6.1.3 Mistral-Air® Premium Isıtma Giysi sistemi ön
Transkript
6.1.3 Mistral-Air® Premium Isıtma Giysi sistemi ön
•2• Ba arılı Sıcaklık Yönetimi Bildirim Bu kılavuz, hipoterminin önlenmesinde veya tedavi edilmesinde yer alan sa lık çalı anları için tasarlanmı tır. Bu kılavuzda yer alan bilgilerin do rulu unu sa lamak için büyük dikkat gösterilmi tir. Ancak, The 37Company, personel ya da yazar (a) bu kılavuzda yer alan bilgilerin do rulu u, eksiksizli i veya kullanı lılı ı açısından dolaylı veya dolaysız bir garanti ya da temsiliyet sunmaz, (b) ara tırma için burada alıntılanan ayrı ayrı vakaların önemine yönelik bir fikir belirtmez ya da (c) burada yer alan bilgilerin kullanımına yönelik herhangi bir yükümlülük üstlenmez. Bu kitapçık, yayıncının ya da yazarın yasal, tıbbi veya ba ka profesyonel hizmete katılmadı ı bilgisi anla ılarak sa lanır. Bir uzman yardımı gerekirse, okuyucuya yetkili bir uzmandan yardım alması önerilir. kinci Baskı – 2013 © 2013 by The 37Company, Beeldschermweg 6F, NL-3821 AH Amersfoort, Hollanda. Tüm hakları saklıdır. Bu kitapçık telif hakkıyla korunur. Kritik incelemelerdeki kısa alıntılar hariç, öncesinde yayıncının yazılı izni alınmaksızın, hiçbir kısmı ço altılamaz, kurtarma sisteminde saklanamaz, makine diline veya ba ka bir dile çevrilemez veya herhangi bir biçimde veya herhangi bir kaynakla elektronik, mekanik, fotokopi, kayıt veya ba ka bir ekilde aktarılamaz. INT/P039-EN/1-06/13 •4• Ba arılı Sıcaklık Yönetimi Önsöz Intraoperatif dönemde termoregulasyonun önemi son yıllarda yapılan bilimsel çalı malarla belirgin olarak ortaya konulmu tur. Intraoperatif hipoterminin önlenmesinde sadece intraoperatif önlemlerin de il ayrıca preoperatif olarak aktif ısıtılmanın önemi de gösterilmeye ba lanmı tır. Anestezi altındaki hastalarda hipotermi çok sıklıkla görülen bir komplikasyondur. Hipotermi birçok istenmeyen postoperatif yan etkiye neden olmaktadır ve anestezistlerin bunun önlenmesinde çok önemli bir rolü vardır. Amerika Birle ik Devletlerinde bir saatin üzerinde anestezi alanlarda normoterminin sa lanması veya aktif üflemeli bir ısıtma sisteminin kullanılması kalite kontrol parametresi olarak belirlenmi ve her hasta için bunun bildirimi zorunlu tutulmu tur. Bunun sa lanmadı ı durumlarda hem hastane hem de i lem için ücretlendirme de kesintiler yapılmaktadır. Ülkemizde özellikle perioperatif termoregulasyon konusunda yazılmı eserler sınırlıdır, bu kitapçık bu bo lu u dolduracaktır. Kitabın yazarı uzun yıllarını anestezi mesle ine adamı ve daha sonra ise özellikle termoregulasyon konusunda uzman olmu birisidir. Mevcut kitapçıkta da ısı kaybının fizyolojisi, mekanizmaları ve korunma yolları tanımlanmı ve konuyla ilgili güncel bilgiler verilmektedir. Anestezi sonrasında ü üme ve titremenin normal olmadı ı ve yadırgandı ı, en az postoperatif a rı kadar önem verildi i, tüm hastaların normotermik uyandı ı bir perioperatif dönem dile iyle... Prof. Dr. Alparslan Turan Lerner College of Medicine, CWRU, Cleveland Clinic, Ohio, ABD •5• Ba arılı Sıcaklık Yönetimi •6• Ba arılı Sıcaklık Yönetimi Önsöz yazarı Cerrahi hastada kazara gerçekle en hipoterminin basitçe birlikte ya anması gereken bir ey oldu unun kabul edildi i bir dönem vardı, ancak son yıllarda bu komplikasyonun kontrol ansını arttıran bir takım yeni teknikler geli tirildi. Ameliyattan sonra kaç hastanın hipotermik oldu unu kesin olarak bilmiyoruz, ancak farklı istatistikler bildirilmi tir. Hipoterminin oldu u söylenen sıcaklı ın tüm merkezlerde aynı olmadı ı bir durumda söz konusudur. Ancak, pek çok hastanın ameliyat sonrası a ırı derecede dü ük sıcaklı a sahip oldu u ve bunun potansiyel olarak tehlikeli bir durum te kil etti i bir gerçektir. Hipotermi, vazokonstrüksiyon, koagulopati, iskemik damar hasarı, dü ük metabolik hız, anjin pektoris, miyokardiyal enfarktüs ve Aritmiler de dahil olmak üzere çe itli fizyolojik komplikasyonlarla ba lantılıdır. Ayrıca, hipotermi ameliyat sonrası sargı enfeksiyonları ve yüksek kan kaybı ile de ili kilidir. Bu tipten komplikasyonlar yüksek maliyete neden olabilir, çünkü hasta daha uzun süre ICU'da veya hastanede kalabilir. nsanların hipotermi konusunda bilgilenmesiyle birlikte yeni ekipman kazanımını biraz zaman ve para yatırımı gerektirir, ancak bu elde edilecek karlara pek tercih edilmez. Anestezi ekibi, normotermiyi sa lamak için optimal termal yönetim sa lamalıdır. Sıcaklık kavramı, ilk bakı ta anla ıldı ından daha karma ıktır ve derindir. i hipotermiyi önlemek olan herkese bir dizi kılavuz sa lamak için, bir dizi deneyim, veri ve çalı mayı bu kitapçı a dahil edece im. Tüm hastaneler veya klinikler elbette kendi protokollerine sahiptir, ancak önemli olan Ameliyat Öncesi, Süreci ve Sonrası a amalarda hipotermi sorununu kesin olarak bilmesi önemlidir. Eylül, 2013 Bas van Beek, CRNA Winterswijk, Hollanda •7• Ba arılı Sıcaklık Yönetimi çindekiler [1.] Sıcaklık düzenleyici sistemin anatomisi ve fizyolojisi 10 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5 1.5.1 1.5.2 1.5.3 1.5.4 1.6 Çekirdek ve Periferal Termosensörler Fizyolojik süreçler nedeniyle sıcaklık dalgalanmaları. Isı regülasyonu Fiziksel sistem Radyasyon Konveksiyon Buharla ma Kondüksiyon Kimyasal sistem 10 11 11 11 12 13 14 14 15 15 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 Tanımlar ndüklenmi hipotermi Hipotermi derecesi Teknikler Kazara gerçekle en hipotermi 17 17 18 18 18 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6 3.7 3.8 3.9 3.10 3.11 3.12 Dola ım Solunum Endokrin sistemi Karaci er Böbrekler Elektrolitler laçlar Kan ve kan koagülasyonu Merkezi sinir sistemi Gastrointestinal sistem mmünosupresyon Hipoterminin bir insanın iyi hissetme algısı üzerindeki etkisi 20 20 21 21 21 21 21 21 22 22 22 22 5.1 5.2 5.3 Risk altındaki gruplar Anestezi sırasındaki riskler Fiziksel süreçlerle ili kili olarak kliniksel çerçevede ısı kaybı 24 24 25 6.1 6.1.1 6.1.2 6.1.3 6.1.4 6.2 6.3 ÖN ISITMA Giri : Önceden ısıtma nasıl yapılır? Mistral-Air® Premium Isıtma Giysi sistemi ön ısıtma için nasıl kullanılabilir? Mistral-Air® Premium Isıtma Giysi sistemi ön ısıtmayı nasıl gerçekle tirir? Pasif teknikler Aktif teknikler 26 26 27 29 29 30 30 [2.] Hipotermi nedir? [3.] Hipoterminin fizyolojik i levler üzerindeki etkisi [4.] Sıcaklık izleme [5.] Hipotermi: risk altındaki gruplar ve risk faktörleri [6.] Hipoterminin önlenmesi ve düzeltilmesi için alınan önlemler •8• Ba arılı Sıcaklık Yönetimi 17 20 23 24 26 6.3.1 6.3.2 6.4 Üflemeli (Zorlamalı) hava ısıtma Kan ve sıvı ısıtma En iyi ısıtma tekni i nedir? 