14-17 viral hepatit
Transkript
14-17 viral hepatit
KLİNİĞİ AKUT VİRAL HEPATİTLERİ TAKLİT EDEN ENFEKSİYON HASTALIKLARI Doç. Dr. Vedat Turhan Enfeksiyöz hepatitlerin çogunluğunun nedeni hepatit A, B, C, D ve E viruslarıdır. Primer viral hepatotropik etkenler olarak da tanımlanan bu etkenler ile oluşan enfeksiyonların genellikle karaciğere sınırlı kaldığı kabul edilmektedir. Fakat diğer etkenler çok sayıda organı ve bu arada karaciğeri de etkilemektedirler (Tablo 1) (1). Sarılıkla birlikte vaya sarılık olmaksızın serum transaminaz ve ALP düzeylerinde hafif yükselmeler (normalin üst değerinin 5 katına kadar) primer olarak karaciğeri tutmayan birçok sistemik enfeksiyon hastalıklarında (Q ateşi, leptospiroz, sifiliz, miliyer TB, bruselloz, tifo, sepsis ve lejyoner hastalığı gibi) görülebilmektedir. Karaciğer biyopsi örneklerinde çogu zaman özgün olmayan değişiklikler ve fokal nekroz alanları görülmektedir. Buna karşın, karaciğer biyopsisi bazen primer hastalığın (mili- yer TB, primer hepatik TB, layşmanyaz) tanısını koydurabilir (2). Özellikle Q ateşi, leptospiroz ve sifiliz gibi viral olmayan enfeksiyon hastalıkları bazen akut viral hepatit benzeri klinik tabloya da yol açabilmektedir (3). Bu bölümde kliniği viral hepatitlere benzeyen ancak virus dışı enfeksiyöz hepatitlere yer verilecektir . Ehrlichiasis (Erlihyoz) Patolojik ve epidemiyolojik farklılıkları nedeniyle iki klinik formu söz konusudur. Monositik erlihyoz ABD`de tanımlanan ilk insan erlihyoz şeklidir. Etken, Arkansasta Ft. Chaffee`den dönen bir askerden izole edildigi icin Ehrlichia chaffensis adı verilen bir mikroorganizmadır. E. chaffensis insan mo- Tablo 1. Enfeksiyoz hepatit etkenleri (1). Viruslar Bakteri Parazit Fungal Hepatit A,B,C,D,E IMN CMV enfeksiyonu HSV enfeksiyonu VZV enfeksiyonu Sarı Humma Kızamık Suçiçeği Kızamıkcık Coxackie B virus enfeksiyonu Adenovirus enfeksiyonu Gram negatif sepsis Pnömokok pnömonisi Bruselloz Lejyonelloz Veba Tularemi Melidioz Granuloma inguinale Listeryoz Bartonelloz Leptospiroz Sifiliz Q ateşi Tüberküloz Lepra Şiztozomiyaz Faskioliyaz Kapillariyaz Visseral larva migrans Histoplazmoz Koksidiomikoz Kandidiyaz 197 nositlerini enfekte eder ve köpek erlihyozu ile yakın akrabadır. Enfeksiyon Dermacenter variabilis (köpek kenesi) ve Amblyomma americanum (yalnız yıldız kenesi) un yaygın olarak bulunduğu bölgelerde görülür. Olguların çoğu güney Atlantik ve merkezin güney bölgelerinden bildirilmektedir (4). İkinci bir Ehrlichia türü 1996 yılında kültürden izole edilmiştir (5). Uzun süre adlandırılmadığı için de “human granulocytic Ehrlichiasis” (insan granülositik erlihyoz; IGE) olarak tanımlanmaktadır. Bu terimden de anlaşilacağı üzere daha çok granülositler etkilenir. Klasik olarak hastalarda ates (%100), titreme (%73), başağrısı (%63), bulantı (%50), miyalji (%43), artralji sikayetleri ve iki hafta kadar öncesine dayanan da bir kene ısırığı öyküsü vardır. Döküntü genellikle yoktur. Lökopeni, trombositopeni ve transaminaz yükseklikleri söz konusudur. Karaciğer enzim yükseklikleri sık olarak görülür. ABD` de güneydoğu eyaletleri, Wisconsin ve Minnesota`da yaygındır. Vektörü Ixodes scapularis`tir. Bu arada ABD`nin güneyinde yer alan eyaletlerden Tennessee`de bulunan Vanderbilt Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesindeki gözlemlerimiz bu bölgede tanısal bir araç olarak Ehrlichiasis-PCR metodlarının tanıda rutin olarak kullanılmasıyla birlikte teşhis edilen Erlihyoz olgularının belirgin ölçüde arttığını göstermiştir. Ülkemizin bu eyalet ile hemen hemen aynı enlem kuşağını paylaşması ve bunun yanısıra Ixodes scapularis kenelerinin yaygın olarak bulunması insan erlihyoz vakalarının Türkiye’de de görülebileceğini akla getirmiştir. Bu sebeple ülkemizde son yıllarda keneler yoluyla bulaşan enfeksiyon hastalıkları arasında önemli bir etken olan ve ateş ve transaminaz yüksekliğinin belirgin olduğu Kırım-Kongo Kanamalı Ateşi (KKKA) virus enfeksiyonları yanında bir bakteriyel hastalık olarak da IGE`un akılda bulundurulmasının tarafımızca faydalı olacağı değerlendirilmektedir. Erlihyozun hızlı tanısı monosit ve granülositler icerisinde hücre içi inklüzyon cisimciklerinin görülmesi ile konur. Bu inklüzyon ci- simcikleri morula olarak (“dut“) bilinir ve icinde pek çok mikroorganizma bulunan vakuoller sitoplazmada yerleşir. Morulanın saptanabilmesi kolaydır (5). Buffy coat`ı Wright veya Giemsa ile boyamak kolay bir yöntem olsa da hastalığın süresi uzadıkça morulanın saptanma olasılığı azalır. Kemik iliği aspirasyonu ve biyopsisi bu işlem için daha uygundur. E. chaffensis ve IGE icin spesifik serolojik testler mevcuttur (6). Buffycoat örneginden PCR ile etkenin aranması da bazı tıbbi merkezlerde (VUMC-Tennessee/ABD, vb) yapılmaktadır. En iyi tedavi metodu doksisiklindir. Eritromisin ile sonuç alınamamaktadır (7). Q ateşi Q atesi bir riketsiyozdur ve etkeni Coxiella burnetii’dir. C. burnetii, Rickettsiaceae ailesinden Coxiella cinsinin bir türüdür. Q ateşi tüm dünyada ve ülkemizde sık görülen bir zoonozdur. Koyun, keçi, inek ve keneler birincil kaynaklardır. Bulaşma 3 yolla olmaktadır; 1) içinde bakteri barındıran tozların solunmasıyla (en sık yol), 2) enfekte hayvanların çiğ sütler ve bu sütlerden yapılan taze peynirlerin yenmesiyle (sindirim yoluyla) ve 3) kenelerin ısırmasıyla (deri yoluyla). Klinik olarak akut ve kronik olmak üzere 2 alt gruba ayrılabilir (2). Akut Q ateşinin sık rastlanılan klinik formları; izole ateş (%14), hepatit (%40), pnömoni (%17) ve pnömoni + hepatitdir (%20). Kronik Q ateşinin ise en sık rastlanılan klinik formu ise endokarditdir. Bu hastalıkta karaciğer tutulumunun histopatolojik bulgusu granülomatöz hepatitdir ("doughnut" lezyonları) (8). Subklinik karaciğer tutulumu sık olmasına karşin, belirgin sarılığa olguların sadece %5’inde rastlanılmaktadır. Serum transaminaz düzeylerinde hafif yükselmelere ve bazen de alkalen fosfataz konsantrasyonlarında belirgin artışlara yol açar. İzole hepatit olgularının akut viral hepatitden ayrımı güç olabilir. Bu hastalıkta seçkin tanı metodu indirekt immünofloresan antikor (IFA) yöntemidir. Akut Q ateşinde tanı anti- 198 faz II IgM ≥ 1/50 ve IgG ≥ 1/200 olması ile konulur. Ayrıca akut olgularda, akut ve konvalesan serum örnekleri arasında 4 kat titre artışının gösterilmesi de tanı koydurucudur. Kronik Q ateşi (endokardit) tanısı için ise anti-faz I IgG ≥ 1/800 olması yeterlidir. Akut olguların tedavisinde 2 hafta doksisiklin (100 mgx2/gün) kullanılması yeterlidir. Granülomatöz hepatit tablosu antibiyotik tedavisinden sonraki 3 ay içinde kaybolmaktadır (2). Leptospiroz Leptospiroz dünyadaki en yaygın antropozoonotik hastalıktır. Ülkemizde ise tüm olguların teşhis edilebilmesi ile birlikte önemli bir vaka sayısının olduğu görülebilecek bir enfeksiyon hastalığıdır. Leptospira genus’u serolojik olarak, heterojen ve çok sayıda leptospira suşundan oluşur. Bunların başlıca iki büyük kompleks içinde toplandıkları kabul edilmektedir. Biflexa türü doğada yaygın olarak bulunan ve insanda ve diğer memelilerde hastalık yapmayan saprofitik suşları; interrogans türü de patojenik suşları kapsar. Her iki kompleks içinde antijenik farklılık gösteren serotipler (serovar) vardır. Ortak antijen taşıyan tipler serogrup olarak sınıflandırılırlar. Kemiriciler özellikle fareler en önemli rezervuardır. Leptospiralar yerleştikleri hayvanların renal tübüllerinde böbrekte hasara neden olmadan yıllarca kalabilir. İnsanlara enfekte hayvanların idrar, kan ve dokularından direkt temas ile bulaşır. Hastalık asemptomatik enfeksiyondan ikterle seyreden ciddi hepatorenal sendroma (Weil hastalığı) kadar değişen klinik tablolarla seyredebilir. Weil hastalığı kısaca tanımlanmak istenirse akut ve bulaşicı bir hepato-nefrittir. Başlangıç anidir. Ateş titreme ile yükselir. Baş ağrısı (Bilateral frontal, retroorbital), miyalji, şiddetli hiperestezi, bitkinlik, bulantı, kusma, farenjeal hiperemi, konjonktival hiperemi, fotofobi, relatif bradikardi vardır. Bu genel belirtilerle hastalık influenza’ya büyük benzerlik gösterir. Akciğer lokalizasyonu varsa öksürük ve göğüs ağrısı bulgulara eklenir. Bazı hallerde hepatomegali, lenfadenopati, sarılık görülebilir. Hepotomegali ikterli olguların %80’inde saptanabilir. Weil hastalığı gibi ciddi ikterle seyreden klinik tablo vakaların %5 kadarını oluşturmaktadır. Makülopapüler, ürtiker tipi döküntü, deri kanamaları görülebilir. Herpes labialis nadiren görülür. Leptospiroz birçok klinik antiteye benzerlik