Jeneralize Pruritus: Dahili Bir Patoloji mi Yoksa
Transkript
Jeneralize Pruritus: Dahili Bir Patoloji mi Yoksa
Yeni Tp Dergisi 2009;26: 73-78 Yeni Tıp Dergisi 2009;26: 73-78 Derleme Jeneralize Pruritus: Dahili Bir Patoloji mi Yoksa Somatizasyon mu ? O÷uz TEKøN 1, Evren SARIFAKIOöLU 2, Pnar ÖZTAù 3, Olgun GÖKTAù 1 4 Fatih Üniversitesi Tp Fakültesi Aile Hekimli÷i Anabilim Dal, ANKARA Fatih Üniversitesi Tp Fakültesi Dermatoloji Anabilim Dal, ANKARA 3 Ankara Numune Hastanesi Dermatoloji Bölümü, ANKARA 4 Ertu÷rulgazi Aile Hekimli÷i Merkezi, BURSA 2 ÖZET Jeneralize pruritusun çok basit bir problem olmad÷n söyleyebiliriz. Ço÷u araútrmac, problemin multifaktöryel sebeplerden kaynakland÷n belirtmiúlerdir. Jeneralize kaúnt úikayeti, iç hastalklar, aile hekimli÷i ve dermatoloji kliniklerindeki doktorlar ço÷u zaman u÷raútrr, çünkü geniú bir etyolojik yelpaze söz konusudur. Biz jeneralize kaúnty iki ana baúlk altnda toplayabiliriz; dermatolojik lezyonla birlikte olanlar ve olmayanlar. Jeneralize kaúntya yol açan dermatolojik lezyonlar, ürtiker, dermatitis herpetiformis, uyuz, atopik dermatit, kontak dermatit ve kserozis olarak sralanabilir. Dermatolojik olmayan sebepler de geniú bir spektrum altnda incelenir. Demir eksikli÷i anemisi, polisitemia vera, hepatik ve kolestatik olaylar, iç hastalklar ile ilgili de÷iúik sebeplerdir. Bir di÷er spektrum, endokrinolojik ve metabolik sebeplerdir. Bunlardan önemli olanlar diabetes mellitus, tiroid hastalklar, hiperkalsemi, üremik (veya renal) pruritus olarak sralanabilir. Bunun yansra de÷iúik maligniteler de pruritusa sebep olabilirler. Alerjik, immünolojik veya infeksiyöz sebepler de aúa÷da sralanacaktr. Psikolojik faktörler de pruritusa yol açabilir. Olay incelemede baz gruplamalar yaplabilir. 1) Cilt lezyonu mevcut 2) Cilt lezyonu yok, akci÷er grafisi anormal 3) Cilt lezyonu yok, serum kalsiyumu yüksek 4) Cilt lezyonu yok, alerjik testler pozitif 5) Cilt lezyonu yok, glukoz tolerans testleri pozitif 6) Cilt lezyonu yok, renal fonksiyon testleri pozitif 7) Cilt lezyonu yok, hepatobiliyer testler bozuk 8) Cilt lezyonu yok, hemogram bozuk 9) Cilt lezyonu yok, tiroid fonksiyon testleri bozuk 10) Cilt lezyonu yok, parazitik testler pozitif 11) Cilt lezyonu yok, tüm testler normal. Anahtar Kelimeler : Jeneralize pruritus, internal patoloji, psikojenik pruritus ABSTRACT Generalized Pruritus: Internal Pathology or Somatisation? To sum up we can say that the problem is not that much simple. Yet all the researches that have been completed so far shows that the problem is multifactorial. It is obvious that generalized pruritus (as a subject of complaint) will always keep Internal Medicine, Family Medicine, Dermatology clinics’ doctors or patients busy because the pathogenesis of pruritus has a wide aspect as we have mentioned above. Furthermore we classified the causes of pruritus in two different headings: With dermatologic and without dermatologic lesions. Dermatologic lesions that lead to pruritus may be urticaria, dermatitis herpetiformis, scabies, atopic dermatitis, contact dermatitis and xerosis as well. Nondermatologic causes of pruritus constitute a wide spectrum. Iron deficiency, polycythaemia rubra vera, and hepatic or cholestatic events are three different titles that are related to general internal pathology. Another classification of generalized pruritus is Endocrin-Methabolic pathology. Although we can not explain all the factors, important clues are being discussed on diabetes mellitus, thyroid disease, hypercalcemia, uraemic or renal pruritus. Moreover malignancy can induce pruritus. Allergic-Immunologic-Injectious aspect of pruritus is quite clear in the following. Psychogenic factors might cause pruritus symptoms also. Finally an intensive evaluation of patients with generalized pruritus has been