31 31 32 8.1 8.2 8.3 8.4 8.5 Termal yönetim akı eması ntra-operatif Hasta Yönetimi Intra-operatif Hasta Yönetimi: a ama I PACU Post-operatif Hasta Yönetimi: A ama II PACU (ASU) Sıcaklık denklik eması 35 36 37 38 39 [7.] Sıcaklık yönetimi yönergeleri 33 [8.] ASPAN tarafından Klinik Uygulama Kılavuzu (Amerikan Peri Anestezi Hem ire 35 •9• Ba arılı Sıcaklık Yönetimi 1.2 Termosensörler nsan vücudu, spesifik so uk ve sıcaklık sensörlerine ayrılmı termosensörlerden periferal sıcaklıktaki dalgalanmalara yönelik bilgi alır. Isı sensörleri tüm deriye, ellere ve yüze, ösofagusun mukoz membranlarına, a za ve nasal bo lu a da ılmı tır. Bu sıcaklık sensörleri küçüktür, dermiste bulunan serbest sinir uçlarından olu an spiral organlardır. Bu organlar ısıdaki artı la uyarılır. So uk sensörleri epitelyumda yüzeye daha yakın yerlerde bulunurlar. Ayrıca, orofarenkste ve korneada da so uk reseptörleri vardır. So uk sensörlerine Krause cisimcikleri (karpusküler bulbodi) adı verilir. Bunlar ısıdaki bir dü ü le uyarılır. 50 taktil noktası ba ına ortalama 25 so uk ve üç sıcaklık sensörü bulunur. Bu nedenle, termoreseptörler sıcaklıktaki de i ikli e reaksiyon verir. Uyarilar sensöriyal sinirlerle anterior hipotalamustaki termoregulasyon merkezine iletilir. Hipotalasmusun kaudal kısmı ter bezlerini ve kasları beyin sapı, kemik ili i ve efferent sinir lifleriyle kontrol eder. Bu ekilde, uyaran transferi komplike bir sistemle, bir reaksiyona neden olur. Ayrıca, merkezi termosensörler de vardır: bunlar esas olarak dola ımdaki kanın sıcaklı ına yönelik bilgi alırlar. Bu bilgi, anterior hipotalamusa gönderilir ve kaudal kısım tarafından i leme alınır. nsan vücut sıcaklı ındaki bir artı deride vasodilatasyona ve terlemeye neden olur, bu ekilde ısı da ılır. nsan vücut sıcaklı ındaki dü ü deride vazokonstrüksiyona ve titremeye neden olur. Bu ekilde termoregülasyon sistemi sabit çekirdek sıcaklı ı korumaya çalı ır. 1.3 Fizyolojik süreçler nedeniyle sıcaklık dalgalanmaları. Lokal metabolik etkilerden ve perfüzyon derecesinden kaynaklanan lokal sıcaklık farklılıklarına ek olarak, çekirdek sıcaklık ikincil olarak çe itli fizyolojik süreçlerden de etkilenir: Egzersiz sırasında, sıcaklık egzersiz miktarına ba lı olarak artar. Ovülasyon sırasında, sıcaklık yarım derece artabilir. Gündelik sirkadiyen ritim de yarım derecelik bir sıcaklı a neden olabilir (özellikle ya lılar için belirgindir). 1.4 Isı regülasyonu Isı kaybı ve ısı üretimi dengelendi inde, çekirdek sıcaklık sabit kalır. Durum böyle olmadı ında, çekirdek sıcaklık de i ir. Bu iki ekilde gerçekle ebilir: •11• Ba arılı Sıcaklık Yönetimi Çekirdek sıcaklık yükselir. Egzersiz sırasında, ısı üretimi artar, ancak ısı kaybı hemen artmaz. Ate lenme durumunda ise ısı üretimi artar. Isı kaybı ısı üretiminden daha yüksek oldu unda, çekirdek sıcaklık dü er ve insan vücudu bu ısı kaybını hemen dengeleyemez. nsan vücudu sıcaklı ı düzenlemek için iki sisteme sahiptir: Fiziksel sistem Kimyasal sistem Her iki sistem de ba ımsız olarak veya bir arada internal ısı aktarımını ve ısının çevreye salımını kullanarak reaksiyon verir. Bu internal ısı aktarımının hem aktif hem de pasif bile eni vardır. Pasif aktarım daha derindeki iç organlardan gelen ısıyı derinin yüzeyine aktaran bir mekanizmadır. Bu metabolik etkinlikle ve ilgili organlardaki ısı üretimiyle ba lantılıdır. Daha dü ük metabolik etkinli e sahip dokular daha yüksek metabolik etkinli e sahip dokulardan daha dü ük sıcaklı a sahiptir. Isı salımı a a ıdaki ekilde gerçekle ir: kan ısıyı çekirdekten absorbe eder ve perifere bırakır. Kan akı hızı, derideki vazokonstrüksiyon ve vasodilatasyon ve kardiyak etkinlik bu süreçte etkilidir. Deri, bir çe it radyatör i levi görür ve insan vücudunun çekirde i ve periferi arasında bir sıcaklık gradiyenti vardır. 1.5 Fiziksel sistem Fiziksel sistem a a ıdaki süreçlere ba lıdır: radyasyon konveksiyon buharla ma kondüksiyon •12• Ba arılı Sıcaklık Yönetimi Isı kaybını minimize etmek için derideki vazokonstrüksiyon. Sempatetik sinir sisteminde daha fazla etkinlik ve böylece katabolizmanın uyarılması: bu adrenal medulladan daha yüksek adrenalin salınmasıyla ve pankreastan daha yüksek glikagon salınmasıyla sa lanır (glikagon glikojenin glikoza dönü türülmesini sa lar). Retiküler formasyonun uyarılması, böylece ısı üretimini arttıran kas tonunun artması. Ayakları çekme ve kolları hızlı bir ekilde gö üslerde çaprazlama gibi kasların gönüllü sıkı tırılması aracılı ıyla so u un üstesinden gelmek için bireysel çaba. Derideki so uk sensörlerin uyarılması di lerin sıkılması veya titremesi gibi refleks cevaplara neden olabilir. Tiroid etkinli inde artı : TSH salgılanması (tiroid uyarma hormonu) uyarılır; bu basal metabolik hızı arttırır. Ancak, bu yalnızca uzun sürede etkisini gösterir, örne in insan vücudu kalıcı olarak daha dü ük sıcaklıklara ayarlanırken. Subkütan ya ve giysiler de sıcaklık regülasyonunu etkiler. Adipoz doku ısının çekirdekten deriye pasif aktarımını inhibe eder ve giysiler ısının deri yüzeyinden çevreye aktarılmasını inhibe eder. •16• Ba arılı Sıcaklık Yönetimi [2.] Hipotermi nedir? 