koagülasyon koagülasyon testleri
Transkript
koagülasyon koagülasyon testleri
KOAGÜLASYON TESTLERİ Dr. Çağatay KUNDAK DÜZEN LABORATUVARLAR GRUBU Hedefler • Yaygın yg olarak kullanılan koagülasyon g y testlerini tanımak • Bu testlerin hasta tanı ve takibinde etkin kullanılmasını sağlamak Koagula oagulasy syon on aşamaları: Aşama: “Ajanlar “A janlar”” P i er hemosta Primer Prim h hemostaz t z T Trombositler b itl & vWF (adhesyyon & agregasy (adhes agregasyon) on) Sekonder Se konder hemosta hemostazz Pla Plazzma pıhtılaşma fak faktörleri vvv Fibrin Tersiyer Ter siyer hemosta hemostazz Fibrin polimerlerinin oluşumu ş & fibrinoliz fibrinoliz • Koagülasyon bozuklukları için bir dizi tarama testi tanımlanmış tanımlanmış. • Trombosit sayısı, primer hemostaz için yapılacak tarama testlerine bir örnek olabilir. olabilir • Bugün konuşulacak olanlar sekonder hemostaz için (yani plazmanın k koagülasyonu) ül ) yapılan l testlerdir. t tl di Hemostaz bozukluklarında klinik kanama paternleri: Primer Hemostaz (Platelet/Vasküler Problem, von Willebrand F. eksikliği) Sekonder Hemostaz (Koagülasyon Faktör Problemi) B l Başlangıç Spontan, S t T Traumayı ttakiben kib aniden T Traumayı ttakiben kib geç Bölge Cilt, Mükoz membranlar Derin dokular Form Peteşi, ekimoz Hematom Mükoz membranlar Sık (Nazal (Nazal, oral, oral gastrointestinal) Daha nadir Diğer bölgeler Nadir Eklem, kas, santral sinir sistemi, sistemi retroperitoneal Klinik örnekler Trombositopeni, platelet defektleri, vonWillebrand hastalığı, skorbüt Faktör eksiklikleri, karaciğer hastalığı, kazanılmış inhibitörler Peteşi ve Purpura Trombosit bozuklukları ve von Willebrand Hastalığı (Primer Hemostaz Bozukluğu) Kas ve eklem içi kanama Faktör eksiklikleri ve Fibrinolitik bozukluklar (Sekonder Hemostaz) Kanama öyküsü ya da şüphesi ile başvuran hastada hangi testler? • Parsiyel Tromboplastin Zamanı (PTT) (Intrinsik Sistem Faktörleri) • Protrombin Zamanı (PT) (INR ile standardizasyonu sağlanmıştır) (Ekstrinsik Sistem ve Ortak Yol Faktörleri) • Trombin Zamanı (TT) (Fibrinojen eksiklik ve bozukluğu ile Heparin kullanımı) • Kanama K Zamanı Z (Trombosit sayı ve fonksiyonu) • 40 yıllık “Koagülasyon Kaskadı” hipotezi pıhtı ht oluşumunu l açıklamakta kl kt saygın bi bir yere sahiptir ve tarama testleri buna göre planlanır. • Koagülasyon proteinleri “İntrinsik İ sistem” e “Ekstrinsik st s ssistem” ste ya da “Ortak O ta yo yol” ve (Common pathway) denilen sistemlere ait olacak şekilde sınıflandırılmışlardır. sınıflandırılmışlardır Koagülasyon Testleri • Pıhtı oluşum hızını ölçen fonksiyonel testler • Trombin oluşumu, fibrinojen proteolizi • Pıhtı oluşumu (Soluble proteinlerin presipitasyonu) Cihazların ölçüm metotlarına göre; – Empedans artışı – Türbidite artışı – Optik berraklıkta azalma • Pıhtı oluşumunu ş sağlayan ğ y Yol boyunca y var olan herhangi g bir eksiklik anormal bir sonuç verecektir. • Faktör VIII inhibitörü; anormal Faktör IX sonucu • Eksik ya da anormal