constat amiable d`accident - Constat d`accident européen
Transkript
constat amiable d`accident - Constat d`accident européen
Constat d’accident 1 Date de l’accident Ne constitue pas une reconnaissance de responsabilité mais un relevé des identités et des faits servant à l’accélération du règlement. Croquisaccident.fr 2 Localisation · Pays · Lieu Heure 3 Blessé(s) même léger(s) non 4 Dégâts matériels oui 5 Témoins noms, adresses, tél. à des véhicules autres que A et B: oui objets autres que des véhicules non non oui oui Véhicule A 6 Souscripteur d’assurance/assuré (voir attestation d’assurance)* Nom Circonstances * voir attestation d’assurance Véhicule B 12 Mettre une croix dans chacune des cases utiles pour préciser le croquis -* Rayer la mention inutile: Prénom 6 Souscripteur d’assurance/assuré (voir attestation d’assurance)* Nom * voir attestation d’assurance Prénom Adresse Adresse Code postal Pays Tél. ou e-mail 7 Véhicule A Que s‘est-il passé? B 1 * en stationnement / à l’arrêt 1 2 * quittait un stationnement/ ouvrait une portière 2 3 prenait un stationnement 3 4 *sortait d’un parking, d’un lieu privé, d’un chemin de terre 4 5 *s’engageait dans un parking, un lieu privé, un chemin de terre 5 6 s’engageait sur une place à sens giratoire 6 7 roulait sur une place 7 8 heurtait à l’arrière, en roulant dans le même sens et sur une même file 8 9 roulait dans le même sens et sur une file différente 9 10 changeait de file 10 11 doublait 11 12 virait à droite 12 13 virait à gauche 13 14 reculait 14 15 empiétait sur une voie réservée à la circulation en sens inverse 15 16 venait de droite (carrefour) 16 17 n’avait pas, respecté un signal de priorité ou un feu rouge 17 remorque: à moteur: Marque, type N° d’immatriculation. Pays d’immatriculation N° d’immatriculation. Pays d’immatriculation 8 Société d’assurance (voir attestation d’assurance) Nom N° de contrat. N° de carte verte. Attestation d’assurance ou carte verte valable du au Agence (ou bureau, ou courtier) Adresse Pays Tél. ou email Les dégâts matériels au véhicules sont-ils assurés par le contrat ? 9 Conducteur non (voir permis de conduire) oui Nom Prénom Date de naissance Adresse 13 Indiquer le nombre de cases marquées d’une croix Code postal 7 Véhicule Marque, type N° d’immatriculation. N° d’immatriculation. Pays d’immatriculation Pays d’immatriculation 8 Société d’assurance N° de contrat. N° de carte verte. Attestation d’assurance ou carte verte valable du au Agence (ou bureau, ou courtier) Adresse Pays Tél. ou email Les dégâts matériels au véhicules sont-ils assurés par le contrat ? 9 Conducteur Prénom Croquis de l’accident au moment du choc Adresse Pays Tél. ou email Permis de conduire no. Catégorie (A, B, ...) Permis valable jusqu’au: 10 Indiquer le point de choc initial au véhicule B par une flèche Croquis de l’accident: 11 Dégâts apparents sur véhicule A: 14 Mes observations: oui Date de naissance Préciser 1. le tracé des voies 2. la direction (par des flèches) des véhicules A, B 3. leur position au moment du choc 4. les signaux routiers 5. le nom des rues (ou routes) 10 Indiquer le point de choc initial au véhicule A par une flèche non (voir permis de conduire) Nom Tél. ou email Permis valable jusqu’au: (voir attestation d’assurance) Nom Compléter leurs croquis plus tard: www.croquisaccident.fr Catégorie (A, B, ...) remorque: à moteur: Pays Permis de conduire no. Pays Tél. ou e-mail 11 Dégâts apparents sur véhicule B: 15 A Signature des conducteurs 15 14 Mes observations: B CroquisAccident.fr | Service fourni par ClaimMS GmbH | Postfach 111248 | D-57258 Freudenberg | www.Claim.MS Infoline: +49 271 222 9 222 | eMail: Info@Claim.MS | www.CroquisAccident.fr KAZA RAPORU 1 Kaza tarihi Tr.accidentsketch.com Bu rapordaki tüm bilgiler durum tespitine yöneliktir ve hiçbir şekilde suç kabulünü içermez. 