Müsinöz kistik neoplazm - ege bölgesi cerrahi derneği
Transkript
Müsinöz kistik neoplazm - ege bölgesi cerrahi derneği
Ege Bölgesi Cerrahi Derneği Ocak 2014 Toplantısı Dr. Savaş YAKAN TC Sağlık Bakanlığı İzmir Bozyaka Eğitim ve Araştırma Hastanesi Pankreasın kistik lezyonları ilk olarak 1824 yılında Becourt [1] tarafından tanımlanmıştır. Compagno[2] pankreasın kistik lezyonlarını 1978’de ilk olarak seröz kistik neoplazi ve müsinöz kistik neoplazi olarak sınıflamıştır. 1) Becourt PJ. Recherches sur le pancreas: ses functions et ses alterations organiques. Strasbourg: Levrault, 1830 2) Compagno J, Oertel JE. Microcystic adenomas of the pancreas (glycogen-rich cystadenomas): a clinicopathologic study of 34 cases. Am J Clin Pathol 1978; 69: 289-298 BT ve MR çalışmalarında asemptomatik kişilerde pankreatik kist prevalansı yaklaşık % 2.5 olarak saptanmıştır.Yaş ile artmakta ve 70 yaş üstü kişilerde %10’a ulaşmaktadır. Otopsi çalışmalarında %24 olarak saptanmıştır. Psödokist Genelde pankreatit öyküsü mevcuttur(akut veya kronik) Travma sonrası görülebilir. Epitel dokusu ile örtülü değildir. İnflamasyon ve obstrüksiyon ile tahrip olmuş kanalda biriken sekresyonlarla oluşur. Psödokist Pankreas kuyrukta düzensiz konturlu yer yer etraf parankimde inflamasyona yol açmış, içerisinde az miktarda debris izlenen psödokistle uyumlu ~5 cm sıvı koleksiyonu. Sonuç: Akut pankreatit, pankreas kuyrukta psödokistle uyumlu kistik lezyon Cystic lesion of the pancreas History Valsangkar NP. Surgery 2012 ;152(3 Suppl 1): 4-12. Seröz kistik neoplazm Epiteli glikojenden zengin, displazi yok Tüm pankreatik tümörlerin %2’si Kistik neoplazilerin %30’u Kadınlarda daha sık(50-60 yaş) * USA serileri 62 y ort * Avrupa serileri 52-54 y ort Benign biyolojik davranış Mikrokistik seröz kistik neoplazm %58 Mikro-makrokistik seröz kistik neoplazm %20 Makrokistik seröz kistik neoplazm %21 Makroskopi: sınırları belirli, ince fibröz septalar ile ayrılmış sayısız küçük kistler(balpeteği görünümü) - balpeteği en iyi EUS de görülür. ** Çoğu tesadüfen saptanmakla birlikte, lokalizasyon ve büyüklüğe bağlı olarak sarılık , pankreatit ,karın ağrısına yol açabilir veya karında kitle ile prezente olabilir. **Kistler genelde santral skar dokusu çevresinde yerleşmiştir. Kalsifikasyon %10 vakada görülür. **Berrak, su kıvamında (düşük viskozite) sıvı içerir,CEA düşük,sitoloji negatif SCA ‘lar benign oldukları için, cerrahi tedavi kararı semptomlara göre verilmelidir Konservatif takip edilen hastalar,hızlı büyüme yönünden görüntüleme metodları ile yakın takip edilmelidir. Tanı radyolojik görünüm, EUS kılavuzluğunda biyopsi veya kist sıvısının analizi ile konulabilir. Sıvı analizinde karakteristik olarak düşük CEA (<5 ng/ml) görülür. Oligokistik varyantının ayırıcı tanısı radyolojik özelliklerinin MCN ve BD-IPMN’ye benzemesi sebebiyle oldukça zordur. Seröz kistadenomların malign transformasyon riski oldukça düşük olup 693 olguluk 3 büyük serinin toplamında seröz kistadenokarsinoma transformasyon oranı % 0-1.2 arasında bulunmuştur KimuraW, Moriya T, Hanada K, Abe H, Yanagisawa A, Fukushima N. Multicenter study of serous cystic neoplasm of the Japan pancreas society. Pancreas.2012; 41:380–7. KhashabMA, Shin EJ, Amateau S, Canto MI, Hruban RH, Fishman EK. Tumor size and location correlate with behavior of pancreatic serous cystic neoplasms. The American journal of gastroenterology. 