PDF ( 6 ) - DergiPark
Transkript
PDF ( 6 ) - DergiPark
Yeni Tp Dergisi 2011;28: 43-46 Orijinal makale Akut Pankreatitde Prognozu ve Hastanede Yatş Süresini Etkileyen Etyolojik Faktörlerin Değerlendirilmesi Yavuz BEYAZİT, İbrahim Koral ÖNAL, Mevlut KURT, Murat KEKİLLİ, Adnan TAŞ, Tuğrul PÜRNAK, Abdurrahim SAYILIR, Yusuf YEŞİL, Mehmet ARHAN, Mehmet İBİŞ Türkiye Yüksek İhtisas Hastanesi Gastroenteroloji Kliniği, ANKARA ÖZET Akut pankreatit, pankreasn inflamatuar hastalğ olarak tanmlanmaktadr. Hastalğn patogenezinde çeşitli teoriler öne sürülmekle birlikte kesin bir görüş birliği sağlanamamştr. Prognozu değerlendirmek üzere Ranson kriterleri, Imrie skorlama sistemi, APACHE-II skalas, Balthazar skoru ve “bilgisayarl tomografi şiddet indeksi” gibi değerlendirme ve skorlama sistemleri bulunmaktadr. Türkiye Yüksek İhtisas Hastanesi’ne (TYİH) Haziran 2007 ile Temmuz 2009 tarihleri arasnda başvurarak akut pankreatit tans alan hastalar retrospektif olarak incelendi. Hastalar etiyoloji, laboratuar parametreleri, prognoz, komplikasyonlar ve yatş süreleri açsndan değerlendirildi. Akut Pankreatit tans ile hospitalize edilen 103 hasta çalşmaya dahil edildi. Hastalarn 39 (%37,8) tanesi erkek, 64 (%62,2) tanesi kadn idi. Etiyolojik nedenler arasnda en sk rastlanan neden safra taş idi. Hastanede yatş süreleri açsndan gruplar arasnda anlaml bir fark mevcut değildi. Dokuz hastada pankreatik psödokist, 2 hastada nekroz ve 1 hastada abse oluşumu saptand. Serum AST düzeyleri ile yatş süresi arasnda pozitif korelasyon olduğu saptand. Çalşmamzda hastaneye başvuru esnasndaki serum AST değerleri ile hastanedeki yatş süreleri arasnda anlaml bir ilişki saptand. Akut pankreatit nedeniyle hospitalize edilen hastalarda uzun dönem prognozu ve hastanede yatş süresinin önceden tahmin edebilecek yeni skorlama sistemlerine ihtiyaç vardr. Anahtar Kelimeler: Akut pankreatit, etiyoloji, prognoz ABSTRACT Evaluation of etiologic factors that determines prognosis and hospitalization time in acute pancreatitis Acute pancreatitis is an inflamatuar disorder of pancreas. Although several theories put forward to explain the pathogenic events, it is still under debate. To evaluate prognosis, there are a number of evaluation and scoring systems including Ranson criteria, Imrie scoring system, APACHE-II scale, Balthazar score and BT severity index. Patients diagnosed with acute pancreatitis that admitted to Turkiye Yuksek Ihtisas Training and Research Hospital during June 2007 and July 2009 was evaluated retrospectively. Their clinical profile, laboratory parameters, prognosis, complications and hospitalization time were noted and analyzed. One-hundred and three patients with a diagnosis of acute pancreatitis were included in this study. Male/female rate was 39 (37.8%) and 64 (62.2%) respectively. Biliary pathologies were the most common identified etiologic factors in acute pancreatitis etiology. Hospitalization time was not statistically significant in groups at different etiology. Radiologic evalaution showed pancreatic pseudocyst in 9 patients, necrosis in 2 patients and abscess formation in 1 patient. Correlation between serum AST