Aort Diseksiyonları - Türk Kalp ve Damar Cerrahisi Derneği
Transkript
Aort Diseksiyonları - Türk Kalp ve Damar Cerrahisi Derneği
Aort Diseksiyonları Dr. Bilgin Emrecan Pamukkale Üniversitesi Tıp Fakültesi Kalp ve Damar Cerrahisi AD Tanım • Aort intima ve media tabakasındaki bir yırtılmadan dolayı medianın dış 1/3 tabakası arasında kanın ilerlemesi ile oluşur. • Gerçek ve yalancı lümen oluşur. Sınıflama • De Bakey : lokasyon ve uzanım • Stanford : fonksiyonel Sınıflama • De Bakey ▫ Tip I • Stanford ▫ Tip A (Asendan Aortu içeriyor) ▫ Tip II ▫ Tip III ▫ Tip B (Asendan Aortu içermiyor) İntimal yırtık yeri • • • • % 60-70 % 25 % 10 %2 Asendan aort Sol subklavian distali Arkus Abdominal aort Patolojik sınıflama • • • • • Tip 1 klasik diseksiyon Tip 2 intramural hematom Tip 3 sınırlı diseksiyon Tip 4 penetre ülser Tip 5 iyatrojenik/travmatik intimal yırtık intimal yırtık Ø hemoraji + hematom olmaksızın intimal yırtık desendan ve abdominal aorta cerrahi, kateterizasyon, travma % 70 % 10-30 %5 <% 5 <% 5 Sınıflama • Akut • Subakut • Kronik ilk 2 hafta 2 hafta-2 ay 2 aydan sonra Epidemiyoloji • • • • • 3/100000/yıl ABD 2000/yıl, Antemortem tanı %15 E/K 2/1 ortalama yaş 63 ▫ Tip A ▫ Tip B 61 66 Etyoloji • İntimal yırtık • Vazo vazorumun hastalıklı media tabakasına kanaması • Penetre aort ülseri • İntimal yırtık sıklıkla sinotübüler bileşkeden başlar, sağ laterale büyük kurvatüre doğru uzanır • %4 intimal yırtık yok Risk Faktörleri • Hipertansiyon • Bağ doku hastalıkları • • • • • • • ▫ Marfan, Ehler Danlos vs. Biküspid aort Aort koarktasyonu Bilinen aort anevrizması Gebelik Aortanın inflamatuar ve medial dejeneratif hastalıkları Otoimmün hastalıklar Turner’s syndrome, ▫ Noonan’s sendromu, polikistik böbrek, giant-cell aortit, sistemik lupus, polikondrit • İyatrojenik • Künt travma Mevsimsel ? Normal aort İntimal yırtık Penetre aortik ülser İntramural hematom Mortalite • Tedavi edilmezse ▫ 6 saatte ▫ 24 saatte ▫ 1 haftada % 23 % 50 % 68 Ölüm sebebi • İntimal yırtık yerinde aort rüptürü (En sık) ▫ Kardiyak tamponad ▫ Hemotoraks ▫ Hemomediastinum • MI ▫ Koronerlere retrograd ilerleme • Akut aort kapak yetmezliği • Aortoatriyal aortoventriküler fistül Aort yetmezliği sebepleri • A. Sirküler yırtık nedeniyle kök genişlemesi • B. Aort kuspin hematom nedeniyle aşağıya kayması • C. Annuler desteğin bozulması nedeniyle flail kusp Klinik • • • • • Tip A şiddetli ve yırtıcı göğüs ağrısı Tip B interskapular sırt ağrısı Arkus diseksiyonu boyun ve çene ağrısı Malperfüzyon bulguları % 6 ağrısız diseksiyon ▫ ▫ ▫ ▫ Geçirilmiş kalp ameliyatı %50 Senkop KKY İnme Tanı • X-ray ▫ kısıtlı • TTE, TEE ▫ Distal ve arkus uzanımını göstermede kısıtlı • BT anjio ▫ İntimal yırtık yerini göstermede • MR ▫ kısıtlıHemodinamik anstabl hastada kısıtlı • Aortografi ▫ Yalancı lümen tromboze ise kısıtlı, invaziv Tanı Tedavi • Akut tip A ▫ Cerrahi ▫ Çok ileri yaş, son dönem sistemik hastalık, ciddi kısıtlayıcı hastalıkta cerrahi ? ▫ AY varsa Marfan ve annuloaortik ektazide kök veya kapak replasmanı • Akut tip B ▫ Komplike olmayan tıbbi tedavi (TA ve dP/dT) ▫ Komplike cerrahi diseksiyonun ilerlemesi, rüptüre gidiş, ilaca cevapsız ağrı, malperfüzyon bulguları ,kontrolsüz HT, yalancı anevrizma oluşumu TEVAR ? Tedavi • Kronik tip A ▫ rüptür veya şiddetli aort kapak regürjitasyonu acil operasyon ▫ çap 5 cm’den büyük çaplı aortlarda (Marfan Sendromlu hastalarda 4 cm) elektif cerrahi • Kronik tip B ▫ 5,5 cm üzerinde olması veya son 6 ayda 1 cm’den daha fazla büyüme ▫ Rüptür ▫ Organ iskemisi ▫ Diseksiyonun ilerlemesi Medikal tedavi • Aort duvar stresi: Rüptür ▫ HİPERTANSİYON: Na Nitroprusid • Shear stres: Diseksiyon ilerlemesi ▫ B-Bloker (esmolol, propranolol, metoprolol) dP/dt • Sol ventrikülden çıkan kanın gücü • Hiperkontraktilite, taşikardi ▫ hipertansiyon, kokain, gebelik B-BLOKER • 1955 de De Bakey modern cerrahi greft replasman tekniklerini tanımlamış. Cerrahi tedavi stratejileri • • • • • Zamanlama Kanulasyon yerine karar verme Beyin Koruma yönteminin belirlenmesi İntimal yırtık bölgesinin çıkarılması Kan akımının gerçek lümene