sayi 44 k - Sağlik Ve insan Dergisi
Transkript
sayi 44 k - Sağlik Ve insan Dergisi
YAYIN DANIŞMA KURULUMUZ EDİTÖRDEN Prof. Dr. Ahmet Oğul ARAMAN İstanbul Üniversitesi Eczacılık Fakültesi Dekanı Prof. Dr. Ahmet SERPER Hacettepe Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Dekanı Prof. Dr. Ali İhsan DOKUCU Şişli Etfal Eğitim ve Araştırma Hastanesi Çocuk Cerrahisi ve Çocuk Ürolojisi Klinik Başkanı Bülent AKARCALI Eski Sağlık ve Sosyal Güvenlik Bakanı Eski Turizm Bakanı Prof. Dr. Bülent ZÜLFIKAR İstanbul Üniversitesi Onkoloji Enstitüsü Pediatrik HematolojiOnkoloji Bilim Dalı Başkanı / Türkiye Hemofili Derneği Başkanı Prof. Dr. Cevdet ERDÖL Sağlık Bilimleri Üniversitesi Rektörü Prof. Dr. Haydar SUR Biruni Üniversitesi Sağlık Bilimleri Fakültesi Dekanı Prof. Dr. İskender PALA Atatürk Kültür, Dil ve Tarih Yüksek Kurumu Yönetim Kurulu Üyesi Prof. Dr. Metin DOĞAN Yıldırım Beyazıt Üniversitesi Rektörü Prof. Dr. M. İhsan KARAMAN Türkiye Yeşilay Cemiyeti Başkanı, Medeniyet Üniversitesi Rektörü Prof. Dr. Murat TUNCER Hacettepe Üniversitesi Rektörü Prof. Dr. Mustafa SOLAK Afyon Kocatepe Üniversitesi Rektörü Prof. Dr. Necdet ÜNÜVAR TBBM Sağlık, Aile, Çalışma ve Sosyal İşleri Komisyonu Başkanı Adana Milletvekili Osman GÜZELGÖZ Sağlık Bakanlığı İletişim Koordinatörü Öznur ÇALIK TBMM Nüfus ve Kalkınma Grubu Başkanı Malatya Milletvekili Prof. Dr. Sabahattin AYDIN Medipol Üniversitesi Rektörü Prof. Dr. Tevfik ÖZLÜ Karadeniz Teknik Üniversitesi (KTÜ) Farabi Hastanesi Başhekimi, Hasta Hakları ve Sağlıklı Yaşam Derneği (HAKSAY) Başkanı Prof. Dr. Tuncay DELİBAŞI Yıldırım Beyazıt Eğitim ve Araştırma Hastanesi Klinik Şefi Prof. Dr. Yunus SÖYLET Üniversite Hastaneleri Birliği Derneği Başkanı AYLIK SAĞLIK VE YAŞAM DERGİSİ A’dan Z’ye GEBELİK Gebelik süreci sağlık araştırma ve çalışmalarının en önemli evrelerinden biridir. Çünkü sağlıklı bir bebek dünyaya getirmek, bebeğin ve annesinin sağlıklı olmasını sağlamak gebelik sürecinin “sağlıklı” olması ile doğrudan ilişkilidir. Bu nedenle eski adı ile Temel Sağlık, yeni ismi ile Halk Sağlığı çalışmalarında gebe takibine yani gebelik sürecine ayrı bir önem verilir. Sağlıklı bireylerle oluşabilecek sağlıklı bir toplum yapılanmasının da olmazsa olmazlarından GEBELİK konusu Ağustos sayımızın Kapak Dosyası oldu. Sağlık Bakanlığı Türkiye Halk Sağlığı Kurumunun başarı ile yürüttüğü gebe, anne ve bebek sağlığı çalışmaları başta olmak üzere GEBELİK konusu ile ilgili bütün aşamalar her detayı ile gerçekten de A’dan Z’ye yer alıyor Ağustos Kapak Dosyamızda. Bütün Kapak Dosyalarımız gibi “A’dan Z’ye GEBELİK” adını verdiğimiz bu dosyamızın da ilgi ile okunacağını ve istifade edileceğini biliyoruz. Sağlık Bakanlığı Halk Sağlığı Kurumu Başkanlığı, Op. Dr. Leyla Mollamahmutoğlu, Prof. Dr. Erol Tavmergen, Prof. Dr. Murat Sönmezer, Prof. Dr. S. Cansun Demir, Prof. Dr. Timur Gürgan, Prof. Dr. Cihat Şen, Op. Dr. Gökçen Erdoğan, Op. Dr. Hakan Özörnek, Op. Dr. Ali Enver Kurt oldukça kapsamlı bir biçimde hazırlanan kapak dosyamıza katkı sundular. Prof. Dr. Nesrin Çobanoğlu, Doç. DR. Elgiz Yılmaz, Prof. Dr. Ali Özdek, Prof. Dr. Pelin Koçyiğit, Prof. Dr. Mustafa Yüksel, Doç. Dr. Volkan Tuğcu, Prof. Dr. Şükran Tunalı, Dr. Setenay Mit, Uzm. Dr. Fatih Batı, Dr. Bilge Geçioğlu, Dr. Ersel Geçioğlu, Dr. Sinan Gülöksüz, Öğr. Gör. Uzm. M: Serhat Semercioğlu Ağustos sayımıza yazı, röportaj, araştırma, gezi yazısı, analiz ve farklı çalışmaları ile katkıda bulunan diğer isimler. Sağlık ve İnsan Dergisi olarak yayın ailemizin giderek genişlediğini ve birbirinden özel çalışmaların dergimizde yer aldığını fark ediyor ve bunu bizimle de paylaşıyorsunuz. Bu olumlu geri dönüşler bizi hem çok mutlu ediyor hem de sorumluluğumuzun arttığını bize hatırlatıyor. Daha nitelikli, kapsamlı ve dopdolu yeni sayılarda buluşmayı diliyor bütün anne adaylarına sağlıklı bir gebelik süreci geçirmelerini, bebeklerini sağlıkla dünyaya getirmelerini ve yine sağlıkla büyütmelerini temenni ediyoruz. Ayşe Aydın /saglikinsandrg Yıl: 4 Sayı: 44 • AĞUSTOS 2015 ®ISSN: 2146-829X ÜCRETSİZDİR. EsasMedya Ltd. Şti. adına /saglikveinsandergisi www.saglikveinsandergisi.com www.saglikveinsandergisi.com dergi@saglikveinsandergisi.com Sahibi ve Yazı İşleri Müdürü: M. Suat GÜZELGÖZ Genel Yayın Koordinatörü: Ayşe AYDIN Yayın Editörü: Esra ÖZ Hukuk Danışmanı: Av. Bekir EREN Kurumsal İletişim ve Reklam: Ensar ÜSTÜN Görsel Yönetmen Mustafa HORUŞ Grafik Tasarım: EsasMedya Tasarım Yayın İdare Merkezi: Aşağı Öveçler 1328. Sokak 15/3 Çankaya / Ankara Tel : 0312 472 44 63 Faks: 0312 472 44 83 Yayın Türü: Yaygın Süreli Basım Yeri: Şen Matbaa Özveren Sok. 25/B Demirtepe/ANKARA Tel : 0312 229 64 54 Basım Tarihi: Ağustos 2015, ANKARA Kaynak gösterilmeden yazılar iktibas edilemez, alıntı yapılamaz. Yazılar yayınlansın, yayınlanmasın yazarlarına iade edilmez. Yazılarda kısaltma yapılabilir. Hukuki sorumluluk yazarlarına aittir. Yayınlanan reklamların hukuki sorumluluğu reklamverenlere aittir. 04 Sağlık Bakanlığı Türkiye Halk Sağlığı Kurumu’nun Yürüttüğü Gebe – Anne ve Bebek Sağlığı Çalışmaları 14 A’dan Z’ye Gebelik Süreci 42 Erdemli İnsan Olmak Üzerine 36 Doğum Süreci 10 ve Alternatif Doğum Fetus Hakları 50 Çocuklarda Konuşma Diyeti: Selektif Mutizm 77 Canlar Ülkesi: ABHAZYA kapakkonusu Sağlık Bakanlığı Türkiye Halk Sağlığı Kurumu’nun Yürüttüğü GEBE – ANNE VE BEBEK SAĞLIĞI ÇALIŞMALARI Sağlık Bakanlığı Türkiye Halk Sağlığı Kurumu Ülkelerin kalkınmışlık düzeyleri ne olursa olsun, hayata yeni başlayan ve kendi kendine yeterli duruma gelmek için uzun bir zaman korunup bakılması gereken bebekler, desteğe muhtaç çocuklar ve onları dünyaya getiren anneler, her toplumda diğer bireylerden daha fazla özen ve desteğe ihtiyaç duymaktadır. Özellikle, anne ve bebek ölümlerini önleme konusunda, ilgili tüm kesimlere önemli görevler düşmektedir. Anne sağlığının korunmasına ve anne ölümlerinin önlenmesine yönelik Daire Başkanlığımızca yürütülen programlar • 15-49 Yaş Kadın İzlemi • Evlilik Öncesi Danışmanlık Programı • Doğum Öncesi Bakım Programı • Gebe Bilgilendirme Sınıfı Programı • Gebelere ve Lohusalara Nutrisyonel Destek Programı • Acil Obstetrik Bakım Programı • Doğum ve Sezaryen Programı 4 SAĞLIK ve İNSAN / AĞUSTOS 2015 • Kurtarılan Anneler Programı • Doğum Sonu Bakım Programı • Aile Planlaması Programı • Anne Ölümlerini İzleme ve Önleme Programı • Anne Dostu Hastane Programı • Üreme Sağlığı Hizmet İçi Eğitimleri • Üreme Sağlığı Hizmetlerine Erkek Katılımının Sağlanması Programı • Misafir Anne Uygulaması Doğum öncesi bakım ile; annenin sağlıklı bir gebelik geçirerek sağlıklı bebek doğurmasını ve gebelikte sağlığının korunmasını amaçlayan annede gebelikten önce var olan hastalıkların saptanması, gebelikte komplikasyon yaratabilecek hastalıkların erken tanı ve tedavisi ve gerekirse sevkini de içeren, anneyi tetanoza karşı bağışıklayan, doğumun nerede, nasıl ve kim tarafından yapılacağına karar veren, beslenme, hijyen, doğum, doğum sonu bakım, kullanabileceği gebeliği önleyici yöntemler konusunda danışmanlık alma imkanı sağlayan doğum öncesi bakım hizmetleri ile ilgili özel bir üreme sağlığı hizmetinin verilmesi gerektiğinden bakanlığımızca güvenli ve nitelikli hizmet sunulması ve uygulamada birlikteliğin sağlanması amacıyla “Doğum Öncesi Bakım Yönetim Rehberi” hazırlanmıştır. Doğum öncesi bakıma gebelik tanısı koyulduğu andan itibaren nitelikli sağlık personelinden en erken dönemde alınmaya başlanmakta, doğuma kadar düzenli ve yönetim rehberine göre sürdürülmekte, gebenin izlemleri en az dört kez yapılmaktadır. Birinci izlem gebeliğin 14. haftasına kadar, ikinci izlem 18-24 haftalar arasında, üçüncü izlem 28-32. haftalar arasında, dördüncü izlem ise 36-38. haftalar arasında gerçekleştirilmektedir. Doğum Öncesi Bakım oranı 2014 yılı % 97’ dir. Ayrıca riskli gebeliklerin yönetimine ilişkin gebelik öncesi, gebelik, doğum ve doğum sonrası dönemlerde yapılması gerekenleri içerecek şekilde “Riskli Gebelikler Yönetim Rehberi” hazırlanmıştır. Hazırlanan rehber; Gebelikte Venöz Tromboembolizm Yönetimi Rehberi, Gebelik ve Kardiyovasküler Hastalıklar Yönetim Rehberi, Diyabetik Gebe Yönetim Rehberi, Astımlı Gebe Yönetim Rehberi ve güncellenen Epilepsili Gebe Yönetim Rehberinden oluşmaktadır. 2015 yılında başlayan riskli gebelik bildirimlerinin Halk Sağlığı Bilgi Sistemine entegrasyonu amacıyla modül oluşturma çalışmaları devam etmektedir. Acil obstetrik bakım ile; önlenebilir anne ölümlerini azaltmak, en önemli anne ölüm nedeni olan acil obstetrik komplikasyonlara karşı hazırlıklı olmak amaçlanmıştır. Bu program ile sağlık kurumlarında çalışan kapıdaki görevliden en üst yöneticiye kadar, ilaveten doğumhane ve doğum servislerinde çalışan ebe, hemşire, doktor ve kadın doğum uzmanlarına yönelik acil obstetrik bakım eğitimleri verilmektedir. Bu eğitim içerikleri de dairemizce hazırlanmaktadır. Ayrıca “Acil Obstetrik Bakım (AOB)” programı ile gebelik sırasında, doğumda ve doğum sonrası 42 gün içerisinde acil müdahale gerektiren durumlara yönelik hizmet sunumu sağlanmaktadır. Bu programla, etkili sevk sistemi ve güvenli kan nakli ile anne ve bebek ölümlerini önlemek temel olarak amaçlanmıştır. AOB Hizmet Standartları ve AOB klinik protokolleri oluşturulmuştur. 2007-2015 yılı Haziran ayı arasında toplam 5.194 kişi Yönetici Kolaylaştırıcı Uyum Eğitimi, 119.596 personel ise Destek Personel Eğitimlerini tamamlamıştır. Kamu hastanelerinde görevli kadın hastalıkları ve doğum uzmanı hekimlere yönelik AOB Klinisyen Eğitimleri 2013 yılından itibaren düzenli olarak gerçekleştirilmekte olup 2015 yılı ilk altı ayı dahil olmak üzere 1.619 hekime, 7.449 doğumhane ve kadın doğum servisinde çalışan ebe/hemşireye ulaşılmıştır. Böylece anne ölümleri konusunda farkındalık arttırarak doğru vaka yönetimi konusunda güncel bilgi ve deneyim paylaşımı yapılmıştır.2015 yılı ikinci yarısından itibaren özel hastanelerin doğumhane/kadın doğum servisinde çalışan ebe/hemşireler de Acil Obstetrik Bakım Ebe/Hemşire Eğitimlerine dahil edilecektir. Gebe bilgilendirme sınıfı ile; tüm gebelerin, doğum öncesi, doğum ve doğum sonrası dönemlerine ilişkin bilgi sahibi olmalarını ve bilinçli doğum yapmalarını sağlamak, anne ve baba adaylarına normal doğum eylemi, ağrı yönetimi ve yeni rollerini benimsemeleri konusunda bilgi ve beceri kazandırmak amaçlanmıştır. Ayrıca gebe bilgilendirme sınıfları ile “Doğum Ağrısıyla Baş Etme Yöntemleri” hakkında eğitimlere katılan gebelere; kendi fizyolojisine uygun olan normal doğumu yapabileceği güvenini kazandırmak, korku ve kaygılarını gidererek doğum ağrısıyla baş etmenin mümkün olduğu aktarılmaktadır. Bu amaçla gebe ve gebeye doğumda refakat edecek yakınlarının; • Gebelik ve doğumun fizyolojik bir süreç olduğu, fizyolojik ve psikolojik değişikliklerin olabileceği, • Gebelik, doğum ve lohusalık sürecinde eş ve yakınının desteğinin önemli olduğu, • Doğumun evreleri olan bir süreç olduğu, • Doğumda ağrı ile baş etme yöntemleri, • Gebelik, doğum ve doğum sonu dönemde yaşanabilecek sorunlar ve erken tanısı, • Normal doğumun anne ve bebek açısından yararları, • Lohusalık süreci, • Doğum sonu gebeliği önleyici yöntem danışmanlığı ve yenidoğan bakımı konularında bilgilendirilmesi hedeflenmiştir. Gebe bilgilendirme sınıflarının ülke geneline yaygınlaştırılması amacıyla konuya ilişkin 25.09.014 tarihli ve 2014/28 Sayılı Gebe Bilgilendirme Sınıfı Genelgemiz yayınlanmıştır. Genelge kapsamında; gebe bilgilendirme ve danışmanlığa yönelik hizmetlerde standart uygulamanın gerçekleştirilmesi ve birlikteliğin temini için: ülke geneli tüm toplum sağlığı merkezleri ve isteyen 2. ve 3. basamak sağlık kuruluşların bünyesinde, belirlenen standartlar çerçevesinde kurulmuştur. Bu sınıflarda eğitimci sağlık personeli tarafından gebeler için düzenli eğitim takvimi oluşturularak, bireysel/ grup eğitimi şeklinde 3 oturumda (Birinci oturumda “Gebelik Süreci”, ikinci oturumda “Doğum Süreci ve Doğum Ağrısıyla Baş Etme” ve üçüncü oturumda “Doğum Sonu Dönem ve Yenidoğan Bakımı”), “Gebe Bilgilendirme Sınıfı Eğitim Kitabı” çerçevesinde eğitim verilmektedir. Eğitime katılan gebelere bilgilendirme broşürleri verilmekte ve tamamlayan gebelere katılım belgesinin düzenlenmektedir. Ayrıca aile hekimi/aile sağlığı elemanınca gebeye sunulmakta olan bilgilendirme ve SAĞLIK ve İNSAN / AĞUSTOS 2015 5 danışmanlık hizmetlerinde de “Gebe Bilgilendirme Sınıfı Eğitim Kitabı” kaynak olarak kullanılmaktadır. Daire Başkanlığımız tarafından; kurulmuş olan sınıflara dair ve eğitim verilen gebelere ilişkin veriler düzenli olarak toplanmakta ve analizleri yapılmaktadır. Ülkemizde kurulmuş olan sınıfların sayısı 1064’e, bu sınıflarda eğitim verilen gebe sayımız 85.100’e ulaşmıştır. Daire Başkanlığımızca programın başladığı dönemde pilot uygulama olarak Bolu ve Malatya illerinde eğitici eğitimi düzenlenmiştir. Demir desteği ; gebelikte meydana gelen fizyolojik gereksinimler, gebelikteki beslenme alışkanlıkları, ülkemizde yapılan nüfus ve sağlık araştırmaları ile konuya ilişkin diğer araştırma sonuçları değerlendirildiğinde; anne ve bebek sağlığı açısından ciddi bir tehdit olan anemiye bağlı oluşabilecek komplikasyonları önleyebilmek amacıyla gebelere ücretsiz demir destek programı Kasım 2005 tarihi itibarı ile başlatılmıştır. Bu bağlamda; demir depolarının eksikliği yüksek oranda görüldüğünden ve zaten gebelikte dışarıdan demir desteği gerektiğinden demirin uygulanmayacağı durumlar hariç ayrım yapmadan tüm gebelere 16. haftadan başlayarak 6 ay ve doğum sonu 3 ay olmak üzere toplam 9 ay süre ile günlük 40 - 60 mg elementer demir verilerek demir desteği yapılmaktadır. Bu kapsamda yürütülmekte olan “Gebelere Demir Desteği Programı” çerçevesinde demir desteği sağlanacak gebe ve lohusalardan, sosyal güvencesi olanlara demir preparatı reçete edilmekte, sosyal güvencesi olmayan gebe ve lohusalara ise Bakanlığımızca ücretsiz demir preparatı dağıtılmaktadır. D Vitamini desteği ; Son 20 yılda dikkatler anne ve bebeğin biyolojik birliği temelinde D vitamini eksikliğinin anne ve bebeğin ortak bir sorunu olduğuna yoğunlaşmış ve bu çerçevede perinatal D vitamini eksikliği tanımlaması önem kazanmıştır. Maternal D vitamini eksikliğinin yenidoğan ve bebeklik dönemindeki D vitamini eksikliği ve “infantil rikets” için en önemli risk faktörü olmasının yanı sıra, D vitamininin özellikle kemik 6 SAĞLIK ve İNSAN / AĞUSTOS 2015 dışı etkileri göz önüne alındığında gebelik döneminin kritik bir dönem olabileceği, gebelikteki D vitamini eksikliğinin fetüs üzerindeki etkilerinin yaşam boyu sürebileceği üzerinde durulmaktadır. D vitamini eksikliğinin yüksek oranda görülmesi ve zaten gebelikte dışarıdan D vitamini desteği gerektiğinden D vitamininin uygulanmayacağı durumlar hariç, ayrım yapılmaksızın tespit edilen her gebeye ve doğumdan sonra da anneye D vitamini desteği yapılması yürütülmek programın temel amacıdır. Bakanlığımızca 09 Mayıs 2011 tarihinden itibaren ücretsiz D vitamini dağıtılmasına dayanan bir program başlatmıştır. Doğum sonu bakım; doğumdan hemen sonra başlayıp 42. güne kadar devam eden süreçtir. Lohusalık döneminde anneye sağlık personeli tarafından “Doğum Sonu Bakım Yönetim Rehberi” ne uygun olarak izlem yapılmaktadır. Doğum sonrası bakımı ile; riskli durumları erken dönemde tespit ederek ilk 48 saat içinde gerçekleşen anne ölümlerini önlemek, anneye ve yakınlarına lohusalık dönemi, gebeliği önleyici yöntemler konusunda danışmanlık vermek, nutrisyonel desteğe devam etmek amaçlanmaktadır. Doğum sonrası lohusanın normal doğum sonrası 24 saat, sezaryen sonrası 48 saat hastanede kalması sağlanmaktadır. Lohusanın doğumunun gerçekleştiği sağlık kuruluşunca en az 3 kez, taburcu olduktan sonra da aile hekimi/aile sağlığı elemanınca en az 3 kez evde/sağlık kuruluşunda izlemi gerçekleştirilmektedir. Doğum Sonu Bakım oranı 2014 yılı % 97’dir. Aile planlaması hizmetlerinin amacı; çiftlerin istedikleri zaman ve istedikleri sayıda çocuk sahibi olmaları ve çocuk sahibi olamayan infertil çiftlerin de bunun nedenlerinin anlaşılması ve tedavisinin de yapılabilmesidir. Ülkemizde aile planlamasına bakış, pek çok ülkeye göre haklara dayalı bir yaklaşım içinde değerlendirilmiştir Aile planlaması hizmetlerinin verilmesinde bilgilendirme ve danışmanlık hizmetleri çok önemli rol oynamaktadır. Bakanlığımızca gebeliği önleyici yöntem danışmanlığı ve yöntem sunumu hizmetleri başvuran vatandaşlarımı- za ücretsiz olarak sağlanmakta, riskli ve istenmeyen gebelikler önlenmektedir. Ayrıca Birinci basamak sağlık hizmeti veren birimlerde gebelikten koruyucu en az üç farklı modern yöntem bilgisi ve hizmeti sunulması ve sürekliliğinin sağlanması için gerekli malzeme sağlanmakta, 81 il’e kontraseptif malzeme dağıtımı gerçekleştirilmektedir. Misafir anne uygulaması ile; hizmete ulaşmada zorluğu olan, özellikle kırsal bölgelerde yaşayan gebelerin güvenli koşullarda doğumlarını gerçekleştirmelerini sağlayarak anne ve bebek ölümlerini önlemek amaçlanmaktadır. Uygulama kapsamında olumsuz iklim ve ulaşım şartlarının ulaşımı imkânsız hale getirebildiği bölgelerdeki gebelerin, sosyal sebeplerle doğum esnasında sağlık kurumuna erişiminde problem olabilecek gebelerin ve riskli durumu olan gebelerin tespit edilerek; planlanan merkezlere nakledilmesi, konaklatılması, hastane şartlarında doğumlarının gerçekleştirmesi, doğum sonrası anne ve bebeğin sağlık durumunun uygun hale getirildikten sonra tekrar evlerine götürülmesi sağlanmaktadır. Gebeler planlanan merkezlerde doğumlarını gerçekleştirmek üzere nadiren yakınlarının evi ve kamu misafirhanelerinde, ağırlıklı olarak ise Kamu Hastaneleri Birliklerine bağlı hastanelerde konaklamaktadırlar. 2008 yılından itibaren misafir edilerek doğum yapan gebe sayısı ise 27.333’ tür. Anne Dostu Hastaneler ile; gebelik hizmetlerinin standardını kanıta dayalı olarak yükseltmek, perinatal komplikasyonları önlemek amacıyla; gebelik, doğum ve doğum sonrası sürece odaklanan müdahaleler, temel olarak bu hizmetleri veren sağlık kuruluşlarının hizmet felsefesinde değişim, altyapı, insan gücü ve hizmetlerde gelişimi destekleyerek “Anne dostu” sağlık kuruluşları ve anne sağlığı hizmetleri oluşturmak hedeflenmektedir. Annelerin, bebeklerin ve ailelerin iyilik halinin devamlılığı ve sunulan hizmetlerin niteliğinin bilimsel kanıtlara dayalı olarak artırılması planlanmaktadır. Anne Dostu Hastane Logosu 2011 yılında düzenlenen bir yarışma sonucunda belirlenmiştir. son yıllarda oldukça önemli iyileşmeler göstermiş olup, çocuk ve ergen sağlığı konularında projeler ve programlar yürütülmektedir. Bunlar; A. Yenidoğana Temel Yaklaşımın Sağlanması Programı 1- Yenidoğan Canlandırma Programı (NRP): Asfiksiden meydana gelen yenidoğan ölümleri ve sekellerini önleme amacıyla yürütülen programın başlangıcından 2014 yılı sonuna kadar 46.834 sağlık çalışanı eğitilmiştir. Program kapsamında Sağlık Bakanlığı Anne Dostu Hastane Eğitim ve Değerlendirme Ekibi tarafından 4 hastaneye “Anne Dostu Hastane” unvanı verilmiş olup bunlar; Manisa ilinde Merkezefendi Devlet Hastanesi, Akhisar Mustafa Kirazoğlu Devlet Hastanesi, Turgutlu Devlet Hastanesi ve Bursa ilinde İnegöl Devlet Hastanesi’ dir. Anne ölümleri izleme ve değerlendirme programı; Dairemizin yürüttüğü tüm programlar ve yapılan çalışmalar sonucunda yıllara göre anne ölümleri oranı önemli ölçüde düşüş kaydedilmiştir. Yıllara göre anne ölüm oranları aşağıdaki grafikte verilmiştir. Anne ölümlerinin önlenmesi, kadın sağlığının korunmasına yönelik planlar doğrultusunda; doğum öncesi, doğum sırası ve doğum sonrası bakım hizmetlerinin niteliğinin artırılması hedeflenmiş, mutlaka hastanede doğum, temel politikamız olmuştur. Ayrıca Dünyada nüfus, kalkınma ve doğurganlık arasında kurulan ilişki önce ‘nüfus planlaması’, ardından ‘doğum kontrolü’ ve ‘aile planlaması’ kavramlarının gelişmesine sebep olmuştur. Bu alanda yapılan çalışmaların kadının statüsü ile ilgili konularla ve kadının genel sağlık sorunları ile ilişkisi, kadın nüfusa odaklanılmasına ve bu kavramlara “Kadın Sağlığı” nın da eklenmesine yol açmış ve bakış açısı kadın ve erkeğin üreme sağlığı ve cinsel sağlığı şeklinde değişmiştir. Dünya gelişmelerine uygun olarak Ülkemizde de Üreme Sağlığı ilişkin programlar hazırlanarak uygulanmaktadır. Daire Başkanlığımızın amaçları arasında üreme sağlığı hizmetlerini eşit, ulaşılabilir, nitelikli kılarak hastalık ve ölümleri azaltmak özel önem arz etmektedir. ÇOCUK VE ERGEN SAĞLIĞI DAİRE BAŞKANLIĞI Yaşamın ilk yılında yaşamını yitirme ihtimali olarak tanımlanan bebek ölüm hızı, toplumların sağlık düzeyini ve sosyal refahını karşılaştırmada ilk bakılacak olan anahtar bir ölçüttür. Sağlık Bakanlığı 2007 yılından bu yana bebek ölümlerini ayrı bir sistemle toplamakta ve incelemektedir. Türkiye’de çocuk sağlığı göstergeleri 2- Temel Yenidoğan Bakımı Programı: Yenidoğanlara bakım veren hekim dışı sağlık personelinin K vitamin uygulaması, yenidoğanın hipotermiden korunması, göz ve göbek bakımı gibi genel yenidoğan sağlığını ilgilendiren temel konularda eğitimini amaçlayan program kapsamında 256 sağlık personeli eğitilmiş ve ülke geneline yaygınlaştırılması çalışmaları devam etmektedir. B. Bebek, Çocuk, Ergen İzlemleri Programı Bebek, çocuk ve ergen izlemlerinin niteliğini arttırmak ve standartlarını belirlemek amacıyla hazırlanan protokol 2015 yılında revize edilerek “Bebek, Çocuk ve Ergen İzlem Protokolleri” olarak basım ve dağıtımı gerçekleştirilmiştir. C. Tarama Programları 1- Neonatal Tarama Programı: Bakanlığımız tarafından ülke genelinde uygulanan program ile, tüm yenidoğanlar Fenilketonüri, Konjenital Hipotiroidi, Biyotinidaz Eksikliği, Kistik Fibrozis yönünden taranmaktadır. 2- İşitme Taraması Programı (İTP:) 81 ilde 938 tarama merkezi mevcuttur. Yıllara göre yenidoğan tarama oranları aşağıda yer almaktadır. Ayrıca 2015 yılı ikinci yarısında ilkokul 1. sınıflara tarama odyometri testi ile işitme taraması yapılmaya başlanacaktır. 3- Görme Taraması: Kaynak:1990 DPT Projeksiyonu,1998 Hastane Araştırması Projeksiyonu, 2006 Ulusal Anne Ölümleri Çalışması, 2008-2014 SB verileri 3 yaş çocuklarda kırma kusurlarının erken dönemde saptanmasına yönelik tarama programıdır. SAĞLIK ve İNSAN / AĞUSTOS 2015 7 4- Gelişimsel Kalça Displazisi Erken Tanı ve Tedavi Programı: Gelişimsel kalça displazisi, kalçayı oluşturan yapıların intrauterin oluşumları sırasında normal olmalarına karşın, çeşitli nedenlerle sonradan yapısal bozulma gösterdiği dinamik bir hastalıktır. Tarama oranı 2014 yılında %52,4’dür. 5- Yenidoğanda Nabız Oksimetre İle Doğumsal Kalp Hastalığı Tarama Programı: Ülkemizde sıklığı bilinmemekle birlikte bebek ölümleri içerisinde hep ilk 5 neden içerisinde olan konjenital kalp hastalıklarının erken tanı ve tedavisini amaçlayan program 2015 yılında 8 ilde 11 hastanede pilot olarak uygulamaya başlanacaktır. D. Beslenme Programları 1- Anne Sütünün Özendirilmesi, Sürdürülmesi, Desteklenmesi ve Bebek Dostu Sağlık Kuruluşları Programı: Doğumların % 93’ü artık bebek dostu hastanelerde yapılmaktadır. 2014 yılı itibariyle 1.110 hastane “Bebek Dostu Hastane”, 81 ilimizin tamamı “Bebek Dostu İl”, 58 ilimiz ise “Altın Bebek Dostu İl’dir. Ayrıca 2014 yılında Aile Hekimliklerinin % 55,3’ü Bebek Dostu Aile Hekimi olmuştur. Yıllara göre Bebek Dostu Hastane sayıları aşağıdaki tabloda yer almaktadır. 2- Emzirmenin Korunması, Özendirilmesi, Desteklenmesi İle Demir Yetersizliği Anemisinin Önlenmesi ve Kontrolü Programı “Demir Gibi Türkiye”: Program 2004 yılından bu yana sür- 8 SAĞLIK ve İNSAN / AĞUSTOS 2015 mektedir. Bu güne dek 9,5 milyonun üzerinde bebeğe ulaşılmıştır. 2014 yılında bebeklerin % 93,3’üne ücretsiz demir desteği sağlanmıştır. 3- Bebeklerde D Vitamini Yetersizliğinin Önlenmesi ve Kemik Sağlığının Geliştirilmesi Programı: Program 2005 yılından beri sürmektedir. Toplamda 9,5 milyona yakın bebeğe ulaşılmıştır. 2014 yılında bebeklerin % 92,2’sine ücretsiz demir desteği sağlanmıştır. 4- İyot Yetersizliğinin Önlenmesi ve Tuzun İyotlanması Programı: 1995 yılında programın başlangıcında iyotlu tuz tüketim oranı % 18.2 iken, 2008 TNSA göre iyotlu tuz kullanım oranı %85,4 olarak tespit edilmiştir. 5- “6-24 Ay” Bebek ve Küçük Çocuk Beslenmesi Programı “Tamamlayıcı Beslenme”: Annelere uygun ve kişiye özel beslenme danışmanlığı verilmesini sağlamak ve sağlıklı beslenme ilkelerini çocukların hayatına yaşamların başlangıcından itibaren yerleştirebilmek amaçlanmaktadır. E. Hemoglobinopati Kontrol Programı Bu program ile evlenecek çiftlere tarama testleri yapılarak ortaya çıkabilecek hastalıklar öncesinde önlemler alınması amaçlanmıştır. Riskli 41 ilde yürütülmektedir. F. Genç Sağlığı ve Gelişimi Programı Türkiye nüfusunun büyük bölümünü oluşturan, sorunları ve ihtiyaçları nedeni ile öncelikler arasında yerini alan ergen ve gençlere yönelik, daha önceden mevcut olmayan özgün bir hizmetin sunulabilmesi ihtiyacı ile “Ergen Sağlığı ve Gelişimi Programı” hazırlanmıştır. G. Bebek-Çocuk Sağlığı Alanında Yürütülmekte Olan Diğer Eğitim Programları 1-Yenidoğan Yoğun Bakım Kursu: Ülkemizde yenidoğan yan dalı uzmanlığı yapmış çocuk sağlığı ve hastalıkları uzmanı sayısının yetersiz olması nedeniyle, Bakanlığımızca Türk Neonatoloji Derneği işbirliğinde 2010 yılından bu yana 276 çocuk sağlığı ve hastalıkları uzmanı eğitim almıştır. 2-Çocuk Acil ve Çocuk Yoğun Bakım Kursları: Ülkemizde çocuk sağlığı ve hastalıkları uzmanlarının çocuk yoğun bakımı ve çocuk acil alanındaki bilgi ve becerilerini geliştirmek amacıyla Çocuk Acil Kursunda 142, Yoğun Bakım Kursunda 207 çocuk sağlığı ve hastalıkları uzmanı eğitim almıştır. 3-Neonatal Transport Kursu: Ülke genelinde yenidoğan ölümlerini azaltmak amacıyla, yenidoğan transportunda görev alan hekim dışı sağlık personeline (ATT, paramedik) yönelik Kurumumuz ve Acil Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğü işbirliğinde bir eğitim programı hazırlanmış, ilk pilot uygulaması gerçekleştirilmiştir. H. Çocuk Güvenliğinin Sağlanması Programı Kazalar dünyada ölüm nedenleri arasında 4.sırada yer almaktadır. Çocuk yaralanma ve beraberinde gelen sakatlık ile ölümleri asgariye indirmek amacıyla Çocuk Acil Tıp ve Yoğun Bakım Derneğinin katkılarıyla bir program hazırlanmaktadır. kapakkonusu DOĞUM SÜRECİ VE ALTERNATİF DOĞUM Gebeliğin son haftaları, heyecanlı bir bekleme dönemi şeklinde geçmektedir. Doğumun başlaması beklenirken, zaman normalden daha yavaş geçiyor gibi hissedilebilir. Son adet tarihine göre hesaplanan 40 haftalık doğum süresi aslında bir tahminden ibarettir ve gebelerin ancak %10’u tam olarak 40 haftada doğum yaparlar. Hatta bazı gebeler beklenen doğum tarihinden 2-3 hafta önce doğum yapabilirler ve bu gayet normaldir. aşağı inmesi, yalancı doğum ağrıları (Braxton-Hicks kontraksiyonları) ve gebelik nişanının gelmesidir. Doğum zamanı yaklaştıkça, bebeğin aşağıya indiği anne tarafından sıkça hissedilen bir durumdur. Bu durum ilk gebeliklerde daha erken hissedilirken daha önceden doğum yapmış hastalar doğumdan hemen önce hissedebilir veya hiç hissetmeyebilir. Annenin karın şekli değişir; göbek deliği daha aşağıda hissedilir ve karın daha öne doğru yönlenmiştir. Aşağıya doğru yer değiştirmeye bağlı olarak anne daha rahat nefes alır ve midesi de rahatlayacağından daha rahat yemek yer. Ancak aşağıya baskı nedeniyle anne ağrı hissedebilir ve mesanesini boşaltmakta zorlanabilir. Beklenen doğum tarihi yaklaştıkça, gebe vücudunda, doğumun belirtisi olarak kabul edilebilecek bazı değişiklikler gözlenir. Bunlar bebeğin Gebeliğin 2. ve 3. dönemlerinde, sık olmayan ağrısız kasılmalar görülebilir ve bunlara Braxton-Hicks kontraksiyonları adı verilir. Bu kasılmalar Op. Dr. Leyla MOLLAMAHMUTOĞLU Etlik Zübeyde Hanım Kad. Hst. Eğt. ve Arşt. Hastanesi Yöneticisi 10 SAĞLIK ve İNSAN / AĞUSTOS 2015 düzensiz özelliktedir ve uterusun (rahim) doğuma hazırlandığının bir belirtisidir. Doğum zamanı yaklaştıkça daha da şiddetlenip ağrıya neden olabilirler ancak dinlenmeyle ortadan kaybolurlar. Gerçek doğum ağrıları ise daha ağrılıdır, düzenli olarak gelirler ve şiddeti giderek artar. Gerçek doğum ağrıları ilk başladığında ortalama 30 saniye sürerken, şiddetlenerek 75 saniyeye kadar uzayabilir. Gebelik sırasında, serviks (rahim ağzı) kalın bir mukus tıkaç ile kapalıdır. Bu tıkaç doğumdan birkaç hafta, gün veya saat önce atılabilir ve gebe bunu hafif kanlı mukuslu akıntı olarak fark eder. Doğumun başlayacağının bir belirtisidir ancak ne zaman gerçekleşeceği konusunda bilgi vermez. Doğumun nasıl başladığı halen kesin olarak bilinmemektedir ancak bilinmeyen mekanizmaların ortak sonu- cu serviksin açılması ve yumuşaması ile uterusun kasılmasına neden olan prostoglandin artışıdır. Bu kasılmalar giderek şiddetlenir, sıklığı artar ve bebeği aşağıya doğru ittirir. Bu ağrılar ile birlikte bebeğin suyu gelebilir. Doğum statik ve tek anda olup biten bir olay değildir. 1 saat sürebileceği gibi 24 saat veya daha fazla da sürebilir. Bu nedenle doğumun ne kadar sürebileceğini bilmek oldukça güçtür. Ancak bazı tahminlerde bulunulabilir. Genel olarak ilk doğumlar daha uzun sürer. Bunun sebebi uterus ve serviksin daha az esnek olmasıdır. İlk gebeliklerde doğum ortalama 14 saat sürer. Daha sonraki doğumlarda ise bu süre ortalama 6 saattir. Doğumu kabaca üç bölümde inceleyebiliriz. 1. bölümde uterus kasılır ve bu bölüm serviksin tam olarak açılması ile sonlanır (10 cm). Bölüm 2’de bebek, tam olarak açılmış serviksten dışarı çıkarak vajende ıkınmalarla aşağıya doğru iner ve vajenden çıkarak doğum gerçekleşir. 3. bölümde ise plasentanın doğumu gerçekleşir. 1. bölüm en uzun safhadır. Hastanın ağrılarının en yoğun olduğu bölüm ise 1 ve 2. bölümlerdir. Doğumun ağrılı bir süreç olduğu yadsınamaz bir gerçektir. Ancak ağrının şiddeti kişiden kişiye ve doğumdan doğuma değişmektedir. Bazı hastalar hemen hiç ağrı hissetmezken önemli bir hasta grubunda ise oldukça şiddetli ağrı görülmektedir. Aynı hastanın değişik gebeliklerinde değişik düzeyde ağrı hissedilebildiği de bilinmektedir. Bu nedenle hastalarda uygulanabilecek olan ağrı giderme yöntemleri kişiselleştirilmeli ve hasta ile birlikte karar verilmelidir. Hastaların, doğum öncesinde yaşayacakları ağrıyı tahmin etmeleri haliyle imkansızdır ancak doğum korkusu ağrıyı arttırmaktadır ve sürecin ağrılı geçebileceğini bilmeleri ve bununla mücadele etmek için uygun teknikleri doğum öncesinde öğrenmeleri oldukça faydalı olacaktır. Gebenin psikolojik olarak hazırlanması doğumda gereken anestezi ve analjeziyi azaltmaktadır. Doğum ağrılarının hafifletilmesi veya giderilmesi için çeşitli yöntemler mevcuttur. Bu yöntemlerden bazıları hasta konforunu arttırmaları nedeniyle alternatif doğum olarak da adlandırılmaktadır. Doğum ağrısını azaltacak ve hasta konforunu arttıracak yöntemler şu şekilde sıralanabilir: 1. Ağrı kesici medikal yöntemler: Ağrıyı azaltan ilaçlar analjezik olarak adlandırılmaktadır. Doğumda kullanılan analjezikler, günlük hayatımızda kullanılan analjeziklerden farklıdır; doğumda daha güçlü analjeziklere SAĞLIK ve İNSAN / AĞUSTOS 2015 11 ihtiyaç duyulur. Bunlardan en sık kullanılanı Meperidin’dir (Dolantin). Narkotik bir analjezik olan Meperidin intravenöz veya intramusküler uygulanabilir. Hastayı sakinleştirir ve ağrı duyusunu azaltır. Doğuma yakın kullanıldığında, bebek solunumu üzerinde deplase edici (baskılayıcı) etki görülebilir ve bu nedenle doğumun son 2 saatinde kullanılmaktan kaçınılmalıdır. 2 saatten kısa süre içinde doğum gerçekleşirse Meperidin etkisinin antagonize edecek Naloksan kullanılmalıdır. 2.Rejyonel Anestezi: Epidural blok, rejyonel anestezinin bir türüdür. Halk arasında ‘ağrısız doğum’ veya ‘prenses doğum’ şeklinde bilinmektedir. Aktif doğum eylemi veya sezaryen doğum için kullanılır. Bel bölgesinde omurilikten çıkan sinirlerin etrafına ince bir plastik kanül yerleştirilir ve ilaçlar uygulanır. Uygulama süresi yaklaşık 20 dakikadır ve 20 dakika içinde etkisi ortaya çıkar. Sürekli veya aralıklı uygulanabilir. Vücudun alt yarısında ağrı duyusunu geçici olarak ortadan kaldırır. Uygulanan ilacın dozuna bağlı olarak bacaklarda kas kuvveti de geçici olarak ortadan kalkabilir. Düşük dozda hasta ağrı duyusu olmadan yürüyebilir ki buna ‘Yürüyerek Epidural’ denir. Etlik Zübeyde Hanım Kadın Hastalıkları ve Doğum Hastanemizde, yurtdışındaki çoğu doğum merkezinde olduğu gibi hasta isteği ve uygun endikasyonlar çerçevesinde uygulanmakta ve hasta konforunu belirgin arttırmaktadır. Kişinin anatomisine bağlı olarak nadiren hastanın sağ veya solunda daha etkili olabilir. Doza bağımlı olarak ıkınma isteğini ortadan kaldırabilir ve hastanın kan basıncını düşürebilir. Kan basıncındaki düşüş, bebeğe giden kan akımını geçici olarak azaltabilir. Nadiren anne solunumunu baskılayabilir. Bazı hastalarda, doğum sonrası, özellikle oturur ve ayakta pozisyonda şiddetli spinal baş ağrısı gözlenebilir. Nadir ancak olası yan etkileri nedeniyle uygulama öncesi hastanın bilgilendirilmesi ve onamının alınması şarttır. 