Diyabet ve Seksüel Sorunlar: Güncelleme
Transkript
Diyabet ve Seksüel Sorunlar: Güncelleme
Diyabet ve Seksüel Sorunlar: Güncelleme Prof. Dr. Ateş Kadıoğlu İ.Ü. İstanbul Tıp Fakültesi Androloji Bilim Dalı Cinsel Siklus Evre Süre Libido 1-2 dakika-saatler Psikolojik ilgi ve uyarılma Uyarılma Dakikalar-saatler Meme başı ereksiyonu, Klitoral ereksiyon,vajinal lubrikasyon,Vazokonjes yon,Ğöğüste büyüme Orgazm 5-15 saniye Kadındaki cevap Vajina (1/3 alt) ve pelvik involanter kontr. Erkekteki cevap Psikolojik ilgi ve uyarılma Penil Ereksiyon Ejekülasyon Cowper’s bezi sekresyonu Rezolüsyon Dakikalar-saat Kendini iyi hissetme Kendini iyi hissetme-Penil detümesans Penis-Anatomi Dorsal sinir Derin dorsal ven Dorsal arter Sirkumfleks a., v. Korpus Kavernosum Kavernozal Arter Tunika albuginea İç sirküler , dış longitudinal tabaka Uretra Korpus spongiosum Emisser Venler Kominikan Venler Penil Ereksiyon o o o Arteriyal Dilatasyon Sinuzoidal Relaksasyon Venöz Konstriksiyon o Nöronal o Hormonal o Vasküler - Endotelyal fenomen Erektil Disfonksiyon Erektil disfonksiyon (ED), Prevalans, 40-49 Yaş 50-59 Yaş %17.1 %36.1 60-69 Yaş % 69.1 ED Yok (26-30) Haf if ED(22-25) Orta Haf if ED (17-21) Orta ED (11-16) 16,7 16,7 21,9 28,1 16,7 9,7 1,2 30,9 34,4 23,9 8,2 4,3 1,2 90,0 80,0 70,0 60,0 50,0 40,0 30,0 20,0 10,0 0,0 22,4 Dünya: % 19.2 – 65.6 (40 – 70 yaş) Türkiye: % 34 (40 yaş üstü) 63,9 11,3 3,6 1,4 0,8 Tatmin edici bir cinsel ilişki için gerekli ereksiyonu başlatma ya da devam ettirmede kalıcı yetersizlik 82,9 70 ve üstü Yaş % 83.3 Ciddi ED (Şiddetli) (0-10) EAU Guidelines on Male Sexual Dysfunction – 2012 Türk Androloji Derneği Erektil Dsfonksiyon Prevalans Çalışması Ön Sonuçları Ocak 2012 Risk Faktörü Risk Artışı Diabetes mellitus 2.9 Hipertansiyon 1.6 Kardiyo-vasküler hastalık 1.1 BPH 1.6 Obstruktif üriner semptomlar BMI >30 kg/m2 2.2 Sedanter yaşam 1.5 Mevcut sigara kullanımı 1.6 Antidepresan kullanımı 9.1 1.5 DM ve Erektil Disfonksiyon Tek başına ve en sık ED nedeni olabilecek sistemik hastalıktır Diabetik hastalarda diabetik olmayanlara göre ED prevalansı 3 kat daha fazladır Diabetik erkeklerin % 50-75’sinde ED (+) Lewis RW, Fugl-Meyer KS, Corona G, et al. J Sex Med 2010; 7: 1598–607. Diabetli erkeklerde ED çıkış zamanı 10 yıl kısalır Prevalans ve ED ciddiyeti HbA1c’nin kontrolü ile <60 yaş erkeklerde düşürülebilir Christian Gratzke et al J Sex Med 2010;7:445–475 Corona G. et al J Sex Med 2011;8:3418–3432 Shamloul H, Ghanem H: Lancet 2013; 381: 153–65 DM ve Erektil Disfonksiyon Androloji polikliniğine başvuran hastaların % 5’i diyabet tanısı alır. ED diyabetin habercisi olabilir. ED nedeniyle başvuran hastaların %11.4’ünde diyabet %4.2 bozulmuş glikoz intoleransı Christian Gratzke et al J Sex