levels and hospitalisation time was found to be statistically significant. In this study, it has been shown that serum AST levels were associated with prolonged of hospitalization. Further prospective controlled studies are needed to evaluate current datas and put forward new scoring systems to predict prognosis and time of hospitalization Key Words: Acute pancreatitis, etiology, prognosis GİRİŞ Akut pankreatit pankreasn inflamatuar hastalğ olarak tanmlanmaktadr. Şu üç parametrenin ikisinin pozitifliği pankreatit için tansal olarak kabul edilmektedir: 1) Akut pankreatit için karakteristik tarzda olan karn ağrs, 2) Serum amilaz ve/veya lipaz değerlerinin normalin 3 kat veya daha fazla olmas, Yazşma adresi: Dr. Yavuz BEYAZİT Yüksek İhtisas Hastanesi, Gastroenteroloji Bölümü, Ankara email: yavuzbeyaz@yahoo.com Yaznn geldiği tarih : 07.07.2010 Yayna kabul tarihi : 04.11.2010 3) Bilgisayarl tomografi (BT) de akut pankreatit için karakteristik bulgularn olmas1. Hastalğn patogenezinde çeşitli teoriler öne sürülmekle birlikte halen kesin bir görüş birliği sağlanamamştr. Olgularn %80’inde pankreatit hafif seyirli iken %20’sinde mortaliteye neden olabilen komplikasyonlar görülebilmektedir. Prognozu değerlendirmek amacyla geliştirilen değerlendirme ve skorlama sistemleri arasnda Ranson kriterleri, Imrie skorlama sistemi, APACHE-II skalas, Balthazar skoru ve “bilgisayarl tomografi şiddet indeksi” yer almaktadr2-5. 43 43 Yeni Tp Dergisi 2011;28: 43-46 Y. Beyazit ve ark. Skorlama sistemlerinde ortak veri takipleri olmasna karşn, farkl datalarn da mevcut olmas nedeniyle klinik izlemde skntlar olabilmektedir. Başvuru annda hastalar snflandrabilecek Imrie, MOSS gibi diğer skorlama sistemleri mevcut olmakla birlikte, biz bu çalşmada başvuru esnasndaki skorlama sistemi olarak Ranson kriterlerini kullandk. Çalşmamzn amac, akut pankreatit tans ile kliniğimize kabul edilen hastalarn etiyoloji, labora tuar parametreleri, prognoz, komplikasyonlar ve yatş süreleri açsndan karakteristik özelliklerini incelemektir. MATERYAL VE METOT Türkiye Yüksek İhtisas Hastanesine (TYİH) haziran 2007 ile temmuz 2009 tarihleri arasnda başvurarak akut pankreatit tans ile hospitalize edilen hastalar retrospektif olarak incelendi. Hastane otomasyon sisteminden hasta bilgilerine ulaşlarak çalşma için gerekli olan demografik veriler, laboratuar sonuçlar, tan esnasndaki radyolojik tetkik sonuçlar ve hospitalizasyon süreleri, çalşma için hazrlanan formlara kaydedildi. Klinik, laboratuar ve/veya radyolojik bulgular sonrasnda akut pankreatit tans konan hastalarn yatş süreleri, hastalarn hastaneye kabülünden, gastroenteroloji servisinden taburcu oluncaya kadar geçen süre olarak kabul edildi. Hastalarn yatşlar esnasnda pankreatite bağl gelişebilecek komplikasyonlarnn kaydedilmesi amacyla, o dönemde çekilmiş BT ve/veya abdominal ultrasonografi (USG) gibi görüntüleme tetkiklerinin raporlar incelendi. Akut pankreatit ile ilişkili komplikasyonlar pankreatik psödokist, pankreatik nekroz ve abse olarak snflandrld. Başvuru esnasndaki hematolojik ve biyokimyasal parametreler incelendi. Hastalarn başvuru esnasndaki Ranson değerleri kaydedilerek puanland (>55 yaş: 1 puan, Beyaz Küre >16 x103/μl: 1 puan, AST>250 U/l: 1 puan, LDH>350 U/l: 1 puan, Glukoz >200 mg/dl: 1 puan). Akut pankreatit tans alan hastalar etyolojiye göre snflandrldktan sonra hastanede yatş süreleri ve laboratuar verileri arasndaki ilişki olup olmadğ incelendi. İSTATİKSEL ANALİZ Araştrmada elde edilen verilerin istatistiksel analizleri SPSS 16.0 program kullanlarak yapld. Oranlarn karşlaştrlmas Ki-kare, ikiden fazla bağmsz gruplarn ortancalarnn karşlaştrlmas Kruskal Wallis testi kullanlarak yapld. Bu gruplarda Kruskal Wallis testi sonucu p<0,05 olduğunda ikili karşlaştrmalar Mann-Whitney U testi kullanlarak yapld. İstatistiksel anlamllk duzeyi p<0,05 olarak alnd. 44 44 BULGULAR Haziran 2007 ve Temmuz 2009 tarihleri arasnda TYİH’ye başvurarak “akut pankreatit” tans ile hospitalize edilen 103 hasta çalşmaya dahil edildi. Hastalarn 39 (%37,8) tanesi erkek, 64 (%62,2) tanesi kadn idi. Etiyolojik açdan değerlendirildiğinde akut pankreatitli olgularn %70,8’inde biliyer patoloji, %7,7’sinde alkol öyküsü mevcuttu, geri kalan hastalarda etyoloji belli değildi. Ortalama hastanede yatş süresi biliyer pankreatitli hastalarda 12 gün (3-27 gün), alkolik pankreatitli hastalarda 9 gün (4-25 gün), idyopatik pankreatitli hastalarda 9,5 gün (7-13 gün) idi. Hastanede yatş süreleri açsndan gruplar arasnda istatistiksel açdan anlaml bir fark mevcut değildi (p=0,632) (Tablo 1). Hastalarn laboratuar verileri incelendiğinde beyaz küre seviyeleri ve serum amilaz değerleri anlaml derecede yüksekti ve gruplar arasnda istatistiksel açdan anlaml bir fark göstermekteydi (srasyla p=0,016 ve 0,007). Tablo 1. Akut Pankreatitli Hastalarn Demografik Özellikleri ve Hastanede Yatş Süreleri Hasta (n) Cinsiyet Erkek (n) Kadn (n) Ortalama yaş (yl) Ortalama yatş (gün) Biliyer Alkol İdiyopatik 73 8 22 25 48 60 (26-92) 12 (3-27) 7 1 51 (18-86) 9 (4-25) 7 15 58 (45-68) 9,5 (7-13) p 0,216 0,632 İdyopatik pankreatit grubunda kabuldeki beyaz küre seviyesi diğer 2 gruptan yüksek, amilaz değerleri ise biliyer pankreatit grubunda daha yüksekti. Gruplar arasnda istatistiksel açdan fark izlenmemekle birlikte, serum hCRP, glukoz, LDH, AST, ve lipaz değerleri akut pankreatit hastalarnda normalden yüksek idi (p>0,05) (Tablo 2). Çalşmaya alnan 103 hastann incelenen radyoloji raporlarnda; 9 hastada pankreatik psödokist, 2 hastada nekroz ve 1 hastada abse oluşumu saptand (Tablo 3). Başvuru esnasndaki Ranson değerleri ile hastanede kalş süreleri karşlaştrldğnda her 3 grupta da istatistiksel açdan anlaml bir fark izlenmedi (Tablo 4). Pankreatit şiddeti ile hastanede yatş sürelerini değerlendirmek amacyla hastalar başvuru esnasndaki Ranson değerlerine göre hafif (Ranson 0-1) ve şiddetli (Ranson 2-4) pankreatit olarak tekrar snflandrldlar. Ranson kriterlerine göre hafif pankreatit olarak değerlendirilen 48 hastann ortalama yatş süresi 9,28±5,73 gün, şiddetli pankreatit olarak değerlendirilen 55 hastann ortalama yatş süresi 13,72±6,11 gün idi. Bu fark istatistiksel olarak anlaml idi (p=0,004). Beyazit ve ark. Yeni Tp DergisiY.2011;28: 43-46 Tablo 2. Akut Pankreatitli Hastalarn Başvuru Esnasndaki Laboratuvar Değerleri Hemoglobin (g/dl) Beyaz Küre (x103/µl) Fibrinojen (g/l) hCRP (mg/L) Sedimentasyon (mm/saat) Glukoz (mg/dl) LDH (U/L) AST (U/L) Albumin (g/dl) Kalsiyum (mmol/L) Amilaz (U/L) Biliyer 13,6 (9,8-18,0) 10,6 (5,2-22,8) 3,7 (2,1-7,5) 13,3 (0,64-324) 36 (5-91) 151 (63-339) 400 (184-1017) 175 (13,9-694) 3,83 (2,45-4,94) 2,15 (1,75-3,0) 1536 (110-6811) Alkol 13,9 (10,8-16,3) 10,8 (6,1-18,4) 3,3 (2,7-5,15) 7,1 (0,56-221) 28 (5-62) 120,5 (92-209) 367 (183-759) 142,5 (16-514) 4,09 (2,5-4,7) 2,18 (1,89-2,53) 1216 (270-4045) İdiyopatik 15,4 (12,5-15,5) 16,6 (14,2-25,4) 3,2 (2,7-5,0) 14,8 (14-20) 22 (16-46) 199 (82-204) 601 (354-805) 110 (23-124) 3,48 (2,1-4,3) 2,01 (1,79-2,5) 562 (147-1120) p 0,866 0,016 0,424 0,764 0,638 0,316 0,233 0,065 0,588 0,946 0,007 Tablo 3. Akut Pankreatitli Hastalarda Radyolojik Bulgularn Değerlendirilmesi Psödokist Nekroz Abse Biliyer (n=73) 6 0 Alkol (n=8) 2 2 İdiyopatik (n=22) 1 0 Toplam (n=103) 9 2 1 0 0 1 Tablo 4. Kabul Esnasndaki Ranson Değerleri İle Hastanede Kalş Sürelerinin Karşlaştrlmas Hastaneye Başvurudaki Ranson Değeri 0 1 2 3 4 p n 7 24 23 15 4 Biliyer (73) Yatş süresi (gün) 11 (3-24) 9 (4-25) 10 (3-19) 16 (4-27) 14 (4-24) 0,129 Ancak başvuru esnasndaki yaş ve laboratuar değerleri ile hastanede yatş süreleri birbirinden bağmsz olarak karşlaştrldğnda sadece serum AST düzeyleri ile hastanede yatş süresi arasnda anlaml bir ilişki saptand (Tablo 5). Serum AST düzeyleri ile hastanede yatş süreleri arasndaki pozitif korelasyon görülmektedir (Şekil 1). Tablo 5. Hastanede kalş süresi ile yaş ve laboratuar değerleri arasndaki ilişki Hastanede kalş süresi x Yaş AST LDH Glukoz Amilaz Beyaz küre says HCRP r* 0,103 0,703 0,112 0,171 0,061 0,132 0,076 p 0,333 <0,001 0,289 0,105 0,565 0,214 0,496 *Spearman korelasyon testi Şekil 1. Serum AST düzeyleri ile hastanede yatş süreleri arasndaki pozitif korelasyon n 0 3 3 2 0 Alkol (8) Yatş süresi (gün) 12 (11-13) 12,6 (12-13) 7 0,32 n 3 11 6 2 0 İdyopatik (22) Yatş süresi (gün) 12,5 (11-14) 8 (4-21) 6,5 (4-23) 22 (19-25) 0,102 TARTIŞMA Literatürde akut pankreatite neden olan durumlar incelendiğinde alkol kullanmnn ve safra taş ilişkisinin %70-80’lik bir orana sahip olduğu görülmektedir6-8. Bizim de bu çalşmaya dahil ettiğimiz akut pankreatit olgularmz etiyolojik açdan incelendiklerinde hastalarn yaklaşk %80’inde etiyolojide safra taş ve alkol kullanmnn olduğu dikkati çekmektedir ve bu açdan literatür ile uyumlu olduğu gözlenmektedir. Ancak bizim vakalarmzda safra taşnn akut pankreatit etiyolojisi açsndan alkol kullanmna göre yaklaşk 9 kat daha sk görüldüğü sonucu dikkat çekicidir. Bu farkllk toplumumuzda bat toplumlarna göre alkol tüketim alşkanlğnn farkllk arz etmesi ve hastanemizin bir referans hastanesi olmasna binaen safra yollarna endoskopik girişim uygulayabilecek yeterli donanm ve kalifiye personel bulunmas nedeniyle özellikle bu tür hastalarn kurumumuza yönlendirilmesinin artmas ile açklanabilir. Pankreatit vakalarnn yaklaşk %20-30’unda nekroz gelişimi veya organ yetmezliği gibi komplikasyonlarn gelişimine bağl ölümler görülebilmektedir9,10. Bizim vakalarmzda pseudokist, nekroz ve apse oluşumu tüm vakalarn %12’sinde gözlenmiş ve buna rağmen