3. Doğal doğum: Aslında tüm doğumlar doğaldır ancak son zamanlarda herhangi bir ağrı kesici kullan12 SAĞLIK ve İNSAN / AĞUSTOS 2015 madan, ilaçsız doğum popüler hale gelmiştir. Çeşitli tekniklerle, ağrı tam olarak ortadan kaldırılamasa bile daha başa çıkılabilir hale gelmektedir. Bu amaçla uygulanan yöntemler doğum koçu ile doğum, relaksasyon teknikleri, masajlar, hayal gücünü kullanma, meditasyon, pozitif duygu durumu, nefes egzersizleri, değişik doğum pozisyonları, sıcak veya soğuk uygulamalar, aromaterapi, müzik, doğum topu, hipnoz, akupunktur ve refleksolojidir. Bu yöntemlerin başarısını etkileyen temel faktör, hastanın gebelik öncesi veya gebeliğin erken dönemlerinde bu yöntemlerle tanışması ve uygulama becerisine sahip hale gelmesidir. Hastanemiz bünyesinde yer alan ‘Gebe Eğitim Okulu’nda, gebelik dönemi ve doğum sürecinin anne-bebek sağlığı açısından daha güvenli ve güzel geçmesini sağlamak, gebelerimizi duygusal, bedensel yönden doğuma ve doğum sonrasına bilinçli bir şekilde hazırlamak amacıyla 8 haftalık “Gebe eğitimi ve egzersiz programı” uygulanmakta ve eğitim sonunda sertifika töreni yapılmaktadır. Bu programdan sertifikalarını alan gebelerimiz istedikleri takdirde hastanemizdeki refakatli doğum odalarından faydalanabilirler. Deneyimli doğum ekibi ve psikolog ile fizyoterapist eşliğinde yapılan eğitimlerle gebelerimizin pozitif bir gebelik geçirmeleri amaçlanmaktadır. Gebe Eğitim Okulumuz ile ayrıntılı bilgiye http://www.ezh. gov.tr/index.php?option=com_ content&view=article&id=404 adresinden ulaşılabilir. Gebenin, yukarıdaki yöntemlerden herhangi birini seçip seçmeyeceği tamamen kendi kararına bırakılmalı ve yöntemler konusunda bilgilendirilmelidir. Ancak ideal ve sağlıklı bir doğumun temelinde, iyi bir doktorhasta ilişkisinin yattığı ve bu ilişkinin güçlendirilmesinin esas olduğu gözden kaçmamalı ve tıbbi kararlar bu popüler yöntemlerin gölgesinde veya etkisinde kalmamalıdır. 4.Suda doğum: Son zamanların popüler konularından biri de suda doğumdur. Suda doğumda, doğumun bir bölümü, özel olarak hazır- lanmış havuz şeklinde suda gerçekleşmektedir. Ilık suyun anneyi rahatlattığı ve doğumu hızlandırdığı öne sürülmüştür. Bu nedenle birçok merkezde suda doğum üniteleri kurulmuştur. Ancak suda doğumun anne ve bebek sağlığı açısından riskleri halen tartışma konusudur. 2014 yılında ACOG (Amerika Kadın Doğum Kongresi) ve AAP (Amerika Pediyatri Akademisi) ortak bir görüşle suda doğumu deneysel olarak nitelendirmiş ve ancak çalışma amaçlı kullanılması gerektiğini önermiştir. Bunun karşısında suda doğumun güvenli olduğunu ve uygulanması gerektiğini söyleyen dernek ve kurumlar da mevcuttur. Bu nedenle hastalara olası riskler hakkında bilgi verilmeli ve yeterli koşulların olduğu merkezlerde onam sonrası gerçekleştirilmelidir. 5.Evde doğum: 20. yüzyıla kadar doğumların hemen hepsi evde gerçekleşirken, modern dünyada doğumların çoğu artık hastanede gerçekleşmektedir (Amerika ve Avrupa’da doğumların %1’den azı evde gerçekleşmektedir). 2011 yılı Sağlık Bakanlığı verilerine göre ise Türkiye’de doğumların %6’sı evde gerçekleşmektedir. Günümüzde yine popüler bir uygulama ise uygun hastalarda doğumun planlı bir şekilde ebe eşliğinde evde gerçekleşmesidir. Evde doğumun güvenilirliği tartışmalıdır. Uygun hasta seçimi ve olası komplikasyonların üstesinden gelebilmek için bir sağlık merkezi ile koordineli bir şekilde yapılması anne ve bebek sağlığı açısından oldukça önemlidir. Doğum doğal bir süreçtir ve bir mucizeye tanıklık etme fırsatıdır. Anne ve bebek sağlığını derinden etkileyen doğum sürecinde, başarılı bir doğumun anahtarı iyi doktor –hasta ilişkisidir. Doğumun ideal koşullarda ve en az komplikasyon ile gerçekleşmesi için deneyimli kadro ve ekip çalışması şarttır. Etlik Zübeyde Hanım Kadın Hastalıkları ve Doğum Hastanemizde hasta-bebek sağlığı ile konforunu en üst düzeyde tutmak temel prensibimizdir ve hastanemizde gerçekleşen yıllık yaklaşık 18.000’e yakın doğum bu yaklaşım ve güvenin sonucudur. Gelişim Yolunda Bir Adım Daha İleri Avrupa Patentli Pronutra Anne sütü bebeğiniz için en iyisidir. Anne sütü ile beslenmenin mümkün olmadığı durumlarda doktorunuza danışınız. Pronutra, Avrupa patentli bir bileşendir. *Nielsen Türkiye 2012-2014 devam sütü pazar payı araştırma sonuçlarına göre. kapakkonusu A’DAN Z’YE GEBELİK SÜRECİ Prof. Dr. Erol TAVMERGEN Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı Öğretim Üyesi Ege Üniversitesi Aile Planlaması İnfertilite Araştırma ve Uygulama Merkezi Koordinatörü Öncelikle eğer gebelik oluştu ise kendinizi şanslı olarak kabul edebilirisiniz çünkü kısırlık ya da bir başka deyişle infertilite hem dünyada hem de ülkemizde maalesef giderek daha sık görülüyor o nedenle bir kadının hamile olması çok önemli bir şans ve bazen de başarılı bir tedavi göstergesidir. (Uygulanan yardımcı üreme teknikleri aracılığı ile gebe kalan anne adayları için) Gebelik Belirtileri Son adet tarihine 7 gün eklenip 3 ay çıkarılarak yapılan ortalama doğum tarihi hesaplamasının yanı sıra, ilk olarak gebe olup olmadığınızı öğrenebilmeniz gerekiyor. Her bayanda genel olarak çok istisnai bir durum söz konusu olmadığı takdirde, bazı belirtiler benzerlik taşır ve çok sık olarak görülmektedir. Bu belirtiler için en çok bilinen ve en çok rastlanan şey bulantı ve kusma ile birlikte baş dönmeleridir. Hamileliğin ilk 3 ayında sıklıkla yaşanan bu durum bebeğiniz yaklaşık mandalina büyüklüğüne erişinceye kadar devam edebilir. Bu duruma ek olarak, yine çok sık rast- 14 SAĞLIK ve İNSAN / AĞUSTOS 2015 lanan gebelik belirtisi ise adet gecikmesidir. Adet gecikmesinin herkeste yaşanması, hamile miyim? Sorusunu ilk akla getiren belirtidir. Sonrasında ise sırasıyla memelerdeki şişme ve ağrı eşiğinin düşmesi, çok sık idrara çıkma, halsizlik ve aşırı uyuma isteği, tansiyon düşmesi, kasıklarda ağrı, kabızlık, duygusal iniş ve çıkışlar, karnın şişmesi, iştah açılması veya tiksinme, akıntı, koku almada hassasiyet, vücut ısısında artış ve genişleyen damarlara bağlı olarak vajina renginde koyulaşma yaygın olarak hemen hemen her gebede görülen belirtilerdir. Gebelikte Değişen Beden Ve Ruh Hali Gebelik süreci, anne adaylarının hem psikolojik hem de fizyolojik açıdan son derece büyük değişimler yaşadığı bir süreçtir. Bu süreç içerisinde bazı psikolojiye bağlı aksilikler yaşanıyormuş gibi hissedilirken bir taraftan da bazen ciddi problemler gerçekten yaşanabiliyor. Gebelik süresince öncelikle anne adayının periyodik olarak doktor kontrolüne gitmesi gerekir ki bu süreç 28.haftaya kadar 4 haftada bir olması gerekir iken, 28.haftanın sonrasında ise 2 haftada bire düşer ve 36.haftadan sonrada haftalık olarak kontrole gidilmelidir. Bu rutin kontrollerin dışında ise bazı durumlarda annenin acilen doktora başvurması gerekebilir. Bu durumlar ise, • Gebeliğin herhangi bir dönemin- de hafif ya da çok diye düşünülmeksizin kanama geldiği durum, • Annenin karnında sertleşme ya- şanması ve bu sertleşmeye bağlı olarak başlayan karın kasılmaları ve ağrı, • Hamileliğin son dönemi olmamasına rağmen vajinadan su gelmesi, • Annenin bazı durumlara bağlı ola- rak tansiyonunda yaşadığını inme ve çıkışlar, • Şiddetli sayılabilecek ve uzun süre geçmemiş olan baş ağrılarında, • Özellikle bacaklarda olmak kaydı ile vücudun herhangi bir yerinde şişkinlik, kızarıklık ve kaşıntı gibi daha çok alerjik sayılabilen reaksiyonların oluşumunda, • Bağışıklık sisteminin bastırılmışlığına bağlı olarak, ateşli bir hastalık ya da gribal enfeksiyon geçirmesi, • Görmede bulanıklık yaşanması, • Sıklıkla idrara çıkma isteği ve be- raberinde vajinadan gelen yoğun, iltihaplı akıntı olduğunun görülmesi olarak sıralanabilir. Bu ve buna benzer durumlarda, rutin kontrollerin dışında anında doktora başvurulmalı, gereken testler ve muayene sonucuna göre gebelik değerlendirilmelidir. Gebelik Süresince Özellikle Dikkat Edilmesi Gerekenler Hamilelik dönemi hem anne için son derece farklı ve daha önce hiç yaşamadığı şekilde seyreden bir süreç olduğu için bu konuda her detayı atlamadan olabildiğince doğru şekilde bilgilenmeli, aynı zamanda da ataca- ğı her adımda ve yapacağı herhangi bir şeyde bebeğini de düşünerek ona göre davranmalıdır. Hamile bayanların özellikle gebelik döneminde dikkat etmesi gereken çok şey olmasına rağmen, bunlar “en önemli olanlar” şeklinde birkaç madde ile sıralanabilir. • İlk olarak annenin ilaç kullanma konusunda son derece dikkatli olması gerekir. Gebelik öncesinde kullandığı ilaçlardan ya da rutin olarak kullandığı ilaçlardan herhangi birini hekime danışmadan ve hekimin uygun gördüğü ilaçlar dışında herhangi birinin alınması, hamileliği risk altına sokabilir ve kötü sonuçlar doğurabilir. • Özellikle ilk 3 aydan sonra annenin beslenmesine bebeğinin sağlığı ve kendi sağlığı sebebi ile dikkat etmesi, gerekli vitamin, mineral ve besinleri almış olması gerekir. Hamilelikte Normal Görülen Kanama Sebepleri Hamilelik süresince anne adayı adet görmediği için, herhangi bir sebebe bağlı yaşadığı kanama onu korkutabilir, telaşlandırabilir ve hatta düşükyaptığını dahi düşünmesine sebep olabilir. Bu ihtimallerin de çok sık olmasa da rastlanmasından dolayı her kanamada mutlaka hekime danışmak en doğru tercih olacaktır ancak bazı kanamalar sadece adet kanaması olarak düşünülebilir. Bu durumun ise ilk sebebi, döllenmiş embriyonun rahim içine yerleşme sırasında oluşturabileceği bir kanama olabilir. Bu seçenek normaldir ancak hekim tarafından kontrol edilmesi gerekir. Diğer bir seçenek ise doğum kontrol hapının kullanımını bıraktıktan kısa süre sonra hamile kalmış olmanız olabilir. Bu haplar adet düzensizliğine sebep • Gebelik sırasında kesinle ve kesin- likle alkol ya da sigara gibi kötü maddeler kullanılmamalı hatta etkisine pasif olarak dahi maruz kalınmamalıdır. • Çay, kahve ve kola gibi içeceklerin fazla tüketilmesinden kaçınılmalı, aynı zamanda rutin kontrol ve tahlillerin her birinin zamanında yapılmasına da özen gösterilmelidir. • Gebelik süresince her sistemde değişim yaşandığı gibi diş bakımına ayrıca özen göstermelisiniz çünkü diş çürükleri, diş eti kanamaları ve diş kaybı gibi sorunlar bu dönemde daha da artacaktır. Prof. Dr. Erol TAVMERGEN SAĞLIK ve İNSAN / AĞUSTOS 2015 15 olduğu için hemen oluşan bir gebelikte de geçici bir adet kanaması söz konusu olabilir. Dış gebelik yaşayan bayanlarda ise bu durum adet kanamasıdır ve bu dönemde görülen hiçbir belirtinin gebelikten farkı yoktur. Son olarak kanama sebebi olan durum ise tabiî ki düşük durumudur. Düşük olduğunda hafif kanama ile başlar ancak giderek artan bir kanamaya dönüşür. Tam olarak sebebinin bilinemeyeceğinden kaynaklı olarak, hamileliğin herhangi bir evresinde, herhangi bir miktar ya da yoğunluğa bakılmaksızın, yaşanacak en küçük bir kanama durumunda anında doktora gidilmeli ve gerekli kontrollerin yapılması gerekmektedir. Her kanama düşük anlamına gelmediği gibi, her hafif kanamada ilaca, rahme yerleşmeye veya dış gebeliğe bağlı önemsiz olduğu anlamına da gelmemektedir. Hamilelikte İdrarda Kan Olması İdrarda kan görülmesi halinde, idrar rengi göz ile fark edilecek kadar kırmızı veya pembe olabileceği gibi, bazı durumlarda da çok az kan olduğunda rengi normal görüldüğü halde ancak mikroskopik incelemeler sonucunda (veya idrar tahlilinde) kanın varlığı fark edilir. İdrarda kan olması, yani kırmızı kan hücrelerinin (eritrositlerin) idrara karışması durumuna hematüri ismi verilir. Hamile anne adaylarında veya hamile olmayan insanlarda, idrarda kan hücresi bulunması durumu asla söz konusu olmaz. Bir enfeksiyon, böbrek veya idrar torbasında yer alan taş, travma gibi durumlar kan ile karşılaşılmasına sebep olabilir. Hamile bir bayan, idrar renginde pembe ve kırmızılık fark ettiği zaman, vakit kaybetmeden doktor ile görüşmelidir. Bir takım ilaçların idrar ve dışkı rengini değiştirdiği kabul edilmektedir. Bu sebepten dolayı, kullanmakta olduğunuz ilaçların da, idrarda kan görülmesine sebebiyet vereceği göz önünde bulundurularak, derhal doktorunuz ile görüşmelisiniz. Aynı zamanda idrardan kan gelmesine sebep olan bir başka şey ise, besin maddelerinde bulunan (örneğin pancar) renk pigmentleri, uyuşturu16 SAĞLIK ve İNSAN / AĞUSTOS 2015 cu kullanımı ve porfirya idrarın kırmızıya dönmesine sebep olmuş olabilir. Böyle bir durumda endişelenmenize gerek yoktur. Belirtileri nelerdir? Hematürinin var olması durumunda, hastanın bazen kasık ağrısı, böğür ağrısı, sancı, bulantı, kusma, halsizlik gibi şikayetleri de bulunabilir. Bazı durumlarda, kan görülmesinin haricinde herhangi bir şikayet bulunmadığı da görülmüştür. Tedavisi nasıldır? Anne adayına uygulanacak olan tedavi, hematüriye sebebiyet veren etkene göre planlanır. Neden olan enfeksiyon ise, buna yönelik antibiyotik tedavisi verilir. Hastanın bol miktarda su içmesi tavsiye edilir. Taş veya başka bir problemin var olması halinde, onlara yönelik ilaç veya ameliyat tedavisi planlanmaya başlanır. Bu durumlarda üroloji uzmanlarına konsültasyon gerekir. Gün içerisinde bol miktarda su (yaklaşık 6 veya 8 bardak) içmeniz, fayda sağlayacaktır. Bu, özellikle egzersiz yaparken, ateşiniz olduğunda ve hava sıcaklığı arttığında çok önemlidir. Kafein ve alkolden mümkün oldukça uzak durun. Bunlar mesaneyi tahriş edebilecek içeceklerdir. Enfeksiyonlardan uzak durabilmek amacı ile cinsel ilişki sırasında lateks prezervatif kullanın. Küvette banyo yapmak yerine duş alın ve yumuşak sabun kullanın. Nedenleri nelerdir? • Mesane enfeksiyonu: Ani, acılı, sık ve sayısı az olan idrarınızda kan olması durumunda; ateş, sırtın alt bölgesinde ve göbeğin alt bölgesinde ağrı olması durumunda, Mesane enfeksiyonu veya sistit, idrar yapamamanın sebebi olabilir ve bu durum antibiyotik tedavisi gerektirir. • Mesane taşı: İdrarınızda kan görülür. Gün içerisinde çok fazla idrara gidiyor, ama az yapabiliyorsanız, üstelik idrarınızı yalnızca belli bir pozisyonda yapabiliyorsanız, Sırtınızın alt bölgesinde ve karnınızda ağrı ile beraber düşük ateşiniz olması halinde, mesane taşınızın sebep olduğu kanama olabilir. • Böbrek taşı: Sırtınızın ve karnınızın alt bölgesinde ve kasıklarınıza gerçekleşen spazmın olması halinde ve çok fazla idrara gidip az miktarda ve kanlı idrara çıkabiliyorsanız, böbreklerinizde var olan taşın belirtisi olarak idrarınızda kan görülebilir. • Üretrit: Üretranızdan sarımtrak bir akıntı geliyor, karnınızın alt bölgesi ağrıyor, gün içerisinde çok fazla idrara gidiyor ama az miktarda kanlı idrar yapabiliyorsanız, İdrar yapmanız esnasında yanma hissi oluyor ve cinsel ilişkide acı çekiyorsanız, üretrit probleminden dolayı idrarınızda kanama görülebilmektedir. Üretrit, cinsel yol ile bulaşan veya kişisel temizliğe önem verilmemesinden kaynaklanan bakteriyel bir iltihaptır. • Gromerülonefrit: İdrarınızda kan ile beraber ayak bileklerinde, gözlerinizin çevresinde şişlik, nefes darlığı ve yorgunluk görülür. Böbreğinizin kanı süzen yapılarında ani veya kronik bir iltihaplanma meydana gelmiş olabilir. • Tehlikesiz hematüri: Yalnızca idrarınız kanlı ise ve başka herhangi bir belirtiniz bulunmuyor ise, bu tehlikesiz hematüri nin belirtisidir. İdrar, viral enfeksiyonlardakinden daha fazla kanlı görünse bile, bu durum herhangi bir hastalık ile veya organların zedelenmesi ile alakalı değildir. Bazen çocukluk döneminde meydana gelir ve zaman içerisinde geçer. Bazen bir aile ferdinde başlayan bu problem, sıkıntı teşkil etmeden ömür boyu sürebilir. • Hemolitik anemi: Yorgunluk ve güçsüzlük hissediyor iseniz, idrarınızda kan görünüyorsa, nefes darlığı problemi yaşıyorsanız ve cildiniz sararmış ise, bu hemolitik rahatsızlığının belirtisidir. Hemolitik anemi, kanın alyuvarlarında yer alan genetik bir anormallikten veya bazı ilaçlardan veya alyuvarları ortadan kaldıran çeşitli hastalıklarından kaynaklanmaktadır. Alyuvarlar yıkıma uğramıştır ve kemik iliği, bunların yerine yenilerini yeterli miktarda hızla üretememektedir. Genetik olarak çeşitli enzimleri eksik olanlar ile bazı ilaçları kullananlarda hemolitik anemi meydana gelebilir. Gebelikte Diyabet Hamile kalmadan önce şeker hastalığı olmayan bir hamile kadında ikinci trimester ve sonrasındaki bir dönemde şeker hastalığının gelişmesine gestasyonel diyabet (gebelik şekeri) ismi verilir. Hamilelik döneminde fetusun gelişmesini sağlamak için glikoz metabolizmasında mühim değişiklikler ortaya çıkar. Plasentadan salgılanan HPL (Human placental lactogen) ismi verilen hormon hamilelikte fetusa yeterli oranda glikoz gitmesine yardımcı olmak için insülinin kan şekerini düşürücü etkisini baskılar. Bu şekilde hamilelikte doğal bir hiperglisemi yani, şeker seviyesinde yükselme meyilimi meyana gelir. Bu eğilim kimi zaman patolojik aşamalara ulaşabilir. Özellikle HPL’nin en etkili olduğu 24. hamilelik haftasından itibaren anne adayında şeker hastalığı ortaya çıkabilir. Gestasyonel diyabet kimlerde ortaya çıkar? Hamilelikte ortaya çıkan şeker, bütün anne adaylarının ortalama %5’inde gelişir. Gebelikle birlikte ortaya çıkan şeker hastalıklarının %90’lık bir oranında gestasyonel diyabet özellikleri vardır. Gestasyonel diyabet gelişme riskinin yüksek olduğu kişiler • Daha önce ölü doğum yapmış, • Anomalili bebek doğurmuş, • İri bebek dünyaya getirmiş, • Birden fazla sayıda düşük yapmış, • Daha önceki hamileliğine gestasyonel diyabet geçirmiş, • Hamilelik öncesi fazla kilolu olan, • Yaşı ilerlemiş olan, • Birinci derecede kan bağı olan birinde diyabet olan • Tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonu ya da mantar enfeksiyonu olan kadınlarda, • Hamileliğinde bebeği gebelik haftasına göre daha iri olan, • Hamilelik döneminde fazla kilo almış olan, • Sebebi açıklanamayan polihidramniyos (amniyos sıvısının artması) teşhis edilen, • Bebeği beklenmedik bir şekilde hayatını kaybeden, • İdrarda glikoz çıkışı görülen ya da diyabet belirtileri gösteren (çok yemek yeme ve su içme, bol idrar yapma gibi)hastalarda gebelikte gestasyonel diyabet riski fazla olabilmektedir. Gestasyonel diyabet teşhisi nasıl konur? Gebelik şekeri teşhisi konmuş olan kadınların yarısında söz ettiğimiz risk etkenlerinden hiçbiri gözlenmez. Bu sebeple hiçbir şikayeti olmamasına rağmen bütün anne adayları 24.-28. gebelik haftalarında, diyabet gelişme riskinin en yüksek olduğu dönemde şeker hastalığı tarama testi yaptırması gereklidir. Postprandial glikoz (PPG) testinde besin alımından bağımsız olarak herhangi bir zaman zarfında suda çözünmüş 50 gram saf glikoz içilir ve bir saat sonra tokluk kan şekeri ölçülür. Bu testte bozukluk çıkabilir ancak bu durum tanı için yeterli değildir. 50 gram testi yüksek çıkan kadınlara 100 gram ile Oral glikoz tolerans testi yani, şeker yükleme testi (OGTT) yapılır. Kesin bir teşhis ancak bu şekilde konulur. PPG’de bozukluk çıkan kadınların yalnızca %15’lik bir oranında gestasyonel diyabet teşhis edilir. Gebelikte şeker hastalığı testi: Şeker yükleme testi (OGTT) 12 saatlik bir aç kalınmadan sonra açlık kan şekeri ve suda çözünmüş 100 gram glikoz içilir. Bir, iki ve üç saat sonra damardan kan alınır ve tokluk kan şekeri ölçümü uygulanır. Bu dört ölçümden iki veya daha fazlasının yüksek çıkması halinde gestasyonel diyabet teşhisi konur. Ölçümlerden sadece biri patolojik çıkan anne adayları yakın bir incelemeye tabii tutulur. Bu anne adaylarında belli bir zaman ardından OGTT tekrar yapılır. Gestasyonel diyabet gelişme riski yüksek olan kadınlarda teşhis koymak adına şeker tarama testi (PPG) değil, doğrudan bir şekilde şeker yükleme testi (OGTT) uygulanır. Test normal çıksa dahi 32.-34. gebelik haftaları arasında yeniden yapılır. Gebelik şekerinin yol açtığı sorunlar Gestasyonel diyabet teşhisinin konulmasının ardından tedavi ya diyetle ya da insülin kullanılarak gerçekleşir. Tablet şeklindeki şeker düşürücü ilaçlar hamilelikte kullanılmaz. Gebe kadınlar çoğunlukla insülin tedavisinden çekinirler. Bebeklerinde de şeker hastalığı oluşacak diye düşünürler. Kan şekerlerini normale dönmesi adına bebekte gebelik döneminde ya da doğum sonrası ilk günlerde meydana gelmesi olası durumların önüne geçilmesi için insülin tedavisi çok faydalıdır. Bu yüzden insülin tedavisi önerilen anne adaylarının bu tedaviden çekinmemeleri gerekir. Kontrol altına alınmamış gebelik şekerinde anne adayı için risk etkenleri Gestasyonel diyabette Tip I diyabetin aksine şeker koması ile daha az bir şekilde karşılaşılır. Gestasyonel diyabetin uygun bir şekilde kontrol altına alınmadığı durumlarda, piyelonefrit (böbrek enfeksiyonu) gibi ciddi enfeksiyonların ortaya çıkma riski fazlalaşır. Dirençli vajinal kandidiyazis (mantar) ortaya çıkabilir. Gestasyonel şeker hastalığında ve özellikle de beslenme düzeni ile kontrol altına alınabilen tipinde preeklampsi (gebelik zehirlenmesi) gelişme riski normal hamileliklerle aynıdır. Kontrol altına alınmamış hamilelikte ortaya çıkar şekerde bebek için riskler: Gestasyonel diyabet, bebekte organ gelişimi tamamlandıktan sonra meydana gelir. Bu sebeple de bebekte SAĞLIK ve İNSAN / AĞUSTOS 2015 17 anomali gelişme riski normal gebeliklerle aynıdır. Kan şekerinin yüksek seyretmesi hamileliğin bütün dönemlerinde bebeğin anne karnında aniden ölme riskini fazlalaştırır. Bu risk özellikle kan şekeri kontrolü ve tedavisini ihmal eden anne adaylarında daha fazladır. Kontrol edilmemiş gestasyonel diyabet hastası olan gebelerin bebeklerinde antenatal dönemde fetal distres (bebekte oksijen azlığı) gelişme olasılığı, normal hamileliklere nazaran çok daha yüksektir. Kontrol altına alınmamış gestasyonel diyabette doğum sırasında bebek açısından çeşitli sorunlar meydana gelebilir. Kontrol altına alınmamış gebelik şekeri bebeğin iri olarak doğmasına yol açabilir. İri bebeğin doğumu sırasında doğumun yavaş olması ya da durması dışında vajinadan çıkma sırasında omuz takılması sorunu meydana gelebilir. Bebek dünyaya geldikten sonra da özellikle doğum anının hemen öncesinde ya da doğum sırasında kan şekeri yüksek olan kadınların bebeklerinde başta hipoglisemi; kan şekeri düşmesi, hipokalsemi; kalsiyum düşüklüğü ve hiperbilirubinemi; bilirubin yüksekliği sorunları meydana gelebilir. Bu sebepler dolayısı ile gestasyonel diyabeti olan gebeler teşhis konulduktan sonra bütün hamilelik boyunca oldukça yakından takip edilmelidir, normal hamilelikten daha fazla sayıda kontrole gelmesi gerekir ve daha fazla sayıda tetkik yapılmasına ihtiyaç duyulur. Diyabetli gebelerin gebelik muayeneleri Diyabet teşhisi konmuş gebenin takibi normalden farklı olmaktadır. Teşhis konduktan hemen sonra ya da önceden şeker hastası olduğu bilinen bir anne adayında genel gebelik muayenelerinden sonra bütün vücut sistemleri detaylı olarak gözden geçirilir. Bu gebeler daha sık aralıklarla antenatal kontrollere gelir ve bu antenatal kontrollerin her birinde kan şekeri ölçümleri incelenerek beslenme düzenin ya da insülin tedavisinin etkinliği değerlendirilir. Gerekli hal18 SAĞLIK ve İNSAN / AĞUSTOS 2015 lerde tek başına diyet tedavisi yeterli gelmez ve diyet+insülin tedavisine başlanır. İnsülin tedavisi yeterli olmadığı saptanan gebeler için insülin dozları yeniden ayarlanır. Belli bir hamilelik haftası ardından fetal iyilik hali testleri (NST) uygulanır. Gestasyonel diyabeti olan gebeler, hamilelik süresince kan şekerini evinde ihmal etmeden kontrol etmeli, diyetine ve uygulanıyor ise insülin tedavisine uymalı ve doktorunun çağırdığı aralıklarla kontrollerini aksatmamalıdır. Kontrollerde insülin dozlarının yeniden ayarlanması, ya da diyetin yeniden planlanması ya da sadece diyete ilave olarak insülin tedavisine geçilmesine gerek görülebilir. Kontroller sırasında ultrason incelemesiyle bebekte irileşme, polihidramniyos araştırılır. Gebe bir kadının bebek hareketlerine duyarlı bir halde olması gerekir. Her bebeğin kendine özgü hareket etme alışkanlığı olur. Anne adayı bebeğinin normalden daha az hareket ettiğini hissettiği anda bunu doktoru ile paylaşmalıdır. Gestasyonel diyabeti olan ve insülin uygulanan gebe kadınlarda çoğunlukla 38. hafta hafta ardından hastaneye yatırılarak takip edilir. Bu evrede fetal iyilik hali testleri daha da çok yapılır, kan şekerleri düzenli bir şekilde kontrol edilir ve gerekli görülürse yeniden insülin doz ayarlaması uygulanır. Hamileliğin sonuna doğru doğumun nasıl gerçekleşmesi hakkında bir karara varılır. İri bebek ya da farklı bir sebeple sezeryan gerekli değilse gestasyonel diyabetli gebe kadınlar normal doğuma alınabilir. Normal doğum yapmasında bir sakınca görülmeyen anne adayları doğum sırasında CTG ile devamlı bebek kalp atışları monitorizasyonuna tabii tutulurlar ve en küçük bir olumsuzluk anında doğum sezeryana çevrilir. Diyabetik gebenin doğumu gerçekleştireceği hastanenin yenidoğan ünitesinin diyabetik anne çocuğu bakımı konusunda deneyimli olmalıdır. İnsülin uygulanan gestasyonel diyabetli gebelerde doğumun hemen ardından insülin gereksinimi azaldığı için insülin dozları yeniden ayarlanır. Hamileliklerinde gestasyonel diyabet teşhisi konmuş gebelerde lohusalık bitiminde 75 gram glikozla OGTT (şeker yükleme testi) yapılır. Bu test normal çıksa dahi, annenin sonraki hamileliklerinde ya da hayatının ileriki zamanlarında şeker hastalığına yakalanma riskinin diğer insanlara nazaran daha fazla olduğu unutulmalıdır. Gebelikte Ve Hipertansiyon Bu konuyu 2 farklı gruba ayırarak inceleyebiliriz: 1. Tansiyonu normal olan bir kadının gebeliğinin yaklaşık 5. ayından itibaren tansiyonunun yükselmesi. Buna “gebeliğe bağlı hipertansiyon” adı verilmektedir. 2.Hipertansif bir kadının gebe kalması 1. Gebeliğe bağlı Hipertansiyon (Preeklampsi) Gebeliğin ilk dönemlerinde damar duvarında gevşemeye bağlı olarak tansiyonda hafif bir düşüş görülür. Salgılanan hormonlar etkisiyle tansiyonda düşme, halsizlik ve baş dönmeleri bu dönemde normaldir. Ancak gebeliklerin yaklaşık %8-10’unda 5. aylar civarında tansiyonda yükselme gözlenir buna “gebeliğe bağlı hipertansiyon” denilmektedir. Nedeni tam olarak bilinememekle beraber plasenta adı verilen bebeği besleyen dokunun rahim duvarına yapışmasında oluşan anormalliklerin buna neden olduğu düşünülmektedir. Yani yapısal bir durumdur ve gebe kadının yeme/içme alışkanlığı ile ilgisi yoktur. İlk ortaya çıkan belirtiler tansiyonun 140/90’ın üzerine çıkmasıdır. Buna ek olarak el ve ayaklarda ödem ve proteinüri denilen idrarda protein çıkışı görülebilir (24 saatlik idrarda 300 mg üstünde protein çıkar). Hamile bir bayanda sadece ayaklarda ödem görülmesi eğer tansiyon normalse önemli bir şikayet değildir, endişe etmeye gerek yoktur. Bu hastalığın erken tanısı amacıyla hamile bayanlar düzenli olarak her ay tansiyonlarını ölçtürmelidir. Gebeliğe bağlı hipertansiyon tanısı koymak için hamile bayan tansiyonunu 10-15 dakikalık bir dinlenme süresi sonrası ölçtürmeli ve en az 2 kez 140/90 değerlerinin üzerinde çıkmalıdır. Gebeliğin ilerleyen döneminde (5. aydan başlayarak doğuma kadar hatta doğumdan sonraki ilk ayda dahil) tansiyonda yükselme hem anne hem bebek üzerinde olumsuz etkiler yapabilir. Annede gelişen yüksek tansiyon; görme bozukluğu, baş ağrısı, beyin kanaması, karaciğer yetmezliği, böbrek yetmezliği, havale geçirilmesi gibi sorunlar ortaya çıkabilir. Tansiyonda yükselme gebeliğin ne kadar erken döneminde ortaya çıkarsa sorunlar da o kadar fazla görülür. Ağır preeklampsi tansiyonun 160/110 mmHg üstüne çıkmasıdır. Bu durumda yukarda anlatılan ciddi sağlık sorunlarının görülme olasılığı daha yüksektir. Gebelikte tansiyon yükselmesinin bebek üzerine etkileri ise gelişme geriliği, anne karnında bebeğin ölmesi, plasentanın erken ayrılarak kanama olması ve bebeğin kaybıdır. Bu nedenle tansiyonda yükselme olan hamile bayanlar yakın takip edilmeli ve bebeğin gelişimi ultrason ile izlenmelidir. Ultrason altında yapılan incelemeler ve anne karnında bebek kalp atımlarının kaydedilmesi ile bebeğin sağlığı yakından izlenir ve doğumun zamanı planlanır. Gebelik sırasında; baş ağrısı, görmede bulanıklık, uçuşma, mide bulantısı ve şişme gibi şikayetler ortaya çıkması durumunda mutlaka doktora başvurulmalıdır. Bu şikayetler tansiyonda yükselmenin ilk belirtileri olabilir. Preeklampsi tedavisinde en önemli konu bebeği yakından takip ederek doğum zamanını planlamaktır. Doğuma kadar da bu hastaların stres ve sıkıntıdan uzak sakin bir yaşam sürmeleri beklenir. Sıkıntı ve yorgunluk tansiyonu yükseltebileceğinden bu dönemde dikkatli olunmalıdır. Temel prensip 34. Haftadan sonra uygun bir zamanda doğumun yaptırılarak bebeğin sağlıklı olarak çıkartılmasıdır. Tansiyonu kontrol altında tutulabilen bayanlarda 37-38. Haftalara kadar beklenilebilir ancak yakın takip gereklidir. Preeklampsi tedavisinde tansiyonu düşürmeye yarayan ilaçlar dikkatli seçilmelidir çünkü bebeğe giden kan akımında azalmaya neden olarak gelişme geriliğine neden olabilirler. Bazı ilaçlar ise bebeğin gelişimi sırasında yapısal bozukluklara neden olarak konjenital anomalilere neden olabilir. Bu nedenle gebeliğe bağlı hipertansiyonun tedavisi hamile olmayan bayanlardaki yüksek tansiyon tedavisinden farklılık göstermektedir kadının nöbet geçirmesi engellenmelidir. Doğumdan sonra da ilk saatlerde yakından takip gerekmektedir, çünkü nadir de olsa bazı bayanlarda doğumdan sonra tansiyonda daha da yükselmeye bağlı nöbet geçirme olabilir. Hamilelik sırasında aşırı kilo alınması yada yüksek miktarda tuz tüketilmesinin tansiyonda yükselmeye yol açacağı görüşleri tartışmalıdır, kesin kanıtlanmamıştır. Çoğul Gebelikler 2. Hipertansif bir kadının gebe kalması gebelik02Hamile değilken hipertansif olan bir bayanda hamileliğin ilk dönemlerinde hormonların etkisiyle tansiyonda hafif düşme gözlenebilir. Ancak 2. ve 3. dönemde tansiyon tekrar yükselebilir. Eğer tansiyondaki yükselmeye idrarda protein çıkışı da eşlik ederse buna gebelikte daha da kötüleyen hipertansiyon (superimpoze peeklampsi) adı verilir. Kronik hipertansiyonu olan gebelerde gebe kaldıkları dönemde ilaçlarını değiştirmek durumunda kalabilirler, çünkü diğer zamanlarda kullandıkları ilaçlar bebek üzerinde yan etkiye neden olabilir. Hamilelik döneminde tansiyonu düşürmek amacıyla en çok içeriği metil dopa olan ilaç kullanılmaktadır. Ani tansiyon yükselmelerinde ise ülkemizde Magnezyum kullanılarak tansiyon düşürülmeye ve kadının havale geçirmesi engellenmeye çalışılır. Ani tansiyon yükselmesi ve karaciğer/ kan tablosunda ciddi sorunlar çıkan bayanlar hızla kontrol altına alınarak doğum için hazırlanmalıdırlar. Preeklamptik kadınlarda doğum şekli: Preeklamptik hamile bir bayan eğer tansiyon kontrol altında ve ciddi başka bir problem yoksa normal doğum yapabilirler. Normal doğum sırasında magnezyum kullanılarak tansiyon kontrol altına alınmalı ve Yukarda anlatılan nedenlerle hamile kalmayı planlayan bayanların tansiyonlarını ölçtürmeleri ve gebelik döneminde de düzenli kontrollerini yaptırmalarını öneririz. Günümüzde gebelik yaşının giderek daha ileri yaşlara taşınmasından ve yardımcı üreme tekniklerinin kullanılması nedeniyle, çoğul gebeliklerde artış meydana gelmiştir. İkiz gebeliklerde % 25-50 arası bir oranda artış, üçüz doğumlarda 3-4 kat artış yaşanmıştır. Kadınlarda normalde yumurtlama döneminde tek yumurta salınarak, spermle döllenmesinden fetüs oluşmaktadır. Yumurtlama döneminde iki yumurta salınıp, döllenirse çift yumurta ikizi, tek yumurta döllenerek, zigotun gelişmesinde ikiye ayrılırsa, tek yumurta ikizi olur. Tek yumurta ikizinin neden olduğu tam olarak bilinmese de, çift yumurta ikizinde annenin yaşı, yardımcı üreme teknikleri, etnik köken ve daha önceki doğumların fazlalığı etkili olur. Bu gebeliklerde tek plasenta olabileceği gibi, iki plasenta da olabilir. Su kesesi de aynı şekilde olabilir. Çoğul gebeliklerde yumurta sayısı, plasenta ve amnios kesesinin iki fetusla paylaşılma şekli, bunun neden olduğu ayrı sorunlara sebep olabilir. Çoğul gebelik sorunları Hamilelikte birden fazla bebek sahibi olmak aileleri mutlu ettiği kadar, kaygı uymalarına neden olmaktadır. Çoğul gebeliğin aslında riskli gebelik olduğu anlamına gelmesi, onları bu düşüncelere sevk etmektedir. Bu tür gebeliklerde yaşanan sorunlar anne adayına, fetusa, doğum ve yeni doğan dönemine ait olmaktadır. Bu nedenle çoğul gebeliğin başlangıcından itibaren özenle takip edilmesi gerekir. Bu şekilde ortaya çıkabilecek sorunlar kontrol altına alınabilir. SAĞLIK ve İNSAN / AĞUSTOS 2015 19 Bebeklerde gelişen sorunlar Çoğul gebelik sırasında buna bağlı olarak, yüksek tansiyon, şeker hastalığı, kansızlık ve idrar yolu enfeksiyonları daha fazla görülmektedir. Bebeklerde genellikle kromozomal anomali, tek gen efektleri, izole mal formasyonlar görülebilir. Çift yumurta ikizlerinde bunların görülme olasılığı daha fazladır. Çünkü annenin yaşı ve iki fetüs olması riski arttırır. Tek yumurta ikizlerinde ayrılma ilk 3 günde olduğunda sorunlar, geç bölünmelere göre daha azdır. 4-8 günlerdeki bölünmelerde iki tane kese ve tek plasenta, 9 günden sonraki bölünmelerde ise tek kese ve tek plasenta ikizler olur. Bölünme 14 günden sonra olduğunda, siyam ikizleri denilen yapışık ikizler meydana gelir. Bu nedenle tek yumurta ikizlerinde bölünmeden kaynaklanan bel sakatlıkları, omurga anomalileri, ürolojik mal formasyonlar, nefes ve yemek borusu anomalisi gelişebilir. Bunlar oldukça ağır şekilde olabilir. Yaşamla bağdaşmayacak şekilde bebekleri etkisi altına alabilir. Yardımcı üreme teknikleri ile meydana gelen çoğul gebeliklerde ise, anne adaylarının kaygılanmasına gerek yoktur. Çünkü bu çoğul gebeliklerde bebeklerde anomali artışıyla ilgili kesin veri bulunmamaktadır. Tek plasenta olan ikizlerde, plasentadaki damarsal ilişki yüzünden bebekler arası kan geçişi olmaktadır. Bu durumda kan alan bebek irileşirken, veren bebek daha zayıf kalmaktadır. Bu durum kalp yetersizliği gelişmesine neden olabilir. Bebeklerin tek kese içinde olması da, göbek kordonlarının birbirine karışması, dolaşımın engellenmesi gibi problemlere neden olabilir. Çoğul gebelikler erken doğuma neden olur mu? Bu gebeliklerde doğum çoğunlukla beklenenden daha önce meydana gelir. Doğumun oluş şekli ise, gebeliğin son döneminde bebeklerin anne karnında olan pozisyonuna göre değerlendirilir. Doğumda ikinci doğan bebek, ilk bebeğe göre doğum komplikasyonlarına daha yatkındır. Bu bebeklerde kordon sıkışması, perinatal depresyon, uzun anestezi, asfiksi gibi sorunlar olabilir. 