Birinci Basamakta Yaklaşım [ Prof. Dr. Aynur
Transkript
Birinci Basamakta Yaklaşım [ Prof. Dr. Aynur
ALZHEİMER HASTALIĞI TEDAVİSİ & BİRİNCİ BASAMAKTA YAKLAŞIM Prof. Dr. Aynur Özge Mersin Üniversitesi Tıp Fakültesi Nöroloji AD. Alzheimer Derneği Mersin Şubesi Başkanı aynurozge@gmail.com MERSİN ŞUBESİ İçerik • Alzheimer hastalığı tedavisi gerekli midir? • Semptomatik tedavi nedir? Neleri kapsar? • Mekanizma temelli tedavi nedir? Neleri kapsar? • Vasküler demans tedavisi? • Parkinson demansı tedavisi? • İnkontinans tedavisi? • Uyku bozukluğu tedavisi? • Psikotik belirtilerle baş etmek? • Cep mesajları Alzheimer Hastalığı’nın tedavisi var mı? • Hastalığı tamamıyla durduran veya geri döndüren kesin bir tedavi henüz yok • Ancak günümüzde klinik belirtileri ve günlük yaşam aktvitelerini mümkün olduğunca düzeltmeye yönelik ilaçlar kullanılıyor • Zihinsel • Davranışsal (depresyon, aşırı sinirlilik, hezeyanlar, uyku problemleri) Alzheimer Hastalığı Nereden Nereye Geldik? • 30 yıl önce hastalık ile ilgili yeterli bilgi yoktu • 25 yıl önce iyi tanımlanmış hastaların ileriye dönük sistematik çalışmaları için klinik alt yapı yoktu • 20 yıl önce hastalığın tedavisi ve hastalığı önleme kavramları hayal edilemiyordu. Tanı kriterleri, standardize değerlendirme araçları, uzmanlaşmış profesyonel kadrolar, özelleşmiş klinikler, aile destek grupları ve sosyal yardım programları yoktu Alzheimer Hastalığı Nereden Nereye Geldik • 15 yıl önce hastalığın gelişiminde yer alan genler ve/veya biyolojik yollar hakkında sınırlı bilgi vardı • 10 yıl önce hastalığın hayvan modelleri yoktu • 5 yıl önce hastalık için yüksek riskli kişiler saptanamıyordu • 2004’e kadar hasta bireylerde hastalığa özgün lezyonlar görüntülenemiyordu Tedavi • Semptomatik tedavi • Davranış bozuklukları ve tedavisi • Eşlikçi belirtilerin tedavisi • Sebebe yönelik tedavi • Geliştirilmekte olan yeni ilaçlar Hedef ? Beyin network bozuklukları Nörovasküler ünite bozuklukları Iadecola C. Nature Reviews Neuroscience 5, 347-360 (May 2004) Semptomatik Tedavi Kolinesteraz İnhibitörleri • Takrin HCL • Donepezil HCL • Galantamin • Rivastigmin Tartarat • TAK-147 • Huperzine NMDA Reseptör Antagonistleri • Memantin Kolinesteraz inhibitörleri • Erken evreden itibaren AH’nın tüm dönemlerinde etkilidirler. • AKE inhibitörü ilaçlar 3-6 aylık kullanım sonucu bilişsel testlerde pozitif yönde düzelmeye yol açarlar • İşlevsel ve davranışsal belirtilerde düzelme • Nöronlar üzerinde koruyucu etki NMDA Reseptör Antagonistleri Memantin Glutamat ile NMDA reseptörlerinin aşırı uyarılması beyinde hücre yıkımına neden olur Memantin bu olumsuz gelişmeye engel olan bir ilaçtır. 6 aylık tedavi süresi içinde bilişsel ve davranışsal fonksiyonları düzelttiği ayrıca günlük aktivitelerde düzelme sağladığı gösterilmiştir. Donepezil • Selektif AKE inh. • t ½:70 saat • Etkin doz:10mg/gün • Akşamları, bol su ile ve tek doz verilmesi önerilir. • Kardiyak ileti kusuru ve koroner iskemisi olan hastalarda dikkatli olmak gerekir. • GIS yan etkileri olabilir. • Şiddetli AH’de bilişsel bozuklukları düzeltmemesine rağmen depresyon, anksiyete, apati, delüzyon, irritabilite üzerinde pozitif etki gösterir. Galantamin • Selektif AKE inh, nikotinik reseptör agonisti • t1/2:7-8 saat • Oral biyoyararlanım:%90 • Etkin doz:16-24mg/gün • Sabahları ve tek doz uygulama önerilir • Oral alımın sınırlı olduğu durumlarda solüsyon formuna