Yaşlılarda Akılcı İlaç Kullanımı
Transkript
Yaşlılarda Akılcı İlaç Kullanımı
Araştırma Makalesi Açık Erişim Yaşlılarda Akılcı İlaç Kullanımı Gülistan Bahat1, Timur Selçuk Akpınar2 Fatih Tufan1, Sibel Akın1, Aslı Tufan1, Nilgün Erten2 ve Mehmet Akif Karan2 Özet Polifarmasi yaşlılarda yaygın görülen bir sorundur. Polifarmasi aynı anda en az dört ilacın kullanılmasıdır. Fakat, yaşlı nüfusu sadece ilaçların fazla kullanılmasından değil aynı zamanda az kullanılmasından da zarar görmektedir. Ayrıca, yaygın olmamakla birlikte, polifarmasi yaşlılarda birçok klinik durumda akılcı olabilir. Yaşam kalitesini artıran Geriatrik yönetiminin asıl amacı ilaç tedavisinin de amacı olmalıdır. Yaşlanmayla birlikte ortaya çıkan fizyolojik değişiklikler dikkate alınmalıdır. Hasta veya bakıcısı ilaç listesi, kullanım talimatı, olası yan etkiler ve mevcut ilaçların endikasyonu konusunda bilgilendirilmelidirler. Hasta tarafından alınan ilaçlar tavsiye edilen rejime göre kontrol edilmelidir. Uygulanan rejim endikasyon, uygunluk ve daha güvenli veya ucuz bir ajana dönme ihtimali, minimum etkin dozaj, zamanlama, etkinlik, yan etkiler ve toksisite, ve ilaç-ilaç etkileşimi açısından ayrı ayrı gözden geçirilmelidir. Bu kontrol işlemi periyodik olarak ve ayrıca herhangi bir akut kötüleşme olduğu zaman yapılmalıdır. Potansiyel olarak faydalı olan ilaçlar az kullanılmamalıdır. Bu yaklaşım ilaçların hem fazla hem de az kullanılma riskini azaltarak hassas olan yaşlıların akılcı şekilde ilaç kullanmaları ile sonuçlanabilir. Anahtar Kelimeler: İlaç; Yaşlılar; Fazla Kullanım; Polifarmasi; Az Kullanım; Yaşam Kalitesi Yaşlılarda Akılcı İlaç Kullanımı Yaşlılarda uygun olmayan ilaç kullanımı oldukça yaygın görülen bir sorundur. Bir hastaya verilen tedavi rejimi birçok farklı durumda “uygunsuz” addedilebilir. Bir ilaç kabul edilemez yan etki profiline sahipse, yakın izleme gerektiriyor ve bu yapılamıyorsa, eşzamanlı kullanılan ilaçlarla önemli fakat göz ardı edilen bir etkileşimi varsa, daha iyi bir alternatifi varsa (örn; daha ucuz, daha az yan etki profili, sık dozaj), ve endikasyonu yoksa uygun olmayabilir. Fakat, kanıtlanmış faydası olan bir ilacın kullanılmaması da uygunsuz ilaç rejimi ile sonlandırılabilir. Bu makalede biz, yaşlılarda akılcı ilaç kullanımının ilkelerini gözden geçirdik. Polifarmasi genellikle minimum 4-5 ilacın aynı anda kullanılması olarak tanımlanır [1-3]. Görülme sıklığı ileri yaş ile artış göstererek ülkeler arasında değişiklik göstermektedir , ve 75 yaşın üzerindeki yaşlılarda yaklaşık %35-40 civarındadır [4,5]. Görülme sıklığı topluluk içinde yaşayan yaşlılar ile bakım evinde yaşayan yaşlılar arasında da farklılık göstermektedir. Topluluk içinde yaşayan hastalar arasında, % 41, %43.4, %35.8, %46.8 oranındaki görülme sıklıkları sırasıyla İzlanda, ABD, Avustralya ve İtalya’dan bildirilmiştir [6-9]. Shelter çalışmasının bir raporu olarak 8 farklı Avrupa ülkesindeki bakım evlerinden bildirilen en son çalışmada, görülme sıklığı %49.7 olarak bildirilmiştir [10]. Ayrıca, ABD’de, bakım evinde kalan yaşlıların yaklaşık %40’ının aynı anda ≥9 ilaç bile kullandığı bildirilmiştir [11]. Polifarmasi etiyolojisi genellikle çokludur. Birçok kronik hastalığın görülme sıklığı ilerleyen yaşla birlikte artar ve çoklu ilaç kullanımı gerektirir. Ayrıca, yaşlı insanlar genellikle bir başka doktor tarafından verilen ilaçları araştırmayan birden fazla doktora başvururlar. Çok sayıda ilacın kullanılması bazen tipik olarak aynı içerik veya aynı sınıfa ait olma durumu ile sonuçlanmaktadır. Gereksiz ilaçlara devam edilmesi başka bir tehlikeli yanıdır ve reçete yazan hekim sayısını, ilacın yan etkileri açısından bağımsız bir risk faktörü haline getirir [12]. Ayrıca, yaşlılarda görülen genel semptomların nedeninin bir hastalık süreci veya yaşlanmanın kendisi olduğu düşünülmektedir. Bu