Makale05
Transkript
Makale05
22 Romatizma, Cilt: 16, SayÝ: 1, 2001 DÜZ OSTEOARTRÜT TEDAVÜSÜNDE ÜNTRAARTÜK†LER TENOKSÜKAMIN ETKÜNLÜÚÜ Deniz Evcik1, Bur•ak KÝzÝlay1, Gškhan Maralcan2 …ZET Osteoartrit dizde aÛrÝ ve hareket kÝsÝtlÝlÝÛÝna yol a•an dejeneratif bir hastalÝktÝr. Tedavisinde intraartikŸler uygulamalar son yÝllarda gŸncelleßmißtir. Bu •alÝßmada intraartikŸler tenoksikam enjeksiyonunun etkinliÛini araßtÝrdÝk. ‚alÝßmaya diz osteoartriti olan toplam 50 hasta alÝndÝ ve hastalar rastgele iki gruba ayrÝldÝlar. Her iki gruba parasetamol grubu analjezik ila•, hot-pack ve egzersiz uygulandÝ. Ülk gruba ayrÝca intraartikŸler tenoksikam enjeksiyonu yapÝldÝ. Hastalar aÛrÝ ve fonksiyonel kapasiteleri yšnŸnden deÛerlendirildiler. AÛrÝ Gšrsel Analog …l•ek (VAS), fonksiyonel kapasite ise Lequesne- Samson indeksi ile šl•ŸldŸ. Tedaviden bir ay sonraki deÛerlendirmede intraartikŸler enjeksiyon yapÝlan hasta grubunda her iki parametrede de istatistiksel anlamlÝ dŸzelme tespit edildi (p<0,001). Sonu• olarak bir steroid olmayan antiinflamatuvar ila• olan tenoksikamÝn osteoartrit tedavisinde oral kullanÝmÝnÝn yanÝsÝra intraartikŸler kullanÝmÝnÝn da etkin olduÛunu dŸßŸnmekteyiz. Anahtar kelimeler: Diz osteoartriti, intraartikŸler tenoksikam SUMMARY THE EFFICACY OF INTRAARTICULAR TENOXICAM IN THE TREATMENT OF KNEE OSTEOARTHRITIS Knee osteoarthritis is a degenerative disorder that can cause pain and limitation. In the treatment intraarticular injections are very popular in recent years. In this study we investigated the efficacy of intraarticular tenoxicam injections in knee osteoarthritis. Fifty patients with knee osteoarthritis were included the study and they were randomly assigned in two groups. Oral paracetamol, hot-pack and exercise therapy were applied both groups. Additionally patients in group 1, had intraarticular tenoxicam injection. Patients were evaluated for pain and fuctional capacity. Pain was assessed by Visual Analog Scale (VAS) and functional capacity was assessed by Lequesne Ð Samson index. After one month there were statistically significant improvement in both parameters in patients treated with intraarticular tenoxicam injections (p<0.001). Finally we think that tenoxicam which is a nonsteroidal antiinflamatory drug used orally in the treatment of osteoarthritis, seems to be effective in intraarticular form as well. Key Words: Knee osteoarthritis, intraarticular tenoxicam GÜRÜÞ Osteoartrit diz eklemini sÝklÝkla tutan ve kemik yapÝ diz bšlgesinde aÛrÝ hareket kÝsÝtlÝlÝÛÝ, gŸnlŸk yaßam ve •evre yumußak dokularda deÛißikliÛe yol a•an aktivitelerinde gŸ•lŸk ve zaman zaman eklemde dejeneratif bir hastalÝktÝr. Bunlar arasÝnda kartilajda ßißlik bulgularÝyla karßÝmÝza •ÝkmaktadÝr. Gonartroz kayÝp, subkondral skleroz, osteofit olußumu sub- tedavisinde bir•ok farklÝ yaklaßÝm vardÝr. Bunlar kondral kistler ve meniskŸs dejenerasyonu sayÝla- arasÝnda steroid olmayan antiinflamatuvar ila•lar bilir (1). SÝklÝkla 40 yaß Ÿzerindeki hastalarda (SOARÜ), fizik tedavi ajanlarÝ, egzersiz tedavisi ve 1 Kocatepe †niversitesi TÝp FakŸltesi, Fiziksel TÝp ve Rehabilitasyon AD 2 Kocatepe †niversitesi TÝp FakŸltesi, Ortopedi ve Travmatoloji AD Evcik ve ark. 23 intraartikŸler steroid uygulamasÝ sayÝlabilir (2,3)). lerine gšre deÛerlendirildiler ve 1,2,3 derece oste- ÜntraartikŸler steroid enjeksiyonu ile hastalarÝn oartriti olanlar •alÝßmaya dahil edildiler (7). Üleri de- semptomlarÝnda hÝzlÝ bir dŸzelme, aÛrÝlarÝnda azal- jeneratif deÛißikliÛi olanlar, daha šnce artroskopi, ma elde edilmekle beraber kemik-kartilaj yapÝda protez gibi cerrahi operasyon ge•irenler, inflamatu- dejeneratif deÛißiklikleri hÝzlandÝrdÝÛÝ bilinmektedir var, tŸmoral, enfektif olgular ile regŸle edilemeyen (4). Bu nedenle son yÝllarda kondroprotektif ajanla- sistemik hastalÝÛÝ olanlar (diyabet, hipertansiyon) rÝn intraartikŸler olarak kullanÝmÝ gŸndeme gelmiß- •alÝßma dÝßÝnda bÝrakÝldÝlar. Hastalar rastgele iki tir. Bunlar i•inde en yaygÝn kullanÝlanÝ hiyaluronik gruba ayrÝldÝlar. Her iki gruba parasetomal grubu asit enjeksiyonlarÝdÝr. Hiyaluronik asit saÛlÝklÝ kÝkÝr- analjezik ila•, hot-pack uygulanÝmÝ (20 dakika), ku- dak ve sinoviyal sÝvÝda bulunan bir maddedir. Bir adriseps izometrik ve progresif diren•li egzersiz lubrikan gibi gšrev yaparak eklem kÝkÝrdaÛÝnÝ ve programÝ uygulandÝ. Birinci gruba bu tedavilere ek yumußak dokularÝ korur. Osteoartrit olan bireylerde sinoviyal sÝvÝdaki hiyalŸronik asit konsantrasyonu azalmÝßtÝr ve intraartikŸler tedavi ile eklemin viskoelastik šzelliÛi restore olarak semptomlarda dŸzelme saÛlanÝr (5). olarak tek doz (20mg/2cc) intraartikŸler tenoksikam enjeksiyonu yapÝldÝ. Gruplar aÛrÝ ve fonksiyonel kapasite parametreleri yšnŸnden deÛerlendirildiler. AÛrÝ, Gšrsel Analog …l•ek (VAS) ile šl•ŸldŸ. Fonksiyonel kapasiteleri ise Lequesne ve Samson Osteoartrit Ündeksi ile deÛerlendirildi (8). Bu indeks aÛrÝ, Tenoksikam, oral ve paranteral uygulanÝmÝ olan ve maksimum yŸrŸme mesafesi ve gŸnlŸk yaßam ak- osteoartrit tedavisinde yaygÝn kullanÝlan bir SO- tivitelerini i•eren Ÿ• ana baßlÝktan olußmaktadÝr. El- ARÜÕdÝr. Oral alÝndÝÛÝ zaman %99 oranÝnda plazma de edilen toplam skor ile hastalardaki osteoartrit proteinlerine baÛlanÝr. Sinoviyada plazmada bulun- dŸzeyi belirlenmektedir. Hastalar tedavi šncesinde duÛunun Ÿ•te biri oranÝnda bulunur ve daha uzun ve tedavi sonrasÝ birinci ayda deÛerlendirildiler. sŸre kalÝr. Üla• •oÛunlukla karaciÛerden elimine olur ve %1 oranÝnda da Ÿriner ve fekal yoldan deÛißme- ‚alÝßmanÝn istatistiksel analizi, Wilcoxon ve MannWhitney U testi ile yapÝldÝ. den atÝlÝr (6). Bu •alÝßma, kondroprotektif etkili olduÛu dŸßŸnŸlen BULGULAR intraartikŸler tenoksikamÝn, gonartroz tedavisi Ÿzerindeki etkinliÛini araßtÝrmak amacÝyla planlandÝ. HastalarÝn hepsi tedavilerini tamamladÝlar. Herhangi bir allerjik reaksiyon ile karßÝlaßÝlmadÝ. HastalarÝn demografik šzellikleri Tablo IÕde gšsterilmißtir. Her MATERYAL VE METOD Bu •alÝßmaya A.K.