derlenme ve taburculuk
Transkript
derlenme ve taburculuk
Konu Akışı GÜNÜBİRLİK ANESTEZİDE YENİ YAKLAŞIMLAR DERLENME VE TABURCULUK Derlenme Fast-tracking Skorlama sistemleri Taburculuk Rejyonel anestezi sonrası taburculuk Taburculuğu geciktiren faktörler Doç. Dr. Işık Alper Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastaneye plansız yatış Hızlı ve kısa etki süreli anestezik ilaçlar Minimal invaziv cerrahi Günübirlik cerrahi başarısı Anestezi teknikleri Uygun fiziksel şartlar Doğru hasta seçimi Uygun anestezi ve cerrahi yönetim Hızlı postoperatif derlenme ve güvenli taburculuk GÜNÜBİRLİK ANESTEZİ Derlenme İntraoperatif bakımın sonlanmasından hastanın preoperatif fizyolojik durumuna dönünceye kadar olan devam eden bir süreç Derlenme aşamaları Erken Derlenme (Faz I) Koruyucu refleks ve motor tonusun kazanılması Ara Derlenme (Faz II) Klinik derlenme, eve gitmeye hazır olma Geç Derlenme (Faz III) Tam derlenme, fizyolojik derlenme Fast-tracking Hastanın operasyon salonundan doğrudan günübirlik PADSS cerrahi ünitesine geçirilmesi (PABÜ bypass) Fast-track Kriterleri Modifiye Aldrete Skoru Etkili faktörler ü Kısa etkili anestezik ajan kullanımı ü Monitorizasyon teknikleri (BIS vb) ü Uygun hasta seçimi ü Erken postoperatif komplikasyonları önleyici strateji Fast-track Skorlama Sistemi ü Bilinç seviyesi ü Fizik aktivite ü Hemodinamik durum Prospektif, 5 merkez, ~ 5000 hasta ü Solunumsal fonksiyonlar ü Kısa etkili, hızlı derlenme sağlayan ilaçlarla hastaların ü Oksijen saturasyonu derlenmesi ü Postoperatif ağrı ü Kılavuz ve eğitim ü POBK ü Olumsuz olaylar hastaların PABÜ bypass oranları ü Maliyet PABÜ bypass edilenlerde daha az olumsuz olay gözlenmiş Uykuya eğilim PABÜ bypass (%) PABÜ (+) (%) 1.9 4.0* İdrar yapamama 0.49 1.7* Bulantı 1.89 6.6* Fast-track olan hastaların derlenme zamanı daha kısa Kusma 0.9 3.5* Kısa etkili, hızlı derlenme sağlayan ilaçların verildiği hastalar, Yetersiz ağrı kontrolü 3.1 9.8* Plansız hastaneye yatış 0.17 1.7* PABÜ bypass oranı % 16 jinekolojik, oftalmolojik girişim KBB, laparoskopik cerrahi % 58 PABÜ bypass daha ↑ PABÜ bypass daha ↓ Günübirlik cerrahi hastaları kısa etkili anestezik ajanlar kullanıldığında, operasyon sonunda uyanık, ağrı, bulantı ve kanamaları yoksa güvenle PABÜ bypass edilerek GCÜ’ne geçebilir 207 hasta Laparoskopi, histeroskopi, artroskopi /GA Operasyon sonunda iki grup (Fast-track ve PABÜ grubu) Fast-track grubunda kriterlere uygun hastalar direkt GCÜ’ne transport edilmiş ü Taburculuk zamanı ü İş yükü ü Maliyet Skorlama Sistemleri ü Modifiye Aldrete Skoru ü Anestezi Sonrası Taburculuk Skorlama Sistemi Fast-track grubunda op. sonunda %89 hasta F-T kriterlerine uygun ü Sonuç Tabanlı Taburculuk Kriterleri Taburculuk zamanı genel olarak fast-track grupta daha erken Laparoskopik vakalarda iki grup arasında fark yok İş yükü ve maliyet açısından iki grup arasında fark yok Anestezi Sonrası Taburculuk Skorlama Sistemi Modifiye Aldrete Skoru BİLİNÇ DURUMU Tamamen uyanık ve oryante Sesli uyarana yanıt mevcut