completed by grouping them as: 1) Skin lesion present, 2) Skin lesion absent, Lung graphy abnormal, 3) Skin lesion absent, Serum calcium high, 4) Skin Lesion absent, allergic tests positive, 5) Skin lesion absent, glucose tolerance tests abnormal, 6) Skin lesion absent, renal function tests abnormal, 7) Skin lesion absent, hepatobiliary tests abnormal, 8) Skin lesion absent, hemogram abnormal, 9) Skin lesion absent, thyroid function tests abnormal, 10) Skin lesion absent, Paracytic tests positive, 11) Skin lesion absent, all tests normal Key Words : Generalized pruritus, internal pathology, psicogenic pruritus GøRøù Jeneralize pruritus úikayeti, günlük pratikte özellikle iç hastalklar, aile hekimli÷i ve dermatoloji kliniklerine yaplan baúvurular içinde sktr. Bu konuda geniú bir etyolojik yelpaze vardr. Bu konuda dermatolojik olan ve olmayan hastalklar bir arada görebiliriz. Dermatolojik patolojilerde inflamatuvar olan ve olmayanlar, klini÷inde ise cilt lezyonu olan ve olmayanlar úeklinde bir snflamaya gidilebilir. Ancak iúin ilginç noktas, biz bu semptoma dermatolojik olmayan hastalklarda da rastla73 O. Tekin ve ark. maktayz. Jeneralize pruritus çok çeúitli organik hastal÷a eúlik edebilir, hatta bazen en belirgin semptomu da olabilir. øúin di÷er bir boyutu ise jeneralize pruritusun baz psikiyatrik bozukluklara da eúlik etmesidir.Bu nedenle ilk planda basit gibi görünen bu úikayetin perde arkas bazen oldukça gizemli olabilir. Bazen anamnezdeki bir noktay, bazen de hastann yüz ifadesindeki veya psikolojisindeki bir özelli÷i yakalamakla önemli bir ip ucu elde edilebilir. Genel Tp prati÷inde, jeneralize pruritus úikayeti ile gelenlere algoritmik bir yaklaúmla oldukça faydal olabiliriz. Bu yazmzda Jeneralize pruritusun patogenezinden baúlayarak olaya aúina olmaya çalúacak, ardndan klinik sralama yapacak ve algoritmik de÷erlendirme örnekleri verece÷iz. Jeneralize Pruritus Patojenezi Kaúnt hissi, deri ve müköz membranlarn yüzeyel tabakalarndan do÷ar. ølgili reseptörler derinin epidermis ksm ve müköz membranda yer alan myelinize olmamú serbest sinir uçlardr (C-Fibrilleri)1. Kaúnt merkezinin medulla oblongatada oldu÷u hakknda deliller mevcuttur2. Olayda etkili olan mediatörler, sinir liflerinde bizzat kendileri iú görebilirler veya pruritusa neden olan di÷er mediatörlerin salnmn tetikleyebilirler. ùimdi bu mediatörleri ksaca görelim; histamin, mast hücrelerinden salnr ve etkisini ciltteki H1 reseptörleri üzerinden gösterir. Özellikle ürtiker ve mastositozdaki kaúntda histamin major rol oynar3. Serotonin, histaminden daha az etkilidir. Myelinize olmamú serbest sinir uçlarnn (C-Fibrilleri) potent aktivatörüdür4. Neuropeptidler, Substans P(SP) ve Calcitonin generelated peptide (CGRP), ciltte en sk rastlanan nöropeptidlerdir. SP, histamini mast hücrelerinden aç÷a çkararak yangsal reaksiyonlar indükler5. Opioidlerin, pruritusun santral geçiúi ve regülasyonundan sorumlu olduklar düúünülmektedir6. Morfin ayrca histamin salnmn da indükler2. Atopik dermatitte artmú serum endorfin seviyeleri dikkat çeker7. Loperamid ile pruritus modeli oluúturulmuútur8. Atopik dermatit, baz otoimmun cilt hastalklar, kontakt dermatit, mantar ve viral hastalklardaki pruritus, sitokinlerin ve lenfokinlerin aktivasyonu sonucudur. ønsan rekombinan IL-2 enjeksiyonu ile atopik olan ve olmayan dermatitlilerde yo÷un pruritus oluúturulmuútur9. Prostoglandinler ve di÷er eikozanoidler, inflamatuar deri hastalklarnda artmú araúidonik asit metabolitlerine paralel olarak artarlar. Prostoglandinler, di÷er mediatörleri aktive etme sureti ile pruritus üzerine etkilidir9. Platelet-activating factorün (PAF) etkisi kutanöz mast hücrelerinden histamin aç÷a çkarmak sureti ile olup daha çok indirektir. 