20 SAĞLIK ve İNSAN / AĞUSTOS 2015 Çoğul gebeliğin bebeğin gelişimindeki etkisi nedir? Çoğul gebelik döneminden sonra, doğumun gerçekleşmesiyle birlikte yeni doğan döneminde bebeklerin ve annenin zor bir dönemi söz konusudur. Yeni doğan dönemindeki sorunlar anne karnında başlamış olan büyüme geriliği ile erken doğumun yarattığı sorunlardan kaynaklanmaktadır. Bebekler 28-29 haftaya kadar tek gebelik gibi gelişim gösterirken, bundan sonraki dönemde büyüme hızları yavaşlar. Anne karnına tek bebeğin sıkıştığı alana, 2-3 fetüs birden sıkışmaya başlar. Bu bebeklerdeki büyümenin yavaşlamasının ana sebebidir. Bebeklerden birinin ağırlığında önemli bir farklılık varsa, bu bebeğin risk altında olduğunu gösterir. Bu durumda erken doğum ya da ölüm riski daha yüksek olur. İkiz bebeklerde doğum 36-37 haftalarda, üçüzlerde ise 32 haftada gerçekleşebilir. Çoğul gebeliklerde erken doğum riski fazla olduğundan, bunun ne kadar erken olması riskleri arttıran bir etkendir. Bebeklerdeki akciğer sorunları, sindirim sistemi, santral sinir sistemi ve göz sorunları erken doğmasına göre artar. Uzun dönemde ise beyin felci ve bazı nörolojik sorunlar gelişebilir. Beyin felci riski çoğul gebeliklerde % 7-8 arasında etkili olur. Bebeklerin arasındaki kan geçişi, bebeklerin birinin ölümünün diğerine zarar vermesi, bebeklerde bazı nörolojik sorunlara neden olabilir. Çoğul gebelik sırasında hastaneden yatış süresi tekil gebeliklere oranla 3-4 kat fazladır. Bu dönemde yapılan toplam harcamalarda 5-10 kat fazla olur. Annenin bebeklerini emzirmeye başlaması, bakımında yaşanan güçlükler, bebeklerin sağlığının kontrol altına alınması gibi etkenler dikkate alındığında, çoğul gebeliğin sorunlarının doğumdan sonrada oldukça fazla olduğu görülebilir. Bu nedenle anneler bunların hepsine hazırlıklı olmalıdır. Gerektiği takdirde destek almaları tavsiye edilir. Çoğul gebeliklerden kaynaklanan sorunlardan korunmak için neler yapılabilir? • Yardımcı üreme yöntemleri ile gebelik elde ediliyorsa, ikiden fazla embriyo transferi yapılmamalı • Bu durumda ikiden fazla gebelik elde edildiyse, bunun sonlandırılması gerekir • Çoğul gebeliğin takibi, tek gebe- likten daha sık ve özenli yapılmalıdır. • Hamileliğin 24 haftasından sonra yeni doğan yoğun bakım servisi olan merkezlere yakın olmak ve doğumu bu özellikteki bir hastanede gerçekleştirmek Çoğul gebeliklerde doğum öncesi eğitim programına katılmak Bu gebeliklerde ailelerde hem heyecan, hem de kaygı hâkimdir. Bu hamlelikle ilgili duygu ve tepkiler, fiziksel değişimler, doğum korkusu, gebelik komplikasyonları ya da hastanede yatmayı gerektiren sorunlara neden olur. Bebeklerle alakalı kaygı verici duygularda gelişir. Bebeklerin erken doğması, sağlıkları, bakımı gibi kaygılar, çevreden ve aileden yeteri kadar destek alamama, gelir kaybı yaşanması, varsa diğer çocukların buna uyumu gibi sıkıntılarla baş edebilmek çok kolay değildir. Bu duyguların hepsi, gerçekte çoğul gebeliklerde gelişen normal tepkiler ve duygulardır. Bu gebeliklerde gösterilen duygusal tepkiler ise, kişilerin yapılarından kaynaklanmaktadır. Bunlar kişiden kişiye farklılık gösterir. Çiftlerin her biri bebeklerini beklediği dönemde yaşadığı duyguları ve sıkıntıları kendilerince yöntemlerle çözmeye çalışırlar. Anne ve babanın yaşadığı sıkıntıların kaynakları arasında, erken doğum riskinin olması, bebeklerin gelişimi nedeniyle duydukları sıkıntı ve endişe, doğumdan sonra onların bakımlarıyla ilgili tereddütler yer alır. Hissettikleri bu endişeler duygu değişimlerine, yorgunluğa, hoşnutsuzluğa dönüşür. Dinlenme ihtiyacı duyarlar, maddi kaygıları artar, işlerinde yeterince performans gösteremezler ve sıkıntıları artış gösterir. Ani şekilde hastaneye yatma gibi durumların gelişmesi, annenin sağlığı, bebeklerin gelişimiyle ilgili kaygılar, bu konudaki bilgi eksiklikleri duyulan endişelerin artmasına neden olur. Çoğul gebeliklerde anne ve baba, doğum öncesinde ve sonrasında dep- resyonu birlikte yaşar. Bu nedenle çoğul gebelikleri olan çiftlerin, doğum öncesinde eğitim programına katılarak, yeteri kadar bilgi sahibi olmaları tavsiye edilir. Bu sayede yaşanan zorluklarla daha iyi mücadele edilir. Çoğul gebeliklerde anneler nasıl hareket etmelidir? Anneler bu süreçte doktor kontrollerini ihmal etmemelidir. Tekil gebeliklere göre daha sık doktora gidilmelidir. Bu sadece hamilelik döneminde değil, doğumdan sonrada yapılmalıdır. • Gebeliği sırasında doktorunun önerdiği gibi, cinsel yaşamına dikkat etmeli, beslenmesi ve dinlenmesi için uyması gereken kurallara uymalıdır. Özellikle beslenmede demir, kalsiyum, protein ve omega 3 yağ asitlerini alması gerektiği miktarlarda almalıdır. Anneler tek hamileliklere göre daha fazla oranda besin maddesine ihtiyaç duyarlar. Ancak beslenme sırasında fazla kilo almamaya dikkat etmeleri gerekir. Bunu doktoruna danışarak, kendilerine yetecek kaloride beslenmeleri uygundur. Yiyeceklerinde fazla yağlı gıdalara yer vermemelidirler. • Çoğul gebelik ya da riskli gebelik, her açıdan olduğu gibi, anneler iş yaşamında da daha farklı ayrıcalıklara sahiptir. Çalışıyorlarsa, daha erken dönemde izne ayrılabilirler. • Çoğul gebeliği olan anne adayları, bu dönemde ağır egzersizler yapmamalı, ağır işlerden kaçınmalıdır. Bunun yerine düzenli yürüyüşler kendilerine daha faydalı olacaktır. • Zararlı olabilecek kafeinli içecek- lerden uzak kalmaları gerekir. Bunlar çay, kahve, kola gibi içeceklerdir. Ayrıca alkol ve sigara kullanmamaları gerekir. Bu normal gebeliklerde de geçerlidir. • Seyahat etmesi gereken hamileler bunu doktoruna danışmadan yapmamalıdır. Özellikle uzun sürecek araba, uçak ve deniz yolculuklarına doktordan izin almadan çıkmamaları gerekir. • Erken doğum olasılığı çoğul ge- beliklerde daha fazla olduğundan, her zaman buna hazırlıklı olmaları gerekir. Bunun için eşyalarını hazır tutmalı ve kendini doğum için hazırlamalıdır. • Anneler doğum sonrası kendileri- ni daha iyi hissetmek için, aile büyüklerinin desteğini almalıdır. Bu destekte eşin önemi ayrıdır. Anne psikolojik olarak iyi hissettiğinde, bebeklerin bakımında zorluk yaşamayacaktır. Yaz Gebeliğinde Sıcağa Dikkat Yaz aylarının en büyük sıkıntısı sıcak havaya bağlı olarak insan vücudunda görülen halsizlik, gece uykularında düzensizlik, tansiyon, vücutta ödem ve şişkinlik, özellikle de el ve ayaklarda, alerjik problemler, ayak tabanlarında yanmalar, terlemeye bağlı bunalma, mide bulantısı ve kusmadır. Bu sıcaktan etkilenen her bireyde orta ve hafif derecede görülebilen sorunlardır. Buna bir de gebelik eklendiğinde yaşanan sıkıntılar iki katı artar. Çünkü 2 can ile yaşayan kadın, özellikle de gebelik döneminin son aylarında kilosunun artması, ödemler ve hareket kabiliyetinin azalmasıyla daha büyük problemler yaşayabilir. Bulantı ve Kusmalar Yaz aylarında gebelik ilk 3 aylık hamileliğe denk gelmişse, buradaki en büyük rahatsızlık yaratacak faktör, bulantı ve kusmalardır. Özellikle de gebelik döneminin ilk üç ayında hamile kadınlar kokulara karşı çok hassas olurlar. Yaz aylarında sıcağın etkisiyle bu rahatsızlık kendisini daha belirgin şekilde gösterir. Bu nedenle de böyle bir durumda anne adayları mutfak ve parfüm kokularından uzak durmalıdır. Yaz aylarında gebelikte aşırı yağlı ve katı besinler yerine sulu ve az yağlı besinler tüketilmelidir. Aşırı bulantı kusma ve yemek yiyememe gibi bir durumla karşılaşıldığında muhakkak hekime başvurulmalıdır. Egzersizlere önem Verin Yaz aylarında gebelikte anne adaylarının bir diğer dikkat etmesi gereken husus ise, gebelik döneminin ilk aylarında vücut egzersizlerine önem vermeleridir. Yapılacak birkaç hafif egzersiz gebelikte vücudun daha esnek olmasını doğumun da daha kolay olmasını sağlayacaktır. Yaz aylarında gebelikte evde serin bir ortamda kendinize ve bebeğinize zarar vermeyecek şekilde basit hareketleri düzenli yapmanız bile büyük fayda sağlayacaktır. Ancak bu egzersizleri sakın yazın güneşin altında yapmayınız. Yürüyüşlerini sabahın erken saatlerinde veya akşam serinliğinin olduğu saatlerde kendinizi çok yormadan yapabilirsiniz. Gebelikte Mutlaka Yürüyün Yaz aylarında gebelikte her gün yarım saatlik hafif tempoda bir yürüyüş vücutta ödem oluşmasına ve ayakellerdeki şişlikleri engelleyecektir. Bununla birlikte anne adayları gebelik süresince yüzmeyi de ihmal etmemeli. Yaz aylarındaki yüzme vücudun hareket kabiliyetini arttırır adaleleri çalıştırır ve vücuda zindelik verir. Ama anne adayları hijyene dikkat etmeli ve temiz deniz veya havuzda yüzmelidir. Anne adayları yaz aylarındaki gebeliklerinde fazlaca tuvalete çıkaran çay ve kahve gibi içeceklerle, sıvıyı vücutta tutan soda ve gazlı içeceklerden uzak durmalıdır. Bu içecekler annelere sıkıntı verebilir. Yaz aylarına denk gelen gebeliklerde tüketilecek olan taze sıkılmış meyve suyu ve su en sağlıklı sıvılardır. Beslenmenize Dikkat Edin Yaz ayları gebelikte özellikle de hamileliğin son üç aylık döneminde beslenmeye dikkat edilmelidir. Bir defada aşırı miktarda besin almaktansa, az az besin alınmalı, bol sıvı tüketilmeli, kuru ve yağlı besinlerden uzak durulmalı, bol meyve ve sebze tüketilmelidir. Yaz aylarında anne adayları güneş ışınlarından kendilerini korumalı. Dışarı çıkıldığında kendilerini serin tutacak açık renk giysiler tercih etmeli. Deriyi güneş ışığından koruyacak yüksek faktörlü güneş kremleri kullanmalı. Ayrıca yaz aylarında anne adayları geceleri daha rahat bir uyku geçirmek, bunaltı ve sıcak basmalarından kurtulmak için akşamları yatmadan ılık bir duş alırlarsa daha rahat ederler. SAĞLIK ve İNSAN / AĞUSTOS 2015 21 kapakkonusu YARDIMCI ÜREME TEKNİKLERİNDE YENİ UFUKLAR Prof. Dr. Murat SÖNMEZER Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Uzmanı Morfokinetik Embriyo Seçimi, Preimplantasyon Genetik Tanı Yöntemleri ve Embriyo Metabolizması Yardımcı üreme tekniklerinin nihai amacı tek embriyo transferi ile sağlıklı bir bebeğin doğumunun sağlanmasıdır. Bir başka deyişle gerçek başarı “eve bebek götürme oranı” olarak tanımlanabilir. Son yıllarda embriyo kültür ortamları ve dondurularak koruma teknolojilerinde oluşan önemli gelişmelerden dolayı embriyo tutunma oranları belirgin olarak artarken, toplam gebelik oranlarında da kayda değer bir artış meydana gelmiştir. Ayrıca embriyonun gelişim kinetikleri ve fizyolojisi konusundaki gelişmeler yaşama olasılığı en yüksek embriyonun seçimine ve transferine olanak tanımaktadır. Embriyo gelişim kinetikleri, metabolizması ve preteomiks/metabolomiks ile embriyonun kromozom yapısı arasındaki ilişkiyi gösteren gelişmeler önemlidir. Ancak bu teknolojiler ile bir embriyo 22 SAĞLIK ve İNSAN / AĞUSTOS 2015 grubu içerisinde tutunma olasılığı en yüksek olan embriyoyu seçme imkanı söz konusu olsa da, embriyonun kromozom yapısının düzgün olduğunu göstermez (ploidi) ve ailesel geçişli genetik bir hastalığa sahip olan çiftlerde etkilenmemiş embriyonun seçilmesine olanak tanımaz. Her türlü optimal embriyo seçim kriterlerinin uygulanmasına rağmen, embriyolar genetik ve kromozomal olarak taranmadan transfer edildiğinde, bir grup hastanın düşük ile sonuçlanmasının önüne geçilemeyeceği gibi, takibindeki prenatal genetik testlerin yapılma zorunluluğu da ortadan kalkmayacaktır. Embriyonun Morfolojik Seçimi Morfolojik değerlendirme 30 yılı aşkın süredir embriyoların sınıflandırılması ve transfer edilecek embriyoların belirlenmesi için kullanılan esas yöntemdir. Bu değerlendirme yönteminde 2 ya da 3. gün embriyolarında hücre sayısı, hücre benzerliği ve hücrelerdeki fragmentasyona bakılmaktadır. Blastokist adı verilen 5. gün embriyolarında ise “inner cell mass” adı verilen embriyoyu oluşturacak olan kısım, “trofektoderm” adı verilen plasentayı oluşturacak kısım ile, blas- tokistin açılma ve etrafındaki “zona pellusida” adı verilen zar dışına çıkıp çıkmamış olma durumu değerlendirilir. Bu değerlendirme sisteminin en büyük dezavantajı değerlendirmenin sadece belirli zaman noktalarında yapılıyor olması ve bu nedenle de başka zaman noktalarındaki gelişim basamaklarının gözden kaçma olasılığının ortadan kaldırılamamasıdır. Embriyonun gelişimi ve görünümü bir kaç saatlik kısa bir zaman diliminde dahi çok belirgin bir şekilde değişebilmektedir. Bu dezavantajlar “time-lapse imaging” adı verilen ve embriyoyu sürekli olarak görüntüleyen ve bunu kaydeden sistemlerin geliştirilmesi ile ortadan kaldırılmıştır. “Time-lapse imaging” sistemlerinin kullanılmaya başlanması ile gebelik elde edilen ve tutunma olasılığı yüksek olan embriyoların sadece bölünme aşamasında, aynı zamanda, döllenmenin oluştuğu iki hücreli pronükleus aşamasında da yüksek senkronizasyon gösterdiği izlenmiştir. Ayrıca blastokist aşamasına ulaşan embriyoların erken embriyonik dönemdeki değerlendirme ile saptanabileceği gösterilmiştir. Örneğin ilk bölünme sonrası hücre büyüklüğünün eşit olmaması, bir hücreden 3 hücreye ani bölünme ve 4 hücreli haber dönemde multinükleasyonun varlığı kötü prognostik parametreler olarak değerlendirilmiştir. Bu şekilde optimal embriyo kültür sistemleri ve “time-lapse imaging” kullanarak gebelik oranlarında %20’ye varan iyileşmeler elde edilebileceği öngörülmektedir. Blastokist aşamasına gelmiş bir embriyo, özellikle endometrium-embriyo senkronizasyonunun daha iyi olması nedeni ile tutunma olasılığı en yüksek olan embriyodur. “Time-lapse imaging” sistemlerinin en önemli avantajlarından biri erken bölünme döneminde blastokist aşamasına geçme olasılığı yüksek olan embriyoların saptanması ve erken transferi ile embriyonun uzamış kültür ortamlarına ve böylece de epigenetik değişikliklere maruz bırakılmamasıdır. Ancak bir diğer açıdan bakıldığında erken dönemde embriyo transferi gerçekleştirildiğinde endometrium ile embriyo arasındaki senkronizasyonun tam olmaması nedeni ile düşük gebelik oranları ve erken embriyonik kayıpların söz konusu olabileceği akılda tutulmalıdır. Kompleks kromozomal bozukluğa sahip olan embriyoların ilk bölünmelerinin genellikle geç oluştuğu, 2 ile 4 hücre arası geçişin uzun sürdüğü ve bölünmelerin de genellikle düzensiz olduğu gösterilmiştir. Ancak tam zıt olarak morfokinetik olarak normal ve anormal kromozom yapısına sahip embriyo ayırımının yapılamayacağını öne süren çalışmalar da bulunmaktadır. Sonuç olarak “lime-lapse” video görüntüleme sistemlerine dayandırılarak geliştirilen embriyo seçim yöntemleri hiç bir zaman preimplantasyon genetik tarama (PGT) yerine geçmemektedir. Ancak orta derecede başarılı kabul edilebilecek “standart morfolojik kriterlere” dayandırılarak yapılan embriyo seçimine kıyasla “lime-lapse” video görüntüleme iyi prognozlu ve PGT planlanmayan hastalarda kabul edilebilir bir yöntem olarak karşımıza çıkmaktadır. Preimplantasyon Genetik Tarama ve Tanı a. FISH ve CGH Anormal kromozomal yapılar (monosomi ve trisomi) erken insan embriyolarının %10’u ile ilerleyen yaşlarda %50’ye kadar olan bir kısmını oluşturmaktadır. Anormal kromozomlu embriyolar erken gebelik kayıplarının ve erken implantasyon başarısızlığının en önemli nedenlerinden biridir. Anormal embriyoları saptamak için kullanılan FISH çok üzün süredir kullanılmakta olan bir teknolojidir. Bu yöntem ile hücrelerin kültür ortamlarında geliştirilmesine gerek olmamakla birlikte, spesifik problara gereksinim duyar ve ancak çok kısıtlı (4-5) sayıda kromozomun saptanmasına yardımcı olur. PGT amacı ile kullanılan bir diğer teknoloji 24 kromozomun hızlı ve etkin bir şekilde taranmasına olanak tanıyan “Comperative Genomic Hybridization- CGH Array” teknolojisidir. CGH ile sıklıkla tekrarlayan düşüklere neden olan dengeli translokasyon adı verilen kromozomal bozukluklar da saptanabilmektedir. Üçüncü gün embriyo biyopsi yapıldığı zaman sıklıkla 5. günde embriyo transfer edilirken, 5. gün embriyo biyopsisi yapıldığında sıklıkla embriyo dondurulmakta, daha sonra planlanmış bir zamanda endometrium hazırlığı sonrasında dondurulmuş-çözülmüş embriyo transfer işlemi gerçekleştirilmektedir. Özellikle ileri anne yaşı, tekrarlayan gebelik kaybı, tekrarlayan implantasyon başarısızlığı (tutunma) ve şiddetli sperm problemlerinin varlığında CGH-array teknolojisi ile embriyo seçimi IVF başarısını arttırmaktadır. Anormal kromozom yapısına sahip embriyolar 38 yaş altındaki SAĞLIK ve İNSAN / AĞUSTOS 2015 23 kadınlarda tüm embriyoların %70’ini oluştururken, bu oran 38 yaşın üzerinde %90’lara kadar çıkmaktadır. Bir başka deyim ile 38 yaşın üzerindeki bir kadında her 10 embriyodan ancak 1-2’si normal kromozom yapısına sahip olmaktadır. Ancak bir kez normal kromozom yapısına sahip bir embriyo elde edildiğinde gebelik oranları kadın yaşından bağımsız olarak benzer olmaktadır. İyi prognozlu hastalarda CHG array ile tek embriyo transferi yapıldığında gebelik oranlar artmakta ve çoğul gebelik oranları düşmektedir. b. Yeni Teknolojiler: SNP, qPCR, NGS “Single nucleotide polymorphysm array” (SNP) hem genotiplendirmeye hem de genomdaki binlerce pozisyonda kopya sayısı tahminine olanak tanımaktadır. SNP’nin en önemli avantajı rekombinasyon bölgeleri, uniparental disomi, aneuplodinin anne ya da baba kaynağının bulunması ve dengeli translokasyonlar gibi kopya sayısı normal nötral olayları saptayabilmesidir. Ancak dezavantajı pahalı olması ve sonuç için zaman gerektirmesidir. Bu tür dezavantajlar q-PCR yöntemi ile aşılabilmektedir ve bütün genomun çoğaltılmasına gerek duyulmaz. PCR işlemi 4 saat içinde tamamlanabilir, otomatizedir ve array yöntemlerinden daha ucuzdur. Ayrıca tek gen bozuklukları, küçük duplikasyonlar ve delesyonlar ile mitokondriyal bozukluklar ve dengesiz translokasyonlar saptanabilir. Ancak saptama doğruluğu, fiyat ve kapasite açısında en ideal kombinasyon NGS’ye (Next Gene Sequencing) dayalı tam kromozom analizi gibi gözükmektedir. Bu yöntem bütün genomun çoğaltılmasına gerek duysa da, preimplantasyon embriyolarda yeni oluşan delesyon ve dublikasyon varlığı ile ilgili şüphe hala devam etmektedir. Kullanılam yöntem ne olursa olsun en önemli problemlerden biri embriyoda izlenen mozaizmdir. Blast embriyolardan yapılan biyopsilerde %15-30 dolaylarında mozaizme rastlanmaktadır. Bir diğer önemli konu embriyo biyopsisinin ne zaman yapılacağıdır. Blastomer biyopsisinin embriyo tutunma başarısını azaltma olasılığından dolayı oosit “polar 24 SAĞLIK ve İNSAN / AĞUSTOS 2015 body” biyopsisi, ya da blastokist trofektoderm biyopsisi yapılması önerilir. Polar body biyosisinin en önemli avantajlarında biri de mozaizmin ekarte edilmesidir ki, maternal mayoz aneuplodinin en önemli nedenlerinden biri olarak karşımıza çıkmaktadır. Ayrıca biyopsinin embriyo üzerindeki potansiyel negatif etkisi de ortadan kaldırılmış olmaktadır. Trofektoderm biyopsisini svunanalar ise bütün aneuplodilerin ekarte edilebileceğini, işlemin güvenli ve kilinik olarak etkili olduğunu önermektedirler. Bütün bu tekniklere rağmen kromozom yapısı normal olan bütün blastokist embriyoların %100 tutunma olasılığına sahip olmadığı da bir gerçektir. O halde embriyonun reprodüktif potansiyelini etkileyen başka bazı faktörler de söz konusudur. Embriyo Fizyolojisi ve Biyobelirteçleri Morfolojik olarak embriyo skorlaması yıllardır kullanılan bir yöntem olsa da, embriyonun fizyolojik durumunu tam olarak yansıtmayabilir. Ayrıca embriyonun kromozom yapısı tamamen normal olarak belirlense de, bu embriyoların bir kısmının tutunamadığı ve gebelik oluşturmadığı bilinmektedir. Bu durumda embriyo implantasyon potansiyelini belirleyebilecek başka birtakım morfokinetik özellikler araştırılmıştır. Yapılan çalışmalarda aynı hastada aynı sınıflandırma sistemine göre benzer skoru alan embriyoların, proteomlar ve metabolik aktivite açısından tamamen farklı olabileceği gösterilmiştir. Bu açıdan son yıllara proteom ve metabolik aktivite gibi analizlerin embriyo skorlama sitemlerine entegrasyonu ve implantasyon olasılığı yüksek olan embriyoların seçilebilmesi ile ilgili önemli çalışmalar yapılmaktadır. Proteomiks: Embriyo tarafından kültür medyumlarına sekrete edilen bir çok protein ve peptid incelenerek embriyonun hücresel fonksiyonları ve metabolik aktivitesi araştırılmaktadır. Transkriptomdan oluşan proteom, bir milyon proteinden daha fazla içerir ve hücresel fonksiyonlardan sorumludur. Proteomun analizi hücresel bir sekresyon gerektirirken, embriyo tarafından sentezlenen bir çok sayıda protein ve peptidin (sekretom) embriyo kültür medyumunda incelenmesi olasıdır. Embriyo kültür medyumlarında embriyo tarafından sentez edilen maddelerin analizi için spektrometrik yöntemler geliştirilmiştir. Embriyo sağkalımını yansıtan peptid ve proteinlerin saptanabilmesi ve mikrosıvı alanındaki gelişmeler ile kantitatif olarak ve hedeflenmiş bir şekilde bu proteomlar IVF laboratuvarında incelenebilecektir. Metabolomiks: Spesifik hücresel fonksiyonlardan arta kalan özel kimyasal ayak izlerinin sistematik olarak analizidir. En çok kullanılan NIR spektrometrede yaşayan ve yaşamayan embriyolar arasındaki sinyal eşik düzeyinin sinyal kirliliği tarafından etkilenme olasılığı vardır. Son yıllarda oldukça hızlı sonuç veren, çok az örnek kullanımına ihtiyaç duyan ve tek bir embriyodan elde edilen kültür medyumundan çok miktarda veri elde edilmesine olanak tanıyan “electrospray ionization mass spectrometry” ve “direct injection mass spectrometry” geliştirilmiştir. Embriyo glukoz ve aminoasit kullanımı: Embriyonun metabolik aktivitesi glukoz kullanım oranı, karbonhidrat kullanım oranı, glikoliz aktivitesi, esansiyel aminoasit kullanım oran ve oksijen kullanım oranı gibi faktörlere bağlı olarak saptanmaktadır. Yapılan çalışmalarda glukoz ve oksijen kullanım oranı daha yüksek olan embriyoların blastokist oluşturma oranının daha yüksek olduğu gösterilmiştir. Embriyo kültür medyumlarında glukoz ölçümü ile ilgili en önemli dezavantaj çok hassas sistemlerin gerekli olmasıdır. Ayrıca bütün bunların embriyonun cinsiyeti, kültür medyumunun ne sürede değiştirildiği, embriyonun gelişim dönemi, kültür medyum içeriği ve oksijen kullanım ve amonyum birikim oranı gibi faktörlerden etkilendiği akılda tutulmalıdır. Sonuç olarak, yeni teknolojiler sayesinde embriyoya zarar vermeden yaşama ve tutunma potansiyeli yüksek olan embriyoların saptanması ile daha yüksek gebelik oranları ile ilgili ümit ortaya çıkmıştır. Ancak her bir teknolojinin avantaj ve dezavantajları, kullanım yaygınlığı, fiyatı ve güvenliği mutlaka ayrıntılı bir şekilde değerlendirilmelidir. kapakkonusu GEBELİK ŞEKERİ GESTASYONEL DİYABET TARAMASI Prof. Dr. S. Cansun DEMİR Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı Perinatoloji Bilim Dalı Öğretim Üyesi Türk Jinekoloji ve Obstetrk Derneği Yönetim Kurulu Başkanı “Gestasyonel Diyabet (Gebelik şekeri) tanısı için dünya genelinde kabul edilen ortak bir görüş bulunmamaktadır. Bu konuda farklı ülkelerde uygulanan farklı ancak benzer testler bulunmaktadır. Dünya Sağlık Örgütü (WHO), ACOG, ADA, Endocrine Society ve Uluslararası Diyabet ve gebelik çalışma grubu (IADPSG) farklı zamanlarda benzer kılavuzlar yayınlamış ve gebelik sürecindeki yüksek kan şekerinin anne ve bebek üzerindeki etkilerini araştırmıştır. 26 SAĞLIK ve İNSAN / AĞUSTOS 2015 “Gebelikte Oluşan Her Diyabet, Gestasyonel Diyabet Olarak Adlandırılmaz” Amerika Kadın Hastalıkları ve Doğum Doktorları Derneği (American College of Obstetricians and Gynecologists, ACOG), ve Amerika Diyabet Derneği (American Diyabetes Association, ADA) gestasyonel diyabet için farklı testler ve tanı kriterleri önermektelerdir. Diyabet tanısı için şu anda uluslararası kullanılmakta olan, ADA’nın tavsiyeleri: 1-HbA1c’nin yüzde 6.5 ya da daha fazla olması 2-Açlık kan şekerinin 125 mg/dl ya da daha fazla olması 3-Herhangi bir zamandaki kan şekerinin 200 mg/dl ya da daha fazla olması Bu tanı kriterlerinden herhangi birinin en az 2 kere farklı zamanlarda pozitif olması yada bu kriterlerin birden fazlasının pozitif olması ile diyabet tanısı konulur. Bu kriterler tüm gebelik sürecinde de geçerlidir. Gebelikte oluşan her diyabet, gestasyonel diyabet olarak adlandırılmaz. Gestasyonel Diyabet tanısı önceden diyabet tanısı almamış hastalarda şeker yükleme testi sonucu, ölçü alınan kriterlere göre pozitif olan hastalar için kullanılır. Eğer gebelikteki herhangi bir zamanda bu tanı kriterlerine uyan hasta olursa gestasyonel diyabet değil, diyabet tanısı alır. ADA, 24. ve 28. Haftalar Arasında Glikoz Yükleme Testini Öneriyor Gestasyonel diyabet tanısı için 24. ve 28. haftalar arasında; ADA 75 gram glukoz yükleme testini önermektedir. Aşağıdaki tanı kriterlerinden herhangi birinin pozitif olması halinde tanı konulur. 1-Açlık kan şekerinin 92 mg/dl yada daha fazla olması 2. 1. saatte kan şekerinin 180 mg/dl yada daha fazla olması 3- 2. Saatte kan şekerinin 153 yada daha fazla olması ADA tüm gebelere 24. ve 28. haftalar arasında 75 gram glikoz yükleme testini öneriyor. ACOG, 24. ve 28. Haftalar Arasında Glikoz Yükleme Testi Öneriyor Amerika Kadın Hastalıkları ve Doğum Doktorları Derneği (ACOG) ise gestasyonel diyabet tanısı için 24. ve 28. haftalar arasında 100 gram glikoz yükleme testi önermektedir. ACOG göre ise bu tanı kriterlerinden herhangi ikisinin pozitif olması halinde tanı konulur. 1- Açlık kan şekerinin 95 mg/dl yada daha fazla olması 2. 1. saatte kan şekerinin 180 mg/dl yada daha fazla olması 3-2. saatte kan şekerinin 155 mg/dl yada daha fazla olması 4-3. saatte kan şekerinin 140 mg/dl yada daha fazla olması ACOG, eğer gebelerde şu şartların tümü varsa, bu testin gerekli olmadığını tavsiye etmektedir: 1- 25 yaşın altında olmak 2-Gebelikten önce normal kiloda olmak 3-Gestasyonel gebelik riskinin düşük olduğu bir etnik gruba dahil olmak 4-Birinci derece akrabalarında diyabet bulunmamak 5-Önceden anormal kan şekeri saptanmamış olmak 6-Önceki gebeliklerinde sorun yaşamamış olmak 7-Önceki gebeliklerinde yaşına göre büyük bebek doğurmamış olmak lara yönelik tavsiye niteliğinde yayınladığı diyabet ve gebelik kılavuzunda gebelikte kan şekeri kontrolünün önemini vurgulamış, ADA kılavuzundaki tavsiyeleri desteklemiştir. “Glikoz Yükleme Testinin Anneye ya da Bebeğe Zarar Verdiğine Dair En Ufak Bir Bilimsel Kanıt Bulunmamaktadır” Gebelikte diyabet ve artan kan şekerinin anne ve bebek üzerindeki etkilerini araştıran en büyük bilimsel çalışma 25 binin üzerinde gebe kadın ile 9 ülkede yapılan HAPO (Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcomes- Yüksek kan şekerinin gebelikteki olumsuz etkileri) çalışmasıdır. 2008 yılında en saygın tıp dergilerinden biri olan NEJM ( New England Journal of Medicine)’da yayınlanmıştır. Bu çalışmada kan şekerinin 92 mg/dl ya da daha fazla olduğu gebeliklerde gestasyonel yaşa göre, bebek büyüklüğünün (LGA) 1.75 kat daha fazla olduğu gösterilmiştir. 75 gram ya da 100 gram glikoz yükleme testinin anneye ya da bebeğe zarar verdiğine dair en ufak bir bilimsel kanıt bulunmamaktadır. Gestasyonel diyabet sezaryen doğum riskini, erken doğum riskini, gebelikte tehlikeli bir durum olan yüksek tansiyon ( preeklapmpisi) riskini artırmaktadır.” Gebelik şekeriyle ilgili tıbbi bir işlem yapılacaksa kadın doğum veya Endokrinoloji uzmanlarının karar veriyor olması lazım. Gebelik şekeri gibi sık görülen ve riskli bir sorunun taranmaması bilime aykırıdır. Türkiyede diyabet artışının son yıllarda ivme kazandığı da göz önünde bulundurulduğunda durum daha da önem kazanmaktadır. Endocrine Society, ADA Kılavuzundaki Tavsiyeleri Destekliyor Amerika’nın önde gelen Endokrin otoritesi olan, Endocrine Society ( Endokrin Derneği) 2013 yılında doktor- Prof. Dr. S. Cansun DEMİR SAĞLIK ve İNSAN / AĞUSTOS 2015 27 kapakkonusu FETUS HAKLARI Doğmamış Bebeğin Hakları Prof. Dr. Cihat ŞEN Perinatoloji Vakfı Başkanı Bu yazıda yukarıdaki soruların cevapları aranmıştır. Türk Hukunda Fetus 1- Fetus temel hak ve hürriyetlere sahip midir? 2-Sahip ise bunlar nelerdir ve güçlerini nereden almaktadırlar? 3-Tıp ve toplum bunların bilincinde midir? 4-Mevcut yasalar fetusun haklarını yeterli düzeyde koruyabilmekte midir? 5-Yapılması gereken düzenlemeler var mıdır? 28 SAĞLIK ve İNSAN / AĞUSTOS 2015 Anayasanın 12. maddesinde “Herkes kişiliğine bağlı dokunulmaz, devredilmez, vazgeçilmez temel hak ve hürriyetlere sahiptir...” denilmektedir. Burada “herkes” tanımı ile, kişilik haklarını kazanmış yani birey özelliğine sahip olanlar ifade edilmektedir. Medeni kanunun 17. maddesinde fetusun, şahsiyet özelliğini kazanması için sağ ve tam doğma şartı mevcuttur. Yine aynı maddede: “Çocuk, ana rahmine düştüğü andan itibaren medeni haklardan istifade eder” denmektedir. Yani yasalarımıza göre fetusun hakları implantasyon ile başlamakta, ancak şahsiyet olabilmesi için canlı ve tam doğum şartı aranmaktadır. Anayasanın 13.maddesi ise, “ Temel hak ve hürriyetler genel ahlakın ve genel sağlığın korunması amacı ile ve ayrıca Anayasanın ilgili maddelerinde öngörülen özel sebeplerle, Anayasanın sözüne ve ruhuna uygun olarak kanunla sınırlanabilir.” ifadesi ile, kanun koyucuya ayrıca bir görev ve sorumluluk yüklemektedir. Aynı şekilde, Anayasanın 56. Maddesi, “ Herkes, sağlıklı ve dengeli bir çevrede yaşama hakkına sahiptir.... Devlet, herkesin hayatını, beden ve ruh sağlığı içinde sürdürmesini sağlamak amacıyla sağlık kuruluşlarını tek elden planlayıp hizmet vermesini düzenler” diyerek devletin bu alandaki sorumluluğuna dikkati çekmekte ve bazı düzenlemelerin tek elden yapılması gerektiğini vurgulamaktadır. Anlaşıldığı gibi her fetusun, sağ doğma koşulu ile medeni haklardan istifade etmesi kanunla korunmuştur. Ancak fetusun sağ doğmasını engelleyen herhangi bir fiil (gerekli olan tedavinin yapılmaması veya yapılmaması gereken bir tedavinin yapılması) söz konusu ise, fetusun sağ doğma hakkı elinden alınarak, anayasal ya da medeni haklardan istifadesi engellenmiş olmaktadır. Medeni kanun madde 524 ve 525’de: “...sağ doğmak koşuluyla cenin, ana rahmine düştüğü andan itibaren mirasçı olur” denmektedir. Burada kanunda cenin ifadesi açıkça geçmekte ve daha doğmadan mirasçı olmaktadır. Aynı kanunun 584. maddesinde: “.... mirasçıları arasında bir cenin bulunduğu görülürse, mirasın paylaşılması onun doğumuna kadar ertelenir” denmektedir. Örneklere devam edersek; Borçlar Kanunu madde 111’e göre: “Ana rahmindeki çocuğa, daha o doğmadan her türlü bağış....” yapılabilmektedir. Medeni Kanun madde 298’de ise: “Kadın davacı olmasa dahi, mahkeme evlilik dışı bir doğumdan haberdar edildiği takdirde, çocuğun haklarını korumak için derhal bir kayyım tayin eder. Bu durumda mahkeme ana veya babanın velayeti iyi bir şekilde ifa edemeyeceği kanaatine varırsa, bu takdirde çocuğa bir vasi seçecektir” ibaresi yer almaktadır. Yine Medeni kanun madde 377’de : “... anne daha hamile iken mahkeme tarafından birine doğacak çocuğun velayetini vermek üzere bir karar da verebilir” denmiştir. Görüldüğü gibi, gerekli olan hallerde mahkemeye, fetusu korumak amacı ile re’sen karar verme yetkisi verilmektedir. Hatta, Medeni Kanun: Madde 161’e göre annenin istemediği bir girişim, gerektiği taktirde kanun zoru ile yaptırılabilmektedir. Ceza yasalarına bakılacak olursa, 468 maddede: “... kadının rızası olup ta, çocuk eğer 10 haftadan fazla ise ve çocuğu düşürmede hiçbir zaruret yoksa, düşürtene 2-5 yıl hapis cezası ve aynı ceza kadına da verilir” den- miştir. Madde 469’da ise: “Eğer bir kadın 10 haftadan fazla olan çocuğunu kendi isteği ile düşürürse, ona 1-4 yıl hapis cezsı ve böyle bir kadına yardım eden, tahrik eden veya araç temin eden kişiye 6 ay-2 yıl hapis cezası verilir” denmiştir. Anayasal ve kanuni hak ve sorumluluklar dikkate alındığında, yasalarımızda fetusun gebeliğin daha ilk günlerinden itibaren koruma altına alındığı anlaşılmaktadır. Tıp Yönünden Fetus Hakları Eğer bir bebek ile daha doğmadan önce temas sağlanabilirse, ideal biyolojik, sosyal ve psikolojik gelişme düzeyi yakalanabilir, hastalıktan ölüm riski azaltılmış olur. Günümüz teknolojisi fetusu bir hasta gibi kabul etmemize ve tedavisine olanak sağlamaktadır. Bir ülkede tıbbi bakım yönünden anne adayının doğal ve anayasal hakları dikkate alınmıyor veya gözardı ediliyorsa, fetus haklarının da dolayısı ile ihlal edildiği kolaylıkla anlaşılabilir. Fetusun gelişimi süresince yapılacak gebelik muayeneleri fetusun sağlıklı gelişip gelişmediğini bize gösterir. Gelişimsel anomali, hastalık, yetersiz gelişim gibi olası problemler bu muayeneler sırasında ortaya koyulabilir. Nihai amaç karşılaşılan probleme yönelik olarak çözüm ve tedavinin sağlanmasıdır. Bu hedefi sağlamanın şartları bellidir: a) Koruyucu sağlık hizmetleri en iyi düzeyde sağlanmalıdır, b) Gebelikte muayene-tanı-tedavi olanaklarının son gelişmeler ışığında sunulması ve bilgilendirme esastır. Böylece olası problemler en erken dönemde tanınabilecek ve gerekli önlemler zamanında alınabilecektir. Türkiye’de gebe kadınların üçte biri doğum öncesi bakım almamaktadır. Kırsal kesimde bu oran % 50’nin de üzerindedir. Doğum öncesi bakım almayan annelerde bebek ölüm hızı binde 100’lere yakın bulunmaktadır. Gebelik ve doğum sırasında hekim kontrolu veya denetimi sadece %60’tır. Türkiye’de doğum ve ölüm tespitinin dahi yeterli düzeyde olmadığı resmi belgelerde yer almaktadır (İnsan Hakları açısından çocukların sorunları ve çözüm önerileri. TC Başbakanlık İnsan Hakları Üst Kurulu. 