2.1 Tanımlar Normotermi Ayar noktası Ate veya pireksi Normal ko ullar altında, çekirdek sıcaklık 36,537,5°C'dir. Bu durum hipotalamik termoregülatör merkezdeki ayar noktasıyla korunur. nsan vücudunun termostatı ideal sıcaklı ın 36,8-37°C'de olmasını sa lar. Biyoritim 0,6°C'lik de i ikli e duyarlıdır. Hipotalamik termoregülatör merkezin ayar noktasındaki patolojik bir de i iklik çekirdek sıcaklıkta patolojik bir de i ikli e neden olur. Hipertermi Hipotalamik termoregülatör merkez normal olarak çalı ıyor olsa bile, ısının a ırı üretimi veya azalmı kaybı sonucu çekirdek sıcaklıkta bir artı . > 37,5°C. Hipotermi So ukla kar ıla ma nedeniyle çekirdek sıcaklıktaki dü ü tür. Hipotalamik termoregülatör merkez hala normal olarak çalı ır. Hipotermi bir hastalık ya da ilaçlar nedeniyle hipotalamik termoregülatör merkezindeki bir ayar noktasının de i mesinin sonucu olabilir. Konvensiyonel olarak, bu peri-operatif dönemde < 36,0°C olarak kabul edilir. 2.2 ndüklenmi hipotermi ndüklenmi hipotermi, genellikle bilerek istenilen kontrollü dü ük çekirdek sıcaklı ı ve bununla birlikte hassas dokuları hipoksiye kar ı korumak için bir anestezi formuyla beraber belirli operasyonlarda ve/veya patolojik klinik durumlarda kullanılabilen bir yöntemdir. ki terapötik hipotermi türü vardır: genel tıbbi ve peri-operatif /cerrahi. Etkin so utma ve/veya koruyucu hafif hipotermi için tıbbi endikasyonlar: malignant hipertermi gibi anesteziyolojik komplikasyonlar. nörolojik hasar ansını azaltmak için kardiyak arestte. Cerrahi endikasyonlar: kardiyak cerrahi nöro irurji •17• Ba arılı Sıcaklık Yönetimi 2.3 Hipotermi derecesi Hedeflenen çekirdek sıcaklık dü ü ünün büyüklü üne ba lı olarak, a a ıdakilerden söz edebiliriz: hafif hipotermi (33-35°C) orta hipotermi (28-32°C) derin hipotermi (28°C) Bu de erler kesin de ildir, bu literatürde çe itli sınırlar açıklanmı tır. 2.4 Teknikler Belirli bir hipotermi derecesini elde etmek için bir dizi teknik bulunmaktadır: so uk sıvı bolusu uygulamak süreci ba latabilir. yüzey so utma: burada, genel anestezi altındaki bir hasta so uk bir ortama konur veya so uk su yastı ı veya buz ve fan ile aktif olarak so u a tabi tutulur. Anestetik/sedasyon tekni i periferal vasodilatatasyon sa lamalıdır ve titreme önlenmelidir. özelle tirilmi yapı kan so uk paketler kullanılabilir (hidrojel kaplı pedler) intravenöz ısı aktarım kateterleri faydalı, ama pahalıdır. ekstrakorporeal so utma: kan dola ımdan çekilir ve ısı kalp-akci er makinesi yardımıyla so utulur. intranazal so utma yeni kullanıma girmi tir. 2.5 Kazara gerçekle en hipotermi Kazara gerçekle en hipotermi, so uk bir ortama maruziyetten veya insan vücudunun normal çekirdek sıcaklı ı muhafaza edememesi sonucu çekirdek sıcaklıktaki istenmeyen dü ü tür. Bu genel ve/veya bölgesel anestezinin bir sonucu da olabilir. Bu nedenle, anestetik bir komplikasyondur. Sıcaklıktaki dü ü a a ıdakilerin bir sonucu olarak ameliyat öncesi de ba layabilir: so uk bir yatak veya ta ıma aracı. yetersiz giysi veya giysi kalınlı ı. so uk oda. premedikasyon sonucu vasodilatasyon. özellikle de so uk bir ortamda sedatif premedikasyonun uygulanması; hasta uyuyabilir ve kendisini yalıtılmı tutamayabilir. •18• Ba arılı Sıcaklık Yönetimi Hasta a a ıdakilerin bir sonucu olarak peri-operatif olarak da ısı kaybedebilir: özellikle ciddi konveksiyon nedeniyle (ameliyat masasındaki laminar akı nedeniyle) yetersiz ortam sıcaklı ı (hastanın bakı açısından). Cerrahinin do ası, yeri ve süresi. çekirdek sıcaklı ın altındaki sıvıların infüzyonu. bölgesel anestezi uygulanması; yo un vasodilatatasyona neden olur çekirdek sıcaklı ın altındaki sıvılarla irrigasyon. so uk gazlarla yapay ventilasyon (bu dü ük akım ventilatörlerle az olabilir. Isı ve Nem Aktarma Cihazının (HME) veya virüs filtrelerinin olmaması. hastada kas hareketlerin olmaması. termoregülatör vazokonstrüksiyon e i i tüm anesteziklerden etkilenir ve bu peroperatif olarak gözlenen vasodilatasyonun nedenidir. laçlar ve vasodilatasyon bu sorunu arttırır. insan vücudunun bölümlerini açık bırakmak, örne in infüzyon yapılan kol. Radyasyonun, konveksiyonun, evaporasyonun ve kondüksiyonun sıcaklı ın korunmasında önemli bir rolü oldu undan söz ettik. Ayrıca, ameliyat biti inden veya anesteziden hastanın ayılma odasına geli i arasında gerçekle en sıcaklık dü ü ü konusunda da dikkatli olmak gerekir. Sıcaklıktaki bu dü ü gözardı edilmemelidir. Örtülerin alınması (hastanın üstünün açık kalması) ve ısıtma ekipmanının ve/veya ısıtma materyallerinin birlikte da ıtılması bunun önemli bir nedeni olarak kabul edilir. “Bir insanı so utmanın en iyi yolu ona anestezi vermektir” (Pickering 1956). •19• Ba arılı Sıcaklık Yönetimi [3.] Hipoterminin fizyolojik i levler üzerindeki etkisi Hipotermi tüm organ sistemlerinin i levini etkiler. Gerçekle en de i iklikler sıcaklıktaki dü ü ün büyüklü üne ba lıdır. 34°C'nin altındaki sıcaklık perioperatif olarak görülmez. Çekirdek sıcaklık 36°C 35°C 34 33-31°C 30-28°C 27-25 17°C 3.1 Semptomlar Normal çekirdek sıcaklık. Vazokonstrüksiyon (periferal), maksimal titreme, konu ma bozuklukları ve hiperrefleksi. Hala bilinçlidir, ama hareketler zordur. Kötüle en amnezi, titreme yok, hipotensiyon ve gözbebeklerinin dilatasyonu, Atriyum Fibrilasyonu. Bilinç kaybı, kas rijiditesi, bradikardi ve bradipne. Refleks kaybı, ventriküler fibrilasyon ve kardiyak arest. izo-elektrik EKG. Dola ım So u un kalp üzerinde negatif bir etkisi vardır, kalp hızında, nabız hacminde ve kardiyak kontraktilitede belirgin bir dü ü e neden olur. Aynı zamanda, miyokardiyumun irritabilitesi artar. Koruyucu önlemler olmaması durumunda, kalp morbid kardiyak olaylar geli tirme e ilimi gösterir, 27°C ila 25°C arasında ventriküler fibrilasyon ve dola ım durma riski vardır. Advers vakaların artması durumda, orta hipotermi gözlenir. Bir çalı ma, hasta dü ük sıcaklıklarda genel bir anesteziden uyandı ında katekolaminin (esas olarak norepinefrin) arttı ını göstermi tir. Bu hipertansiyonu ve bradikardiyi açıklamaktadır. Ancak, per-operatif hipotermi kardiyak koruması için kullanılır. Bu, bu tür hastalarda anesteziden kaynaklanan çekirdek ısı olması durumunda vurgulanmalıdır. 