verilmesi ▫ Akut ? ▫ Kronik ? • Aort kapağın korunması • Diseke aortta krosklempten kaçınılması • Aort tabakalarının güçlendirilmesi (sandviç, yapıştırıcı) Hemiarkus replasmanı Arkus replasmanı Arkus replasmanı Cabrol tekniği Kapak resüspansiyonu Buton Bentall Selektif antegrad serebral perfüzyon Selektif antegrad serebral perfüzyon Güçlükler • • • • • • • • Reentry ? Arkus replasmanı? Marfan ? Biküspid aort? Annuloaortik ektazi? İntimal yırtık arkusda ? EVAR, TEVAR ? İleri yaş ? İleri Yaş • • • • • • • • 79 hasta Ortalama yaş 81.6 16 hasta (20%) komplike tip (nörolojik defisit, mezenter iskemi, KPR ) Ortalama takip 4.6 ± 2.8 yıl Hastane mortalitesi %44.3 (komplike olmayan % 33.3) 1 yıllık yaşam % 53 5 yıllık yaşam % 32 Sonuç: Komplike olmayan cerrahi tedavi, komplike ise tıbbi tedavi TEVAR • • • • • • • Tip B optimal tıbbi tedavi ve TEVAR (n=72) vs optimal tıbbi tedavi (n=68) Retrospektif Mortalite %11.1 vs %19.3 ; P=0.13 Aorta özgü mortalite %6.9 vs %19.3; P=0.04 İlerleme %27.0 vs %46.1; P=0.04 Sonuç: TEVAR 5 yıllık aorta özgü sağkalımı ve hastalık ilerlemesine katkı sağlamaktadır. Uygun anatomi varlığında düşünülebilir. Arkus replasmanı ? • İntimal yırtık arkusdaysa • Marfan ve konnektif doku hastalığı ? • Antegrade stent greft uygulaması ile hibrid Koroner arter tutulumu Koroner arter tutulumu Tip A - Endovasküler tedavi ? • Endovaskuler uygun olmayan ▫ ▫ ▫ ▫ ▫ ▫ ▫ 20> landing zone Koroner orifis tutulumu MI 3-4 AY Aritmi, VF Marfan Aortta ciddi tortuozite veya daralma Ekstremite malperfüzyonu • %80 aort ameliyatından sonra düzeliyor • %20 revaskülerizasyon gerekli Tip A - Endovasküler tedavi ? Tip A - Endovasküler tedavi ? The DISSECT classification • • • • • • Duration Intimal tear Size of aorta, Segmental Extent of involvement Clinical complications, Thrombosis of false lumen. Duration • Ac = acute: < 2 weeks from initial onset of symptoms. • Sa = subacute: 2 weeks to 3 months after symptom onset. • Ch = chronic: > 3 months from initial symptoms. Intimal tear • • • • • A = ascending aorta Ar = aortic arch. D = descending aorta Ab = abdominal aorta. Un = unknown. Size of aorta, • Gerçek lümen çapı Segmental Extent of involvement • • • • • • • • • • • • • A = ascending aorta exclusively. Ar = aortic arch exclusively. D = descending exclusively. Ab = abdomen exclusively. AAr = ascending to arch. AD = ascending to descending. AAb = ascending to abdomen. AI = ascending to iliac. ArD = arch to descending. ArAb = arch to abdomen. ArI = arch to iliac. DAb = descending to abdomen. DI = descending to iliac. Clinical complications, • C = complicated: ▫ ▫ ▫ ▫ ▫ ▫ ▫ ▫ ▫ aortic valve involvement; cardiac tamponade; rupture; branch vessel malperfusiondsymptomatic branch vessel involvement defined as anatomic and clinical manifestations of branch vessel compromise (e.g., static and/or dynamic branch involvement with accompanying stroke, paraplegia, coronary, mesenteric, visceral, renal, and/or extremity symptoms); progression of aortic involvement with proximal or distal extension of dissection; Other : uncontrollable hypertension, uncontrollable clinical symptoms, or rapid false lumen dilation and/or overall trans-aortic enlargement of >10 mm within the first 2 weeks of initial diagnosis. • UC = uncomplicated (absence of complications listed above). Thrombosis of false lumen • P = patent aortic false lumen-evidence of flow or contrast opacification within the false lumen throughout the length of the dissected aorta. • CT = complete thrombosis of the aortic false lumen-no evidence of flow or contrast opacification within the following segments of the dissected aortic false lumen: ▫ ▫ ▫ ▫ A = ascending aorta ; Ar = aortic arch ; D = descending; Ab = abdomen. • PT = partial thrombosis of the aortic false lumen-longitudinal thrombosis of a portion of the aortic false lumen or circumferential thrombus that partially fills the false lumen constitute partial or incomplete thrombosis within the following segments of the dissected aorta: ▫ A = ascending aorta ▫ D = descending; ▫ Ab = abdomen. TEŞEKKÜRLER…