Lateral Epikondilitli Hastalarda Kinezyo Bant Etkinliğinin Klinik ve
Transkript
Lateral Epikondilitli Hastalarda Kinezyo Bant Etkinliğinin Klinik ve
ORİJİNAL ARAŞTIRMA Lateral Epikondilitli Hastalarda Kinezyo Bant Etkinliğinin Klinik ve Sonografik Olarak Değerlendirilmesi Nilgün ÜSTÜN,a Abdullah Erman YAĞIZ,a Nesrin ATCI,b Raif ÖZDEN,c Deniz İNANOĞLU,a Hayal GÜLER,a Ayşe Dicle TURHANOĞLUa Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon AD, Radyoloji AD, c Ortopedi ve Travmatoloji AD, Mustafa Kemal Üniversitesi Tıp Fakültesi, Hatay a b Geliş Tarihi/Received: 07.10.2013 Kabul Tarihi/Accepted: 03.12.2013 Yazışma Adresi/Correspondence: Nilgün ÜSTÜN Mustafa Kemal Üniversitesi Tıp Fakültesi, Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon AD, Hatay, TÜRKİYE/TURKEY drnustun@yahoo.com.tr ÖZET Amaç: Bu çalışmanın amacı lateral epikondilit (LE) hastalarında kinezyo bant (KB) tedavi etkinliğinin klinik ve sonografik olarak değerlendirilmesidir. Gereç ve Yöntemler: Çalışmaya klinik olarak LE’i olan 38 hasta alındı. Hastalar tedavi öncesinde ve tedavi bitiminde değerlendirildi. Klinik olarak istirahatteki ve hareketle olan ağrı şiddeti, ağrısız aktif el bilek ekstansiyon eklem hareket açıklığı (EHA), el kavrama ve tutma kuvvetleri değerlendirildi. Sonografik olarak ortak ekstansör tendonun kesitsel alanı ve maksimum kalınlığı ölçüldü. Hastalara 15 gün KB tedavisi uygulandı. Bulgular: Otuz sekiz LE hastasının (26 kadın, 12 erkek, ortalama yaş 44.97±7.99 yıl) ortalama hastalık süresi 5.39±5.64 ay idi. Tedavi bitiminde hastaların tüm klinik parametrelerinde anlamlı düzelme oldu (p<0.05), sonografik parametrelerde anlamlı bir değişiklik olmadı (p>0.05). Sonuç: LE’li hastalarda kinezyo bantlama ile klinik parametrelerde (ağrı, eklem hareket açıklığı ve kavrama ve tutma kuvvetleri) anlamlı düzeyde iyileşme olmaktadır. LE’nin semptomatik tedavisinde KB bir tedavi seçeneği olabilir. Anahtar Kelimeler: Lateral epikondilit; kinezyo bantlama; ultrasonografi ABSTRACT Objective: The aim of this study was to investigate the efficacy of kinesio taping (KT) in the patients with lateral epicondylitis (LE) clinically and sonographically. Materials and Methods: Thirty-eight patients with LE diagnosed by clinically were included in the study. The patients were evaluated before treatment and at the end of the treatment. Pain intensity at rest and with motion, pain-free active wrist extention range of motion (ROM), hand grip and pinch grip strengths were evaluated as clinically. Common extensor tendon cross sectional area and maximal thickness were measured sonographically. The patients were treated 15 days of KT. Results: Average disease duration of the 38 LE patients (26 female, 12 male, mean age 44.97±7.99 years) was 5.39±5.64 months. There was significant improvement in all clinical parameters at the end of the treatment (p<0.05), but there was no significant change in sonographic parameters (p>0.05). Conclusion: Clinical findings (pain, ROM, grip and pinch strengths) are significantly improved with KT treatment in the patients with LE. KT may be an option for the symptomatic treatment in the patients with LE. Key Words: Lateral epicondylitis; kinesio taping; ultrasonography Romatol Tıp Rehab 2014;25(1):15-9 Copyright © 2014 by Türk Tıbbi Rehabilitasyon Kurumu Derneği Turkiye