AORT BT ANJİYO
Transkript
AORT BT ANJİYO
TRD 2012 Torasik Vasküler Aciller Prof. Dr. Nevzat KARABULUT Pamukkale Üniversitesi Tıp Fak. Torasik Vasküler Aciller TRD 2012 • Akut aort hastalıkları • Travmatik aort hasarı • Diseksiyon • İntramural hematom • Penetran aort ülseri • Akut pulmoner emboli • Pulmoner anevrizma BT ANJİYOGRAFİ TRD 2012 • Hızlı • Temporal çözümlemede artış • Uzaysal çözümlemede artış • Kontrast maddenin etkin kullanımı • • • • Noninvazif Volümetrik bilgi Damar lümeni + duvarını gösterir Alternatif tanı-ek tanı • Göğüs duvarı, kalp, mediasten , parenkim Aort acilleri TRD 2012 • Düz Radyogram • Travmatik Aort Hasarı • Diseksiyon • İntramural hematom • Anjiyografi • Ekokardiyografi (TÖE) • MR Görüntüleme • BT Anjiyografi TRAVMATİK AORT HASARI TRD 2012 • Majör travmaların %0.5’inde • Şiddetli deselerasyon • Motorlu taşıt • Yüksekten düşme • Mekanizma • Kemik sıkıştırması (osseöz pinch) • Su çekici (water hammer) • Yatay veya dikey deselerasyona bağlı yırtılma TRAVMATİK AORT HASARI TRD 2012 • %80-90 olay yerinde ölüm • İlk 24 saatte %40 mortalite • Dış klinik bulgularla TAH derecesi arasında korelasyon yok (%50’sinde dış travma bulgusu yok) • BT önemli Düz radyogram TRD 2012 • Arkus aorta sınırının silikleşmesi • Aortopulmoner pencerenin izlenememesi • Mediastinal genişleme, dansite artışı • Sol ana bronşta aşağı itilme • NG tüpte sağa itilme • Sağ PT yumuşak doku • Sol paraspinal çizgide kalınlaşma Normal Medyasten Medyastinal hematom TRD 2012 TRD 2012 Rüptür ve hematom TRD 2012 • • • • AC grafisi tarama amaçlı PPD: %10 NPD: %90 şüphe varsa ileri tetkik iste! TAH Kuşkusu TRD 2012 • TAH için uygun travma mekanizması varlığında; • Hasta stabil ise ÇKBT • Hasta stabil değil ise CERRAHİ • ÇKBT • Normalse TAH dışlanabilir • Kuşku varsa veya endovasküler tedavi planlanıyorsa ANJİYOGRAFİ TRAVMATİK AORT HASARI TRD 2012 • Yerleşim • aortun fikse kısımları • % 90 aortik istmus • % 5-10 aort kökü • % 1-5 aort hiyatusu TRAVMATİK AORT HASARI TRD 2012 • Patoloji • İntimal hemoraji • İntimal laserasyon • Medial laserasyon • Komplet laserasyon ve psödoanevrizma • Ekstrinsik laserasyon TAH: BT Bulguları TRD 2012 • Doğrudan bulgular: • Aort çapında ani değişiklik • Kontur düzensizliği • Yalancı anevrizma • İntimal flap, pıhtı • Kontrast ekstravazasyonu TAH: BT Bulguları TRD 2012 • Dolaylı bulgular • Mediastinal hematom • Trakea ve özofagusta itilme • Hemoperikard, sol hemotoraks • Retrokrural hematom • Raporlama • Pozitif: Doğrudan TAH bulguları mevcut • Kuşkulu: Dolaylı TAH bulgusu mevcut • Negatif: Doğrudan veya dolaylı bulgu yok TAH: Direkt bulgu TRD 2012 İntimal flep ve psödoanevrizma Trafik kazası TRD 2012 intimal flep, istmusta kontur düzensizliği, hematom, kontüzyon TRD 2012 TRD 2012 TRD 2012 Yalancı pozitif Aort hasarı TRD 2012 • Vasküler anatomik oluşumlar: Duktus divertikülü, PDA • Torasik ve mediastinal yapıların hasarına bağlı venöz kanama • Kalp hareket artifakları TUZAK: Duktus divertikülü TRD 2012 • İstmusun ön yüzünde kabarıklık • Yalancı anevrizmayla karışabilir • Düzgün kenarlı • Aort duvarı ile geniş açı TRD 2012 PDA kalıntısı TRD 2012 TRD 2012 Trafik kazası geçiren hasta TRD 2012 Sağ 3. interkostobronşiyal trunkus DİSEKSİYON TRD 2012 • İntimada yırtık, mediaya kan geçişi • Hipertansiyon • Kistik medial nekroz • Biküspit, uniküspit aort kapağı • Bağ dokusu hastalıkları