74 Yeni Tp Dergisi 2009;26: 73-78 Tablo 1. Jeneralize pruritusun de÷erlendirilmesi HøKAYE 1-ølaç Kullanm a-Hayr b-Evet 2-Banyodan Sonra a-So÷uk b-Scak 3-Aile Fertlerinde a-Hayr b-Evet 4-Allerjik Rinit a-Hayr b-Evet 5-Fiberglas Temas a-Hayr b-Evet 6-Parazitik Hastalk a-Hayr b-Evet 5-Mevcut Allerjiler a-Kuruyemiú b-Kabuklu deniz c-Yumurta d-Di÷er yiyecek e-So÷uk f-Scak g-Güneú h-Polen 6-Mevcut Hastalklar a-Gastrit b-Hepatit c-Anemi d-Tiroid Hast. e-Metabolik Hast. f-Kronik Böbrek Yetm. g- Psikiyatrik Hast. h-Malignite 7-Meslek a-Çiftçi b-Boyac c-Kimyasal Temas d-Hayvan Temas e-Mühendis f-Di÷er 8-ølaç/Beslenme a-D vitamin kullanm b-Aúr süt tüketim c-Tiazid kullanm d-A vitamin kullanm FøZøK MUAYENE 1-Dermatolojik lezyon var 2-Dermatolojik lezyon yok A-DERMATOLOJøK LEZYON VAR 1-Ürtiker 2-Atopik Dermatit 3-Uyuz 4-Kontakt Dermatit 5-Kserosis 6-Derm. Herpetiformis B- DERMATOLOJøK LEZYON YOK 1-Allerji testleri pozitif a-Total IgE b-Spesifik IgE c-Dermatolojik testler 2-Hepatobiliyer testler a-Hepatit b-Biliyer tkanma c-ølaç yan etkisi d-Biliyer siroz 3-Glikoz Tolerans Testleri a-Diabetes Mellitus 4- HEMOGRAM –Periferik yayma a-Anemi (Demir eksikli÷i) b-Polisitemi c-Lösemi d-Multipl Myelom 5-Renal Fonksiyon Testleri a-Kronik Böbrek Yetmezli÷i 6-Tiroid Fonksiyon Tetstleri a-Hipotiroidizm b-Hipertiroidizm 7-Gö÷üs Grafisi a-Lenfoma b-Akci÷er kanseri c-Hidatik kist 8-Parazitik testler a-Hidatik kist IgE b-Gaita mikroskopisi 9-Artmú serum kalsiyumu a-Hiperparatiroidizm b-Sekonder Hiperkalsemi c-ølaç Reaksiyonu d-Gizli Malignensi 10-Normal Laboratuvar a-Psikojenik Pruritus JENERALøZE PRURøTUS SEBEPLERø (Tablo 2) Dermatolojik lezyonlarla olanlar Jeneralize kaúnt ile birlikte giden cilt lezyonlarnda geniú bir etyolojik yelpaze söz konusudur. Ürtiker, dermatitis herpetiformis, scabies, atopik dermatit, ilaç erüpsiyonu, bu ba÷lamda karúlaút÷mz nedenlerdir. Bunlardan ürtikeri oldukça sk görmekteyiz ve akut ve kronik olarak kabaca ikiye ayrabiliriz. Akut ürtiker nedenleri arasnda ilaç reaksiyonlar10,11, gda hipersensitivitesi, infeksiyon, kontakt dermatit ve transfüzyon reaksiyonlar saylabilir. Kronik ürtikerler fiziksel stimulusa ba÷l olabilir. O. Tekin ve ark. Yeni Tp Dergisi 2009;26: 73-78 Tablo 2. Cilt lezyonu olmadan jeneralize pruritusa yol açan çeúitli durumlarn laboratuvar özellikleri Allerjik-immunolojikønfeksiyöz Dahili Hastalk Paraziter Hastalk Özel Allerji Gaita mikroskopisi --- patognomonik Total IgE- Yüksek Hidatik kist için spesifik IgE – Diagnostik Mevcut allerji Hikayesi--pozitif Spesifik allerjen için cilt testi-pozitif Spesifik IgE- Diagnostik ølaç Allerjisi Total IgE- Yüksek Özel ilaç allerji ve /veya yakn zamanda alma hikayesi – diagnostik Hepatobiliyer testler ---Yüksek Yakn zamanda hepatobiliyer sistem üzerine toksik ilaç alma hikayesi—diagnostik Hemogram--Diagnostik Polisitemi Hepatobiliyer testler ---Yüksek Görüntüleme Yöntemleri----Diagnostik ERCP-Patognomonik Hepatobiliyer testler ---Yüksek Hepatit testleri---Diagnostik Hepatobiliyer testler ---YüksekHepatik biyopsi—Patognomonik Serum glukozu – yüksek, OGTT – diagnostik Tiroid fonksiyon testleri---Diagnostik ølaç Yan Etkisi Anemi Biliyer tkanma Hepatit Biliyer siroz Endokrin-Metabolik Diabetes Mellitus Hipertiroidizm Hipotiroidizm Hiperkalsemi Hiperürisemi (Kronik renal yetmezlik) Serum Kalsiyum- Yüksek Primer ve sekonder sebeplere ait labotaruvar ve hikaye özellikleri Serum üre--Yüksek Serum Kreatinin--Yüksek 24-saat kreatinin fonksiyon testi—Düúük Multipl Myelom Lösemi Kemik ili÷i biyopsisi—Patognomonik Malignite Lenfoma Fizik muayene—pozitif Görüntüleme teknikleri---Diagnostik Spesifik materyelin biyopsisi---Patognomonik Normal laboratuvar Akci÷er Kanseri Hipernefroma Baú-Boyun tümörleri Depresyon Anksiyete bozukluklar Bunlar arasnda scak ürtikeri, so÷uk ürtikeri, solar ürtiker12, sv ürtikeri ve kolinerjik ürtiker ilk planda dikkat çeker. Bunlardan baúka, kronik ürtiker nedenleri