gösterir. Hastalık menenjit, pnömoni, nefrit, hepatit yapan diğer nedenlerden ve influenza, Kawasaki sendromu, toksik şok sendromu ve lejyoner hastalığından ayrılmalıdır. Hastalığın ilk haftası içinde leptospira kandan ve BOS’dan izole edilebilir. Özel besiyerlerine (Korthoff veya Fletcher yarı katı besiyeri) ekilen örnekler 30°C’de enkübe edilir. Üreyen leptospiralar 5-10 gün sonra karanlık saha incelemesinde görülebilirler. Antikoagülan konmuş kanda leptospiralar 10 gün kadar canlı kalabilirler. İlk haftadan sonra hasta idrarından leptospira izolasyonu mümkün olabilir. Orta idrar alınır ve besiyerinde 1: 10 ve 1:100 oranında bulunacak şekilde ekilerek enkübe edilir. Hayvan deneyleri yapılabilir ancak kültürlere göre üstünlük sağlamaz. İdrar ve kanın karanlık alanda direkt muayenesi yanılgılara neden olabileceğinden yapılması konusunda farklı görüşler vardır. Ancak deneyimli birisi tarafından yapılmasının leptospiroz ön tanısının güçlendirilmesi konusundaki yararı kuşkusuzdur. Kültür sonuçlarının çok zaman alması nedeniyle leptospira antikorlarını belirlemede serolojik yöntemlere daha çok başvurulur. Serolojik yöntemlerle leptospirozun teşhisi uygun zamanda alınan kan örneklerinden yapılabilmektedir. İkinci haftadan itibaren serolojik tanı mümkündür ve bu amaçla makroskopik aglütinasyon, mikroskopik aglütinasyon, immünofloresans, indirekt hemaglütinasyon, CF veya ELİSA testleri sıklıkla kullanılır. Akut leptospirozisin ateşli döneminde alınan örneklerde spesifik antikorlar bulunmaz, bundan dolayı 10-14 gün sonra tekrar örnek alınmalıdır. Bir serogrup 199 içindeki serotipler arasında ve bazı serogruplar arasında çapraz reaksiyonlar görülebildiği billinmektedir. Akut ve nekahat faz serumlarının antikor titrelerinde 4 misli artış, tanı koydurucudur. Kompleman fiksasyon testinde leptospira biflexa patoc I suşundan elde edilen genus spesifik antijen kullanılaralk test çalışılır. Makroskopik aglütinasyon testi için antijenler formol ile inaktive edilip santrifüj edildikten sonra standart yoğunluğa ayarlanır. Aglütinasyon gözle okunabilir. Mikroskopik aglütinasyon testi (MAT) kadar spesifik değildir ve eski enfeksiyon ile yeni enfeksiyonlardaki antikorları birbirinden ayıramaz. Leptospiroz tanısında kültür ile izolasyon güç olduğundan, canlı leptospiraların antijen olarak kullanıldığı MAT standart “referans prosedür” olarak kabul edilir ve serolojide yaygın olarak kullanılan yöntemdir. Test edilecek serumlarda ısı ile inaktivasyona gerek yoktur. MAT; özgüllügü yüksek, hızlı sonuç veren, serovar spesifik ancak zahmetli bir testtir ve akut faz örneklerinde duyarlılığı düşüktür. ABD Hastalık Kontrol Merkezi (CDC)’nin tek bir serum örnegi alınmış hastalardaki önerisi, klinikle uyumlu olmak üzere endemik olmayan bölgelerde = 1/200, endemik bölgelerde ise = 1/800 titreleridir. Ülkemizde ise MAT pozitifliği açısından gercek eşik değerin saptanabilmesi için geniş denek serili güncel seroepidemiyolojik çalismalara gereksinim vardır. Lyme hastalığı, sifiliz, lejyonelloz, boreliyoz varlığında çapraz reaksiyonlar bilinmektedir. ELISA testi, insanlarda cins-spesifik tarama testi olarak yaygın bir şekilde kullanılmaktadır. IgM, IgA ve IgG antikorlarını saptar. Hastalığın birinci haftasında IgM’yi saptama açısından MAT’tan daha duyarlıdır. ELISA yöntemi ile ikterik olgularda BOS’ta da IgM saptanabilir. Leptospiral antijenle lateks partiküllerin duyarlılaştırılma temeline dayanan lateks aglutinasyon testi, özellikle konvelasan serumlarda tarama testi olarak kullanılır. Leptospira-spesifik IgM’nin saptanması amacıyla geliştirilen lepto-dipstik testi, duyarlılık ve özgüllük açısından IgM ELISA ile oldukça uyumlu bulunmuştur. Son senelerde gelişmiş laboratuvarlarda amplifi- kasyon yöntemleri kullanılarak mikroorganizmaların DNA’sı kan, BOS ve idrarda hastalığın erken döneminde saptanabilmektedir. Leptospirozda lökopeni veya lökositoz olabilir. Weil hastalığında (Şiddetli leptospiroz) 70.000/mm3’e kadar çıkabilir. Lökosit sayısı normal de olabilir. Ancak olguların önemli bir kısmında lökosit formülünde nötrofili dominans gösterir. Genellikle orta şiddette bir anemi ve 20.000-50.000 sınırları arasında dolaşan bir trombositopeni (%50 olguda) söz konusudur. Elektrolitlerde bir değişme olmaksızın serum kreatininde yükselmeler çogu hastada görülür. Azotemi, oligüri ve anüri genellikle hastalığın ikinci haftası içerisinde görülür ancak bazen tablonun 3.-4.ncü gününde erkenden ortaya çikabilir. Azotemi seviyeleri çogu hastada 100 mg/L’nin altındadır, fakat arasıra 300 mg/L’yi aşabilir. Serum kreatinin seviyeleri ise genellikle 2-8 mg/dl arasındadır ancak bazen bu değer 18 mg/dl’yi bulabilir. Leptospiroz olgularının %70-80’inde idrar analizlerinde anormal bulgular mevcuttur; ilk haftada proteinüri, hyalen ve granüler silendirüriler, piyüri, hematüri vardır. Bu hastalarda serum enzim yükselmeleriyle paralel gitmeyen bilirubin yükselmelerine rastlanır. Karaciğer enzimleri normalin 2-5 katı kadar yükselirler, serum bilirubin seviyeleri 80 mg/dl’ye kadar yükselebilirse de genellikle 20 mg/dl’nin altındadır. Pnömokokkal pnömoni sarılığında olduğu gibi, bunda da hepatik nekrozdan çok bilirubin ekskresyon defekti söz konusudur. PT ya da aPTT’de önemli değişikliklere rastlanılmaz. İlk haftada serum CPK seviyeleri çok fazla yükselir. Bu artış viral hepatitte görülmez. CPK’deki artış oranının LDH deki artış oranına göre sıklıkla daha fazla olduğu gözlemlenmiştir (Yayımlanmamış bulgu). Leptospirozdaki karaciger tutulumları genellikle renal tutuluma kıyasla önemsizdir ancak transaminaz yükseklikleri hemen tüm leptospiroz olgularında görülür ve haftalarca sürebilir. Akciğer grafisinde sıklıkla anormalliklere rastlanır: ya alveoler kanamaya ya da nonkar- 200 diyojenik pulmoner ödeme bağlı diffüz alveoler dolma bulgusu ve ya bronkopnömoni benzeri lokalize infiltratlar (%25 olguda). Plevra effüzyonları da tanımlanmaktadır. Menenjitle seyreden formda BOS’da hücre 1000/mm3’nin altındadır. Genellikle lenfositoz söz konusudur. Viral menenjitlerin aksine BOS’ta protein 100 mg/dl’yi geçebilir. Tedaviye olduğunca erken başlanmalıdır; hafif olgularda oral (doksisiklin, amoksisilin), orta ve ağır olgularda ise parenteral (penisilin G, ampisilin, seftriakson) tedavi 7 gün verilmelidir (9). Melidioz Melidioz toprakta saprofit olarak bulunan ve deri sıyrıklarından veya inhalasyonla bulaştığı kabul edilen ancak son zamanlarda cinsel temasla da insandan insana bulaşın saptandığı bir bakteriyel hastalıktır. Etken Burkholderia pseudomallei`dir. Güneydoğu Asya ve Avustralya’da endemik bir hastalıktır. İnkübasyon süresi 2 günden 28 yıla kadar degişebilmektedir. Klinik formlari i)akut süpüratif enfeksiyon, ii)akut akciğer enfeksiyonu, iii) sepsis, iiii)kronik süpüratif enfeksiyon şeklinde kendini gösterebilmektedir. Melidioz`un kronik süpüratif enfeksiyon formunda deri, beyin, akciger, miyokard, kemik, eklemler, lenf bezleri, gözün yanısıra karaciğer ve dalakta da apseler meydana gelebilir. Bu formda ateş gözlenmez. Melidioz endemik bölgelerde yaşayan ya da ceşitli sebeplerden dolayi (iş, seyahat, askeri operasyonlar, calışma vb) endemik bölgelerde yaşayan kişilerde ateş, çok sayıda püstüler veya nekrotik deri ve subkütan lezyonları olan ya da tüberküloza benzer radyolojik görünümü olan kişilerde ayırıcı tanıda düşünülmelidir. B. pseudomallei kanlı agarda yavaş ürer. Bakteri 42°C`da ve MacConkey agarda üreyebilir. Hemaglutinasyon ve aglutinasyon testleri çapraz reaksiyon verebilmelerine karşin 1:160 titre enfeksiyonu duşündürür. Başlangıc tedavisinde seftazidim iceren rejimlerde relapslarin daha az görüldüğü bildirilmektedir. Genellikle iki hafta parenteral tedaviden sonra duyarli bir antibiyotik ile oral tedaviye geçilmesi önerilmektedir. Tedavi süresi en az 30 gün olmalıdır. In vitro tetrasiklin, kloramfenikol, amoksisilin-klavulanik asit, tikarsilin-klavulanik asit, piperasilin, imipenem duyarlı gözükmektedir. Tedavi sırasında direnç gelişimi ihtimali nedeniyle kombine tedavi önerilmektedir. Ekstrapulmoner süpüratif lezyonları olanlarda (Hepatik abse dahil) tedavi süresi 6 ay-bir yıla kadar uzatılmaktadır (10). Tularemi Etken olan Francisella tularensis pleomorfik gram negatif küçük bir kokobasildir. Aerop, katalaz pozitiftir. Biyokimyasal ozelliklerine gore Jellison A ve Jellison B olmak üzere alt gruplara ayrilırlar. Jellison A F. tularensis, Kuzey Amerika`da görülen, en virulan sustur (11). F. tularensis`in lipopolosakkarit bir kapsülü olduğundan endotoksinin yol açtığı sepsis tablosu gelişebilir (12). F.tularensis`in doğal kaynağı ve vektörleri çesitlidir. Paraziti taşıyan memeli hayvanlar tavşan, kedi, köpek, rakun, koyun, yabani tavşan, sincap, opossum, tarla faresi, misk sıçanı ve kunduzdur. Avrupa ve Amerika’daki tüm tularemi olgularnın %80’den fazlasını ülseroglandüler form oluşturur. En önemli vektörler kan ile beslenen artropod ve sineklerdir. ABD’de merkez bölgede ve Rocky Mountain`de yerleşim yerlerinde enfeksiyonların kaynağı kenelerdir. Daha önceki yapılan çalışmalara göre 13 kene türünün F.tularensis ile enfekte oldukları bilinmektedir. Basil kenenin tükrük ve dışkısında bulunur ve ısırma sırasında bulaşır. Enfeksiyon kuzey yarım küreden yaygın olarak bildirilmektedir. Avrupa ülkeleri, Rusya, Güneydoğu Asya ve Kuzey Amerika gelmektedir. Japonya, Kalifornia, Nevada ve Utah`da ısıran sineklerle bulaşma sıktır. İsveç, Finlandiya ve eski Sovyetler Birliği`nde sivrisinekler ile bulaşır. Mikroorganizma su, çamur, tohumlar, kuş ve tarla faresinin dışkısından izole edilmiştir (12). 