nedenle, yaşlılarda mevcut ilaç rejimin öngörülmeyen bir etkisini telafi etmek için yeni bir ilacın yazılması olağandışı değildir. Bu durum “reçete kaskadı” olarak adlandırılmaktadır [1]. İleri yaş ve bakım evinde kalma polifarmasinin zaten belgelenmiş risk faktörleridir [1,13]. Hastaya veya bakıcıya bağlı bazı faktörler de polifarmasinin bir nedeni olabilir. Bu faktörler arasında biliş sorunları, görme bozuklukları ve diğer fonksiyonel bozukluklar ile eğitim eksikliği gösterilebilir. Polifarmasinin hekime bağlı diğer faktörleri ise ilacın etki ve etkileşimleri konusunda yetersiz bilgiye sahip olmalarıdır [14]. J Gerontol Geriatrik Arş ISSN: JGGR, açık erişimli dergi Polifarmasi oldukça önemlidir çünkü yaşlı insanlara çok zarar verebilir. Yaşlılar ilaçların yan etkilerine karşı daha duyarlıdırlar. Kullanılan ilaçların sayısı ve yan etki geçmişi, ilaç yan etkilerinin ortaya çıkmasında en belirleyici iki veridir [1]. İlacın yan etkileri toplulukta yaşayan ve aynı anda birden fazla ilaç kullanan yaşlıların %35ini etkilemektedir ve bunların %95’i öngörülebilir [15]. Bu tür olumsuz reaksiyonların yaşlılarda %10.7 oranında hastanede yatmaya neden olduğu bildirilmiştir [16]. Polifarmasi aynı zamanda kilo kaybı, düşme ve fonksiyonel ve bilişsel durumda zayıflama gibi spesifik olmayan sendromların riskini de artırır [17-21]. Yapılan bir metaanaliz genç yetişkinler ile karşılaştırıldığında, yaşlı yetişkinlerde ilacın yan etkileri nedeniyle hastaneye yatma oranında dört kat artış olduğunu belirlemiştir (%16.6’ya karşı %4.1) [22]. Polifarmasi ve uygunsuz ilaç kullanımı bakımevine yerleşme ihtimalini, bozulmuş hareket kabiliyetini, hastalık oranını, hastanede yatma oranını ve ölüm riskini artırır [23,24]. Fakat, polifarmasi her zaman uygunsuz bir durum değildir çünkü 4 veya daha fazla ilaç reçete etmek bazen gerekli olabilir [25]. Bu nedenle, asıl önemli olan ilaçların toplam sayısı değil uygulanan rejimin bakım hedeflerine uygunluğudur. Bu yüzden, ilaçların toplam sayısına odaklanmaktan ziyade, bakım hedeflerine odaklanmak yaşlılarda reçete yönetiminin ilkesidir. Bakım hedefleri yaşam süresinin uzatılması, semptomların azaltılması ve hap yükü, ilaçların yan etkisi ve maliyetlerin minimum düzeye indirilmesi şeklinde belirlenmelidir [26]. Cilt 1 • Yayın 1 • 1000104 Referans: Bahat G, Tufan F, Akın S, Tufan A, Erten N ve diğ. (2012) Yaşlılarda Akılcı İlaç Kullanımı. J Gerontol Geriatrik Arş 1:104. doi:10.4172/ jggr.1000104 Sayfa 2 I 8 Geriatrik değerlendirmenin temel amacı olan yaşam kalitesinin artırılması ilaç tedavisinin de amacı olmalıdır. Ne var ki, daha fazla ilaç sayısı uygunsuz ilaç kullanımı ve ilaçların yan etkisinin ortaya çıkması açısından bilinen ve bağımsız bir risk faktörüdür [27,28]. İlacın yan etkilerinin toplulumda yaşayan yaşlıların %35’e kadarını etkilediği bildirilmektedir [15]. Bu tür yan etkiler hastaneye yatmaların neredeyse %25’ini oluşturmaktadır ve bu oran yaşlılarda %10’dur [16,29]. Tahmin edileceği üzere, ilacın yan etkisi nedeniyle hastaneye yatma ihtiyacı yaşlılarda daha fazladır [22]. Şaşırtıcıdır ki, hastanede yatma ihtiyacı ile sonuçlanan bir yan etkinin engellenebilirliği de gençlere oranla yaşlılarda daha fazladır [22]. Böylelikle, hastaneye yatma ihtiyacı ile sonuçlanan ilaçların yan etkileri gençlere kıyasla yaşlılarda daha kolay engellenebilir. Yaşlılarda büyük bir dikkatle kaçınılması veya kullanılması gereken ilaçlar vardır (Tablo 1) [1,27]. Bunlardan en önemlileri antikolinerjik ve sedatif ilaçlardır [30,31]. Bunlar fiziksel ve bilişsel performansı kolaylıkla zedeleyebilirler [32]. Yan etkileri arasında hafızanın zayıflaması, konfüzyon, halüsinasyon, ağız kuruluğu, görmede bulanıklık, kabızlık, mide bulantısı, üriner retansiyon, terleme ve taşikardi gösterilebilir, ve bunlar yaşlılar için oldukça zarar verici