ flseparato/a Numero della domanda di visto: llntermediario conunerciale !Frontiera Nome: (precisare) / Di[er (agrklayrmz):... i ninori: cognome, nome, indirizzo (se diverso da quello del richiedente) e cittadinanza del titolare della potesti genitoriale/tutore legale/ Yasal velinin soyadr, ad1 adresi (bapvuru sahibinkinden farkh olmasr halinde) vc uyru[u: 10. Per IAltro Responsabile della pratica : I 1. Nurnero d'identiti nazionale, ove applicabile i Niifus Ciizdanr numarasr (var ise). Documenti giustificativi: 12. Tipo di documento/ Seyahat belgesi cinsi..: fl ! f| ! Passaporto ordinario / Ulusal pasaport. E Passaporto diplonatico / Diplomatikpasaport. Passaporto di servizio / Hizmet pasaportu D Passaporto ufficiale / Resmi pasaport Passaporto speciale / Hususi pasaport Documento di viaggio di altro tipo (precisare) / Diler seyahat belgesi (agrklayrnz). 13, Numero del ilocumento viaggio / Pasaport numarasl di di rilascioJ Pasaportun verilig tarihi 14. Data 15. Valido fino al /... 16. Rilasciato da/. Pasrportun bitig tarihi flDocumento di viaggio Etrlezzi di sussistenza Elnvito DMezzi di trasporto EAssicurazione sanitaria di viaggio Eattro Pasaportu veren makam Decisione relativa al visto: 17 . lndirizzo del domicilio e indirizzo di posta elettronica del richiedente/ Bagvuru sahibinin posta ve e-mail adresi I 8. Residenza in un paese diverso dal paese di cittadinanza attuale / Numero/i di telefono / Telefon numaralan- Kendi iilkeniz olmayan bir iilkede mi ikamet [Not Hayrr ESi. titoto di soggiorno o equivalente/ Evet. ikamet tezkeresi veya egde[er belge adr: 19" Occupazione attuale ffnn oll (lanerlililr Ea trc E ediyorsunuz Vqliin ERifiutato !Rilasciato vrl !valido: forihi i $u anki meslefiniz. ql 20. Datore di lavoro, indirizzo e numero di telefono. Per gli studenti nome e indirizzo dell'istituto di insegnamento/ $irketinizin adr, adresi ve telefon numarasl. Ofirenciler igin, efitim kurumunun adr vc adresi Numero di ingressi: tr1 Ez 21. Scopoii principale/i del viaggio / Seyahat asrl amacrm2............... Turistik E Affari/ iS. E Visita a familiari o ari.i/ Ail. veya arkadap ziyareti fl Culturai Ktilttirel I Sport/ Sportif EVisita ufficiale/ Resmi ziyaret D Uotivi sanitari/ Salhk sebebi E Studio/ E,gitim.. E Transito/ Transit ETurismoi flTransito aeroportuale/ Havalimanl transiti nDi altro tipo (precisare)/ Difier (liitfen agrklayrnz)... ... ... x) AlIe caselle da I a 3 Ie vanno inserite come indicate nel documento di vraggto (x) I'den 3'e kadar olan biliimler seyahat belgesinde (pasaport) bekrtilen bilgilere gbre doldurulmaldtr, ... . D wuttipli Numero di giorni: 22. Stato/i membro/i di destinazione/ Gidilecek iiye iilke veya iilkeler 23, Stato membro di primo ingresso/ ilt< giriq iiye iilkeniz. 24. Numero di ingressi richiesti/ Talep edilen girig sayrsr: 25. Durata del soggiorno o del transito previsto. Indicare numero dei giorni / Ongtiriilen kahg veya transit siiresi Liitfen giin sayrsul belirtiniz.: E Unoi Tek. E Due/ iki E N{uttiptil 9ok giripli 26. Visti Schengen rilasciati negli ultimi tre anni / Son iig yrl igerisinde ahnan il Schengen vizeleri flNo/ uayrr [S.Data/edivaliditiriEvet.Gegerliliktarihleri dav....-..................'den di...........................'ekadar. 27. Impronte digitali rilevate in precedenza ai {ini della presentazione di una domanda di visto Schengen/ Schengen vizesi talebi esnasrnda daha iince parmak izinin allnlp ahnmadrfr..: [No/ Hayrr E si/ Evet. Data, se nota/ Biliyorsanrz tarihi: 28. Aatorizzazione di ingresso nel paese di destinazione finale / Asrl gideceliniz iilkeye giriq izniniz mevcut mu?. Rilasciata da / .. . .. . . .. . .. . tarafindan verilmigtir Validadal/....... ............'den ay.................... 29.Data di arrivo prevista nell'area Schengen / .Schengen alamna iingiirilIen girig tarihi. ............-...'ckadargegerli." 