2 Posta Kodu / Şehir Saati 3 Yaralı, hafif yaralılar dahil hayır 4 Hasar A ve B haricinde başka taşıtlarda da hasar var mı? Taşıtlardan başka nesnelerde de hasar var mı? hayır hayır evet evet TAŞIT A * sigorta belgesine bakınız 6 Sigortalının* KAZA HAKKINDA BİLGİLER 12 Soyadı Adı TAŞIT B Ülke Telefon veya e-mail 7 Taşıta ait bilgiler RÖMORK: MOTORLU TAŞIT: Markası, tipi Plaka no Plaka no Ruhsatı veren ülke Ruhsatı veren ülke 8 Sigorta şirketinin (sigorta belgesine bakınız) Adı Sigorta no Yeşil kart no Sigorta belgesinin veya yeşil kartın geçerlilik süresi ’den ’ye kadar Temsilci (veya büro ya da acenta) Adresi Ülke Telefon veya e-mail Taşıtta meydana gelen hasar sözleşme kapsamında sigortalı mı? hayır evet 9 Sürücünün (sürücü belgesine bakınız) Taslağın doğru anlaşılabilmesi icin uygun olanı bir çarpı ile işaretleyiniz. Soyadı Adı Kaza nasıl gerçekleşti? B 1 taşıt park edilmiş durumdaydı 1 2 park yerinden çıkıyordu / arabanın kapısını açıyordu 2 3 park ediyordu 3 4 park yerinden, özel bir alandan, bir yoldan çıkıyordu 4 5 bir park yerine, özel bir alana, bir yola girmeye başlamıştı 5 6 bir göbeğe giriyordu 6 7 bir göbekte hareket halindeydi 7 8 aynı yönde ve aynı konvoyda hareket halindeyken arkadan çarptı 8 9 aynı yönde ama başka bir konvoyda hareket halindeydi 9 10 şerit değiştiriyordu 10 11 solluyordu 11 12 sağa dönüyordu 12 13 sola dönüyordu 13 14 geri geri hareket halindeydi 14 15 karşı yönden gelen trafiğe ayrılmış şeride geçiyordu 15 16 sağdan geliyordu (kavşakta) 16 17 öncelikli geçiş hakkına veya kırmızı trafik ışığına uymadı 17 Adı Doğum tarihi 13 Adresi Ülke İşaretlenmiş karelerin sayısını belirtiniz Kategori (A, B, ...) tarihine kadar geçerlidir 10 Taşıt A’daki ilk çarpışma noktasını ok işaretiyle belirtiniz 7 Taşıta ait bilgiler RÖMORK: MOTORLU TAŞIT: Markası, tipi Plaka no Plaka no Ruhsatı veren ülke Ruhsatı veren ülke 8 Sigorta şirketinin (sigorta belgesine bakınız) Adı Sigorta no Yeşil kart no Sigorta belgesinin veya yeşil kartın geçerlilik süresi ’den ’ye kadar Temsilci (veya büro ya da acenta) Adresi Ülke Telefon veya e-mail Taşıtta meydana gelen hasar sözleşme kapsamında sigortalı mı? hayır evet 9 Sürücünün (sürücü belgesine bakınız) Doğum tarihi Adresi Çarpışma anını belirten taslak Ülke Telefon veya e-mail Sürücü belgesi no Kategori (A, B, ...) Sürücü belgesi tarihine kadar geçerlidir 10 Taşıt B’daki ilk çarpışma noktasını ok işaretiyle belirtiniz Taslağınız: 11 Taşıt A’daki görünür hasar 14 Kendi açıklamalarınız Ülke Telefon veya e-mail Adı Lütfen belirtiniz: 1. Şeritlerin güzergahını 2. A ve B taşıtlarının hareket yönünü (ok işaretiyle) 3. Çarpışma anındaki pozisyonları 4. Trafik işaretlerini 5. Cadde ve sokak isimlerini Sürücü belgesi no. Posta Kodu Soyadı Taslağınızı sonra tr.accidentsketch.com adresinde tanmamlayınız Telefon veya e-mail Sürücü belgesi Adresi A Soyadı * sigorta belgesine bakınız 6 Sigortalının* Uygun olmayan olasılığın üzerini çiziniz.: Adresi Posta Kodu evet 5 Tanıklar: İsim, adres, telefon 11 Taşıt B’deki görünür hasar 15 A Sürücülerin imzası 15 14 Kendi açıklamalarınız B Tr.accidentsketch.com | Online kaza raporu ve hasar dosyası | ClaimMS GmbH‘nın bir hizmetidir | PO-Box 111248 | D-57258 Freudenberg | www.Claim.MS Danışma Hattı: +49 271 222 9 222 | E-Posta : Info@Claim.MS | tr.accidentsketch.com