Klinikleri Romatol Tıp RehabJ 2014;25(1) Int Med Sci 2008, 4 ateral epikondilit (LE) sık rapor edilen bir sağlık sorunudur ve dirsek ağrısının en sık nedenidir.1,2 Sıklıkla 40-50 yaşlarda görülür. Kadın ve erkeklerde aynı sıklıkta görülür. Hastalar dirençli el bilek dorsifleksiyonu ve supinasyonu ile artan humerus lateral epikondili üzerinde tam lokalize edemedikleri ağrıdan yakınırlar. Tanı klinik bulgulara dayanılarak 15 Nilgün ÜSTÜN ve ark. LATERAL EPİKONDİLİTLİ HASTALARDA KİNEZYO BANT ETKİNLİĞİNİN KLİNİK VE SONOGRAFİK... konulur.3 Artıran faktörlerden sakınma ile bir yıl içinde kendi kendini sınırlama potansiyeline sahip olabilmekle beraber tedavi edilmediğinde kronikleşme ve tekrarlama potansiyeline sahiptir.4 LE’de artıran faktörlerden sakınma, soğuk uygulama, egzersiz, NSAİ kullanımı, kortikosteroid enjeksiyonu, ortez, fizik tedavi, cerrahi gibi potansiyel etkinliği gösterilmiş çeşitli tedavi yaklaşımları olmakla birlikte,5 optimal tedavisi tanımlanmamıştır.6 Kinezyo Bant (KB) akrilik yapışkanları olan elastik pamuk banttır, orijinal uzunluğunun %120140’ına kadar uzayabilir. KB’in tedavi mekanizmaları tam olarak bilinmemekle birlikte bazı muhtemel açıklamalar öne sürülmektedir. Deriden pozisyonel stimulus sağlayarak propriosepsiyon duyusunu arttırabilir ve kontrollü eklem hareketini temin edebilir, ağrı/inflamasyon alanı üstündeki fasyal ve yumuşak dokuyu kaldırarak patolojinin olduğu alanın genişlemesini sağlayabilir, kan ve lenf damarları yoluyla ödemin uzaklaştırılmasına yardımcı olabilir, eklemi oluşturan yapıları destekleyerek inflamasyonu ve ağrıyı azaltabilir.7-10 Semptomatik LE hastalarında tendon hasarının derecesini ortaya koymada ultrasonografinin değerli olduğuna dair çok sayıda çalışma mevcuttur,11,12 fakat LE’de tedaviye yanıtı değerlendirmede USG’nin kullanıldığı az sayıda çalışma vardır.13,14 Bilgimiz dahilinde literatürde LE’de KB’in etkinliğini araştıran çalışma bulunmamaktadır. Bu çalışmanın amacı LE hastalarında KB etkinliğini klinik ve sonografik olarak değerlendirmektir. siyon yapılmış olan hastalar çalışma dışı bırakıldı. Çalışma protokolü lokal etik kurul tarafından onaylandı. Tüm hastalardan çalışma öncesinde onam formu alındı. Hastalar tedaviye başlamadan önce klinik muayeneye ilaveten ortak ekstansör (OE) tendon yapışma yerinde kemikte düzensizlik, OE tendonda hipoekoik alanlar, OE tendonda kalsifikasyon ve peritendinöz sıvı açısından gri skala ultrasonografi (USG) ile longitudinal olarak değerlendirildi (LOGIQ5Pre, GE, 4-11-MHz lineer prob). BİRİNCİL ÖLÇÜMLER Hastalar tedavi öncesi ve tedavi bitiminde olmak üzere iki kere klinik ve sonografik olarak değerlendirildi. Klinik olarak istirahatteki ve hareketle olan ağrı şiddeti sorgulandı (0-10’luk VAS ile; 0 ağrı yok), ağrısız aktif el bilek ekstansiyon eklem hareket açıklığı (EHA) ölçüldü (gonyometre ile), el kavrama ve tutma (anahtar ve üç parmak tutma) kuvvetleri ölçüldü. El kavrama kuvveti Jamar el dinamometresi, tutma kuvvetleri Jamar tutma ölçeri (Patterson Medical, Bolingbrook, IL, USA) ile ölçüldü. Sonografik olarak OE tendonun kesitsel alanı ve maksimum kalınlığı ölçüldü (Resim 1). Hastaların ultrasonografik değerlendirmeleri hasta oturur pozisyonda dirseği yaklaşık 90 derece fleksiyonda ve ön kolu tam pronasyonda iken aksiyel olarak yapıldı. Klinik ve sonografik değerlendirme