arasnda kronik enfeksiyon (Hepatit B, C, HIV, sinüzit, dental infeksiyon)13, H.Pyloriye ba÷l kronik idyopatik ürtiker14, sistemik lupus eritematosus, ve parazitik enfestasyonlar da15 sralayabiliriz. Ürtikerlerin % 30-50’sinde IgE ile oluúan otoimmünite söz konusudur16. Kronik idiyopatik ürtiker için daha çok geçerli olan bu durum H.Pylori infeksiyonunun neden oldu÷u ürtikerin patolojisini teúkil eder. Bazen kronik ürtiker durumlarnda herhangi bir neden bulamayz. Bu gibi durumlarda hastada psikolojik nedenler, sinüzit, gastrit ve otoimmün tiroidit17 araútrmak yerinde olacaktr. Xerosis ve kuru cilt (dry skin) di÷er sk rastlanan nedenlerdendir. Ara dokudaki atrofi ve cilt vasküler yapsnn yaúla birlikte azalmas, cildin nemlen- Psikiyatrik inceleme—Diagnostik Psikiyatrik testler—Patognomonik mesini bozabilir. Bu da eritem veya erüpsiyon olmadan epidermisin pullanmasn netice verir18. Dermatolojik lezyonlarla olmayanlar Jeneralize kaúnty cilt lezyonu olmadan da görebiliriz. Bu durumda algoritmik bir yaklaúm sergilemek olay çözmemizde bize yardmc olacaktr. Genel Dahili Patolojiler Demir eksikli÷i Jeneralize ve lokalize pruritusu demir eksikli÷i ile birlikte görebiliriz. Anemi yoklu÷unda bile demir depolarndaki boúalma özellikle perianal ve vulvar bölgede olan kaúntlarda akla gelmelidir. Bu durum sklkla demir tedavisine cevap verir19. Hepatik ve/veya kolestatik sebepler Ço÷u karaci÷er ve safra yollar patolojisi jeneralize pruritus ile birlikte seyreder. Primer biliyer siroz, akut ve kronik viral hepatitler, kolestaz, sklerozan kolanjit, koledok taú bu durumda ilk aklmza 75 O. Tekin ve ark. gelenlerdir20. Kolestatik kaúntnn kesin nedeni bilinmemekle birlikte uzun yllar safra asitleri olayn suçlusu olarak görülmüúlerdir. Safra asitlerinin intrakutan olarak uygulanmasnn kaúnty artrd÷ ileri sürülmüútür. Ancak ne var ki safra asitlerinin serum konsantrasyonlarnn artmas ile kaúnt korele de÷ildir. Bu noktada ilginç olarak opioid nörotransmitterlerin SSS de artmas kolestaza ba÷l kaúnty artran bir faktör olarak görülmektedir21. Polistemia rubra vera Polisitemili hastalarn %30-50’si özellikle suya temas ile indüklenen kaúntdan úikayet ederler. Serotonin ve histamin gibi kaúntya neden olan maddelerin salnmna neden olan trombosit agregasyonu patolojide suçlanmútr21. Endokrinolojik-Metabolik Patoloji Diabetes mellitus Diyabetteki kaúntnn kesin nedeni halen bilinmemektedir. Diyabetlik nöropatide kaúnt hissedilebildi÷i bildirilmiútir20. Kaúnt, özellikle kontrol altnda olmayan diyabette daha belirgin olarak gözümüze çarpar. Tiroid hastalklar Ciddi jeneralize kaúnt hipertiroidizmin en belirgin semptomlarndan biri olabilir. Mekanizma tam olarak bilinmemekle birlikte tiroid hormonunun cilt üzerindeki etkisine ba÷l olabilir20. ølginç olan hipertiroidizm gibi hipotiroidizmin de kaúntya sebep olmasdr. Cildin asteatotik ekzemaya yol açan kurulu÷u hipotiroidizmde kaúnt mekanizmas olarak düúünülmektedir. Hiperkalsemi Özellikle üremik hastalarda yüksek serum kalsiyum seviyeleri jeneralize kaúnt ile birliktedir. Olayda iki de÷erlikli iyonlarn ciltte presipite olmalar etkilidir. Bu tip hastalarda paratiroidektomiyi takiben 24-48 saat içinde serum kalsiyumunun düúmesi kaúntdaki azalmaya eúlik eder. Bununla birlikte, di÷er hiperkalsemik hastalarda kaúntnn bunlardaki kadar sk görülmemesi olayn multifaktöriyel oldu÷unu düúündürmektedir22. Üremik veya renal pruritus Plazmadaki üre yüksekli÷inin kaúnt ile birlikteli÷inin mekanizmas tam olarak anlaúlamamútr. Mast hücrelerinin olaydaki rolü tartúmaldr. Bu hücrelerin dalak, kemik ili÷i, barsak duvar gibi baz yerlerde prolifere olduklar rapor edilmiú olsa da son dönem renal yetmezlikli hastalarla kontrol grubu arasnda bu yönden anlaml bir fark bulunamamútr23. Ayrca plazma histamin ve serotonin seviyeleri bu tip hastalarda artmú