fibrinojen tüm testlerin sonucunu etkiler.. etkiler Protrombin Zamanı (PT) • Fosfolipid ve kalsiyum varlığında faktör VII’nin tromboplastin tarafından aktivasyonu • Pıhtı oluşumu Faktör VII, X, V, II ve fibrinojene bağlıdır. ğ • Faktör VII düşüklüğüne en hassas testtir. Ayrıca Warfarin (Kumadin) tedavisinin takibi için kullanılır. • Laboratuvarlar arasında International Normalized Ratio (INR) şeklinde standardize edilmiştir. Parsiyel Tromboplastin Zamanı (PTT) • İntrinsik Yol aracılığı ile oluşan pıhtı oluşumunu değerlendirmede kullanılır. • Faktör VII hariç bütün faktörler gereklidir. • PT testine göre daha d h az fosfolipid f f l d eklenir. kl •H Heparin i varlığına lğ h hassastır. t Intrinsik Sistem Koagülasyon Faktörlerini ölçen testler • • • • • • Faktör XII Prekallikrein Yüksek moleküler ağırlıklı kininojen Faktör XI Faktör IX Faktör VIII PTT’yi platform olarak kullanırlar. Faktör VIII Test Karışımı PTT Reaktifi (Alexin) Test Plazması (Hasta) Faktör VIII eksik Plazma Ekstrinsik Sistem ve.. ve • Faktör VII • Ortak Yol faktörleri – Faktör II – Faktör F ktö V – Faktör X PT PT’yi yi Platform olarak kullanırlar Faktör X Test Karışımı PT Reaktifi (Thromboplastin) Hasta Plazması Faktör X eksik Plazma • Koagülasyon bazlı testler sensitivite ve spesifitesi yüksek testlerdir. • Uygulanmaları antijen testlerinden daha y kolaydır. • Trombin zamanı ve reptilaz p zamanı g gibi ilave testler fibrinojenin fonksiyonunu test ederler. İzole PTT uzaması Kanama riskine yaklaşım hasta hikayesi ile başlar. Kanama var + erkek hasta Kanama yok Faktör VIII, IX ya da XI eksikliği Lupus Antikoagülan Faktör XII P k llik i Prekallikrein HMW Kininojen PTT uzamış PTT karışım çalışması Hasta plazması Normal plazma Karışım inkübe edilir. PTT yeniden ölçülür. PTT karışım testi sonucunda • PTT'nin normale dönmesi;; faktör (VIII, ( , IX,, XI,, XII) eksikliklerini, • PTT’ PTT’nin i kısalması k l ama normale l dönmemesi; dö i Faktör VIII inhibitör varlığını, • PTT'nin uzun kalması; en sık Lupus Antikoagülan olmak üzere bir inhibitör varlığını düşündürür. düşündürür İzole PT Uzaması Faktör VII eksikliği (Ortak yol proteinleri) Fibrinojen F II FV FX PT uzamış PT karışım çalışması Hasta plazması Normal plazma Karışım inkübe edilir. PT yeniden ölçülür. PT karışım testi sonucunda • PT'nin normale dönmesi; Faktör (I, II, V, VII, X) eksikliklerini, • PT’nin kısalması ama normale dönmemesi; Faktör V İnhibitör varlığını, • PT'nin uzun kalması; herhangi bir inhibitör varlığını düşündürür. Karışım testleri l Klinisyene bir sonraki aşamada hangi testlerin yapılması gerektiği konusunda yol gösterir. Kombine PTT ve PT uzamış Medikal Durumlar Antikoagülanlar, DIC,, KC hastalığı, Vitamin K eksikliği, eksikliği Masif Transfüzyon Diğerleri Nadir bazı disfibrinojenemiler Faktör X, Faktör V V, Faktör II eksikliği NADİR BOZUKLUKLAR • Faktör XIII • a2 antiplazmin p • PAI PAI--1 • a1 antitripsinPITTSBURGH Tarama testlerinin hassasiyeti • PTT; Faktör VIII düzeyi normalin %35%35-40. • PTT; Faktör XII düzeyi normalin %10 %10--15. 