Med 2010;7:445–475 Maatman ve ark Urology 1987 Sairam ve ark. BJU 2001 Lewis ve ark Urol Clin North Am 2001;28:209–16 TİP 1 ve 2 DM: E.D Hiperglisemi, endotelyal disfonksiyon (eNOS) ortak öğeler eNOS disfonksiyonununda tip 2’de azalmış NO salınımı varken,tip 1’de SOR’un etkisi görülmekte Tip 1 de parasympatik NO salınımında bozulma (nNOS) Tip 2 de hiperinsulinemi ve insulin resistansına bağlı kas kontraktilitesinde artış Tip 2 de veno-okluzyon mekanızmasında bozulma Chitaley K.et al J Sex Med 2009;6(suppl3):262–268 DM PATOFİZYOLOJİSİ Lasantha S. Malavige J Sex Med 2009;6:1232–1247 DM / ED Risk Faktörleri Diyabet ortaya çıktıktan sonra 10 yıl içinde hastaların yaklaşık %50’sinde çeşitli derecelerde ED gelişmekte ED: Yaş Diabet yılı Yaşam Tarzı Glisemik kontrol (ED 2-5 kat) ED: Merkezi sinir sistemi, Androjen üretimi, Periferik sinir sistemi, Endotelyal fonksiyon, Düz kas kontraksiyonuna etki Phe V, Roupret V. Diabetes & Metabolism: 2012 38; 1–13 Özellikle 45 yaşında daha genç ve 45-65 yaş arası hastalardaki ED, diyabetin habercisi olabilir. 66 yaşından daha yaşlı hastalarda ED Diyabet için haberci değildir. Christian Gratzke ve ark. J Sex Med 2010;7:445–475 Guay ve ark. J Urol 2006 DM ve Erektil Disfonksiyon ED Komplet ED Lasantha S. Malavige J Sex Med 2009;6:1232–1247 DM ED PSİKOLOJİ DM depresyon ihtimalini 2 katına çıkartır DM’lularda %11 major depresyon %31 depresyon semptomları DM ve ED’li erkeklerin %35’i hala sabah ereksiyonu yaşıyor. Lasantha S. Malavige J Sex Med 2009;6:1232–1247 Phe V, Roupret V. Diabetes & Metabolism: 2012 38; 1–13 Erektil İşlev BozukluğuBelirleyici Faktörler n:327 DM Hormon seviyeleri Komplikasyonlar Yaş, diyabet süresi, retinopati, düşük fiziksel aktivite, nöropati, depresyon için çok değişkenli analiz. Grup I DM, ED(+) Grup II DM, ED(-) Zheng ve ark. Diabetes Res. Clin Prac 2006 Christian Gratzke ve ark J Sex Med 2010;7:445–475 Zheng ve ark. Diabetes Res. Clin Prac 2006 ED- Kardiyovasküler Hastalık • • KVH’da ED oranı: %42-75 ED-KVH klinikleri arasında 2-5 yıl süre vardır. ED vasküler hastalığın belirteci olarak kullanılabilir. Daha küçük arter olduğundan semptomlar ED için daha erken. • • • • Penil arter çapı 1-2 mm Koroner arter çapı: 3-4 mm Shamloul H, Ghanem H: Lancet 2013; 381: 153–65 KVH ve ED • Erektil disfonksiyon 40-60 yaş arası erkeklerde KVH riskini artırır • • • 40-50: 50 kat 50-60: 5 kat ED’u tek başına KVH, özellikle de KAH için güçlü bir belirteç olarak kabul edilmiştir. I.Inman BA, Sauver JL, Jacobson DJ, et al. A population-based, longitudinal study of erectile dysfunction and future coronary artery disease. Mayo Clin Proc 2009; 84: 108–13 II. Nehra A, Jackson G, Miner M, et al. The Princeton III consensus recommendations for