201 Ülkemizde ise orofarenjial tularemi tum tularemi olgularının %77.4 kadarını oluşturmaktadır. Son 15 yıl içerisinde ülkemizden rapor edilen olguların ve epidemilerin sıklığında çok belirgin bir artış vardır. Bunun gerçek sebebi ise farkındalığın artması ve ülkemizde rutin bir laboratuvar metodu olarak tularemi mikroagglutinasyon testinin ve Tularemi-PCR`in az sayıda merkezde de olsa çalışılmaya başlanılmış olmasıdır. Kültür tanıda altın standart olarak kabul edilmektedir. Besiyeri olarak sistein ya da sistin iceren agarlar BCYE agar, GC agar, (%1 Hemoglobin ve %1 isoitaleX) ve kontamine örnek ekimlerinde antibiyotikli besiyerleri tercih edilir. Direk flouresan antikor testi, immunohistokimyasal boyama, Ag-capture ELISA başlıca antijen saptanmasına yönelik testlerdir (13). Patojene maruz kaldıktan sonraki 3-6 gün içinde tulareminin klinik formlarından (Oküloglandüler, ulseroglandüler form, tifoidpnömonik form) biri gelişir. Tedavi öncesi dönemde bu hastalık için “31 gün ateşli, 32 gün yatarak, toplam 3,5 ay sürer” kuralı geçerliydi. Antibiyotiklerin kullanılmasından bu yana mortalite oranı %33`den %5`e gerilemiştir. En sık görülen komplikasyon etkili antibiyotik verildikten sonra gelişen lenf nodu süpürasyonudur. Ağır seyreden tularemide DIC, böbrek yetmezliği, rabdomiyoliz, sarılık ve hepatit gelişebilir. Antibiyotikler tedaviye girdikten sonra menenjit, ensefalit, perikardit, peritonit, osteomyelit, dalak rüptürü, tromboflebit, gibi ağır tablolar nadirdir (12). Veba Yersinia enfeksiyonları (Yersinia pestis, Y. enterocolitica, Y. pseudotuberculosis) rodentlerin, domuzların, kuş ve diğer birtakım evcil ve vahşi hayvanlardaki zooonotik enfeksiyonların sebebidir. Veba ise yabani kemiricilerin gram negatif bipolar boyanan küçük bir basil olan Yersinia pestis ile oluşan enfeksiyon hastalığıdır. Bir kemirgenden diğerine ve kemirgenlerden insanlara pire ısırığı ile geçer. Veba basilleri pirenin barsağında büyür barsağı tıkar. Pire kan emerken organizmalari ısırık yarasına kusar. Pire dışkısı da enfeksiyonu geçirebilir. Eğer veba kurbanı pnömoni olursa, enfeksiyon damlacık yolu ile başka insanlara geçer. Böylece bir salgın başlayabilir. Kuluçka süresi 2-10 gündür. Pire ısırığı sonrasında organizmalar, lenfatikler yoluyla lenf düğümlerine yayılırlar, lenf düğümleri de büyük ölçüde büyür (bubon). Daha sonra bütün organlara yayılmak üzere kana karışabilirler. Genellikle yüksek ateş, isteksizlik, taşikardi, şiddetli başağrısı ve yaygınlaşan adele ağrısı ile karakterize bir başlangıç vardır. Veba pnömoni veya menenjit ortaya çıktığında genellikle ölümcüldür. Hasta endişeli gözükür. Bunu delirium izleyebilir. Pnömoni başlarsa, taşipne, prodüktif öksürük, kanlı balgam ve siyanoz da meydana gelebilir. Meningeal işaretler ortaya çıkabilir. İnokülasyon yerinde bir püstül veya ülser veya lenfanjit bulguları gelişebilir. Aksiller, inguinal veya servikal lenf nodülleri büyür ve hassaslaşır, süpüre olup boşalabilirler. Hematojen yayılmasıyla, hasta kısa zamanda toksik ve komatöz olabilir; deri üzerinde purpurik lekeler gözükür. Primer veba pnömonisi, veba pnömonili bir başka hastanın öksürdüğü damlacıklardaki basillerin solunmasından meydana gelir. Bu tablo kanlı köpüklü bir balgam ve sepsis tablosuyla karakterize fulminant bir seyir gösterir ve başlangıçtan birkaç saat sonra tedavi başlanmazsa ölümle sonlanır. Periferik beyaz küre sayımları 12000-20000/mm3 arasında değişir. Bubonların aspiratlarından alınan smearların gram boyama ve immunofloresan boyama ile incelenmesinde veba basilleri bulunabilir. Bubon aspiratından, püyden ve kandan alınan kültürler pozitiftir, fakat yavaş üreyebilirler. İyileşmekte olan hastalarda aglütinasyon testleriyle bir antikor titre yükselişi gösterilebilir. Veba olmasından şüphelenilen bir şahısta pulmoner bir infiltrasyon ciddi bir prognoz demektir ve kesin izolasyon uygulanmasını gerektirir. Salgın bölgelerinde kemiricilerin ve bunların ektoparazitlerinin peryodik olarak yok edilmesi gerekir. Bir salgın bölgesindeki yabani kemiricilerden vebanın (Sylvatic 202 veba) tamamen yok edilmesi nadiren mümkündür. Vebadan şüphelenilen hastalarda tedavi derhal başlanılmalıdır. Streptomisin 1 gr adele içerisine (İM) uygulanır daha sonra her 6-8 saatte bir 0.5 gr gene İM olarak devam edilir. Gentamisin tek başına veya gentamisinin doksisiklin ile kombinasyonu alternatif tedavi seçenekleri olabilir. Tedavi edilmeyen vakalarda ölüm oranı %20-60 arasında değişirken tedavi verilenlerde bu oran %5`in altındadır (14). Bölgesel savaşların tükenmediği dünyamızda beklenmedik şekilde yerli ya da import veba olgularıyla karşılaşmak süpriz olmayacaktır. Sifiliz Sifiliz HIV ile birlikte veya HIV olmaksızın önemli klinik tablolara neden olabilen tarihin pek çok devrinde etkili olmuş bir cinsel yolla bulasan enfeksiyon hastalığıdır. Sifilitik hepatit sekonder sifilizde görülmektedir (8, 15). Hepatit mekanizması tam olarak bilinmese de immünolojik olduğu sanılmaktadır. Çünkü spiroketler karaciğerde nadir olarak bulunmaktadır. Karaciğerde görülen ana histopatolojik bulgular; nekrozlar (portal alanlardan santral zonlara doğru), portal alanlarda mononükleer ve polimorfonükleer infiltrasyonlar, inflamasyon ve nekroz alanlarıyla birlikte granülom varlığıdır. Serum transaminaz ve bilirubin düzeylerinde hafiforta derecede yükselmelere yol açabilir. Sarılık bazen görülmeyebilir. Bu dönemde hastalarda sifiliz döküntüsü genellikle vardır. Enfeksiyoz mononükleoz hepatitinde olduğu gibi, ALP düzeylerinde (4-8 kat) transaminazlara göre abartılı yükselmeler görülebilir. Çoğu zaman ağrılı bir hepatomegaliye rastlanır. Tanı; tarama testi (VDRL, RPR) pozitif olanlarda doğrulama testlerinin (TPHA, FTA-ABS) pozitifliği ile konulur. Tersiyer sifilizde ise ortası nekrozlu özgül olmayan granülomatöz infiltrasyon vardır. Karaciğer gomları laparotomi veya otopside rastlantısal olarak saptanır. Bazen siroz veya metastazla karışır. Başlangıçta karaciğer bü- yüktür, fakat hepar lobatum geliştiğinde karaciğer konturu nodüler olmaktadır. Karaciğer fonksiyon testleri genellikle normaldir. BT’de metastaza benzeyen çoklu dolum defektleri görülür. Tersiyer sifilizli olguların ~1/3’ünde VDRL testi negatifdir, fakat doğrulama testleri genellikle pozitifdir (2). Sepsis Öncesinde karaciğer hastalığı olmayanların toplum kökenli sepsislerinde sarılık görülme sıklığı ~%20 (%0.6-34)’dir. Bu oran çocuklarda çok daha yüksektir (yenidoğan döneminde ~%80, 12 yaş altında ~%40). Septik şok ve çoklu organ yetersizliğinde ise karaciğer fonksiyonları genellikle bozulmaktadır. Bu hastaların karaciğerlerinde görülen histopatolojik değişiklikler ise; intrahepatik kolestazdır. Bazen bu bulguya fokal nekroz, yağlı değişiklik ve periportal hücre enfiltrasyonu eşlik edebilmektedir. Konjuge bilirubinin izole ekskresyon defekti söz konusudur. Direk bilirubin yükselmelerine, serum transaminaz ve ALP yükselmeleri de eşlik edebilmektedir. Bu durum sarılığın hepatosellüler kökenli olduğunu da düşündürebilir. Sarılık genellikle enfeksiyonun ilk 3 günü içinde görülmektedir. Belirgin sarılığı olanlarda bile kaşıntı enderdir. Olguların yarısından fazlasında ağrısız hepatomegaliye rastlanır. Toplum kökenli sepsislerde sıklıkla karşilaşilan kaynaklar; akut piyelonefrit (ürosepsis), pnömokokkal pnömoni, yumuşak doku enfeksiyonları, intraabdominal enfeksiyonlar (pelvik enfeksiyonlar, peritonit, septik abortus) ve meningokokal sepsisdir. Karaciğer fonksiyon testlerinde ana bozukluk; belirgin konjuge hiperbilirubinemiyle birlikte orta düzeyde ALP ve AST yükselmesidir. Serum bilirubin düzeyi ile mortalite arasında ilişki yoktur (2). Toksik şok sendromu (TŞS) Bu hastalığa ilk tanımlandığı 1978 yılından beri sporadik olarak rastlanılmaktadır. İnsi- 203 dansı menstrüasyon gören kadınlarda günümüzde 1/100.000’dir. Menstrüel TŞS’nin azalmasıyla, nonmenstrüel olguların epidemiyolojik önemi artmıştır. TŞS çogunlukla gençlerin bir hastalığı olsa da bütün yaş gruplarını tutabilmektedir. Mortalite menstrüel TŞS olgularında ~%2.5 iken, nonmenstrüel olgularda ~%6.4’dür. Bütün olgulardan TŞS toksin 1 (mestrüel olguların tümünden) ve stafilokokkal enterotoksin B (2. sırada) sorumludur. Bu hastalığın oluşabilmesi için Staphylococcus aureus’un yol açtığı bir enfeksiyonun olması şart değildir; toksijenik bir suşla sadece kolonizasyon bile yeterlidir. Mensesle ilişkili TŞS olgularının %98’inde S. aureus‘un vaginadan izole edilmesine karşin, sağlıklı kişilerde vajinal taşıyıcılık oranı ise %8-10’dur. TŞS temelde gençlerin bir hastalığıdır, çünkü erişkinlerin >%90 TŞS toksinlerine karşi antikorlara sahiptir. Bu hastalığın tanısı, TŞS tanı kriterleri kullanılarak konulmaktadır (Tablo 2). Tanı için, soyuntu olmak koşulu ile 3 major kriter veya soyuntu olmadığı zaman 5’den fazla kritere gereksinim vardır. Hastalık yüksek ateş ve birçok klinik belirti-bulgularla (bulantı, kusma, ishal, karın ağrısı, kas ağrısı ve baş ağrısı gibi) birdenbire başlamaktadır. Karakteristik maküler eritrodermi (güneş yanığı biçimi döküntü) hastalığın ikinci günlerinde oluşmaktadır. Genellikle yaygındır fakat yerel de olabilir; gelip geçici veya süreklidir. Periferik ödem görülebilir. Olguların yaklaşik yarısında çilek diline rastlanır. TŞS ayırıcı tanısında hipotansiyonun eşlik ettiği ciddi ateş ve döküntünün birlikte olduğu hastalıklar yer almaktadır. Ayırıcı tanıda streptokokal TŞS, stafilokokal haşlanmış deri sendromu, Kawasaki sendromu, kayalık dağlar humması, leptospiroz, meningokoksemi, gram-negatif sepsis, ekzentamatöz viral sendromlar ve ciddi ilaç reaksiyonları gibi klinik tablolar yer almaktadır. Stafilokokkal ve streptokokkal TŞS’ler, klinik olarak birbirlerinden ayırdedilemiyebilir. Tablo 2. Toksik şok sendromu tanı ölçütleri. 1. Ateş >38.9°C 2. Raş: diffüz maküler eritrodermi (“güneş yanığı” biçimi raş) ve hastalığın başlangıcından 1-2 hafta sonra özellikle avuç-tabanlarda soyuntu. 3. Hipotansiyon: sistolik kan basıncı < 90 mmHg veya ortostatik hipotansiyon (diastolik kan basıncında ortostatik düşme ?15 mmHg, ortostatik dizzines, ortostatik senkop) 4. Üç veya daha fazla organ sisteminin tutulması a. Gastrointestinal: hastalığın başlangıcında bulantı veya ishal b. Kaslar: ciddi miyalji veya CPK’da artis (>5 x NUS) c. Müköz membranlar: vaginal, orofaringeal veya konjonktival hiperemi d. Renal tutulum: BUN/kreatinin normalin en az iki katı kadar artmış olması veya üriner sistem enfeksiyonu olmadığı halde piyüri (her büyük büyütme alanında ≥ 5 lökosit) e. Karaciğer: bilirubin veya transaminazların (ALT, AST) normalin üst sınırının en az iki katı artması. f. Kan: trombositopeni (<100.000/mm3) g. MSS: fokal nörolojik bulgu olmaksızın oriyantasyon bozukluğu 5. Seçenek bir tanıya karşı veri yokluğu: boğaz, kan veya BOS (eğer yapılmış ise) kültürlerinde üreme olmaması veya kayalık dağlar humması, leptospiroz ve kızamık serolojik testlerinin negatif olarak sonuçlanması. 204 Tedavide ciddi destek tedavisi (sıvı replasmanı ve gerekirse vazopressör ilaçlar) yapılmalıdır ve penisilinaza dirençli antistafilokokal antibiyotikler (nafsilin, sulbaktam/ampisilin, sefazolin gibi) toplam 14 gün verilmelidir. S. aureus’un metisiline dirençli olduğu düşünülüyorsa glikopeptid antibiyotikler (vankomisin veya teikoplanin) kullanılmalıdır. Protein sentezini inhibe eden antibiyotikler (klindamisin gibi) bakterilerde TŞST-1 sentezini engelleyebilmektedir. Bu nedenle klindamisin (900 mg intravenöz olarak her 8 saatte bir) tek başına veya antistafilokok antibiyotiklerle kombinasyon halinde verilebilir. Ciddi olgularda (vazopressör veya mekanik ventilasyon gereksinimi duyan, böbrek fonksiyonları gittikçe bozulan olgular) TŞST1’e karşi nötralizan antikorlar içeren intravenöz Ig verilmelidir (400 mg/kg’lık tek doz veya 150 mg/kg/gün-5gün). Kortikosteroidlerin tedavide yeri yoktur. Sonuç olarak; akut ateşli bir olguda, güneş yanığı biçimi deri döküntüsü saptanırsa TŞS düşünülmelidir ve kesin tanısı için önerilen tanı ölçütleri kullanılmalıdır. TŞS’da karaciğer fonksiyon bozukluğu hipoperfüzyon, dolaşan ekzotoksinler ve endotoksinlerin sonucu oluşabilmektedir. Histolojik incelemelerde intrahepatik safra yollarında enflamasyona, portal alanlarda infiltrasyona (nötrofil, eozinofil, monosit ve lenfosit) ve mikroveziküler steatoza rastlanılmıştır. Bu hastalıkta bilirubin veya transaminazların (ALT, AST) normalin üst sınırının en az iki katı artması tanı ölçütü olarak kullanılmaktadır. Serum transaminaz ve bilirubin (yarısı konjuge) düzeyleri hastalığın ilk 3 günü içinde 2-3 kat yükselebilmektedir. ALP düzeyleri ise başlangıçta normal olsa da, hastalığın ilk haftasında olguların yarısında 3 kat yükselebilmektedir. Bilirubin yüksekliği bir hafta içinde normale dönmektedir (2). Legionella pneumophila pnömonisi Bu etken 2 ayrı klinik tabloya yol açmaktadır; ilki kendi kendine iyileşen ve gribe ben- zeyen Pontiac ateşi, diğeri ise kliniği ortaciddi olan toplum kökenli pnömoni. L. pneumophila pnömonisinin klinik özellikleri birçok sistemi veya organı aynı anda tutabilmesidir. Tuttuğu organlardan biri de karaciğerdir. Karaciğerde özgül olmayan, hafif portal infiltrasyona, sinüzoidlerde nötrofilik invazyona, Kupffer-hücre hiperplazisine ve senrilobuler nekroza yol açabilmektedir. Hepatomegali ve belirgin sarılık sık olmasa da, karaciğer enzimleri (AST ve ALP genellikle yükselmektedir. AST ve ALP normalin 10 katı kadar yükselebilir. Toplum kökenli bakterial pnömonilerde karaciğer fonksiyon tetlerinde anormallikler görülse de, bu durum atipik pnömoni etkenlerine bağlı (Mycoplasma pneumoniae, Chlamydiae pneumoniae, Legionella pneumophila, C. psittaci ve Coxiella burnetii) pnömonilerinde daha belirgindir. Özellikle Legionella ve Coxiella pnömonisi (Q ateşi) unutulmamalıdır. Bunlar çogu zaman karaciğerde özgül olmayan reaktif hepatite yol açmaktadırlar (2). Akut ishallere ikincil gelişen karaciğer fonksiyonlarında bozukluk İnvaziv enterite yol açan Campylobacter jejuni ve Yersinia enterocolitica ile kolite neden olan Shigella türleri ve enterohemorajik E. coli’nin akut ishale ikincil karaciğer fonksiyon testlerinde bozukluklara yol açabileceği unutulmamalıdır. Günlük hekimlikte bu tip olgularla (ateş + akut ishal + karaciğer testlerinde bozukluk) karşılaşmaktayız (2). Tifo Tifoid hepatit “nonspesifik bir reaktif hepatit”dir (16,17). En sık rastlanılan histopatolojik bulgular, mononükleer hücre infiltrasyonu ile birlikte fokal hepatosit nekroz alanları (tifoid nodüller), sinüzoidlerin dilatasyon ve konjesyonu, mononükleer hücrelerle portal alan infiltrasyonu ve Kupffer hücre hiperplazisidir. Ayrıca tifo ender olarak granülomatöz hepatite de yol açabilmektedir (2,18-21). 205 Listeria monocytogenes enfeksiyonları Gram-pozitif ve aerob basil olan L. monocytogenes doğada yaygın olarak bulunmaktadır. Makrofajlar içinde çogalarak enfeksiyon oluşturmaktadır. Listeriyoz sıklıkla sepsis veya menenjit şeklinde ortaya çikar. Olguların 1/3’ünü gebeler oluşturur ve gebelik prematüre doğum ya da ölü doğum ile sonlanabilir. Yenidoğanlarda, 50 yaş üzerindekilerde ve immun düşkün hastalarda menenjit ve/veya sepsise neden olabilir. Listeriyozlularda genellikle (?