Diseksiyon- Sınıflama TRD 2012 • DeBakey • Tip 1: Çıkan aort, arkus ve inen aort • Tip 2: Sadece çıkan aort • Tip 3: Sadece inen aort • Stanford • Tip A: Çıkan aort +/- inen aort (DeBakey 1-2) • Tip B: Sadece inen aort (DeBakey 3) Diseksiyon- BTA değerlendirme TRD 2012 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. İntimal flepi sapta Aorttan çıkan dallar tutulmuş mu? Perikardiyal sıvı ve periaortik hematom var mı? Diseksiyon ne kadar uzanıyor ? Aort lümen çapı nasıl? Yalancı lümen patent mi? Gerçek lümene bası? Organ iskemisi var mı? Diseksiyon - BTA Bulgular TRD 2012 • Kontrastsız BT: • İntramural hematom • İntimal Ca+2 yer değiştirmesi • Periaortik hematom Diseksiyon - BTA Bulgular TRD 2012 • Kontrastlı BT: • İntimal flap • Dalların tutulumu • Organ iskemisi TRD 2012 TRD 2012 Karabulut N. J Comput Assist Tomogr 1998 TRD 2012 Yalancı ve gerçek lümen ayrımı TRD 2012 • Yalancı lümen • Daha geniş • Gaga işareti (damar duvarıyla dar açı) • İçinde ağsı görünüm, trombus • Çıkan aortta sağ anterolateralde • İnen aortta sol posterolateralde • Gerçek lümen • Daha dar, komprese • İnen aortta genelde anteriorda • İntimal kalsifikasyon • Çölyak, SMA ve sağ renal arteri besler TRD 2012 Aortun Akut Duvar içi Hematomu TRD 2012 • • • • İntimal yırtık olmadan media içine kanama Vaza vazorumların yırtılması Media içinde lokalize kanama Non-komünikan diseksiyon Aortun Duvar içi Hematomu TRD 2012 Kontrastsız BT: Dar pencere (WW:200; WL:40) • Hilal şeklinde yüksek atenüasyon alanı • Aort duvarında fokal kalınlaşma (>2-3 mm) • İntimal kalsifikasyonda mediale deplasman İMH: Kontrastlı BT TRD 2012 • Düzgün, ekzantrik duvar kalınlaşması >7mm • Flep, yırtık yok • Efüzyon, hematom eşlik edebilir TRD 2012 İMH TRD 2012 • Aort diseksiyonu kliniği olan hastaların % 5-20’sinde • % 57 tip A, %43 tip B • %94 non-travmatik Doğal seyri • Aort duvarında zayıflama • Diseksiyon, anevrizma, rüptür Tedavi • Yerleşim önemli • Çıkan aortta ise yakın takip, cerrahi tedavi? • İnen aortta ise medikal tedavi ve takip Penetran Aort Ülseri TRD 2012 • Aterosklerotik plağın ülserasyonu • İntima ve i. elastik membran penetre • Media içinde kan birikir Penetran Aort Ülseri TRD 2012 • Kontrastsız BT • İntramural hematom, trombus • Aort duvarında kalınlaşma • İntimal kalsifikasyonda deplasman • Kontrastlı BTA • Damar lümeni dışına uzanan ülser PAÜ: Doğal seyri TRD 2012 • Aort duvarında zayıflama • Diseksiyon, anevrizma, rüptür • Yerleşim önemli • Çıkan aortta ise cerrahi tedavi • İnen aortta ise medikal tedavi ve takip Akut Pulmoner Emboli TRD 2012 • 3. en sık ölüm nedeni • Öykü ve FM nonspesifik • Semptom ve bulgular nonspesifik • Lab. : D-dimer yalancı negatiflik %5-10 • Görüntüleme yöntemleri Tedavi biliniyor, tanı zor V/Q Sintigrafisi TRD 2012 • Yüksek duyarlılık, düşük özgüllük • Pıhtıyı değil perfüzyonu gösterir • Olasılık kriterleri • • • • Normal PE dışlanır Yüksek olasılık Tedavi % 73 nondiyagnostik sonuç Okuyucular arası değişkenlik 20% Emboli tanısında BTA ve V-P TRD 2012 • Türkiye’de 45 eğitim hastanesinde 7 gün 24 saat aktif donanım • Helikal BT %73 • V/P sintigrafisi %27 Erdur B, Karabulut N. Diagn Interv Radiol 2009; 15:166-71 NEDEN BT ANJİYOGRAFİ ? TRD 2012 • Nondiyagnostik V/Q • Anjiyografi az kullanılıyor • Noninvazif, hızlı • Direkt pıhtı görüntülenir • Doğruluk • Sensitivite %85 • Spesifisite %96 • Okuyucular arası uyum • Alternatif tanı BTA: İşte pıhtı burada TRD 2012 Santral dolma defekti Dar açılı ekzantrik defekt Tam kesinti Geniş çap BT Anjiyografi: Direkt Bulgular TRD 2012 Duvarla dar açı Yüzen emboli BT Anjiyografi: Direkt Bulgular TRD 2012 Tam kesinti TRD 2012 TRD 2012 TRD 2012 TRD 2012 BT Anjiyografi: Şiddet indeksi TRD 2012 • Qanadli: Σ(n x d) • Pıhtı distalinde kalan damar sayısı (n: 1-20) • Kısmi veya tam dolma defekti (d: 1-2) • Tıkanma % si: [Σ (n x d) / 40] x 100 • Sağ ventrikül yüklenmesi: RV/ LV >0.9 PE indeksi TRD 2012 N x D/ 40 x 100 N: emboli distalindeki segmental dal sayısı D: 1: parsiyel tıkalı 2: tam tıkalı BTA indeksi < %60 > %60 Mortalite % 1.9 (1/53) % 83 Quanadli SD, AJR 2001 Mayo-Smith, Radiology 2004 62 y, K, semer emboli TRD 2012 Sağ ventrikül yetmezliği TRD 2012 • Sağ ventrikül ve atriyum genişlemesi • RV/LV oranının zaman içinde artması • İV septumda düzleşme veya sol ventriküle doğru bombeleşme • Hepatik venlere kontrast kaçışı • Pulmoner emboli indeksinin %60’dan fazla olması Sağ ventrikül yetmezliği TRD 2012 • Akut PE p. arter ve sağ ventrikül basıncı ↑ Sağ ventrikül perfüzyonu↓ • Mortalite nedeni • Agresif tedavi • Tromboliz • Embolektomi Sol ventrikül dolumu ↓ Plevroparenkimal bulgular: infarkt TRD 2012 • • • • • Az boyanan konsolidasyon İnternal hava kabarcıkları Geniş plevral taban Künt apeks Plevral efüzyon İnfarkt: Risk faktörleri TRD 2012 • • • • • • Periferal emboli <3 mm damar Multipl emboli Konjestif kalp yetmezliği Şok Malignite Periferal kama şeklinde opasite TRD 2012 • İnfarkt • Uzun sürer • Skarla iyileşir • Hemoraji • 2-4 günde iyileşir Plevroparenkimal bulgular TRD 2012 Buzlu cam Oligemi Plevroparenkimal bulgularla PE varlığı veya şiddeti arasında ilişki var mı? TRD 2012 • PE kuşkulu 128 ardışık hasta • 49 (%38) hastada PE, tıkanma şiddeti %27±21 • Parenkimal bulgular • • • • 45 (%92) PE’li hastada 66 (%84) PE’siz hastada (p=0.28) Atelektazi en sık (%55 vs %53) (p=0.86) Kama şeklinde konsolidasyon (%31 vs %2.5) (p=0,001) Karabulut N. Diagn Interv Radiol 14:189-96 Plevroparenkimal bulgu - PE TRD 2012 • PE kuşkulu hastaların çoğunda parenkimal ve plevral bulgu var • Kama şeklindeki konsolidasyon dışındaki bulgular PE’nin varlığı ve şiddeti ile bağıntı göstermiyor Karabulut N. Diagn Interv Radiol 14:189-96 TRD 2012 Oligemi Karabulut N. Diagn Interv Radiol 14:189-96 BT ANJİYO- EK AVANTAJ TRD 2012 Emboli şiddetinin belirlenmesi Akut/Kronik PE ayrımı Sağ kalp, SVK ve İVK’daki pıhtı ALTERNATİF TANI Karabulut N. Emerg Radiol 1999 TRD 2012 BT Venografi-Avantajlar TRD 2012 • Kısa sürede tek cihazla işlem • Obezite, alçı, yara ve sargılardan etkilenmez • İlyak venler, İVK, DFV’ler görüntülenir • Bacak ven varyasyonları değerlendirilir • Karşı taraf bacak venleri de görüntülenir TRD 2012 Göğüs ağrısı ile gelen hastada BTA TRD 2012 • Aort hasarı, diseksiyonu, İMH, PAÜ • Pulmoner emboli • Koroner arter hastalığı • Kontrastsız + Kontrastlı BT • Prospektif EKG tetikleme • Damar lümenini, duvarını, periaortik alanı ve eşlik eden medyastinal, parenkimal ve kemik patolojilerini göstermede duyarlı Akut göğüs ağrısyla başvuran hastada tanınız nedir? TRD 2012 A) B) C) D) E) Medyastinal hematom İntramural hematom Diseksiyon Penetran aort ülseri Pulmoner emboli 62 y, K, akut göğüs ağrısı TRD 2012 a) b) c) d) e) ASD VSD TGA Kronik PE Akut PE TRD 2012