the management of erectile dysfunction and cardiovascular disease. Mayo Clin Proc 2012; 87: 766–78. Shamloul H, Ghanem H: Lancet 2013; 381: 153–6 DM VE VASKULOPATİ Vaskülopati; mikro, makrovaskulopati ve endotelyel disfonksiyon sonucu oluşur Makrovaskulopati aterosklerosis,trombosis ile penil kan akımını engeller Mikrovaskulopati otonomik ve periferik nöropati ile sonuçlanır Endotelyal Disfonksiyon NO salınımının azalması ve düz kas gevşemesinin engellenmesi ile sonuçlanır. Androjen yoksunluğu korpus kavernosumda adipozit birikimini artırır. nNOS,e NOS ve PDE5 azalır Christian Gratzke et al J Sex Med 2010;7:445–475 DM-Neuropathy Otonomik noropati ile parasempatik aktivite azalır NO salınımı Duz kas relaksasyonu Periferik Nöropati: Sensöryal Nöropati:Penil glans ve shaftinda ki sensoryal refleksojenik erectile impuls alımı azalır. Motor Nörtopati: Pudental sinir noropatisi Testosteron Yetmezliği-DM Diyabetli hastaların %50’si normalin altında FT %20 hastanın Tes.’u 8 nmol/L %31 hasta 8-12 nmol/L EAU Guidelines-2013 Lasantha S. Malavige J Sex Med 2009;6:1232–1247 DM’de hipogonadizm mekanızması Obezite İleri yaş Düşük SHBG plazma düzeyi Artmış aromataz aktivitesi Diyabete bağlı leptin direnci Lokal Faktörler DM ve Peyronie Hastalığı Peyronie hastalarının %18- 33’unda DM mevcut Peyronie hastalığının şiddetiyle DM ilişkili PD süresi daha uzun(24 ay /12 ay) ED oranı daha fazla (%81/%41) Penil eğrilik oranı daha fazla Diabetik Erektil Disfonksiyon Tedavisi Korunma ARTRİT Tedavi Modeli 1.aşama; Oral tedavi 2.aşama; İntrakavernozal enjeksiyon, vakum cihazı 3.aşama; Penil Protez Erektil Disfonksiyon ED’nun sebeplerinin tanımlanması ve tedavisi Hayat tarzı değişikliği ve risk faktörlerinin düzeltilmesi Hasta ve partnerine danışmanlık Hastanın ihtiyaç ve beklentilerinin tanımlanması Ortak karar verme süreci; Tıbbi ve psikososyal tedavi PDE-5 inhibitörleri Lokal tedaviler İntrakavernozal enjeksiyonlar İntraüretral prostaglandin E1 Vakum cihazı Tedavinin doğru kullanıldığından emin olma Yeniden deneme PPI EAU guidelines 2013 PDE5 İnhibitörleri Risk Faktörlerinin Düzeltilmesi • Hipogonadizmli hastalarda testosteron düzeyi yükseltilmeli • • • Prostat Ca, yüksek PSA, RT’de anomali kontrendike Mevcut psikolojik bozukluğun terapisi Psikoseksüel terapi EAU guidelines 2013 PDE5 İnhibitörleri Kahvenin içindeki etken madde olan kafein 2000 sene önce Etiyopyada keşfedilmiştir. PDE-5 inhibitörleri Kısa Etkili Sildenafil t ½= 3-5 saat Vardenafil/ADT t ½= 4-5 saat Uzun Etkili Udenafil Tadalafil t ½= 11.5 saat t ½= 17.5 sa Penil Ereksiyonda Nitrik Oksit–cGMP Mekanizması Endotelyal hücre Cinsel uyarı Kavernöz sinir Düz kas hücresi Nitrik oksit cGMP'ye bağımlı protein kinaz Guanilat siklaz GTP Azalmış