geçiş önerilir. Rivastigmin • Asetil Kolinesteraz ve Butirilkoinesteraz inhibitörü • t 1/2:2 saat • Oral biyoyararlanım:%40 • Etkin doz:16-24mg/gün • İki dozda alım önerilir • Oral dozda ciddi GIS yan etkileri gözlenebilir, aşamalı artış ! • Patch formu cilt reaksiyonları olmadıkça tercih sebebi. TAK-147 • Faz 3 klinik çalışmalar • SSS’ne yüksek selektivite gösteren doğal bir kolinesteraz inhibitörüdür Huperzine A • Faz 2 çalışmalar • Huperzia Serrata isimli bir bitkiden elde edilen kolinesteraz inh. • NGF artışı, apopitozise ve oksidatif strese karşı nöronal hücreyi koruma ve Beta-A yapımını değiştirme. Huperzine A • Faz 2 çalışmalar • Huperzia Serrata isimli bir bitkiden elde edilen kolinesteraz inh. • NGF artışı, apopitozise ve oksidatif strese karşı nöronal hücreyi koruma ve Beta-A yapımını değiştirme (Zhang-Tang 2006) İlaçları Alırken Nelere Dikkat Etmeli? • İlaçlar tok karnına alınmalı • Dozları yavaş yavaş arttırmak gerekiyor • Yan etkilere dikkat ederek önerilen en yüksek dozlara çıkılmalı • Bazı ilaçlar akşam geç saatlerde verilmemeli (uykusuzluk, canlı hayaller) • Ani ilaç kesiminden kaçınılmalı Tedaviye erken başlamanın yararı var mı? • EVET… • Erken tedavi ile • Hastalığın ilerleme hızında yavaşlama sağlanır. Prodromal AH’dan Klinik AH’a geçiş geciktirilir, önlenir… • Hasta yakınları üzerindeki yük azalır • Hastanın yaşam kalitesi artar, İTİBARI İADE EDİLİR… Aşağıdaki ilaçların şu andaki bilgilerimize göre Alzheimer Hastalığı’nda yararı yok • Anti-oksidanlar ve nootropikler • E vitamini • Pirasetam- Nootropil vb. • Gingko Biloba- Tebokan vb. • Anti-inflamatuvar ilaçlar • Aspirin, Kortizon, Non-steroid antiinflamatuar ilaçlar • Östrojen • Yüksek doz vitaminler (B vitamini, C vitamini) • PANAX, NLP, Hacemat vb… Demans + Psikoz/Ajitasyon • Klasik Nöroleptikler; mortalite riskini 1.54 kat artırır, kognisyonu kötüleştirir . • Atipik Nöroleptikler; Kısa süreli kullanımda ılımlı etkileri vardır. Buna karşın mortaliteyi , 1.5-1.8 kat artırır. • Pnömoni ! • Kalça vb. kırıklar ! • Risk açısından; Haloperidol>risperidone>olanzapin>ketiapin • Antidepresanlar (citalopram, sertralin, trazodon, mirtazapin) kullanılabilir. • Frontotemporal demans’ta intranazal oksitosin umut vaat eder . • AH ve VaD’da 240 mg/gün Gingkobloba NPI da anlamlı iyileşme göstermiş. Demans & Statinler • SVH geçiren hastaların %25-30’u VaD ile sonlanır. • Diyetin tetiklediği hiperkolesterolemi temporal ve frontal kortexte Aβ ve ApoE konsantrasyonunu yükseltir Hidroksikolesterol KBB’ni geçer AH patolojisi? • Kolesterol & AH riski • Statinlerin AH proflaksisi veya tedavisinde etkinliğine ait kanıt yok. • VaD tedavisi veya proflaksisinde etkili olabilirler, RKÇ gerekli… Demans & İnkontinans • >60 yaş inkontinans prevalansı %1.1-38 • Demansta inkontinans prevalansı %34-82 • İnkontinans prevalansı kognitif kötüleşme ile doğru orantılı • Üriner inkontinans K>E (%15 vs %2-11) • Fekal inkontinans K=E (%5,1 vs %6.2) • İnkontinans 2/3’ü evinde bakılan demans hastalarında kuruma yerleştirme kararında önemli bir belirleyici ! • İnkontinansın semptomatik tedavisi (antikolinerjik ajanlar) kognitif bulguları kötüleştirir ! Demans & Uyku bozukluğu • En sık gözlenen nöropsikiyatrik belirtilerdendir. • Erkeklerde prostat hiperplazisi ! • Kadınlarda üriner enfeksiyon ! • İlaç yan etkileri ! • Eşlik eden nöropatik ağrı vb. ağrılı durumlar ! • Öncelik demansın