3.2 Solunum Hipotermi respiratuar merkezi baskılar. Hafif hipotermi sırasında, solunum frekansı ve tidal hacim artar, ancak ölü bo luk hava yollarının dilatasyonu nedeniyle artar. Sıcaklık daha fazla dü tükçe, dakika hacim ve respirasyon sıklı ı dü er ve apne olu ana kadar dü er. CO2 üretimi dü er, kandaki CO2 •20• Ba arılı Sıcaklık Yönetimi çözünürlü ü ise artar. Kandaki oksijen çözünürlü ü de artar, bu dokuların kandan daha az oksijen çekmesine neden olur. 3.3 Endokrin sistemi 30°C'lik bir sıcaklıkta, hücreler tarafından glikoz alımı gecikti i için ve böbrekler tarafından glikoz salımı azaldı ı için hiperglisemi geli ir. 3.4 Karaci er Sıcaklık dü tükçe, karaci er detoksisite becerisini hızlı bir ekilde kaybeder. 30°C'de, hiperglisemi geli ir. 28°C'de, metabolik kapasite normalin %40'ı azalır. Ayrıca, laktik asit sentezinde bir artı ve katabolizmada bir dü ü gözlemlenir. 3.5 Böbrekler Hipotermi antidüretik hormon salımının inhibisyonuna ve dü ük oksidatif renal tübüler etkinli e neden olarak diüreze ve hacim azalmasına yol açabilir. So ukta diürez geli ir ve bu Na+, K+, Mg+ ve Fosfat salgılanmasına neden olur, suplementler verilmelidir. 3.6 Elektrolitler Potasyum ve magnezyum seviyelerindeki de i iklikler kritiktir. So uk bir kalp bu seviyelerdeki de i ikliklere kar ı daha hassastır, bu nedenle ritim bozuklukları kolayca gerçekle ebilir. 3.7 laçlar laçlar üzerinde belirgin etkiler mevcuttur, örn. inhalasyon anestezikleri dü ük çekirdek sıcaklıklarında daha fazla çözünürdür, bu nedenle hastaların uyanması daha uzun zaman alabilir. Fentanil ve Propofol metabolizması etkilenir ve sıcaklıktaki her 1 derecelik dü ü te Bispektral indeks (BIS) artı ı yakla ık 2 birim azaldı ı gösterilmi tir. Kas gev eticiler de çekirdek sıcaklıktaki dü ü ler nedeniyle iki kat daha uzun etki gösterebilir. 3.8 Kan ve kan koagülasyonu Kan koagülasyonu pıhtıla ma faktörlerinin etkinli indeki dü ü nedeniyle bozulabilir. Etkilenen platelet i levi nedeniyle yüksek bir kanama e ilimi mevcuttur, ancak gerçek platelet sayısı ciddi bir hipotermiyle kar ıla ılıncaya kadar dü mez (hipotermik trombositopeni). Hafif •21• Ba arılı Sıcaklık Yönetimi hipotermide pıhtıla ma faktörleri etkilenmezken derin so uma da uzayabilir. Dehidratasyon ve splenik kontraksiyon nedeniyle hematokrit yükselebilir ve plazma viskositesi 27°C'nin altına dü ünce artar. Kan viskozitesi bu nedenle artar ve hücre aglütinasyon riski artar. Hastaların pre-operatif olarak so umasına izin verilirse kan transfüzyonuna daha fazla ihtiyacı olaca ı gösterilmi tir. 36,5°C'lik sıcaklık elde etmek (36°C'lik sıcaklıklarla sınırlandırmak yerine) daha faydalı olabilir. 3.9 Merkezi sinir sistemi Serebral kan akı ı çekirdek sıcaklıktaki her bir dü ü te %7 azalır. Hipotermi sinirlerde iletim bozuklu una neden olur. 33°C'de yüksek serebral i levler ve geçmi e dönük amnezi olur. nsan bilincini 30°C ila 28°C'de kaybeder. 3.10 Gastrointestinal sistem 30°C'lik bir sıcaklıkta, hücreler tarafından glikoz alımı gecikti i için ve insülin salgılamasında bir dü ü oldu u için hiperglisemi geli ir. Uzun süre devam ederse, titreme de hipoglisemiye neden olabilir, çünkü glikojen depoları tamamen bo alabilir. Hipoglisemi de uzun süreli fiziksel zorlanmaya ve tükenmeye maruz kalan hastalarda ilk laboratuvar bulgularındandır ve glikojen deposu zaten bo almı olan alkolik hastalarda bildirilebilir. 3.11 mmünosupresyon Normotermik hastalara kıyasla üç kat daha büyük bir risk mevcuttur. Çalı malar IPH'yi takiben enfeksiyon da üç kat artı tespit etmi tir. 3.12 Hipoterminin bir insanın iyi hissetme algısı üzerindeki etkisi Hipotermi hastanın titreme mekanizmasını etkiler. Hipotermi tarafından harekete geçirilen titremenin bir sonucu olarak, bazal oksijen tüketimi artar, bu normalin %400'üne kadar ula abilir. Herhangi bir hızda, bu artı kardiyopulmoner sistemde daha fazla yüke neden olur. Titreme ayrıca a rı üzerinde de negatif bir etkisi vardır. •22• Ba arılı Sıcaklık Yönetimi [5.] Hipotermi: risk altındaki gruplar ve risk faktörleri 5.1 Risk altındaki gruplar A a ıdaki gruplar hipotermi geli tirme riski içerir: Çocuklar: insan vücudu hacmi ve yüzey alanı arasındaki istenmeyen oran nedeniyle. Ya lı hastalar: dü ük vazokonstriktör kapasite, dü ük kompensatuar kalp kapasitesi, dü ük kas hacmi ve hipotalamusun i lev görememesi nedeniyle. Ka ektik ki iler: Kotu genel durumları, kas atrofisi ve anemi nedeniyle. Hipoglisemi ve hipotiroidizm olan hastalar: dü ük metabolik hız nedeniyle. ntoksisite gözlemlenen hastalar: alkol vazodilatasyona neden olur, bu nedenle insan vücudu büyük miktarda ısı kaybeder. Raynaud hastalı ı olan ki iler: bu hastalarda zaten el ve ayaklar hep so uktur. Yanık travması ya ayan ki iler: (büyük) yanık yüzey alanı nedeniyle, buharla ma nedeniyle (büyük miktarda) nem kaybederler. Bu yara yüzeyleri de genellikle tedavi sırasında açıkta kalır. Travma hastaları: hastaların çekirdek sıcaklı ının acil servise geldiklerinde zaten dü ük oldu u ve genellikle so uk sıvılar verildimektedir. Triaj ve tedavi sırasında, genellikle üstleri örtülmez. Daha kalın ortalama adipoz katman ve daha uygun morfoloji sayesinde, kadınlarda daha iyi bir ısı insülasyonu mevcuttur. Sedatif premedikasyondan sonra, yanlı lıkla so uk bir ortamda bırakılan hastalar ortama adapte olur, böylece daha poikilotermik ve bu nedenle hipotermik olurlar. 