olabilir [1]. Ayrıca, digoksin, hipoglisemiye yol açan ilaçlar ve warfarin yaşlılarda oldukça dikkatli bir şekilde kullanılması gereken diğer 3 gurup ilaçtır. İlginçtir ki, bu ilaçlar yaşlıların acil servise gitme oranının 1/3’ünden sorumlu görülmektedir [33]. Bu bağlamda, yaşlılara ilişkin Beers kriterlerinde kaçınılması gereken ilaçların en çok bahsedilen kriterleri [34-37] eksik olarak bildirilmiştir [33]. Yaşlı İnsan Reçetelerini Tarama aracı (STOPP) [38] daha iyi bir araç olarak ileri sürülmektedir [39-41]. Son zamanlarda, ilacın kesilmesi için “İyi palyatif–Geriatrik Uygulamaları algoritmasının” hem topluluk içinde yaşayan hem de bakımevlerinde yatakta tedavi gören hastalarda polifarmasiyi azaltmada ve ölüm ile hastalık oranlarını iyileştirmede etkili olduğu gösterilmiştir [42,43]. Uzun vadeli değerlendirmlerde, ilaçların engellenebilir yan etkileri genellikle antipsikotik ve warfarin kullanımına ilişkindir. Fizyolojik değişiklikler yaşlıların reçete yönetiminde dikkate alınması gereken önemli faktörlerdir. İlaçların birçoğunda emilim genellikle değişmese de [44], metabolizma, dağılım ve vücuttan atılım büyük oranda değişebilir. Yaşın ilerlemesiyle birlikte ilk geçiş metabolizmasında bir azalma yaşanır. Bunun nedeni muhtemelen karaciğer kütlesindeki azalma, ve yüksek kleranslı ilaçlar için de, kan akışında meydana gelen kayda değer azalmadır [45]. Yaygın ilk geçiş metabolizmasından geçen ilaçların biyo-yararlanımı önemli ölçüde artırılabilir [45]. Buna karşın, ACE inhibitörleri enalapril ve perindopril gibi bazı pro-ilaçların ilk geçiş aktivasyonu yavaşlayabilir veya azalabilir [46]. Yaşlanmayla birlikte vücuttaki yağ yüzdesi arttığı ve vücuttaki su ile serbest yağ kütlesi azaldığı için, dağılımın artan veya azalan hacmi, verilen bir ilacın fiziksel özelliklerine göre sonuçlanabilir. Suda çözünebilen ilaçlar (örn; gentamisin, digoksin, lityum, teofilin) daha az dağılım hacmine sahiptirler ve bu durum daha yüksek serum seviyeleri ile sonuçlanır. Bu nedenle, digoksin, lityum zehirlenme ve gentamisin ve teofilinin yan etkileri daha çok yaşlılarda görülür. Yağda çözünen ilaçlar ise (örn; benzodiazepinler, morfin, lidokain, amiodaron) daha büyük dağılım hacimlerine sahiptir ve bu artmış yarı ömür ile sonuçlanır [45]. Bunun aksine, fentanil transdermal flaster ilacın azalan lipit rezervi nedeniyle azalan vücut yağı ile, yaşlılarda etkili olmayabilir [47]. Bazı ilaçların farmakodinamikleri de yaşlanmaya birlikte değişebilir. Bunun tipik örnekleri opioidler, benzodiazepin, antikolinerjik ve nöroleptiklere karşı artan duyarlılıktır [45,48-52]. Warfarinin etkisine karşı artan duyarlılık önemlidir ve gençler için olağan olan dozlarda verildiği zaman toksisite ile sonuçlanabilir. Fakat, bir ilaca karşı sadece artan duyarlılık değil aynı zamanda azalan duyarlılık da yaşlanmanın bir sonucu olabilir. Bu tür ilaçlara örnek olarak beta reseptör blokerlerinin azalan etkisi ve kardiyak iletim fonksiyonuna ilişkin verapamil gösterilebilir [45]. Bu hususlar reçete yazma sırasında dikkate alınmalıdır. Tablo 2 yaşlılarda akılcı ilaç kullanımının ilkelerinin ana hatlarını vermektedir. Eczacılar toplum içinde yaşayan yaşlıların uygun ilaç kullanımı yönetimi için bir araya gelebilirler. Sağlık sistemleri izin verdiği ölçüde, hemşireler ve klinik tabanlı eczacılar hasta merkezli evde bakım modelinde belirtildiği şekilde, ilaç yönetimi sorumluluklarını paylaşmalıdırlar. Yaşlılar genellikle reçetesiz satılan ilaçları, bitkileri, vitaminleri ve besin takviyelerini kullanırlar ve bunları genellikle bildirmezler [4,53]. Fakat, bu şekilde alınan ve ilaç dışı olarak adlandırılan takviyeler mevcut ilaölarla etkileşime girebilir. Yaygın olarak kullanılan bitkiler ve besin takviyeleri glükosamin, ginseng, gingko biloba ekstratı, St. John bitkisi, ekinzya ve kedi otu