Yanıt yok AKTİVİTE Bilinç durumu Tümü ekstremitelerini istemli olarak ve emirlere uygun hareket ettiriyor Sadece iki ekstremiteyi hareket ettiriyor ü Ayok ktivite Hareket SOLUNUM ü soluyabiliyor Solunumve öksürebiliyor Derin Dispne, kısıtlı solunum veya takipne ü Apne Dolaşım DOLAŞIM Oksijen satürasyonu Kan ü basıncı preanestezik ölçümün ± % 20 seviyesinde olanlar Kan basıncı preanestezik ölçümün ± % 20-50 seviyesinde olanlar Kan basıncı preanestezik ölçümün ± % 50 seviyesinde olanlar OKSİJEN SATURASYONU Oda havasında SpO2 > % 92 SpO2 > %90 düzeyinde tutmak için O2 desteğine ihtiyaç duyanlar O2 desteğine rağmen SpO2< %90 olması Modifiye Aldrete Skoru (MAS) 2 1 0 2 1 0 2 1 0 2 1 0 2 1 0 Aldrete JA. J Clin Anesth 1995 VİTAL BULGULAR KB ve nabız preop temel değerlerinin %20’ sinin içinde KB ve nabız preop temel değerlerinin %20-40’ ının içinde KB ve nabız preop temel değerlerinin > %40’ ının içinde AKTİVİTE SEVİYESİ Rahat yürüyüş, baş dönmesinin olmaması Yardıma ihtiyaç duyması ü Vital bulgular Gezemeyecek durumda olması BULANTI VE KUSMA ü Aktivite Hafif: PO medikasyonla başarılı tedavi Orta: İM medikasyonla başarılı tedavi ü B ulantı ve Kusma Şiddetli: Tekrarlayan tedaviye rağmen devam etmesi AĞRI ü Ağrı VAS=0-3 taburculuk öncesi minimal ağrı veya ağrı yok VAS=4-6 orta derecede ağrı ü Cerrahi kanama VAS=7-10 şiddetli ağrı CERRAHİ KANAMA Hafif: pansuman değişikliği gerektirmez Orta: en fazla iki pansuman değişikliği Şiddetli: üç pansumandan daha fazla değişiklik gerektirmesi 2 1 Anestezi Sonrası Taburculuk Skorlama 0 Sistemi (PADSS) 2 1 0 2 1 0 2 1 0 2 1 0 Marshall S, Chung F. Curr Opin Anaesth 1997 Sonuç Tabanlı Taburculuk Kriterleri WAKE Skorlaması Wake Skorlaması için ‘Zero Tolerance Criteria’ ü Yer ve zaman kavramının olması ü Ağrı ü Vital bulgularının stabil kalması ü POBK ü Oral analjeziklerle ağrı kontrolü sağlanabilmesi ü Titreme, kaşıntı ü Bulantı- kusma olmaması ü Ortostatik değişiklikler ü Baş dönmesi olmadan yürüyebilmesi ü Operasyon bölgesinde kanama olmaması ü Cerrah ve anestezist tarafından uyulması gereken koşulların açıklanması, gerekli ise reçete verilmesi ü Hastanın gitmeyi kabul etmesi The WAKE(C) Score: Pa3ent-‐Centered Ambulatory Anesthesia and Fast-‐Tracking Outcomes Criteria. Williams, Brian; MD, MBA; Kentor, Michael Interna7onal Anesthesiology Clinics. 49(3):33-‐43, Summer 2011. DOI: 10.1097/AIA.0b013e3182183d05 ü Sorumlu bir refakatçinin bulunması Award IT, Chung F. Can J Anaesth 2006 Taburculuk Öncesi Oral Sıvı Alımı Taburculuk Öncesi Oral Sıvı Alımı Taburculuk Öncesi İdrar Yapma Su içirilmesi zorunluluğu taburculuk kriterleri arasında yer almamaktadır Erken oral alımın POBK’yı arttıracağını belirten çalışmalar Klinik gözlemler ve yapılan çalışmalar, belirli hastalar olduğu gibi, etkisinin olmadığını gösteren çalışmalar da dışında taburculuk öncesi oral sıvı alımını ve ürinasyonu vardır beklemenin taburculuk sonrası problem riskini azaltmadan taburculuk zamanını uzattığını saptamışlar Schreiner MS, et al. Anesthesiolgy 1992 