5.2 Anestezi sırasındaki riskler Anestezi indüksiyonu hipotermi için önemli bir risk faktörüdür. Her eyden önce, genel anestezi termoregülatör merkez inhibisyonu ve ayrıca vazodilatasyon ve kas rahatlaması meydana getirir. Lokal ve bölgesel anestezi sırasında, bloke olmayan bölgede sınırlı vazokonstriksiyon mevcuttur ve buna blok etkisi ortadan kalkıncaya kadar bloke bölgede belirgin vazodilatasyon e lik eder. Dengede, bölgesel anestezi de hipotermiye neden olur. •24• Ba arılı Sıcaklık Yönetimi Di er risk faktörleri unları içerir: Çevresel sıcaklık: 16-18°C çalı mak için uygun bir sıcaklıktır, ancak hipotermiyle sava mak için hastaya 24-26°C gerektirir. Ameliyatın süresi ve tipi: ilk saatte sıcaklıkta 1,5°C'lik bir dü ü olur, bunu hasta 34°C'lik çekirdek sıcaklı a ula ıncaya kadar hipotermiyi önlemek için ölçüm olmadı ında saatte 0,5-1°C izler. Bunu "plato" adı verilen bir a ama izler. So uk sıvıların infüzyonu: Oda sıcaklı ındaki 1 litrenin 70kg'lik hastanın sıcaklı ını 0,25°C dü ürdü ünü söyleyebiliriz. Kuru so uk gazlarla yapay ventilasyon (yüksek akı ) ve gazın batına insüflasyonu. nsan vücut bo luklarının ve/veya ameliyat edilen di er alanların açılması ve irigasyonu: Özellikle TUR hastaları belirgin bir hipotermi geli me riskiyle kar ı kar ıyadır. Ameliyata maruz kalan alanın disenfeksiyonu. nsan vücut bölümlerinin açık bırakılması, örne in infüzyon yapılan kolun. Bir saatten daha uzun kansız kalınan sürenin sonlandırılması. Sonlandırma sırasında, kan tekrar so uk uzuvlara akmaya ba lar, bunun sonucu olarak so ur. Bu daha sonra çekirdek sıcaklıkta dü ü e neden olur. 5.3 Fiziksel süreçlerle ili kili olarak kliniksel çerçevede ısı kaybı radyasyon Örtülmemi insan vücut yüzeyleri ve Anestetikler (vazodilatasyon maddeler) So uk ameliyathane ekipmanı, örn. çalı ma masaları Klima So uk IV sıvıları, kan So uk irrigasyon sıvıları (Yapay) ventilasyon Açık insan vücud bo lukları •25• Ba arılı Sıcaklık Yönetimi kondüksiyon konveksiyon buharla ma Dezenfektanlar Islak sargı bezleri So uk anestezi gazları [6.] Hipoterminin önlenmesi ve düzeltilmesi için alınan önlemler En iyisi, elbette, hipotermiyi önlemektir. Bunu aktif veya pasif ısıtma teknikleriyle sa layabiliriz. 6.1 ÖN ISITMA 6.1.1 Giri : Ön ısıtma, hastaya ameliyat öncesi aktif ısıtma sa layarak enerji depolamanın bir yoludur. Ön ısıtmanın nedeni yeniden da ılım hipotermisini önlemenin en etkili yoludur a. a. ekil: Ortalama cilt sıcaklı ının arttırılması, hastaya hızlı bir ısı transferi yapılarak gerçekle tirilebilir. Periferal kompartmandaki sıcaklık artı ı, normal çekirdek ila perifer sıcaklık gradiyentinin minimalize edilmesine yardımcı olur ve pre-indüksiyon vazodilatasyona neden olur; perifere ısı akı ı anestezi sırasında sınırlandırılır. Bu sıcaklık artı ını elde etmek için, anestezik hazırlık ya da ameliyat odasında hava ısıtıcılar gibi aktif ısıtma cihazları kullanılmalıdır. •26• Ba arılı Sıcaklık Yönetimi ntra-operatif veya post-operatif hipotermi insidansı önceden ısıtılmı hastalarda belirgin ekilde daha dü üktür. Hipotermi ve komplikasyonlarını geli tirme riski yüksek nomotermik hastalar için faydası de erlendirilmelidir. Amerikan Cerrahlar Koleji, 30 dakikadan daha uzun sürmesi beklenen ameliyatlara girecek tüm hastalarda, önceden ısıtmayı önerir. Tüm cerrahi hastalar için rutin bir önceden ısıtma protokolü yoksa, en fazla fayda sa layan bu hastalar için ön ısıtma tekni i seçilmesi önerilir. Hipotermi, genellikle büyük cerrahi prosedürlerden (AAA, Torasik veya Onkoloji ameliyatı) sonra veya sınırlı fizyolojik rezervle ili kili bilinmeyen tıbbi bozukluklar olması durumunda, yo un bakım ünitesine (ICU) aktarılan post-operatif hastalarda sıklıkla gözlemlenir. Kritik olarak hasta olan ki ilerin peri-operatif kardiyak vakalar, ameliyat bölgesi enfeksiyonları ve transfüzyonla ili kili komplikasyonlar gibi hipotermi komplikasyonlarına kar ı daha hassas olması beklenir. Ön ısıtma iki mekanizma aracılı ıyla vücut ısı da ılımını azaltır: Cilt sıcaklı ını arttırarak, çekirdek ila periferal sıcaklık gradiyentini dü ürür Harici ısının uygulanması vazodilatasyona neden olur, anestezi ilaçlarından kaynaklanan post-indüksiyon vazodilatasyonunun çekirdek sıcaklık üzerindeki etkisi daha azdır 6.1.2 Önceden ısıtma nasıl yapılır? Yeniden da ılım hipotermisini önlemek ya da azaltmak için, çekirdek ila perifer sıcaklık gradiyentinin olabildi ince küçük olması gerekir. Ba ka bir deyi le, deri sıcaklı ı çekirdek sıcaklıkla olabildi ince yakın pariteye sahip olmalıdır. Kollar ve bacaklar özellikle örtülmelidir. Ek ısıtmanın birikti i insan vücut bölgeleri, yeniden da ılım hipotermisini önlemek ve azaltmak için büyük öneme sahiptir. Ön ısıtmanın ideal süresi ve sıcaklı ı hastalar arasında farklılık gösterebilir, ancak klinik bulgular 40°C ila 43°C'de gerçekle tirilen 30 dakikalık üflemeli hava ısıtma süresi sırasında sa lanan ısının genel anestezinin ilk bir saatinde yeniden da ılan ısı miktarını a tı ını göstermi tir. Pratik bir bakı açısından bakıldı ında, ön ısıtma olabildi ince kısa olmalıdır. Yeni yapılan bir çalı ma, üflemeli hava ısıtma ile yapılan 10 ila 30 dakikalık aktif kutanöz ısıtmanın •27• Ba arılı Sıcaklık Yönetimi etkili oldu unu kanıtlamı tır. Daha yüksek oda sıcaklı ı ve insülasyon materyalleri bu süreç boyunca ısı kaybını azaltmaya/durdurmaya yardımcı olabilir ve bu nedenle ısıyı depolamak için faydalıdır. Deriyi olabildi ince kapatmak önemlidir. Hastanın üzeri yüzü hariç tamamen örtülmelidir. Genel olarak, hasta pre-operatif bekleme alanına gelir gelmez ön ısıtmayı ba latmak gerekir. Isıtma hasta ameliyat