spinal travma mekanizmaları
Transkript
spinal travma mekanizmaları
SPİNAL TRAVMA Dr. Cem Çallı Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Radyoloji Anabilim Dalı, Nöroradyoloji Bilim Dalı SPİNAL TRAVMA •Yılda 5 / 100.000 • Genç erkeklerde sık (16 -25 yaş) • Etiyoloji: 1-Trafik kazaları >%50 2-Düşmeler %20-30 3-Spor yaralanmaları %10-20 Dalma yaralanması - Sığ suya atlama 4-Ateşli silah yaralanması Bölgelere göre fraktür sıklığı: Üst servikal (atlas, axis) Alt servikal (C5, 6, 7) Üst torakal (T4, 5, 6) Torakolomber ve lomber • Akut travmalarda ağır spinal yaralanmalar sık görülmektedir. • Radyolojinin görevi: • Tanıyı koymak • Lezyonu sınıflamak • Stabilite / instabiliteye karar vermek ?? • Radyolojik tanı ile nörolojik bulgular uyumsuz ise ileri tetkiklere karar vermektir. Spinal travmada görüntüleme yöntemleri: • Direkt grafi • BT (ve MPR) • Myelografi • BT myelografi • MRG • MRA (VA, İKA için) Spinal travmada radyolojik yaklaşım • Asemptomatik olgularda radyoloji gerekmez • Semptomatik olgularda görüntüleme yöntemleri •Klinik ve nörolojik bulgulara göre •Mevcut teknik olanaklara göre •Semptomatik olgularda direkt radyografide tanı oranı yüksektir • 2 yönlü, oblik, fonksiyonel (fleksiyon ekstansiyon) grafiler • İyi teknik ve doğru yorum koşulu ile •BT ve MRG tanıda ileri inceleme yöntemi olarak endikasyonlu olgularda direkt grafiden sonra yer alır Spinal travma sonucu: • Kemik fraktürleri • Ligaman yırtılmaları • Kemik parçalarının korda/sinir köklerine basısı • Disk herniasyonları • Epidural hematom • Fraktür olmadan gerilme ile kordda yaralanma (%0.7) •Kontüzyon (hematomyeli) •Ödem SPİNAL TRAVMA MEKANİZMALARI 1. Fleksiyon yaralanması 2. Ekstansiyon yaralanması 3. Aksiyel yüklenme 4. Rotasyon yaralanması SPİNAL TRAVMA MEKANİZMALARI 1) Fleksiyon yaralanması • Servikal, torakal ve torakolomber bileşkede sık • Anterior kamalaşma ve korpus fraktürü • PLL ve interspinöz ligaman yaralanmaları • Anteroposterior subluksasyon 2) Ekstansiyon yaralanması • Servikal bölgede sık • Posterior elemanlarda fraktür • ALL yırtılması ve dislokasyon SPİNAL TRAVMA MEKANİZMALARI 3) Aksiyel Yüklenme • Servikalde suya balıklama atlama • Torakolomber bölgede yüksekten atlama /düşme • Vertebra korpus kırığı (burst) 4) Rotasyonel yaralanma • Genellikle fleksiyon – ekstansiyon yaralanmaları ile beraber • Faset subluksasyonu sık • Unkovertebral kırıklar DİREKT GRAFİ: • Fraktür/dislokasyon saptanması • 3 yönlü inceleme %93 • Lateral grafi %75 • AP grafi rotasyonel deplasman ve lateral dislokasyon için gerekli Direkt grafilerde yanılgı oranı (%23-57) Teknik ve yorum hataları Alt servikal üst torakal bölge Önlem: Kaliteli direkt grafiler Konvansiyonel tomografi Spiral BT ve MPR MRG Lateral DG’de: • Korpus anterior • Korpus posterior • Spinolaminar çizgi • Spinöz çıkıntı uçları Hiperfleksiyon yaralanması C5-6 dislokasyon AP DG’de: • Spinöz çıkıntıları birleştiren çizgi • Paraspinal YD lezyonları BİLGİSAYARLI TOMOGRAFİ BT’de tanı oranı yüksek lezyonlar: • • • • Kemik fragmanları Vertikal fraktürler Servikotorasik bölge fraktürleri Kranioservikal bölge BT’de tanı sınırlı lezyonlar: • • • • • Dislokasyon, instabilite Minör kompresyonlar Teardrop fraktür Bazı pedikül, artiküler, spinöz çıkıntı fraktürleri Transvers kırıklar Önlem: • ÇKBT ve MPR • MRG Atlas Anterior Arkında Avulsiyon Fraktürü • Nadirdir • Ekstensiyonun sebeb olduğu atlasın anterior arkında izlenen horizontal fraktür • Lateral radyografide C1 anterior arkında horizontal fraktür hattı ve servikokranial