bu vakalarda mortalitede herhangi bir artş izlenmemiştir. Bu sonuç bu tür hasta gruplarnda özelleşmiş ve tecrübeli sağlk 45 45 Y. Beyazit ve ark. Yeni Tp Dergisi 2011;28: 43-46 merkezlerinin önemini bir kez daha ortaya koymaktadr. Ancak, her ne kadar mortalitede artş gözlenmemiş olsa da, bu hastalarda artmş morbidite ve buna bağl artmş hospitalizasyon süresi halen önemli bir sorundur. Bu nedenle akut pankreatitli hastalarda prognozu ve hastanede yatş süresini öngörecek belirteçlere şiddetle ihtyaç vardr. Literatürde bu grup hastalarda, hastanede yatş süresini ve prognozu tahmin etmede kulanlabilecek skorlama sistemleri ile ilişkili olarak çeşitli bilgiler bulunmaktadr11-14. Bu sistemlerden biri olan Ranson kriterleri’nin prognoz ve komplikasyonlarla ilişkisi olduğu bilinmektedir15. Her ne kadar Ranson kriterleri hem hasta kabulündeki hem de 48 saat sonraki belirli baz parametreleri içermekte ise de, biz çalşmamzda hasta kabülündeki 5 parametrenin prognoz ve hastanede yatş süresi açsndan önemini incelemeyi amaçladk. Ancak yaplan diğer çalşmalarn aksine16,17, biz bu çalşmamzda kabuldeki toplam Ranson kriterleri ile prognoz arasnda anlaml bir fark saptamadk. Pankreatit hastalarmzn hastanedeki yatş süreleri ile Ranson kriterleri arasndaki ilişkiyi incelemek amacyla hastalarmz pankreatit şiddetine göre, hafif (Ranson 0-1) ve şiddetli (Ranson 2-4) pankreatit olarak snflandrdk. Şiddetli pankreatit olarak snflandrdğmz hasta grubunda hastanede kalş süresi anlaml olarak yüksek idi. Prognozu değerlendirmede bir başka sistem olan “BT severity skalasnn” bu anlamda Ranson ve APACHE II ye üstün olduğu öne sürülmüştür18,19. Akut pankreatitte daha çok geç prognostik faktör olarak rol oynayabileceği öne sürülen CRP de hasta grubumuzda yatş süresi ve komplikasyonlarla ilişkili bulunmamştr. Bizim çalşmamzda diğer Ranson kriterlerinden bağmsz olarak değerlendirilen serum AST düzeyleri ile hastanede yatş süreleri arasnda pozitif korelasyon saptanmştr. Hastann kabülündeki serum AST düzeyi ile hastanede yatş süresi arasndaki muhtemel bir ilişkiden, konu ile ilgili geçmişte yaplan çalşmalarda bahsedilmemektedir. AST ile yatş süresi arasndaki ilişki, pankreatitin şiddeti, klinisyenlerin serum AST değerlerinin belli değerlere inmeden hastalar taburcu etmek istememeleri gibi nedenlere bağl olabilir. Çalşmamzn retrospektif olmas nedeniyle baz kstlamalar mevcuttur. Pankreatite bağl komplikasyonlarn kayt eksikliği nedeni ile tam olarak değerlendirilemediği dikkate alnmaldr. Ayrca hasta grubumuzun kabüldeki Ranson skorunun genel olarak düşük olmas prognoz ve hospitalizasyon süresi ile ilgili yaptğmz yorumlar etkilemiştir. Bu nedenle çalşmamzn verileri değerlendirilirken bu durumun mutlaka göz önüne alnmas gerektiği bilinmelidir. REFERANSLAR 1. Banks PA, Freeman ML. Practice Parameters Committee of the American College of Gastroenterology. Am J Gastroenterol 2006;101: 2379400. 2. Ranson JH. Etiological and prognostic factors in human acute pancreatitis: a review. Am J Gastroenterol 1982;77: 633-8. 3. Blamey SL, Imrie CW, O’Neill J, Gilmour WH, Carter DC. Prognostic factors in acute pancreatitis. Gut 1984;25: 1340-6. 