semptomatik tedavisinde olmalı. • Gerekirse spesifik antidepresanlar eklenebilir. • Nöroleptikler KISA SÜRE kullanım için son çare • Benzodiazepinle kesinlikle kullanılmamalı…. VASKÜLER DEMANS • Vasküler Demans; serebrovasküler hastalık veya değişikliğe bağlı kognitif fonksiyon kaybı • 64 yaş; %1-4, her 5 yılda bir oran ikiye katlanır. • Tanı için 3 temel element; 1. Nöropsikolojik testlerle desteklenmiş demansiyel sendrom & kognitif bozulma 2. Görüntüleme ile desteklenmiş SVH öyküsü 3. SVH ile kognitif bozulmanın zamansal ilişkisi VASKÜLER DEMANS • Türleri • Vasküler Kognitif Bozulma • Küçük Damar Hastalığı • Laküner inme • Binswanger hst • Lokaryozis • Büyük Damar hastalığı • CADASIL VASKÜLER DEMANS • Risk Faktörleri • Cinsiyet (K>E) • Yaş • Düşük eğitim • Ailede demans öyküsü • Önceki kognitif kötüleşme • Premorbid DM, AF, HT, hiper/dis lipidemi • Geçirilmiş strok veya TIA öyküsü VASKÜLER DEMANS – Önleyici yaklaşımlar • Risk faktörlerinin modifiye edilmesi • HT; strok öncesi demans gelişimi ile ilişkili iken strok sonrası demans için anlamlı risk faktörü değil (OR:1,4 vs 1.1). • HT için erken başlanan tedavi çok anlamlı. • Statinlerin orta yaşta kullanımı VD gelişimini önlemek için anlamlı, ileri yaşta kullanımı anlamlı değil. • ASA kullanımı önerilir, VD için anlamlı kanıt yok. VASKÜLER DEMANS - Tedavi • DONEPEZİL (5, 10 mg/gün) • RCT; 2931 hasta, kognitif fonksiyonlar, global değerlendirme ve GYA de anlamlı iyileşme • RIVASTİGMİN (3-12 mg/gün) • RCT; 710 hasta, Global değerlendirme, kognisyon, GYA ve davranışsal bulgular üzerine anlamlı etkili • GALANTAMİN (8-24 mg/gün) • RCT; 1331 hasta, Kognisyon, fonksiyonel kapasite, yürütücü fonksiyonlar ve davranışsal sorunlarda anlamlı iyileşme VASKÜLER DEMANS Tedavi • MEMANTİN (20 mg/gün) • RCT; 815 hasta; global değerlendirme ve davranışsal semptomlarda ılımlı iyileşme • GİNGKO BLOBA EKSTRESİ (240 mg/gün) • RCT; 71 hasta; Global değerlendirme ve davranışsal bulgularda anlamlı düzelme • HUPERZİNE A (0.15 mg/gün) • RCT; 14 hasta; anlamlı değişiklik yok PARKİNSON DEMANSI • Oral rivastigmin onaylanmıştır. Patch? • Kolinesteraz inh’leri PHD da kognisyon, işlevsellik, global seyir ve nöropsikolojik semptomlar üzerine etkilidir • Memantin PHD ve LBD olgularında plaseboya oranla global seyir üzerine olumlu etkilidir. Tersi de bildirilmiştir ALZHEİMER HASTASININ YAKINI OLMAK? “Gizli kurban” • Bu gerçekten düzelmeyecek mi? • Daha mı kötü olacak? • • • • • • • Kızgınlık Utanma Çaresizlik Suçluluk Keder Depresyon Yalnızlık Duygusu Cep mesajları- Hekim Kimliği • İleri yaşta uzayan depresyon ! • Yaşla gelen unutkanlık ! • Yaşla gelen huy değişikliği ! • Vasküler risk faktörleri ! • Parkinsonizm; eşlikçi veya ana yakınma olabilir ! • Erken tanı ve tedavi hem hasta, hem de hasta yakınına iyi gelir !!! “Hastaya itibarını iade eder”. • Tedavi multidisipliner olmalı (ek sağlık sorunları). • Tedaviye aileyi dahil et! Cep mesajları- Birey kimliği • Alzheimer hastalığı başta olmak üzere demans giderek yaygınlaşıyor. Toplumsal bilinçlenmeye katkıda bulunalım. • Herkesin bu hastalar veya aileleri için yapabileceği bir şey var, olmalı, yönlendirelim. • Gençleri sürece dahil etmek herkese iyi gelir. Projeler üretelim. «kazan, kazan ilkesi!» • Hastalar ve ailelere yönelik sosyal destek programlarına katkıda bulunalım. Unutsanız da Unutulmayacağınız Sağlıklı Yıllar Dileklerimle…. Teşekkürler…