farklı iki klinisyen tarafından yapıldı. GEREÇ VE YÖNTEMLER HASTALAR Çalışmaya klinik olarak LE’i olan (dirsek lateralinde ağrı hikayesi, ortak ekstansör tendon bağlantı yerinde palpasyonla ağrı ve el bilek ekstansörlerinin gerilmesi ile ağrı) 38 hasta alındı. Servikal radikülopatisi, omuz lezyonu, karpal tünel sendromu, fibromyaljisi, romatoid artriti olan hastalar ve LE için medikal tedavi almakta olan ve epikondilit bandı kullanan hastalar, son 6 ayda LE için enjek16 RESİM 1: Ortak ekstansör tendonun kesitsel alanı ve maksimum kalınlığının ultrasonografik olarak ölçülmesi. Turkiye Klinikleri Romatol Tıp J IntRehab Med Sci 2014;25(1) 2008, 4 LATERAL EPİKONDİLİTLİ HASTALARDA KİNEZYO BANT ETKİNLİĞİNİN KLİNİK VE SONOGRAFİK... Nilgün ÜSTÜN ve ark. mikte düzensizlik, 13 (%34,2) hastada OE tendonda hipoekoik alanlar, 2 (%5,2) hastada OE tendonda kalsifikasyon ve 10 (%26,3) hastada peritendinöz sıvı vardı. RESİM 2: Y şeklinde 2- şerit (siyah ve pembe) kinezyo band uygulaması. KİNEZYO BANT UYGULANMASI Hastalara 3 günde bir yenisi ile değiştirilmek üzere 15 gün standart 5 cm KB (Kinesio® Tex Gold) tedavisi uygulandı. Tüm hastalara Y şeklinde 2şerit bant uygulaması yapıldı. Birinci şerit ön kolda dirsek ve el bilek nötral pozisyonda iken lateral epikondilden el bileğine doğru germe uygulamaksızın (%20-25 germe) uzunlamasına uygulandı (Resim 2, siyah renk KB). İkinci şerit ise aynı pozisyonda lateral epikondilden olekranona doğru kinezyo bantın %50 gerilmesi ile enlemesine uygulandı (Resim 2, pembe renk KB). Tüm hastalara ayrıca el bilek fleksör ve ekstansör kaslarını günde iki kere 30 saniye süre ile germeleri eğitimi verildi. İSTATİSTİKSEL ANALİZ Analizler için SPSS 13 kullanıldı. Tanımlayıcı analizler ve Wilcoxon testi kullanıldı. p<0,05 anlamlı kabul edildi. BULGULAR Çalışmaya LE’i olan 38 hasta (26 kadın, 12 erkek, ortalama yaş 44,97±7,99 yıl) alındı. Hastaların hiçbirinde allerji vb yan etki görülmedi. Hastaların tamamı çalışmayı tamamladı. Hastaların 28 (%74)’inde dominant ekstremite etkilenimi mevcuttu. Hastalık süresi ortalama 5,39±5,64 ay idi. Hastaların tedavi öncesindeki hareketle olan ortalama ağrı şiddetleri, istirahatte olan ortalama ağrı şiddetlerinden daha fazlaydı (6,44±1,92 vs. 4,18±3,12, p= 0,001). Hastaların tedavi öncesi sonografik incelemelerinde 21 (%55,2) hastada keTurkiye Klinikleri Romatol Tıp RehabJ 2014;25(1) Int Med Sci 2008, 4 Hastaların başlangıç istirahat ağrısı ile el kavrama (r= -0,485, p= 0,002) ve üç parmak tutma (r= -0,340, p= 0,037) kuvvetleri arasında anlamlı negatif, EHA ve anahtar tutma kuvvetleri arasında anlamlı düzeye ulaşmayan negatif ilişki (p>0,05) vardı. Hareketle olan ağrı ile el kavrama kuvvetleri (r= -0,515, p= 0,001) arasında anlamlı negatif, diğer ölçümler arasında anlamlı düzeye ulaşmayan negatif ilişki (p>0,05) vardı. Hastaların ortalama tedavi öncesi ve sonrası klinik ve sonografik değerleri Tablo 1’de görülmektedir. Hastaların tedavi öncesi ve sonrası değerlendirmelerinde tüm klinik parametrelerde (ağrı, EHA, el kavrama kuvveti ve el tutma kuvvetleri) anlamlı düzelme olurken (p<0,05, Tablo 1), sonografik olarak ölçülen OE tendon kesitsel alanı ve maksimum kalınlığında anlamlı bir değişiklik olmadı (p>0,05, Tablo 1). Hastaların tedavi öncesi sonografik OE tendon kesitsel alanı ve maksimal kalınlık ölçümleri Tablo 