kökü ekstratıdır. Bu nedenle, hastaya ilaç dışı olarak adlandırılan takviyeleri kullanıp kullanmadığı da sorulmalı ve bu ilaç dışı takviyeleri de içeren bir rejim listesi hastaya veya bakıcıya verilmelidir. İlaçların sadece markaları değil jenerik isimleri de yazılmalıdır. Hasta sıklık, doz, kullanım endikasyonu ve olası yan etkiler konusunda bilgilendirilmelidir. Ayrıca, tıbbi değerlendirmeye ne zaman başvurmaları gerektiği ve gibi gelen adlara, gibi görünen haplara ve kombinasyon ilaçlarına ilişkin olası hatalara karşı da bilgilendirilmelidirler. Yapılan her bir vizit listeyi kontrol etme şansı olarak değerlendirilmelidir. Genellikle, doktorlar tarafından verilmek istenen tedavi hastalar tarafından uygulanan tedavi değildir [54,55]. İlaç listesi, ilaç şişeleri ve kutuları kontrol edilmelidir. Bu tür bir kontrol bireysel ilaçların etkinliğini de kontrol etme imkanı sağlar. İlaç Potansiyel zarar Açıklama İnsülin ve sülfonilüre Hipoglisemi Genellikle uygundur, fakat agresif glisemik kontrol yaşlı yetişkinlerde genellikle faydadan çok zarar verebilir Warfarin Gastrointestinal , kafa içine kanama Digoksin kongnitif bozukluk, kalp bloğu Sistolik kalp yetmezliği tedavisinde üçüncü derecede endikasyona sahiptir; atriyal fibrilasyonda hız kontrolü için sub optimal seçenektir Benzodiazepin Düşmeler Düşme riskindeki yüzde 60’lık artışa ilişkilidir Difenidramin, diğer birinci jenerasyon antihistaminler Antipsikotikler Yüksek riskli bir ilaç olmasına rağmen, warfarin tedavisinin faydaları zararlarından ağır basmaktadır; terapotik INR düzeyi Antikolinerjik etkiler, sonraki gün sakinliği, araç kullanma dahil performans Kognitif bozukluk, erkeklerde üriner retansiyon üzerinde etki nedeniyle uyumaya yardımcı olarak kötü bir tercihtir; yakın ilaç uyumu önemlidir çünkü hastalara reçetesiz yazılan ilaçlara da ulaşabilirler Ölüm, pnömoni Demansın davranışsal komplikasyonlarını tedavi etmek için kullanıldığında ölüm riskini artırır, fakat seçilen vakalarda, eğer hastanın bakım hedefleri ile tutarlı ise faydaları kullanılabilir. Tablo 1: Seçilen yüksek riskli ilaçlar [1,27]. J Gerontol Geriatrik Arş ISSN: JGGR, açık erişimli dergi Cilt 1 • Yayın 1 • 1000104 Referans: Bahat G, Tufan F, Akın S, Tufan A, Erten N ve diğ. (2012) Yaşlılarda Akılcı İlaç Kullanımı. J Gerontol Geriatrik Arş 1:104. doi:10.4172/ jggr.1000104 Sayfa 3 I 8 1. Reçeteli ilaçlar, reçetesiz ilaçlar, bitkiler, vitaminler be besin takviyeleri de dahil olmak üzere tüm ilaçların bir listesini hastaya veya bakıcısına verin İlaç adı (hem jenerik hem de marka), dozaj, sıklık, uygulama şekli ve endikasyon her zaman bir arada olmalıdır. Hasta veya bakıcısı bu detaylı listeye bakılarak bilgilendirilmelidir. 2. Hastanın aldığı ilaçlar ile hekim tarafından yazılan reçeteyi kontrol edin. 3. Endikasyon, uygunluk ve daha güvenli ya da daha ucuz bir ajana geçme olasılığı, minimum etkin dozaj, zamanlama, yan etkiler ve toksisite ve potansiyel ilaç-ilaç etkileşimi açısından mevcut ilaç tedavisini gözden geçirin. Farmakolojik olmayan yaklaşımları da göz önünde bulundurun. Her bir ilacı ilgili hastalıkla eşleştirin. Her bir ilacın etkinliğini ve yan etkilerini sorun. İlaçların faydalarını ve risklerini ayrı ayrı karşılaştırın. Bu kontrol işlemi periyodik olarak (en az yılda bir kez) ve her fonksiyonel kayıpta ya da geriatrik sendromlarda kötüleşme geliştiğinde yapılmalıdır. 4. Genel yan etkiler ve ilaçların kullanımı konusunda ne zaman tıbbi yardıma başvurulacağı konusunda hastayı veya bakıcısını bilgilendirin. 5. İlaç doz programını basitleştirmeye çalışın Doz sıklığını minimum düzeye indirmeye çalışın Eğer uygunsa, uzun süre etki gösteren ilaçlar reçete edin Eğer uygunsa, aynı anda farklı ilaç dozları uygulayın Eğer uygunsa, aynı anda iki veya üç rahatsızlığı tedavi edebilecek ilaçlar kullanmaya çalışın 6. Bağlılıktan bahsedin 7. Mevcut ilaçların olası yan etkileri olarak yeni veya kötüleşen semptomları dikkate alın 9. Yüksek riskli ilaçların etkinlik seviyesini ve toksisitesini izleyin. 