odasına alınıncaya kadar devam etmelidir. Ta ıma sırasında, hasta ısıyı koruması için iyi insülasyon materyalleriyle örtülmelidir. Bu insülasyon stratejisine hasta ameliyat odasına varıncaya kadar devam edilmelidir. Hastanın çekirdek ısısının kontrolü pre-operatif bekleme alanına varıncaya kadar devam etmelidir, hasta insüle edilebilir veya prosedürün veya ko ulun tipine ba lı olarak aktif olarak ısıtılabilir. Aktif ısıtmanın cerrahi prosedür sırasında durdurulmaması gerekti i ayrıca belirtilmelidir. Üflemeli hava ısıtma ile ön ısıtma iyi bir sonuç almak için en etkili yoldur: Sonuç: Ön ısıtmanın ba langıçta hipotermiye neden olan ısı da ılımı üzerinde pozitif bir etkisi oldu u kanıtlanmı tır. Bir hastayı cerrahi bir prosedür ba lamadan önce ısıtmak kolaydır, çünkü hasta pozisyonu ve cerrahi eri ime herhangi bir müdahale olmaksızın tamamen örtülebilir. Ön ısıtmanın neden oldu u vazodilatasyon periferal venöz kateterinin takılmasını kolayla tırır. Ön ısıtmanın hastanın termal konforu üzerinde pozitif bir etkisi vardır. Pre-operatif aktif ısıtma dü ük maliyetli ve özellikle hipotermi komplikasyonlarına kar ı oldukça hassas hastalara uygulanması gereken gerçekle tirmesi kolay bir yöntemdir. Hipotermi riski, cerrahi müdahale öncesinde, sırasında ve sonrasında hastaların özellikle zayıf oldu u anlarda yüksektir. Hipotermiye neden olabilecek faktörlerden bazıları unlardır: cerrahi müdahalenin süresi, yaranın yeri, kan kaybı miktarı, yaranın yüzey alanı, ortam sıcaklı ı ve anestezi tekni i. Bu nedenle, yeniden da ılımın neden oldu u hipotermiyi önlemek için aktif ısıtmaya peri-operatif olarak ba lamak yeterli de ildir, çünkü ısı transferi çekirdek termal kompartımana ula mak için çok daha fazla zaman gerektirir. •28• Ba arılı Sıcaklık Yönetimi Ayrıca, kısa süreli prosedürlerin bile hastalarda daha kısa sürede hipotermi geli mesine neden olabilece i gerçe i akılda tutulmalıdır. Bu nedenle, ön ısıtmanın (aktif veya pasif) kendi ba ına iyi oldu u ve hipotermiyi ve ili kili komplikasyonlarını tamamen önlemek için mükemmel bir yol oldu u kanıtlanmı tır. 6.1.3 Mistral-Air® Premium Isıtma Giysi sistemi ön ısıtma için nasıl kullanılabilir? Mistral-Air® Premium Isıtma giysi sistemi normal bir hasta önlü ü olarak veya giysinin alt kısmındaki konektöre bir Mistral-Air® ısıtma ünitesi ba layarak üfleme hava ısıtma giysisi olarak kullanılabilir. Isıtma performansı bir Yeti kin / Tam Vücut battaniyesine benzerdir. Ta ıma sırasında, hiçbir ısıtma üfleme hava uygulanmadı ında Mistral-Air® Premium Isıtma Takımı posif insülatör olarak i görür. Reflektif kaplama ve çoklu kuma katmanı bir yorgana benzeyen insülasyon faktörüne sahiptir. 6.1.4 Mistral-Air® Premium Isıtma Giysi sistemi ön ısıtmayı nasıl gerçekle tirir? Premium Isıtma giysisiyle çok merkezli bir çalı ma gerçekle tirilmi tir. Genel anestezi altında 30-120 dakikalık bir ameliyat edilecek 90 ASA I-III hastaları üç gruba rasgele bir ekilde da ıtılmı tır: A. Pamuk battaniyelerle standart pre-operatif insülasyon (30-40 dakika) B. Premium Isıtma giysisiyle kullanılarak pasif pre-operatif ön ısıtma (30-40 dakika) C. Premium Isıtma giysisiyle ile aktif pre-operatif konvektif (30-40 dakika) Premium Isıtma Takımı ile yapılan bu çok merkezli çalı manın sonucuna göre, konvektif havayla ve Premium Isıtma giysisiyle (Grup C) yapılan aktif ön ısıtma ile unlar sa lanmı tır: • Anestezi indüksiyonu öncesi daha yüksek oral sıcaklık • Anestezi sırasında, ameliyat sonunda ve post-operatif süreçte normotermi aralı ı dahilinde belirgin olarak daha yüksek çekirdek sıcaklık • Daha az sayıda intra-operatif hipotermi ya ayan hasta • Ameliyat sonunda veya ayılma odası varı ında hipotermili hasta olmaması •29• Ba arılı Sıcaklık Yönetimi ekil 3 Özofajeal intra-operatif sıcaklık (ortalama +/- SD) 6.2 Pasif teknikler çevresel sıcaklıkta artı . yünlü veya sentetik yünlü maddelerden yapılmı giysiler. ön ısıtmalı battaniye dolaplarından battaniyeler ve alezler. Thermoflect gibi insülasyon materyalleri. önceden ısıtılmı yataklar. havalandırma filtresi. tüm vücudu kapalı tutmak ayrıca önemlidir (özellikle kafayı); bu ısı kaybını %30 azaltır. Bu ölçümler ısı kaybının çok fazla olmasını önler. Pasif teknikler aktif ısıtma tekniklerinden daha az etkilidir, çünkü ısı insan vücuduna aktif olarak sa lanır. 6.3 Aktif teknikler En yaygın kullanılan aktif ısıtma teknikleri unlardır: sıcak havayı tek kullanımlık battaniyeye üfleyen bir ünite ile üflemeli hava ısıtma. tüm sıvılar için dü ük, orta veya yüksek akı hızlarında hat içi ısıtma cihazı aracılı ıyla intravenöz sıvı ısıtma (kan transfüzyonları dahil). örne in, trans uretral reseksiyonlar sırasında irrigasyon sıvısı ısıtma. Sıcak sıvıların uygulanması en iyi pre-operatif olarak ba latılabilir, çünkü bu tekniklerle hipotermiyi önlemek için en iyi fayda elde edilir. Yalnızca bu üç •30• Ba arılı Sıcaklık Yönetimi teknikten birisini kullanmak mümkün olsa da, en yüksek etki bir arada kullanıldıklarında olur. 6.3.1 Üflemeli (Zorlamalı) hava ısıtma Bu sistem, hastanın üstüne veya altına konan özel tek kullanımlık bir battaniye ile sıcak hava üfleyen bir üniteden olu ur. Sıcak hava küçük perforasyonlardan kaçar veya hastanın derisini örten katmana yayılır. Üfleyici farklı sıcaklık ayarlarına getirilebilir. u anda, üflemeli hava ısıtma peri-operatif hipotermi ile mücadele etmenin en iyi yoludur. Hem uyanık hem de uyuyan hastalar için kullanılabilir. Üflemeli hava ısıtma, 30 dakikadan daha uzun bir süre anesteziye tabi tutulan tüm hastalar için radyasyonla veya konveksiyonla ısı kaybını sınırlandırmanın en aktif yoludur. Avantajları: Göreceli olarak ucuzdur. Battaniyeler çe itli tiplerde ve boyutlarda sa lanır. Battaniyeler insan vücudunun daha büyük alanları için ısıtma sa lar. Ünite ve battaniyeler hem kullanıcı hem de hasta için rahat bir kullanım sa lar. Dezavantajları: Hızlı aktif ısıtma yüksek düzeyde periferal sirkülasyona ba lıdır. 