2’de görülmektedir. TARTIŞMA Bilgimiz dahilinde bu çalışma LE’li hastalarda tek başına KB’in etkinliğini araştıran ilk çalışmadır. Bu çalışmanın sonuçları KB tedavisinin LE’de belirgin klinik iyileşme sağladığını ancak sonografik olarak TABLO 1: Hastaların tedavi öncesi ve sonrası klinik ve sonografik değerlendirme sonuçları (ortalama±SD). VAS-istirahat (0-10) VAS-hareket (0-10) Tedavi öncesi 4,18±3,12 6,44±1,92 El bilek EHA (derece) 59,21±10,93 Anahtar Tutma (Kg) 15,69±8,65 Kavrama (Kg) Üç parmak Tutma (Kg) Tendon Kesitsel Alan (mm2) Tendon Maksimal Kalınlık (mm) Tedavi sonrası 0,001 68,81±8,25 0,001 4,60±2,35 39,73±21,12 42,65±19,93 15,82±8,59 17,67±9,17 45,63±9,06 4,47±0,69 p 2,73±2,86 17,27±9,46 44,70±8,34 4,51±0,89 0,001 0,003 0,004 0,001 0,364 0,779 VAS, vizüel analog skala; EHA, eklem hareket açıklığı; Kg, kilogram. 17 Nilgün ÜSTÜN ve ark. LATERAL EPİKONDİLİTLİ HASTALARDA KİNEZYO BANT ETKİNLİĞİNİN KLİNİK VE SONOGRAFİK... TABLO 2: Hastalarının (n=38) sonografik ortak ekstansör tendon kesitsel alanları ve maksimal kalınlıkları. Hasta 1 2 3 4 Tendon Kesitsel Tendon alanı (mm2) Kalınlığı (mm) Hasta 53,24 5,70 33,10 3,27 53,86 64,19 5,34 5,19 5 41,06 4,10 7 48,31 4,98 9 28,74 2,35 11 54,89 4,24 6 8 10 12 13 14 15 16 17 18 19 61,76 39,95 40,77 37,12 33,19 46,66 41,58 35,61 63,11 36,85 46,31 20 21 22 23 24 5,67 25 3,83 27 4,18 29 4,33 3,37 4,38 4,64 4,20 5,10 4,07 4,21 26 Tendon Kesitsel Tendon 40,52 4,53 Alanı (mm2) Kalınlığı (mm) 27,24 3,69 48,2 4,85 44,00 4,03 53,66 47,90 49,35 42,42 4,93 4,45 5,00 4,12 28 47,29 4,47 30 50,08 4,81 31 32 33 34 35 36 37 38 59,32 42,99 46,90 39,65 52,56 57,54 42,57 39,50 41,96 4,82 4,12 4,46 4,09 5,53 5,49 5,09 3,97 4,62 OE tendon kesitsel alanı ve kalınlığı üzerinde fark oluşturmadığını gösterdi. LE tipik olarak tekrarlayan mikrotravmalara bağlı gelişen dejeneratif bir süreçtir.15 Tendinit veya inflamasyondan ziyade tendinozistir.16 Bu çalışmadaki hastaların tedavi öncesi hareketle olan ağrıları istirahat ağrılarından daha fazlaydı. Hastaların tedavi öncesi ilk sonografik değerlendirmelerinde akut bulgular (tendon çevresinde sıvı) yaklaşık hastaların dörtte birinde mevcutken kronik bulgular hastaların tamamına yakınında mevcuttu. LE’te en sık görülen semptom ağrıdır. Ağrı tedavisinde KB’ın klinik anlamı tartışmalı olmakla beraber,17 cildi tartıp kan ve lenf dolaşımını arttırarak ağrının azatılmasına yardımcı olabileceği, ayrıca kapı kontrol mekanizması ile spinal seviyede ağrının iletimini engelleyebileceğine inanılmaktadır.7 KB ayrıca eklemi oluşturan yapıları destekleyerek ve lokal dolaşımı arttırarak inflamasyonu ve 18 ağrıyı azaltabilir.7 Bu çalışmada KB lateral epikondilitli hastalarda istirahat ve hareket ağrısını anlamlı düzeyde azaltmıştır. KB’nin eklem ve eklem çevresi yapılara destek olma özelliğiyle motor fonksiyonu arttırmaya yardımcı olduğu18 ve deriden pozisyonal stimulus sağlayarak propriosepsiyon duyusunu ve eklem hareketini arttırabilme özelliğinin olabileceği düşünülmektedir.7 Bu çalışmada KB ile LE’li hastalarda ağrıdaki azalmaya EHA ve el kavrama/tutma kuvvetlerinde artma eşlik etti. Fakat bu çalışmada tedavi öncesi ve sonrası ölçümler hastada KB yokken yapıldığı için kuvvetteki ve EHA’daki artışın ağrıdaki azalmaya paralel olduğu düşünüldü. Çünkü ağrının motor kuvveti azalttığı bilinmektedir.19,20 Ayrıca bu