2011;106(8):1521–6. Seröz kistadenom İnce duvar ve merkezi kalsifikasyonlar büyük ölçüde seröz kistadenom için tipiktir Seröz kistadenom ile başvuran 106 hasta 1976 –2004 yılları arası 4 cm’den küçük tümörlerin semptomatik olma ihtimali 4 cm’den büyük olanlara göre daha düşük (22% vs. 72%) Median büyüme hızı düşük olsa da (0.6 cm/yıl),büyük tümörlerde büyüme daha da hızlıdır. Büyük ciddi kistadenomlarda semptom varlığına bakılmaksızın rezeksiyon önerilmektedir. Growth pattern of serous cystic neoplasms of the pancreas: observational study with long-term magnetic resonance surveillance and recommendations for treatment Malleo G, Bassi C, Rossini R et al. Gut 2012 May;61(5):746-51. doi: 10.1136/gutjnl-2011-300297 SONUÇLAR: SCN’ler yavaş büyüdüğü için, konservatif yaklaşım asemptomatik veya çok az semptomu olan hastalarda mantıklıdır. Tanı anındaki tümör bulundurulmamalıdır. büyüklüğü karar verirken göz önünde EE 36 yaş Kadın Pankreas gövdede düzgün konturlu ince duvarlı oval şekilli kistik kitle izlenmiştir. Kistin kanalla bağlantısı izlenmemiştir. Pankreas baş bölgesi ve koledok normaldir. LAP izlenmedi. Sonuç: Pankreasta kistik lezyon (MKN?) EUS-İİAB önerilir. İİAB uygulaması: Musinöz neoplazi açısından kuşkulu sitoloji? Kist sıvısında CEA normal Ca19-9 yüksek >1000 •Extended distal pankreatektomi •Patoloji: Seröz kistadenom •8 aydır takipte problem saptanmadı Müsinöz kistik neoplazm MKN’ler müsin üreten, septalı-kist oluşturan epitelyal kökenli ve belirgin bir ovaryan tip stroma içerirler. Genelde tektir, büyüklüğü 5-35 cm arasında değişir, kalın bir fibrotik duvarı vardır ve pankretik duktal sistemle ilişkisi yoktur. İnce çevresel kalsifikasyonlar %15 olguda görülmekte olup patognomiktir. Kadın/Erkek oranı 20/1 Tanı anında ortalama yaş 55-60 Seröz kistik neoplazmdan farklı olarak %95 olguda gövde ve kuyruk yerleşimli * %30 olgu asemptomatik * Epigastrik ağrı ve dolgunluk (% 60-90) * Abdominal kitle (% 30-60) * Bulantı ve kusma (% 20-30) * Sırt ağrısı (% 7-40) * Malign transformasyona bağlı olarak %10-20 olguda kilo kaybı-anoreksi görülebilir * %10 olgu A.pankreatit semptomlarıyla başvurur. CEA seviyesinin 400 ng/ml’den büyük olması malignite için iyi bir öngörücüdür. (sensitivite 45%50%, spesifite 95%-100%) WHO * * * * Adenom %72 Borderline %10 Karsinoma in-situ %6 İnvaziv kistadenokarsinom %12 Papiller proliferasyon ve periferal kalsifikasyon içeren kalınlaşmış duvar, vaskuler invazyon ve hipervasküler patern malignite lehine değişikliklerdir. Cerrahiye uygun tüm genç hastalar yıllar boyu sürecek görüntüleme takiplerinden kaçınmak amacıyla veya hastalığın doğal seyrinin bilinmemesi nedeniyle cerrahi tedavi uygulanmalıdır. Yaşlı veya genel durumu düşkün olanlarda takip düşünülebilir Düşük, orta ve yüksek düzeyli displazi gösteren MKN’lerde survinin iki büyük çalışmada %100 olduğu gösterilmiştir. Ancak invaziv hastalığı olanlarda sürvi belirgin düşmektedir (%0-57). Dolayısı ile sadece invaziv hastalığı olanlarda postoperatif takip önerilmektedir. -Tanaka M, Fernandez-Del Castillo C, Adsay V, Chari S, Falconi M, Jang JY. International consensus guidelines 2012 for the management of IPMN and MCN of the pancreas. Pancreatology. 2012;12(3):183–97. -Crippa S, Salvia R, Warshaw AL, Dominguez I, Bassi C, Falconi M. Mucinous cystic neoplasm of the pancreas is not an aggressive entity: lessons from 163 resected patients. Annals of surgery. 