olarak tespit edildikleri halde bu durumun kaúntnn ciddiyeti ile iliúkisi ortaya konamamútr24,27. Bu hastalarda di÷er bir hipotez de diyaliz membrann yavaú geçen zayf diyaliz olmuú komponentlerin birikimidir20. Kronik renal yetmezlikte paratiroid aktivitesi 76 Yeni Tp Dergisi 2009;26: 73-78 sklkla artmútr ve paratiroidektomiden sonra pruritusta azalma gözlenir. Ancak, semptomlarn derecesi ile PTH seviyeleri arasnda iliúki yoktur25. Bu nedenle PTH’nn kaúntdaki rolü tartúmaldr. Kserosis, üremik hastalarda yaygn bir bulgudur, ancak kaúntnn varl÷ ile kserosis korele de÷ildir26. Kaúntnn bu hastalarda geliúen periferik nöropati ile ilgili oldu÷u da varsaymlar arasndadr20. KBY de biriken opioidler de potansiyel bir rol oynarlar. Ancak bu durum hastal÷n süresi ile iliúkisizdir ve hemodiyaliz ile de÷iútirilemez20. Hemodiyaliz srasnda kaúntya neden olan substanslarn salnmna yol açan çeúitli sitokinler de salglanr. Renal nedenli kaúnt geliúen hastalarda kaúnt olmayanlarla karúlaútrld÷ zaman Th1 diferansiasyonu daha belirgindir28. Malignite Herhangi bir malignite kaúnty indükleyebilir. Kanser ile kaúnt arasndaki iliúki açk de÷ildir. Tedaviye cevap vermeyen srarl ve açklanamayan bir kaúnt, muhtemel bir malignansinin araútrlmasn gerektirir. Kaúnt, ileri evrede görülebilece÷i gibi lenfomalarn erken belirtisi de olabilir29. Muhtemel mekanizma, toksik ürünler, dolaúan tümör hücreleri, tümör hücrelerinin üretti÷i kimyasal maddeler, tümör antijenlerine karú alerjik reaksiyonlar, proteolitik aktivite veya artmú serum histamin düzeyi olabilir30. Allerjik-immünolojik-infeksiyöz sebepler ølaçlarn genel veya hepatobiliyer sisteme olan yan etkileri31, çeúitli paraziter enfestasyonlar, özel alerjiler jeneralize kaçntya yol açabilirler. Alerjilerin genel patogenezi önceki paragraflarda gözden geçirilmiúti. HIV, hepatit gibi enfeksiyonlar da kaúntyla seyredebilir32. HIV pozitif hastalarda kaúnt önemli bir rahatszlk sebebidir ve hastal÷n erken dönemde görülen bir semptomudur. Semptomun úiddeti ile viremi düzeyi arasnda pozitif bir korelasyon gözlenmiútir33. Psikojenik pruritus Psikolojik faktörler de jeneralize pruritus semptomlarna yol açabilir. Bir araútrmada jeneralize pruritus semptomu gösteren hastalarda depresyon skl÷ kontrol grubundan daha yüksek bulunmuútur34. Dermatolojik hastalklar geliúmeden önce anksiyete ve depresyona maruz kalmann olay tetikledi÷i dikkati çekmiútir35. Psikolojik faktörlerin dermatolojik olaylarda en az %30 orannda rol oynad÷ bildirilmiútir. Bu nedenle dermatolojik hastalklara yaklaúmda psikoterapötik yaklaúmlarn da birlikte uygulanmas gerekti÷i gözden kaçrlmamaldr36. JENERALøZE PRURøTUSLU HASTALARIN DEöERLENDøRøLMESø Jeneralize pruritusu de÷erlendirirken anamnezde herhangi yeni bir ilaç veya gda alm ilk baúta O. Tekin ve ark. Yeni Tp Dergisi 2009;26: 73-78 sorgulanmaldr. Bazen etkenin ilk baúta saptanmaas ve ortadan kaldrlmas problemi erkenden çözmemize yardm edebilir. Kiúinin daha önceki hastalklar ve özel alerjileri de mutlaka sorgulanmaldr. Banyo sonras (scak veya so÷uk) oluúan alerjiler söz konusu olabilir. Kiúinin yumurta, güneú vb. alerjileri de ayrntl bir úekilde ele alnmaldr. Alerjik rinit, astma bronúiale gibi patolojiler kiúinin atopik bünyesine iúaret eden önemli delillerdir (Tablo 1). Jeneralize pruritusun atopik bir olaydan kaynakland÷ serum total IgE düzeyi tayini ile gösterilebilir. E÷er daha ileri gitmek istiyorsak ciltte yaplan (prick) testleri etkeni tayin edip serumda spesifik IgE düzeyleri ölçülerek esas etken saptanabilir. Önceki hastalklar (DM, hepatit vb) ve bu hastalklarn úu andaki durumlar de÷erlendirmede kymetli bilgiler sa÷layabilir. Bunlar arasnda paraziter hastalklarn özel bir yeri vardr. Jeneralize pruritus úikayetinin di÷er aile bireylerinde olmas bulaúclk konusunda (hepatit) uyank olmamza yardm eder. Evde