10. Potansiyel olarak faydalı ilaçları az kullanmayın 11. Her bir hasta için bakım hedefleri belirleyin ve öncelikleri belirleyin Hastayı ve/veya bakıcısını tedavi planına dahil edin, hasta değerleri dikkate alın 12. Yaşlı yönetiminin önemli bir parçası olarak yaşam kalitesini göz önünde bulundurun 13. İlacı kesme yan etkilerini minimum düzeye indirmek ve semptomların izlenmesine olanak sağlamak için ilaçları azaltarak yavaş yavaş kesmeye çalışın. Tablo 2: Yaşlılarda Akılcı İlaç Kullanımının İlkeleri Birçok günlük uygulamada olduğu gibi zaman sınırlaması söz konusuysa, yüksek riskli ve faydalı ilaçlara odaklanılması tavsiye edilir [27]. Uygulanan rejim endikasyon, uygunluk ve daha güvenli veya ucuz bir ajana dönme ihtimali, minimum etkin dozaj, zamanlama, etkinlik, yan etkiler ve toksisite, izleme standartları ve potansiyel ilaç-ilaç etkileşimi açısından ayrı ayrı gözden geçirilmelidir. Bu kontrol periyodik olarak ve herhangi bir desoryatansyon halinde yapılmalıdır. Çünkü, akut kötüleşme ilacın yan etkisi sonucu olabilir ve hasta için bakım hedeflerini değiştirebilir [27]. Örneğin, yaşanan bir düşme ortostatik hipotansiyon ile sonuçlanan bir antiparkinson ilacının bir sonucu olabilir, ve eğer hasta düşme nedeniyle yatalak hale gelecekse, bakım hedefleri değişir ve sınırlı hareketlilik nedeniyle antiparkinson ilacının azaltılması ile sonuçlanabilir. Bir diğer husus, eğer mümkünse, hekimler uzun süre etki gösteren ilaçları yazarak ve aynı anda farklı ilaç dozları belirleyerek doz sıklığını minimum düzeye indirmelidir. Aynı anda iki veya üç hastalığı tedavi edebilecek ilaçlar kullanılarak hap yükü azaltılabilir. Bu, ilaç sayısını minimum düzeye indirmek için faydalı bir yaklaşımdır [27]. Yaşlı nüfusu ilaçların sadece fazla kullanılmasından değil aynı zamanda az kullanılmasından da zarar görmektedirler. Bazı çalışmalara göre, az kullanım daha yaygın olabilir [56]. Akılcı ilaç kullanımı bağlamında, potansiyel olarak faydalı ilaçlar az kullanılmamalıdır.. START (tarama aracı) özellikle bu konu için tasarlanmış bir araçtır [57] Potansiyel olarak faydalı olan ilaçların az kullanılma riskinin üstesinden gelebilmek için tavsiye edilen yol hastanın rahatsızlıklarını belirlemek ve daha sonra her bir ilacı mevcut hastalıklarla eşleştirmektir. Ayrıca, Bir yan etki riski hemen ilacın kesilmesine yol açmamalı fayda-risk oranı değerlendirilmelidir. Bazı ilaçlar ciddi yan etkilere sahip olabilir fakat güçlü bir klinik endikasyon ile reçete edilebilirler. Örnek olarak şiddetli ağrıların kontrolü için opioid analjeziklerin kullanılmasıdır. Opioidler istenmeyen birçok yan etkiye sahip olmasına rağmen, şiddetli ağrıları kontrol edebilen tek ilaç olabilirler. Burada, yine bakım hedefleri hekimi doğru reçete modeline yönlendirmektedir. Ağrının kontrol edilmesi için opioid kullanımı yaşam kalitesi açısından daha uygun olabilirken, olası yan etkiler konusunda oldukça dikkatli olunmalıdır. Bu durumda, yan etkilerin üstesinden gelme yolları dikkate alınmalı ve standart bir bakım olarak bütünleştirilmelidir. Eğer hastanın sağlık sigortası yoksa, karşılanabilirliğe bağlı az kullanım önemlidir ve bu oranın %30 civarında olduğu bildirilmiştir [58]. Genel bir geriatrik reçete ilkesi olarak, ilaçlar düşük dozla başlatılmalı ve gerektiğinde yavaş yavaş artırılmalıdır. Yaşlılarda uygun olmayan doz kullanımı ilaç kullanımını daha zor hale getirebilir. İlaçların hem az sayıda hem de çoklu kullanımının yaşlılarda yaygın bir problem olduğu sonucuna varmaktayız. Akılcı ilaç kullanımı bunların her ikisine de hitap etmelidir. Yaşam kalitesini merkeze koyarak bakım hedeflerinin belirlenmesi vakaların çoğunda problemi çözebilir. Kaynakça 1. Rochon PA, Schmader KE, Sokol HN (2012) Drug prescribing for older adults. 