2008;247(4):571–9. Müsinöz kistik neoplazi(Distal pankreatektomi) Solid psödopapiller tümör Kistik neoplazilerin % 10’u Genellikle 30’lu yaşlar Kadın-Erkek oranı 10/1 %95 olgu 50 yaş altı %20 0lgu 20 yaş altı Genellikle yavaş büyüyen tümörler %60 olguda gövde ve kuyruk yerleşimli %85 olguda tanı anında pankreasta sınırlı %10-15 olguda tanı anında metastatik (KC, regional lenf bezleri, mezenter, omentum ve periton) Histoloji * Solid, psödopapiller ve hemorajik psödokistik bölgeler WHO sınıflandırma sistemi *SPN, borderline malignite potansiyeli ile *SP karsinoma. Potansiyel malign tümör ile SP karsinoma arasındaki ayırımı belirleyen kriterler : 1.angioinvazyon 2.perinöral invazyon 3.pankreatik dokunun derin invazyonu Yakın zamanda yapılan çalışmalarda, aşırı nekroz -nükleer atipi- yüksek mitotik aktivite , KI-67 ekspresyonunu gösteren immünhistokimyasal çalışmalar ve sarkomatoid alanların varlığı agresif davranışla ilişkili olduğu gösterilmiştir. İntraduktal Papiller Müsinöz Neoplazi Müsin üreten epitelial hücrelerin papiller proliferasyonu sonucu aşırı müsin üretimi ve pankreatik kanalların kistik dilatasyonu ile karakterizedir. Benign (adenoma) Borderline Malign(Karsinoma in situ vs. invaziv‐ bazal membranı aşmış) Jimenez R and Fernandez‐del Castillo C. Tumors of The Pancreas. In: Feldman M et al. Sleisenger&Fordtran's Gastrointestinal and Liver Disease. 9th Edition. Philadelphia: Saunders, 2010. IPMN Ana kanal tipi Yan dal tipi Mixt tip olmak üzere 3 alt grupta sınıflandırılır Ana kanal tipinde malignite yaklaşık %70 civarında bildirilirken Yan dal tipinde %25 civarında bildirilmektedir. Tanaka M, Chari S, Adsay V, Fernandez‐del Castillo C, Falconi M, Shimizu M, Yamaguchi K, Yamao K, Matsuno S; International Association of Pancreatology. International consensus guidelines for management of intraductal papillary mucinousneoplasms and mucinous cystic neoplasms of the pancreas. Pancreatology. 2006;6(1‐2):17‐32. Ana kanal tipi -diğer obstrüksiyon nedenleri olmaksızın ana pankreatik kanalın > 5 mm segmental ya da yaygın genişlemesi ile karakterizedir. En sık şikayetler karın ağrısı (55%), kilo kaybı (45%), sarılık pankreatit (15%); tesadüfen tespit edilir. Vakaların (17%) ve akut %17 vakada 2/3 ‘ünde tümör pankreas başında yerleşir, %8 ‘inde tüm bezi tutar. 3 ayrı morfolojik tipi mevcuttur * İntestinal tip: İyi prognozlu * Pankreatobilier tip: Daha kompleks. Kötü prognozlu * Gastrik tip: Nadiren maligniteye ilerler. Sendai Consensus Guidelines Aşağıdakilerin bir veya daha fazlası mevcut ise rezeksiyon gereklidir: Kiste bağlı semptomlar Ana pankretik kanalın dilatasyonu (≥10 mm) Kist büyüklüğü ≥30 mm İntramural nodul varlığı Malinite için şüpheli veya pozitif kist sıvısı sitolojisi Tanaka M, Chari S, Adsay V, Fernandez‐del Castillo C, Falconi M, Shimizu M, Yamaguchi K, Yamao K, Matsuno S; International Association of Pancreatology. International consensus guidelines for management of intraductal papillary mucinousneoplasms and mucinous cystic neoplasms of the pancreas. Pancreatology. 2006;6(1‐2):17‐32. 