beslenen hayvanlar, kiúinin mesle÷i (hayvanclk, vb) önemli di÷er noktalardr. Cilt lezyonu mevcut Dermatolojik muayenede cilt lezyonu saptad÷mz hastalarda ço÷u zaman ileri araútrmaya gerek kalmadan kaúntnn asl sebebi ortaya çkar. Dermatoloji uzman olmasa da ürtiker, gal lezyonu veya atopik dermatit birinci basamak hekimine yabanc olmasa gerektir. Bunlar arasnda en sk ürtikeri görmekteyiz (akut ve kronik). Dermatitis herpetiformis di÷er bir nedendir ve Kserosis ise yaúllarda dikkatimizi çekebilir ve cilt alt dokularda atrofi ile seyreden bir lezyondur. Cilt lezyonu saptamamz durumunda sklkla olay çözmüúüzdür ve verilecek dermatolojik ilacn etkisini gözlemek en makul yoldur. Cilt lezyonu yok, akci÷er grafisi anormal Bazen basit bir toraks grafisi ile de÷erli sonuçlara ulaúabiliriz. Dikkatimizi çekebilecek bir kitle, nodül veya lenfadenopati imaj, akci÷er kanseri veya lenfoma konusunda bizi uyarabilir. Bazen gizli bir lenfomann tek aúikar bulgusu kronik pruritus olabilir. Akci÷er grafisinde görebilece÷imiz di÷er bir lezyon da düzgün snrl, kendine özgü radyolojik bulgular ile kist hidatik imajdr. Özellikle hayvan temas veya köy hayat gibi anamnezle desteklenmiú ise araútrma bu istikamette derinleútirilebilir. Cilt lezyonu yok, serum kalsiyumu yüksek Hiperkalsemi de jeneralize vücut kaúnts ile seyredebilir. Bu gibi vakalarda iútahszlk, kilo kayb, konstipasyon, bulant, kusma dikkat çekebilir. Peptik ülser ve hatta pankreatite kadar gidebilen karn a÷rlar da klini÷in bir parças olabilir. Hiperkalseminin sinir sistemine olan etkisi ile mental ve emosyonel de÷iúiklikler, halsizlik ve adele güçsüzlükleri de belirebilir. Hipertansiyon, øskelet sisteminde kemik a÷rlar, osteoporoz, osteoitis fibroza kistika primer hiperparatiroidizm tans koyarken dikkat edilmesi gereken bulgulardr. EKG de÷iúiklikleri de (QT mesafesinde ksalma) serum kalsiyum düzeylerinin artmas durumunda karúmza çkar. Uzun süren hiperkalsemilerde sk tekrarlayan böbrek taúlar klini÷in bir parças olabilir. Hiperkalseminin en sk nedeni primer hiperparatiroidizmdir. Kronik renal yetmezlik hiperparatiroidizme neden olabilir15 ve pruritus ile giden hiperkalsemiler ço÷unlukla buna ba÷ldr. Bu nedenle serum PTH seviyeleri yannda renal fonksiyon testleri de bize oldukça yardmc olabilir. Hiperkalsemi sekonder nedenlere de ba÷l olabilir ve bu durumda bu nedenlere ait klinik de iúin içine girer. Onkolojik nedenler (lenfoma, multipl myelom, akci÷er kanseri, hipernefroma, baúboyun tümörleri) veya onkolojik olmayan nedenler (Sarkoidoz, A veya D hipervitaminozu, süt-alkali sendromu, lityum tedavisi, tiazid tedavisi, familyal hipokalsiürik hiperkalsemi, hipertiroidizm, kronik renal yetmezlik), Paget hastal÷, immobilizasyon, ayrca bunlara ba÷l ek klinik özellikler dikkati çekebilir. Cilt lezyonu yok, allerjik testler pozitif Çeúitli nedenlere ba÷l olarak oluúan alerjik reaksiyonlar ve salnan mediatörler jeneralize kaúnt nedeni olabilirler. Bu allerjenler gda, inhalasyon veya fiziksel etkenler de olabilirler. Genellikle kanda nonspesifik IgE yüksek olarak saptanmakla birlikte çeúitli allerjenlerin cilt testleri ile yaplan tetkikleri gerekebilir. Cilt testlerinde saptanan allerjene yönelik kanda spesifik IgE’nin yüksekli÷ini göstermek tany hemen hemen do÷rular. Cilt lezyonu yok, glikoz tolerans testleri bozuk Diabetes mellitusun özellikle kontrol altnda olmad÷ durumlarda jeneralize vücut kaúntsna neden olabilir. Jeneralize pruritus úikayeti ile gelen hastalarda a÷z kurulu÷u, poliüri, polidipsi, kilo kayb gibi úikayetler de varsa hele ailede DM hikayesi de mevcutsa kan úekeri mutlaka ölçülmelidir. Cilt lezyonu yok, renal fonksiyon testleri bozuk Kronik renal yetmezlikte özellikle plazma üre seviyeleri yüksek oldu÷u zaman jeneralize pruritus tipiktir. Anamnezde kronik renal yetmezlik belirtilebilir veya hastann