4. Knaus WA, Zimmerman JE, Wagner DP, Draper EA, Lawrence DE. APACHE-acute physiology and chronic health evaluation: a physiologically based classification system. Crit Care Med 1981;9: 591-7. 5. Balthazar EJ, Robinson DL, Megibow AJ, Ranson JH. Acute pancreatitis: value of CT in establishing prognosis. Radiology 1990;174: 331-6. 6. O'Farrell A, Allwright S, Toomey D, Bedford D, Conlon K. Hospital admission for acute pancreatitis in the Irish population, 1997 2004: could the increase be due to an increase in alcohol-related pancreatitis? J Public Health (Oxf) 2007;29: 398-404. 7. Mennecier D, Pons F, Arvers P, Corberand D, Sinayoko L, Harnois F, et al. Incidence and severity of non alcoholic and non biliary pancreatitis in a gastroenterology department. Gastroenterol Clin Biol 2007;31: 664-7. 8. Lévy P, Boruchowicz A, Hastier P, Pariente A, Thévenot T, Frossard JL, et al. Diagnostic criteria in predicting a biliary origin of acute pancreatitis in the era of endoscopic ultrasound: multicentre prospective evaluation of 213 patients. Pancreatology 2005;5: 450-6. 9. Carroll JK, Herrick B, Gipson T, LEE SP. Acute pancreatitis. Diagnosis, prognosis and treatment. Am Fam Physician 2007;75: 1513-20. 10. Gravante G, Garcea G, Ong SL, Metcalfe MS, Berry DP, Lloyd DM, et al. Prediction of mortality in acute pancreatitis: a systematic review of the published evidence. Pancreatology 2009; 9: 601-14. 46 46 11. Brisinda G, Maria G, Ferrante A, Civello IM. Evaluation of prognostic factors in patients with acute pancreatitis. Hepatogastroenterology 1999;46: 1990–7. 12. Halonen KI, Leppaniemi AK, Puolakkainen PA, Lundin JE, Kemppainen EA, Hietaranta AJ, et al. Severe acute pancreatitis: prognostic factors in 270 consecutive patients. Pancreas 2000;21: 266–71. 13. Kong L, Santiago N, Han TQ, Zhang SD. Clinical characteristics and prognostic factors of severe acute pancreatitis. World J Gastroenterol 2004;10: 3336–8. 14. Goçmen E, Klc YA, Yoldaş O, Ertan T, Karaköse N, Koc M, et al. Comparison and validation of scoring systems in a cohort of patients treated for biliary acute pancreatitis. Pancreas 2007;34: 66–9. 15. Ranson JH, Rifkind KM, Roses DF, Fink SD, Eng K, Spencer FC. Prognostic signs and the role of operative management in acute pancreatitis. Surg Gynecol Obstet 1974;139: 69–81. 16. Eachempati SR, Hydo LJ, Barie PS. Severity scoring for prognostication in patients with severe acute pancreatitis: comparative analysis of the Ranson score and the APACHE III score. Arch Surg 2002; 137: 730-6. 17. Williams M, Simms HH. Prognostic usefulness of scoring systems in critically ill patients with severe acute pancreatitis. Crit Care Med 1999;27: 901-7. 18. Leung TK, Lee CM, Lin SY, Chen HC, Wang HJ, Shen LK, et al. Balthazar computed tomography severity index is superior to Ranson criteria and APACHE II scoring system in predicting acute pancreatitis outcome. World J Gastroenterol 2005; 11: 6049-52. 19. Takeda K, Yokoe M, Takada T, Kataoka K, Yoshida M, Gabata T, et al. Assessment of severity of acute pancreatitis according to new prognostic factors and CT grading. J Hepatobiliary Pancreat Surg 2010;17: 37-44.