6.3.2 Kan ve sıvı ısıtma So uk sıvılar infüzyon ve/veya irrigasyon ile hastaya uygulanmadan önce ısıtılmalıdır. Isıtılan infüzyon veya irrigasyon sıvıları çekirdek sıcaklıkta ayrıca dü ü olmasını engelleyebilir. Bu tekniklerin di er yöntemlerle birle tirilmesinin daha faydalı oldu u gösterilmi tir. Kanın ve kan ürünlerinin ısıtılması uygun bir ekipmanla yapılmalıdır. Kanın zarar görmesini önlemek için, konvensiyonel olmayan yollarla kanın ısıtılmasından (örne in, mikrodalga fırında) kesinlikle kaçınılmalıdır: hücrelerin lisizi ve pıhtıla ma faktörlerinin salınımı kanın kullanılamaz hale gelmesine neden olur. Pek çok sıvı ısıtma cihazında gözlemlenen sorun, hasta sıvısı sona erdikten sonra sıcaklı ın cihazda gösterilen sıcaklıkta olmamasıdır. Fluido bu anlamda istisnadır: bu cihaz hattın sonunda elde edilen gerçek sıcaklı ı gösterir. Bu Fluido'daki ısıtma tekni iyle ili kilidir, yani kızılötesi ısıtma ve gerekli enerjinin sıvı akı ına ayarlanması yolu (algoritma aracılı ıyla). •31• Ba arılı Sıcaklık Yönetimi Avantajları: Isı kaybı önlenir. Özellikle di er tekniklerle bir arada kullanıldı ında uyumlu ve etkilidir. Histeroskopik, artrosopik ameliyat, trans uretral reseksiyonlar ve peritoneal lavaj irrigasyonu sırasında faydalıdır. Dezavantajları: Akı ve sıcaklık etkilili i oranı Cihazı ba latmak için gerekli süre Ayarlama olasılıkları 6.4 En iyi ısıtma tekni i nedir? Kondüktif ve pasit ısıtma tekniklerinin klinik etkisi küçüktür; sıcaklıktaki dü ü ü yalnızca geciktirirler ve esas olarak hastann rahat etmesini sa larlar. Pasif ısıtma teknikleri, reflektif örtüler ve pamuk battaniyeler radyant ısıyı yansıtmak veya so uk ortama kar ı yalıtım sa lamak ve böylece ısı kaybını önlemek için kullanılır. Bu teknikler yaygın olarak kullanılır, çünkü pahalı de ildirler ve göreceli olarak kullanımları kolaydır. Oda sıcaklı ındaki sıvılarla intravenöz infüzyon veya irrigasyon çekirdek sıcaklıkta bir dü ü e neden olur. Bunu önlemek için, kan ve sıvı ısıtma cihazlarının bir arada kullanılması gerekir. Çekirdek sıcaklı ı korumak ve hatta arttırmak için bir ısıtma cihazının kapasitesi cihazın etkilili ine ve infüze edilen sıvının hacmine ba lıdır. Üflemeli hava ile aktif ısıtma, hem çocuklarda hem de yeti kinlerde peri-operatif normotermiyi korumak için en etkili yoldur. Kombine epidural ve genel anestezi sırasında çekirdek sıcaklıktaki dü ü ü önlemek mümkündür. Üflemeli hava ısıtma battaniyelerini yerle tirmek kolaydır ve çe itli türlerde mevcuttur (üst gövde, alt üst gövde, alt gövde, vb.). u anda, bu ısıtma tekni i en etkili olandır. •32• Ba arılı Sıcaklık Yönetimi [7.] Sıcaklık yönetimi yönergeleri Cerrahi hastanın ısı kaybedece i açıktır. Bu zaten erken bir a amada ba lar. Bu nedenle, ısı kaybını sınırlandırmak için bir dizi faktöre dikkat etmemiz gerekir. Ameliyattan önce dikkate alınabilecek ve alınması gereken bir dizi husus unlardır: hastanın fiziksel durumu Cerrahinin do ası cerrahinin süresi anestezi türü Kullanılan ısıtma teknikleri bu bilgiler temelinde belirlenebilir. Çok az da olsa ulusal ve uluslararası yönerge mevcuttur; 1998'de, Amerikan Peri Anestezi Hem ireleri Toplulu u (ASPAN) tarafından hazırlanan bir kılavuz ortaya çıktı. Adı "Planlanmamı perioperatif hipoterminin önlenmesi için Klinik Uygulama Kılavuzu" olan bu kılavuz oldukça kullanı lıdır ve kapsamlıdır. Bu bölümde, bu kılavuzdan alınan akı emaları size yardımcı olması için buraya dahil edilmi tir. Kılavuzun tamamı www.aspan.org adresinde bulunabilir. Ulusal Sa lık ve Klinik Mükemmellik Enstitüsü (NICE) ve Ulusal Hem irelik ve Destekleyici Bakım birli i Merkezi (NCC NSC) bugün (23 Nisan 2008) itibariyle, ngiltere'de ve Galler'de ameliyattan önce, ameliyat sırasında ve ameliyattan sonraki 24 saatte (perioperatif hipotermi olarak bilinir) hastalarda hipotermiyi önlemek için NHS'ye bir kılavuz yayınladı. Bu kılavuz Ulusal Hem irelik ve Destekleyici Bakım birli i Merkezi (NCCNSC) tarafından Ulusal Sa lık ve Klinik Mükemmelik Enstitüsü (NICE, Nisan 2008) adına geli tirilmi tir. Kılavuz NICE tarafından onaylanmı ve fonlanmı tır ve NICE i lemlerine ve metodolojilerine uygun olarak geli tirilmi tir. NICE klinik kılavuzları, ngiltere'deki ve Galler'deki NHS'de belirli hastalıklara ve durumlara sahip insanların tedavisine ve bakımına yönelik önerilerden olu maktadır. Bu kılavuzda, hipotermi çekirdek sıcaklı ı 36,0°C'nin altında olan bir hasta olarak tanımlanmı tır. Bundan sonra, 'sıcaklık' çekirdek sıcaklı ı ifade edecektir. Yeti kin cerrahi hastalar perioperatif sürecin herhangi bir •33• Ba arılı Sıcaklık Yönetimi a amasında hipotermi geli tirme riski ta ımaktadır. Kılavuzda, perioperatif süreç üç a amaya ayrılmı tır: pre-operatif a ama anestezi indüksiyonundan önceki 1 saat olarak tanımlanır (hasta serviste veya ilk yardım departmanında ameliyata hazırlanırken), intraoperatif a ama toplam anestezi süresi olarak tanımlanır ve postoperatif a ama ameliyat odasındaki derlenme alanına girdikten sonraki 24 saat olarak tanımlanır (bu servise ta ınma ve serviste geçirilen süreyi içerir). ‘Rahat bir ekilde sıcak’ a aması hem preoperatif hem de postoperatif a amalarla ili kili önerilerde kullanılır ve yeti kin hastaların beklenen normal sıcaklık aralı ına (36,5°C ve 37,5°C) i aret eder. http://www.nice.org.uk/nicemedia/live/11962/40396/40396.pdf NICE yönergeleri a a ıdaki öneriyi içerir: Hastaları pre-operatif olarak ‘rahat bir ekilde sıcak’ durumda tutun. Sıcak battaniyeler kullanın ve servis ortamını sıcak tutun. Hastaların herhangi bir anda ü üdüklerini hissetmeleri durumunda personele haberdar etmelerini