Ca2+ cGMP PDE5 5'GMP PDE5 inhibitörleri cGMP=Siklik guanozin monofosfat; GTP=Guanozin trifosfat; PDE5=Fosfodiesteraz 5. K+ Ca2+ Düz kas gevşemesi ve ereksiyon PDE-5 İnhibitörlerinin Potensi Sildenafil Vardenafil Tadalafil Mirodanefil Udenafil Avanafil IC 50 nmol/L 3.7 0.091 1.8 0.33 8.2 1 Potens oranı 1 41 2 11.2 0.45 3.7 Sildenafil kafein’den 1 milyon kat daha potenttir. PDE5 inhibitör potensi (affinitesi) Gereken inhibitör dozu Aynı düzeyde in-vitro PDE5 inhibisyonu için sildenafil ve tadalafile göre daha az vardenafil gerekir. Eardley I ve ark J Sex Med 2010;7:524–540 Biyoyararlanım (%) Doz (mg) Cmax (ng/ml) Sildenafil Vardenafil Tadalafil Vardenafil ADT Udenafil 38-41 15 36 18-21.6 38.5 5, 10, 20 5, 10, 20 10 100-200 20.9 (20 mg) 378 (20 mg) 10.09 (10 mg) 416 25, 50, 100 560 (100mg) T1/2 (h) 3-5 4-5 17.5 4.4 – 6 11-13 Tmax (h) 1 (05.-2) 0.7 (0.25-3) 2 (0.5-6) 1.5 (0.5-2) 1.1 4 -8 (%81) 2-8 (%69) 36 (%59 ve %62) 2-8 (%64-71) 12 (%65 ve %83) 3A4(%79) 2C9(%20) 3A4(major) 3A5 ve 2C9 (minor) 3A4 3A4(major) 3A5 ve 2C9 (minor) 3A4 + (%20) + (%7) - (%0) + (%7) + (%50) 6-15 73-88 2-6 91-95 36 61 2-5 92-95 NA Etki süresi (h) (başarılı cinsel ilişki %) Metabolizma CYP Aktif metabolit Atılım yolu İdrar (%) Feçes (%) PDE 5 İnhibitörlerinin Farmakodinami Sildenafil Vardenafil Var. ADT Tadalafil Udenafil Yağlı yemek ile Etkileşim (910 kcal, %57 yağ) Tmax 1 h Cmax (%29) AUC (%11) Tmax 1h Cmax (%18) AUC (%0) Tmax 1h Cmax’ta (% 35) AUC (%0) Etkilenmez Etkilenmez Alkol Etkilenmez Etkilenmez Etkilenmez Etkilenmez Etkilenmez Semene geçiş 0.001 0.00018 NA 0.005 NA NA %30 absorbsiyon Etkilenmez azalır Antiasit Etkilenmez Etkilenmez PDE 5 İnhibitörlerinin Etkisi Sildenafil Vardenafil Tadalafil Udenafil Avanafil(100/ 200) Vardenafıl( ODT) GAQ (%) GAQ (%) GAQ (%) GAQ(%) GAQ(%) GAQ(%) Miks 82 80 81 73 74/77 72 DM 56 72 64 65 54/63.5 62 EAU guidelines 2013 PDE-5i Seçimi Gerektiğinde Uzun Süreli PDE-5i İlişki odaklı ED’u erkekler Genelde sabahları seks yaptıkları için >65 erkekler Önceki tedavi ve hasta tercihi Yemek ve alkol tüketimi fazla erkekler KVH olanlar Örn: class 1 anti aritmik kullananlar Cinsel aktivite frekansı fazla olanlar Corona G. et al J Sex Med 2011;8:3418–3432 PDE 5 İnhibitörlerinin Yan Etkileri Yan etki Sildenafil Vardenafil Tadalafil Udenafil Baş ağrısı %12.8 %16 %14.5 %1.8 Yüz kızarması %10.4 %12 %4.1 %10.5 Dispepsi %4.6 %4 %12.3 %1.7 Rinit %1.1 %10 %4.3 %3.5 Sırt ağrısı %0 %0 %6.5 - Görme bozukluğu %1.9 %2 %0 EAU guideline 2013 İlaç Etkileşimleri • Nitrat kullanan hastalarda PDE-5i’leri kontrendike • • • • Antihipertansif ilaçlar ile minimal tansiyon düşüşü vardır Sildenafil ile alfa-bloker alımı arasında 4 saat olmalı • • • • Sildenafil ve vardenafil ile Nitrat arası 24 saat