2 cm güvenlik için sınırmıdır? Kore çalışması: 138 olgu IPMN için rezeksiyon uygulanan olgular retrospektif değerlendirilmiş 112 benign 47 adenoma 63 borderline 26 malign * Tumor çapı > 2cm malignite için en önemli belirleyici faktör * Mural nodul varlığı yada tm= 2cm 25% malignite oranı * Tümör çapı <2cm ise güvenle takip edilebilir Jang JY. Treatment guidelines for branch duct type intraductal papillary mucinous neoplasms of the pancreas: when can we operate or observe? Ann Surg Oncol. 2008 Jan;15(1):199‐205. Rodriguez JR, Salvia R, Crippa S, et al. Branch‐duct intraductal papillary mucinous neoplasms: observations in 145 patients who underwent resection. Gastroenterology 2007;133:72‐9. The Carcinoembryonic Antigen Level in Pancreatic Juice and Mural Nodule Size Are Predictors of Malignancy for Branch Duct Type Intraductal Papillary Mucinous Neoplasms of the Pancreas Hirono S, Tani M, Kawai M, Okada K, Miyazawa M, Shimizu A, Kitahata Y, Yamaue H Ann Surg 2012 Mar;255(3):517-22. doi: 10.1097/SLA.0b013e3182444231 *Metot: BD-IPMN nedeniyle rezeksiyon uygulanan 134 olgu retrospektif olarak değerlendirilmiş * Sonuçlar: Sarılık, pankreas başında yerleşen tümör, MPD genişliği >5 mm, mural nodule büyüklüğü >5 mm, serum CA19–9 seviyesi, pankreatik sıvıda pozitif sitoloji, pankreatik sıvıda CEA seviyesi >30 ng/mL univariate analizde malignitenin 7 önemli prediktif faktörü olarak bulunmuş - Multivariate analizde, mural nodule boyutunun >5 mm ve pankreatik sıvıda CEA seviyesinin >30 ng/mL olması malignite için bağımsız risk faktörü olarak saptanmış. - Mural nodule boyutunun >5 mm ve pankreatik sıvıda CEA seviyesinin >30 ng/mL olmasının pozitif prediktif değeri 100%, negatif prediktif değeri 96.3% olarak bulunmuş. IPMN Prognoz Rezeksiyon sonrası prognoz: 5 yıl yaşam >75% Kötü prognoz kriterleri: * yüksek bilirubin seviyeleri * Invaziv IPMN ( 3 yılda 12‐65% olguda rekürrens) * Lenf nodu metastazı * Vasküler invazyon * İnvazyon mevcutsa takip önemli BD-IPMN’de invaziv yada malign grup ( Yüksek dereceli displazi ve invaziv grup kombine) incelendiğinde boyutun ne avantaj ne de dezavantaj sağladığı gösterilmiş. BD-IPMN’de invaziv yada malign grup ( Yüksek dereceli displazi ve invaziv grup kombine) mural nodül insidansı açısından incelendiğinde yüksek dereceli displazi ve invaziv grup olgularının sadece 1/3’ünde mural nodül tespit edilmiş. Sitolojik atipi açısından değerlendirildiğinde ise yüksek dereceli atipi yüksek dereceli displazi grubunda 1/3 olguda ,invaziv IPMN grubunda ise olguların yarısında tespit edilmiş. IPMN’nin değerlendirilmesinde kabul edilen -Ağrı, pankreatit, steatore, diabet, sarılık -Radiografik bulgular (kitle/mural nodul, ana pankreatik kanal dilatasyonu) -Sitopatolojinin suboptimal olduğu ve *Yaş *Serum markerleri (CA19-9, amilaz, lipaz, ALP) * Pankreatik sıvı markerleri (CEA, K-ras, DNA mutasyon profili) * Aile hikayesi (pankreas CA) * Sigara, diet/obesite ek parametrelere ihtiyaç olduğu belirtilmiştir 42 y E Karın ağrısı şikayetiyle başvuru USG: Pankreas baş düzeyinde 3 cm çaplı kistik kitle MR-MRCP: Pankreas baş gövde bileşkesinde 3 cm çaplı İPMN ile uyumlu kitle EndoUSG: Pankreas baş gövde bileşkesinde İPMN ile uyumlu kitle. İİAB CEA:35 CA19-9: 100. Kuşkulu sitoloji. Whipple operasyonu Patoloji: İPMN-yan dal Borderline İntestinal morfolojik tip Tanaka M, Fernández-del Castillo C, Adsay V, et al. International consensus guidelines 2012 for the management of IPMN and MCN of the pancreas. Pancreatology 2012;12:183–197. Preoperatif tanı olanaklarındaki gelişmelere ve klinik