%75) altta yatan bir hastalık (immünsüpresyon, diabetes mellitus, dekompanse siroz, kronik böbrek yetersizliği, alkolizm) vardır. L. monocytogenes bakteremisinde akut viral hepatit benzeri klinik tablo oluşabilmektedir. AST normalin üst değerinin 10 katından fazla yükselebilmektedir. Konjuge ve nonkonjuge bilirubinin her ikisi de artmaktadır. Listerial bakteremiye genellikle ateşle birlikte olan akut enterit öncülük etmektedir. Başka bir deyişle ateşle birlikte olan listerial enteritlerin komplikasyonu olarak bakteremi gelişebilmektedir. Bakteremi sonucu da hepatitle birlikte süpüratif komplikasyonlar (karaciğer ve dalak abseleri, artrit ve osteomiyelit gibi) gelişebilmektedir (2). Akdeniz benekli ateşi (Marsilya humması) Akdeniz benekli ateşi (ABA), riketsiyozların benekli ateş grubunda yer alan ve Rickettsia conorii türü ile oluşan akut ateşli zoonotik bir enfeksiyon hastalığıdır. Bu hastalığa özellikle Afrika, Akdeniz kıyısı ülkeleri, Hindistan ve ülkemizde endemik olarak rastlanılmaktadır. ABA`yi içeren 199 olguluk bir seride, ABA’nin klinik özellikleri; ateş (%100), makülopapüler döküntü (%96), avuç/tabanlarda raş (%79), kara leke (%72), baş ağrısı (%56), kas ağrısı (%36), dispne (%21), hepatomegali (%13), meningismus (%11), miyokardit (%11), peteşi (%10), stupor (%10), öksürük (%10), konjonktivit (%9), splenomega- li (%6), sarılık (%2), AST yükselmesi (%39), trombositopeni (%35), lökositoz (%28), lökopeni (%20), hiponatremi (%25) ve üremi (%6) olarak bildirilmiştir (22). R. conorii’nin ana vektörü Rhipicephalus sanguineus olarak bilinen köpek keneleridir ve insanlara kenelerin ısırmasıyla bulaşmaktadır. Bu bakteri, köpeklerde hastalık yapmaz. ABA, kenelerin en aktif olduğu bahar ve özellikle yaz aylarında görülür. Bulaşma, larva ve nimflerle olduğundan hasta çogu zaman kene ısırığını fark etmez. ABA’inde; ortalama 7 günlük kuluçka süresinden sonra, devamlı ateş (40 °C) paterni ve ateşle birlikte veya ateşin ilk 5 günü içinde oluşan makülopapüler döküntü olguların tümünde rastlanılan ana klinik özelliktir. Raş; ekstremitelerden başlayıp gövdeye ve yüze yayılmaktadır (sentripedal). Avuç ve tabanları da tutabilmektedir. Makülopapüler başlıyan döküntü peteşiyal forma dönüşebilmekte; ateşin ilk günlerinde kenelerin ısırma yerinde, karakteristik kara leke görülebilmektedir. “Tache noire” olarak da adlandırılan kara leke, ısırık yerinde oluşan, deriden kabarık ve kırmızı renkli, ortası siyah bir kabuk ile kaplı 5 mm boyutlarında bir eskardır. Bu hastalığın erken döneminde tanı koydurucu güvenilir bir serolojik test olmadığı için klinik tanı son derece önemlidir. Hastalığın endemik olduğu bir bölgede, ilkbahar / yaz mevsiminde, ateş ve makülopapüler döküntü ile başvuran olgularda bu hastalık da ayırıcı tanıya sokulmalıdır. Bu hastalık karaciğeri de tutabilmektedir. Portal alanlarda mononükleer hücre ve nötrofil enfiltrasyonuna yol açabilmektedir. Bazen karaciğerde nekroz ve granülomlar da bulunabilir. Cerrahpasa Tıp Fakültesi, Enfeksiyon Hastalıkları Anabilim Dalında izlenmiş olan 14 ABA’li olgunun 2’sinde hepatomegaliye, 9’unda ise AST ve/veya ALT yükselmelerine (<4 kat) rastlanıldığı bildirilmiştir. ABA tanısı, serolojik yöntemlerle (lateks aglütinasyon, kompleman fiksasyon, İFA, ELİ- 206 SA ve Western blot gibi) konulmaktadır. Proteus OX-2 ve OX-19 antijenlerini kullanan Weil-Felix testinin duyarlılığı ve özgüllüğü düşüktür. Günümüzde bu hastalığa karşı etkin antibiyotiklerin olması nedeniyle mortalite oranı %5’in altındadır. ABA tedavisinde başarı ile kullanılan ilaçlar; doksisiklin (200 mg/gün), tetrasiklin (25 mg/kg/gün), kloramfenikol (2 gr/gün, 7-10 gün) veya siprofloksasindir (1.5 gr/gün, 5-7 gün). Olguların çoğunda doksisikline ilk 3 gün içinde yanıt alınmaktadır. Sonuç olarak, ülkemizde endemik bir hastalık olan ABA’nın tanısı erken dönemde serolojik testlerin genellikle negatif olması nedeniyle epidemiyolojik, klinik özellikler ve doksisikline ilk birkaç günde alınan yanıtla konulmaktadır. Bu nedenle ilkbahar, yaz ve sonbahar mevsimlerinde; ateş, makülopapüler döküntü, baş ağrısı ve/veya kas-eklem ağrısı üçlüsü ile başvuran her olguda mutlaka bu hastalık da akla getirilmelidir (2). Sıtma Sıtma, günümüzde de tropikal bölgelerin ciddi bir sağlık sorunudur. Bu bölgelerde yıllık olgu sayısı ~500 milyondur ve her yıl ~2.5 milyon kişi sıtmadan ölmektedir. Ülkemizde sıtma, Güneydoğu Anadolu bölgesinde endemik, diğer bölgelerde ise sporadik olarak görülmektedir (23). Türkiye’de sıtmadan sorumlu ana tür P. vivax’tır. P.falciparum daha çok dış kaynaklı olup Türkiye için bir “import” sıtma niteliğindedir. Hastalık çoğunlukla Temmuz, Ağustos ve Eylül aylarında bir yığılma göstermektedir. Ülkemizdeki ana vektörler Anopheles sacharovi, A. superpictus ve A. pulcherrimus’tur. Ülkemizde sıtma prevalansı 1983- 2005’li yıllar arasındaki süreçte özellikle Doğu ve Güney Doğu Anadolu Bölgemizdeki terör faaliyetleriyle yakın bir paralellik göstermiştir. Bu ilişki muhtemelen terör olayları ve onun sonucunda bölgedeki olumsuz sosyo ekonomik gelişmeler, plansız göçler ve mevsimlik işçi hareketleri, dağlık bölgelerdeki mecburi askeri operasyonlar vb sayılabilir. Terör olaylarının azalmasını sıtma prevalansındaki düşme takip etmiştir (24). Sıtmanın kuluçka dönemi ortalama 14-30 gün kadardır. Üşüme ve titreme (1/2-2 saat), yüksek ateş (2-7 saat), bol terleme (2-4 saat) dönemleri ile karakterli örneklik bir sıtma nöbeti (tipik ateş), akut sıtmanın en önemli belirtisidir. 40-41’ºC’ye kadar yükselen ateş intermittant özelliktedir. P.vivax ve P.ovale’de 48 saatte bir (2 günde bir), P.malariae’de 72 saatte bir, P.falciparum’da ise 24-48 saatte bir ateş gelir. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Hastanesinde 1981-2000 yılları arasındaki 20 yıllık süreçte 33 sıtma olgusu izlenmiştir (23). Bu olguların tümünde tipik sıtma nöbetine rastlanılmıştır. Splenomegali, sıtma olgularında çogunlukla belirlenen bir fizik muayene bulgusudur. Sıtmada tipik nöbet ile birlikte dalağın büyümesi, en önemli hastalık belirtisidir. Dalağın büyüklüğü hastalığın süresini gösteren bir ölçüdür. İvegen sıtmada dalak büyümesi daha kısa sürede oluşur ve rüptüre yol açabilir. Süregen sıtmada dalağın kapsülü ile çevre dokuları arasında sağlam yapışmalar olduğundan, rüptür oluşmaz. Sıtma olgularında, splenomegaliye ~ %20 (%12-33) oranında rastlanılmasına karşın, daha yüksek oranda karşılaşıldığını bildiren calışmalar da mevcuttur (23). P. vivax, P. ovale, P. malariae ve bazı P. falciparum suşları, iyi seyirli ve az komplikasyonlu sıtma tabloları oluştururlar. Malign seyirli P. falciparum sıtması ise, çesitli organları değişik ağırlıkta tutabilen ve ölümle sonuçlanabilen ciddi komplikasyonlara yol açabilmektedir. Bu komplikasyonlardan biri de az rastlanılan ciddi karaciğer bozukluklarıdır. P. falciparum’la enfekte eritrositler, karaciğer kapillerleri ve post kapiller venüllerinde tıkaçlar oluşturmakta ve mikrosirkülasyonu yavaşlatmaktadır. Karaciğer iskemisi, transaminaz ve bilirubin düzeylerini orta derecede arttırabilmektedir. Çok seyrek görülen yüksek enzim 207 ve bilirubin düzeylerine, genellikle santrilobuler karaciğer hücrelerinin nekrozu da eşlik etmektedir. En ağır sıtma tablosunda bile ciddi karaciğer yetersizliği ile (fulminan hepatit) karşılaşılmamaktadır. Sıtmada karaciğer de büyüyebilir. Froude ve ark. (25)’nın 51 olguluk serilerinde, 9 hastada karaciğer duyarlılığından söz etmişlerdir. Yukarıda bildirilen merkezden ise ~%50’sinde hepatomegaliye (<5 cm) rastlanılmıştır (23). Sıtma olgularında, sklera ve deride sarılık da görülebilir. Sıtmada; hemolize bağlı LDH ve indirek bilirubin yükselmeleri ve ayrıca karaciğer tutulumu sonucu da karaciğer fonksiyon testlerinde anormallikler görülebilir. Sıtma olgularında; normalin 5 katını aşmayan AST, ALT veya ALP yükselmelerine /tek veya kombinasyonlar halinde olguların ~%30’unda, LDH yükselmelerine ise olguların en az yarısında rastlanılmaktadır (2). Sıtma tanısı, çok basit ve kısa sürede sonuç veren ince yayma ve kalın damla kan preparasyonu ile yapılır. Genellikle Giemsa yöntemi ile boyanan periferik kanda; P. vivax’ ın bütün eritrositik şizogoni şekilleri ve gametositleri, P. falciparum’ un ise genç trofozoitleri ve gametositleri görülerek tanı konulabilir. Bruselloz Bruselloz; gram-negatif Brucella cinsi bakterilerle (B. melitensis, B. abortus, B. suis, B. canis) oluşan sistemik bir enfeksiyon hastalığıdır. Bu hastalık, enfekte hayvanlardan insanlara bulaşabilen bir zoonozdur. Bruselloz insanlara sıklıkla çiğ sütten yapılmış peynir yenmesiyle bulaşmaktadır. Günümüzde bruselloza en sık yol açan tür, keçi ve koyunlardan bulaşan B. melitensis’dir. Ülkemiz, brusellozun endemik olduğu ülkeler (Akdeniz kıyısı ülkeleri, Arap Yarımadası, Meksika, Orta ve Güney Amerika) arasında yer almaktadır. Bruselloz; ateş, halsizlik, terleme, artralji, iştahsızlık, üsüme-titreme, kas ağrısı, kilo kaybı, baş ağrısı, hepatomegali, splenomegali, lenfadenopati ve artrit gibi oldukça zengin bir klinik tablo ile karşımıza çıkabilmektedir. Bu hastalıkta kesin tanı kan kültüründe Brucella türlerinin izolasyonu