Kearney R, et al. Pediatr Anaesth 1998 Jin FL, et al. Anesth Analg 1998 Taburculuk Öncesi İdrar Yapma (2) Taburculuk Öncesi İdrar Yapma Düşük riskli hastalar idrar yapmadan taburcu edilebilir Üriner retansiyon risk faktörleri Taburculuk sonrası 6 - 8 saat içinde idrar yapamazlarsa ü Cerrahi tipi (üroloji, ürojinekoloji, perianal, inguinal) hastaneye başvurmaları konusunda yazılı olarak ü İleri yaş (˃70) bilgilendirilmeli ü Erkek cinsiyet ü Spinal / epidural anestezi (uzun etkili LA) Yüksek riskli hastalar eve gönderilmeden önce idrar ü Operasyon süresi > 60 dk yapmalı ve US ile rezidüel volüm <150 ml olmalıdır. Eğer ü İntraoperatif sıvı > 750 ml mesane volümü >400 ml ise eve gönderilmeden önce sonda takılmalı Award IT, Chung F. Can J Anesth 2006 Miller’s Anesthesia 2015 Rejyonel Anestezi Sonrası Taburcu Olma (1) Spinal anestezi sonrası ambulasyon öncesi motor, duyusal ve sempatik bloğun gerilediğinden emin olmak önemli ü Perianal duyunun normal olması (S4-5) Rejyonel Anestezi Sonrası Taburcu Olma (2) Periferik blok sonrası motor ve duyusal blok tam gerilemeden hastaları taburcu etmek güvenli ü Ayağın plantar fleksiyonu ü Başparmağın propriyosepsiyonu Hastalar taburcu olmadan önce, ü Bacaklar hissisken araba kullanılmamalı Uzun etkili LA kullanımı ⇒ gecikmiş derlenme, yavaş ambulasyon ve üriner retansiyon. Taburcu olmadan önce idrar yapmalı Kısa etkili LA (epinefrinsiz) ⇒ idrar yapmadan taburcu edilebilir. Ancak 4-6 saat içinde idrar çıkışı olmazsa başvurması konusunda yazılı olarak bilgilendirilmeli ü Uyuşuk ekstremiteye sıcak uygulanmamalı ü İlk 24 saat ekstremite mümkün olduğunca yukarıda tutulmalı ü Ayaklar uyuşukken destekle yürümeli ü Uyuşukluk kaybolmaya başladığında mümkün olan en kısa sürede analjezik alması yönünde yazılı olarak bilgilendirilmeli Günübirlik cerrahide RA avantajları; Daha iyi ağrı kontrolü Daha az bulantı-kusma Daha hızlı derlenme Anesth Analg 2005 22 RKÇ (1362 hasta) 15 çalışma santral blok (1003 hasta) 7 çalışma PSB PABÜ’de kalış süresi benzer PSB, daha iyi ağrı kontrolü, daha az bulantı-kusma SB, PABÜ’de daha iyi ağrı kontrolü, postop. analjezik gereksinimi daha az PABÜ’de kalış süresi daha kısa, ancak GCÜ’nde kalış süresi SB, GCÜ’nde kalış süresi daha uzun (35 dk) benzer Propofol vs İzofluran Erken derlenme, faz 1’den faz 2 ye geçiş zamanı açısından fark yok Anesth Analg 2004 Propofol ile taburculuk zamanı daha erken (15 dk) İzofluran, POBK-TSBK ↑ 58 çalışma Propofol, izofluran, sevofluran, desfluran Derlenme zamanları Postoperatif komplikasyonlar Propofol vs Desfluran Propofol vs Sevofluran Erken derlenme, desfluran ile daha hızlı Erken derlenme fark yok Taburculuk zamanı benzer Sevofluran ile taburculuk zamanı daha erken (10 dk) Desfluran, POBK-TSBK ↑ Sevofluran, POBK-TSBK ↑ Taburculuğu Geciktiren Faktörler Preoperatif Kadın cinsiyet Yaş Konjestif kalp yetmezliği İntraoperatif Uzun cerrahi süresi Genel anestezi Spinal anestezi Postoperatif Ağrı POBK Eşlik edecek biri olmaması Cerrahi Ağrı Aynı gün içinde