üremik a÷z kokusu, ödemleri, kronik halsizli÷i, üremik cilt rengi gibi belirtilerinden úüphelenilerek renal fonksiyon testleri istenebilir. Kronik renal yetmezlik ve pruritus mevcut olan hastada bakmamz gereken bir di÷er parametre de yukardaki paragraflarda belirtti÷imiz gibi serum kalsiyum düzeyidir. Cilt lezyonu yok, hepatobiliyer testler bozuk Safra yollar stazndan çeúitli kronik karaci÷er hastalklarna kadar çeúitli hepatobiliyer nedenler pruritus ile seyredebilir. E÷er semptomatik de÷er- 77 O. Tekin ve ark. Yeni Tp Dergisi 2009;26: 73-78 lendirmede bu yola yönelirsek bir sonraki admda hepatobiliyer testleri yapmak (ALT, bilirubin vb) daha sonra ileri testleri uygulayarak (hepatit markerleri, karaci÷er biyopsisi vb) spesifik nedeni tespit etmemiz ve buna göre tedavi uygulamamz gerekecektir. Cilt lezyonu yok, hemogram bozuk Anemi veya polisitemi her ikisi de jeneralize pruritus ile seyredebilir. Ancak daha ciddi kan hastalklar olan lösemi ve multipl myelom da akla gelmelidir. Her iki ciddi durumun da kendine özgü risk de÷erlendirme ve kriterleri mevcuttur (ailede lösemi olmas, kanama diyatezi, splenomegali, kiúini yaúl olmas vb) Bu durumlarda ileri tetkikler ile tan konulmaldr. Cilt lezyonu yok, tiroid fonksiyon testleri bozuk ølginç olarak hem hipertiroidizm hem de hipotiroidizm durumlarnda jeneralize pruritus rastlarz. Hastann palpitasyon, hiperhidroz, kilo kayb, ishal gibi hipertiroidizmi ça÷rútran belirtileri veya apati, bradikardi, kilo alma, konstipasyon gibi hipotiroidizmi ça÷rútran belirtileri bu istikamette araútrma yapmamz sa÷layabilir. Cilt lezyonu yok, paraziter testleri pozitif Özellikle geceleri olan anal bölge kaúntlar, kilo alamama, nonspesifik ve de÷iúkenlik gösteren karn a÷rlar, gece salya akmas gibi durumlarda paraziter hastalklardan úüphelenilmelidir. Gaita örneklerinde parazite yönelik mikroskopik de÷erlendirme yaplarak iúe baúlanabilir. Cilt lezyonu yok, tüm testleri normal snrlarda Bu noktada hastann psikiyatrik yönden de÷erlendirilmesi önemlidir. Dermatolojik hastalklarn önemli bir bölümünün psikopatoloji ile seyretti÷i hatrlanrsa34,35. DSM IV tan kriteleri, depresyon ve anksiyete ölçekleri bu konuda bize oldukça yardm eder. Altta yatan ve daha önce müdahale edilmemiú bir depresyon veya anksiyetenin tedavisi ile oldukça yüz güldürücü sonuçlar alabiliriz. REFERANSLAR 1. Schmelz M, Schmid R, Bickel A, Handwerker HO, Torebjörk HE. Specific C-receptors for itch in human skin. J of Neurosci 1997;17: 8003-8. 2. Bernhard JD. Itch: Mechanisms and management of pruritus. McGraw Hill, New York, 1994. 3. Rukwied R, Lischetzki G, McGlone F, Heyer G, Schmelz M. Mast cell mediators other than histamine induce pruritus in atopic dermatitis patients: a dermal microdialysis study. Br J Dermatol 2000;142: 1114-20. 4. Weisshar E, Ziethen B, Gollnick H. Can a serotonin type 3 (5-HT3) receptor antagonist reduce experimentally-induced itch? Inflam Res 1997; 46: 412-6. 5. Weidner C, Klede M, Rukwied R, Lischetzki G, Neisius U, Skov PS, et al. Acute effects of substance P and calcitonin gene-related peptide in human skin-a microdialysis study. J Invest Dermatol 2000;115: 1015-20. 6. Ständer S, Gunzer M, Metze D, Luger T, Steinhoff M. Localization of µ-opioid receptor 1 A on sensory nevre fibres in human skin. Regul Pept 2002;110: 75-83. 7. Georgala S, Schulpis KH, Papaconstantinou ED, Stratigos J. Raised beta-endorphin serum levels in children with atopic dermatitis and pruritus. J Dermatol Sci 1994;8: 125-8. 8. DeHaven-Hudkins DL, Cowan A, Cortes Burgos L, Daubert JD, Cassel JA, DeHaven RN, et al. Antipruritic and antihyperalgesic actions of loperamide and analogs. Life Sci 2002;71: 2787-96. 9. Greaves MW. Pruritus. Textbook of Dermatology. Champion RH, Burton JL, Breathnach SM, eds. Blackwell Science, 6th ed 1998; 617-28. 