2. Ferner RE, Aronson JK (2006) Communicating information about drug safety. BMJ 333: 143-145. J Gerontol Geriatrik Arş ISSN: JGGR, açık erişimli dergi Cilt 1 • Yayın 1 • 1000104 Referans: Bahat G, Tufan F, Akın S, Tufan A, Erten N ve diğ. (2012) Yaşlılarda Akılcı İlaç Kullanımı. J Gerontol Geriatrik Arş 1:104. doi:10.4172/ jggr.1000104 Sayfa 4 I 8 3. Medicines and older people: implementing medicines-related aspects of the NSF for older people. 25. Wyles H, Rehman HU (2005) Inappropriate polypharmacy in the elderly. Eur J Intern Med 16: 311-313. Qato DM, Alexander GC, Conti RM, Johnson M, Schumm P, ve diğerleri. (2008) Use of prescription and over-the-counter medications and dietary supplements among older adults in the United States. JAMA 300: 2867-2878. 26. Holmes HM, Hayley DC, Alexander GC, Sachs GA (2006) Reconsidering medication appropriateness for patients late in life. Arch Intern Med 166: 605609. 4. 5. Patterns of Medication Use in the United States (2006) Slone Araştırması web raporundan alınan rapor. 27. Steinman MA, Hanlon JT (2010) Managing medications in clinically complex elders: “There’s got to be a happy medium”. JAMA 304: 1592-1601. 6. Sigurdardottir AK, Arnadottir SA, Gunnarsdottir ED (2011) Medication use among community-dwelling older Icelanders. Kentsel ve kırsal alanlarda nüfusa dayalı yapılan bir çalışma. Laeknabladid 97: 675-680. 28. Field TS, Gurwitz JH, Avorn J, McCormick D, Jain S, ve diğerleri. (2001) Risk factors for adverse drug events among nursing home residents. Arch Intern Med 161: 1629-1634. 7. Heuberger RA, Caudell K (2011) Polypharmacy and nutritional status in older adults: çapraz kesitli bir çalışma. Drugs Aging 28: 315-323. 29. Mannesse CK, Derkx FH, de Ridder MA, Man in ‘t Veld AJ, van der Cammen TJ (2000) Contribution of adverse drug reactions to hospital admission of older patients. Age Ageing 29: 35-39. 8. Beer C, Hyde Z, Almeida OP, Norman P, Hankey GJ, ve diğerleri. (2011) Quality use of medicines and health outcomes among a cohort of community dwelling older men: gözlemsel bir çalışma. Br J Clin Pharmacol 71: 592-599. 9. Nobili A, Franchi C, Pasina L, Tettamanti M, Baviera M, ve diğerleri. (2011) Drug utilization and polypharmacy in an Italian elderly population: EPIFARMyaşlılar projesi. Pharmacoepidemiol Drug Saf 20: 488-496. 10. Onder G, Liperoti R, Fialova D, Topinkova E, Tosato M, ve di ğerl eri. (2012) Polypharmacy in Nursing Home in Europe: Results From the SHELTER Study. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 11. Dwyer LL, Han B, Woodwell DA, Rechtsteiner EA (2010) Polypharmacy in nursing home residents in the United States: results of the 2004 National Nursing Home Survey. Am J Geriatr Pharmacother 8: 63-72. 12. Green JL, Hawley JN, Rask KJ (2007) Is the number of prescribing physicians an independent risk factor for adverse drug events in an elderly outpatient population? Am J Geriatr Pharmacother 5: 31-39. 13. Doshi JA, Shaffer T, Briesacher BA (2005) National estimates of medication use in nursing homes: findings from the 1997 medicare current beneficiary survey and the 1996 medical expenditure survey. J Am Geriatr Soc 53: 438443. 14. Lindley CM, Tully MP, Paramsothy V, Tallis RC (1992) Inappropriate medication is a major cause of adverse drug reactions in elderly patients. Age Ageing 21: 294-300. 15. Hanlon JT, Schmader KE, Koronkowski MJ, Weinberger M, Landsman PB, ve diğeleri 45: 945-948. 16. Kongkaew C, Noyce PR, Ashcroft DM (2008) Hospital admissions associated with adverse drug reactions: a systematic review of prospective observational studies. Ann Pharmacother 42: 1017-1025. 