Tadalafil ile Nitrat kullanımı arasında 48s olmalı Major hipotansif etki sebebiyle Vardenafil ve tadalafil ile beraber tamsulosin kullanılabilir Udenafil alfa blokerler ile beraber kullanılabilir CPY 3A4 inhibitorleri kullananlarda düşük doz PDE-5i kullanılmalı EAU Guideline 2013 Sitokrom P450 (CYP3A4) İnhibitör ve Aktivitörleri CYP3A4 İnhibitörleri: Amiodarone Metronidazole Cannabinoids Mibefradil Clarithromycin Miconazole Erythromycin Nefazodone Fluconazole Nelfinavir Fluoxetine Norfloxacin Fluvoxamine Quinine Grapefruit juice Ritonavir Indinavir Saquinavir Itraconazole Sertraline Ketoconazole Troleandomycin Omeprazole Zafirlukast CYP3A4 Aktivitörleri Carbamazepine Dexamethasone Ethosuximide Phenobarbital Phenytoin Primidone Rifabutin Rifampin Troglitazone PDE-5i almaması gereken hastalar (yüksek KV riskli hastalar) • • • • • • NYHA sınıflaması 3-4 olan hastalar Unstabil anjina Yakın zamanda MI (<2 hafta) Yüksek risk aritmi Ağır kardiyomyopati Orta derece kalp kapağı bozukluğu olan hastalar Christian Gratzke et al J Sex Med 2010;7:445–475 Corona G. et al J Sex Med 2011;8:3418–3432 VAKUM CİHAZI Vakum sisteminin bileşenleri : - Silindir - Pompa - Bant, halka, veya disk İntrakavernozal Tedavi •Kombinasyon terapisi: •Papaverine •Alprostadil •Fentolamin •Ülkemizde sadece papaverine kullanılmaktadır •Vakaların sadece %10’unda kullanılmaktadır EAU guideline 2013 Erektil Disfonksiyonda Cerrahi Tedavi alternatifleri Vasküler Cerrahi Arterial revaskülarizasyon Penil venöz cerrahi (Krural ligasyon) Penil Protez İmplantasyonu Penil Protezler semirijid yumuşak silikon Hidrolik A) Mallable 1. SSDA Protezler • AMS 600 • AMS 650 • Mentor Accuform • Jonas ESKA B) Mekanik Çubuklar 2. Virilis Tek Parçalı İki Parçalı 1. AMS Dynaflex 1. AMS Ambicor 2. Mentor Excel Üç Parçalı 1. AMS 700 CX 2. AMS Ultrex 3. AMS CXM 4. Mentor α-1 1. Durapase-II •PPI ile %87 tatmin oranı EAU guideline 2013 PPİ-Endikasyonları Diyabet -ED Peyronie hastalığı – ED Radikal prostatektomi -ED Priapism -ED Falloplasti sonrası DM’da PPI Enfekisyonu İlk 30 yıldaki enfeksiyon Son 10 yıldaki enfeksiyon ½ Primer 3–5% Diabetes 5–8% Revizyon 10% Primer 1% Diabetes 2% Revizyon 2.5% HbA1C ile enfeksiyon riski bağlantılı değil Antibiotik kaplı penil protezler AMS inhibizone antibiyotik kaplı PP (rifampin 3-10 mg, minosiklin hydroklorid 9-25 mg) (infeksiyon oranı: %0.68) Mentor Titan: Hidrojel kaplı PP (infeksiyon oranı: %1.06) Rifampin: DNA bağımlı RNA polimeraz inhibisyonu Minosiklin: Protein sentez inhibisyonu N:16 ( n:7 vajinal orgazmik, n:9 vajinal anorgazmik) Yürüyüş tarzı gözönüne alınarak %81.25 oranında vajinal orgazm tahmin edilebilmiş Vajinal orgazm: pelvik ve vertebral rotasyonu↑ adım uzunluğu ↑ J Sex Med 2008;5:2119–2124