10. Nigen S, Knowles SR, Shear NH. Drug eruptions: approaching the diagnosis of drug-induced skin diseases. J Drugs Dermatol 2003;2: 278-99. 11. Carballada F, Martin S, Boquete M. High efficacy and absence of severe systemic reactions after venom immunotherapy. J Investig Allergol Clin Immunol 2003;13:43-9. 12. Roelandts R. Diagnosis and treatment of solar urticaria. Dermatol Ther 2003;16: 52-6. 13. Cribier B, Noacco G. Chronic urticaria and infectious diseases. Ann Dermatol Venereol 2003;130: 1S43-52. 14. Moreira A, Rodrigues J, Delgado L, Fonseca J, Vaz M. Is Helicobacter pylori infection associated with chronic idiopathic urticaria? Allergol Immunopathol (Madr) 2003;31: 209-14. 15. Giacometti A, Cirioni O, Antonicelli L, D'Amato G, Silvestri C, Del Prete MS, et al. Prevalence of intestinal parasites among individuals with allergic skin diseases. J Parasitol 2003;89: 490-2. 16. Greaves MW. Chronic idiopathic urticaria. Curr Opin Allergy Clin Immunol 2003;3: 363-8. 17. Hachulla E. Systemic urticarias. Ann Dermatol Venereol 2003;130: 1S53-68. 18. Greaves MW. Pruritus. Textbook of Dermatology. Champion RH, Burton JL, Breathnach SM, eds. Blackwell Science, 6th ed 1998; 617-28. 19. Lewiecki MEM, Rahman F. Pruritus: A manifestation of iron deficiency. JAMA 1976;236: 2319-20. 20. Bernhard JD. Itch: Mechanisms and management of pruritus. McGraw Hill, New York 1994. 78 21. Weisshaar E, Kucenic MJ, Fleischer Jr AB. Pruritus: A review. Acta Derm Venereol 2003;213: 5-32. 22. Denman ST. Continuing medical education. A review of pruritus. J Am Acad Dermatol 1986;14: 375-392. 23. Matsumoto M, Ischimaru K, Horie A. Pruritus and mast cell proliferation of the skin in end stage renal failure. Nephron 1985;23: 285-8. 24. DeFilippi C, Regazzini R, Piazza V, Galli F, Pisati P, Sacchi S, et al. Uremic pruritus is not related to plasma histamine concentrations. Clin Exp Dermatol 1995;20: 294-6. 25. Ståhle-Bäckdahl M. Uremic pruritus: clinical and experimental studies. Acta Derm Venereol 1989;145: 1-38. 26. Kato A, Hamada M, Maruyama T. Pruritus and hydration state of stratum corneum in hemodialysis patients. Am J Nephrol 2000;20: 437-42. 27. Kerr PG, Argiles A, Mion C. Whole blood serotonin levels are markedly elevated in patients on dialytic therapy. Am J Nephrol 1992;12: 14-8. 28. Mettang T, Pauli-Magnus C, Alscher DM. Uraemic pruritus-new perspectives and insights from recent trials. Nephrol Dial Transplant 2002; 17: 1558-63. 29. Vecsei A, Attarbaschi A, Krammer U, Mann G, Gadner H. Pruritus in pediatric non-Hodgkin's lymphoma. Leuk Lymphoma. 2002;43: 1885-7. 30. Weisshaar E, Kucenic MJ, Fleischer Jr AB. Pruritus: A review. Acta Derm Venereol 2003;213: 5-32. 31. Wong DA, Freeman S. Cutaneous allergic reaction to intramuscular vitamin K1. Australas J Dermatol 1999;40: 147-52. 32. Cribier B, Noacco G. Chronic urticaria and infectious diseases. Ann Dermatol Venereol 2003 May;130 Spec No 1:1S43-52. 33. Milazzo F, Piconi S, Trabattoni D, Magni C, Coen M, Capetti A, et al. Intractable pruritus in HIV infection: immunologic characterization. Allergy 2000;54: 266-72. 34. Sheehan-Dare RA, Henderson MJ, Cotterill JA. Anxiety and depression in patients with chronic urticaria and generalized pruritus. Br J Dermatol 1990;123: 769-74. 35. Fava GA, Perini GI, Santonastaso P, Fornasa CV. Life events and psychological distress in dermatologic disorders: psoriasis, chronic urticaria and fungal infections. Br J Med Psychol 1980;53: 277-82. 36. Gupta MA, Gupta AK. Psychiatric and psychological co-morbidity in patients with dermatologic disorders: epidemiology and management. Am J Clin Dermatol 2003;4: 833-42. Yazúma adresi : Dr. O÷uz TEKøN Fatih Üniversitesi Tp Fakültesi, Pursaklar-Ankara e-mail: droguztekin82@hotmail.com Yaznn geldi÷i tarih : 11.11.2008 Yayna kabul tarihi : 17.03.2009