taburculuk? Taburculuk sonrası ağrı % 40-45 Orta - şiddetli ağrı % 25–35 Wu CL, et al. Anesthesiology 2002 Apfelbaum JL, et al. Anesth Analg 2003 Multimodal analjezi Multimodal analjezi ü Opioidler Altın standart ü Asetaminofen ü NSAİİ, selektif COX-2 inh ü Derlenme sürecini hızlandırır ü Tramadol ü Taburculuktaki gecikmeyi azaltır ü Hastanın günlük aktivitelerine dönmesini kolaylaştırır ü NMDA antagonistleri ü Steroidler ü GABA agonistleri ü Lokal anestezikler White PF, et al. Can J Anesth 2008 Elvir-Lazo OL, et al. Curr Opin Anesthesiol 2010 ASA Task Force on Acut Pain Management. Anesthesiology 2012 Asetaminofen ve NSAİİ/selektif COX-2 inh ü Uzun etkili opioidlerden kaçınmak ve akut şiddetli ağrı kombine kullanımı tek başlarına kullanıma göre daha iyi tedavisinde gerekli ise kısa analjezi sağlar Ong CK,et al. Anesth Analg 2010 Maund E, et al. Br J Anaesth 2011 etkili opioidlerin kullanılması NSAİİ/selektif COX-2 inhibitörleri ile analjezik ü Lokal anestezik uygulanması tedavinin taburculuk sonrası da 3-5 gün devam etmesi, ü Düzenli olarak oral parasetamol + uzun etkili ü Kısa dönem ağrı kontrolünü sağlar NSAİİ (kontrendikasyon ü Hastaların normal aktivitelerine dönüşünü hızlandırır yoksa) White PF, et al. Can J Anaesth 2007 Gan TJ, et al. Anesth Analg 2002 Quemby DJ, Stocker ME. Critical Care&Pain, 2014 Multimodal analjezik kullanımına düşük dozda ketamin eklenmesi (75-150 µg/kg) ağrılı ortopedik işlemler Deksametazonun 4-8 mg iv dozlarının ameliyat öncesinde veya ameliyat sırasında uygulanması postoperatif ağrıyı ve opioid gereksinimini azaltır De Oliveira GS, et al. Anesthesiolgy 2011 Waldron NH, et al. Br J Anaesth 2013 sonrasında postoperatif analjeziyi ve fonksiyonel iyileşmeyi geliştirmiştir Günübirlik cerrahide düşük doz ketaminin nonopioidlerle birlikte kullanımı tartışmalı (optimal doz - verilme zamanı?) Laskowski K, et al. Can J Anaesth 2011 Joshi GP, et al. IARS 2013 Perinöral kateterler ile HKRA Yara yerine lokal anestezik infiltrasyonu Anesth Analg 2014 Yara yeri infiltrasyonunda Tek doz 72 saate kadar analjezi International Journal of Surgery 2015 Erişkinlerde POBK risk faktörleri Kadın cinsiyet Sigara içmeme POBK/taşıt tutma öyküsü Yaş˂50 Cerrahi süresi > 60 dk Cerrahi tipi Opioidler Volatil anestezikler Nitröz oksit Cerrahi Erişkinlerde POBK için basitleştirilmiş risk skorlaması Ağrı yönetimi Risk Faktörleri Puan Hasta Kadın cinsiyet 1 Anestezi Sigara içmeme 1 TSBK POBK öyküsü 1 POBK Postoperatif opioidler 1 Toplam 0…4 Bu bağımsız belirleyicilerden 0, 1, 2, 3 ve 4 'ünün varlığına göre POBK riski yaklaşık olarak %10, %20, %40, %60 ve %80 0, 1 (düşük risk), 2 (orta risk), 3 veya daha fazla (yüksek risk) Anesth Analg 2014 International Journal of Surgery 2015 Apfel CC, et al. Anesthesiology 1999 Taburculuk sonrası BK risk skorlaması Risk Faktörleri Puan Kadın cinsiyet 1 POBK öyküsü 1 Taburculuk sonrası bulantı-kusma %37 Yaş˂50 1 Ciddi bulantı %13 PABÜ’de opioid (+) 1 Kusma %12 PABÜ’de bulantı (+) 1 Toplam 0…5 Ciddi kusma %5 Bu bağımsız