15 • PT, Faktör VII düzeyi normalin %35%35-40. • Yüksek düzeyde Faktör VIII – Diğer faktörlerdeki eksikliği – Düşük protein C düzeyini maskeleyebilir. Faktör VIII ve IX eksiklikleri HEMOFİLİ A ve B • Hemofili H fili ciddi iddi bir bi konjenital k j i l kanama k bozukluğudur. b kl ğ d • Hemofili A FVIII eksikliğidir ve 5 5--10 bin erkek çocukta bir görülür. • Hemofili B FIX eksikliğidir ve 25 25--30 bin erkek çocukta bir görülür. • Her ikisi de X’e bağlı Resesif geçişli olduğu için kadınlar taşıyıcı erkekler ise hastadır. • Turner sendromu ya da çok nadiren hasta baba+taşıyıcı anneden doğan kız bebekler de hasta olabilir. olabilir • von Willebrand hastalığında da F VIII’in sekonder eksikliği söz konusudur. • Hemofili taşıyıcılarında faktör düzeyleri semptomatik olacak kadar düşük olabilir. Hemofili Bulguları • • • • H Hemartroz Yumuşak ş doku hematomları Kolay morarma Cerrahi ve dental girişimler ile trauma sonrası uzayan kanamalar • GIS, GS G GUS S kkanamaları l • Epistaksis p • Yara iyileşmesinde gecikme Hemofili sınıflandırması Ciddi Orta Hafif Hastaların Oranı 50--70 50 10 30 30--40 Faktör Aktivitesi (%) <1 1-5 6-30 Kanama episodları Ayda 22-4 Yılda 44-6 Sık değil Kanama Etiyolojisi Spontan Minör Trauma Majör Trauma, Cerrahi Faktör İnhibitörleri • Faktör VIII ve IX tedavisinin en önemli komplikasyonu inhibitör antikor gelişimidir. • Hemofili A’da inhibitör sıklığı %15%15-35 • Hemofili B’de %1%1-4. 4 • Faktör VIII ve IX inhibitör testleri yapılabilir. İnhibitör Testleri ne zaman?.. zaman? • Uygun doz faktör verilmesine karşın hastanın kanaması kontrol edilemiyor ise, • FVIII düzeyi dü i infüzyonu i fü takiben kib çokk hızlı h l ş y ise, düşüyor • F VIII testi yüksek dilüsyonlarda tekrar edildiğinde FVIII düzeyi yükseliyor gibi görünüyor ise… ...yapılmalı Koagülasyon Faktör Eksiklikleri Faktör Dolaşımdaki Yarı Ömür İnsidans Kalıtım Kanama Ciddiyeti Fibrinojen 2-4 gün 1:1 milyon Resesif HafifHafif-ciddi II 3-4 gün Çok nadir Resesif HafifHafif-orta V 36 saat 1:1 milyon Resesif Orta V&VIII kombine 36 saat FV 10--14 saat FVIII 10 1:2 milyon y Resesif Hafif--ciddi Hafif VII 3-6 saat 1:500 bin Resesif HafifHafif-ciddi VIII 10--14 saat 10 1:10 bin X’e bağlı Hafif--ciddi Hafif IX 18--24 saat 18 1:30 bin X’e bağlı Hafif--ciddi Hafif X 40--60 saat 40 1:500 bin Resesif HafifHafif-ciddi XI 40--70 saat 40 Nadir Resesif Hafif--orta Hafif XII 50--70 gün 50 Nadir Resesif Kanama yok PK Bilinmiyor Çok nadir Resesif Kanama yok HMWK 9-10 saat Çok çok nadir Resesif Kanama yok XIII 11--14 gün 11 <1:1 milyon Resesif OrtaOrta-ciddi Koagülasyon Faktör Eksikliklerinin Klinik Görünümleri KANAMA TİPİ KOAGÜLASYON FAKTÖR EKSİKLİĞİ Kolay morarma FII, FVIII, FIX Hematomlar FII, FVIII, FIX Mukoza kanamaları FII, FVIII, FIX, FXI Hemartroz FVIII, FVIII FIX, FIX FX Cerrahi sonrası kanama Fibrinojen, FII, FV, FVII, FVIII, FIX, FX, FXI, FXIII