1999). Aile planlaması rakamları dışında gebelik sonlandırması ile ilgili veriler en kalabalık ilimizin sağlık müdürlüğü kayıtlarında bulunamamıştır (İstanbul Sağlık Müdürlüğü Kayıtları, 2000). Ülkemizin bu verileri, doğmamış bebeğin yani fetusun haklarının ihlal edildiğini vurgulamaktadır. Gebelik Sonlandırması Sorunu ve Türkiye Mevcut kanun ve yönetmeliklere göre, istek halinde ve gerekli şartların varlığında, 10 haftaya kadar gebelik tahliyesi mümkündür (Nüfus Planlaması Hakkında 2827 numaralı kanun. 1983). Gebelik haftası 10 haftadan ileri olan gebelikler, istenen ve önceden planlanmış gebeliklerdir. Dolayısı ile, istenmeyen gebelikler ya da anne sağlığını tehdit eden gebelikler bu dönem içinde halledilmelidir. Aynı kanunda “Gebelik süresi 10 haftadan fazla ise rahim, ancak, gebelik annenin hayatını tehdit ettiği veya edeceği veya doğacak çocuk ile onu takip edecek nesiller için ağır maluliyete neden olacağı hallerde, doğum ve kadın hastalıkları uzmanı ve ilgili Fetus ile İlgili Türkiye Verileri Türkiye’de bebek ölümlerinin yarıdan fazlası ilk bir ay içinde olmaktadır. Son 10 yıl içinde bebek ölüm hızı %21 oranında azalırken, yenidoğan ölüm hızı sadece %14 oranında azalmıştır (Türkiye Nüfus ve Sağlık Araştırması. 1998). Bu sonuçları sadece çocuk ve yenidoğan sağlığı yönünden değerlendirmek, doğum öncesi bakım kalitesini sorgulamamak doğru bir yaklaşım değildir. Nitekim Prof. Dr. Cihat ŞEN SAĞLIK ve İNSAN / AĞUSTOS 2015 29 daldan bir uzmanın objektif bulgulara dayanan gerekçeli raporları ile tahliye edilir” denmektedir. Ayrıca fetusun normal gelişimini tamamlamasının mümkün görülmediği, ağır bir maluliyet ile doğacağı kesin olarak saptanırsa yine tıbbi tahliye yapılabilmektedir. Mevcut kanuna göre, gebelik yaşı sınırlaması olmaması ve gerekli gereksiz tahliye endikasyonları nedeni ile, gebelik sonlandırılması, ülkemizde yanlış olarak uygulanmaktadır. Tıbbi Gerekçe ile Kimlere Hangi Gebelik Haftalarında Sonlandırma Yapılabilmektedir ? Rahim Tahliyesi ile ilgili tüzükte yer alan listede 10. gebelik haftasından sonra rahim tahliyesi (gebelik sonlandırılması) gerektiren hastalıklar ve durumlar 14 madde halinde belirlenmiştir. Bunların başında gelen “Doğum ve Kadın Hastalıklarına ait Nedenler” ile “Konjenital Nedenler” günümüz için yetersiz hatta hatalı kalmışlardır. Diğer maddelerdeki sistemik hastalıkların birçoğunda gebelik sırasında tedavi imkanı artık vardır. Bunlardan bazılarına kısaca değinecek olursak yeni bir düzenlemenin kaçınılmaz olduğunu kolayca anlayabiliriz. Tüzükte gebelik sonlandırması endikasyonu olarak belirtilen “rekürran preeklampsi-eklampsi” olgularının önlemi biraz önce bahsedildiği gibi gebeliğin ilk 10 haftası içinde alınmalıdır. “İzoimmünizasyon” endikasyonunda artık in utero tedaviler yapılabilmektedir, bu nedenle bu endikasyon artık geçerli değildir. “Adrenal hiperfonksiyon ya da yetmezliği”, “Hemoglobinopatiler ve talasemi”, “Grand mal epilepsi, parapleji”, “Gebeliğin devamını engelleyen ağır nörolojik hastalıklar”, “Paranoya” tanımlamaları çoğu zaman tamamen belirsiz ve neyi uygun bulursanız içine yerleştirebileceğiniz tanımlamalardır. “Brusella, kızamıkçık, toksoplazma” gibi enfeksiyonlarda, fetusta enfeksiyon varlığı ortaya konulmadıkça, gebeliğin sonlandırılması yanlış olacaktır. Bunlarda prenatal tanı imkanı mevcuttur. “Solunum fonksiyonunu bozan kronik akciğer hastalıkları” ve “Geçirilmiş sezaryen” tanımlamaları gebeliğin sonlandırılması gerçekten gerektiren durumlar değildirler. 30 SAĞLIK ve İNSAN / AĞUSTOS 2015 Yasanın bu maddelerin yoruma açık olması medikal uygulayıcıya geniş bir hareket alanı yaratmaktadır. Aslında hukuk açısından kavram kargaşası yaratan bu duruma bulunabilecek çözüm yeni bir yasal düzenlemenin yapılmasıdır. Tıbbi Gerekçe ile Kimlere Hangi Gebelik Haftalarında Sonlandırma Yapılmalıdır ? Dünya Sağlık Örgütü’nün tanımlamasına göre düşük sınırı 22. gebelik haftasıdır. Bu gebelik haftasından sonrası artık doğum tanımına girmektedir. Bu haftadan sonra doğan bebeklerin yaşama olasılığı vardır. Dolayısı ile bu gebelik haftasından sonra hangi gerekçe ile doğurtulursa doğurtulsun, yenidoğan kısa ya da uzun bir süre yaşayacaktır. Erken doğurtulması ile bebeğin yaşam şansı azaltılarak bir nevi ölüme sebep olunmaktadır. Bu şekilde bir tayin edicilik kimsenin hakkı olmamalıdır. Dolayısı ile, özellikle 22. gebelik haftasından sonra, fetusun sağ ve sağlıklı, doğru zamanda ve doğru yöntemle doğurtulması hakkını, herhangi bir gerekçe ile fetusun elinden almaya, kimsenin (ailenin bile) hakkı yoktur. Eğer, yaşamla bağdaşmayan anomaliler bir gerekçe olarak gösterilmek istenirse, bu anomalileri daha erken gebelik haftalarında tanıyabilmek olasıdır. Yapılması gereken doğru uygulama da budur. Yaşamla bağdaşmayan anomalilerin sayısı zannedildiği gibi o kadar fazla değildir (Tablo-1). Tablo 1: Yaşamla Bağdaşmayan Anomaliler (Smith’s Book ) Hidransefali, Anansefali, Holoprozansefali Trizomi 13,18 ve Triploidi Renal agenezi, Sironemeli Osteokondrodisplaziler: Akondrogenezis tip 1a ve 1b, tip2, Hipokondrogenezis, Fibrokondrogenezis, Atelogenezis, Kısa kosta polidaktili sendromu, SaldinoNoonan tip2, Tanatoforik displazi, Osteogenezis imperfekta tip2 Muhtelif: Letal pterigyum sendromu, Neo-Laxova sendromu, Meckel-Gruber sendromu Yaşamla bağdaşmayan anomaliler ile karşılaşıldığında 10-22 gebelik haftaları arasında gebelik sonlandırmasının yapılması medikal, legal ve etik yönlerden uygundur. Uterus içinde tedavi edilemeyen veya tedavi şansı düşük yaşamla bağdaşabilen bazı anomalilerde ise aile yönlendirilmeden son kararı vermeleri sağlanmalıdır. Hekim tahliye ile tedavi seçe- neğine eşit mesafede durmalı, aileye danışma verilmeli, son karar aile tarafından alınmalıdır. Gebeliğin 22. haftasına ulaşan fetuslar birey özelliği kazanma hakkına sahiptirler. Bu gerekçe ile, 10-22 gebelik haftasındaki fetusların birey olma potansiyellerinin ellerinden alınması, yanlış bir uygulamadır. Gebelik sonlandırılmasını gerektirecek hastalıklar ya da anomaliler ve gebelik sonlandırılması yapılacak olgular, kanun ve yönetmeliklerdeki boşluklar ve eksikler nedeni ile çoğu kez istismar edilmekte ve etik yanlışlıklar yapılmaktadır. Gebenin muayeneye geç gelmesi ya da söz konusu tanı ve tedaviyi muayene eden hekimin bilmemesi, konunun çarpıtılması ya da dejenere edilmesini haklı kılmamalıdır. Tanısı ancak gebeliğin 22 haftasından sonra konabilen anomalilerde yapılacak tahliye girişimleri ciddi hukuk ve etik problemlere yol açabilecektir. Bu fetuslar artık birey olmuşlardır ve onların yaşam haklarını almaya (yaşamları kısa ya da sınırlı olsa da) kimsenin hakkı yoktur. Fetusun Hakkını Kim Korumalıdır? Acaba, toplumumuzda, fetus haklarından ne kadar yararlandırılmaktadır veya bu haklardan yararlanması söz konusu olduğunda, fetus adına kim ve nasıl karar vermektedir? Sağ ve sağlıklı doğmaya programlanmış fetusa karşı sorumlu olanlar: kanunlar ile bunların uygulanmasını düzenleyen resmi kurumlar, aile (anne-baba adayı) ve doğum hekimidir. Hukuki açıdan koruyucu mekanizma kanun koyucudur. Kanun koyucu ise bu görevini, kanuni düzenlemeler ile, toplum sağlığının en üst düzeyde tutulmasını ve buna uygun organizasyonların uygulamaya konulmasını sağlamakla yapmalıdır. Buna, toplumun bilgilendirilmesi, koruyucu hizmetler, tarama programları, hizmet birimlerinin en üst düzeyde ve son gelişmeler ışığında düzenlenmesi dahildir. Eğer daha fetus doğmadan bir tedaviye gereksinim varsa, bunun en iyi şekilde yapılmasını sağlamalıdır. Böyle bir gereksinim karşısında anne ve baba adayı ise gereken izin ve uyu- mu çocukları adına sağlamak zorundadırlar. Böyle bir durum karşısında hekimin gerekli olanları yapmaması karşısında haksız fiil, ihmal ve mesleki yetersizlik gibi ceza kanunu maddeleri geçerlidir. Ancak annenin ya da babanın fetusa yapılacak olan tedavi için gerekli izni vermemesi karşısında kanunlarda özel bir hüküm olmamakla beraber, fetusun gerek anayasal ve de gerekse yukarıda değindiğimiz kanuni korumalara dayalı genel hukuk çerçevesinde hakları korunmalıdır. Ülkemizde bilinen böyle bir mahkeme olmamakla beraber, Avrupa ve Amerika’da çeşitli örnekleri mevcuttur. Anayasa ve kanunlar ile fetusun medeni haklardan yararlanması ve yaşama hakkı nedeni ile daha doğmadan haklarının olmasına karşılık, bu hakkı kendi çocuğu adına anne-baba adayı korur. Gebeliği nedeni ile kendi vücut bütünlüğüne dokunulmasına izin hakkı ise yine ayrıca doğal olarak anneye aittir. Ancak aile ve hekim şunu bilmelidir ki; anayasa-kanunlardini ve etik kurallar çerçevesinde, her fetus canlı doğma hakkına sahiptir. Fetusun anne karnındaki yaşamı boyunca, canlı ve sağlıklı doğmasını sağlayacak her türlü yaklaşım sağlanmalıdır. Bu hak dikkate alınmadan, hekimin tayin edici ve yönlendirici olması ya da anne babanın fetusun bu haklarını göz ardı ederek sadece kendi çıkarları doğrultusunda karar vermeleri, hem tıbbi hem de fetal etik açısından doğru olmayacaktır. Eğer anne karnında iken tedaviye gereksinim varsa, gebenin kendi sağlığını riske atmaması koşulu ile, her türlü imkan ve izni, ailenin vermesi gereklidir. Muayeneye geç gidilmesi, erken tanı konulmasına rağmen tedavinin erken ve doğru zamanda yapılmasına izin verilmemesi ve gereklerinin yapılmaması durumunda, aile ve gebe özellikle sorumlu olacaktır. bilinçsiz bir şekilde, ülkemizde pek işletilmemektedir. Gelişmelerden haberdar olunmaması ya da bazı tedavi ve yaklaşımları bizzat yapma zorunluluğunda olunmaması, bu hekimi sorumluluktan kurtarmaz. Hastasına en doğru tanı ve tedavi imkanlarını yaratması ve yönlendirmeyi yapması gereklidir. Hekimin gelişmeleri takip etmede yapacağı en önemli şey ise, mezuniyet sonrası eğitimine önem vermesidir. Sağlık Bakanlığına bu noktada düşen görev, mezuniyet sonrası eğitim programlarının uygulanması ve düzenlenmesinde öncülük etmesi, yardımcı olması ve bu konuda bazı düzenlemeler getirmesi, uzmanlık dernekleri ile işbirliği halinde çalışmasıdır. Sonuç Fetusun yaşama hakkını, sağ ve sağlıklı doğma hakkını kullanabilmesi için aşağıdaki konuların belli bir program dahilinde ve bir görev zorunluluğu içinde uygulanması gerekmektedir: Erken tarama testleri, erken tanıya imkan veren erken ultrasonografi, erken fetal tedavi, gerekiyorsa uygun merkezlerde erken doğumun sağlanması, riskli bebeklerin doğru merkezde doğumu. Her Kadın-Doğum uzmanı, her türlü fetal muayeneyi yapabilme bilgi ve becerisine ve de tecrübesine sahip olmalıdır. Tıpkı jinekolojik muayeneyi ya da rahim ameliyatını veya sezaryeni yapmasını bilmesi gerektiği gibi. Bilgi ve deneyim birikimi gerektiren durumlarda konsültasyon-görüş isteme müessesesini çalıştırmalıdır. Tıptaki en son gelişmeleri ve ilgili kurumların son sağlık politikalarını aktarmak için meslek içi eğitim kursları mecburi hale getirilmelidir. Her üniversite ve eğitim hastanesinde, bun- ların olmadığı illerde ise, oluşturulacak bölge hastanelerinde mutlaka bir “Perinatoloji Ekibi” oluşturulmalıdır. Perinatoloji ekibinde yer alacak “Kadın-Doğum Uzmanı”nın sahip olması gereken bilgi ve beceri düzeyi tanımlanmalıdır. Eğer o merkezde bu özellikleri taşıyan biri yoksa, uygun ve istekliler derhal eğitilerek yetiştirilmeli ve bu hizmet sağlanmalıdır. Her anomali olgusu ve her gebelik sonlandırması olgusu gerekçe ve dökümanları ile, bölgesel ve böylece ulusal bir merkezde toplanmalıdır. Bu yöntemle kanun ve etik kurallar çalıştırılarak fetusun hakları korunmalıdır. Bildirimde bulunmayanlar için ağır müeyyideler konulmalıdır. Bu anlamda; Söz konusu yönetmelik yeniden ele alınmalı, Bölgesel ve ulusal Perinatoloji merkezleri oluşturulmalı, Halk sağlığı hizmetleri çerçevesinde toplumun doğru bilgilendirilmesi kanalı ile eğitilmesi sağlanmalı, Mezuniyet sonrası eğitim kursları programlanmalı ve mecburi kredili bir sisteme dönüştürülmelidir. Yukarıdaki hedeflerin sağlanması çerçevesinde, Perinatoloji Derneği bu konuda ulusal politikaların geliştirilmesi ve mezuniyet sonrası eğitim programlarının ve kurslarının verilmesi konusunda gerekli çalışmayı yapmayı taahhüt etmektedir. Yukarıdaki konuların gerçekleştirilmesi ve başarıya ulaşması için, 18 yıldır ulusal ve uluslar arası düzeyde başarılı faaliyetlerini sürdürmekte olan Perinatoloji Derneği ile Sağlık bakanlığı, Türk Tabipler Birliği, İstanbul Tabip Odası ve Üniversiteler’den üyelerin katılacağı bir izleme komitesinin oluşturulması gerekmektedir. Muayene ve takipleri yapan hekim, mevcut problemden haberdar olmakla yükümlüdür. Bunun ötesinde, özel bilgi ve deneyim gerektiren bazı özel tedavileri bizzat kendisi yapmayabilir, yapması da gerekli değildir. Ancak gerekli olan şey, hastasına konsültasyon müessesini çalıştırmak sureti ile, ilgili uzman ve merkezden yardım almak yolu ile yardımcı olmasıdır. Bu mekanizma, bilinçli veya SAĞLIK ve İNSAN / AĞUSTOS 2015 31 kapakkonusu HAMİLELİKTE YAZ HASTALIKLARI Op. Dr. Gökçen ERDOĞAN Yaz aylarında, sıcaklık artışı, susuzluk, güneşe maruz kalınması ve nemin olması, gebelerde bazı sorunları da beraberinde getiriyor, fakat sebepleri ve sonuçları, hastalıkları ve tedavileri bildiğimiz taktirde aslında rahat bir yaz hamileliği geçirilebilir. Ülkemizde genellikle gebelik dönemi kış aylarıdır. Aslında bu bir avantajdır; çünkü yazın hamilelik biraz daha ağır geçer. Sıcaklık artınca fiziksel aktive azalır ve insan vücudu ağırlaşır. Gebelik, gerek fiziksel gerekse psikolojik olarak ağırlaşan kadına, bir de sıcaklık ve nem devreye girince daha da zor hale gelir. 32 ödem (özellikle eller ve yüzdeki) durumunda mutlaka kalp fonksiyonları, tansiyon, böbrek fonksiyonları değerlendirilmeli, kan ve idrar testleri yapılmalıdır. Ödem, böbreğin az çalışmasından kaynaklanabilir. Böbreğin az çalışması ise yeteri kadar su alımının olmaması veya su kaybının fazla olmasına bağlı olabilir. Gebenin tansiyon yüksekliği varsa hamilelik zehirlenmesi olarak da bilinen preeklampsi ortaya çıkabilir, bu da hem bebeğin hem de anne adayının hayatını tehlikeye sokabilir. Hekim preeklampsinin derecesine bağlı olarak gebeyi takip eder gerekli tedavilere başlar. Bu gibi sorunlara maruz kalmamak için yeterli derecede sıvı alımının gerçekleşmesi gerekir. sı önemlidir. İdrar yolu enfeksiyonu olan gebelerde idrar yaparken yanma, sızlama, sık idrara gitme, iştahsızlık, bulantı, kusma ve güç kaybına, daha ilerlemiş enfeksiyonlarda ise aşırı sancıya ve erken doğuma neden olabilir. En önemli tedavi prensibi bol su içmek, kontrollü olarak idrar yollarını temizleyici ilaçlar yani idrar antiseptikleri kullanmaktır. Bazen de hekim gözetiminde gebelikte kullanılan ağrı kesiciler ve bazı antibiyotikler kullanılabilir. Parazitler ve besin zehirlenmesi Ödem (Şişlik) Su gebelikte olmazsa olmaz bir şey! Her ne kadar dört mevsim için geçerli olsa da, yaz mevsiminde özellikle ellerin yıkanmaması, açık yiyecek tüketilmesi ve yiyeceklerin, sebze ve meyvelerin bol suyla yıkanmaması hem zehirlenmelerin hem de parazitlerin oluşumunun sebeplerindendir. Hemen hemen her gebede gördüğümüz ödem, özellikle bacaklar ve ayaklarda daha sıktır. Hafif derecedeki ödem, herhangi bir soruna bağlı olmayabilir. Hareketlere dikkat etmek, özellikle şişliği önlemek için ayakları yukarıya kaldırarak dinlendirmek önemlidir. İleri derecedeki Sıvı alımının azlığı, farkedilmeyen sıvı kayıplar ve terleme anne adaylarında sıklıkla idrar yolu enfeksiyonlarının görülmesine neden olur. Normal olarak günde en az 2,5-3 litre su tüketmeleri gerekir ama aşırı kayıplar ve fazla terlemelerde bunun üstüne çıkılması ve kaybın yerine konma- Bilindiği üzere bazı parazitler sıcağı daha çok severler. Bunun dışında açıkta satılan yiyecek ve içecek tüketimi, hastalarda parazit enfeksiyonlarının oluşmasını tetikler. Parazit enfeksiyonları gebelerde ağır geçen bir enfeksiyon tipidir. Hem böyle olması hem de kullanılacak ilaçların kısıtlı ol- SAĞLIK ve İNSAN / AĞUSTOS 2015 İdrar yolu enfeksiyonu (Sistit) ması, önlem alınmasının gerekliliğini vurgular. Bunun yanı sıra besin zehirlenmeleri de yaz döneminde anne adaylarının sıkça karşılaştığı bir sorundur. En büyük nedeni ise yiyeceklerin yazın sıcakta açıkta bırakılması, yerken ellerin yıkanmaması ve yemeğin hijyen kurallarına uyulmadan yapılan restoranlarda yenilmesidir. Açıkta bırakılan yiyecekler sıcakla beraber çok çabuk bozulur ve toksinler ortaya çıkar. Bu durum gebede ishal, bulantı, kusma, iştahsızlık, baş ağrısı ve dönme, sonuçta gebede ve bebekte sıvı kaybına yol açar. Tedavisi sebebe yöneliktir. Hekim gözetiminde ayaktan ya da hastane ortamında gerçekleştirilir. Cilt Mantarı Yaz aylarında meydana gelen aşırı terlemek, kilo almak, gebelerin bazı alanlarının sürekli nemli olması, cilt mantarını tetikleyen en önemli durumlardır. Özellikle meme altı, eklem yerleri, bacak arası ve koltuk altı, mantarın sevdiği yerlerdir. Terleme, mantarın üremesini ve yayılmasını kolaylaştırır. Vajinal Mantar Gebelerde bağışıklık sistemi düştüğü için akıntı görülebilir, fakat bazı durumlar mantarı tetikler. Gebelere özellikle havuza ya da denize girilecekse sık sık mayo ya da bikini değiştirin diye bu yüzden söylenmektedir. Vajinal mantar da nemi sever ve ıslaklık çoğalmasına sebep olur. Hijyene dikkat edilmeyen ya da kimyasal maddeleri usulüne uygun katılmayan havuz tercih edilmemeli, eğer elde imkan varsa havuz yerine deniz tercih edilmelidir. Sık sık mayo değiştirilmeli ve sonrasında hemen ılık bir duş alınmalıdır. Mantarın türüne göre hekim önerisiyle tedavi alınmalıdır. Tedavi, ya ağızdan tablet, krem ya da fitil şeklinde olabilir. Su kaybı Öncelikle her daim söylediğimiz bir sloganı tekrar etmek isterim: ‘’Gebelikte mutlak su içiniz’’ Bu bir de yaz aylarına denk geliyorsa kaybınızı yerine koyacak kadar ek su içmek önemlidir. Yaz aylarına denk gelen hamilelikte, karşılaşılabilecek sorunlardan biri su kaybına bağlı oligohidramniosdur. Oligohidramnios; bebeğin suyunun, yani amniyon sıvısının azalması demektir; bebeğin suyu azalırsa; bebeklerde gelişme geriliği, erken doğum riski, hatta bebeğin anne karnında ölmesi gibi sorunlar ortaya çıkabilir. Bu nedenle, yaz aylarında hamilelerin günde en az 2,5 ile 3 litre arasında su tüketmesi hatta bazen bunun daha da üstüne çıkılması gerekebilir. Ayrıca oligohidramnios, sadece sıvı eksikliğine bağlı bir rahatsızlık değildir. Hamilelerde su kaybına neden olabilecek ishal, aşırı terleme, fark edilmeden oluşan çeşitli hastalıkların sonucunda da ortaya çıkabilir. Oligohidramnios olan gebe kendini halsiz, bitkin, iştahsız hisseder ve tansiyon düşmesi gibi bulgular meydana gelebilir. Bu durumda derhal bir hekime başvurulması gerekir; aksi halde özellikle bebekte ve annede ciddi sorunlar oluşabilir. Tedavide takip önemlidir fakat bazen gebelerin hastaneye yatırılması ve damardan sıvı verilmesi gerekir. Sonuçta gebeye ihtiyacı olan sıvı dışarıdan verilir. Allerji Kadının, eğer gebe kalmadan önce alerjisi varsa, gebe kaldıktan sonra da alerjik olma ihtimali vardır. Bu yüzden mutlaka hekimine bilgi vermelidir. Hekimi gerekli görürse sürekli kullandığı ilaçları gebelikte de kullanabilir hatta bazı ilaçlar ilave edilebilir. Arı ya da börtü böcek sokmalarında tetikte olmak, sonrasında tüm vücut şişliği boğazda bir tıkanıklık ya da yutma güçlüğü durumunda hemen hastaneye gitmek gerekebilir. Gebenin toz veya polen alerjisi varsa maske kullanabilir. Hatta klimayla direkt temastan kaçınılmalıdır. Böcek ısırmaları Mevsimine bağlı olarak sivrisinek akrep, örümcek ve arı gibi börtü böcek ısırmalarının reaksiyonları gebelerde normal insanlara göre daha fazla olur. Bölgesel kızarıklık, şişme, ağrı ve acının dışında tüm vücudu etkileyen bir durumla karşılaşan gebe, hemen doktora başvurarak gereken önlem- leri almalı ve tedavilerini yaptırmalıdırlar. Cilt sorunları Gebenin cildinde kızarıklık, yanık, kaşıntı ve şişlik sebebi ne olursa olsun mutlak bir hekime gösterilmeli ve sebebi araştırılmalıdır. Yaz aylarında anne adaylarında cilt lezyonlarının görülme oranı daha fazladır. Bunun nedeni; Gebelerde ‘’melanin’’ denilen ciltte kararmayı sağlayan pigment, hamilelerde özellikle yaz aylarında daha fazla etki gösterir ki gebelerdeki yüzde ki gebelik maskesi, meme başı koyulaşması ve göbek üstündeki hamilelik çizgisi denilen linea nigra daha da belirginleşmesi buna bağlıdır. Mide yanması Gebelik haftası 20’yi geçtiğinde hem rahmin mideye basısına bağlı, hem de hormonların düzenine bağlı olarak bir miktar mide şikayetleri görülebilir. Fakat yazın yenen yemeklerin daha baharatlı olması ve çeşitli meyve ve sebzelerin asitli olması mide yanmalarını artırabilir. Bu durumda gebe hekimine danışarak mide koruyucu antiasit alabilir. Özellikle gebelik öncesi kadında gastrit, reflü, ülser gibi mide problemleri varsa bu gebelikte tetiklenebileceği için yiyecek seçimine dikkat edilmesi asitli, acılı ve çok soğuk yiyeceklerden uzak durulması gerekir. Sıcaklara Dikkat! Yaz hastalıklarından korunmak için bol bol sıvı tüketilmelidir. Günde en az 2,5 -3 litre su içilmelidir. Özellikle öğle saatlerinde dışarıda kalınmaması gerekir. Sabah saat 11.00 den önce ve 16.00 dan sonra denize girilmelidir. Gebe vücudunu güneşten korumalı, bu amaçla güneşten koruyucu kremler sürmelidir. Ülkemizde de çok farklı krem markaları olmakla beraber en doğru isimleri hekiminden almalıdır. Özellikle gebelik yüzü dediğimiz lekelenmelerin çok olduğu gebeler yine hekimine sorarak yüzü için de krem uygulamalıdır. Yine de güneş ile uzun süreli direkt temas önerilmez, mümkünse gölgede kalmak gebe için önemlidir. SAĞLIK ve İNSAN / AĞUSTOS 2015 33 röportaj Kadın Hastalıkları ve Doğum Uzmanı Prof. Dr. Timur GÜRGAN: “OBEZİTE SİZİ ÇOCUK İSTEĞİNİZDEN UZAKLAŞTIRIR’’ “Obezite, toplumu ilgilendiren bir hastalıktır ve tedavi edilmesi gerekir. Bunu düzeltmez ve vücudunuzdaki düşünce, duygu ve organlarınız arasındaki dengeyi bozarsanız, o zaman kalp hastalığı, diyabet, hipertansiyon, eklem ve safra kesesi hastalıkları, karaciğer yağlanması gut hastalığı, bağışıklık sistemine bağlı bozukluklar, duyma ve görme sorunlarını yaşar ve en önemlisi de eğer bir çocuk istiyorsanız, bu isteğinizden uzaklaşırsınız’’ Düşünce bozuksa düşünceyi, duygu bozuksa duyguyu, bedende denge bozulmuşsa vücudu dengelemeniz gerekir. Sorun neredeyse onu bulmak ve çözmekle , balanslama yapabilir ve kişiye/çifte özel maksimum gebelik şansını yüzde yüzde yaklaştırabilirsiniz. Balanslama tedavisini şu cümlelerle açabiliriz. ‘’Psikolojiden hayat tarzı değişikliğine, destek tedavisinden sperm geliştirme ve seçmeye, yumurtlamada kullanılan ilaçtan laboratuvarda hücre döllenmesi ve geliştirilmesi için kullanılan sıvılara, rahim içini hazırlama ve yumurtlamayı desetekleme sistemlerine kadar kişiye özel olarak çalışıp, bilimi takip edip, yenilikleri de içine koyarsanız, balanslanmış tedaviyi yapmış oluyorsunuz.’’ 34 SAĞLIK ve İNSAN / AĞUSTOS 2015 Obezitenin üreme sağlığına olan etkilerini Kadın Hastalıkları ve Doğum Uzmanı Prof. Dr. Timur Gürgan ile konuştuk. Üreme sağlığındaki balanstan önce, insan yaşamında ve yeryüzünün dengesinin düzenli işlemesinde dengenin önemini konuşmak gerekiyor sanırım... Evet, sadece üreme sağlığında değil, dünyada her şey denge üzerine kurulu. Yaşlı dünyamızda aslında dengenin ne kadar bozuk olduğunu da görüyoruz. Artık giderek ısınan ,iklimleri değişen h, buzulları eriyen, depremleri artmış, yeşillikleri azalan, hayvanların nesli tükenmeye yüz tutmuş bir dünyada yaşıyoruz. Allah, Adem ile Havva’yı, dünyaya gönderdi ve dünyada yarattığı her şey de onların iyiliği için oradaydı. Allah ‘’Dünyayı size armagan ettim orada mutlu bir şekilde kardeşçe kurallarıma uyarak yaşayın’’ dedi, ama biz işi bozduk. Savaşlar, birbirini öldürmeler, açlık, işkence, nefret, kin,doymazlık, acımasızlık, bencillik gibi olumsuz duygular one çıktı . Sevgisiz bir insanlık oluştu. Herşey para herşey tüketim üzerine kuruldu .Çevreye de iyi davranılmadı. İnsanoğlunu bu noktaya getiren şey de egosu, yani fazlalaşan isteklerini karşılama arzusu oldu. Ama sonuçta ne oldu? Yaşlı dünyanın dengesi bozuldu.İnsanın dengesi bozuldu. İnsanın genetik yapısı olusuz etkilendi. Bağışıklık sistemi zorlanmaya başladı. İnsanlık kavramı değişti. Bu olusuzlaşma insanında sonunu hazırlar hale geliyor. Üreme sağlığını etkileyen obezite ve denge bozukluğu da son yıllarda sıkça dile getiriliyor. Bu anlamda ilk olarak üreme sağlığını sağlayan sistemler nedir? Beyin hormon merkezleri, kadında yumurtalıklar,rahim ve döl yatakları; erkekte ise testisler,insanda üremeyi sağlayan organlar ve sistemlerdir. Yumurta ve sperm yan yana gelince döllenme oluyor ve gebelik anne rahminde, yani uterusun içinde gelişiyor. O zaman üreme sağlığında denge; kadında yumurtanın , erkeketeki sağlıklı olgun spermle döllenmesi ve uygun olarak hazırlanmış rahim içine gömülmesi ve gebeliğin gerçekleşmesi ile sonuçlanmasını sağlar. Kadın ve/veya erkekte üreme organlarını ve hücrelerini etkileyecek çeşitli hormon bozuklukları,infeksi yonlar,genetik hastalıklar,bağışıklık sistemi bozuklukları ile düşünceduygu-beden dengesini bozabilecek başta stres olmak üzere herhangi bir olumsuz etken dengeyi bozarak gebeliği engellemekte veya geciktirmektedir. Sebebi bilinmeyen kısırlık olarakta tanımlanan bu durunmlarda esas bir neden olmasına ragmen çogunlukla detaylı inceleme yapılamadığından çiftler bazen gereksiz tedavilere başlamaktadır. Nedenler ortadan kaldırılamadığı için yapılan tedavilerde başarı oaranı düşmekte ve sonuç alınamakatadır. Son yıllarda hem kadınlarda hem de erkeklerde denge neden bozuluyor? Dış etkenler, iklim değişikleri, çevresel faktörler, kullandığımız ilaçlar, sigara ve alkol tüketimi, genetiği değiştirilmiş gıdalar ile vücudumuza dışarıdan aldığımız birçok madde, hava kirliliği, molekül yağmurl arı,stres,yorgunluk,bozuk çalışma şartları,psikoljik sorunlar ve depresyon insanların vücut dengesini yani balansını bozuyor ve sonuç olarak hastalıklar artıyor. İlk başta Adem ile Havva’nın geldiği o dünyadan çok uzakta olan bu yaşamda insaoğlu da artık dünyadaki bu evrim içinde vücudu ile değişikliklere ayak uyduruyor, genetik yapısı etkileniyor. Sonuç olarak hastalıklar artıyor. Kansere kadar varan ölümcül hastalıklar son zamanlarda büyük artışlar görülmesinin nedeni de bu. Hastalıkların artışından söz etmişken, son yıllarda artan obeziteyi de konuşabiliriz. Dünyada ve ülkemizde obezite giderek artıyor. Ül- kemizde yapılan çalışmalar da gösteriyor ki, nüfusun yüzde 30’u artık kilolu. Kilo ve boy arasındaki ilişkiye vücut kitle indeksi deniyor. Bu katsayı 25-30 arasında olanlar kilolu, 30’un üzerindekiler fazla kilolu, 40’ı geçenlerse morbit şişmanlık, yani öldürücü şişmanlık kategorisine giriyor. Son yıllarda kilo kaygısı bir moda oldu ve bu da insan psikolojisini bozmaya başladı. Heryerde kilo,yemek yemek veya yememek,çeşitli diyetler,yiyecek tarifleri konuşlur oldu. Bu konuda bile büyğk bir kaos orataya çıktı. İnsanlar kime neye inanacağını şaşırdı. Bilmek gerekirki her insan farklıdır. Kilo harcayacağından fazla enerjiyi yediklerinden almakla oluşur. Bu basit bir kurldır. Kişiden kişiyede farklı yaklaşım gerektirir kiloyu muhafaza etmek ve normal sınırlarda kalmak. Biz, 128 soru ve kan testi ile vücudun nelere ihtiyacı olduğunu ve o vücudu nasıl balanslayacağınıza dair bilgiler verebiliyoruz. Aslında problem yağ değil, seçtiğiniz yemekler ve yeme alışkanlığıdır. Karbonhidratı fazla, içinde gizli şeker olan maddeleri tanımak ve onlardan uzak durmak gerekiyor. Tabi bunlardan uzak dururken psikolojinizi de bozmayacaksınız. Yoksa depresyo gelir ve daha fazla yemege başlarsının aç olan duygularınızı doyurmak için daha fazla daha fazla yemek ihtiyacı duyarsınız ve durmazsınız. Bu duruma düşmemek gerekir. Diğer taraftan kilo almamak için yememek ve çok zayıflamanında vücut dengesını bozabilecği gerçeğinide aklımızdan çıkarmamalıyız. Fazla zayıf olmaktanda kaçınmalıyız. Obezite hangi hastalıklara davetiye çıkarıyor? Kalp hastalığı, inme,diyabet, hipertansiyon, eklem ve safra kesesi hastalıkları , karaciğer yağlanması gut hastalığı, bağışıklık sistemine bağlı bozukluklar, duyma ve görme sorunları artar ve en önemlisi de eğer bir çocuk istiyorsanız, bu isteğinizden sizi uzaklaştırabilir. Kilolu ve çocuk sahibi olmak isteyen bir erkeğin karşılaşabileceği problemler nelerdir? Elma şeklinde bir göbeği olan, vücut yağ oranı artmış, sigara ve alkol tüketen, yaşı özellikle 45’in üzerinde, stresi ve iş yükü fazla olan, kendini beğenmeyen ve sportif aktiviteler yapmayan bir erkek düşünün. Bu erkek ilk önce seks sıklığında önemli bir azalma yaşar, çünkü şişmanladıkça testosteron oranları düşer. Düştüğü zaman çabuk yorulma, isteksizlik, depresyon da beraberinde gelir. Ayrıca testosteron oranı düştüğü için ereksiyon(sertleşme) kalitesinde de ileri derecede azalma olur. Yaptığımız testlerde gördüğümüz şey; şişmanlık ve bu tip problemler birleştiğinde sperm kalitesinde ve genetik yapısında bir düşüş yaşandığı. Çocuğu oluşturan genetik yapının yarısı yumurtanın içine giren spermden geliyor. Genetik yapısı yani DNA’sı bozuk olan sperm yumurtayı dölleyemiyor. Döllese bile hatalı döllediği için embriyo iyi gelişemiyor. Sonuçta da embriyo rahmin içine ya giremiyor, girerse gebelik oluşmuyor ve gebelik oluşsa dahi hatalı olduğundan düşük olasılığı artıyor. SAĞLIK ve İNSAN / AĞUSTOS 2015 35 Sadece erkekteki problemin neler yarattığına bir bakın... Sonuçta canlı sağlıklı çocuk dogurma şansı giderek azalıyor. Kilolu kadınlar hangi sorunlarla karşı karşıya kalıyor? Bunu çözmek için ne yapmak gerekir? Kadınlarda şişmanlık arttıkça yumurtalıklarda östrojen yapımı ve erkeklik hormonu dediğimiz androjenhormonlarında normal sınırların dışına çıkılıyor. denge bozuklukları yaşanıyor. Vücutta artan ve daha fazla dolaşmaya başlayan androjen, kadında kıllanmalar ve sivilceleri arttırıyor. İnsülin denilen hormonuna karşı direnç gelişiyor ve bu hormonda kanda yükseliyor. Bunların birçoğunun altyapısında genetik problemler de olabilir, ancak kilo tek başınada bu sorunu tetikleyebiliyor. Sonuçta adet düzensizlıkleri,yumurtlamanın durması,gebe kalamama, düşük oranının artması, şeker hastalığında ve kalp hastalıklarında artma ile rahim zarı kanserinde yükselme oluşabiliyor. Bu nedenle yakın takip ve tedavi gerekiyor. Kilo problemi olan kadınlarda ve erkeklerde hayat tarzı ve yeme alışkanlığı değişikliğini, bilinçli bir şekilde, onların psikolojilerini bozmadan desteklemek son derece önemli. Obezite ve depresyon birleşince daha büyük bir problem olduğunu, kişilerin hormonal, psikolojik ve balans bozukluğu yönünden desteklenmesi gerektiğini unutmamak lazım. Her zaman söylediğimiz şey ise evlenmeden hemen önce veya evlendikten hemen sonra çiftler, hayatlarını nasıl organize etmek istiyorlar, ileriye yönelik nasıl bir strateji belirliyorlar, kadının yumurta rezervleri yani fertilite skorları nelerdir, erkekte bir problem var mıdır’ı araştırmaları... Çiftler, tavsiyeler almak ve hayat şartlarını bir yönde üreme faaliyetleri ile ilgili dengelemek için bu konuda tecrübeli bir merkeze ‘merhaba’ demeliler. Kilo, beyin hormonlarının salınıp normal yumurta yapısının dengesini bozuyor mu? Üreme sağlığı konusunda balansını kaybetmiş çiftler için neler yapıyorsunuz? Evet ve sonucunda adet düzensizliğine neden oluyor. Adet düzensizliğini yenseniz bile özellikle pankreastan salınan, vücuttaki kanda şeker miktarını elimine eden insülin direnci ile karşı karşıya kalıyorsunuz. Kandaki şeker iyi elimine edilemediği için de şekerli gıdalar aldığınız zaman, vücuttaki şeker oranındaki artışla birlikte yiyecekleri yağ olarak depolamaya başlıyorsunuz. Aslında ‘Ne yersem yarıyor’ diyen insanlar, yedikleri şeylerin hep depolanacak gıdalar olduğunu fark edemiyor. Tedavide insanları istekli hale getirmek için önce onlara konuyu derinlemesine anlatmanız gerekiyor. Düşünce bozuksa düşünceyi, duygu bozuksa duyguyu, vücut bozuksa vücudu,üreme sisteminde bir bozulma varsa tanımlanan olumsuzlukları güncel bilimsel verileri ve teknolojinin yardımı ile balanslayabilirsiniz. Sorun neredeyse onu bulmak ve çözmekle, yani balanslama tekniği uygulaması ile ile kişiye özel maksimum gebelik şansını yüzde 100’de tutabilirsiniz. Kadınlarda yumurta iyi gelişemediği zaman neler yaşanıyor? “Her şeyim normal ama gebe kalamıyorum’’ diyen çok fazla insan var, bunlarla ilgili ne söylersiniz? Artmış olan androjen, östrojen ve insülin rezistansı birleşerek yumurtayı bozuyor, kalitesini düşürüyor ve çevresindeki kümülüs hücrelerinin de genetik yapısı bozuluyor, döllemeyi azaltıyor. Ayrıca rahim içi zarının gömülgenliğini olumsuz olarak etkiliyor. Yumurta kaliteli olsun olmasın, rahim içine girse dahi, rahim içi iyi olmadığı için düşük oranı yine artıyor. 