30. Data di partenza prevista dall'area Schengen/ Schengen elamndan iingtiriilen grkrq tarihi. (*)31. Cognorne e nome della o delle persone che invitano nello o negli Stati membri. Altrimenti, nome dellalbergo o alloggio prowisorio nello o negli Stati membri/ tjye Devletlerden davetiye giinderen kiqi ieya kipilerin soyadlarr ve adlan, Davetiye olmamasr durumunda, iiye Devletlerde ggQici olarak konaklanacak yer veya otcl adr . Indirizzo e indirizzo di posta elettronica della o delle persone che invitano/albergo/alloggio prowisorio/ Telelbno e lhx / Telefon ve faks numaralarl Davetiye giinderen kipi veya kiqilerin, gegici olarak konaklanacak yer veya otelin posta ve elektronik posta adresi e indirizzo dell'impresa/organizzazione che invita / Davetiye giinderen girket veya kurumun adr ve (*)32. Nome Telefono e fax dell'impresa/organizzazione/ $irket veya kurumun telefon ve faks numaralarl. adresi Cognome, nome, indirizzo, telefono, fax e indirizzo di posta elettronica della persona di contatto presso I'impresa/ organizzazione / $irket veya kurumdaki irtibat kiqisinin soyadl, ad1 adresi, telefon vc faks numarrlarl ve elektronik posta adresi (*)33. Le spese di viaggio e di soggiorno del richiedente sono a carico / Yolculukve kahq giderleri kimin tarafindan kargrlanacak?: [_l del richiedente/ baqvuru sahibi tarafindan Mezzi di sussistenza/. Gegim kayna$: ! Contantil Nakit I Traveller's cheque/ Seyahat geki I Carte di credito/ Kredi kartr. I Alloggio prepagato/ konaklama bedeli iidenmiqtir. I Trasporto prepagatoiulagrm bedeli iidenmigtir I Altro (precisare)/ Diler (liitfen agrklayrnrz). I E del promotore (ospite, impresa, organizzazione), precisare/ Sponsor karqllayacak (davet eden, qirket veya kurumdan hangisi oldu[unu liitfen aglklaylnz) ai cui alle caselle 3L o 32 I 31 veya 32 numaralr kutuda belirtilen Ialtro(precisare)/ Diler (liitfen agrklaynz)................... :... Mezzi di sussistenza/ Gegim kayna$: E ! Contanti/ Nakit Alloggio fornito/ Bagvuru sahibine konaklama yeri sa$anacakhr I Tutte le spese coperte durante il soggiornoi Tiim kahg boyunca masraflarr kargrlanmtgtlr. I Trasporto prepagatd/ Ulagrm bedeli iidenmiptir I Attro (precisare)/ Diler (liitfen aclklayrnz):... (*) I familian dei cittadini UE, SEE o CH (coniugi, figli o ascenlenti a cariro) non devono compilare le caselle indicale con I'asterisco (*) nell'esercizio ilel loro iliriln ili libera circolazione. Essi presentano Ia documentazione comprovante il vincolo familiare e compilano le caselle n.34 e 35. (*) AB, AEA veya isvigre Konfederosyonu vatandaslanrun yahnlan (eg, gocuk veya ebevqtn), serbest dolastm haklanrun kullanilmast qergevesinde (*) ile isaretli olan slanlan doldurmayacaktt Bu kisiler aile baPnq tescil eden belgeyi sunmak ve 34 ile 35 sayh olanlan doldurmakla y iikiimliidiir. 34. Dati anagra{ici del familiare che akrabaya ait pahsi bilgiler i cittadino UE, SEE o CH / AB, AEA vrya isvigre Konfederasyonu vatandagr ohn Nome/i / Adr Cognome / Soyadr Data di nascita / Dofum tarihi. Cittadinanza / Uyru[u Numero del documento di viaggio o della carta d'identitir,/ Pasaport veya kimlik numarasr 35. Vincolo familiare con un cittadino UE, SEE o CH / AB, AEA veya Isvigre Konfederasyonu vatandagr ile akrabahk derecesi.: figlio/a / gocuk coniuge/ el. ascendente a carico/ bakmakla yiikiimlii oldu[u ebeveyn. nipote/torun. E ! [ I 36. Luogo e data / Yer ve tarih minori, firma del titolare della poteste genitoriale/tutore legale)/ imza (reqit olmayanlar igin yasal velinin imzasl) 37. Firma (per i Sono a conoscenza del fatto che il rifiuto del visto non dh luogo aI rimborso della tassa corrisposta.i Vize talebimin red edilmesi halinde. Vize iglemleri igin ahnan iicretin iade edilmeyecelini biliyorum Applicabile in caso di domanda di visto per ingreSsi'multipli (casella n.24)/ Qok giriqli vize talepleri iqin (24 numarall kutuya bakrnz):; il primo soggiorno e per i viaggi successivi sul territorio degli Stati membri.i Hem ilk seyahatim hem de iiye Devletlere daha sonra yapacalrm seyahatlcrim igin uygun seyahat salhk sigortasrna ihtiyaclm oldu[unu Sono a conoscenza della necessiti di