ile mümkündür. Son yıllarda kullanıma giren Bactec 9240 sistemi gibi tam otomatik kan kültürü sistemiyle; geleneksel olarak kullanılan Castaneda besiyerinin aksine, bu bakteriler hem daha kısa sürede (ilk 7 gün içinde) hem de daha yüksek oranda (>%90) üretilebilmektedir (26). Kültür sistemlerinin yaygın, basit ve ucuz olmaması, poliklinik koşullarında kolayca uygulanamaması nedeniyle günlük hekimlikte bu hastalığın tanısı klinik belirti ve bulguların varlığında standart tüp aglütinasyon testinin pozitif (Wright; STAT = 1/160) olmasıyla konulmaktadır (27). Brusellozlu hastaların yaklaşik olarak yarısında hepatomegaliye, 1/3’ünde hipertransaminazemiye ve ALP yüksekliğine rastlanılmıştır (17,28). GATA-Ankara hastanesinde yapılan 140 bruselloz olgusunun retrospektif değerlendirmesinde benzer şekilde hastaların %39`unda hepatomegali saptanırken %32`sinde de transaminaz yüksekliği (>50 IU/ml) saptanmıştır (29). Bu durum brusellozdaki karaciğer tutulumunun bir sonucudur ve biyopsi endikasyonu oluşturmamaktadır. Bruselloz tedavisiyle klinik tablo düzelmektedir. Bu hastalığın karaciğer tutulumu çoğunlukla granülomatöz hepatit (GH) şeklindedir. Brusellozlu hastalarda GH’in oranı ise yaklaşik %20’dir (%7100) (17,28). Rastlantısal hepatomegali ve/veya hipertransaminazemi saptanan bir hastada, karaciğer biyopsisinin sonucu GH olarak gelirse, etyolojide mutlaka bruselloz da düşünülmelidir. Genellikle normalin 5 katını aşmayan transaminaz enzim yükselmelerinin tedavi ile 7 günde normal düzeylere indiği bildirilmiştir (2). Hepatik tüberküloz Literatürde hepatik tüberküloz (TB) tanımlanması ile ilgili terminolojik karmaşa sürmektedir. Genel kabul gören tanımla, karaciğer tutulumu kliniğinin baskın olduğu ve 208 hastanın bu nedenle başvurduğu bir TB klinik formudur. TB olgularının ~ %1'i hepatik TB'dur (30). Hepatik TB olgularının ~ %70 nedeni miliyer TB veya akciğer TB'u seyrinde oluşan miliyer hepatik TB iken geri kalan yaklaşık %30'luk kısmın nedeni ise lokalize (izole) hepatik TB'dur. Lokalize hepatik TB'lar çogunlukla reaktivasyon TB’u veya daha az sıklıkla primer hepatik TB sonucu oluşmaktadır. Primer hepatik TB'lar son derece enderdir ve toplam 296 olguyu içeren 2 büyük hepatik TB serisindeki oranı ~ %1 olarak bildirilmiştir (30,31). Hepatik TB birkaç yolla oluşabilir. En sık oluşum yolu miliyer veya akciğer TB'u döneminde rastlanılan hepatik tutulumdur. Miliyer hepatik TB olarak isimlendirilen bu klinik formda nodüllerin büyüklükleri genellikle 2 mm'nin altındadır. Miliyer TB ya da akciğer TB'undan ölmüs ve otopsi yapılmış hastalarda karaciğer tutulumuna genellikle rastlanılmaktadır (31). Hepatik TB'da nodüller 2 mm'den büyükse (genellikle birkaç santimetre) makronodüler hepatik TB'dan söz edilir. Bu form çoğunlukla akciğer tutulumuyla birlikte değildir ve daha az rastlanılan bir klinik tablodur (lokalize hepatik TB). Makronodüller; tüberkülom olarak isimlendirilir. Tüberkülomlar ya tek (soliter), ya da çok sayıdadır. Soliter tüberkülom 12 cm büyüklüğünde bile olabilir. Hepatik TB'lu olgularda sık rastlanılan klinik ve laboratuvar bulguları; karın ağrısı (?%50), ateş (?%70), kilo kaybı (?%60), hepatomegali (?%90), ve ALP yüksekliği (?%80)'dir (30,31). Olguların yaklaşık olarak yarısında karaciğer palpasyonla ağrılıdır. Özellikle sağ hipokondriumda olan karın ağrısının nedeni de karaciğer büyümesidir. Hepatik TB'lu olguların yaklaşik 1/3'ünde akciğer grafileri normaldir. Bu grup basitçe lokalize hepatik TB olarak isimlendirilebilir. Direkt karın grafisinde hepatik kalsifikasyonlara, olguların yaklaşık yarısında rastlanıldığı bildirilmiştir. Ayrıca lokalize hepatik TB olgularına bölgesel lenf nodu ve dalak tutulumu da eşlik edebilir. Karın US'si; tüberkülomları hipo-ekoik lezyonlar olarak gösterirken, BT'de ise çoklu hipodens nodüler yapılar şeklindedir. IV kontrast verilmesinden sonra bazı lezyonlar çepersel kontrast tutulumu gösterebilir. Miliyer hepatik TB tanısında perkütan kör karaciğer aspirasyon biyopsisi tanı için yeterli olmasına karşin, lokalize hepatik TB'da US/BT eşliğinde veya laparoskopik karaciğer biyopsisi ya da laparotomi önerilmektedir (30,31). Histolojik olarak, kazeifikasyon nekrozlu granülomun varlığı TB için tanı koydurucudur. Hepatik TB granülomlarının en az yarısında kazeifikasyon nekrozunun bulunduğu bildirilmiştir (28). Granülomlarda ADB, %0 ile %35 arasında değişen oranlarda görülmüştür. Granülom kültürlerinde TB basili düşük oranlarda (%0-10) olsa da üretilebilmektedir. Mert ve ark.ları tarafından yapılan 38 olguluk bir miliyer TB çalışmasında; 15 olgunun karaciğer doku örnekleri incelenmiş ve hepsinde granüloma rastlanılmıştır (32). Bu granülomların hiçbirisinde ARB (EZN ile) görülmezken, yaklaşık yarısında kazeifikasyon nekrozu ve M. tuberculosis DNA'sı (PZR ile) saptanmıştır. Hepatik TB tedavisinde; günümüzde artan direnç sorunu nedeniyle 4'lü anti-TB ilaç (INH, RMP, PZA, EMB) önerilmektedir ve tedavi süresi genellikle 1 yıl olmalıdır. Klinik iyileşme (ateşin kaybolması, iştahın artması, kilo alma ve karaciğerin küçülmesi gibi) tedavinin 2. veya 3. ayından sonra oluşmaktadır. İki ayrı hepatik TB serisinde; tedaviye karşın mortalite oranları %12 ve %42 (30) olarak bulunmuştur. CTF, Enfeksiyon Hastalıkları Anabilim Dalında 1983-2003 yılları arasında toplam olarak izlenen 390 TB olgusu oldugu ve bu olgulardan sadece bir tanesinin lokalize hepatik TB olduğu bildirilmiştir (33). Sonuç olarak; TB'un endemik olduğu ülkelerde, kronik sağ hipokondrium ağrısı, hepatomegali, ateş ve kilo kaybı olan hastada ayı- 209 rıcı tanıda hepatik TB da düşünülmelidir. Kontrastlı karın BT'de çepersel kontrast tutan hipodens lezyonlar (hem karaciğer hem de karın lenf nodlarında) TB lehine güçlü bir bulgu olarak değerlendirilmelidir. Kazeifikasyon nekrozlu tüberküller pratik olarak TB kabul edilmelidir. Biyopsi örneklerinde mümkünse EZN boyası, kültür ve PZR yöntemiyle TB basili aranmalıdır. Fascioliasis (Fasiyola) Fasciola hepatica ve F.gigantica ile oluşan bir enfeksiyondur. Fasciola hepatica Avrupa, Afrika, Cin ve Güney Amerikada yaygın olup ABD`de nadir olarak görülür. Ülkemizde ise son yıllarda F.hepatica’nın neden olduğu fasiyola olgu serileri bildirilmeye başlanılmıştır (34,35). Bu trematod daha cok koyun, keçi, sığır, manda ve at gibi hayvanların ve bazen de insanın safra yollarında yerleşerek hastalık oluşturan bir trematoddur. Ülkemizde hemen her bölgede bu trematoda rastlanır. Helminti taşıyan hayvanların sayısı soğuk mevsimlerde artış gösterir. Sudaki ankiste meteserkaryalarin doğrudan su ile alınması veya metaserkaryaların doğrudan su ile alınması veya meteserkaryaların üzerinde bulunduklari su teresi gibi su bitkilerinin yenilmesi ile bulaşma olur. Ot yiyen ve duyarlı pek çok sayıda memeli hayvan bu parazit ile enfekte olabilir. Koyun yetiştiren ülkelerde özellikle çiğ salataların çok yenildigi yerlerde insan enfeksiyonu daha sıktır. Feçesle dıs ortama atılan yumurtalardan çıkan mirasidyumlar suya ulaşırlarsa, su içerisinde bulunan küçük kabuklular tarafından alınırlar ve serkarya halini alan larvalar ankiste bir halde kabuklu hayvanı terk ederek su bitkileri üzerinde veya suda yaşam sikluslarını sürdürürler. Duyarlı memeliler tarafindan yutulduktan sonra infektif metaserkarya kistleri açılır ve larvalar, bağırsak duvarını delerek peritona geçer ve karaciğer kapsülünden ve dokulardan geçip, safra yollarına ulaşır. Hermafroit erişkin trematodlar, memeli konağın ortak ve hepatik safra yollarında yaşarlar. Akut hastalık bir kaç ay kadar devam eder. Bu süre içerisinde immatür larva karaciğere göç eder ve erişkin halde safra yollarına geçer. Adult fasiolalar safra kanallarında olgunlaşir ve safra kanallarında tıkaniklığa ve ayrıca trematodlardan salgılnan kimyasal faktörlere de bağlı olarak karaciğer hasarına neden olabilir. Büyümüş ve basmakla duyarlı karaciger, yüksek ateş, lökositoz ve yüksek eozinofili akut dönemdeki başta gelen belirtilerdendir. Ağrı epigastrium ve sağ üst kadranda olabilir, başağrısı, istahsızlık ve kusma görülebilir ve viral hepatitleri taklit edebilir. Ağır hastalık halinde hasta derin halsizlik icinde ve adeta tükenmiş gibidir, sarılık bulunabilir. Miyalji, ürtiker gibi cesitli allerjik belirtiler bulunabilir. Hipergammaglobulinemi mutad olarak görülür, diğer karaciğer fonksiyon testleri de bozulmus olabilir. Lökositoz çok belirgin olabilir (bazen 35.000/mm3 kadar yüksek), anemi, eozinofili (bazen % 90 dolayında dikkat