36 SAĞLIK ve İNSAN / AĞUSTOS 2015 Şişmanlık haricinde, sebebi izah edilmemiş kısırlık durumları ile gelenler var. İşte orada da aslında bir denge bozukluğu var ve onu düzeltmek gerekiyor. Bu durumun doğru bir şekilde değerlendirilmesi lazım. Sunulan bilgilerle, kurulan güven ilişkisiyle insanların gebe kalabileceğine olan inancı tekrar ortaya çıkıyor ve sadece bu inançla bile insanlar tüp bebek, aşılama, yumurtlama tedavisi olmadan doğal yollarla da gebe kalabiliyor. Peki, ne yaparsanız yapın dengesini sağlayamadığınız kişiler için ne gibi çözümler üretiyorsunuz? Yumurtalam sorunlarını çogunlukla biliçli kilo kaybını sağlamakla ve dışarıdan verdiğimiz hormonlarla çözümleyebiliyoruz. Oluşan gebeliklerde düşük olmaması için tedbirler alıyoruz. Burada ilaçlara bağlı yan etkilerin dikkatle takibi gerekiyor. Fazla yumurta gelişmesine bağlı hayatı riske sokacak problemleri engellemek gerekiyor. Yani her noktada kar zarar hesabı yapmak yani dengeyi sağlamak lazım. Bir noktada da teknoloji devreye giriyor. Tüp bebek tekniklerinde yararlanılıyor. Bu seçeneklerde bilgili eğitimli,tecrübeli personelin çalıştığı,yüksek teknolojiyi güncel bilimsel verilerle kullanan merkezleri tercih etmek gerekiyor. Yüksek büyütmeli mikroskoplar veya Polarize mikroskop kullanarak DNA’sı, balansı bozuk olmayan spermler seçilebiliyor. Milyonlarca sperm içinden beş – on tane olgun sperm bulunup , bu şekilde iyi dölleme yapılabiliyor. Kadında da yumurtanın olgunlaşması problemliyse, balanslama yaparken ‚Co-Culture tekniği‘ ile laboratuvarda yumurtaların olgunlaşma desteği veriliyor. Rahim içi zayıflıgı ise anne kanından hazırlanan gebelik aşısı denilen bir uygulma ile çözümleniyor. Tedavili veya tedavisiz gebe kalındı ama balans bozuksa hem annede hem de bebekte ne gibi problemler çıkabilir? Tedavili veya tedavisiz gebe kalındı ama balans bozuksa, özellikle şişmanlık durumu da varsa annede hipertansiyon, diyabet, erken doğum ,gebelikte kanama ve zor doğum riski görülebilir. Bebekte ise şeker, yüksek dogum agırlığı, doğmsal anomali oranı ve bebek ölüm oranı artar. Bu anlamda riskli gebelik takibinin yapıldığı ünitelere başvurulması son derece önemli. kapakkonusu NORMAL GEBELİK İLE IVF SONUCU ELDE EDİLEN GEBELİK ARASINDA FARK VAR MI? Op. Dr. Hakan ÖZÖRNEK Tüp bebek tedavisine karar veren çiftler, bir sene boyunca korunmadan ve düzenli bir şekilde cinsel ilişkide bulunmuş ancak gebelik sağlamakta başarılı olamamıştır. Bu sebeple de tıbbi bir yardım gerekmektedir. Doğal yöntemlerle kendiliğinden gebelik sağlamış ve tüp bebek gebeliği sağlamış çiftlerin kıyaslanmasında tek fark, gebe kalma süreci olmaktadır. Tüp bebek tedavisinde; yumurtaların olgunlaşması, arzu edilen sayıda yumurta gelişmesi, yumurtanın spermle birleştirilmesi, döllenen yumurtaların embriyo oluşturması ve son olarak da embriyonun anne rahmine nakli işlemleri gerçekleştirilir. Yumurtaların toplanması ve embriyoların transfer edileceği aşamalar da dahi anne adayının hastanede kalmasına gerek yoktur. Yumurta toplama ve embryo transferi aşamasından sonra anne adayı, merkezde birkaç saat dinlendirilir ve ardından evine gidebilir. Çiftlerin doğal yollarla gebelik sağlamaları için erkek ve kadın üreme organlarına ait herhangi bir sorunun olmaması gerekir. 38 SAĞLIK ve İNSAN / AĞUSTOS 2015 Kadınlar için : • tüplerin sağlıklı olması, • yumurta rezervinin iyi durumda olması, • rahmin bulunması, • düzenli olarak yumurtlamanın ol- yöntemine geçilir. Ancak, tüp bebek tedavisi ile gerçekleşen gebelik ve normal gebelik arasında herhangi bir fark yoktur. Tek fark, gebeliğin oluşma süreçleridir. Tüp bebekte gebelik sağlandıktan sonra aralarında hiçbir fark kalmaz. ması gereklidir. Erkek için : • canlı sperm örneğinin bulunabilmesi, • sperm sayısının yeterli olması, • Spermlerin kaliteli olması, • Spermlerin hareketliliğin yeterli olması, • spermin vücut dışına çıkabilmesi Tüp Bebek Tedavisi İle Dünyaya Gelmiş Bir Bebek İle Normal Olarak Doğmuş Bir Bebek Arasında Fark Var mıdır? Tüp bebek tedavisinde yumurtalıkların uyarılması için çeşitli ilaçlar kullanılır. Bu kullanılan ilaçlar ve gerçekleştirilen aşamalar sadece yumurta hücresinin ve sperm hücresinin birleşmesi içindir. Bu aşamadan sonra gibi koşulların yerine getirilmesi gereklidir. Erkek ve kadın gebelik için yukarıdaki koşullar mevcut ise anne ve baba adayının korunmadan bulundukları cinsel ilişki sonucunda gebelik sağlamaları büyük bir ihtimaldir. Kadınların böyle bir durumda altı ay, bir sene içerisinde gebe kalmaları beklenir. Ancak kadın 1 sene içinde gebe kalamıyorsa, muayene edilmesi ve sorunun saptanması gerekir. Bütün etkenlerin araştırılmasının ardından ilk olarak daha basit tedavilere başlanır. Aşılama gibi yöntemlerden cevap alınmadığı takdirde tüp bebek Op. Dr. Hakan ÖZÖRNEK ise döllenme ardından embriyolar anne adayının rahmine transfer edilir. Embriyo Transferi Sonrası Cinsel İlişki Yasaklanmalı mıdır? Tüp bebek tedavisi ile dünyaya gelecek olan bebeklerin, gebelik sağlandıktan sonraki aşamaları normal gebeliklerden farklı değildir. Normal gebelikler gibi yaşanan hamilelik süreci, normal gebelikler gibi sonlanır. Bundan dolayı da tüp bebek ve normal gebelikler arasında belirgin bir fark yoktur. Gebelik oluşum sürecinden sonra her iki gebelik de aynıdır. Tüp bebek tedavisi sonrasında çiftler cinsel ilişkiden kaçınmaktadır. Yaygın olarak cinsel ilişkiye girmenin ve orgazm olmanın embriyoların tutunma şansını azalttığı düşünülmektedir. Embriyoların rahim içinde olduğunu bildiğinde cinsel ilişki çok da kolay olmamaktadır. Ancak bilimsel çalışmalar cinsel ilişki ve orgazm yaşamanın gebelik şansını düşürmediğini göstermektedir. Hatta kapsamlı bir çalışmada embriyo transferinden iki gün sonra cinsel ilişkide bulunan çiftlerin gebelik oranlarında istatistiksel bir artış saptanmıştır. Çalışmayı yayınlayan ekibin yorumuna göre bunun nedeni erkeğin menisinde var olan bağışıklık baskılayıcı bazı faktörlerin kadındaki bağışıklığı azaltarak embriyonun reddedilmesini engellemektedir. Embriyo Transferi Sonrası İstirahat Gerekli mi? Tüp bebek tedavisinin ilk uygulanmaya başladığı yıllardan günümüze anne adaylarının en sık merak ettiği konuların başında embriyo transferi sonrası ne kadar süre istirahat etmek gerektiği gelir. Anne adayları transfer edilen embriyonun “geri düşmesi” kaygısı nedeniyle hareket etmekten çekinmektedirler. Ancak bilimsel yayınların sonuçları embriyo transferi sonrası yatak istirahatinin yararını gösterememektedir. Hatta 24 saat gibi uzun yatak istirahatinin araştırıldığı çalışmalarda gebelik oranlarının azaldığı bile gösterilmiştir. Bunun nedeni muhtemelen bu kadar uzun süreli yatak istirahatinin anne adayı üzerinde yarattığı strestir. Bir saatten kısa süreli yatak istirahati hakkındaki araştırmalar ise gebelik oranlarını olumlu ya da olumsuz etkilememektedir. Bu nedenle embriyo transferi sonrası anne adaylarının yatak istirahatine alınmalarının bilimsel altyapısı bulunmamaktadır. Ancak hemen hemen tüm tüp bebek merkezleri anne adaylarının kaygısını göz önünde alarak embriyo transferi sonrası bir süre yatak istirahati uygulamaktadır. Bilinmelidir ki, rahim içi zarı (endometrium) bir boşluk değildir ve rahim duvarları birbirine değen yapılardır. Embriyonun rahim içi zarına (endometrium) tutunması ise fiziksel değil biyolojik bir olaydır. En önemlisi de tedavi dışında, kendiliğinden oluşan hamileliklerin birçoğunda anne adayları gebeliklerini erken dönemde fark etmemektedirler ve sosyal hayatlarına aynı şekilde devam etmektedirler. Yani gebelik oluşması için sosyal yaşantıda kısıtlama gerekmediği açıktır. Yumurtalıkları uygulanan ilaçlardan dolayı fazla uyarılmış (OHSS) olan çiftlerin cinsel ilişkide bulunmaları önerilmemektedir. Cinsel ilişki sırasında oluşabilecek travma böyle yumurtalıkların kanamasına ve ağrıya nedenle olabilmektedir. Cinsel ilişkinin beklenmeyen sonuçlara neden olduğu diğer bir durum da yumurta toplama işlemi (OPU) öncesi girilen ilişkiler nedeni kendiliğinde gebeliklerin oluşmasıdır. Embriyo Transferi Sonrası Spor Yapılabilir mi? Her kişinin fiziksel performansı farklı olacağı için hangi hastaya, ne kadar sporun, nasıl etki edeceğini belirlemek çok zordur. Bu nedenle spor yapmanın embriyo tutunmasına katkı ya da zararı olacağı konusunda çok güvenilir çalışmalar mevcut değildir. Ancak yapılan gözlemsel çalışmalar yoğun fiziksel aktivasyonlar tüp bebek başarısını olumsuz etkileyebilir düşüncesini desteklemektedir. Yoğun spor yapmanın başarı üzerine olumsuz sonuçları embriyo üzerine fiziksel etkiler dışında, vücudun sıcaklığının artması ya da rahime giden kan dolaşımının azalması gibi dolaylı etkilerle de olabilmektedir. Ancak şunu tekrarlamak gerekir ki anne adayının günlük aktivasyonları, 30 dakikalık düz yürüyüşleri ve hafif tempoda yüzmesi tüp bebek tedavisine olumsuz etki yapmayacaktır. Embriyo Transferi Sonrası İşyerinden İzin Alınmalı mıdır? Bu sorunun cevabı kesinlikle hayır… Birçok hastanın bu yönde talepleri olmasına rağmen, embriyo transferinden gebelik testinin yapılacağı güne kadar geçen yaklaşık 12 günlük süreç çok yavaş ve stresli geçmektedir. Bu nedenle kadınların konsantrasyonlarını dağıtacak şekilde işlerine geri dönmeleri, arkadaşlarının sağlayacakları sosyal destek tüm bu süreci yalnız başına evde geçirmekten çok daha yararlı olacaktır. Ancak tedaviyi olumsuz etkileyeceği için değil, iş ortamının keyifsiz ve stresli olması durumumda hastaların stresten uzak olmaları açısından izin almaları mantıklı olabilir. SAĞLIK ve İNSAN / AĞUSTOS 2015 39 kapakkonusu GEBELERE YAZ TATİLİ VE SEYAHAT ÖNERİLERİ Yaz sıcakları günden güne artıyor. Özellikle anne adaylarının tatil planı yaparken hem seyahat hem beslenme hem de fiziksel aktivite olarak pek çok şeyi dikkate alması gerekiyor. Gebelikte kilo artışı, kan hacminin artması, solunum sayısının ve kalp hızının artması ile azalan akciğer kapasitesi yüzünden nefes alıp vermek bile daha zor hale geliyor. Buna havadaki ısı ve nem artışını da eklenince alınması gereken önlemler daha da artıyor. Kadın Hastalıkları ve Doğum Uzmanı Op. Dr. Ali Enver Kurt anne adaylarına tatilde, yolculukta ve beslenmede dikkat etmesi gereken noktaları anlattı. • Güneşin dik olduğu saatler gölgede ve dinlenerek geçirilmeli. • Havuz kenarında kayıp düşmemeye dikkat edilmeli. • Güneş koruyucu kremler mutlaka kullanılmalı • Islak mayoyla uzun saatler geçirilmemeli, kuru mayo ile dinlenilmeli. • Fiziksel kapasitenin elverdiği ölçülerde güneş ve denizin olumlu etkilerinden sonuna kadar yararlanılmalı. • Yaz mevsimi ve gebelik nedeniyle artan metabolizma hızı nedeniyle aşırı terleme ve artan solunum-dolaşım faaliyetleri en dikkat çekenlerdir. Bu nedenlerle öncelikle sıvı ve elektrolit kaybı gözönüne alınarak mutlaka yeterince sıvı alınmalı • Elektrolit kayıplarını yerine koymak için maden suyu ya da sporcu içecekleri kullanılmalı, en azından tuzlu ayran bu konuda başvurulabilecek en basit önlem olabilir. • Beslenmeye dikkat yine yaz aylarını rahat geçirmek için çok önemlidir. Sindirimi zor besinler (kızartmalar..) ve büyük porsiyonlardan kaçınılmalıdır. 4-5 öğüne yaymak ve daha uzun süre tokluk hissi veren besinlerden küçük porsiyonlar tercih edilmelidir. • Her gün 1 adet iyi pişmiş bir yumurta protein kaynağı olarak mükemmel olabilir. • En az 1 öğün bir hayvansal protein (et-tavuk-balık) ızgara olarak tercih edilebilir. Yanında tam buğday ekmekleri ve salata önerilebilir. Arada meyve porsiyonları önerilebilir. • Sıcak yaz günlerinde gebeliğin rahat geçmesi için öncelikle ölçülü olarak aktiviteyi korumak, ilerlemiş gebelik ise bacak şişmeleri vs. için yine aktivite ve gerekirse elastik bandaj, yüksekte tutmak çözüm olabilir. • Kilo artışına dikkat edilmeli, kontrollü olmalıdır. • Rahat, pamuklu giysiler ve iç çamaşırları kullanmak da önemlidir. 40 SAĞLIK ve İNSAN / AĞUSTOS 2015 analiz ERDEMLİ İNSAN OLMAK ÜZERİNE Prof. Dr. Nesrin ÇOBANOĞLU Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Tıp Etiği ve Tıp Tarihi Anabilim Dalı Başkanı Erdem kavramı felsefe tarihinin başlangıcından beri insanın sistemli düşüncesinin gelişiminde yer alır. “İnsanın ve yaşamın anlamı nedir?” sorusuna verilen felsefi cevap başlangıçta “erdemli olmak” olarak belirtilmiştir. Mutluluk yaşamın temel amacıdır ve mutluluğa ulaşmanın yolu erdemli olmaktan geçer. Bir düşünceye göre erdemli olmak, ancak bilgi sahibi olmakla mümkündür. Daha sonraları giderek ahlak felsefesinin “etik alanının” kavramlarından biri olarak yer edinmiştir. Etik – bilgi koşutluğu üzerine de birçok tartışma yapılmıştır. Buna göre erdem hangi davranışların insanca yada iyi insan davranışları olarak kabul edilir olduğunu belirten kavramdır. Ahlaki yetkinlik, erdemli olmakla benzer anlamda kullanılmaktadır. Birçok filozof erdemi bu anlamda felsefenin merkezine yerleştirmiştir. Bu filozofların erdeme bakışlarına değinmeden önce anlam bilgisel olarak erdem kelimesinin anlamını araştırdığımızda öncelikle Türk Dil Kurumu sözlüğü bu kavramı, “insanı tinsel açıdan yetkinliğe ulaştıran ahlaksal iyiler bütünü, düşüncelerini ve eylemlerini ahlaksal iyiye yönlendirmiş insanın niteliği, iyiliği isteme kötülükten kaçış.. Fazilet, üstün vasıf, moral, dürüstlük, iyi ahlak ve doğruluktur” şeklinde tanımlamaktadır. İnsanın olgunluğunu, toplumla ve diğer insanlarla uyumluluğunu, kendine yeterliliğini ve kendini aşma yetisini belirleyen çeşitli bireysel niteliklerinden her biriyle bir bütün olarak yansıttığı değerler bütünü onun erdemliliğidir. Erdemli insanın toplumsal ilişkilerine yansıyan davranışlarının dört temel unsuru olduğu düşünülmektedir; itidal, metanet, basiret ve adalet... 42 SAĞLIK ve İNSAN / AĞUSTOS 2015 Yüzyıllardır düşünürler erdem kavramı üzerine çok mesai harcamışlardır. Sokratese göre insanın bütün davranışlarının en son anlamda gerçek adresi olan mutluluğa ulaşmanın tek yolu, erdemli yaşamı sonuna kadar gerçekleştirme ülküsünden sapmaksızın yaşam yolunda yürümektir. Bütün insanlar tabiatları gereği hep mutluluk peşinde oldukları için, hiç kimsenin erdemsiz davranışlarda bulunması yani kötülük yapması mümkün olmamalıdır. Bu yüzden bütün kötülüklerin bilgisizlikten kaynaklandığını düşünen Sokrates, temelde yalnızca bir erdemin yani “bilgeliğin” var olduğunu savunmuştur. Çeşitli eylemler arasındaki farklılık bilginin farklı uygulanmasından kaynaklanmaktadır. Bu nedenle bilgi düzeyi arttıkça kişinin erdemlerden aldığı pay da aynı oranda artacağından hareketle erdemin bilgi yoluyla öğrenebilinen, daha da yetkinleştirilebilinen bir zihinsel güç olduğunu düşünmüştür. Platon, Sokratese kısmen katılmakla birlikte erdemin yalnızca bilgelikten meydana geldiği düşüncesinde Socrates’ten ayrılarak adalet, ölçülülük ve cesaret niteliklerini de ön plana alarak “ana erdemler” kavramını ortaya atan ilk düşünür olmuştur. Aristotales’e göre gerçek mutluluk insana tanrılarca sunulan bir erdemlilik armağanı olsa da insanın mutlu olmasında asıl belirleyici olan erdemli yaşam yolunda yürürken insanın yapıp etmeleridir. Erdemleri tek tek tanımlayarak ahlaki ve düşünsel erdemler arasında da bir ayrıma giden Aristotales, düşünsel erdemlere sahip olmaksızın diğer erdemlere sahip olunamayacağını savunarak Socrates’in izinden gitmesine karşın iradeye de görev düştüğünü belirterek yeni bir yol açmıştır. “Altın orta” kavramıyla ifade edilen bu orta yola göre erdemliliğin temeli ölçülülük ya da ılımlılıktır. Spinoza ise erdem kavramına farklı bir açıdan yaklaşarak “ iyilikten her türlü hazzı ve ona vesile olan her şeyi anlıyorum. Kötülükten her türlü kederi anlıyorum” diyerek mutluluk erdemin mükafatı değil, erdemin ta kendisidir; tutkularımızı dizginlediğimiz için mutlu olduğumuz söylenemez; aksine mutluluktan büyük zevk aldığımız içindir ki, tutkularımızı dizginleyebiliyoruz” der. Hume erdemi “sevgiyi ya da övüncü yaratma gücü, kötülüğü ise tevazu ya da nefreti yaratma gücü olarak” tanımlamıştır. Nitekim düşünce tarihi incelendiğinde çok farklı erdem tanımlarına rastlıyoruz: bunlardan birkaç örneği vermek istiyorum: Spinoza ve Kant için erdem “akla uygun davranmak” olurken Hegel için “varlığın bilinci” olarak tanımlanmaktadır. Butler kişinin kendisini yargılaması ve öz eleştirisidir derken, Nitche erdemlilik insanın insanüstüne ulaşmak için harcadığı çabadır der.. “Erdem” kavramının tanımı için araştırma yapıldığında karşımıza dört temel erdem çıkar, bunlar; hikmet( bilgelik), iffet (itidal, ölçülü olma), şecaat (cesaret) ve adalet. Kısaca tanımlayacak olursak bilgelik; gerçekliği anlamak ve ona ilişkin yansız yargılarda bulunmak yeteneği, cesaret; tehlikelere aldırmaksızın düzeni koruma kararlılığı. Ölçülülük; kişisel arzulardan daha yüksek amaçlar uğruna vazgeçme. Adalet; siyasal sistemlerin, bireyler arasındaki ilişkilerin, eylemlerin ahlak bakımından doğru yada adil olması diyebiliriz. Bunlara ortaçağ felsefesinde yer alan inanç, ümit ve yardımseverlik olarak adlandırılan dinsel erdemleri de ekleyebiliriz.. Erdemli bir yaşam tarzına insan tek başına varamaz. İyiye güzele ve doğruya tek başına ulaşmak mümkün değildir. Tek başına kalmış bir insanın gücü sınırlı, ömrü ise kısadır, ancak paylaşarak ve kuşaktan kuşa- ğa aktarılarak mümkündür. Erdemli olmak kolay değildir. Örneğin zenginliği iyiye kullanacak güçte olmayan kişi onu silah olarak kullanabilir hayırlı işlere ve toplumun yararına kullanılan zenginlik ise mutlulukların kaynağı olabilir. Erdemli insanlar, zenginliği, mevkii ve kudreti, insanların iyiliğine kullanmayı öğrenmelidir. Mevkii hırsı düşünceyi bulandırır, kalbi katılaştırır, insanı ikiyüzlü yapar. Yüksek mevkiiye erişen kimse gücünü gerçeğin aranmasına harcar ve hayırlı işler yapmakta kullanırsa yani; o mevkiiye layık olursa insanlığın yükselmesine hizmet etmiş olur. Mevkisini insanlığın iyiliğine kullanma becerisini kendinde görmeyen onun peşinde koşmamalıdır. Son olarak kuvvet akıl ve bilgi ile birleşince hak ve adalete zafer kazandırır suçsuzları ve ezilenleri korur. Tutkularını yenebilen bir kimsenin eline kuvvet geçmesinden korkmamalıyız. Ölçülü davranmasını bilmeyenler, kuvvet sahibi olmayı hiçbir zaman istememelidirler.. Sonuç olarak, her din ve ahlak felsefesi (etik) alanının ana hedefi olgun ve yetkin insandır. Buna ulaşmanın yolu da evrensel erdemlere sahip olmaktan geçmektedir. Gerçek bir erdemi kendi içinizden başka bir yerde bulamazsınız. Bunun özünü kendi dışınızda aramak boşunadır. Asıl güzellik kendi içinizdeki iyilik duygusunun gelişmesindedir. Gerçek ve kalıcı mutluluk, erdemli insan olmakla mümkündür. Erdemli insan olmak için etik değerler üzerine düşünmeli, değerler bilgisini öğrenmeli, özümsemeli sahip olduğumuzu düşündüğümüz erdemleri ise geliştirmeye çalışmalı ve mesleğimiz aracılığıyla ve öteki insanlarla ilişkilerimizde topluma yansıtarak paylaşmalıyız. SAĞLIK ve İNSAN / AĞUSTOS 2015 43 sağlığımıziçin BAŞ DÖNMESİ (VERTİGO) NEDİR VE NASIL TEDAVİ EDİLİR Prof. Dr. Ali ÖZDEK Kulak Burun Boğaz Hastalıkları Uzmanı Baş dönmesi aslında bir hareket illüzyonudur. Yani çevremizdeki eşyalar ya da biz hareket etmediğimiz halde, kendimizi ya da çevremizi dönüyor gibi hissetmemizdir. Baş dönmesi dengemizi sağlayan sistemde bir problem olması neticesinde ortaya çıkan bir durumdur. Dengenin sağlanması oldukça kompleks bir işlemdir. İç kulaktaki denge organı, gözler ve kas iskelet sistemindeki derin duyu sensörleri sürekli olarak beyne bilgi akışı sağlar. Beyin bu üç sistemden gelen bilgileri koordine ederek dengemizi sağlar. Bu üç sistemde ya da beyindeki denge yollarındaki herhangi bir bozukluk karşımıza baş dönmesi olarak çıkar. Akut baş dönmelerinin büyük bir kısmı iç kulaktaki denge organı kaynaklıdır. Mide bulantısı ve kusma genellikle akut baş 44 SAĞLIK ve İNSAN / AĞUSTOS 2015 dönmesi ataklarına eşlik eder. Baş dönmesi insanı çok rahatsız eden bir tablodur. Hastalar ilk kez baş dönmesi atağı geçirdiklerinde genellikle kalp krizi geçirdiklerine ya da beyin kanaması geçirdikleri düşüncesine kapılır ve çok korkarlar. Baş Dönmesi Olan Hastanın Değerlendirilmesi Bütün hastalıklarda olduğu gibi baş dönmesi ile başvuran bir hastada da çok iyi bir klinik öykü alınması gerekir: • Baş dönmesinin ortaya çıkış şekli • Baş dönmesinin şekli • Baş dönmesinin süresi • Baş dönmesinin sıklığı • Baş dönmesinin şiddeti • Baş dönmesini tetikleyen faktörler • Baş dönmesine eşlik eden bulgular • Baş dönmesinin pozisyonla ilişkisi • İlaç kullanımı • Diğer hastalıkların varlığı Çok iyi sorgulanmalıdır. Daha sonra hastaya tam bir KBB muayenesinin yanı sıra, çok iyi bir nörolojik muayene ve vestibüler muayene yapılmalıdır. Bundan sonraki aşamada laboratuvar testlerine başvurulabilir. En sık yapılan testler: işitme testi, vestibüler testler, kan testleri ve radyolojik incelemedir. Vestibüler Testler 1- Videonistagmografi (VNG) VNG temel olarak vestibülo-oküler refleksin değerlendirildiği, spontan ya da görsel-vestibüler uyaranlar sonucunda ortaya çıkan göz hareketlerinin değerlendirilmesine ve kaydedilmesine dayalı bir gurup test bataryasıdır. VNG baş dönmesi ve dengesizlik testleri içerisinde uzun yıllardır kullanılan ve sonuçları en güvenilir olan test bataryasıdır. VNG testinde hastaya üzerinde infrared kamera bulunan bir gözlük taktırılır. Bu gözlük sayesinde hastanın istirahat halinde iken ve çeşitli görsel ve vestibüler uyaranlar sırasındaki göz hareketleri takip edilir ve bilgisayar ortamında kaydedilir. Daha sonra elde edilen bilgiler bilgisayar ortamında analiz edilerek baş dönmesi hakkında çok önemli bilgiler elde edilir. VNG ile baş dönmesi ile ilgili çok değerli şu bilgilere ulaşmak mümkündür. • Baş dönmesi iç kulak kaynaklı mı yoksa merkezi sinir sistemi kaynaklı mı sorusuna cevap verir • Baş dönmesinin pozisyonel olup olmadığını ortaya koyar • Kalorik test ile iç kulak fonksiyonu hakkında çok önemli bilgiler verir. VNG baş dönmesi olan bir hastanın araştırılmasında en çok uygulanan test yöntemidir. VNG test bataryası başlıca 3 gurup testten oluşur: • Okülomotor testler • Sakkad testi • Pursuit testi • Optokinetik test • Spontan ve gaze nistagmus • Dinamik ve statik pozisyonel testler • Kalorik test 2- Vestibüler uyarılmış Miyojenik Potansiyeller ( VEMP ) VEMP kısaca vestibülokolik refleksi değerlendiren, yüksek sese cevaben boyun kaslarından ya da ekstraoküler kaslardan kayıt edilen inhibitör bir potansiyeldir. VEMP testinin amacı iç kulakta denge organındaki sakkül ve utrikül fonksiyonlarını değerlendirmektir. Sternokleidomastoid (SKM) adeleden kayıt edilen VEMP cevaplarına servikal (c)- VEMP, inferior rektus adelesinden kayıt edilen VEMP cevaplarına ise oküler (o)- VEMP adı verilmektedir. c-VEMP testinde hastanın kulağına ses verilirken aynı anda bu sese cevap olarak boyundaki adelelerde meydana gelen refleks boyuna yerleştirilen elektrodlarla kaydedilir. O-VEMP testinde ise hastanın kulağına ses verilirken diğer taraftaki göz altına yerleştirilen elektrodlarla göz kasındaki kasılmalar kaydedilir. c-VEMP testi sakkül, inferior vestibüler sinir ve alt beyin sapının fonksiyonunu değerlendirmektedir. Oküler VEMP henüz klinik kullanımda c-Vemp kadar yaygınlaşmamıştır. O-VEMP yüksek şiddetli akustik uyarana cevaben kontralateral ekstraoküler göz kaslarından elde edilen myojenik potansiyellerdir. Mevcut çalışmalar o-VEMP in eksitatuar bir potansiyel olduğu şeklindedir. Elde edilen miyojenik akitivitenin daha çok inferior oblik adeleye ait olduğu görüşü hakimdir. o-VEMP in refleks arkı henüz net olarak tanımlanmış değildir. Ancak miyojenik cevabın büyük oranda utrikül ve süperior vestibüler sinir cevabını yansıttığı düşünülmektedir. VEMP testi de birçok vestibüler fonksiyon testi gibi direkt tanı koydurucu olmaktan ziyade vestibüler sistemin fonksiyonları hakkında bilgi verir. Diğer testlere göre en büyük avantajı vestibüler sistemin sınırlı bir bölgesine (otolit organlar, vestibüler sinir ve beyin sapı) spesifik olmasıdır. VEMP cevaplarının en patognomonik olduğu hastalık süperior kanal dehisansıdır (SKD). SKD hastalarında dehisans olan tarafta VEMP eşiklerinde anormal bir düşüş (<80 dN nHL) ve VEMP amplitüdünde sağlam tarafa göre belirgin artış görülür. Meniereli hastalarda VEMP cevapları hastalığın evresine göre değişkenlik gösterir. Hastaların yaklaşık %50 SAĞLIK ve İNSAN / AĞUSTOS 2015 45 sinde VEMP cevaplarında asimetri izlenir. Meniere li hastalarda intratimpanik gentamisin tedavisinin monitörizasyonunda da VEMP testi kullanılabilir. Vestibüler nöriniti olan hastaların %50 sinde VEMP cevaplarında anormallik mevcuttur. VEMP testi beyin sapını etkileyen santral patolojilerde de yardımcı bir test olarak kullanılabilinir. Yapılan bir çalışmada MS li hastaların %48 inde VEMP anormallikleri tespit edilmiştir. 3- Video Head İmpulse Test ( vHİT) vHİT testi son yıllarda geliştirilmiş teknolojik bir testtir. Test sırasında hastaya üzerinde göz hareketlerinin kaydını yapan bir kamera bulunan bir gözlük taktırılır. Sonra hastadan sabit bir hedefe bakması istenir. Hasta gözlerini hedefe sabitlemişken testi yapan kişi hastanın başını hızlı bir şekilde test yapılan planda 20-30 derece döndürür. Bu sırada göz hareketlerinin kaydı yapılır ve bu hareketler bilgisayar ortamında analiz edilir. vHİT ile her yarım daire kanalını ayrı ayrı test etmek mümkündür. Test sonucunda değerlendirilen yarım daire kanalının fonksiyonu hakkında bilgi elde edilir. 4- Bilgisayarlı Dinamik Postürografi Klinikte kullanılan vestibüler testlerin birçoğu vestibülo-oküler refleksi (VOR) ve refleksdeki bozuklukları değerlendirir. Ancak VOR bozuklukları tek başına bütün denge problem- lerinden sorumlu değildir. Denge, vestibüler sistem, görsel bilgiler ve somatosensör sistemden gelen bilgilerin merkezi sinir sistemi tarafından yorumlanması ve bunun sonucunda kas iskelet sistemine gerekli uyarıların gönderilmesiyle sağlanan kompleks bir mekanizmadır. Bu organizasyonun herhangi bir kısmındaki anormallik karşımıza baş dönmesi ve/veya denge bozukluğu olarak çıkacaktır. Vestibüler testlerin birçoğu sadece vestibüler inputları değerlendirir. Dinamik posturografi testi kişinin vestibüler, vizüel ve somatosensor sisteminin koordinasyonunu ve bunun neticesinde dengesini test etmeyi amaçlayan bir testtir. Posturografi farklı durumlarda dengenin ayakta durma fonksiyonunu değerlendiren kantitatif bir denge testidir. Test cihazı hastanın ayakta durduğu hareketli bir platformu ve bu platformu çevreleyen hareketli bir kabini içerir. Hasta platform üzerinde gözü açık ya da kapalı olarak dururken platformu ve/veya kabinide hareket ettirerek salınım yapması sağlanır ve bu şekilde çeşitli durumlarda hastanın dengesini sağlayıp sağlayamadığı test edilir. Posturografi başlıca iki test gurubunu içerir. Bunlar sensori organizasyon testi (SOT) ve hareket koordinasyon testidir. Vestibüler hastalıkları araştırmada SOT daha kullanışlıdır. SOT sırasında 6 farklı durum için test yapılır. Bunlar: 1.Platform sabit, gözler açık, çevre sabit 2. Platform sabit, gözler kapalı, çevre sabit 3.Platform sabit, gözler açık, çevre salınımda 4.Platform salınımda, gözler açık, çevre sabit 5.Platform salınımda, gözler kapalı, çevre sabit 6.Platform salınımda, gözler açık, çevre salınımda Böylelikle görsel ya da somatosensör ipuçlarının ya da her ikisinin beraber ortadan kalktığı durumlarda hastanın postural stabilitesi değerlendirilir. Hasta her basamak testi en az 3 defa takrarlar ve her durum için bir denge skoru bilgisayar tarafından saptanır. Elde edilen denge skorlarının mukayesesi ile hastanın denge bozukluğunun nedeni spesifiye edilmeye çalışılır. Örneğin vestibüler patolojisi olan hastalarda 5 ve 6 no lu test skorları oldukça kötüdür. Test aynı zamanda rol yapan kişileride ayırt etmede yardımcı olur. Bu kişilerde 1 ve 2. Test skorları ile 5 ve 6 test skorları benzerlik gösterir. Posturografi özellikle hikaye ve fizik muayenenin yetersiz kaldığı ve dengesizlik şikayeti olan kişilerde tüm postural stabiliteyi dökümente etmeye yarayan bir testtir. Bunun dışında vestibüler rehabilitasyon ve hastanın gidişatını monitorize etmek açısından da oldukça faydalıdır. En Sık Baş Dönmesi Yapan Hastalıklar Nelerdir? 1- Kulak Kaynaklı Hastalıklar a.BPPV (benign paroksismal pozisyonel vertigo) b. Meniere Hastalığı c. Vestibüler Nörinit d.Labirentitler e. Perilenf Fistülü f. Bilateral Vestibüler Yetmezlik 2- Nörolojik Hastalıklar a. Vestibüler Migren b. Multiple Skleroz c. Serebrovasküler Hastalıklar 3- Metabolik Ve Vasküler Hastalıklar 46 SAĞLIK ve İNSAN / AĞUSTOS 2015 a. Vitamin B12 Eksikliği b. Tiroid Patolojileri c. Kalp Damar hastalıkları d. Şeker Hastalığı Benign Paroksismal Pozisyonel Vertigo (BPPV) Bu hastalık adından da anlaşılacağı üzere başın hareketleri ile birlikte ani ortaya çıkan şiddetli baş dönmesi ile karakterizedir. Hastalar genellikle eğilip kalktıklarında, ya da yatakta sağdan sola, soldan sağa döndüklerinde birden başlayan ve yaklaşık 30-40 saniye kadar süren çok şiddetli baş dönmesinden yakınırlar. İlk ortaya çıktığında hasta için çok korkutucudur. Hastalar kalp krizi geçirdiklerini ve öleceklerini düşünürler. Hastalığın altında yatan sebep iç kulaktaki denge organının sakkül kısmında yer alan otokonilerin (halk arasında denge kristalleri olarak bilinmektedir) yerlerinden koparak yarım daire kanalları içerisine düşmeleridir. Kristaller hangi yarım daire kanalı içerisine düşmüşse başın o eksendeki hareketlerinde şiddetli baş dönmesi ortaya çıkar. En sık etkilenen kanal arka yarım daire kanalıdır. BPPV her yaş gurubunda görülebilmekle birlikte yaşlı kişilerde daha sık görülür. 