possedere un'adeguata assicurazione sanitaria di viaggio per biliyorum. Sono informato/a del fatto e accetto che: la raccolta dei dati richiesti in questo modulo, la mia fotografia e, se del caso, la rilevazione delle mie impronte digitali sono obbligatorie per I'esame della domanda di visto e i miei dati anagrafici che figurano nel presente modulo di domanda di visto, cosi corne le mie impronte digitali e la mia fotografia, saranno comunicati alle autoritir competenti degli Stati membri e trattati dalle stesse, ai fini dell'adozione di una decisione in merito alla mia domanda. Tali dati, cosi come i dati riguardanti la decisione relativa alla mia domanda o un'eventuale decisione di annullamento, revoca o proroga di un visto rilasciato, saranno inseriti e conservati nel sistema d'informazione visti (V$) per un periodo massimo di cinque anni, durante il quale essi saranno accessibili alle autoriti competenti per i visti, quelle competenti ai fini dei controlli sui visti alle frontiere esterne e negli Stati membri, alle autoritir competenti in materia di immigrazione e di asilo negli Stati membri ai fini della verifica dell'adempimento delle condizioni di ingresso, soggiorno e residenza regolari sul territorio degli Stati membri, dell'identificazione delle persone che non soddisfano, o non soddisfano piir, queste condizioni e dell'esame di una domanda di asilo e della designazione dell'autoriti responsabile per tale esame. A determinate condizioni, i dati saranno anche accessibili alle autorith designate degli Stati membri e a Europol ai fini della prevenzione, dell'individuazione e dell'investigazione di reati di terrorismo e altri reati gravi. Lrautoritir dello Stato membro b responsabile del trattamento dei dati. Sono informato/a del mio diritto di ottenere, in qualsiasi Stato membro, la notifica dei dati relativi alla mia persona registrati nel VIS e la comunicazione dello Stato membro che li ha trasmessi e del diritto di chiedere che dati inesatti relativi alla mia persona yengano rettificati e che quelli relativi alla mia persona trattati illecitamente yengano cancellati, Su mia richiesta espressa, I'autorith che esamina la mia domanda mi informerh su come esercitare il mio diritto a verificare i miei dati anagrafici e a rettificarli o sopprimerli, cosi come delle vie di ricorso preyiste a tale riguardo dalla legislazione nazionale dello Stato interessato. Le autoriti di controllo nazionali di tale Stato membro saranno adite in rnateria di tut€la dei dati personali. Dichiaro che a quanto mi consta tutti i dati da me forniti sono completi ed esatti. Sono consapevole che dichiarazioni false comporteranno il respingimento della mia domanda o I'annullamento del visto gid concesso, e che possono comportare azioni giudiziarie ai sensi della legislazione dello Stato membro che tratta la domanda. Mi impegno a lasciare il territorio degli Stati membri prirna dello scadere del visto, se concesso. Sono informato/a che il possesso di un visto b soltanto una delle condizioni necessarie per entrare nel territorio europeo degli Stati membri. La mera concessione del visto non mi dA diritto ad indennizzo qualora io non soddisli le condizioni previste dall'articolo 5, paragrafo 1 del regolamento (CE) n.56212006 (codice frontiere Schengen) e mi venga pertanto riliutato I'ingresso. Il rispetto delle condizioni d'ingresso sari verificato ancora una volta all'atto dell'ingresso nel territorio europeo degli Stati membri. *** Vize talebimin sonuglandlrrlmasl igin, bu formda istenilen bilgilerin belgelerini ibraz elmemin, fotofrafimrn ve gerekli oldulu durumlarda parmak izlerimin ahnmasrnrn zorunlu oldufunu; bu vize baqvuru formunda yeralan pahsi bilgilerimin, parmak izlerimin, fotolrafimln, iiye Devleterin yetkili makamlanna bildirilecefini, ve gerektifi takdirde onlar tarafindan iqleme konulaca[lm biliyor ve kabul ediyorum. Bu bilgiler ve bagvurum haklonda ahnacak karar veya vize iptali, yenilemesi veya uzatrlmaslna ilipkiin