tecrübelerimizin artmasına rağmen tanı olarak neredeyiz? PCN yanlış tanılarının dağılımını belirlemek ve benign yada premalign olmayan olguların opere edilme sıklığının ortaya konması 1999-2011 yılları arasında Preoperatif tanısı pankreas kistik neoplazisi olan 74 olguya pankreas rezeksiyonu uygulanmış. * Preoperatif müsinöz non-müsinöz PCN sınıflaması postop patolojik olarak %74 olguda doğru * Spesifik preoperatif PCN tanısı %47 olguda doğru. * Postoperatif patolojik tanısı preoperatif tanıya göre daha malign potansiyel taşıyan olgular %7 * %20 olguda ise preoperatif tanı premalign yada malign iken postoperatif patolojik tanıları benign olarak saptanmış * EUS kullanımı tanısal doğruluğu değiştirmemiştir. SONUÇ: Preoperatif PCN sınıflaması genellikle yanlıştır fakat 3/4 olguda uygun cerrahi uygulanmaktadır. Her 5 olgunun birinde benign nedenlerle rezeksiyon uygulanmaktadır. Method: 3 cm’den küçük solid komponenti yada pankteatik kanal dilatasyonu olmayan 60 olguya EUS eşliğinde İİAB uygulanmış. Kist sıvısına sitoloji, CEA seviyesi ve K-ras mutasyonu açısından DNA analizi uygulanmış. 10 olguya rezeksiyon uygulanmış. Bulgular: Kist sıvısında K-ras mutasyonu % 30 olguda saptanmış. Sitoloji yada postoperatif patoloji spesimeninde atipi saptanan olgularda K-ras mutasyonu daha fazla saptanmış ( % 39 vs. 14). K-ras mutasyonu olanlarda daha yüksek CEA düzeyi saptanmış (median 591 vs. 42). Kist boyutu yada lokalizasyonunun atipi ile korelasyonu saptanmamış. Sonuç: Kist sıvısında K-ras mutasyon analizi agresif kist davranışı açısından diğer markerlarla korelasyon göstermiştir. EUS eşliğinde kist sıvısından DNA analizi küçük pankreatik tümörlerde cerrahi planlanacağı durumlarda bize yol gösterici olabilir. EUS-guided pancreatic fluid aspiration for DNA analysis of KRAS and GNAS mutations for the evaluation of pancreatic cystic neoplasia: a pilot study GASTROINTESTINAL ENDOSCOPY 2013;77( 4) : 669-70 * Guanine nucleotide binding protein, alpha stimulating complex locus (GNAS) geninde mutasyonun IPMN gelişiminde onkojenik rolü bulunmuştur. Bu çalışmada EUS eşliğinde yapılan kist sıvısı aspirasyonunda DNA analizi yapılarak GNAS mutasyonunun preoperatif neoplastik pankreas kistlerinin tanısında kullanılabilirliği ve değeri araştırılmış. - EUS-İİAB ile tanı konulan 25 pankreatik kist olgusuna cerrahi rezeksiyon uygulanmış. - Patolojik inceleme sonucu 9 olguya IPMN tanısı konmuş. Ortalama IPMN çapı 2.2 cm olarak saptanmış. BD-IPMN olgularında kist sıvısında CEA seviyesi ort.27,822 (44-247,470) ng/mL olarak saptanmış. KRAS mutasyonu İPMN ve MKN olgularının %67’sinde ve invaziv karsinom olgularının % 60’ında saptanmış. 9 IPMN olgusunun 4 (% 44)’ünde GNAS mutasyonu saptanmış. GNAS mutasyonu diğer PKN yada invazive adenokarsinomlarda saptanmamış. *Sonuç olarak EUS ile kist sıvısı örneğinde GNAS ile beraber K-ras analizinin kullanılması tek başına CEA yada K-ras kullanılması, İPMN tanısında daha duyarlı bulunmuştur. Bu çalışmanın sonuçlarını değerlendirmek için daha büyük prospektif çalışmalara ihtiyaç vardır. 1998-2014 yılları arası 33 olgu 16 MCN ( 7 Adenom, 1 Borderline, 8 Adeno CA) 5 SCN 2 IPMN (1 Malign, 1 Borderline) 10 SPN K/E : 28/5 50.3 yaş ort (18-75) 18 olgu distal pankreatektomi (splenektomi +/- ) 9 3 1 2 olgu olgu olgu olgu Whipple total eksizyon total pankreatektomi anrezektabl Teşekkür ederim..