65 yaşın üstündeki kişilerde en sık baş dönmesi nedenidir. BPPV de Tanı hastalara spesifik pozisyonların verildiği pozisyonel testler uygulanarak konulur. Bunlardan en sık uygulananı Dix Hall-Pike testidir. Hastalık çoğu zaman kendiliğinden kısa sürede geçer. Ancak bazı hastalarda kendiliğinden iyileşme olmaz. Bu hastaların doktor tarafından değerlendirilmesi gerekir. BPPV de en sık uygulanan tedavi repozisyon manevraları yani kristallerin tekrar orjinal yerine gönderildiği manevralardır. Epley Manevrası posterior (arka ) yarım daire kanalı BPPV sinde en sık kullanılan manevradır. Lateral (yan) yarım daire kanalı BPPV sinde ise sıklıkla Barbekü Manevrası kullanılır. Bu manevralar bir seferde %80-90 oranında hastalığın düzelmesini sağlar. Bazen ikinci ya da üçüncü manevrayı yapmak gerekir ve bu sayede hastaların % 90 nında düzelme sağlanır. Başarısız olunan hastalarda habituasyon egzersizleri uygulanarak sorun büyük oranda çözümlenir. Oldukça nadiren tüm tedavilere rağmen hastalarda düzelme olmayabilir. Bu durumda cerrahi tedaviler gündeme gelir. Cerrahi olarak hastalıklı yarım daire kanalı kapatılabilinir ya da hastalıklı taraftaki denge siniri kesilebilir. Meniere Hastalığı Meniere hastalığı ilk kez 1861 yılında Dr Prosper Meniere tarafından tanımlanmış bir klinik tablodur. Bu hastalık nöbetler halinde gelen şiddetli baş dönmesi, kulak çınlaması, değişken işitme kayıpları ve kulakta dolgunluk hissi ile karakterize bir klinik tablodur. Hastalığın başlangıcı genellikle ani başlayan çok şiddetli bir baş dönmesi ile olur. Bu baş dönmesi yaklaşık 2030 dakika kadar şiddetli devam eder. Bu sırada genellikle baş dönmesinin etkisi ile mide bulantısı ve kusma hastalığa eşlik eder. Hastalar bu sırada kulaklarında bir basınç ve çınlama hissedebilirler. Yaklaşık yarım saat sonra hastaların baş dönmesi geçer. Ama dengesizlik hissi bütün gün devam edebilir. İlk nöbet sonrası hasta tamamen normale döner. Baş dönmesi geçer, işitme kaybı düzelir. Bir sonraki nöbetin ne zaman geleceği belli değildir. Bu birkaç gün, birkaç ay ya da birkaç yıl sonra olabilir. Zamanla nöbetlerin sayısı artarken, sıklığı da artmaya başlar. Hatta bazı hastalarda her gün baş dönmesi nöbetleri görülebilir. Hastalığın tekrarlaması ile birlikte başlangıçta düzelen işitme kayıpları kalıcı olmaya başlar. Meniere hastalığı her yaşta görülebilmekle birlikte sıklıkla 40 yaş civarında görülür. Kadınlarda erkeklere göre biraz daha sıktır. Toplumda her 1000 kişiden yaklaşık 2 sinde görülür. Hastalık başlangıçta tek taraflı iken yıllar içerisinde iki taraflı olabilir. Meniere hastalığının tanısını koyduracak tek bir test ya da laboratuvar çalışması yoktur. Meniere hastalığının tanısında en önemli konu tipik klinik bulguların varlığıdır. Meniere hastalığında tedavi iki amaca yöneliktir. Birincisi baş dönmesi atakları sırasında uygulanan tedavi ile atağın en hızlı şekilde sonlanma- sını sağlamaktır. İkincisi ise atak sonrası dönemde yeni atakları önlemeye çalışmaktır. Bazı hastalarda ilaç tedavisine rağmen baş dönmesi atakları devam edebilir. Bazı hastalarda baş dönmesi atakları hastanın günlük hayatını idame ettirmesini engelleyecek düzeyde olabilir ( intractable vertigo). Bu durumda ilave tedavilere gereksinim vardır. Vestibüler Nörinit Ani başlayan çok şiddetli baş dönmesi ile karakterize bir klinik tablodur. Hastalarda baş dönmesinin yanında şiddetli mide bulantısı ve kusma mevcuttur. Hastayı oldukça sıkıntıya sokan bir tablodur. Baş dönmesi günlerce sürebilir. Tedavi başlanmadığında hastalık ilk 2-3 gün kesintisiz sürekli devam eden şiddetli baş dönmesi ile karakterizedir. Genellikle 3. günden sonra baş dönmesi azalır ancak hastanın tamamen düzelmesi 3-4 haftayı bulur. Hastalık denge sinirinin viral enfeksiyonu nedeniyle oluşur. En sık suçlanan virüs Herpes gurubu virüslerdir. Enfeksiyon iç kulağın sadece denge ile ilgili kısmını etkilediği için hastalarda işitme ile ilgili problem oluşmaz. Hastalığın tanısı öykünün yanısıra , odyolojik değerlendirmede işitmenin normal olması ve kalorik testte kanal paralizinin saptanması ile konulur. Tedavide akut dönemde ilk birkaç gün antivertijenöz ve antiemetik ilaçlarla hastalarda semptomları yatıştırıcı tedavi yapılır. Son yıllarda kortikosteroidlerin hastalığın seyrini kısalttığı düşünülmektedir. Hastaların iyileşmelerini hızlandırmak için en kısa sürede vestibüler egzersizlere başlaması sağlanmalıdır. Uygulanan antivertijenöz tedavinin 3 günü geçmemesi gerekir. İlaç kullanım süresi uzadıkça hastalığın iyileşme süresi gecikecektir. Hastalarda 3-4 hafta içerisinde tam bir klinik düzelme sağlansa da denge sinirinin fonksiyonları her zaman düzelmeyebilir. Bu hastalarda baş dönmesi geçmesine rağmen hastalar hızlı baş hareketleri sırasında kısa süreli baş dönmesi ve dengesizlik hissedebilirler. SAĞLIK ve İNSAN / AĞUSTOS 2015 47 Vestibüler Migren ( Migren İlişkili Baş Dönmesi ) Vestibüler migren en sık baş dönmesi yapan nörolojik vertigo nedenidir. Migren ve vertigo her ikisi de popülasyonda oldukça sık karşılaşılan durumlardır. Toplumdaki migren sıklığı %16, vertigo sıklığı % 7 dir. Bu nedenle toplumun %1.1 inde hayat boyunca migren ve vertigonun sadece şans eseri bir arada olma ihtimali söz konusudur. Ayrıca vertigo bazilar migrenin de semptomlarından biri olarak da karşımıza çıkabilir. Vestibüler migren terimi ise direkt olarak migrenin neden olduğu baş dönmesi ataklarını tarifler. Yani bu hastalıkta baş dönmesinin nedeni direkt olarak migren hastalığıdır. Vestibüler migrende görülen baş dönmeleri genellikle birkaç dakika ile sınırlıdır. Ancak bazen günlerce de sürebilir. Baş dönmeleri genellikle başın ani hareketleri sırasında görülür. Baş ağrıları baş dönmesi atağından hemen önce, atak sırasında ya da ataktan hemen sonra görülebilir. Bazı hastalarda baş ağrısı ve baş dönmesi atakları hiçbir zaman bir arada olamayabilir. Tanı hastalığın klinik bulguları ve denge testlerinin birlikte değerlendirilmesi ile konulur. Atakların olmadığı dönemde genellikle nörolojik, otolojik ve odyolojik muayene normal- dir. Hastaların %10-20 sinde kalorik testte kanal parezisi gözlenir. Ataklar sırasında nistagmus izlenebilir. Hastalığı patofizyolojisi henüz tam aydınlanmış değildir. Tedavi migren tedavisi gibi yapılır. Multiple Sclerosis (MS) Multiple Scleroz (MS) demiyelinizan, otoimmün bir santral sinir sistemi hastalığıdır. Genellikle genç erişkinlerde görülür ve kadınlarda daha sıktır. Sinirlerin etrafını saran miyelin kılıfın hasarıyla seyreden bir hastalıktır. Miyelin kılıf zarar gördüğünde sinir iletimi yavaşlar. Hastalık merkezi sinir sistemindeki her bölgeyi etkileyebilir. Bu nedenle semptomlar etkilenen bölgeye göre değişiklik gösterir. Hastalık başlangıçta ataklar ve remisyonlarla karakterize iken tekrarlayan ataklar sonrası kalıcı hasarlar gelişir. Ataksi ve baş dönmesi hastalığın tüm evrelerinde sık karşılaşılan bir semptomdur. Baş dönmesi bazen hastalığın ilk belirtisi olabilir. İnternükleer oftalmopleji sık görülür. Lezyonun yerine göre diğer merkezi sinir sistemi bulguları tabloya eşlik edebilir. Hastalığın tanısı öykü, MR da plakların varlığı ve beyin omurilik sıvısında oligoklonal bant pozitifliği ile konulur. Serebrovasküler Hastalıklar Merkezi sinir sisteminin kanlanmasının bozulduğu klinik tablolardır. Bu tablo beyne kan akımının azalması (iskemi) ya da beyin kanaması durumlarında söz konusudur. Bu tablo halk arasında genellikle inme olarak bilinmektedir. Bu hastalarda baş dönmesi ve dengesizlik dışında, kısmi ya da tam felçler, konuşma bozuklukları, görme bozuklukları görülebilir. Baş dönmesine neden olan serebrovasküler hastalıkların büyük bir bölümü vertebrobaziler dolaşım alanındadır. Hastalıkların büyük bölümü iskemiktir. Vertebrobaziler arter sistemi beyin sapı, serebellum, iç kulak yapıları, talamus, beynin oksipital lobu ve temporal lobun bir kısmını kanlandırır. Vertebrobaziler iskemi özellikle yaşlılarda en sık görülen santral vertigo nedenidir. Özellikle posteroinferior serebellar arter (PICA) ve anteroinferior serebellar arter (AICA) iskemilerinde sıklıkla baş dönmesi mevcuttur. PICA tıkanıklığında en sık Wallenberg sendromu yani lateral medüller sendrom ortaya çıkar. Bu tablo şiddetli baş dönmesi, Horner sendromu ve yutma güçlüğü ile karakterizedir. Baş dönmesi ile başvuran hastalarda, özellikle yaşlı hastalarda iç kulak tipi baş dönmesi ile serebrovasküler hastalık arasında çok hızlı ve doğru ayırıcı tanı yapılması gerekir. Çünkü serebrovasküler hastalıkların tedavisinde geç kalınırsa hastanın felç olması gibi çok ciddi durumlarla hatta hastanın ölümü ile karşılaşılabilir. Vitamin B12 Eksikliği Vitamin B12 eksikliği sıklıkla yaşlılarda görülen bir durumdur. Ancak özellikle mide-bağırsak sistemini etkileyen birçok hastalık da vitamin B12 eksikliğine neden olabilir. Vitamib B12 eksikliğinde genellikle hastalarda ataksik yürüyüş ve denge bozukluğu ortaya çıkar. Hastalar yürürken dengelerini sağlamakta zorlanırlar. Vitamin B12’nin kan düzeyinin alt sınırı 200 pg/ml dir. Dengesizlik şikayeti ile başvuran hastalarda özellikle yaşlılarda mutlaka kanda vitamin B12 düzeyi bakılmalı ve eksikliği durumunda tedavi edilmelidir. 48 SAĞLIK ve İNSAN / AĞUSTOS 2015 Doç. Dr. Elgiz YILMAZ Galatasaray Üniversitesi İletişim Fakültesi Kişilerarası İletişim Anabilim Dalı Başkanı 21. yüzyılda okur-yazar olmak, sadece okuma ve yazma bilmek olarak değil; öğrendiğini yeniden düzenleyebilmek ya da yeniden öğrenebilmek yeteneği ile tanımlanmaktadır. Bireyin aldığı mesajları, aynı konu hakkında daha önce edindiği bilgiler ile karşılaştırabilme ve verilen mesajı kendi fikirleri, deneyimleri doğrultusunda yorumlayabilme becerisi iletişim sürecinin etkili olmasında önemlidir. Özellikle hastanın sağlık durumu nedeniyle ortaya çıkan tanı ve tedavi sürecine etkin katılımının teşvik edildiği günümüz hasta-doktor iletişim sürecinde bireyin sağlık okuryazarlığı düzeyinin yüksek olması gerekmekte; bu düzeyin artırılması için sağlık eğitimi politikalarının geliştirilmesi gerekmektedir. Etkin bir hasta eğitimi, hasta-merkezli, hastanın düşünce, inanç ve algılarını göz-önüne alan, hastanın ve bakımını üstlenen yakınlarının ihtiyaçlarına göre hazırlanmış uygun yazılı ve görsel içeriklerle desteklenmiş ve düzenli aralıklarla tekrarlanması gereken süreçler şeklinde planlanmalıdır. Hastalığın ilk belirtileri ile tanının konulmasından başlayarak bilinmeyen bir kaygı ve korku yaşanır. Ancak insanların çoğunun hastalarda meydana gelen duygusal değişikliklerle baş edecek deneyimleri yoktur. Tıp mesleğinden olmayan kişiler, hastaların sorunlarından söz etmelerine ve duygularını açıkça dile getirmelerine yardımcı olacak iletişim becerilerini bilemezler. Öte yandan hastaların çoğu hekimlerine bile soru sorma ya da huzursuzluk duydukları konuları konuşma cesaretini bulamadıklarını, hatta doktorlarının kendilerine söy- lediği her şeyi pek anlamadıklarını belirtiyorlar. Bu nedenle sağlık okuryazarlığı düzeyi düşük hastalara hastalıkları ve tedavi süreçleri ile ilgili yazılı ve sözlü bilgilendirme yaparken kullanılan dokümanlar mutlaka açıklayıcı görseller ile desteklenmelidir. Hastalara verilecek broşürler, tanıtım kitapçıkları, ilaç kutularının üzerindeki açıklamalar okuyucu dostu olmalı, kolay ulaşılabilir yerlerde olmalıdır. Bilgi ve iletişim teknolojilerinin gelişimiyle hasta-doktor iletişimindeki klasik görüş olan “doktor karar verir, hasta uygular” yaklaşımı yerini katılımcı tedavi yöntemlerine bırakmaktadır. Ortak karar alma, zamanla hasta-doktor iletişimini destekleyen en önemli unsurlardan biri haline gelmektedir. Bu amaçla günümüzde, hastaların tıp bilgilerine ulaşımının kolaylaşmasıyla pek çok hasta, doktora gelmeden önce hastalığına ilişkin araştırmalar yapmaktadır. Bu tıbbi bilgiler hem resmi hem de resmi olmayan kaynaklarla yapılabilmektedir. Bu noktada “sağlık okuryazarlığı” önem kazanmaktadır. Hastalar çeşitli kanallardan güvenilir sağlık bilgisinin nasıl edinilmesi gerektiğini öğrenmelidir. İletişim araçlarında yayınlanan her sağlık bilgisinin ya da istatistiğinin her hasta için aynı şekilde uygun olmayabileceğini anlamak ve öğrenmek hastanın da sorumluluğundadır. Kitle iletişim araçları tarafından iletilen mesajların etkilediği hedef kitlenin büyüklüğü göz önüne alındığında, bu araçlarda yayınlanan sağlık programlarına davet edilen konukların açıklamalarının ve haber içeriklerinin varabileceği noktalar iyi düşünülmelidir. Sağlık okuryazarlığının medyada geliştirilmesi açısından; sağlık editörleri ya da içerik danışmanlarının tıbbi bilgi ve terimlere hâkim olmaları, sağlık haberlerinin ve sağlık programlarının içerikleri oluşturulurken kamuoyu yararının analiz HASTA ODAKLI TEDAVİ YÖNETİMİNDE SAĞLIK OKURYAZARLIĞININ ÖNEMİ gözetilmesi önem taşımaktadır. Bunun aşağıdaki iletişim stratejileri önem taşımaktadır: • Bireylerin sağlık risklerinin neler olduğunu öğrenebilmelerine yönelik becerilerini geliştirecek içerikler hazırlanmalıdır. • Sağlık kuruluşlarının randevu sistemlerini nasıl kullanacaklarına yönelik bilgilendirme yapılmalıdır. • Sağlık kuruluşlarının kurumsal web sayfalarında yer alan tetkik sonuçlarını takip etme uygulamalarını nasıl kullanacaklarına yönelik bilgilendirme yapılmalıdır. • Temel sağlık eğitim materyallerini okuyabilme yetenekleri geliştirilmelidir. • Sağlık aktivitelerine katılma bilinçleri arttırılmalıdır. • Sağlık mesajlarını anlama yeteneklerini geliştirecek eğitim programları hazırlanmalıdır. • Değişen koşullarda kendisi ve yakınları için sahip olduğu sağlık bilgisini kullanabilme becerilerini geliştirecek eğitim ve yayınlar planlanmalıdır. • Sahip olduğu ve öğrendiği sağlık bilgisini kritik olarak analiz edebilme becerilerinin geliştirilmesi sağlanmalıdır. • Sağlığın sosyal ve ekonomik tanımını görebilme ve anlayabilme yeteneğini arttırma odaklı stratejiler geliştirilmelidir. SAĞLIK ve İNSAN / AĞUSTOS 2015 49 röportaj Prof. Dr. Pelin KOÇYİĞİT: “DOĞAL YA DA BİTKİSEL DENİLEN ÜRÜNLERE ALDANMAYIN” Aynaya baktığınızda yüzünüzdeki, siyah noktalar ve sivilceler gözünüze daha çok batmaya başlıyor. Aklınıza dergide daha önce okuduğunuz bir tarif geliyor. “Doğal nasıl olsa” diye mutfakta verilen tarifi hazırlıyorsunuz. Kek hazırlar gibi bir karışım elde edip, yüzünüze sürüyorsunuz. Denilen süre kadar bekledikten sonra yüzünüzü yıkıyorsunuz ki, bu esnada bir yanma hissediyorsunuz. Aynaya baktığınızda yüzünüzün kıpkırmızı bir hal almış şekilde görüyorsunuz. Siyah nokta ve sivilceleri dert ederken, bu kez yüzünüzde büyük lekelerle karşılaşıyorsunuz. Acil şekilde doktora gidiyorsunuz ve bu kez lekelere çözüm arar hale geliyorsunuz. Böyle bir durum ile karşılaşan kişi sayısı gün geçtikçe artıyor. Çünkü, televizyon, gazete ve dergilerde, tamamen doğal diye verilen tarifler cilt tipine ve hassasiyetine göre verilmediği için acı sonuçlarla karşılaşabilirsiniz. Cildinizde sorun olduğunda hemen bir dermatoloğa gitmeniz ve doğru tedaviye başlamanız gerekir. Unutmadan alışveriş merkezlerinin 50 SAĞLIK ve İNSAN / AĞUSTOS 2015 kozmetik bölümünde, kendilerini uzman olarak tanımlayanlardan da cilt bakımı konusunda danışmamak gerekir. Doktorunuzun önerdiği, eczanelerden temin edeceğiniz ürünleri tercih etmeniz, sağlıklı ve parlak cilde sahip olmak için en doğru yoldur. mı, karma mı, akneye yatkın mı yoksa leke sorunu olan bir cilt mi olduğuna bakmak gerekir. Profesyonel ihtiyacı neyse ona göre de profesyonel bakım yapılır. Kişinin zaman içerisinde de ihtiyacı değişir. Ankara Üniversite Tıp Fakültesi Deri ve Zührevi Hastalıklar Anabilim Dalı öğretim üyesi Prof. Dr. Pelin Koçyiğit, sağlıklı cilt için neler yapılması gerektiği ile ilgili soruları yanıtladı. Cilt bakımı yaptırınca cilt alışır mı? Cilt bakımı yaptırmak gerekli mi? Düzenli cilt bakımı yapılmalı mı? Evet yapılmalı. Ancak bundan kastettiğimiz, cilt yapısına ki kişiden kişiye değişir. uygun bir şekilde temizlenmesi, nemlendirilmesi ve korunmasıdır. Korunmasının içine de öncelikle güneş ve diğer fiziki faktörlerden korunmak girer. Temizlenmiş, nemlendirilmiş ve korunmuş olan bir cilt düzenli bakımı yapılmış cilttir. Bunun dışında cildin ihtiyacına göre profesyonel bir takım uygulamalar da gerekir. Ama bunun mutlaka cildin ihtiyacına göre yapılması gerekir. Yani tek tip cilt bakım prosedürü yok. Yağlı Bir kişinin zaman içerisinde ihtiyaç duyduğu bakım değişir. O nedenle başlayınca hafta da bir ya da ayda bir yaptırmakla ilgisi yoktur. Deri yüzeyinde yağlanması varsa lekelenmesi varsa, yüzey matlaşmışsa onların hepsine uygun gerekli işlemler yapılır. Standart herkese uygulanacak bir cilt bakımı yoktur. Herkesin ihtiyacına göre uygulanır. Parlak cilt mi yoksa mat cilt mi sağlıklıdır? Parlak cilt sağlıklıdır. Parlaklıktan kastedilen yağlanma değil. Canlı ve taze görüntüdür. Yağlanma da parlak görüntü yapar ancak ikisi aynı şey değildir. Cilt bakımı için evde uygulanan karışımlar öneriliyor. Bu konuda ne düşünüyorsunuz? rı gündüz tercih ederiz. Bunları yine dermatoloji uzmanı belirlemelidir. Leke açıcı kozmetik kremler etkili oluyor mu? Gündüz ve gece krem ayrımı var, özellikle de güneşle etkileşimi olan maddelerin gündüz saatlerinde kullanılmaz, gece kullanılmaları gerekir. Kremin ne içerdiğine bağlı, içeriğinde her leke açıcı her kişiye uygun olmayabilir. Birkaç farklı aktif madde içeren leke açıcıların kullanılması gerekebilir. Tek başına yeterli olmayabilir ama genelde cilt tedavisi yaparken, yapılan işleme ek olarak leke açıcı kremler de veririz. Hastanın onları da kullanması lazım ama hepsinden öte güneş koruma olması lazım. Güneş koruması iyi olmadan hiçbir işlemin ya da kremin etkisi olmaz. Kesinlikle, hekimin önerdiği karışım dışında bir şey kullanılmasınlar. Hekim, kişinin cildine uygun ürünleri önerecektir. Alerjik reaksiyonlara yatkın olup olmadığını ya da tahriş olmaya müsait bir cilt mi olduğunu hekim belirler ve neye ihtiyaç varsa ona göre uygulama yapar. Anti-aging kremler işe yarıyor mu? Televizyon ve dergilerde önerilen karışımları kimse yapmasın. Çünkü herkesin derisinin özelliği farklıdır. İhtiyaç duyulan ürünler, medikal olarak test edilmiş şekilde uygulanmaya hazır şekilde piyasada zaten var. Hekim bunu zaten önerir, karışım verilecekse de hekim o kişinin cilt yapısına göre verir. Herkese genel önerilen karışımların yan etkisi ile çok farklı hastalar geliyor. Bu durumu düzeltmemiz çok daha zor oluyor. Yüze sürülen tonik gerçekten gözenekleri sıkıştırıyor mu? Doğal ürünlerin cilde zararı olmaz algısı doğru mu? Bitkisel ya da doğal zararı olmaz diye bir şey yok. Tam tersine bitkisel şeyleri ezip, karıştırıp ve kaynatıp cildinize sürdüğünüzde çok şiddetli tahrişlere neden olabilir. Alerjik reaksiyonlara neden olabilir. Birçok ürün, bitkilerden elde ediliyor, ancak bazı işlemlerden ve testlerden geçirilmesi gerekiyor ki, cilde sürülmeye uygun hale gelsin. Bu tamamen doğal ya da bitkisel denilen ürünlere aldanmayın. Cildinize uygun olduğunu ya da o karışım cildi tahriş etmeyecek özelliğe sahip mi, ne var içinde bilinmeli. Bir miktar yarıyor. Ancak mucizevi etkileri yok. Kırışıklığı önlemek için yapılacak birçok işlem var. Sadece kremi sürerek kırışıklıktan kurtulmak gerçekçi bir beklenti değildir. Ama faydası var. Kremlerle birlikte diğer işlemler yapılmalı ki gerçekten etkisi olsun. İçeriğine bağlı olarak, gözenekleri sıkılaştıracak maddeler varsa elbette, etkili oluyor. Siyah noktaların tedavisinde neler yapılmalı? Siyah noktaları sıkmamalı. Siyah noktalar bir süre sonra sivilce haline de gelebilir, siyah nokta olarak da kalabilir. Cildimizde yağ bez birimi var ve bu kanalda bir tıkanıklık oluyor. Siyah nokta bu nedenle oluyor. O tıkanıklığı açan ve yeniden oluşmasını engelleyen kremler, solüsyonlar var. Deri yüzeyini hafif soyucu etki gösteren yöntemler de uyguluyoruz. Bu biraz zaman alıcı bir bakım. Temelinden çözmek gerekiyor. Kimyasal peelingler de bu amaçla kullanılıyor. Deri yüzeyini açıyor. Cilt lekeleri için ne yapılmalı? Mutlaka cildi, dermatoloğun görmesi lazım. Ona göre kombine bir tedavi planlıyoruz. Hastanın evde kullanacağı leke açıcı kremler, güneşten koruyucular, kimyasal peeling ve mezoterapi gibi leke açıcı kozmetik tedaviler yapıyoruz. Lazer tedavileri de uygulayabiliyoruz. Bunların hepsi bir arada uygulandığında ve doğru kombinasyon yapıldığında çok da başarılı sonuç veriyor. Hamilelikte oluşan lekeleri önlemek için ne önerirsiniz? Hamilelikte, melazma denilen leke oluyor. Doğumdan sonra normal leke tedavisi uygulanıyor. Hamilelik sürecinde iyi bir güneş koruyucu kullanmalı. Çok fazla vakit kaybetmeden, erken dönemde tedavi edilmelidir. Sabah ve akşam ayrı krem kullanmalı mı? Kullanılan kremlerin içerikleri özellikle gece kullanılan kremler, yüzde yoğun bir nemlenme veya örtücü özelliklere sahiptir. Gündüz kullandığınızda rahat kullanamazsınız. Ciltte bir tabaka oluşturabilir, daha yoğun yağlı bir görüntü bile oluşturabilir veya güneş ışığında kullanılmaması gereken bazı maddeler vardır. Onları gece kullanıyoruz. Gündüz kremleri güneş ışığından etkilenmez daha kullanıma uygun, daha hafif içerikli kremlerdir ve onla- Prof. Dr. Pelin KOÇYİĞİT SAĞLIK ve İNSAN / AĞUSTOS 2015 51 analiz ÇOCUKLARDA KONUŞMA DİYETİ: SELEKTİF MUTİZM Öğr. Gör. Uz. M. Serhat SEMERCİOĞLU Genellikle “Konuşmayan çocuk” vakalarında ebeveynler maalesef çocuklarına bir durum yüklemesi yaparlar. Bu yükleme ile çocuk kendisini -öyle olmasa da- konuşmayan bir çocuk gibi hissedip, ailesini yalancı çıkarmamak için elinden geleni yapar. Hatta çocuk, anne ve babasının mükemmel olduğunu düşünüyorsa ki muhtemelen düşünüyordur, kendisine olan güven, saygı vb. duygularını yitirmesi de an meselesidir. Thomas Harris’in de dediği gibi yaşam yolculuğumuzda yönümüzü bulma ihtiyacımız, bir uçak pilotunun rotasını bulma ihtiyacına benzer. Her insan, her çocuk ya da her birey, bunları çoğaltabiliriz rotasının dışına çıkmak istemez. Rotasından çıktığında veya rehberinde oluşabilecek yanlışlıkta ne yapacağını şaşırabilir. Rotasını buldurmaya çalıştığımız çocuğumuza “Okula gittiğinde mutlaka 52 SAĞLIK ve İNSAN / AĞUSTOS 2015 konuş!” dediğimizde onunla sadece tek boyutlu bir uygulama yoluna girdiğimiz için söylenilen sözlerin uygulanma olasılığı oldukça düşüktür. Aileler olarak “Konuşma Bozukluğu” olduğu için konuşmadığına inandığımız çocuğumuzla da sadece konuşup, onların birden konuşmasını beklemek her şeyden önce yapılabilecek büyük yanlışlardandır. Bu noktada aileler öncelikle çocuğu hakkında doğru gözlemler yapmalıdır. Yapılan bu gözlemlerin de okulda öğretmene/rehberlik servisine/pedagoga/psikiyatriste doğru bir şekilde iletilmesi, teşhis-tedavi ilişkisinin doğru kurulması için anahtar bir rol oynamaktadır. Doğru gözlem yapılması için de kısa kısa bilgi sahibi olmak hem uzmanların hem de yanlış davranışların önüne geçecektir. 2.Kekemelik, 3. Geç konuşma ya da konuşamama. Bahsi geçen bu 3 ana başlığa tam anlamıyla sahip olmadığı halde, yerine ve zamanına göre “seçerek” konuşan çocuklarda da konuşma sıkıntısı vardır, denilebilir. O halde, benim konuşma diyeti adını verdiğim “Seçici Konuşmama” diğer adıyla “Selektif Mutizm” nedir? Çocuklarda ailelerin çocuklarına yükledikleri konuşma sıkıntılarını genelde 3 ana başlıkta incelemektedir. Bunlar; 1. Boğumlanma (Artikülasyon-Söyleyiş) bozuklukları, Öğr. Gör. Uz. M. Serhat SEMERCİOĞLU SAĞLIK ve İNSAN / AĞUSTOS 2015 53 haber Selektif mutizm (SM), konuşabilme yeteneğine sahip olduğu halde kendisinin belirlediği durumlarda sürekli olarak sessiz duran çocuklardır, şeklinde tanımlanabilir. Diğer bir ifadeyle bu çocuklar evde ve iyi tanıdıkları insanlarla konuşabilirken, okul-mağaza ve çok sayıda tanıdık insanın olmadığı ortamlarda sürekli olmak kaidesiyle sessiz kalmayı tercih ederler. Rahatsızlık kronik sosyal kaygı ile doğrudan ilişkilidir –arada kesin çizgilerle ayrılan farklar olsa dafakat utangaçlık, dikkat çekme ya da küstahlık davranışlarının bir sonucu değildir. Çocuk kendi içsel değerinden ödün vermemek için toplum içinde konuşmaktan çekinmektedir. Konuşmadıkça sanki özgüvenini ve toplum içindeki konumunu korumaktadır. Bu koruma duygusu da çocuğun sosyalleşmesini doğrudan etkilemektedir. Özellikle son yıllarda rahatsızlığın görülme oranının anaokulu ve ilkokulda %7-%8 civarında olduğunu ve bu oranın hiç de azımsanmaması gerektiği belirtilmektedir (Bergman al. 2002; Elizur & Perednik, 2003.). Maalesef ülkemizde bu rahatsızlığın görülme sıklığı ile ilgili bir tespit çalışması yapılmamıştır. Halen devam eden tespit çalışmalarımızın sonucunu gösterecek oranlar umut ediyorum ki en kısa sürede literatüre kazandırılacaktır. Verilen tanımlardan da anlaşılacağı üzere rahatsızlığa sahip çocuklar konuşabilme yeteneğine sahiptirler. Ancak belirli ortamlarda konuştuğunda tutukluluk gösterirler. Mesela çocuk evde, anne-babasının yanında çok rahat konuşabilir. Hatta yukarıda bahsi geçen çekingenlik ve/veya utangaçlıktan/tutukluktan eser dahi yoktur. Örneğin danışanlarımdan birisinin annesinin söyledikleri anlattıklarımıza biraz daha açıklık getirmekte: Anne: Evde yaramazlıklarından zaman zaman bıktığımı hissettiğim kızım, okulda hiç konuşmuyormuş. Bunun yanında öğretmenlerin dediği ve konuşma gerektirmeyen her faaliyete katılıyor, konuşmadan sadece kafa sallayarak ya da göstererek işini hallediyormuş… Öğretmeni bu durumu benimle paylaştığı zaman onu ben 54 SAĞLIK ve İNSAN / AĞUSTOS 2015 de gözlemlemeye başladım. Markette, doktorun yanında kısacası tanımadığı hiçbir insanla konuşmuyor kızım… Sonuç itibariyle selektif mutizmli (SM) çocuklar konuştukları kişileri veya kendilerini ifade ettikleri ortamları bilinçsiz olarak seçmekteler ve görüldüğü gibi aileler en başta çocuklarının aile içinde konuşup, dışarıda konuşmamalarına oldukça şaşırmaktalar. Pek çok teşhis edilen selektif mutizm çocuğuna doğru şekilde yaklaşılmamaktadır. Açıkça, çocuklarla ilgilenen ebeveynlerin selektif mutizme yönelik tutumu bu çocuğun sessizliğinin anlaşılma yolunu belirleyecektir. Örneğin; ebeveynlere çocuklarının konuşmadığı söylenir; okul yöneticileri, psikologlar, doktorlar ve tedavi uzmanları ebeveynlere ve öğretmenlere bu sessizliğin aşağıdakilerin bir çeşidi olduğunu söylerler, ancak bu bilgi doğru değildir: -Çekingen -Otizm - Muhalif ve zıtlaşan davranış ‘Çekingen’ – okula sessiz veya “sessize yakın” şekilde giren, diğer çocuklar/yetişkinlerle göz temasında ve etkileşime girmede sorun yaşayan tipik bir selektif mutizm çocuğudur (!) Otizimli– kaygılarından dolayı yüzünde boş bakışlarla hareketsiz ve ifadesiz bir şekilde duran ciddi bir selektif mutizm çocuğudur (!) Bu çocuk sözlü ya da sözsüz cevap verememektedir. Çocuk bir şeyi işaret etme kafa sallama gibi eylemlerde başarısız olduğu ve yüksek kaygıdan dolayı alışamadığı için standart testler bu çocuklar için doğru sonuç vermemektedir. Muhalif ve Zıtlaşan - ‘Konuşmuyorum’, ‘Konuşmak istemiyorum’ veya ‘Okulda konuşamıyorum’ diyen çocuk olabilir. Bu çocuklar evde ve okulda genellikle olumsuz davranışlar sergiler. Neden? Çünkü bu çocukta bir savunma duvarı vardır ve bu durum kaygısını kabul etmesini ya da kaygısının farkına varmasını engeller. Seçime Bağlı Sessiz – Neyse ki, bu çocuk doğru teşhise sahiptir! Ancak, pek çok teşhis edilen selektif mutizm çocuğuna doğru şekilde yaklaşılma- maktadır. Açıkça, çocuklarla ilgilenen ebeveynlerin selektif mutizme yönelik tutumu SM çocuğun sessizliğinin anlaşılma yolunu belirleyecektir. Selektif Mutizm (Seçici Konuşmazlık) tanısı için “Mental Bozuklukların Tanısı ve İstatistiksel El Kitabı’na (DSM-5)” göre; • Başka durumlarda konuşuyor ol- masına karşın, konuşmasının beklendiği özgül toplumsal durumlarda (ör. okulda) sürekli bir biçimde, konuşamıyor olma, • Bu bozukluk, eğitimle ya da işle ilgili başarıyı engeller ya da toplumsal iletişimi bozar, • Bu bozukluğun süresi en az 1 (bir) aydır (okulun birinci ayıyla sınırlı değildir). • Konuşamıyor olma, söz konusu toplumsal durumda konuşulan dili bilmeme ya da o dilde rahat konuşamama ile ilişkili değildir. • Bu bozukluk, iletişim bozukluğu (örn. çocuklukta başlayan akıcılık bozukluğu) ile daha iyi açıklanamaz ve yalnızca otizm açılımı kapsamında bozukluğun, şizofreninin ya da psikozla giden başka bir bozukluğun gidişi sırasında ortaya çıkmamıştır. Sessizlik çeken çocuğu doğru şekilde anlamak ve çocuğa yardım edebilmek için öğretmenlerin, sağlık profesyonellerinin ve ebeveynlerin SM’yi doğru şekilde görmesi gerekmektedir. Onlarca SM çocuğuyla çalışmış birisi olarak şunu söyleyebilirim ki SM hiç şüphesiz sosyal iletişim kaygısıdır. Diğer bir deyişle, klasik SM davranışı çevreye göre değişen bir kaygıdır. Belki bu çocuğun her çevreye göre istikrarlı olması gerektiği yönündeki inanıştan ötürü yanlış anlaşılmaya neden olan faktörlerden biridir. Bu kalıcı inanış gelişmeyi aksatarak SM çocuklarımızdaki kaygıyı artıracaktır. Kaygı faktörünün yanında zaman yani görülme sıklığı da teşhisi önemli ölçüde etkileyen faktörlerdendir. Bu noktada ailelere sorulabilecek en önemli soruların başında; çocuklarının seçici olarak ne zamandan beri konuşmadığı sorusu gelmektedir. Genelde ilk defa seçici konuşmama 2-6 yaşları arasında kendisini gös- termeye başlamaktadır. Ayrımının yapılması gereken diğer bir durum da bazı çocuklar ilk gün sıkıntısı ya da korkusu yaşayabilir (Utanma sebebiyle). Unutulmamalıdır ki onların konuşmama durumu geçicidir ancak SM’li çocuklarda ise bu durum kalıcıdır. Birleşik Krallık Sağlık Bakanlığı’nın (NHS) SM’li çocuklar için hazırladığı tanıtım kitabında SM durumu ile ilgili aşağıdaki bilgiler yer almaktadır; • Görülme sıklığı nispeten düşük olmakla beraber, yakın tarihli çalışmalar, giderek yaygınlaştığını ortaya koymaktadır: Tahmini her 1000 çocuktan 7 tanesi. • Kızlar, erkeklere göre daha rahatsızlığa daha yatkındır. • Genellikle ilk olarak 3 – 6 yaşları arasında, çocuğun aile çevresi dışında sosyal ortamlarda bulunmaya başlamasıyla fark edilir. • Farklı bilişsel beceri düzeylerindeki çocuklar etkilenebilirler. • Ek konuşma ve dil güçlükleri sıklıkla görülür. • SM sosyal açıdan izole ailelerde büyüyen, utangaç, kaygılı ya da sosyal ilişkilerde zorluk yaşayan aile bireyleri olan çocuklarda daha yaygın görülmektedir. Yapılan araştırmalar ve vaka sonuçları SM’nin tam olarak nedenlerini henüz bulamadı. Ancak, aşağıda listelenenler dâhil olmak üzere, bazı faktörler dilsizliğin neden oluştuğu ile ilgili fikirler verebilmektedir: 1) Utangaç ya da endişeli bir mizaç 2) Utangaç veya endişeli bir yapıya sahip aile geçmişi 3) Konuşma veya dil güçlükleri 4) Yeni bir kültüre uyum sağlama 5) Okul dışında okul arkadaşlarıyla sınırlı sosyalleşme Bu etkenlerin detaylarını okurken, çocuğunuzun ya da danışanınızın durumuyla ilgili olup olmadıklarını da analiz etmeniz büyük önem arz etmektedir. Tedavi yöntemleri olarak da ülkemizde genelde çeşitli bilişsel ve dav- ranışsal terapiler kullanılmakta olup, yurt dışına baktığımızda Amerika’da Dr. Elisa-Shipon Blum tarafından Selektif Mutizm Kliniği’nde geliştirilen S-CAT® programı kapsamında adım adım, aileyle iş birliği içerisinde sosyal iletişim kaygı bozukluğunu tedavi yönteminin kullanıldığı görülmektedir. Dr. Shipon-Blum’un çalışmalarına göre tedavi sürecinde aşağıdaki sorular büyük önem arz etmektedir; 1. Çocuk bu davranışı neden geliştirdi? (etkileyici, zemin hazırlayıcı ve sürdürücü faktörler dâhil) 2.Önceki tedaviye veya ebeveyn, öğretmen farkındalığına rağmen Selektif Mutizm neden varlığını sürdürüyor? 3.Çocuğun, sosyal iletişim zorluklarının üstesinden gelinmesi için gereken mücadele becerilerini geliştirmek adına evde, okulda ve gerçek dünyada neler yapılabilir? 4. Dr. Shipon-Blum, anksiyetenin azaltılmasının anahtar rolde olmasına rağmen, bunun özellikle de çocukluk yaşlarında çoğunlukla yeterli olmadığının altını çizmektedir. Zamanla Selektif Mutizmden mustarip çoğu çocuk artık kaygı hissetmemeye başlar fakat mutizmleri ve sosyal adaptasyon yetersizlikleri bazı belirli ortamlarda varlık sürmeye devam eder. SM sahibi çocuklar sözsüz iletişimden konuşma iletişimine ilerlemek için stratejilere ve müdahalelere ihtiyaç duyarlar. Bu, İletişimin Geçişsel Aşamasıdır; çoğu tedavi planında yer almayan bir bağlamdır. Başka bir deyişle, bir çocuğun sözsüz iletişimden sözlü iletişime ilerlemesine yardımcı olmak için ne yapılmalıdır? ortam kapsamında Sosyal İletişim köprüsünün neresinde olduğu temeline dayanılarak geliştirilmektedir ve koşullu davranışlardan vazgeçilmesine yönelik bir araç oluşunun yanı sıra hassasiyeti azaltıcı bir metot olması da gerekmektedir. Ülkemizde selektif mutizm ile ilgili yapılmış araştırmalar, çalışmalar ve tedavi yöntemleri hakkındaki kaynakları incelediğimde çok ciddi literatür boşluğunun olduğunu fark ettim. Yapılması gereken ilk iş rahatsızlığın teşhisine yardımcı bir ölçek geliştirmekti. Amerika Birleşik Devletleri’nde geliştirilmiş ve tüm dünyada geçerliliği olan “Selektif Mutizm Yardımcı Tanı Anketini” Türkçe ’ye çevirip, ülkemizde ilk defa kullanılmak üzere uzmanlara sundum. Bunun yanında Ağustos ayında Ankara’da (Nesibe Aydın Bilim – Sanat Merkezi’nin Ev Sahipliğinde), Ocak 2016’da da Gümüşhane Zigana Dağı’nda, selektif mutizmli çocuklar ve aileleri ile birlikte Türkiye’de Yine İlk Defa Selektif Mutizmli Çocuklara Yönelik Bir Psikoloji Kampı düzenleyeceğiz. Terapi ofisinde geçirilen zaman basit bir şekilde yeterli olmamaktadır. Ofis ortamı, çocuğun koşullu davranışlarını unutmasına yardımcı olmak için stratejilerin geliştirilmesi ile çocuğu okul ve gerçek dünya için hazırlamak amacıyla kullanılmaktadır. Ondan sonra, gerçek dünyada ve okul ortamında bu stratejiler ve müdahaleler uygulamaya konmaktadır. Stratejiler ve müdahaleler, çocuğun belirli bir SAĞLIK ve İNSAN / AĞUSTOS 2015 55 analiz GÖĞÜS DUVARI DEFORMİTELERİNİN TEDAVİSİNDE DÜNYANIN NERESİNDEYİZ? Prof. Dr. Mustafa YÜKSEL Marmara Üniversitesi Göğüs Cerrahisi Anabilim Dalı Başkanı Göğüs duvarı deformitesi diyince, halk arasındaki tabiriyle akla ilk gelen “kunduracı göğsü(pectus ekskavatum)ve güvercin göğsü(pectus karinatum)” oluyor. Deformitesi olan çocuklar genellikle diğer arkadaşlarından ayrı kalmayı tercih ediyorlar. Havuza ve denize gitmeyi reddediyorlar. Beden eğitimi dersine bile girmek istemiyorlar. Tek kaygıları, deformitelerinin diğer çocuklar tarafından farkedilip alay konusu yapılması. Hastalarımdan bazıları rüzgarlı havalarda sokağa çıkmayı bile reddediyorlardı. Kaygıları; dışarı çıktıklarında rüzgar eserse tişörtleri göğüslerine yapışacak ve deformiteleri diğer insanlar tarafından farkedilecekti. Bu çocukların büyük çoğunluğu deformiteleri ile yatıp deformiteleri ile kalkıyorlar. Tek yaşam kaygıları deformiteleri ve onun nasıl düzeltileceği. Anne ve babaların bu çocuklara anlayışla yaklaşmaları gerekli. Her Çarşamba Marmara Üniversitesi Pendik Hastanesinde yaptığımız poliklinikte bu çocuklardan 50-60 tanesini aileleri ile birlikte görüyoruz. Görülme sıklıkları hiç te azımsanmayacak seviyelerde . Kunduracı Göğsü 300 doğumda bir görülüyor. Kabaca bir hesapla Türkiye’de 225 000 deformiteli kişi bulunuyor. Deformitenin derecesine göre sınıflandırıyoruz. İleri derecelerde kalbe ve akciğere yaptığı baskı nedeniyle erken ameliyatı öneriyoruz. Orta şiddetteki deformitelilerde şikayetlerin artması ile birlikte tedavi öneriyoruz. Bazen yakınmalar ileri yaşlara kadar gelişmeyebiliyor. İleri derecede deformitesi olan bir hastamızda deformitenin baskısına bağlı kalp ağrılarının artması üzerine 59 yaşında ameliyatla deformitesini düzeltmiştik, hastamızın ameliyat sonrası bütün yakınmaları geçti.Kunduracı göğsünde 56 SAĞLIK ve İNSAN / AĞUSTOS 2015 vakum tedavisi de kullanılabiliyor. Vakum uygulaması zahmetli olsa da ameliyat olmak istemeyen kişilerde iyi bir tedavi seçeneği. Kunduracı göğsünde esas tedavi seçeneği ameliyat. 10-12 yaşından sonra yapılıyor. 2005 yılında ilk Türkiye’de Marmara Üniversitesi hastanesinde uygulamaya başladığım minimal invaziv yöntem başarıyla uyguladığımız, yan etkileri az ve sonuçları yüzgüldürücü olan bir tedavi şekli. Bu tedavi yönteminde dünyada iyi bir yere sahibiz. Benim tarafımdan geliştirilip patenti alınan barlarla ameliyat süresini artık 15-20 dakikaya indirmiş bulunuyoruz. 2005 yılında başladığımız ve göğüs duvarı deformite tedavisinde kullandığımız “Minimal İnvaziv Düzeltme Ameliyatı” sayısı toplamda 800’lere ulaştı. 1 000 sayısına ulaştığımızda büyük bir kutlama yapacağımızı söylemiştik. Başlarda hiç olmayacak gibi gelse de şu anda ulaştığımız sayı ve teknik düzeyimiz övgüye değer olduğunu düşündürüyor. Diğer deformite şekli olan güverci göğsü toplumda 1 000 doğumda 1 görülüyor. Türkiye’de 75 bine yakın hasta bulunuyor. Bu deformitede iç organlara bası söz konusu değil. Çoklukla deformiteli kişiler kozmetik kaygılarla bizlere ulaşıyorlar. Bu defor- mitede benim geliştirdiğim barlarla yaptığım ameliyatların sayısı 150’ye ulaştı. Sonuçlar yüz güldürücü. Her iki ameliyatta da barlar 2 yıl hasta üzerinde kalıyor. 