çalışmada hastaların tedavi öncesi ağrıları ile EHA ve el kavrama/tutma kuvvetleri arasında negatif ilişki bulunmuş olması da bu kanımızı desteklemektedir. Levin ve ark.21 LE semptomları ile ultrasonografik bulgular (intratendinöz kalsifikasyon, OE tendonda kalınlaşma, kemikte düzensizlik, OE tendonda fokal hipoekojenisite ve diffüz heterojenisite) arasında istatistiksel olarak anlamlı ilişki bulmuştur. Fakat yüksek yalancı pozitif oranından dolayı semptomatik hastalarda tendon hasarını değerlendirmede daha faydalı olabileceğini ifade etmişlerdir. Lee ve ark.22 OE tendon kesitsel alan ≥32 mm2 veya kalınlık ≥4,2 mm değerlerini klinik muayene ile birleştirdiklerinde LE tanısı ile ilişkili bulmuşlardır. Bizim hastalarımızın tedavi öncesi değerleri tanı için bulunan bu eşik değerlere uygundu. 37 (%97,3) hastada kesitsel alan ≥32 mm2 idi, 32 (%84,2) hastada kalınlık ≥4,2 mm idi. Biz bu çalışmada kesitsel alan ve maksimal kalınlıktaki değişime tedaviye yanıt ölçeği olarak baktık. Fakat KB ile sonografik olarak anlamlı bir değişiklik saptamadık. Klinik yanıtın olup görüntülemede fark olmaması OE tendonun lateral epikondile yapışan kısmındaki tendon alanının ve kalınlığının artmasının tendinitten ziyade tendinozise bağlı olması ile açıklanabilir.16 Gündüz ve ark.13 LE’li hastalarda fizik tedavi, lokal kortikosteroid enjeksiyonu ve ekstrakorporeal şok dalga tedavisinin etkinliğini araştıran çalışmalarında her üç tedavi ile de ağrı ve Turkiye Klinikleri Romatol Tıp J IntRehab Med Sci 2014;25(1) 2008, 4 LATERAL EPİKONDİLİTLİ HASTALARDA KİNEZYO BANT ETKİNLİĞİNİN KLİNİK VE SONOGRAFİK... el kavrama kuvvetinde anlamlı klinik düzelme bulurken, hiçbir tedavi ile sonografik iyileşme bulmadılar. Krogh ve ark.14 kronik LE hastalarında yaptığı plateletten zengin plazma, glukokortikoid ve salin enjeksiyonu karşılaştırması çalışmasında sadece glukokortikoid enjeksiyonu sonrasında OE tendon kalınlığının azaldığını raporladılar. Bu çalışmanın bazı limitasyonları vardır. Birincisi etkinliği gösterilmiş bir tedavi ile karşılaştırma yapılmamış olmasıdır. LE’de potansiyel etkinliği gösterilmiş çeşitli tedavi yaklaşımları olmakla birlikte gold standart bir tedavi tanımlan- 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Walker-Bone K, Palmer KT, Reading I, Coggon D, Cooper C. Prevalence and impact of musculoskeletal disorders of the upper limb in the general population. Arthritis Rheum 2004;51(4):642-51. Walz DM, Newman JS, Konin GP, Ross G. Epicondylitis: pathogenesis, imaging, and treatment. Radiographics 2010;30(1):167-84. Nirschl RP. Elbow tendinosis/tennis elbow. Clin Sports Med 1992;11(4):851-71. Haahr JP, Andersen JH. Prognostic factors in lateral epicondylitis: a randomized trial with one-year follow-up in 266 new cases treated with minimal occupational intervention or the usual approach in general practice. Rheumatol 2003;42(10):1216-25. Hong QN, Durand MJ, Loisel P. Treatment of lateral epicondylitis: where is the evidence? J Bone Spine 2004;71(5):369-73. Alizadehkhaiyat O, Fisher AC, Kemp GJ, Vishwanathan K, Frostick SP. Assessment of functional recovery in tenis elbow. J Electromyogr Kinesiol 2009;19(4):631-8. Kase K, Wallis J, Kase T. Clinical therapeutical applications of the kinesio taping method. Tokyo, Japan: Ken Ikai Co Ltd; 2003. Jaraczewska E, Long C. Kinesio taping