çekici) de eşlik eder. Akut fazda erken tanı güctür, zira 3-4 ay süre ile feçeste yumurta saptanamaz ve antikorlar da geç teşekkül ettiğinden serolojik tanı için de beklenilmesi gerekebilir. Kronik latent fazda bir cok enfekte kisi belirti vermez. Bir kısmında ise epigastriumda ve sağ üst kadranda ağrı, kusma, diyare, hepatomegali vardır. Lökositoz, eozinofili ve karaciğer fonksiyon testlerinde bozukluk görülür. Kronik obstruktif fazda hastalık, ekstrahepatik safra yollarında tıkanma ile belirir ve koledokolitiyaz benzeri bir klinik tablo oluşturur. Tanı dışkıda karakteristik yumurtaların görülmesiyle konur. Tekrarlanan incelemeler gerekebilir. Bazen tanı sadece safra direnajında yumurtaların görülmesiyle ve nadiren de sadece karaciger iğne biyopsisi materyalinde veya cerrahi eksplorasyon sırasında yumurtaların bulunması ile konulabilir. Karaciğer görüntülenmesinde, kapsülün altünda nekrozla uyumlu, hipodens, kıvrımlı ve dallanan lineer izler ve larvanın göç yolunun üzerinde eozinofilik inflamauvar infiltratlar tipik lezyonlardır (36). Ekstra hepatik safra kanalında trematodun yerleşimini göster- 210 mek icin ERCP yararlıdır (37,38). Dünyanın bazı bölgelerinde yumurta içeren koyun veya sığır karaciğerlerinin yenmesiyle hasta olmadığı halde dışkıda parazit yumurtası görülebilir (yalancı parazitlik) tanıda serolojik testler çoğu kez yararlı olabilir (39). Tedavide bithional 30-50 mg/kg, po, gün aşırı olarak 10 ila 15 doz olarak uygulanır (40). Leishmeniasis (Laysmanyaz) Layşmanya`lar intraselluler protozoal parazitlerdir. Layşmanyal hastalıklar dünyanın çesitli bölgelerinde farklı layşmanya türleri tarafından oluşturulur. Layşmanyazın klinik olarak visseral, kütanöz ve mukokütanoz olmak üzere 3 farklı tipi vardır. Hastalık Phlebotom türlerinin ısırması ile bulaşan bir zoonozdur. Phlebotomlar hastalığı evcil veya vahşi hayvan rezervuarlarından insanlara taşir. İndian Kalaazarında ise hastalık direkt olarak insandan insana nakledilir. Layşmanyanın yaşam siklusunda iki farklı şekli vardır: I. Enfekte memeli konakçılarda parazit mononükleer fagositler içinde 2-3 mikron uzunluğundaki amastigotlar şeklindedir. II. Phlebotom vektörde parazit degişime uğrar ve daha sonra flagelli ekstrasellüler promastigot şeklini alır. Visseral layşmanyaz (Kala-Azar) viral hepatit tablosunu taklit edebilen bir layşmanyoz tablosudur. Major rezervuarı insan olmakla birlikte köpek gibi hayvan rezervuarları da önemlidir. Kuluçka süresi haftalar veya hatta aylarca sürer. Genellikle lenfositoz ve monositoz ile karakterize ilerleyici bir lökopeni vardır. İlk 1-2 aydan sonra genellikle 3000/ml`nin altındadır. Aynı zamanda mevcut sepsise baglı olarak nadiren görülen lökositoz karışıklığa yol açabilir. Hipersplenizm ve ona bağlı normokromik bir anemi söz konusudur. Trombosit sayısı düşüktür. Hafif veya orta derecede bir transaminaz yüksekliği tabloya eşlik edebilir. Kan veya sternal kemik iliği, karaciğer veya dalak aspirasyonlarından boyalı preparatlarından Leishman-Donovan cisimciklerini görerek, Nicolle-Novy-MacNeal besiyerinde kültürde saptayarak ya da hamster inokülasyonları ile tanı doğrulanmalıdır. Santrifüj edi- len kanın buffy coat`u da organizmaların araştırmasında kullanılabilir. Serolojik testler faydalıdır. Nadiren yanlış negatif sonuçlar verirler. Bazen de çapraz pozitiflikler görülebilir. IgG düzeyinin artmasına bağlı olarak total serum proteinlerinde 10 g/dl ya da daha fazla değerlere ulaşan artışlarla birlikte hipergammaglobulinemi görülebilir (41). GATA-Ankara hastanesinde NBA olgusu olarak takip edilen ve oldukça ağır bir klinik seyir gösteren genç asker bir olgumuzda layşmanyaz tanısı hem etiyolojiyi aydınlatmak hem de hepatit tablosu nedeniyle yapılan karaciğer ince iğne aspirasyon biyopsisi sonrasında histopatolojik inceleme ile konulmuştur. Visseral layşmanyaz kliniğinde ateş, titreme, terleme ile birlikte günde iki kez yükselen bir seyir gösterir. Zayıflama, halsizlik, öksürük veya diyare vardır. Splenomegali genellikle cok belirgindir, sol hipokondriumda bir huzursuzluk sebebidir. Dalağı en çok büyüten hastalıklar arasında Layşmanyaz da yeralmaktadır. Sonunda dalak sertleşmektedir. Hassas degildir. Karaciğer ise daha az büyümektedir. Burun ve diş eti kanamaları, sarılık, asit ve zayıflama-halsizlik yine viral hepatitleri taklit edebilir. Jeneralize lenfadenopati cok yaygın olarak görülür. Derisi açık renkli olanlarda ciltte özellikle el, ayak, karın ve kollarda belirgin hiperpiğmentasyon vardır. Zencilerde siğil tarzında döküntüler ve ya cilt döküntüleri olabilir. Layşmanyaz beş değerli antimon bileşiklerine ve ya pentamidine iyi cevap vermektedir. Çocukluk Kalaazarı bazen tedaviye tamamen dirençlidir bu durumda amfoterisin B ile cevap alınabilmektedir. Günümüzde ise Dünyanın pek çok bölgesinde söz konusu olan HIV epidemisi nedeniyle tüberküloz koenfeksiyonu gibi yaygın olmasa da layşmanyaz koenfeksiyonları da yeniden gündeme gelmiş olup amfoterisin B hem çocuk hem de yetişkin olgular da tedavi açısından daha önemli bir seçenek haline gelmiştir (42). Histoplazmoz Histoplazmoz dimorfik bir fungal etken olan Histoplasma capsulatum’un sporlarının in- 211 halasyonuyla ortaya çikan bir mikotik hastalıktır. Söz konusu hastalık mantarın maya formunun yol açtığı akut, subakut veya kronik, lokalize veya sistemik seyirli, sporadik, granülamatöz bir hastalık olup tüberküloza oldukça benzerlik göstermektedir. Histoplazmoz başlangıçta nadir bir tropikal hastalık olarak bilinmesine karşilık başta merkezi ABD olmak üzere tüm Amerika kıtası ve Antarktika haricindeki tüm kıtalarda yer alan 60’dan fazla ülkeden rapor edilmiştir. Histoplazmozun antemortem tanısı ilk kez Vanderbilt Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesinde 1932 yılında bir infantın periferik kan monositlerinde mikroorganizmayı göstermek suretiyle Dr. Edna Tomkins ve Dr. Katherinne Dodd tarafından konulmuştur. H. capsulatum’u ilk kez kültürde üretme başarısı ise yine aynı hastanede hizmet veren Dr. William A. DeMonbreun’a aittir. Dr. Ekrem Kadri Unat Türkiye’de histoplazmoz varlığıyla ilişkili ilk sistemik çalışmaları başlatan araştırmacıdır. İlk insan histoplazmoz olgusu Dr. Tevfik Sağlam tarafından 1945 yılında, ilk kedi histoplazmoz olgusu ise kendisi bir askeri veteriner hekim olan Reşat S. Akün tarafından 1949 yılında rapor edilmiştir. Akün’ün saptadığı olgu yalnızca Türkiye’nin değil aynı zamanda tüm Dünya’nın ilk kedi histoplazmoz olgusu olmuştur. Dr. Ayhan Yücel ve Kantarcıoğlu Türkiyede ilk kez olmak üzere 1989 yılında çevresel örneklerden H. capsulatum’u izole etmeyi başarmışlardır. Bu ve benzeri bulgular nedeni ile Türkiyenin histoplazmoz açısindan potansiyel endemik bir ülke olabileceği düşünülebilir (43). Pek çok histoplazmoz vakası (>%90) hafif ve asemptomatik seyrettiğinden tanınması zordur. Enfeksiyonun geçirildiği, pozitif histoplazmin deri testi veya bazen pulmoner veya splenik ya da hepatik kalsifikasyonların gösterilmesiyle anlaşılır. Semptomatik enfeksiyonlar hafif gribe benzer bir tablo ile 1-4 gün kadar sürer. Pulmoner hastalık belirtileri daha sonra akciğer filmlerinde kalsifikasyon görülen hastalarda bile yoktur. Biraz daha ağır vakalar ise akciğer tutulumları ve hafif transaminaz yükseklikleri ile birlikte daha çok atipik pnömoni tanısı alırlar. Bu hastaların son 5-15 gündür ateş, öksürük ve hafif gögüs ağrıları vardır. Fizik muayeneleri genellikle normaldir. Radyolojik bulgular degisken ve nonspesifiktir. Ağır enfeksiyonlar genellikle 3 gruba ayrılmaktadır. 1. Akut histoplazmoz, sıklıkla epidemik olarak görülür. Radyolojik bulgular şiddetli dissemine pnömoniyi gösterse bile, hastalarda bitkinlik, ateş ve nadiren göğüs ağrısından başka belirgin hiç bir semptom yoktur. Hastalık bir hafta ile altı ay arasında sürer, ölüm hemen hemen hiç görülmez. 2. Akut progressif histoplazmoz, genellikle altı hafta veya daha az bir zaman içerisinde ölümle sonuçlanır. Semptomlar genellikle ates, dispne, öksürük, kilo kaybı ve bitkinliktir. Özellikle çocuklarda ishal görülür. Orofarenks mukozasında ülserler görülebilir. Vakaların çogunda karaciğer ve dalak büyümüş ve vücudun bütün organları tutulmuştur. 