17. Chrischilles E, Rubenstein L, Van Gilder R, Voelker M, Wright K, ve diğerleri. (2007) Risk factors for adverse drug events in older adults with mobility limitations in the community setting. J Am Geriatr Soc 55: 29-34. 18. Field TS, Gurwitz JH, Harrold LR, Rothschild J, DeBellis KR, ve diğerleri. (2004) Risk factors for adverse drug events among older adults in the ambulatory setting. J Am Geriatr Soc 52: 1349-1354. 19. Agostini JV, Han L, Tinetti ME (2004) The relationship between number of medications and weight loss or impaired balance in older adults. J Am Geriatr Soc 52: 1719-1723. 20. Magaziner J, Cadigan D, Fedder D, J Richard Hebel (1989) Medication use and functional decline among community dwelling older women. J Aging Health 1: 470-484. 21. Larson EB, Kukull WA, Buchner D, Reifler BV (1987) Adverse drug reactions associated with global cognitive impairment in elderly persons. Ann Intern Med 107: 169-173. 22. Beijer HJ, de Blaey CJ (2002) Hospitalisations caused by adverse drug reactions (ADR): a meta-analysis of observational studies. Pharm World Sci 24: 46-54. 23. Beers MH, Ouslander JG, Fingold SF, Morgenstern H, Reuben DB, d i ğ e r l e r i . (1992) Inappropriate medication prescribing in skilled-nursing facilities. Ann Intern Med 117: 684-689. 24. Trygstad TK, Christensen D, Garmise J, Sullivan R, Wegner S (2005) Pharmacist response to alerts generated from Medicaid pharmacy claims in a long-term care setting: results from the North Carolina polypharmacy initiative. J Manag Care Pharm 11: 575-583. 30. Hilmer SN, Mager DE, Simonsick EM, Cao Y, Ling SM, v e di ğ er l er i . (2007) A drug burden index to define the functional burden of medications in older people. Arch Intern Med 167: 781-787. 31. Hilmer SN, Mager DE, Simonsick EM, Ling SM, Windham BG, v e d i ğ e r l e r i . (2009) Drug burden index score and functional decline in older people. Am J Med 122: 1142-1149. 32. Wilson NM, Hilmer SN, March LM, Cameron ID, Lord SR, ve diğerleri. (2011) Associations Between Drug Burden Index and Falls in Older People in Residential Aged Care. J Am Geriatr Soc 59: 875-880. 33. Budnitz DS, Shehab N, Kegler SR, Richards CL (2007) Medication use leading to emergency department visits for adverse drug events in older adults. Ann Intern Med 147: 755-765. 34. Beers MH, Ouslander JG, Rollingher I, Reuben DB, Brooks J, v e d i ğ e r l e r i . (1991) Explicit criteria for determining inappropriate medication use in nursing home residents. UCLA Division of Geriatric Medicine. Arch Intern Med 151: 1825-1832. 35. Beers MH (1997) Explicit criteria for determining potentially inappropriate medication use by the elderly. Güncelleme. Arch Intern Med 157: 1531-1536. 36. Fick DM, Cooper JW, Wade WE, Waller JL, Maclean JR, ve diğerleri. (2003) Updating the Beers criteria for potentially inappropriate medication use in older adults: results of a US consensus panel of experts. Arch Intern Med 163: 2716-2724. 37. Zhan C, Sangl J, Bierman AS, Miller MR, Friedman B, ve diğerleri. (2001) Potentially inappropriate medication use in the community-dwelling elderly: findings from the 1996 Medical Expenditure Panel Survey. JAMA 286: 28232829. 38. Gallagher P, Ryan C, Byrne S, Kennedy J, O’Mahony D (2008) STOPP (Screening Tool of Older Person’s Prescriptions) and START (Screening Tool to Alert doctors to Right Treatment). Consensus validation. Int J Clin Pharmacol Ther 46: 72-83. 39. Gallagher P, O’Mahony D (2008) STOPP (Screening Tool of Older Persons’ potentially inappropriate Prescriptions): application to acutely ill elderly patients and comparison with Beers’ criteria. Age Ageing 37: 673-679. 40. Hamilton H, Gallagher P, Ryan C, Byrne S, O’Mahony D (2011) Potentially inappropriate medications defined by STOPP criteria and the risk of adverse drug events in older hospitalized patients. Arch Intern Med 171: 1013-1019. 