in stroke: improving functional use of the upper extremity in hemiplegia. Top Stroke Rehabil 2006;13(3):31-42. Miller P, Osmotherly P. Does scapula taping facilitate recovery for shoulder impingement Turkiye Klinikleri Romatol Tıp RehabJ 2014;25(1) Int Med Sci 2008, 4 Nilgün ÜSTÜN ve ark. mamıştır. İkincisi uzun süreli takibin olmamasıdır. SONUÇ Lateral epikondilitli hastalarda 15 günlük kinezyo bantlama ile klinik parametrelerde (ağrı, eklem hareket açıklığı ve el kavrama kuvveti, el tutma kuvvetleri) anlamlı düzeyde iyileşme olmaktadır. Kinezyo bantlama lateral epikondilitte semptomatik rahatlama sağlamakla beraber etkinliği konusunda net sonuçlara ulaşabilmek için kontrollü ve uzun takipli çalışmalara ihtiyaç vardır. KAYNAKLAR symptoms? A pilot randomized controlled trial. J Man Manip Ther 2009;17(1):6-13. 10. Thelen MD, Dauber JA, Stoneman PD. The clinical efficacy of kinesio tape for shoulder pain: a randomized, doubleblinded, clinical trial. J Orthop Sports Phys Ther 2008;38(7): 389-95. 11. Lee MH, Cha JG, Jin W, Kim BS, Park JS, Lee HK, et al. Utility of sonographic measurement of the common tensor tendon in patients with lateral epicondylitis. AJR Am J Roentgenol 2011;196(6):1363-7. 12. Struijs PA, Spruyt M, Assendelft WJ, van Dijk CN. The predictive value of diagnostic sonography for the effectiveness of conservative treatment of tennis elbow. AJR Am J Roentgenol 2005;185(5):1113-8. 13. Gündüz R, Malas FÜ, Borman P, Kocaoğlu S, Özçakar L. Physical therapy, corticosteroid injection, and extracorporeal shock wave treatment in lateral epicondylitis. Clinical and ultrasonographical comparison. Clin Rheumatol 2012;31(5):807-12. 14. Krogh TP, Fredberg U, Stengaard-Pedersen K, Christensen R, Jensen P, Ellingsen T. Treatment of lateral epicondylitis with plateletrich plasma, glucocorticoid, or saline: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Am J Sports Med 2013;41(3):625-35. 15. Kivi P. The etiology and conservative treatment of humeral epicondylitis. Scand J Rehabil Med 1982;15(1):37-41. 16. Khan KM, Cook JL, Bonar F, Harcourt P, As- trom M. Histopathology of common tendinopathies. Update and implications for clinical management. Sports Med 1999;27(6): 393-408. 17. Williams S, Whatman C, Hume PA, Sheerin K. Kinesio taping in treatment and prevention of sports injuries: a metaanalysis of the evidence for its effectiveness. Sports Med 2012; 42(2):153-64. 18. Yasukawa A, Patel P, Sisung C. Pilot study: investigating the effects of Kinesio Taping in acute pediatric setting. Am J Occup Ther 2006;60(1):104-10. 19. Farina D, Arendt-Nielsen L, Merletti R, Graven-Nielsen T. Effect of experimental muscle pain on motor unit firing rate and conduction velocity. J Neurophysiol 2004;91(3): 1250-9. 20. Bandholm T, Rasmussen L, Aagaard P, Diederichsen L, Jensen BR. Effects of experimental muscle pain on shoulderabduction force steadiness and muscle activity in healthy subjects. Eur J Appl Physiol 2008;102(6):64350. 21. Levin D, Nazarian LN, Miller TT, O'Kane PL, Feld RI, Parker L, et al. Lateral epicondylitis of the elbow: US findings. Radiology 2005; 237(1):230-4. 22. Lee MH, Cha JG, Jin W, Kim BS, Park JS, Lee HK, et al. Utility of sonographic measurement of the common tensor tendon in patients with lateral epicondylitis. AJR Am J Roentgenol 2011;196(6):1363-7. 19