İntrakranial kanama FVII, FVIII, FIX, FXIII Gecikmiş yara iyileşmesi Fibrinojen, FXIII Göbek bağı kanaması FX, FXIII Düşük Fibrinojen, FXIII Tromboz Anormal Fibrinojen Asemptomatik FXII, FXII prekallikrein prekallikrein, HMW kininojen Önemli olan! • Laboratuvar sonuçları ç tanıya y yardımcı olur. • Klinik hikaye tanıyı belirler. Vaka 1 Göbek bağı kanaması ile gelen erkek bebek • PT: 15 sn (Normal) • PTT: 66 sn (Uzamış) • Lab. bulgularını açıklayabilecek dört olasılık l l k mevcut. t - Heparin p - Faktör eksikliği semptomu açıklayabilir. - Faktör İnhibitör - Lupus Antikoagülan – kanamaya yol açmaz Olası Tanı? •F Faktör k ö Ek Eksikliği ikliği - VIII – hemofili A - IX – hemofili B • Her ikisi de X X’e e bağlı (erkekler hastalanır) • Klinik olarak biribirinden farkı yok • Hemofili A, B’den dört kez daha sık görülür • Faktör düzeyleri, düzeyleri bulguların ciddiyetini belirler Koagülasyon Testleri • PTT kkarışım testii • Faktör VIII • Faktör IX SONUÇ Faktör VIII - %2 TANI Hemofili A (Orta düzeyde) Vaka 2 Multiple kırıklarla gelen trauma hastası • Geldiği sırada Lab. Sonuçları - PT, PT PTT, PTT Fibrinojen normal • 8 saat sonra sızıntı şeklinde kanama ve endotrakeal tüpten kanlı aspirat - PT – uzamış - PTT – normal - Fibrinojen – azalmış - D – Dimer Di > 20 20.000 000 ng/mL / L Olası Tanı? • Akut Ak t DIC (Disseminated intravascular coagulation) (Yaygın damar içi pıhtılaşma) (Tüketim koagülopatisi) - D-Dimer en hassas testtir testtir. - PT, PTT’den önce uzar. Çünkü yarı ömrü en kısa olan faktör FVII’dir. - Artmış tüketime rağmen fibrinojen, akut faz reaksiyonu nedeni ile refeans aralıkları içerisinde kalabilir. - Trombosit sayısının da düşmesi beklenir. Vaka 3 44 yaşında d erkek k k hasta h üst ü GIS kanama k • PT – 22 sn (uzamış) • PTT – 39 sn (uzamış) • Fibrinojen – 1.5 g/L (düşük) • Trombin Zamanı – 45 sn (uzamış) • D-dimer – 2.378 2 378 ng/mL (yüksek) Bulguları nasıl açıklarız? • Uzamış U PT ve PTT PTT, dü düşük ük fib fibrinojen i j - Multiple faktör eksiklikleri sentez azlığı artmış tüketim (DIC) • Uzamış trombin zamanı - Heparin - Anormal fibrinojen • Yüksek dd-dimer - Artmış üretim (DIC) - Azalmış klirens Sonuç • Ü GIS kanama Üst - Ösefagus VarisiVarisi-portal hipertansiyon hipertansiyon-Siroz • Si Siroz ile il uyumlu l diğer diğ kkoagülasyon ül sonuçları l - Faktör VII düşük - Faktör V düşük In vitro test ortamı Hasta Plazması • %3,2 sodyum sitrat içeren tüpe kan alınır. • Antikoagülan, kan oranı çok kritiktir ve 1:9 olmalıdır. o a d Eksik kan a alımı a sonuçlarda o uç a da büyük büyü hatalara a aa a yol açar. • Numune alındıktan sonra tüp 55-6 kez hafifçe alt alt--üst edilmelidir. edilmelidir • Numune 2500 g’de 10 dk. santrifüj edilmeli. Elde edilen plazmanın pipet ile bir plastik tüpe aktarıldıktan kt ld kt sonra iki ikincii bi bir santrifüjü t ifüjü önerilir. ö ili • Numune hemen gönderilemeyecek ise mutlaka dondurulmalıdır. • Hastanın klinik ve ilaç öyküsü verilmelidir.