2 yıl sonra barları genel anestezi ile çıkarıyoruz. Geçen hafta Cardif Üniversitesinde göğüs cerrahı olarak çalışan Margaret’in özel daveti üzerine Cardif’e giderek minimal invaziv yöntemle benim geliştirdiğim barları ve tekniği kullanarak 2 adet Güvercin Göğsü (Pektus Karinatum) ameliyatı yaptım. BBC’den gelen televizyon muhabirleriyle ameliyattan sonra yaptığım röportajda bu ameliyatın İngiltere’de ilk defa gerçekleştirildiğini öğrendim. Ben bunu Türkiye’de 7 sene önce yapmış ve şu an itibariyle 150 ameliyat sayısına ulaşmıştım. Bana sorulan sorular arasında ameliyatın İngiliz cerrahlar tarafından kolayca uygulanmaya başlayıp başlanamayacağı ve ameliyatta kullanılan Türkiye’de üretilen barlara kolayca ulaşılıp ulaşılamayacağı da vardı. İngiltere’de Londra’nın Windsor kasabasında, Aralık ayının başında Avrupa Göğüs-Kalp Damar Cerrahisi derneğinin(EACTS) merkezinde, başkanlığını benim yaptığım 3 günlük bir toplantıda deformitelerdeki tedavi yöntemlerini bir sefer daha İngiliz cerrahlara anlatma fırsatı bulacağız. C M Y CM MY CY CMY K röportaj DUYGUDURUM BOZUKLUKLARINA FARKLI BİR PENCEREDEN BAKIŞ Depresyon ve İki Uçlu Bozuklukta Bağışıklık Sisteminin Rolü Var Mı? Yale Üniversitesi Tıp Fakültesi Psikiyatri Bölümünde doktora sonrası çalışmalarını sürdüren Psikiyatrist Dr. Sinan Gülöksüz, Hollanda Maastricht Üniversitesinde tamamladığı doktora tezine konu olan duygudurum bozuklukları ile bağışıklık sistemi arasındaki ilişkiyi araştıran araştırma sonuçlarını değerlendirdi. İnsanlar son yıllarda mutsuzluklarını gidermek için farklı seçeneklere başvuruyor. Mutsuzluk düşüncesi insanları ilaca yönlendirirken, sanki ilacı alınca tüm acılarının dindiğini düşünüyorlar. Peki aslında mutsuzluk ile depresyonun arasindaki fark nedir ve bu ilaçlar hangi durumlarda bir seçenek olmalıdır? Bağışıklık sistemimizin depresyonla iliskisi var mi? Yale Üniversitesi Tıp Fakültesi Psikiyatri Bölümü’nden Dr. Sinan Gülöksüz, yaptığı araştırma hakkında sorularımızı yanıtladı. 58 SAĞLIK ve İNSAN / AĞUSTOS 2015 Depresyon nedir? İki uçlu bozukluk nedir? Depresyon, klinik tabiriyle Major Depresif Bozukluk, bireylerde yoğun ve sürekli (günün büyük bir kısmını kaplayacak düzeyde) olan mutsuzluk, umutsuzluk ve çökkünlük halinin hakim olduğu, uyku ve iştah problemleriyle seyreden, ve bireyin gündelik, mesleki ve sosyal yaşantılarını etkileyen bir tablo olarak tanımlanabilir. Şiddetli seyreden tablolarda yaşamak istememe ve özkıyım (intihar) davranışları görülebilir. İki uçlu bozukluk ise depresyon ile birlikte genel olarak depresyonun tam tersi belirtiler (aşırı mutluluk, kendini aşırı önemli ve büyük hissetme hali, az miktarda uykuya rağmen aşırı enerjik olma, taşkınlık, ve risk içeren davranışlara yatkınlık gibi) olarak tarif edebileceğimiz taşkınlık (mani) dönemleri görülür. Depresyon ve iki uçlu (bipolar) bozukluk genel olarak duygudurum bozuklukları başlığı altında toplanırlar. Duygudurum bozukları pek çok bireyin yaşam kalitesini önemli ölçüde etkiliyor. Ömür boyu görülme sıklığı kabaca %10-20 arasında değişen Major Depresif Bozukluk, son yayınlanan Dünya Sağlık Örgütünün verilerine göre gelişmiş ülkelerde tüm hastalıklar arasında yeti yitimi sıralamasında beşinci sırada yer alıyor. İki uçlu bozukluk, görülme sıklığı görece daha az olmasına karşın, intihar riski sıralamasında yaklaşık %30 ile ilk sırada yer alıyor. Her iki psikiyatrik tablonun da tedavisinde –gerek farmakolojik (ilaç ile tedavi) gerek psikoterapi (konuşma ile tedavi)– son yıllarda önemli yol katedilmekle birlikte tedaviye yanıtsızlık veya kısmi yanıt oranları halen oldukça yüksek seyrediyor. Duygudurum bozuklarının oluşum düzeneklerinin henüz yeterince anlaşılamamış olması bu konuda önemli rol oynuyor. Duygudurum bozukluklarının tedavisi hakkında bilgi verir misiniz? Antidepresanlar, duygudurum dengeleyiciler, antipsikotikler başta duygudurum bozuklukları olmak üzere birçok psikiyatrik hastalığın tedavisinde kullanılan farklı etki mekanizmalarına sahip ilaclardir. Psikiyatrik rahatsızlıklar sonucunda beyin kimyasında gelişen değişikliklerin (serotonin, dopamin gibi beyin fonksiyonları açısından gerekli kimyasal maddelerin oranlarında artma veya azalma) giderilmesi için kullanılırlar. Tedaviye dirençli depresyon ve iki uçlu bozuklukta farklı ilaçlara ihtiyaç var mı? Günümüzde, duygudurum bozuklukları yeni kuşak antipsikotikler, antidepresanlar ve duygudurum dengeleyiciler kullanılarak daha az yan etki ile daha etkin tedavi edilebilmekte; ancak, mevcut tedaviye yanıt vermeyen hastaların oranı halen oldukça fazla seyrediyor. Geniş örneklemli, Amerikan Ulusal Akıl Sağlığı Enstitüsünün finansal desteği ile yürütülen ve ilaç endüstrisi destekli olmayan, STAR-D çalışması depresyon hastalarının yarısından fazlasının ilk reçetelenen antidepresana yanıt vermediğini ve tedaviye yanıt oranının tekrarlayan tedavi girişimleri sonrası giderek azaldığını gösteriyor. Farklı etki mekanizmalı ilaçlara ihtiyaç duyuluyor mu? İki uçlu bozukluğun, özellikle iki uçlu depresyonun, etkin tedavisinde zorluklarla karşılaşılıyor. Bu bilgiler, nörotransmitterler (ör. serotonin, dopamin) üzerinden etki eden mevcut tedavi seçeneklerinin yetersiz kaldığı durumların olduğunu ve farklı etki mekanizmalı ilaçlara ihtiyaç duyulduğunu gösteriyor. Duygudurum bozukluklarının oluşum düzenekleri anlaşılmalı mı? Farklı etki mekanizmalarına sahip ilaçların üretilmesi için duygudurum bozukluklarının oluşum düzenekleri- nin anlaşılması gerekiyor. Son yıllarda artan bilgi birikimi ve gelişen teknolojik olanaklar bu karışık yapbozun kayıp parçalarının bulunmasında önemli rol oynamakta ve yapbozun parçaları kimi zaman bağışıklık sistemi gibi beklenmedik yerlerden çıkabiliyor. Bağışıklık sistemindeki bozulma depresyonun oluşumunda rol oynayabilir mi? Epidemiyolojik çalışmalar bağışıklık sistemini ilgilendiren hastalıklarda duygudurum bozukluklarının görülme sıklığının arttığını doğrular niteliktedir. Geçmişte, depresyonun bağışıklık sisteminin direncinin düşmesine yol açtığı düşünülüyordu. SAĞLIK ve İNSAN / AĞUSTOS 2015 59 Ancak, Ronald Smith, o güne kadar tamamlanmış çalışmaları ayrıntılı bir şekilde değerlendiren 1991 tarihli makalesinde depresyonda makrofaj teorisini ortaya attı. Bu teoriye göre, depresyon bağışıklık direncinin düştüğü bir durum olmanın aksine bağışıklık sisteminin fazla çalışarak vücuda zarar verdiği diğer otoimmun hastalıklar (romatoid artrit, multiple skleroz) gibi artmış ve bozuk işleyen bağışıklık yanıtının (inflamasyon) görüldüğü bir tablo olarak nitelendirilir. İlerleyen yıllarda bu teoriyi destekleyen pek çok çalışma yapıldı. Bağışıklık sistemi ile merkezi sinir sistemi etkileşiyor mu? Geçmişte, Merkezi Sinir Sistemi’nin (MSS) kan beyin bariyeri nedeniyle bağışıklık sistemi elemanlarından etkilenmediği düşünülürken, günümüzde bağışıklık sisteminin MSS’nin anne karnındaki (embriyolojik) gelişiminde rol oynadığı ve hatta hayatın ilerleyen döneminde bağışıklık sistemi ile MSS arasında etkileşim olduğuna dair kanıtlar mevcut. Ayrıca, bağışıklık sistemi hastalıklarıyla depresyon sık olarak birliktelik gösteriyor. Klinik gözlemler ve bunlara dayanan klinik çalışmalarda, bağışıklık sisteminden köken alan hastalıkların (ör. Crohn hastalığı, romatoid artrit) yorgunluk, enerji kaybı, iştah azalması, uyku düzensizlikleri gibi bazı belirtilerinin depresyonun çekirdek bedensel belirtileri ile ortak olduğu ve bu hastalıkların tedavisinde kul- lanılan anti-inflamatuar ilaçların (ör. adalimumab, etarnecept) hastalığın bedensel belirtilerinden bağımsız olarak depresyon belirtilerinde azalmaya yol açtığı gözlemlenmektedir. Hepatit gibi viral enfeksiyonların tedavisinde kullanılan bağışıklık sistemini güçlendiren ilaçlar (ör. interferon), özellikle yatkın bireylerde, depresyona yol açabilir. Epidemiyolojik çalışmalar bağışıklık sistemini ilgilendiren hastalıklarda duygudurum bozukluklarının görülme sıklığının arttığını doğrular niteliktedir. Duygudurum bozukluklarında bağışıklık sistemi aktif hale geliyor mu? Klinik gözlem ve epidemiyolojik çalışmaların yanı sıra hücresel düzeyde yapılan çalışmaları ve bu çalışmalardan çıkan sonuçları test eden ve kliniğe aktarılmasını hedefleyen translasyonel çalışmalar bağışıklık sistemi ile duygudurum bozuklukları arasında bir ilişki olabileceğine işaret ediyor. Duygudurum bozukluklarında noröendokrin sistemin düzenlenmesinde önemli rol oynayan hipotalamik-pitituer-adrenal aksın işleyişinin bozulması, inflamatuar sitokinlerde (bağışıklık sisteminin düzenlenmesinde önemli rol oynayan küçük proteinler) aktivite artışı, inflamasyonla tetiklenen triptofan yıkım yolağının fazla çalışması elde edilen önemli bulguları oluşturuyor. Çalışmaların bütünü değerlendirildiğinde duygudurum bozukluklarinda, en azından belirli bir alt grupta, bağışıklık sisteminin aşırı aktif çalıştığı bir yangı (inflamasyon) tablosunun olduğu, ve bunun MSS üzerindeki yıkıcı etkisinin depresyon tablosununun oluşumunda rol oynayabileceği düşünülebilir. Depresyona kıyasla iki uçlu bozuklukta veriler daha az mı? Dr. Sinan Gülöksüz 60 SAĞLIK ve İNSAN / AĞUSTOS 2015 Depresyon ile bağışıklık sistemi arasındaki ilişkiyi gösteren çalışmalar oldukça fazla olmasına karşın, iki uçlu bozuklukta, özellikle ötimik (hastalık belirtilerinin görülmediği) ve depresif dönemdeki çalışmalar şu an için yetersiz sayıdadır. Ayrıca, mevcut çalışmaların çoğunluğu kandaki bağışıklık sistemi belirteçlerinin (biyomarker) değerlendirilmesine dayanıyor. Hem MSS hem de perifer- deki bağışıklık sistemi yanıtlarını eş zamanlı değerlendiren çalışmalara ihtiyacımız var. İki uçlu bozukluğun belirtisiz dönemlerinde bağışıklık sistemi sağlıklı bireylerle benzer mi? İki uçlu bozukluğun ötimik (belirtisiz) döneminde yapılan kısıtlı sayıdaki çalışmanın sonuçlarının oldukça çelişkili olduğunu ve farklılıkların tedavide kullanılan ilaçların bağışıklık sistemi üzerindeki karıştırıcı (çeldirici) etkilerinden kaynaklanacağını düşünerek iki uçlu bozukluğun otimik (belirtisiz) döneminde görülen bağışıklık sistemi değişikliklerini farklı gruplarda değerlendirmeyi hedeflediğimiz bir calışma planladık. İki uçlu bozukluğun ötimik (belirtisiz) döneminde kandaki sitokin seviyelerini (interferon alfa (IFN-γ), tümör nekrotizan faktor alfa (TNF-α), interlökin (IL)-2, IL-4, IL-5 ve IL-10) değerlendirdiğimiz çalışmamızda, lityumun (iki uçlu bozuklukta sık kullanılan hastalık dönemlerinden koruyan duygudurum dengeleyici ilaçlardan biri) sitokin seviyeleri üzerine etkisini de görmek amacı ile yaşları ve cinsiyetleri eşlendirilmiş olmak üzere sadece lityum kullanan ötimik iki uçlu hastalar, ilaç kullanmayan otimik iki uçlu hastalar ve sağlıkli bireylerden olusan üç grup aldık. Çalışmamızın sonuçları, ilaç kullanmayan ötimik iki uçlu hastalarla sağlıklı bireyler arasında sitokin seviyeleri açısından fark olmadığını gösterdi. Öte yandan, lityum kullanan otimik iki uçlu hastalarda hem anti-inflamatuar [aktive olmuş bağışıklık sistemi döngüsü basamaklarını (inflamatuar kaskat) düzenleyen, baskılayan, tersine çeviren] sitokin IL-4’ün, hem de pro-inflamatuar (bağışıklık sistemi döngüsünü aktive eden) sitokin TNFα’nin, hem ilaç kullanmayan otimik hastalara hem de sağlıklı bireylere göre artmış olduğunu gösterdik. Çalışmamızın sonuçlarını değerlendirdiğimizde iki uçlu hastalığın belirtisiz döneminde kanda ölçülebildigi kadarı ile bağışıklık sistemi yanıtının sağlıklı bireylerle benzer olduğunu söyleyebiliriz. Çalışmamızın kesitsel bir desene sahip olması dolayısıyla neden-sonuç ilişkisini kurmak zor olsa da lityumun bağışıklık yanıtı üzerinde hem arttirici hem de azaltıcı etkisinin (dengeye getirici) olduğunu ve bu etkinin duygudurum dengeleyici etkisinde rol oynayabileceği tahmininde bulunabiliriz. Öte yandan, bu konuda daha fazla hasta sayısına sahip geniş orneklemli takip çalışmaları gerekiyor. İki uçlu bozuklukta inflamatuar sitokinler artıyor mu? Ötimik dönemdeki eşik altı belirtilerin (hastalık dönemi ölçütlerini karşılamayan manik veya depresif belirtiler) dolaşımda çözünür halde bulunan sitokin reseptörleri üzerine etkisini değerlendirdiğimiz çalışmamızda, bağışıklık sistemi aktivasyonuna işaret eden tümör nekrotizan faktör-1 reseptörünün (sTNF-R1) ve interlökin-2 reseptörünün (sIL-2R) hem eşik altı belirtileri olan hem de belirti göstermeyen ötimik iki uçlu bozukluk hastalarında sağlıklı bireylere göre artmış olduğunu gösterdik. Öte yandan, eşik altı belirtileri olan hastaların çözünür sitokin reseptör düzeyleri belirti göstermeyen hastalardan farklı değildi. Çalışmamızın sonuçlarını değerlendirdiğimizde eşik altı belirtilerin beklenenin aksine artmış bağışıklık yanıtı ile ilişkili olmadığını, ancak her iki hasta grubununda da kandaki bağışıklık yanıtı belirteçlerinin artmış olduğunu görüyoruz. Ancak hastaların çoğunluğunun ilaç kullanıyor olması ve ilaçların kandaki bağışıklık sistemi belirteçleri üzerinde net olarak açıklanamayan etkilerinin olması nedeniyle bu durumun iki uçlu bozukluğun kendisinden mi yoksa kullanılan ilaçlardan mi kaynaklandığını öngörmek zor. Bağışıklık sisteminin aşırı çalışması iki uçlu bozuklukta lityum tedavisine yanıtsızlık ile ilişkili midir? Lityum, iki uçlu bozuklukta etkinliğini kanıtlamış, çok uzun yıllardır kullanılan bir duygudurum dengeleyicidir. Ancak bir grup hastada lityumun ataktan koruyucu özelliği yetersiz seyrediyor. Buradan yola çıkarak, uzun dönemde lityumun koruyucu etkinliğinin kandaki TNF-α seviyeleri ile ilişkisini değerlendirdiğimiz çalışmamızda, uzunlamasına lityum yanıtı ile TNF-α seviyelerinin zıt ilişkili olduğunu gösterdik. Lityum yanıtı kötü olan hastaların TNF-α seviyeleri, lityuma iyi yanıt gösterenlere göre daha yüksekti. Lityumun bağışıklık sistemi üzerinde etkileri olduğu çok iyi biliniyor, çalışmamızın sonuçları lityum yanıtı ile bağışıklık sistemindeki değişikliklerin ilişkisi olabileceğini göstermekle birlikte daha kesin yorumlar yapabilmek için takip çalışmalarına ihtiyaç var. İki uçlu bozuklukta bağışıklık sistemi rol oynayabilir mi? Bu çalışmalardan edindiğimiz sonuçlar, mevcut bilgiler ışığında değerlendirildiğinde, iki uçlu bozukluğun oluşumunda bağışıklık sisteminin rol oynayabileceğini gösteriyor. Ayrıca, bağışıklık sistemi üzerine etkileri kanıtlanmış olan lityumun iki uçlu bozukluktaki koruyucu etkinliğinin altında yatan düzeneklerin arasında bağışıklık sistemini düzenleyici etkisinin de olabileceğine işaret ediyor. Öte yandan, bağışıklık sisteminin işleyişindeki bozulmanın sadece hastalık dönemlerinde mi görüldüğü, yoksa süregiden bir durum mu olduğu sorusunu yanıtlamak için daha fazla çalışma gerekiyor. İki uçlu bozukluğun döngüsel oluşu ve psikiyatrik ilaçların etkileri gibi pek çok karıştırıcı etmen, çalışmaların sonuçlarını değerlendirirken zorluk yaratıyor. Crohn hastalığı tedavisinde kullanılan anti-inflamatuar tedavi depresif belirtileri azaltıyor mu? İki uçlu duygudurum bozukluklarında sitokin düzeylerini değerlendirdiğimiz çalışmalarımız dışındaki başka bir çalışmamızda bağışıklık sistemi ile depresyon arasındaki ilişkiyi farklı bir çerçeveden incelemek amacıyla bağışıklık sistemi hastalığı olduğu iyi bilinen Crohn hastalığını ele aldık. Crohn hastalığı, sindirim sisteminde ataklar halinde giden ve kronik bir seyir izleyen bir çeşit özbağışıklık (otoimmun) hastalığı olarak tanımlanabilir. Crohn hastalığında bireyin bagışıklık sistemi kendi dokularını yabancı olarak algılayıp artmış bağışıklık yanıtı ile cevap verir. Crohn hastalığında depresyonun görülme sıklığı yüksek seyreder. Buradan yola çıkarak Crohn hastalığında artmış bağışıklık yanıtını baskılamak için kullanılan ve antidepresan olmayan farklı bir ilaç grubunun, Crohn hastası bireylerdeki depresif belirtilere etkilerinin bağışıklık sistemi yanıtı ile ilişkisini inceledik. Crohn hastalığı tedavisinde kullanılan infliximabin (TNF antagonisti anti-inflamatuar) depresif belirtilerde azalmaya yol açtığını gösterdik. Depresif belirtilerdeki düzelme, Crohn hastalığının diğer belirtilerindeki düzelmeden bağımsızdı. Ayrıca, depresyon tanılı Crohn hastalarındaki bağışıklık sistemi aktivasyonunun, depresyon tanısı almamış Crohn hastalarına göre daha fazla olduğunu bulduk. Bu çalışmamız, bağışıklık sistemi ile depresyon arasındaki ilişkiyi doğrularken, aynı zamanda artmış bağışıklık yanıtını baskılayan tedavilerin depresyon tedavisinde kullanilabileceğine dair bilgiler sunuyor. Elektrokonvulsif terapinin bağışıklık sistemi üzerinde etkileri var mı? Elektrokonvulsif terapi (hastaya uygun tıbbi koşullar altında elektrik akımı verilmesiyle suni nöbet oluşturulan tedavi şekli) özellikle yoğun intihar düşünceleri ile seyreden depresyon başta olmak üzere tedaviye dirençli psikiyatrik hastalıkların tedavisinde kullanılan oldukça etkili ancak olası yan etkileri nedeniyle son seçenek olarak düşünülen bir yöntemdir. Elektrokonvulsif terapi (EKT) yaklaşık bir asırdır kullanılıyor olmasına karşın henüz etki düzeneği hakkında çok fazla bilgiye sahip değiliz. Calışmalarımız sırasında, özellikle dirençli depresyon tedavisinde kullanılan en etkin tedavi yöntemi olan EKT ile bağışıklık sistemi arasındaki ilişkinin yeterince değerlendirilmemiş bir alan olması dikkatimizi çekti. Bugüne kadar yapılan çalışmaları gözden geçirdiğimizde, yeterli çalışma olmamasına karşın, EKT’nin etki düzeneğinde bağışıklık sistemi üzerindeki etkilerinin de rol oynayabileceğini gözlemledik. Buradan yola çıkarak yürüttüğümüz çalışmada, EKT’nin depresyonda pro-inflamatuar sitokin (TNF, IL-1 ve IFN) artışı ile tetiklenen triptofan [serotonin öncülü esansiyel (sentezlenemeyen, dışardan alınması gereken) aminoasit] yıkımı sonucu açığa çıkan ve nöronlar üzerinde zararlı (toksik) etkileri olan SAĞLIK ve İNSAN / AĞUSTOS 2015 61 metabolitlerin (kinurenin), nöronları koruyucu etkileri olan metabolitlere (kinurenik asit) olan oranını azalttığını gösterdik. Bağışıklık sistemindeki değişiklikler duygudurum bozuklukları için biyolojik belirteç olarak kullanılabilir mi? Çalışmalarımızın sonuçlarını toparladığımızda, duygudurum bozukları ile bağışıklık sistemindeki bozulmanın ilişkili olduğu düşünülebilir. Ancak, bu teorinin kesin olarak doğrulanması ve klinikte kullanımı için geniş örneklemli, birçok karıştırıcı etmeni göz önünde bulunduran takip çalışmalarına ihtiyaç var. Ayrıca, duygudurum bozukluklarının heterojen olduğu ve bağışıklık sistemindeki bozulmanın bir grup, özellikle mevcut tedavilere yanıt vermeyen hastalar, için önemli bir rol oynayabileceği dikkate alınmalı. Günümüzde, psikiyatrik görüşme dışında psikiyatrik hastalıkların tanısını doğrulamaya yönelik (diğer tıbbi durumları dışlamak için kullanılan tanı araçları dışında) ölçüm aracı mevcut değil. Çalışmalar umut vermekle birlikte, şu an için ölçülen bağışıklık sistemi belirteçleri pahalı, özgül değil ve pek çok karıştırıcı etmenden etkileniyor. Dolayısıyla, şu an icin klinikte kullanmaya elverişli değiller. Ancak, duygudurum bozukluklarında bağışıklık sistemindeki bozulmanın gelecekte daha iyi anlaşılması ile ayırıcı tanı, tedavi yanıtı, hastalık gidişi ile ilgili öngörüde bulunmayı kolaylaştıracak biyolojik belirteçler (biyomarker) keşfedilebilir. Bağışıklık sistemini düzenleyen ilaçların duygudurum bozukluklarında etkinliğini değerlendiren çalışmalar umut vaad ediyor mu? Yakın tarihli bir çalışmanın sonucları antidepresanlara infliximab eklenmesinin tedaviye dirençli depresyonda (iki uçlu ve tek uçlu) özellikle bağışıklık sisteminde aktivasyon görülen hastalarda (tedavi öncesi TNF-α ve C-Reaktif Protein seviyeleri artmış olan grup) etkili olabileceğini gösteriyor. Benzer şekilde minosiklinin de psikotik belirtili depresyonda etkili olabileceğine dair açık çalışma gözlemleri var. Ek olarak, selekoksib (se- 62 SAĞLIK ve İNSAN / AĞUSTOS 2015 çici non-steroid anti-inflamatuar) ve asetil salisilik asidin (aspirin) de duygudurum bozukluklarında güçlendirme tedavisinde faydalı olabileceğini gösteren çalışmalar var. Tedavi çalışmalarının sayısı giderek artıyor. Ancak bağışıklık sistemini düzenleyen ilaçların yan etkilerinin fazla olması klinik pratikteki kullanımlarını kısıtlıyor. Yeni kuşak, özgül ve daha az yan etkili anti-inflamatuar tedavi seçeneklerinin geliştirilmesi özellikle tedaviye dirençli duygudurum bozukluğu (depresyon ve iki uçlu bozukluk) hastaları için bir umut ışığı olabilir. Duygudurum bozuklukları (depresyon ve iki uçlu bozukluk) toplumda sık görülür ve yaşam kalitesini ciddi olarak etkiler. Tedavide son yıllarda önemli yol katedilmekle birlikte tedaviye direnç oranı halen oldukça yüksek seyrediyor. Mevcut tedavilere ek olarak farklı etki mekanizmalarına sahip yeni ilaçların geliştirilmesi, tedavi yanıtının biyolojik belirteçler (biyomarker) ile öngörülmesi ve takibi duygudurum bozukları tedavisinde başarı oranını önemli ölçüde arttıracaktır. Çalışmalar, duygudurum bozukluklarında, özellikle tedavi yanıtının yetersiz olduğu hasta grubunda, bağışıklık yanıtındaki bozulmanın rol oynayabileceğini gösteriyor. Güncel dizin ve özetlediğimiz çalışmalarımızın sonuçları duygudurum bozuklukları ile bağışıklık sisteminin bozukluğu arasındaki ilişkiye dikkat çekiyor: 1-Bağışıklık sisteminden köken alan hastalıklara (ör. Crohn hastalığı, romatoid artrit) duygudurum bozuklukları diğer kronik hastalıklara kıyasla daha sık eşlik ediyor; 2- Bu hastalıkların tedavisinde kullanılan anti-inflamatuar ilaçlar hastalığın bedensel belirtilerinden bağımsız olarak depresyon belirtilerinde azalmaya yol açıyor; 3- Viral enfeksiyonların (ör. hepatit) tedavisinde kullanılan bağışıklık sistemini güçlendiren ilaçlar (ör. interferon), özellikle yatkın bireylerde, depresyon riskini artıyor; 4-Duygudurum bozuklarında, özellikle alevlenme döneminde ve tedavi yanıtı yetersiz olgularda, kanda bağışıklık sistemi belirteçleri artıyor; 5- Duygudurum bozukları tedavisinde kullanılan tedavilerin çoğunluğu, örneğin lityum ve elektrokonvulsif terapi (EKT), ba- ğışıklık sistemini etkiliyor ve bu etki duygudurum bozuklukları tedavisinde rol oynayabilir. Sonuçlar umut vaad edici olmakla birlikte duygudurum bozuklukları ile bağışıklık sistemi arasındaki ilişkiyi anlamak için daha fazla çalışmaya ihtiyaç var. Henüz klinik pratikte kullanmaya elverişli olmamakla birlikte duygudurum bozukluklarında bağışıklık sistemindeki bozulmanın gelecekte daha iyi anlaşılması ile ayırıcı tanı, tedavi yanıtı, hastalık gidişi ile ilgili öngörüde bulunmayı kolaylaştıracak biyolojik belirteçler (biyomarker) keşfedilebilir. Hastalık gidişinin öngörülmesi ve tedaviye yanıtın düşük olabileceği olguların belirlenmesi, başlangıç tedavi planında zaman kaybetmeksizin ek (güçlendirme) ilaçların kullanılmasına olanak verebilir. Çalışmalar bağışıklık sistemini düzenleyen ilaçların duygudurum bozukluğunda etkin olabileceğini gösteriyor. Yeni kuşak, özgül ve daha az yan etkili anti-inflamatuar tedavi seçeneklerinin geliştirilmesi özellikle tedaviye dirençli duygudurum bozukluğu hastaları için bir umut ışığı olabilir. Kaynakça 1- Guloksuz S, Arts B, Walter S, Drukker M, Rodriguez L, Myint AM, Schwarz MJ, Ponds R, van Os J, Kenis G, Rutten BP. The impact of electroconvulsive therapy on the tryptophan-kynurenine metabolic pathway. Brain Behav Immun. 2015. pii: S08891591(15)00072-0. 2- Guloksuz S, Wichers M, Kenis G, Russel MG, Wauters A, Verkerk R, Arts B, van Os J. Depressive symptoms in Crohn’s disease: relationship with immune activation and tryptophan availability. PLoS One. 2013; 8(3):e60435. 3- Guloksuz S, Rutten BP, Arts B, van Os J, Kenis G. The immune system and electroconvulsive therapy for depression. J ECT. 2014; 30(2):132-7. 4- Cetin T, Guloksuz S, Cetin EA, Gazioglu SB, Deniz G, Oral ET, van Os J. Plasma concentrations of soluble cytokine receptors in euthymic bipolar patients with and without subsyndromal symptoms. BMC Psychiatry. 2012; 12:158. 5- Guloksuz S, Altinbas K, Aktas Cetin E, Kenis G, Bilgic Gazioglu S, Deniz G, Oral ET, van Os J. Evidence for an association between tumor necrosis factor-alpha levels and lithium response. J Affect Disord. 2012; 143(1-3):148-52. 6- Guloksuz S, Cetin EA, Cetin T, Deniz G, Oral ET, Nutt DJ. Cytokine levels in euthymic bipolar patients. J Affect Disord. 2010; 126(3):458-62. sağlığımıziçin ANTİK ÇAĞLARDAN GELEN ŞİFALI BİTKİ; ASPİR Dr. Ersel GEÇİOĞLU Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Akupunktur Birimi Anavatanı Arabistan Yarımadası olup, İran, Hindistan, Pakistan gibi ülkelere yayılmıştır. Türkiye’de Anadolu’da yabani olarak rastlanmakta ve ekimi de yapılmaktadır. Benzerliği sebebiyle ticarette safran bitkisiyle sık sık karıştırıldığından “yalancı safran” denilmektedir. Aspir insanlık tarihinin en eski ekin türlerinden birisi olarak kabul ediliyor. Bunun sebebi ise Tutankamon’un mezarından çıkarılan antik Mısır kumaşlarının boyalarının analizlerinde Safflower tespit edilmiş olmasıdır. Safflower veya Benibana (Suetsumuhana) olarak da bilinen, kırmızı renkli burnundan dolayı Japon prensesi Hitachi’ye Safflower Princess adını veren Aspir kesin tarih bilinmemekle beraber İpek Yolu’yla önce Çin’e sonra Japonya’ya ulaşmış ve bazı kaynaklara göre dünyanın ilk masalı olarak da bilinen ‘’The Tale of Genji’’ ye konu olmuştur. 19. yüzyıla gelindiğinde ise Aspir artık Carthamin olarak bilinmeye başlanmıştır. Aspir (Carthamus tinctorius), papatyagiller (Asteraceae) familyasından 50–100 cm boyunda, sarı, krem, beyaz, kırmızı veya turuncu çiçekler açan dikenli ve dikensiz formları olan, dikenli formları dikensizlere göre daha fazla yağ içeren bir bitkidir. Ayrıca kır safranı, papağan yemi, boyacı aspiri, haspir gibi isimlerle de anılır. Renkli çiçekleri (petaller) kumaş ve gıda boyasında kullanılır. Aspir tohumları, kahverengi, beyaz ve üzerinde koyu çizgiler bulunan beyaz taneler şeklindedir. Tohumlarında % 30-45 arasında yağ bulunur ve yemeklik yağ olarak kullanılır. Yağı; boya, sabun, vernik, cila olarak kullanıldığı gibi, Linoleik Asit içerdiğinden yemeklik yağ kalitesi yüksektir. Dr. Bilge GEÇİOĞLU Ankara Üniversitesi Adli Bilimler Enstitüsü Geleneksel olarak çiçekleri süsleme, ilaç, kozmetik, çay ve içki yapımında; kırmızı boyası, ilaç, tekstil, sanatsal alanlarda; sarı boyası renklendirici olarak kullanılırken tohumlarından elde edilen yağ yemeklik yağ, ilaç, boya ve mürekkep olarak; yaprakları çay ve yemeklik yağ; sapları çay ve hayvan yemi olarak kullanılır. 64 SAĞLIK ve İNSAN / AĞUSTOS 2015 Aspir günümüzde 60’tan fazla ülkede ekiliyor.Bu ülkeler arasında Hindistan, Amerika ve Meksika başı çekiyor. Diğer belli başlı üreticiler ise Etiyopya, Kazakistan, Çin, Arjantin, Avustralya ve Arap ülkeleridir. Aspir, Türkiye’de Burdur, Eskişehir, Isparta gibi belli yörelerde üretilmekte ve bizzat üretici tarafından tüketilmektedir. Günümüzde, sadece 3 aspir çeşidi mevcuttur. Bu çeşitlerden 2 tanesi (Yenice ve Dinçer), 1983 yılına kadar tescil edilen çeşitler olup, diğeri 2005 yılında Remzibey-05 ismiyle tescil edilmiştir. Bu çeşitler, Anadolu Tarımsal Araştırma Enstitüsü tarafından geliştirilmiştir. Geleneksel olarak renklendirici ve baharat olarak kullanımı, ilaç, kırmızı ve sarı boya olarak kullanılırken son yıllarda bitkisel yağ üretimi amacıyla tohumlarının kullanımı yaygınlaşmıştır. Aspir yağı tatsız, renksiz, ayçiçek yağına benzer özelliktedir. Yemeklik, salatalık yağ olarak, margarin üretiminde ve kozmetik amaçlı kullanımı yaygındır. Gıda takviyesi olarak kullanımı da bulunmaktadır. Aspirin biyodizel yakıt üretiminde ve alternatif kuşyemi olarak kullanımı da söz konusudur. Önemli doğal bileşenlerine baktığımızda omega-6,omega-3, E vitamini iyod kalsiyum, fosfor, demir ,lif, Tiyamin, Riboflavin, Niasin içerdiğini görüyoruz. Yağ içeriğinde iki önemli komponent vardır. Birincisi Oleik asit yani yüksek tekli doymamış yağ asiti; ikincisi Linoleik asit yani yüksek çoklu doymamış yağ asitidir.Bazı çalışmalar yüksek Linoleik asit içerikli Aspir yağının kan şekeri regülasyonunun sağlanmasında yardımcı olan Adinopektin düzeyini yükselttiğini göstermiştir. Kontrolsüz klinik çalışmalarda Aspir kullanımıyla CRP düzeyinde düşme, HDL kolesterol düzeyinde artış,HbA1c düzeyinde düşme gibi verilere rastlanırken; kan şekeri düzeyi, yağ kitlesi, insülin seviyesi, insülin duyarlılığı, LDL kolesterol düzeyinde, Trigliserid düzeyinde total vücut ağırlığında belirgin değişikliklere rastlanmamıştır. Kontrollü klinik çalışmalarda ise Aspir yağı ve CLA (Konjuge Linoleik Asit) kıyaslanmış,postmenopozal diyabetik kadınlarda 12 hafta sonra diyabetik bulgularda hafif azalma ve vücut yağ oranında azalma tespit edilmiştir. Bir başka klinik çalışmada Aspir yağının antiinflamatuar etkisinin içeriğindeki vitamin E’ye bağlı olduğu kanısına varılmıştır. Geleneksel Çin Tıbbı’nda ağrıyı azaltmak, kan dolaşımını arttırmak, doku iyileşmesini sağlamak amacıyla küçük fiziksel travmalar ve menstrüal ağrılarda kullanılmaktayken Hindistan’da ise çiçekleri laksatif olarak ve çocuklarda nezle, ateş ve döküntülü hastalıklarda kullanılmaktadır. Mısır’da ise gözleri güzelleştirmek amacıyla kullanılmıştır. Dünya’da gıda takviyesi olarak yaygın kullanımı mevcut olan Aspir yağı ve tohumu özellikle drug formunda kullanılırken ortaya çıkabilecek ilaç etkileşimleri ve kanamayı kolaylaştırıcı etkileri nedeniyle dikkatli olunmalıdır. Antikoagülan ve antiinflamatuar ilaçlarla birlikte alınmamalıdır. Aspir çekirdekleri genelde güvenli kabul edilmekle birlikte çiçeklerinin uterus kontraksiyonlarını arttırabileceği ve düşük nedeni olabileceği ileri sürülmektedir. Kanama diyatezlerinde kullanımı kanamaya neden olabilir. Cerrahi uygulamalardan 2 hafta önce kullanımının bırakılması gerekmektedir. Sonuç olarak; antik çağlardan beri varlığını devam ettiren Aspir’in etkilerini anlayabilmek için daha çok bilimsel çalışmaya ihtiyaç duyulmaktadır. Kaynaklar: 1. Zhang HL, et al Antioxidative compounds isolated from safflower (Carthamus tinctorius L.) oil cake . Chem Pharm Bull (Tokyo). (1997) 2. Nutrient data for 04511, Oil, safflower, salad or cooking, high oleic (primary safflower oil of commerce) mation and blood lipids in obese, postmenopausal women with type 2 diabetes: a randomized, double-masked, crossover study . Clin Nutr. (2011) 5. Norris LE, et al Comparison of dietary conjugated linoleic acid with safflower oil on body composition in obese postmenopausal women with type 2 diabetes mellitus . Am J Clin Nutr. (2009) 6. Nicholls SJ, et al Consumption of saturated fat impairs the anti-inflammatory properties of high-density lipoproteins and endothelial function . J Am Coll Cardiol. (2006) 7. Masterjohn C The anti-inflammatory properties of safflower oil and coconut oil may be mediated by their respective concentrations of vitamin E . J Am Coll Cardiol. (2007) 8. Pfeuffer M, et al CLA does not impair endothelial function and decreases body weight as compared with safflower oil in overweight and obese male subjects . J Am Coll Nutr. (2011) 9.http://w w w.mku.edu.tr/getblogfile. php?keyid=1022 10.http://www2.lib.yamagata-u.ac.jp/benibana/bunken/book/bmuseum/bmuseum2. html 11.https://tr.m.wikipedia.org/wiki/Aspir 12.https://en.m.wikipedia.org/wiki/Suetsumuhana 13. h t t p : / / e x a m i n e. c o m / s u p p l e m e n t s / Safflower+Oil 3. Nutrient data for 04510, Oil, safflower, salad or cooking, linoleic, (over 70%) 14.http://link.springer.com/article/10.1007% 2Fs11655-013-1354-5 4. Asp ML, et al Time-dependent effects of safflower oil to improve glycemia, inflam- 15.http://www.phytomedicinejournal.com/ medline/record/ivp_09186158_27_1976 SAĞLIK ve İNSAN / AĞUSTOS 2015 65 haber KRONİK BÖBREK HASTALIĞINA DİKKAT Amerikan Ulusal Böbrek Vakfı tarafından yayınlanan, kişide böbrek hastalığını düşündürecek 10 temel işarete dikkat çeken Türk Böbrek Vakfı Başkanı Timur Erk; “Kronik böbrek hastalığı, çoğu zaman belirti vermeden ilerleyen sinsi bir hastalıktır ve bu hastalığın önlenebilir olması da büyük bir avantajdır. Yüksek tansiyon, şeker hastalığı ve aile geçmişinde böbrek yetmezliği olması durumda veya 60 yaş üzeri kimselerde böbrek hastalığı açısından rutin kontrollerin düzenli olarak yaptırılması son derece önemlidir” diyor. Pek çok ülkede olduğu gibi ülkemizde de çoğu yetişkin, kronik böbrek hastası olduğunun farkına varmadan yaşamına devam ediyor. Kronik böbrek hastalığının çeşitli fiziksel belirtileri olduğu halde, kişiler çoğu zaman bu belirtileri farklı durumlara yorabiliyorlar… Ayrıca kronik böbrek hastalığı olanlar, hastalığın belirtilerini ancak son evrelere doğru, böbrek işlevleri azalmaya başladığında veya idrarda yüksek miktarda protein görüldüğünde fark etmeye eğilimlidirler. Bu nedenle, hastaların sadece % 10’u kronik böbrek hastası olduklarının bilincindedirler. Türk Böbrek Vakfı Başkanı Timur Erk; “Birçok hastalıkta olduğu gibi böbrek hastalıklarında da kesin teşhis ancak tıbbi tetkiklerle mümkündür. Bu noktada insanlara düşen en büyük görev, böbrek sağlığını korumak için alınacak önlemlerin yanı sıra vücutlarını tanıyarak olası belirtilere dikkat etmeleri ve bunları doktor kontrolleri sırasında detaylıca anlatmalarıdır” diyor. Kronik Böbrek Hastalığının 10 Temel İşareti 1. Daha yorgunsanız, daha az enerjiniz varsa veya dikkatinizi odaklamakta sorun yaşıyorsanız… Böbrek işlevlerindeki ciddi bir azalma, kanda zararlı madde (toksin) ve kirlilik oranını arttırır. Bu da kişilerde yorgunluk, zayıflık ve dikkat toplamada zorlanmaya neden olur. Böbrek hastalığının yol açtığı bir diğer sorun ise güçsüzlüğe ve yorgunluğa neden olan ve “anemi” adı verilen kansızlıktır. 66 SAĞLIK ve İNSAN / AĞUSTOS 2015 2.Uyuyamıyorsanız… Böbrekler olması gerektiği şekilde filtre işlevini yerine getiremezse, idrarla atılması gereken zararlı maddeler (toksinler) kanda bulunmaya devam ederler. Bu da uyumayı oldukça zorlaştırır. Kronik böbrek hastalığı ile obezite arasında da bir bağlantı vardır ve uyku apnesi adı verilen sorun, kronik böbrek hastalarında genel nüfusa oranla daha sık görülür. 