prevertebral yumuşak doku genişliğinin arttığı izlenir • Nörolojik defisit yok • Stabil Atlas Posterior Ark Fraktürü • Hiperekstensiyon sırasında posterior arkın oksipital kemik ile axisin spinöz proçesi arasında sıkışması sonucu oluşur • Sadece posterior arkta fraktür vardır. Ekstension Teardrop Fraktürü • Ekstensiyon sırasında C2 vertebra korpus ön alt köşesinde oluşan avulsiyon fraktürüdür • Osteopenili yaşlı hastalarda sık görülür Jefferson Burst Fraktürü • Vertikal kompresyon sonucu oluşur • C1’in hem anterior hem de posterior arklarının bilateral fraktürüdür • %50 olguda eşlik eden kırıklar – %33 aksis kırığı • Nörolojik defisit (-) • Transvers atlantal ligaman intakt ya da hasarlı • Anstabil Dens Fraktürleri • Anderson ve D’Alonzo tarafından klasifiye edilmişlerdir. – Tip I- Densin tepesindeki avulsion fraktürüdür Os terminale olduğu ileri sürülmektedir – Tip II- Axisin gövdesinin üzerindeki transvers dens fraktürüdür – Tip III- Axis gövdesinin üst parçasını, bir veya her iki süperior faseti içine alan fraktürlerdir Dens Fraktürleri Anderson ve D’Alonzo Tip I Os terminale Dens Fraktürleri Anderson ve D’Alonzo TipII • Lateral grafide denste belirgin replasman yoksa fraktürü saptamak zordur • Prevertebral yumuşak doku kalınlığının artması çoğunlukla değişmez sekonder bir bulgudur Dens Fraktürleri Anderson ve D’Alonzo TipIII • Şüpheli olgularda ve fraktürün uzanımını saptamak için BT gereklidir Axisin Travmatik Spondilolisthezisi (Hangman fraktürü) • Hiperekstansiyon zorlamasının sebep olduğu axisin bilateral pars interartikülarislerinin fraktürüdür Axisin Travmatik Spondilolisthezisi (Hangman fraktürü) • 1981’de Effendi ve ark. aksis posterior ark fraktürlerini fragmanların deplasman derecesine ve komşu disk mesafesinin etkilenip etkilenmemesine göre sınıflandırmışlar ve 3 tipe ayırmışlar Axisin Travmatik Spondilolisthezisi (Hangman fraktürü) TİP 1 Axisin Travmatik Spondilolisthezisi (Hangman fraktürü) TİP 2 İnstabil Axisin Travmatik Spondilolisthezisi (Hangman fraktürü) TİP 3 İnstabil Servikal omurga travma paternleri •Fleksiyon travmaları sık •Vertebra korpus anteriorunda kama tipi yaralanma •PLL, interspinöz ligaman yaralanması •Posterior disk aralığında genişleme •Faset kırık-subluksasyonu •C6, 7’de spinöz proses kırığı (kum küreyicileri K.) •Gözyaşı ve patlama kırığı •Spinal kord yaralanması •Ekstansiyon yaralanmalarında •ALL yırtığı •Prevertebral yumuşak doku şişliği •Korpus anteriorda avulsiyon fraktürleri •Sinir basıları •Kord yaralanması (fraktür olmadan) Teardrop fraktür Teardrop fraktür 30 yaşında erkek hasta, trafik kazası. BT de sol faset fr, lamina fr ve şiddetli dislokasyon • 37 y E • Trafik kazası, sol egemen tetraparezi • Lateral servikal grafide C4 patlama fraktürü BT de post eleman kırıkları + C4 patlama fraktürü Cerrahi girişim sonrası MRG: Medulla spinalis Kordda ödem, hemoraji, kesi İntervertebral disk Disk hernisi, epi/subdural H, Ligamanlar Ligaman zedelenmesi Vasküler yapılar Vasküler lezyonlar (MRA) Radiksler Kök avulsiyonu (MRM) Medüller kemik Kemik ödemi Nörolojik defisit mevcut olgularda direkt grafi + MRG Spinal Travmada sekans şeçimi: •SE T1A ve T2A •TSE (FSE) T1A ve T2A •Daha hızlı •Çözünürlük iyi •Artefakt az •Yağ baskılamalı T2A •Posterior lig kompleksi içi ödem •MRA •Özellikle servikal bölgede OMURİLİK YARALANMALARI; 1- Total omurilik yaralanması 2- Subtotal omurilik yaralanması 3- Anterior omurilik sendromu 4- Santral omurilik sendromu 5- Brown Sequard sendromu 6- Posterior omurilik kontüzyonu 7- Omurilik kommosyosu 8- Kök lezyonu ve brakial monopleji 9- İlerleyici ve gecikmiş omurilik lezyonu a)Erken tipte b)Geç tipte Tanı MRG ile, prognoz için önemlidir. 