belirleyicilerden 0, 1, 2, 3, 4 ve 5 ‘inin varlığına göre TSBK riski yaklaşık olarak %10, %20, %30, %50, %60 ve %80 Apfel CC, et al. Anesthesiology 2012 POBK profilaksisi POBK için bazal riski azaltma stratejileri Düşük risk rutin profilaksi yok Orta- yüksek risk multimodal yaklaşım Rejyonel anestezi uygulayarak genel anesteziden kaçınma Anestezi indüksiyonunda ve idamesinde propofol kullanılması Nitröz oksitten kaçınma Volatil anesteziklerden kaçınma İntraoperatif ve postoperatif opioid kullanımını azaltma Yeterli hidrasyon sağlanması Gan TJ, et al. Anesth Analg 2014 POBK tedavisi Profilaksi (+) Gan TJ, et al. Anesth Analg 2014 Planlanmayan hastaneye yatış %1-2 Profilaksi için uygulanandan farklı bir grup antiemetik kullanılmalı Risk Faktörleri Cerrahi Profilaksi (-) KBB, abdominal ve ürolojik cerrahi 5-HT3 ant (tedavi dozu profilaksi dozundan daha düşük) (ondansetron 1 mg iv.) Kanama, komplikasyonlar Anestezi Ağrı, POBK, uyku hali, komplikasyonlar Sosyal Eşlik edecek birinin olmaması Medikal DM, KAH ile ilişkili komplikasyonlar Can J Anesth 2013 15.172 hasta, %1.4 KBB, üroloji hastalarında daha yüksek Erkek cinsiyet, ASA II-III, Uzun operasyon süresi, operasyon bitiş saati (15:00), Postoperatif kanama, şiddetli ağrı, bulantı-kusma 15. 682 hasta, beklenmedik yatış oranı %2.7 Cerrahi süre ˃ 1 saat ASA III - IV Yaş >80 VKİ >30-35 Genel anestezi > MAB Genel cerrahi > PRC, ortopedi Tekrar Hastaneye Yatış Günübirlik cerrahi sonrası, taburcu olduktan sonra postoperatif 30 gün içinde hastaneye yatış - %1-3 Günübirlik Cerrahi Sonrası Taburculukla İlgili Öneriler ü Vital bulgular stabil ve kabul edilebilir sınırlar içinde olmalı ü Minimum kalış süresi zorunluluğu gerekli değil ü Belli kriterler tamamlanınca taburcu edilebilir En sık neden cerrahi komplikasyonlar En fazla KBB ve ürolojik cerrahi En az jinekolojik cerrahi ü Skorlama sistemleri taburculuğa uygunluğu belirlemede yardımcı ü Hasta anestezisini ve ameliyatını yapan kişiler tarafından taburcu edilmeli ü Evdeki postoperatif dönem için yazılı tavsiyeler verilmeli ve ihtiyaç duyulduğunda başvurulabilecek yer ve kişiler belirtilmeli Tekrar hastaneye yatış insidansını azaltmak için postoperatif hasta takibi düzenli olmalı ü Hasta yanında eve götürecek ve birlikte kalacak bir erişkin kişi mutlaka olmalı Kortilla K. Anaesthesia 1995 Practice guidelines for postanesthetic care. Anesthesiology 2013 Genel anestezi, sedasyon ve premedikasyon sonrası hastayı eşlik edecek biri olmadan göndermek potansiyel olarak tehlikelidir ve önerilmemektedir SONUÇ Günübirlik cerrahi, günümüzde daha riskli hastalar ve daha kompleks girişimlerle birlikte artmaya devam etmektedir Postoperatif yönetimde taburcu olma kriterleri yanında, hastanın genel sağlık durumu ve sosyal durumu da eve gönderilmeden önce mutlaka gözden geçirilmelidir PABÜ ve GCÜ bir bitiş çizgisi değildir, postoperatif patofizyolojik değişikliklerin en aza indirilmesinde ve rehabilitasyon sürecinin kolaylaştırılmasında perioperatif hekimler olarak rol almalıyız