3.Cildiniz kuruyorsa ve kaşınıyorsa… Sağlıklı böbrekler birçok önemli görev üstlenirler. Vücuttan atıkları ve fazla sıvıyı uzaklaştırırlar, kırmızı kan hücrelerinin yapımına yardım ederler, kemiklerin güçlü kalmasını sağlarlar ve vücudun mineral dengesini korurlar. Böbrekler kandaki mineral ve besin dengesini sağlayamazsa ortaya çıkan kuru ve kaşıntılı cilt sorunu, çoğu zaman kronik böbrek hastalığının eşlik ettiği mineral ve kemik hastalığının habercisi olabilir. 4. Daha sık idrara çıkma ihtiyacı hissediyorsanız… Her zamankinden daha sık ve özellikle geceleri idrara çıkma ihtiyacı hissediyorsanız, bu durum böbrek hastalığının bir belirtisi olabilir. Böbreklerdeki filtrelerin hasar görmesi, idrara çıkma dürtüsünde artışa neden olur. Bazı durumlarda ise idrar yolları enfeksiyonunun veya erkeklerde prostat büyümesinin bir işareti olabilir. 5.İdrarınızda kan görüyorsanız… Sağlıklı böbrekler, idrar oluşturarak atıkları vücuttan uzaklaştırırken, kan hücrelerini vücutta tutarlar. Ancak böbreklerdeki filtreler hasar gördüğünde, kan hücreleri idrara sızıntı yaparlar. Böbrek hastalığının işaret eden belirtilere ek olarak idrarda kan görülmesi tümörlere, böbrek taşlarına veya enfeksiyona da işaret edebilir. 6.İdrarınız köpüklüyse… Özellikle sifonu birden fazla defa çekmenizi gerektirecek kadar aşırı köpüklü idrar, idrarda protein olduğunu gösterir. Aynı yumurta çırpmışçasına bir görünüme sahip olan bu köpükler, idrarda genelde rastla- nan bir protein olan “albumin”dir ve yumurtada bulunan proteinle aynıdır. 7. Gözlerinizin etrafında inatçı şişlikler varsa… İdrardaki protein böbreklerdeki hasarın erken işaretidir ve proteinin idrara sızmasına yol açar. Gözlerinizin etrafındaki geçmek bilmeyen şişlikler, böbreklerinizin fazla miktarda proteini vücudunuzda tutmak yerine idrarınıza sızdırması yüzünden ortaya çıkabilir. 8.Ayak bilekleriniz ve ayaklarınız şişiyorsa… Azalan böbrek işlevleri sodyum tutulumuna, dolayısıyla ayaklarınızın ve ayak bileklerinizin şişmesine neden olur. Eller ve ayak parmakları gibi uç organlardaki şişlikler, kalp hastalıklarının, karaciğer hastalıklarının ve kronik bacak damarı hastalıklarının belirtisi de olabilir. 9.İştahınız azalmışsa… Çok genel bir belirti olmakla birlikte, düşük böbrek işlevi nedeniyle artan atık/ zehirli maddeler (toksinler), iştah azalmasının nedenlerinden biri olabilir. 10. Kaslarınıza kramp giriyorsa… Vücudun sıvı ve mineral (elektrolit) dengesizliği, böbreklerin işlev bozukluğunun bir sonucu olabilir. Örneğin düşük kalsiyum düzeyi ve iyi kontrol edilemeyen fosfor, kas kramplarının oluşmasına katkıda bulunabilir. Timur Erk Hastanelerinizin daha etkin yönetimi ve verimliliği için... sağlığımıziçin SÜNNET Doç. Dr. Volkan TUĞCU Bakırköy Dr. Sadi Konuk Eğitim ve Araştırma Hastanesi Üroloji Kliniği İdari ve Eğitim Sorumlusu Yaz dönemine girildiği bugünlerde erkek bebek, çocuk sahibi anne ve babaların akıllarında sünnet hakkında soru işaretleri olabilir. Toplumda genel kanı olarak törensel bir işlemi ifade eden sünnet, ciddi bir cerrahi işlemdir. Bu sebeple uygun yaş aralığı, sünnetin kim tarafından ve hangi dönemde yapılması gerektiği, uygun koşullarda ve uygun ellerde yapılmayan sünnet sonrası olası komplikasyonlar, yenidoğan sünnetinin detayları ve sünnet hakkında bilinmesi gereken birçok konu ayrıca önem taşıyor. Bir bebek en erken ne zaman sünnet edilebilir? Önerilen yaş aralığı kaçırılırsa uygun zaman ne olur? Yenidoğan döneminde (yaşamın ilk 4 haftası içerisinde) sünnet uygulanmasında herhangi bir sakınca yoktur. Bu dönemde doku iyileşmesi daha hızlı ve sağlıklı olabileceği gibi, psikolojik olarak da çocuk sünnetten en düşük düzeyde etkilenir. Yenidoğan döneminde yapılan sünnetlerde özellikle doğal yapışıklıklar(fizyolojik fimozis) görülebilmesi sebebiyle son derece özenli ve dikkatli olunmalıdır. Çocuklarda 2 ile 7 yaş arası “fallik” dönem olarak adlandırılır ve bu dönemde çocuklar büyük çoğunlukla cinsel organlarını tanırlar. Bu sebeple 2 ila 7 yaş aralığındaki bu dönemde cinsel organa yapılan sünnet benzeri bir işlemin çocuktaki etkileri diğer dönemlere göre daha fazla olmaktadır. Bu noktada yukarıda bahsedilen uygun dönem kaçırıldığı taktirde ve herhangi bir tıbbı gerekçe bulunmaması halinde sünnet 7 yaş sonrasına ertelenmelidir. 7 yaşından büyük çocuklarda sünnet sonrası çocukla iletişim halin- Sünnet nedir? Sünnet; dini ve kültürel sebeplerle 15 bin yıldır uygulanan köklü bir işlem olmasının yanı sıra modern tıpta birçok hastalıktan koruyucu etkisi bulunan cerrahi bir operasyondur. Penis baş kısmını örten deri dokusunun kesilmesi ve böylece baş kısmının açıkta kalmasının sağlanmasıdır. İlk uygulayanların eski Antik Mısır Uygarlıkları olduğu biliniyor. Hatalı sünnet nelere yol açar? Hatalı sünnet, kimi zaman telafi edilebilir durumlara sebep olurken kimi zaman ise telafi mümkün olmayan sonuçlar doğurabilir. Sünnet sonrasında görülen ciltle ilgili estetik hatalar ve eksik sünnet durumları, daha sonra yapılacak bir dizi ameliyat ile telafi edilebilir komplikasyonlardır. Fakat özellikle idrar yolu yaralanmaları ve penis gövdesi/penis başı yaralanmaları maalesef telafi edilemez sonuçlara yol açabilir. 68 SAĞLIK ve İNSAN / AĞUSTOS 2015 Sünnet için en sağlıklı yaş ya da ay hangisidir? Yapılan çalışmalar, doğumdan itibaren ilk 1 yıl içerisinde yapılan sünnetin idrar yolu enfeksiyonu geçirme riskini 10 kat azalttığını gösteriyor. Ayrıca erken yapılan sünnet sonrasında sünnet derisinin iltihapları azalmaktadır. Tüm bu sebepler çocuklar için olası riskleri azalttığından sünnetin ilk 1 yıl içerisinde yapılmasını önermekteyiz. de olmalı ve çocuğa gereken destek sağlanmalıdır. Sünnet hangi hastalıklardan korur? Madde madde... sünnet, sonrasında hem kozmetik hem de fonksiyonel olarak birtakım problemleri beraberinde getirir. Bu problemler ise ileri yaşlarda daha • Kanamaya eğilimi tespit edilen bebeklerde sünnet işlemi uygun tedavi görene kadar ertelenmelidir, aksi halde sünnet sonrası kanama kontrolü sağlıklı bir şekilde yapılamayabilir. • - Penis Kanseri: Penis kanserinde risk faktörlerinden biride sünnetsiz olmaktır. Sünnet olmak penis kanseri için koruyucudur. Peniste idrar çıkışı deliğinin normal yerinde bulunmaması gibi anomalisi olan bebeklerde sünnet derisi ileride yapılacak düzeltici - Rahim Ağzı Kanseri ameliyatlar için gerekli olabilir. Bu sebeple penis anomalisi olan bebeklerde sünnet ertelenmelidir. • Bunların - Üriner Sistem Enfeksiyonları: İdrar yolu enfeksiyonlarının sünnetsiz erkeklerde daha sık görüldüğü yapılan çalışmalarla ortaya konulmuştur. - Cinsel Yolla Bulaşan Hastalıklar: Sünnetin HIV gibi bulaşıcı ve cinsel hastalıklardan koruyucu etkileri yine yapılan çalışmalar ile ortaya konmuştur. - Vezikoüreteral reflü varlığında Üriner Sistem Enfeksiyonları -Parafimozis: Sünnet derisinin geriye çekilmesiyle penis ucunda oluşan dolaşım bozukluğu olarak adlandırılır. -Balanopostit: Penis başı ve sünnet derisi iltihapları olarak adlandırılır. Sünneti kim gerçekleştirmelidir? Sünnet toplumda bilinen törensel algının dışında ciddi cerrahi bir işlemdir. Bu işlemde cerrahi prensiplere bağlı kalınmadığı takdirde ciddi komplikasyonlara sebep olabilir. Doğru girişimlerle yapılmayan büyük sorunlara yol açabilir. Ayrıca steril koşullarda yapılmayan işlemler ameliyat sonrası yara yeri enfeksiyon riskinde artışlara sebep olacaktır. Bu sebeplerle sünnetin, konusunda uzman hekimler tarafından, steril koşullarda gerçekleştirilmesi son derece önemlidir. Doğar doğmaz yapılan sünnetin riski var mıdır? Yenidoğan sünneti denilen ve ilk 4 haftada yapılan sünnetin bilinen herhangi bir sakıncası söz konusu değildir. Sünnetin ertelenmesi gereken haller bulunmadığı durumlarda sünnet uygulanabilir. Yeni doğan sünnetinde dikkat edilmesi konu ise, genel anestezi altında yapılmamasıdır. Bebeğin akciğerleri ilk 6 ayda gelişmeye ve olgunlaşmaya devam ettiğinden yenidoğan sünnetinin lokal anestezi altında yapılması öneriler. Hangi durumlarda yenidoğan sünneti uygulanmaz? • Düşük doğum ağırlıklı ve erken doğan bebeklerde sendrom bulunma ihtimali vardır ve bu bebeklerde eşlik eden genitoüriner anomaliler olabilir, bu sebeple bu bebeklerde sünnet ertelenmelidir. dışında genel durumu sünnet için uygun olmayan solunumsal yada kardiyak problemleri olan bebeklerde sünnet için uygun değildir. Bebekler sünnet sırasında acı hissederler mi? Eskiden beri süregelen ve bebeklerin ağrı hissetmediği yönündeki algılar son yapılan araştırma çalışmalarıyla birlikte değişmiştir. Sonuçlara göre bebeklerin de ağrı hissedebildiği tespit edilmiştir. Bu sebeple yeni doğanlarda uygulanan sünnet sırasında ve sonrasında da uygun anestezi ve analjezi(ağrı hissinin engellenmesi) sağlanması oldukça önemlidir. Doğar doğmaz yapılan sünnetin avantajları nelerdir? İlk sene içerisinde sünnet olan çocuklarda idrar yolu enfeksiyonu geçirme riskinin 10 kat daha az olduğu yapılan çalışmalarda gösterilmiştir. Bunun dışında erken sünnet parafimozis(Sünnet derisinin geriye çekilmesiyle penis ucunda oluşan dolaşım bozukluğu), tekrarlayan penis ucu ve sünnet derisi iltihapları gibi durumlarda koruyucudur. Ayrıca mühim olan bir diğer konu ise, çocuğun psikolojik olarak en az etkileneceği yaş aralığı bu zamandır ve dolayısı ile erken dönem sünneti bebekler açısından avantajlıdır. SAĞLIK ve İNSAN / AĞUSTOS 2015 69 Sünnet yaptırdıktan sonra nelere dikkat etmek gerekir? Sünnet cerrahi bir işlemdir ve her cerrahi işlem gibi riskleri bulunmaktadır. Özellikle işlem sonrası erken dönemde kanama açısından dikkatli olunmalıdır. • Kanama; sızıntı şeklindeki kana- maların çoğu kendi kendine durmakla birlikte damlama şeklinde kanama varlığında mutlaka hekime başvurmak gerekir. • Enfeksiyon; işlem sonrasında özellikle steril koşullarda yapılmayan sünnetlerden sonra yara yerinde enfeksiyon gelişmemesi amacıyla mutlaka hijyene önem verilmelidir. Olası durumlarda hekime başvurarak gerekirse topikal antibiyotikler ile pansuman yapılmalıdır. • İstirahat; ilk gün çocuğun yatak istirahati yapmasında fayda vardır. Olası komplikasyonlar nelerdir? En sık görülen komplikasyonlar erken dönemde yara yeri enfeksiyonu ve kanamadır. Bunun dışında nadiren uzun vadede penis çıkım darlığı, idrar yolu yaralanmaları, penis derisinin az veya fazla çıkarılması gibi komplikasyonlar görülebilir. Bu gibi komplikasyonların bir kısmı bir dizi operasyon ile düzeltilebilmekle birlikte bazıları telafi edilemez sonuçlara yol açabilir. Sünnetin uzmanlar tarafından yapılmaması ne gibi sonuçlar doğurur? Sünnetin ideal mevsimi var mıdır? Sünnet basit bir işlem gibi görünse de aslında cerrahi bir operasyondur ve cerrahi prensiplere hakim olmayan kişiler tarafından uygulandığında estetik problemlerde, eksik sünnet oranlarında, idrar yolu yaralanmaları, işlem sonrası kanama ve yara yeri enfeksiyon riskinde artışlar izlenir. Sünnet özellikle ailelerin tercihi sebebiyle Şubat ayları ya da yaz aylarında uygulanır fakat sünnet için şu ay idealdir denilebilecek bir mevsim yoktur. Ne kadar hastanede kalınır? Genel anlamda sünnet, hastanede yatış gerektiren bir işlem değildir. İşlem bölgesine yapılan lokal anestezi uygulanması halinde, sünnet işlemi sonrasında bebekler/çocuklar eve gönderilebilir. Sedasyon ya da genel anestezi uygulanması halinde 2-3 saat ile yarım gün arasında değişen sürelerde çocuğun takip edilmesi gerekebilir, hatta bazı durumlarda bu süre uzayabilir. Kimlere sünnet yapılamaz ? • Ciddi solunum veya kalp yetmezliği gibi çoçuğun genel durumunu bozan durumlar varlığında, • Hipospadias(idrar deliğinin normal yerinde olmaması) gibi penis anomalileri durumunda, • Erken doğan bebeklerde, • Yağ dokusu içerisine gömülü-saklı penis varlığında, • Testisler etrafında çift taraflı sıvı toplandığı(hidrosel) durumlarda ve konjenital penil ödem varlığında sünnet yapılmaz. Herhangi bir genital yada üriner anomali şüphesi varsa bebeğin sünneti; çocuk pediatrik üroloğu tarafından değerlendirilene kadar ertelenmelidir. Sünnet olurken daha dikkatli davranılması gereken çocuklar kimlerdir? Çocuğun genel durumuna etki edecek hastalıkların varlığında ve penis anomalilerinin söz konusu olduğu gibi durumlarda sünnete, çocuk pediatrik üroloğu tarafından değerlendirilerek karar verilmesi gereklidir. Yetişkinlerle çocuklar arasında sünnette bir farklılık var mıdır? Sünnet bir cerrahi işlem olduğundan sonrası dönem kişiden kişiye farklılıklar gösterebilir fakat genel anlamda cerrahi açıdan yetişkinler ile çocuklar arasında uygulanan işlemin bir farkı yoktur. Hangi durumda doktora başvurmak gerekir? Özellikle işlem sonrasında kendiliğinden durmayan kanama varlığında, yara yeri enfeksiyonları varlığında ve bebeğin/çocuğun huzursuz olduğu durumlarda hekime başvurmak gerekir. Sünnetle ilgili doğru bilinen yanlışlar? Lazer ile sünnet diye bir kavram yoktur. Lazer kelimesinin cazibesine aldanmamak gerekir. Burada yapılan işlem elektrikle ısıtılmış bir havya ile sünnet derisinin çıkarılmasıdır ve o bölgenin damarlanmasını bozduğu için sonrasında istenmeyen sonuçlar doğurabilir. 70 SAĞLIK ve İNSAN / AĞUSTOS 2015 Doç. Dr. Volkan TUĞCU kampus TIP VE SAĞLIK EĞİTİMİNDE BİR MARKA: MEDİPOL ÜNİVERSİTESİ Köklerini tıp ve sağlık alanından alan Medipol Üniversitesi, sağlık mesleklerine dair bünyesinde barındırdığı lisans, ön lisans ve lisansüstü eğitim programları ile Türkiye’deki üniversiteler arasında ortalamanın çok üzerinde bir eğitim veriyor. Tüm sağlık mesleklerine yönelik eğitim veren Medipol Üniversitesi, öğrencilerine ilk yıllardan pratik eğitim imkânı ve araştırma sahaları sunarak, sağlık alanında gelecek hayal eden öğrencilere tüm alternatifleri sunuyor. Öğrencilerini yarınların güçlü Türkiye’sine hazırlamak ve onların başarılı kariyerini inşa etmek adına yola çıkan Medipol; gücünü, uluslararası birikime sahip uzman akademik kadrosu, güçlü sağlık altyapısı ve yüksek teknolojiye sahip donanımlı laboratuvarlarından alıyor. Tıp Fakültesi, Uluslararası Tıp Fakültesi, Eczacılık Fakültesi, Diş Hekimliği Fakültesi, Sağlık Bilimleri Fakültesi, 4 yıllık Sağlık Bilimleri Yüksekokulu, 2 yıllık Sağlık Hizmetleri Meslek Yüksekokulu, 2 yıllık Meslek Yüksekokulunda Türk sağlık sisteminde tanımlanmış tüm branşlara dair lisans, ön lisans ve lisansüstü eğitim veriliyor. Uluslararası Deneyime Sahip 217 Kişilik Dev Kadro Modern tıp eğitiminin temelini oluşturan temel tıp bilimleri alanında oldukça iddialı bir kadroya sahip olan 72 SAĞLIK ve İNSAN / AĞUSTOS 2015 Medipol’de alanlarında uluslararası deneyime sahip öğretim üyelerimizin birçoğu aynı zamanda araştırmacı kimlikleriyle de öne çıkıyor. Temel, dâhili ve cerrahi bilimlere ait anabilim ve bilim dallarında görev yapan 217 kişilik dev kadromuz; eğitimi önceleyen, çağın gerektirdiği değişimlere açık, yüksek düzeyde bilgi ve beceriye sahip, bilimsel kimliği ile öne çıkan öğretim üyelerimizden oluşuyor. Tıp Fakültemiz ve Uluslararası Tıp Fakültemiz 1:2 öğretim üyesi-öğrenci oranı ile dünya ve Türkiye ortalamasının çok üzerinde bir eğitime imza atıyor. 4 Hastane Bir Arada Bir yandan Medipol Üniversitesi Hastanesinin imkânlarını üniversite öğrencilerine seferber ederken öte yandan hastaneyi de kendi akademik kadrosuyla destekleyen özgün bir iş birliği modeli oluşturan Medipol, Türkiye’de bir ilki gerçekleştirmiş oldu. Medipol Üniversitesi Hastanesi; bünyesinde Genel Hastane, Onkoloji Hastanesi, Kalp-Damar Cerrahisi ve Diş Hastanesi olmak üzere 4 hastaneyi barındırıyor. 470 yatak kapasitesi, 133 yoğun bakım ünitesi, 246 poliklinik odası ve 25 ameliyathaneyi bünyesinde barındıran hastane akıllı sistemlerle donatılmış altyapı ve teknolojiyi hasta odaklı üstün hizmet yaklaşımı ile bütünlüyor. REMER, Hücresel Görüntülemede Türkiye’nin En Büyüğü Medipol Üniversitesi Tıp Fakültesi Rejeneratif ve Restoratif Tıp Araştırmaları Merkezi (REMER), Türkiye’nin hücresel görüntüleme alanında en önemli araştırma merkezi olarak öne çıkıyor. Bazıları, alanında Avrupa’da en ileri merkez olan çok sayıda laboratuvarı içeren REMER, nitelikli pek çok araştırmacının istihdamına zemin oluşturuyor. REMER, sinir sistemi ve kardiyovasküler sistem başta olmak üzere hasarlanmış ve işlevini yitirmiş doku ve organların yenilenmesine yönelik, alanında öncü olacak yüksek nitelikli araştırmalara ev sahipliği yapıyor. Ortez-Protez Bölümü İle Milli Cihaz Sistemleri Üretecek Geçtiğimiz yıl Türkiye’de bir ilk olarak lisans düzeyinde ortez-protez eğitimini başlatan Medipol, bu alanda Türkiye’nin ihtiyacı olan insan kaynağını karşılamayı hedefliyor. Ortezprotez bölümü öğrencileri Biyomedikal Mühendislik ile Fizyoterapi ve Rehabilitasyon Bölümleriyle ortak derslere girip araştırmalar yapabilecek. Bölümün amaçlarından biri de Türk malı ortez-protez cihazlarının üretilmesine öncülük etmek. Geleceğin Donanımlı Diş Hekimleri Medipol’de Yetişiyor Güçlü akademik eğitim kadrosundan teorik ve uygulamalı eğitimleri Prof. Dr. Sabahattin Aydın Rektör alan diş hekimliği öğrencileri, geleceğin donanımlı diş hekimleri olarak Medipol’de yetişiyor. Şehrin kalbindeki büyük kapasiteli diş hastaneleri de Medipol öğrencileri için adeta birer uygulama ve araştırma vahaları konumunda. Bu uygulama alanlarından biri de Diş Hekimliği Simülasyon Kliniği. Klinik Eczacılık Eğitimi Artık Önemli Bir Referans Medipol Üniversitesi, Eczacılık Fakültesi’ndeki çağdaş ve yenilikçi eğitim anlayışıyla da öne çıkıyor. Klinik eczacılık tezli/tezsiz yüksek lisans programları, aktif olarak çalışan eczacılar tarafından yoğun ilgi gördü. SAĞLIK ve İNSAN / AĞUSTOS 2015 73 haber KADINLARI İNCİTMEDEN “KANSERSİN” DEMENİN SIRRI Dokuz Eylül Üniversite (DEÜ) Hastanesinde görev yapan Genel Cerrah Prof. Dr. Serdar Saydam, 37 yıldır meme kanserine yakalanan kadınlara, onları yılgınlığa itmeden, incitmeden, mücadeleye ortak ederek, kansere yakalandıklarını söylüyor. Doktor Saydam, hastalarına ‘O kelimeyi kullanmadan’ o hastalığa yakalandığını nasıl açıkladığını anlattı. “Hastayı Anlamanız Gerekiyor” Hareketsiz yaşam, fast food beslenme, genetiği bozulmuş yiyecekler, hava ve çevre kirliliği nedeniyle Türkiye’de kansere yakalanma oranı hızla artıyor. DEÜ Tıp Fakültesi Hastanesi Genel Cerrahi Anabilim Dalı Öğretim Üyesi Prof. Dr. Serdar Saydam, 37 yıldır, adını kimsenin duymak istemediği, kendisine yakıştırmadığı meme kanseri hastalığının tedavisiyle uğraşıyor. Doktorun hastasına kanser tanısı konduğunu söylemesinin çok zor bir durum olduğunu belirten Dr. Saydam, “Bu haberi vermeden önce hastayı iyi analiz etmeli ve anlamanız gerekiyor. Kanser haberini vermek kolay değil. Hastayı yılgınlığa itmeden, hastalığın da ciddiyetini anlatarak, birlikte yapılacak çok şey olduğunu ve mücadeleye birlikte devam edeceğimizi ifade ederek hastalığı söylüyorum” dedi. Hastaya bu haberi vermenin bir kaç günü bulduğunu anlatan Dr. Saydam, “Kanser tanısını patoloji uzmanları koyuyor. Hastaya yapılan her tetkikte, kansere yakalanma ve yakalanmama riskini söylüyorum. Kitlenin 74 SAĞLIK ve İNSAN / AĞUSTOS 2015 kötü huylu olduğu kesinleşmişse, ‘Kitle kötü huylu çıktı. Artık bunların tedavisi var, birlikte mücadele edeceğiz’ diyorum Hastaya kanser olduğunu toplamda 4 saatte anlatıyorum” diye konuştu. “’Şu Kadar Ömrün Var”’ Demek Doğru Değil Hastalığın hastanın ümidini kırmadan, köşeye sıkıştırmadan anlatılması gerektiğini vurgulayan Dr. Saydam, “Hastaya, ‘sen şu kansersin, 6 ay ömrün var’ demek doğru değildir. Bir defa her hastaya göre yaşam süresi değişir” dedi. “Kanser Olduğunu Söylemek Lazım, Hayat Onun” Hastaya kanser olduğunun söylenmesi gerektiğini ifade eden Dr. Saydam, “Hastaya hastalığını söylemek lazım. Çünkü yaşam onun” diye konuştu. Hastaya kanser olduğunun söylenmemesi halinde tedavi seçeneklerine hasta yakınlarının karar vereceğini anlatan Dr. Saydam, hastanın memenin veya koltuk altındaki lenflerin alınması, ilaçla veya ameliyatla tedaviye başlanması gibi seçeneklerden hastanın haberinin olmayacağını söyledi. Türk toplumunda eskiden hastanın kanser olduğunun saklandığını anlatan Saydam, “Eskiden hastalar başka doktorlara gidip, ‘Ben kanser miyim, raporlarıma bakar mısınız’ diye sorardı. Ancak teknoloji çok gelişti. İnsanlar raporunda yazılanları google’a yazıp hastalığı hakkında bilgi alabiliyor” dedi. İncitmeden Kanser Demenin Sırları Hastalara kanser demenin sırlarını anlatan Dr. Saydam, şunları söyledi: “Siz hastalığı hasta ve yakınlarının anlayabileceği bir dille anlatırsanız, hasta doktoruna inanır ve tedaviye de uyum gösterir. Hastaya doğruyu anlatmak lazım. Eğer doktor hastaya gerçeği anlatmazsa, hasta google’dan hastalığını öğrenebilir. O zaman da hastada doktoruna karşı bir güvensizlik oluşur. Hastanın hastalığını bilmesi lazım. ‘Hastalığımı bilseydim dünya turuna çıkacaktım’ diyebilir. Hastalarımla konuşurken hiçbir zaman kanser kelimesini kullanmam Kötü huylu derim. Hastalar ‘kanser’ ve ‘kötü huylu’ kelimelerine farklı tepkiler gösteriyorlar. Kanser lafı çok irite ediyor. Hastaya kanser denmesi bizim toplumumuzda eşittir ölüm demektir. Kanser olduğunu öğrenen hasta için gelecek net değildir. Gelecekte ne olacağını bilmiyordur. Siz hastaya geleceği onun anlayacağı dilde anlatıp netleştirirseniz, hasta sizinle tedavide tam bir işbirliğine girer. Hastayla konuşurken bir veya iki yakınını yanına alırım. Yakınlarına, “Benim anlattıklarımı iyi dinleyin” derim. Hasta beni dinlerken, hayatı film şeridi gibi önünden geçer. Benin dediklerimi anlamaz. Hasta yakınlarına, daha sonra hastanıza benim dediklerimi anlatın derim. Tedaviyi kağıtlara çizdiğim şekillerle de anlatıyorum. Prof. Dr. Şükran TUNALI Dermatokozmetoloji Derneği Başkanı Uluslararası Kanser Araştırma Ajansı (IARC - The International Agency for Research on Cancer) tarafından yapılan 20’den fazla epidemiyolojik çalışmalar, 30 yaşından önce solaryum ışınlarına maruz kalanlarda kanseri riskinin yüzde 75 oranında arttığını kanıtladı. Elde edilen verilen veriler doğrultusunda, Dünya Sağlık Örgütü (WHO), UVA ve UVB ışınlarına aşırına maruziyetten mutlaka kaçınılması gerektiği uyarısında bulundu. Dünyanın farklı yerlerinde yapılan bi- limsel araştırmalara göre, Ultraviyole ışınları insanlar üzerinde kanserojen etki yaratıyor. Bu ışınlar güneş gibi ister doğal kaynaklı olsun, ister solarium gibi yapay kaynaklı olsun, ciltle aşırı teması durumunda kanser gelişme riskini büyük oranda artırıyor. Bu risk, özellikle 30 yaşından önce solaryum cihazlarını kullananlarda daha da artıyor. Bronzlaşma Merakı Canınızı Almasın İngiltere Kanser Araştırma Enstitüsü tarafından yapılan araştırmaya göre, her yıl yaklaşık 14 bin kişi cilt kanserine yakalanıyor ve buna bağlı olarak 2 binden fazla kişi hayatını kaybediyor. Bu verilerin 40 yıl öncesine nazaran 10 katına çıktığını belirten kurum, bu sağlığımıziçin SOLARYUM KANSERE DAVETİYE ÇIKARIYOR artışın solaryuma giren insan sayısının artmasıyla doğru orantılı olduğuna dikkati çekiyor. Yapılan farklı bilimsel araştırma sonuçlarına göre, UV ışınları göz retinasına ve konjonktiva tabakasına ciddi zararlar veriyor . Solaryum ışınlarına maruz kalan kişilerde en çok rastlanan ciddi göz hastalıkları arasında makula dejenerasyonu, solar makulopati, gözde et büyümesi (pterjiyum), katarakt ve göz kapaklarını kaplayan deride ve konjonktiva tabakasında kanser oluşumu yer alıyor. Dünya Sağlık Örgütü verilerine göre, ultraviyole ışınlarına aşırı maruz kalan kişilerin ciltleri elastikiyetini kaybediyor ve bundan ötürü cilt daha çabuk yaşlanıyor SAĞLIK ve İNSAN / AĞUSTOS 2015 75 gezelimgörelim Canlar Ülkesi Abhazya “TanrıbütüninsanlarıözgürvemutlukılsınfakatAbhazya’yıdaunutmasın.” Geleneksel Abhaz duası Dr. Setenay MİT 1992 yılında Trabzon’dan Kameta denilen garip deniz aracına binip Karadeniz’in karşı kıyısına doğru yola çıktığımızda henüz 20’li yaşlarında olan bir grup genç olarak çok heyecanlıydık. Büyüklerimizden dinlediğimiz, masallarda yaşattığımız rüya ülkeye, atavatan’a gidiyorduk. Sohum’a ulaştığımızda bizi televizyon ekipleri ve büyük bir kalabalık bekliyordu. Onlar 130 yıl önce o topraklardan 76 SAĞLIK ve İNSAN / AĞUSTOS 2015 sürülüp çıkarılan kardeşlerini, biz de geride kalanların evlatlarını görmek için sabırsızlanıyorduk. Televizyon ekipleri ile röportajlar, iskeledekilerle kucaklaşmalardan sonra bizi otele götürdüler ve akşam yemeğinden sonra gezmeler başladı. İlk durak yorgunluk kahvesi içmek için o zamanki adıyla Yazarlar Kahvesi dedikleri deniz kıyısında bir parka götürdüler. Hayatımda ilk kumda kahveyi orada içtim. Türkiye’ye doğru dönüp Karadeniz’i seyrederek içtiğim o kahvenin tadı hala damağımda. Ertesi gün sabahtan itibaren yoğun bir program başladı. Sohum ile ilgili ilk dikkatimi çeken şey şehrin doğa ile uyumlu şekilde yeşilliklerin arasına kurulmuş olmasıydı. Son derece düzenli, birbirini dik kesen cadde ve sokaklardan oluşuyordu. Bizi Sohum yakınlarındaki bir köye at yarışları izlemeye götürdüler. Evler ve köy son derece bakımlıydı. Sonraki program Afon mağarasına geziydi. Mağaraya gitmek için önce mağara girişinden trene binilip yaklaşık beş dakika süren bir yolculuk yapılması gerekiyordu. Sonrasında karşılaştığımız mağara ise inanılmaz- dı. Mağara içindeki galeriler köprülerle birbirine bağlanmıştı ve hepsi özel olarak ışıklandırılmıştı. Masalsı bir atmosfer vardı. Mağaranın bir kısmını yaklaşık iki saatte gezebildik. Abhazya’nın güzellikleri anlatmakla bitmez. Ritsa gölü ayrı bir dünya. Burada bir zamanlar Stalin’in yazlık evi (Daça) varmış. Bir de Lıhnı köyü var. Bu köy şaraplarıyla ünlü. Bu köydeki büyük meşe ağacının altında kabilelerin, ailelerin büyükleri toplanıp kararlar alır, sorunları çözerlermiş. Bir süre önce yıldırım çarpması sonucu ikiye ayrılmış. Abhazya’da bir karış toprak göremezsiniz. Her yere yeşilin her tonu hakimdir. Karayoluyla Soçi’ye doğru geçerken Gudauta ve Pitsunda yeşilin arasına serpiştirilmiş beyaz binalarla gözlere ziyafet çektirdi. Hep doğadan bahsettim. İnsanlarını da unutmamak lazım. Abhazya’da sosyal yaşamda din baskın değil. Bir Abhaz tarihçinin sözüyle “Abhazların % 80’i Hristiyan, % 20’si Sünni Müslüman ama % 100’ü pagan”. Bu sözle anlatılmak istenen aslında adetlerin dini kurallardan daha baskın olduğu. Özellikle Afon kentinde Ortodoks turistlerin ziyaret ettiği çok büyük bir kilise vardı. Geziler sırasında bize çeşitli dini yapılar gösterdiler ancak bunlar daha çok turistik amaçla kullanılıyordu. Mezarlıklarda mezarın başında yiyecek ve içki bulunuyor, bizim dua etmemiz gibi ziyarete gelenlere ikram ediliyordu. Sonuçta kimse kimsenin inancına karışmadan çok kuvvetli geleneklerden gelen kurallara göre huzur içinde yaşıyorlardı. Bütün özelliklerini düşününce Abhazya doğası, insanların birbirine saygısı, huzuru ile aslında dünyadaki cennet ve tam yaşanacak yer. SAĞLIK ve İNSAN / AĞUSTOS 2015 77 film HİPOKRAT HİPPOCRATE 78 SAĞLIK ve İNSAN / AĞUSTOS 2015 Uzm. Dr. Fatih BATI 2014 yılında çekilmiş Fransız yapımı bir filmdir. Bir tıp fakültesi son sınıf öğrencisi(intörn doktor)‘nin babasının doktor olduğu hastanede staj yaparken yaşadıkları anlatılıyor. imdb’den 6.8 oranında oy almış olan filmin başrol oyuncusu Benjamin karakteri ile izleyeceğimiz Vincent Lacoste’dır. Benjamin rolündeki intörn kahramanımız, idealleri olan ve mesleğini seven insanlara yardımcı olmayı ilke edinmiş bir son sınıf öğrencisidir. İlk hastasını kaybettiğindeki üzüntüsü yüzüne yansımış olay sonrası kendisini toparlamaya çalışmakta zorlanmıştır. İlk hastasını kaybettikten sonra yeni hasta almak istememiş ama maalesef bu gibi durumlarda yapacak başka bir şeyin olmadığını da anlamıştır. Kaybettiği hastasının karısı hastaneye bilgi almaya geldiğinde Benjamin o anki telaşla bir başka intörnün ilgilendiğini söylemiş sonrasında intörnlerin hukuki sorumluluğu var mı sigortası var mı birini öldürürse ne olur gibi soruların cevaplarını aramaya başlamıştır. Aynı klinikte bir başka intörn daha görev yapan Dr. Rezak, yabancı kontenjanından staja başlamış ve Benjamin’e göre kısmen daha iyi tıp bilgisine sahip bir başka tıp öğrencisidir. Filmde ilk dikkat çeken noktalardan birisi intörn hekimlerin hemşireye doğrudan order vermesi, hastanın tedavisini planlaması. Bizim eğitim sistemimize göre sorumluluğun biraz daha fazla olduğu görülüyor. Biliyorsunuz ki bizde asistan hekime danışmadan bir intörn doğrudan order verip tedavi ve ilaç başlayamıyor mevcut bir tedavi planlamasını değiştiremiyor. Dikkat çeken bir diğer nokta ise bizde de olduğu gibi hemşireler ile intörnler arasındaki iletişimdeki sıkıntıdır. Diğer bir nokta da ise her hastanın odasına girilirken dezenfektan ile ellerin yıkanması oldu ki bunun bizim hastanelerimizde de yaygınlaştırılması şart. Hem hasta hem çalışan sağlığı açısından önemli. ların üzerinin örtüldüğünü, bazen doktorlar arasında ayrımcılık yapıldığını da seyrediyoruz. Ama işte o vicdan denen şey asla peşini bırakmaz insanın, tabi ki vicdanlı ise. Tavsiye edebileceğim başta tıp öğrencileri olmak üzere herkesin keyifle izleyebileceği bir filmi size bir nevi yazılı fragman olarak aktarmaya çalıştım. İzleyeceklere şimdiden iyi seyirler… Son olarak: Bu mesleğin daha eğitim hayatında iken zorlukları ile karşılaşmaya başlıyoruz, görevini yapan yapmaya çalışan her şeye rağmen hekimliği yaşam tarzına dönüştüren, mesleğine sahip çıkan, meslektaşını koruyan, hastasına en iyi şekilde empati yapabilen tüm meslektaşlarıma saygı ve sevgiyle… Sağlık sistemindeki gelir ve gider kaygısının hastanın alacağı tedaviyi ve yatış süresini etkilediğini de görmekteyiz. Doktorların daha öğrencilik hayatlarından itibaren hastaları önemsediğini, çok belli etmeseler de onlarla üzüldüğünü de gözler önüne seren bir film. Bazı tıbbi kusur- SAĞLIK ve İNSAN / AĞUSTOS 2015 79 kitap BEDEN ASLA YALAN SÖYLEMEZ (Üzerini Örttüğümüz Her Şeyin Altında Kalırız) Birine öfkelenme özgürlüğümüz yoksa onu sevmeyi seçemeyiz. Sevmeme özgürlüğümüz olmayan birini gerçekte(n) sevemeyiz. Birine karşı hissettiğimiz duygu “ona karşı hissetmemiz gerekenler” diye önceden tarif edilmişse, onunla meselemiz bitmeyecek, hatta başlayamayacaktır bile. Yazarlar: Alice Miller Yayınevi: Okuyan Us Yayınları Sayfa Sayısı: 224 Baskı Yılı: 2014 Gerçek hayatta “Böyle hissetmem lazım!”, “Şöyle hissetmemem lazım!” diye bir şey yoktur çünkü. Hisler ne yöne gideceklerini gerekliliklere sormazlar. Hiçbir ‘gerçek’ ve olgun ilişki özünde nesnel değildir. Özneler ‘gerçek’ paylaşımlarını nesnellik üzerinden kurmazlar. Kabullenme özgürlüğümüz olmayan her duygu dışarıya akamayan bir irin gibi bedenimizi ve ruhumuzu ele geçirir. İçimize hapsettiğimiz her duygu aynı zamanda içimizi hapseder. KÖPEK GİBİ BÜYÜTÜLMÜŞ ÇOCUK Köpek Gibi Büyütülmüş Çocuk, yayınlandığı 2007 yılından beri çok satanlar listesinden çıkmamış ve temel eser haline gelmiş bir kaynak. Bruce D. Perry, çocuk psikolojisi ve travma üzerine uzmanlaşmış bir psikiyatrist olarak, yıllar içerisinde deneyimlediği sarsıcı, yaralayıcı aynı zamanda ilham verici, en önemlisi sevmek ve kaybetmek üzerine çok şey öğreten iyileşme hikayelerini bu kitapta topluyor. Köpek Gibi Büyütülmüş Çocuk, her yaştan kişiye sevgiyi en baştan anlatıyor, öğretiyor. Çocukluktan başlayarak hayatımız boyunca hissettiğimiz iyi kötü bütün duyguları tekrar tanımlıyor. Kendi duygularımıza, sevdiklerimizin duygularına bakışımızı yeniliyor. Yazar Adı: Maia Szalavitz Bruce D. Perry Yayınevi: Okuyan Us Yayınları Sayfa Sayısı: 303 Baskı Yılı: 2012 “Öteden beri insan doğasını ve nasıl bazı insanların sorumlu, üretken, iyi insanlar olurken bazılarının diğer insanlara zarar veren cinsten olduğunu anlamaya çalıştım. Çalışmalarım bana ahlaki gelişimin, kötülüğün köklerinin, genetik eğilimlerin ve çevresel etkilerin daha sonraki seçimlerimizi belirleyen hayati kararları ve sonunda kim olduğumuzu nasıl şekillendirdiği hakkında çok şey öğretti. Kötü muameleye maruz kalmış olmanın zarar verici davranışlar için birer “özür” olduğuna inanmıyorum. Fakat erken çocuklukta gelişen karmaşık ve farklı ilişkilerin seçimlerimizi şekillendirdiğini ve en iyi kararları almamıza engel oluşturabileceğini biliyorum. KENDİNE BAKMA KİTABI Kapak kağıdında özel metalize bir kağıt kullanılan bu kitabın içi gibi kapağı da gerçek bir ayna. bugün yaşanan hayatın içinde kendini nereye koyacağını bulamayanlara, gözünün gördüğünden fazlasını görmek isteyenlere ve «kendi”ne gelmek isteyenlere, bu dönemin klavuzluğunu yapacak bir kitap... Sayfalar arasında Cem Mumcu’nun karalamalarıyla da karşılaşacaksınız. Yazar : Cem Mumcu Yayınevi: Okuyan Us Yayınları Sayfa : 370 Baskı Yılı : 2011 80 80 SAĞLIK ve İNSAN / AĞUSTOS 2015 SAĞLIK ve İNSAN / AĞUSTOS 2015 “ Bir keresinde bir şey dinlemiştim göğsüme saplanmıştı, bir keresinde bir şey okumuştum bir bıçağın ucu gibiydi, bir keresinde birine gerçekten bakmayı denemiştim gözüm kanamıştı ve bir keresinde aynaya bakmayı başarmıştım. O gün bugün hepsi kovalar beni. Sonunda bıraktım kaçmayı… Anladım kaçacak bir yer olmadığını dahası kaçılacak da bir şey. Korkumun kendisiydi korktuğum, kaçtığım şeyse kaçmanın kendisi. “Aynadan kırık bir parça uzatsam okura, bakar mı acaba, eli kesilir mi?” demeyi de bıraktım. Kimisi eldiven taksın, kimi kanamayı denesin, kimi kaçıp kendinden kurtulsun. “