3. Kronik progressif histoplazmoz nadir olmakla birlikte kronik obstruktif akciğer hastalığı olup kortizon tedavisi alan hastalarda ya da HIV pozitif hastalarda sonradan ortaya çıkabilen (latent enfeksiyonun alevlenmesi) bir enfeksiyon tablosudur. Terminal safhada karaciğer de dahil tüm organlar hastalıktan etkilenir ve hepatit, sarılık ve asit tabloya eklenebilir, Hastalık kronik tüberküloza çok benzer ve nadiren de birlikte görülürler. Histoplazmoz nadiren de olsa granülamatöz hepatitten sorumludur. Bazen persistan transaminaz yükseklikleriyle birlikte giden tablolara neden olur (44). Orta ve ileri derecedeki şiddetli histoplazmoz vakalarında sedimentasyon hızı artmıstır, lökopeni vardır, progressif hipokromik anemi görülebilir, hipoalbuminemi, transaminaz yükseklikleri, hiperbilirubinemi ve hipoalbuminemi de tabloya eklenebilir. Histoplazmozun primer formlarında ateş normale dönünceye kadar yatak istirahati gereklidir. Kaviteli akciğer dokularının rezeksiyonu yararlı olabilir. Amfoterisin B siddetli akut pulmoner hastalıkta çok iyi sonuçlar verirken kronik dissemine histoplazmoz 212 da total 2500 mg lik Amfoterisin- B (haftalar veya aylarca süre ile uygulanan) tedavisinden sonra nadiren tekrarladığı görülmüştür. Bir takım calışmalar kahvaltıdan 30 dk önce verilen 400 mg ketokonozal`un dissemine veya progressif kaviteli histoplazmoz tedavisinde yararlı olduğunu göstermiştir (45). KAYNAKLAR 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. Maguire JD. Infectious hepatitis. Infectious Disease Secrets. Ed: Gates RH. Hanley&Belfus, Inc., Philadelphia, 1998, s218-25. Mert A. Kliniği akut viral hepatitleri taklit eden enfeksiyon hastalıkları. Tabak F, Balık İ, Tekeli E (Editörler). Viral hepatit 2005’de. 1. Baskı. İstanbul: Ohan Matbaası, 2005, s43-52.. Kawai H, Feinstone SM. Acute viral hepatitis. In: Mandell GL, Bennett SE, Dolin R eds. Principles and practice of infectious diseases. 5th ed. Philadelphia: Churchill Livingstone, 2000: 1279-97. Everett ED, Evans KA, Henry RB, et al. Human ehrlichiosis in adults after tick exposure. Diagnosis using polymerase chain reaction. Ann Intern Med 1994;120(9):730-5. Goodman JL, Nelson C, Vitale B, Madigan JE, Dumler JS, Kurtti TJ, Munderloh UG. Direct cultivation of the causative agent of human granulocytic ehrlichiosis. N Engl J Med 1996; 334(4): 209-15. Fishbein DB, Sawyer LA, Holland CJ, Hayes EB, Okoroanyanwu W, Williams D, Sikes K, Ristic M, McDade JE. Unexplained febrile illnesses after exposure to ticks. Infection with an Ehrlichia? JAMA 1987; 257(22): 3100–3104. Bakken JS, Dumler JS. Ehrlichiosis. In: Cunha BA, ed. Tickborne Infectious Diseases: Diagnosis and Management. New York, NY: Marcel Dekker; 2000: 139-168. Kibbler CC, Sanchez Tapias JM. Bacterial infection and the liver. In: Bircher J, Benhamou JP, McIntyre N, Rizetto M, Rodes J, eds. Oxford textbook of clinical hepatology. 2nd ed. Oxford: Oxford University Press, 1999: 989-1017. Turhan, V. “Leptospiroz”. Türkiye’de Sık Karşılaşılan Hastalıklar-I. Sempozyum Kitabı, (Hamuryudan V, Öztürk R, ed.). , Nobel Tıp Kitabevleri, İstanbul, 2005, sayfa 227-241. Vahapoglu H, Akhan SC: Pseudomonas aeruginosa ve diger pseudomonas turleri, “Willke Topçu A, Söyletir G, Doğanay M (eds): İnfeksiyon Hastalıkları ve Mikrobiyoloji ” kitabında s.1608-1618, Nobel Tıp Kitapevi, İstanbul (2002). Turhan V, Ardıç N, Sahinoglu L, Besirbellioglu BA, Gedikoglu S. “A General View to Tularemia Cases in Turkey: On to a Pure Oropharyngeal Type Outbreak”. AJCI 2007;1(2):71-77. Ferguson T, Skillman DR. Ulceroglandular infections. In: Gates RH (ed): Infectious Disease Secrets, 2nd Edition, Hanley & Belfus, Inc., Philadelphia, PA. 2003, 36-41. Karadenizli A. Tularemi. Turkiye I. Zoonotik hastalıklar sempozyum kitabı. Medisan yayınevi, Ankara, 2006, 53-59. Butler T, Dennis DT. Yersinia species, includng Plaque. . In: Principles and practice of infectious Diseases, 6th ed. Mandell GL, Bennett JE, Dolin R (eds.). Elsevier, USA. 2005, Ch.226. 2691-2701. Dumankar A, Mert A, Köşkeroğlu C, Tabak F, Özbay G, Aktuğlu Y. Bir olgu nedeniyle sifilitik hepatit. Cerrahapaşa Tıp Dergisi 1997; 28: 57-9. Ramachandran S, Godfrey JJ, Perera MVF. Typhoid hepatitis. JAMA 1974; 230: 230-40. 17. Harrington PT, Gutierrez JJ, Ramirez-Ronda CH, Quinones-Soto R, Bermudez RH, Chaffey J. Granulomatous hepatitis Rev Infect Dis 1982;4:638-55. 18. Mert A, Çalangu S, Tüzüner N, Yazıcı H. Nedeni bilinmeyen ateş olgusu. Cerrahpaşa Tıp Dergisi 1995; 26(4): 219-23. 19. Pais P. A hepatitis like picture in typhoid fever. Br Med J 1984;289:225-6. 20. Bahar K, Tuncer M, Kandemir B, Güleç M, Köker AH, Erdoğan Y.Salmonella enfeksiyonu ve granulomatoz hepatit. Erciyes Univ Tıp Fak Derg 1984;6:141-6. 21. Mert A, Tabak F, Ozaras R, Oztürk R, Akı H, Aktuglu Y. Typhoid fever as a rare cause of hepatic, splenic, and bone marrow granulomas. Intern Med 2004; 43: 436-9. 22. Raoult D, Weiller PJ, Chagnon A, Chaudet H, Gallais H, Casanova P. Mediterranean spotted fever: clinical, laboratory and epidemiological features of 199 cases. Am J Trop Med Hyg 1986; 35: 845-50. 23. Mert A, Ozaras R, Tabak F, Bilir M, Ozturk R, Aktuglu Y. Malaria in Turkey: a review of 33 cases. Eur J Epidemiol 2003; 18: 579-82. 24. Ardic N, Tanyuksel M, Ozyurt M, Araz E. Is the incidence of malaria decreasing in endemic area of Turkey? New Microbiol 2005; 28(3): 277-80. 25. Froude JRL, Weiss LM, tanowitz HB, Wittner M. Imported malaria in the Bronx: review of 51 cases recorded from 1986 to 1991. Clin Infect Dis 1992;15:774-80. 26. Ozturk R, Mert A, Kocak F, Ozaras R, Koksal F, Tabak F, Bilir M, Aktuglu Y. The diagnosis of brucellosis by use of BACTEC 9240 blood culture system. Diagn Microbiol Infect Dis 2002; 44: 133-5. 27. Mert A, Ozaras R, Tabak F, Bilir M, Yılmaz M, Kurt C, Ongören S, Tanrıverdi M, Ozturk R. The sensitivity and specificity of Brucella agglutination tests. Diagn Microbiol Infect Dis 2003; 46: 241-3. 28. Mert A, Bilir M, Özaras R, Tahan V, Çetinkaya A, Yirmibeşcik S, Tabak F, Öztürk R, Aktuğlu Y, Özbay G, Şentürk H. Hepatik granülomların etiolojisinde sarkoidoz ve tüberkülozun yeri: 56 olgunun geriye dönük değerlendirilmesi ve literatür derlemesi. Flora 2000; 5(4): 258-63. 29. Gül HC, Coşkun Ö, Turhan V, Beşirbellioğlu BA, Bilgetürk A, Erdem H, Avcı İY, Görenek L, Eyigün CP. Bruselloz: 140 Olgunun Geriye Dönük Olarak İrdelenmesi. TAF Prev Med Bull 2007; 6(4): 249-252. 30. Essop AR, Posen JA, Hodkinson JH, Segal I. Tuberculous hepatitis: A clinical review of 96 cases. Q J Med 1984;53(212):465-77. 31. Hersch C. Tuberculosis of the liver: A study of 200 cases. S Afr Med 1964;38:857-63. 32. Mert A, Bilir M, Tabak F, Ozaras R, Ozturk R, Senturk H, Akı H, Seyhan N, Karayel T, Aktuglu Y. Miliary tuberculosis: clinical manifestations, diagnosis and outcome in 38 adults. Respirology 2001; 6: 217-24. 33. Mert A, Ozaras R, Tabak F, Ozturk R, Bilir M. Localized hepatic tuberculosis. Eur J Intern Med 2003; 14: 511-2. 34. Yilmaz H, Gödekmerdan A. Human fasciolosis in Van province, Turkey. Acta Tropica 2004 ; 92(2) : 161-162. 35. Saba R, Korkmaz M. Human Fascioliasis. Clinical Microbiology Newsletter 2005 ; 27 (4) : 27-34. 36. Kababalioglu A, Cubuk M, enol U, et al. Fascioliasis: US, CT and MRI findings with new observations. Abdom Imaging 2000; 25: 400-404. 37. Gulsen MT, Savas MC, Koruk M,et al. fascioliasis: a report of five cases presenting.with common bile duct obstruction. Neth J Med 2006; 64: 17-19. 38. Fullerton JK, Vitale M, Vitale GC. Therapeutic endoscopic retrograde cholangiopancreatography for the treatment of Fasciola hepatica presenting as biliary obstruction. Surg Innov 2006; 13: 179-182. 213 39. Gungor S. Helmintik Enfeksiyonlar. Ic Hastaliklari tani ve Tedavisi Kitabinda. Ed. Berk AO, Kocar IH. 1991, GATA Basimevi, Ankara, 1391- 1434. 40. Keiser J, Engels D, Büscher G, Utzinger J. Triclabendazole for the treatment of fascioliasis and paragonimiasis. Expert Opin Investig Drugs. 2005;14(12):1513-26. 41. Baydar I. Protozoal Hastalıklar. İç Hastalıkları Tanı ve Tedavisi Kitabında. Ed. Berk AO, Kocar IH. 1991, GATA Basımevi, Ankara, 1351- 1391. 42. Pourahmad M, Hooshmand F, Rahiminejad M. Cutaneous leishmaniasis associated with visceral leishmaniasis in a case of acquired immunodeficiency syndrome (AIDS). Int J Dermatol 2009; 48: 59-61. 43. Turhan V. Tennessee`den Turkiye`ye Histoplazmoz. Mik Bulltein 2009: 43 (2). 44. Wong P, Houston S, Power B, Lalor E, Bain VG. A case of Histoplasma capsulatum causing granulomatous liver disease and Addisonian crisis. Can J Gastroenterol 2001;15(10):687-91. 45. Slama TG. Treatment of disseminated and progressive cavitary histoplasmosis on ketoconazole therapy. Am J Med 1983, 74 (suppl 1 B: 70). 214