karar VIS veri tabanlna kayrt edilir ve 5 yrl sfireyle tutulur. Bu bilgilere, bu siire zarfinda, drq srnrrlarda ve iiye Devletlerde vize kontrolii yapan yetkili makamlar, iiye Devletlerin topraklarrnda yasal girig, gezi, ikamet qartlarlnr uyulup uyulmadrllnr dofrulamak amacryla iiye Devletlerin 969 ve irticadan sorumlu makamlanl bu qartlan yerine getirmeyen veya yerine getirmeyi blrakmlq kiqileri belirlemek; irtica taleplerini incelemek ve bu incelemenin sorumlulufunu belirlemek igin erigilebilir. Bazl belirli durumlarda, teriir suglarl ve difer biiyiik suglarl engellemek, ortaya glkarmak ve araqtlrmak iqin bu bilgilere Europol ve iiye Devletlerin yetkili makamlarl da erigebilirler. Bilgilerin iplenmesinden sorumlu, Devletin makamldrr. Herhangi bir iiye Devletten veye qahsrmla ilgili bilgileri ileten iiye Devletten VIS'de kayrth bu bilgileri alma hakkrm oldufunu ve gahsrmla ilgili bu bilgilerin hatah olmasr durumunda diizeltilmesini, usulsiiz qekilde iglenmig olmalarr halinde de silinmelerini talep etme hakkrm oldulu konusunda bilgilendirildim. Talep etmem halinde, bagvuru iqlemlerimi yiiriiten konsolosluk yetkili mercii, siizkonusu iilkenin ulusal mevzuatr uyannca, iizellikle yanhg olan, qahsi bilgilcrimin kontrol edilmesi, defiqtirilmesi veya silinmesi igin ne hakka sahip oldulum ve bu hakkt nasll kullanaca$m konusunda beni bilgilendirecektir. $ahsi bilgilerin korunmasr ile ilgili talepler hususunda ilgili iiye Devletin ulusal kontrol makamlna baqvurulabilnecektir. Verdilim tiim bilgilerin dofru ve tam oldufunu beyan ederim. Yapaca$m her yrnhg beyanrn vize talebimin reddedilmesine yada verilen vizenin iptal edilmesine sebep olugturabilecefini ve vize baqvurumu yiiriiten iiye Devlet'in mevzuatr uyarrnca pahslma karqr hukuki eylemlere mahal verebilecelini biliyorum. $ahslma vize tahsis edilmesi halinde, tahsis edilen vizenin gegerlilik siiresi sona ermeden iiye Devletlerin sahasrnr terkedecefimi taahhiit ederim. Bir vize sahibi olmanrn fiye Devletlerin Avrupa alanrna girmek igin gerekli olan gartlardan yalmzca biri oldu[u konusunda bilgilendirildim. Tarafima bir vize tahsis edilmig olmasr, 562/2006 sayrh Schengen Antla$masr Uygulama Siizleqmesi'nin l.Biiliim S"Madde'sinde yeralan unsurlarl yerine getirmemem vc iiye Devletlere girmeme izin verilmemesi halinde, bir tazminata hakkrm olacafir anlamrna gelmez. Giriq unsurlarrnrn yerine getiriligi iiye Devletlerin Avrupr sahaslna girigte tekrar kontrol edilecektir Luogo e data / Yer ve tarih Fhrna (per i minori, firma del titolare della potesth genitoriale/ tutore legale) / imza (reqit olmayanlar igin yasal velinin imzasr). .r VEKALETNAME (do$um tarihi) Aga$rda imzast bulunan (do$um yeri) do$umlu ben (ad ve soyad), girig vizesi bagvurumu lstanbul italyan Bagkonsoloslu$u'na ya da iData firmasrna sunmak, vizeli pasaportumu veya hakkrmda altnmast olasr red karartnt adt geqen bu ofislerden teslim almak iqin, (do$um tarihi) (do[um yeri) do$umlu :_ Bay/Bayan , 1! . (ad ve soyad)'i VEK|L TAYIN EDIYORUM Yukarrda ismi geqen gahsrn veya ilgili/ba$lantrlr oldu$u acentanrn italyan Bagkonsoloslu$u ya da iData girketi ile hiqbir ba$lanttst veya anlagmast olmadr$ rnr n bilincindeyim. Tarih: DiKKAT Vekil tayin edilen gahsa ait nUfus cUzdanr ibraz edilmeli ve okunaklr bir fotokopisi igbu belgeye eklenmelidir. POWER OF ATTORNEY l, (name and surname) place and date of birth: hereby authorize " ". -.-*r-;;**. Mr/Ms. (name and surname) place and date of birth : to handle and deliver my visa applicatian to the Consulate General of ltaU or to iData Offices, and to pick up my passport with the visa or the possib/e letter of denial. I am informed that neither the above mentioned person, nor the possib/e connected Agency, have any agreement or relationship with the Consulate General of ltaly or with iData Offices. Date: '. i,,:'i P/ease note: The tD card of the authorized person has fo be shown to the counter and attached in photocopy.
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