Laparoskopide batına giriş teknikleri - Aybala Akıl
Transkript
Laparoskopide batına giriş teknikleri - Aybala Akıl
Laparoskopide batına giriş teknikleri Op Dr Aybala AKIL Acıbadem Bodrum Hastanesi Jinekolojik Laparoskopik Workshop 15 Haziran 2013 Laparoskopide batına giriş neden önemli? Majör komplikasyonların %50’si, planlanan ameliyat henüz başlamadan gerçekleşir! Trokarla hızlı bir giriş… Artmış morbidite ve mortalitenin nedeni, bu komplikasyonların erken farkedilememesi / müdahale edilememesidir.. Hangi batına giriş tekniği en az komplikasyon riskine sahiptir?* *la Chapelle CF, et al. Gynecol Surg (2012) 9;271-282 Batına girişe bağlı risklerin azaltılması için birçok farklı teknik geliştirilmiştir: Veress iğnesi ile pnömoperitoneum sonrası trokar girişi (Klasik yöntem) Hasson tekniği ile açık giriş Direkt trokar ile giriş Korumalı disposable trokarlar Optik trokar / optik veress Radyal olarak genişleyen trokar Bütün bunlara rağmen, batına giriş komplikasyonlarının riski son 25 yılda hiç azalmamıştır. Veress iğnesi yöntemi Kadın Doğum pratiğinde en sık kullanılan yöntemdir Hasta Dorsal Decubitus pozisyonunda En sık: Umbilikus insizyonu Alternatif girişler: Palmer noktası Trans uterin Trans cul-de-sac Batın duvarı manuel kaldırma – Çamaşır klempi Veress iğnesi Veress iğnesi güvenlik testleri İntraabdominal basıncın ≤10 mmHg olması, intraperitoneal yerleşimin tek güvenilir göstergesidir! Diğer testlerin güvenilirliği daha düşüktür: Double klik sesi Hanging saline drop test Şırınga testi Her hastada aynı giriş açısı mı? Umblikusun aortik bifurkasyona olan ort. uzaklığı: Çok şişman kadınlarda 2,9 cm; çok zayıf kadınlarda 0,4 cm Veress iğnesinin açısı zayıf kadınlarda 45° ile şişman kadınlarda 90° arasında değişmelidir Veress iğnesi girişi Veress giriş denemesi sayısı ile komplikasyon oranlarının ilişkisi: (Extraperitoneal insuflasyon, omentum-barsak yaralanması, başarısız L/S )* 1 % 0,8 – 16,3 2 % 16,3 – 37,5 3 % 44,4 – 64 >3 % 84,6 – 100 Vilos GA. J Obstet Gynaecol Can 2007;29:433–65 Veress için alternatif bir giriş yeri Sekonder cerrahilerde umblikusta adhezyon oluşumu oranı: midline laparotomi geçirmiş hastalarda ~%50, low transvers insizyon sonrası ~%23 Adhezyonların beklendiği bir alana Veress iğnesi asla doğrudan sokulmamalıdır! Açık giriş ya da Palmer noktası girişi denenebilir la Chapelle C, A multidisciplinary evidence-based guideline for minimally invasive surgery. Gynecol Surg (2012)9:271-282. Veress için alternatif bir giriş yeri: Palmer noktası (sol üst kadran) Sol subkostal sınırın 2-3 cm aşağısında, midklavikuler hat üzerinde bulunan noktadır Ne zaman kullanılmalı? Bilinen ya da şüpheli periumblikal adhezyonlar (geçirilmiş laparotomi) 3 ya da daha fazla başarısız umblikal giriş denemesi Umblikal herni Çok zayıf hastalar Yüksek basınçlı giriş (≥25 mmHg) Batın içi basıncın geçici olarak aşırı yükseltilmesi Majör damar ve bağırsak yaralanması riskinde azalma Geçici yüksek basınç minör hemodinamik bozukluklara yol açabilir ancak bunun klinik anlamı yoktur Abu-Rafea B. J Minim Invasive Gynecol 2005;12:475-9. Vilos G. J Obstet Gynaecol Can 2007;29(5):433-447. Hasson Tekniği ile Açık Laparoskopi Hasson Tekniği ile Açık Laparoskopi Gaz embolisini, preperitoneal insuflasyonu ve olası majör damar yaralanmasını önler. Ancak yapılmış çalışmalar randomize / kontrollü değil retrospektif: Olası hasta seçim çelişkisi.. Sekonder vakalarda önerilmektedir Hasson HM. Am J Obstet Gynecol 1971;110:886-7. Hasson HM. Gynaecol Endosc 1999;8:353-62. Vilos G. J Obstet Gynaecol Can 2007;29(5):433-447. Direkt trokar girişi Veress’e bağlı bazı komplikasyonların riskini azaltmak için tanımlanmıştır Başarısız pnömoperitoneum, preperitoneal insuflasyon, bağırsak insuflasyonu, CO2 embolizmi.. gibi Daha seyrek kullanılır.. Direkt trokar girişi vs Veress Daha hızlıdır ve minör komplikasyon riski daha azdır Vasküler ve bağırsak hasarı riski benzerdir Byron JW, Surg Gynecol Obstet 1993;177:259–62. Molloy D. Aust NZJ Obstet Gynaecol 2002;42:246–54. Direkt trokar girişi Radyal olarak genişleyen trokar