61 yaşında erkek hasta, düşme sonrası kafa travması tedavi edilmiş. Saçlı deri kesileri sütüre edilmiş. Servikal grafi çekilmemiş. 1.5 ay sonra tetraparezi gelişmiş. C5-6 dislokasyon, omurilik yaralanması Pediatrik, kord kontüzyonu C6-7 dislokasyon, kord yaralanması, diskte ödem Dens fraktürü, epidural YD komponenti Transvers ligaman Kanal içi kemik fragmanları Epidural hematom Hiperfleksiyon yaralanması, disk herniasyonu, lig hasarı Travmatik psödomeningosel Servikal Travma: BT’ de sol transvers proc. kırığı MRG’ de sol vertebral arter trombozu 3D Kontrast MRA: Sol vertebral arter diseksiyonu Brakial pleksus yaralanması Torakal omurga yaralanmaları • Burst fraktürleri sık • Sıklıkla stabil • Torakolomber yaralanma sıklıkla T12-L2 arası • %75 kompresyon fraktürü • Anterior kamalaşma sık • Posterior elemanlar sıklıkla normal • Faset fraktürleri ve dislokasyon daha az Üst torakal omurlar T2-T11 Hanley ve Eskay sınıflaması (Modifiye Holdsworth) Tip I - Kama kompresyon fr (%44) IA (açılanma <30°, çökme<%50) IB (açılanma> 30° , çökme>%50) Tip II - Fraktür-dislokasyon (%50) Tip III - Patlama fraktürü (%2) Tip IV - Patlama – Dislokasyon (%5) Torakolomber bileşke T11-L1 Denis sınıflaması 1. Kompresyon fraktürü (ant. Kolonda hasar) 2. Patlama fr (ant + orta kolonda hasar) 3. Emniyet kemeri (Chance) fr (post + orta kolonda hasar) 4. Fraktür dislokasyon a) Makaslama tipi (ALL hasarı) b) Fleksiyon distraksiyon (3 kolon hasarı) c) Fleksiyon rotasyon tipi (2-3 kolon hasarı) Torakolomber ve lomber fraktürler: Sıklık T12- L2 arası %75 T11-L4 arası %90 Tipi Korpus fraktürü, posterior elemanlar N %75 Korpus + posterior eleman fraktür %20 Korpus sağlam, posterior eleman fraktürü %5 Denis’in Üç Kolon Teorisi Ön Kolon Orta Kolon ALL Disk ön kısmı Vertebra korpusunun 2/3 ön kısmı PLL Disk arka kısmı Vertebra korpusunun 1/3 arka kısmı Arka Kolon posterior kemik elemanlar posterior lig.kompleks supraspinöz, interspinöz lig, lig. flavum faset eklemler Spinal stabilite: ‘’Eğer bir omurga normal fizyolojik streslere ilerleyici deformite ve/veya nörolojik bulgular olmadan dayanabiliyor ise stabil kabul edilir’’ Denis.... Stabil: • Tek kolon tutuluşu • 2 komşu olmayan kolon tutuluşu İnstabil: • 3 kolon tutuluşu • 2 komşu kolon tutuluşu • Orta kolon tutuluşu Dislokasyon, omurilikte ödem ve kanama 30 yaşında erkek . Yüksekten düşme. Bel ağrısı. Nörolojik bulgu yok. Kama komp fr. Üst torakal kompresyon 31 y E, trafik kazası, Üst torakal kompresyon 52 y K, trafik kazası, Torakal kanal içi kemik fragmanı 42 yaşında erkek, trafik kazası İnstabil patlama fr T12-L1 fleksiyon distraksiyon yaralaması Dislokasyon, ligaman yaralanması, kemik iliği ödemi Kord yaralanması, Dislokasyon, İSL rüptürü, PLL rüptürü 25 yaşında kadın, trafik kazası, hemotoraks, nörolojik bulgu yok Translasyonel (Kayma) yaralanması Fleksiyon-Rotasyon tipi AP grafide rotasyonel komponent izleniyor. İnstabil. T7-8 fraktür dislokasyon, anterior ve lateral (sola) deplasman, aynı seviyelerde posterior elemanlarda (her iki pedikülde) parçalı fraktürler. Anterior bası var. T7, 8 kompresyon, kord normal SONUÇ • Multipl travmalı olgularda spinal yaralanma araştırılmalı • İlk basamak direkt grafiler • BT endikasyonları: DG’de fraktür +, DG’de fraktür şüpheli DG N, semptomatik • MRG: Nörolojik bulgular + Lig, kord, disk hernisi, epidural/paravert YD yaralanma şüphesi