sa layın ve ameliyat odalarında dola malarına izin verin. Termometreler referans de erleri açısından farklılık gösterir. Bunların kullanımı konusunda e itim vermek önemlidir. Personel, cihazlar tarafından otomatik olarak yapılan ayarlamaların farkında olmalıdır. Hasta sıcaklı ı 36OC'nin üzerinde olmadan anestezi ba latılmamalıdır. Anestezinin 30 dakikadan daha uzun sürmesi beklenen tüm durumlarda, indüksiyondan sonra üflemeli bir hava ısıtıcı (FAW) kullanılmalıdır. Bu ısıtıcı en az 38 OC'ye ayarlanmalıdır ASA 2 veya daha yüksek olanları indüksiyondan FAW almalıdır Uygulanan tüm intravenöz sıvılar en az 37OC'de ısıtılmalıdır rrigasyon sıvısı 40OC'ye getirilmelidir. Isıtma i lemi 36,5OC'lik bir sıcaklık elde edilinceye kadar sürmelidir (intra- ve post-operatif olarak) •34• Ba arılı Sıcaklık Yönetimi 8.5 Sıcaklık denklik eması ekil 7: Sıcaklık denklik eması Oral Skin Auxiliary Core Temp Rectal Bladder Oral Deri Yardımcı Çekirdek Sıcaklık Rektal Mesane Çekirdek sıcaklık ölçüm bölgeleri - pulmoner arter, timpanik membran,* nazofarinks ve özofagus. Çekirdek sıcaklı ı yansıtan bölgeler - oral, aksiller, deri, mesane ve rektum.* * Rektal sıcaklıklar hasta normotermik oldu unda çekirdek sıcaklı a e ittir. Rektal sıcaklıklar, sıcaklık akı ı oldu u tahmin edildi inde güvenilir olmayan sonuçlar verir. * Timpanik sıcaklık do rulu u cihaza, operatöre ve hastaya ba lı olarak de i ebilir. •39• Ba arılı Sıcaklık Yönetimi [-] Kaynakça American Society of Perianesthesia Nurses. Clinical guideline for the prevention of unplanned peri-operative hypothermia. Atkinson RS, Rushman GB, Lee JA. A synopsis of anaesthesia; 9th ed. Bristol: Wright, 1982. Bastiaansen CA, et al. Mens, bouw en functie van het lichaam; 3rd ed. Utrecht: Bohn Scheltema & Holkema, 1988. Beek SDJ van. Hypothermie een koud kunstje. Winterswijk, 1992. Berti M, Casati A, Aldegheri G, et al. Active warming, not passive heat retention, maintains normothermia during combined epidural¬general anesthesia for hip and knee arthroplasty. J Clin Anesth 1997; 9: 482-6. Berti M, Lenhardt R. Thermoregulation in Anesthesia. ISBN 88-88222-05-7. Booy LHDJ, et al, eds. Anesthesiologie. Utrecht: Bunge, 1989. Booy LHDJ, et al. Perioperatieve zorg. Principes en praktijk; 2nd ed.. Maarssen, 1998. Bowens Feldman ME. Inadvertent hypothermia: Athreat to homeostasis in the post anaesthetic patient. J Post An Nursing 1988; 3 (2 April): 82-7. Carpenter A. Hypothermia during transurethral resection of prostate. Urology 1984; 22(2): 122-4. Flancbaum L, Trooskin SZ, Pedersen H. Evaluation of blood-warming devices. Ann Emerg Med. 1989; 18(4 April), 355/47-359/51. Frank SM, El-Rahmany HK, Cattaneo CG, Barns RA. Predictors of hypother¬mia during spinal anesthesia. Anesthesiology 2000; 92: 13304. Frank SM, Nguyen J, Garcia C, Barnes RA. Temperature monitoring practices during regional anesthesia. Anesth Analg 1999; 88: 373-7. Frank SM, Beattie C, Christopherson R, et al. Epidural versus general anesthesia, ambient operating room temperature, and patient age as predictors of inadvertent hypothermia. Anesthesiology 1992; 77; 2527. Gendron F. 'Burns' occurring during lengthy surgical procedures. J Clin Engineer 1980; 5(1 Jan/March). Grigore AM, et al. Temperature regulation and manipulation during surgery and anesthesia. Anesthesiology online, May 1998. Have F ten. Kliniekboek anesthesie. Een praktisch naslagwerk. Utrecht: De Tijdstroom, 1995. •40• Ba arılı Sıcaklık Yönetimi [-] Kaynakça Holdcroft A, Hall GM. Heat loss during anaesthesia. Br J Anaesth 1978; 50: 157-64. Holdcroft A. Body temperature control in anesthesia, surgery and intensive care. London: Baillière Tindall, 1982. Imrie MM, Hall GM. Body temperature and anaesthesia. Br J Anaesth 1990; 64: 346-54. Jurkovisch GJ, Hall GM. Hypothermia in trauma victims an ominous predic¬tor of survival. J Trauma 1987; 27(9 Sept): 1019-24. Kahle W, et al. Anatomie van het zenuwstelsel en de zintuigen; 8th ed. Sesamatlas part 3. Baarn: Bosch en Keuning, 1988. Knape JTA, Kipperman AHVA. Matrasverwarming bij operatiepatiënten. Manuscript for Ned Tijdschr Anesth. Knape JTA. Mechanismen van warmteverlies bij operatiepatiënten en de behandeling daarvan. Ned Tijdschr Anesth 1990. Kouchlaa M, Hoeks W. Hypothermie een begrip waar je koud van wordt. NTVA 2003; 20(6 Nov). Kurz A, Sessler D, Lenhardt R, and the Study of Wound Infection and Temperature Group. Peri-operative normothermia to reduce the incidence of surgical wound infection and shorten hospitalisation. New Engl J Med 1996; 334: 1209-15. Larsen R. Anästhesie und Intensivmedizin für Schwester und Pfleger; 2nd ed. Berlin: Springer Verlag, 1999. Miranda DR, et al. Core temperature monitoring in the critically ill patient. Groningen: Scientific Edition 8/86 [Copyright Mallinckrodt GmbH, Germany]. Montanini S, et al. Recommendations on peri-operative normothermia. Working Group Peri-operative Hypothermia, Italian Society for Anesthesia, Analgesia, Resuscitation, and Intensive Care. Minerva Anestesiol 2001; 67: 157-8. Sessler DI. Mild peri-operative hypothermia. New Engl J. Med 1997; 336:1730-7. Sessler DI. Peri-operative Heatbalance. Anesthesiology 2000; 92: 578-96. Sessler DI. Temperature monitoring. Anesthesia 1367 -1385. Sessler DI. Current concepts. Mild intra-operative hypothermia. N Eng J Med; 336: 1730-7. Snow JC. Handboek Anesthesie. Lochem, De Tjdstroom, 1983. Spierdijk J. Inleiding Anaesthesiologie. Alphen a/d Rijn: Stafleu, 1982. •41• Ba arılı Sıcaklık Yönetimi [-] Kaynakça Website The 37Company (www.the37company.com). Zaballos J.M. et. al., Efficacy of a New Convective Pre-warming System in the Prevention of Peri-operative Hypothermia”, Poster presented at ASA2012 •42• Ba arılı Sıcaklık Yönetimi