Radyal olarak genişleyen trokar Genişleyebilen polimerik bir zarfla kaplanmış 1,9 mm Veress Veress çıkarıldıktan sonra, 12 mm’ye genişleyebilen kılıf, karın duvarında bir yol gibi davranır Veress ile benzer riskler Avantajları: Keskin trokar kullanımına gerek kalmaz ve trokar giriş yerindeki olası damar hasarına bağlı kanamaları durdurabilir Görerek giriş sistemleri: Optik trokarlar Disposable optik trokarlar: Endopath optiview ve Visiport Pnömoperitoneum gerektirir Tabakaların basısına göre görüntü kalitesi bozulabilir Bağırsak ve vasküler yaralanmaları azaltmaz Optik trokar Kanıta dayalı tıp doğrultusunda batına giriş yöntemlerinin karşılaştırılması la Chapelle C, A multidisciplinary evidence-based guideline for minimally invasive surgery. Gynecol Surg (2012)9:271-282. Ahmad G, Laparoscopic entry techniques. Cochrane Data of Syst Rev 2012; Issue 2. Hangi batına giriş yöntemi en düşük komplikasyon riskine sahiptir? – açık / kapalı – Açık vs kapalı giriş Bağırsak ve damar yaralanmaları riski açısından anlamlı fark yoktur Açık giriş tekniğinde, başarısız giriş riski anlamlı olarak daha düşüktür (OO 0,12; %95 GA 0,02 – 0,92) Ahmad G, Laparoscopic entry techniques. Cochrane Data of Syst Rev 2012; Issue 2. la Chapelle C, A multidisciplinary evidence-based guideline for minimally invasive surgery. Gynecol Surg (2012)9:271-282. Alternatif giriş teknikleri Alternatif giriş teknikleri Direkt trokar girişi, Veress’e göre daha hızlı ve daha güvenli bir kapalı giriştir: Veress iğnesi ile Başarısız giriş (OO 0,21; %95 GA 0,14-0,31 Ekstraperitoneal insuflasyon (OO 0,18; %95 GA 0,130,26) Omental yaralanma (OO 0,28; %95 GA 0,14-0,55) insidansları daha yüksek Ahmad G, Laparoscopic entry techniques. Cochrane Data of Syst Rev 2012; Issue 2. la Chapelle C, A multidisciplinary evidence-based guideline for minimally invasive surgery. Gynecol Surg (2012)9:271-282. Alternatif giriş teknikleri Primer giriş için, radyal olarak genişleyen trokarların kullanılması geleneksel trokarlara göre: trokar giriş yeri kanamalarını, ekstraperitoneal insuflasyonları ve başarısız giriş riskini azaltır Ahmad G, Laparoscopic entry techniques. Cochrane Data of Syst Rev 2012; Issue 2. la Chapelle C, A multidisciplinary evidence-based guideline for minimally invasive surgery. Gynecol Surg (2012)9:271-282. Alternatif giriş teknikleri Primer girişte, direk görerek girme sistemlerinin (optik trokar), künt uçlu trokarların ya da needlescope ile girişin geleneksel açık ya da kapalı giriş yöntemlerinden daha güvenli olduğunu gösteren kanıt yoktur Ahmad G, Laparoscopic entry techniques. Cochrane Data of Syst Rev 2012; Issue 2. la Chapelle C, A multidisciplinary evidence-based guideline for minimally invasive surgery. Gynecol Surg (2012)9:271-282. İstisnai durumlar Gebelerde, açık teknikle giriş ya da Palmer noktasından kapalı giriş tercih edilir la Chapelle C, A multidisciplinary evidence-based guideline for minimally invasive surgery. Gynecol Surg (2012)9:271-282. İstisnai durumlar Çok zayıf hastalarda (BMI< 18 kg/m2 ve çocuklar) açık teknikle giriş ya da Palmer noktasından kapalı giriş tercih edilir la Chapelle C, A multidisciplinary evidence-based guideline for minimally invasive surgery. Gynecol Surg (2012)9:271-282. İstisnai durumlar Morbid obez hastalarda (BMI> 40 kg/m2) umblikus ya da Palmer noktasından kapalı giriş tercih edilir la Chapelle C, A multidisciplinary evidence-based guideline for minimally invasive surgery. Gynecol Surg (2012)9:271-282. Sonuçlar Açık girişler, başarısız giriş insidansında anlamlı bir azalma ile ilişkilidir Direkt trokar girişi daha hızlı ve daha güvenli bir kapalı giriş tekniğidir, ancak cerrahlar tarafından yeterince rağbet görmemektedir Batına girmek için kullanılan hiçbir yöntem ya da özel cihazın damar ve organ yaralanması riskini azalttığına dair kanıt yoktur. Ahmad G, Laparoscopic entry techniques. Cochrane Data of Syst Rev 2012; Issue 2. la Chapelle C, A multidisciplinary evidence-based guideline for minimally invasive surgery. Gynecol Surg (2012)9:271-282. İlginiz için çok teşekkür ederim…