41. Ryan C, O’Mahony D, Kennedy J, Weedle P, Byrne S (2009) Potentially inappropriate prescribing in an Irish elderly population in primary care. Br J Clin Pharmacol 68: 936-947. 42. Garfinkel D, Zur-Gil S, Ben-Israel J (2007) The war against polypharmacy: a new cost-effective geriatric-palliative approach for improving drug therapy in disabled elderly people. Isr Med Assoc J 9: 430-434. 43. Garfinkel D, Mangin D (2010) Feasibility study of a systematic approach for discontinuation of multiple medications in older adults: addressing polypharmacy. Arch Intern Med 170: 1648-1654. 44. Gainsborough N, Maskrey VL, Nelson ML, Keating J, Sherwood RA, v e d i ğ e r l e r i . (1993) The association of age with gastric emptying. Age Ageing 22: 37-40. 45. Mangoni A, Jansen P, Jackson S (2009) Clinical Pharmacology of Ageing. Prescribing for elderly patients (Jackson S, Jansen P, Mangoni A, editors) Chichester: Wiley-Blackwell 1-10. 46. Wilkinson GR (1997) The effects of diet, aging and disease-states on presystemic elimination and oral drug bioavailability in humans. Adv Drug Deliv Rev 27: 129-159. J Gerontol Geriatrik Arş ISSN: JGGR, açık erişimli dergi Cilt 1 • Yayın 1 • 1000104 Referans: Bahat G, Tufan F, Akın S, Tufan A, Erten N ve diğ. (2012) Yaşlılarda Akılcı İlaç Kullanımı. J Gerontol Geriatrik Arş 1:104. doi:10.4172/ jggr.1000104 Sayfa 5 I 8 47. Patel RB (2003) Polypharmacy and the elderly. J Infus Nurs 26: 166-169. 48. Reidenberg MM, Levy M, Warner H, Coutinho CB, Schwartz MA, ve diğerleri. (1978) Relationship between diazepam dose, plasma level, age, and central nervous system depression. Clin Pharmacol Ther 23: 371-374. 49. Pomara N, Stanley B, Block R, Guido J, Russ D, ve diğerleri. (1984) Adverse effects of single therapeutic doses of diazepam on performance in normal geriatric subjects: relationship to plasma concentrations. Psychopharmacology (Berl) 84: 342-346. 50. Pomara N, Stanley B, Block R, Berchou RC, Stanley M, ve diğerleri. (1985) Increased sensitivity of the elderly to the central depressant effects of diazepam. J Clin Psychiatry 46: 185-187. Concomitant use of prescription drugs and dietary supplements in ambulatory elderly people. J Am Geriatr Soc 57: 1197-1205. 54. Kaboli PJ, McClimon BJ, Hoth AB, Barnett MJ (2004) Assessing the accuracy of computerized medication histories. Am J Manag Care 10: 872-877. 55. Bedell SE, Jabbour S, Goldberg R, Glaser H, Gobble S, ve diğerleri . (2000) Discrepancies in the use of medications: their extent and predictors in an outpatient practice. Arch Intern Med 160: 2129-2134. 56. Higashi T, Shekelle PG, Solomon DH, Knight EL, Roth C, v e d i ğ e r l e r i . (2004) The quality of pharmacologic care for vulnerable older patients. Ann Intern Med 140: 714-720. 51. Herings RM, Stricker BH, de Boer A, Bakker A, Sturmans F (1995) Benzodiazepines and the risk of falling leading to femur fractures. Dosage more important than elimination half-life. Arch Intern Med 155: 1801-1807. 57. Barry PJ, Gallagher P, Ryan C, O’mahony D (2007) START (screening tool to alert doctors to the right treatment)--an evidence-based screening tool to detect prescribing omissions in elderly patients. Age Ageing 36: 632-638. 52. Scott JC, Stanski DR (1987) Decreased fentanyl and alfentanil dose requirements with age. A simultaneous pharmacokinetic and pharmacodynamic evaluation. J Pharmacol Exp Ther 240: 159-166. 58. Soumerai SB, Pierre-Jacques M, Zhang F, Ross-Degnan D, Adams AS, ve diğerleri. (2006) Cost-related medication nonadherence among elderly and disabled medicare beneficiaries: a national survey 1 year before the medicare drug benefit. Arch Intern Med 166: 1829-1835. 53. Nahin RL, Pecha M, Welmerink DB, Sink K, DeKosky ST, ve diğerleri. (2009) J Gerontol Geriatrik Arş ISSN: JGGR, açık erişimli dergi Cilt 1 • Yayın 1 • 1000104