† Fiziksel TÝp ve Rehabilitasyon iki grup arasÝnda yaß, cinsiyet ve hastalÝk sŸresi a•ÝsÝndan farklÝlÝk bulunmamÝßtÝr (p>0,05). polikliniÛine baßvuran ve yaßlarÝ 42-68 arasÝnda Tedavi šncesi ve tedavi sonrasÝ VAS deÛerlerinde deÛißen toplam 50 (28 KadÝn, 22 erkek) hasta alÝn- intraartikŸler tenoksikam enjeksiyonu yapÝlan grup- dÝ. Hastalardan fizik muayenelerini takiben rutin ta istatistiksel olarak anlamlÝ farklÝlÝk tespit edildi kan tetkileri (tam kan, sedimentasyon, C-reaktif- (p<0,001). Sonu•lar Tablo IIÕde gšsterilmißtir. protein (CRP), romatoid faktšr (RF), biyokimyasal Fonksiyonel kapasite šl•Ÿmlerinde de grup 1Õ de analizleri) ve direkt iki yšnlŸ diz radyografileri isten- belirgin dŸzelme olduÛu gšzlendi (p<0,05) (Tablo di. Radyolojik grafiler Kellgren ve Lawrence kriter- III). 24 DÜZ OSTEOARTRÜT TEDAVÜSÜNDE ÜNTRAARTÜK†LER TENOKSÜKAMÜN ETKÜNLÜÚÜ Ûer SOARÜ ile karßÝlaßtÝrmalÝ yapÝlan •alÝßmada Tablo I. HastalarÝn demografik šzellikleri Grup 1 (n=25) Grup 2 (n=25) proteoglikinaz ve kollajenaz sentezinin en yŸksek Yaß (yÝl) 54,60+6,68 54,96+7,04 oranda tenoksikam tarafÝndan baskÝlandÝÛÝ gšste- HastalÝk sŸresi (yÝl) 6,32+2,23 6,16+2,70 15/10 13/12 Cinsiyet (K/E) rilmiß ve osteoartritli hastalarda kÝkÝrdak katabolizmasÝnÝn azalmasÝna yardÝmcÝ olabileceÛi belirtilmißtir (13). TenoksikamÝn dizinde osteoartrit olan hastalarda Kontrol grubunda ise aÛrÝ ve fonksiyonel kapasite šl•ŸmŸnde tedavi šncesi ve tedavi sonrasÝnda istatistiksel olarak farklÝlÝk tespit edilmedi (p>0,05). intraartikŸler kullanÝmÝ, uygulanÝm kolaylÝÛÝ, kondroprotektif ve aÛrÝ giderici šzelliÛi nedeniyle giderek yaygÝnlaßmaktadÝr. …zellikle postoperatif dšnemde intraartikŸler tenoksikam uygulanÝmÝnÝn aÛrÝ Ÿzeri- TARTIÞMA ne etkin olduÛunu gšsteren •alÝßmalar vardÝr. Diz osteoartriti olan hastalarda farklÝ tedavi yšn- Cook ve ark.ÕnÝn yaptÝklarÝ •alÝßmada 63 diz oste- temleri olmakla beraber genellikle ilk se•enek oral oartriti olan hastalar Ÿ• gruba ayrÝlmÝß ve gruplara SOARÜ kullanmaktÝr. Ancak oral SOARÜ her zaman intraartikŸler tenoksikam, bupivakain ve %0.9 salin aÛrÝyÝ azaltmakta etkili olmamaktadÝr. BilindiÛi gibi uygulanmÝßtÝr. Her Ÿ• grup arasÝnda aÛrÝ skorunda baßta gastrointestinal sistem olmak Ÿzere bir•ok farklÝlÝk bulunmamÝß ancak tenoksikam alan gru- sistem Ÿzerine yan etkileri mevcuttur. Bu nedenle bun oral analjezik ihtiyacÝnÝn diÛer gruplardan dŸ- son yÝllarda intraartikŸler uygulamalar gŸndeme ߟk olduÛu saptanmÝßtÝr (14). gelmißtir. Hiyaluronik asit enjeksiyonlarÝnÝn aÛrÝnÝn azalmasÝ ve eklem kÝkÝrdaÛÝnÝnÝn korunmasÝ Ÿzerine yapÝlmÝß bir•ok farklÝ •alÝßma vardÝr (9,10). Colbert ve ark.ÕnÝn •alÝßmasÝnda da, diz artroskopisi šncesi intraartikŸler tenoksikam enjeksiyonu uygulanmÝß, postoperatif dšnemdeki aÛrÝ skorunda Tenoksikam diz osteoartritinde oral yoldan yaygÝn ve ek analjezik kullanÝmÝnda belirgin azalma oldu- olarak kullanÝlan bir SOARÜÕdÝr. Osteoartrit dÝßÝnda Ûu gšsterilmißtir (15). Benzer ßekilde yapÝlan bir •a- fibromyalji sendromunda uygulanÝmÝ ile ilgili •alÝß- lÝßmada, artroskopi sonrasÝ hastalar Ÿ• gruba ayrÝl- malar vardÝr (11) TenoksikamÝn normal kÝkÝrdak do- mÝß, gruplara intravenšz tenoksikam, intraartikŸler kusunda prostoglandin metabolizmasÝnÝ etkileme- tenoksikam ve intraartikŸler serum fizyolojik enjek- diÛi, hyaluronan sentezi Ÿzerine etkisinin ise doza siyonu yapÝlmÝß, intraartikŸler tenoksikam yapÝlan baÛÝmlÝ deÛißiklik gšsterdiÛi sšylenmektedir. Oste- hastalarÝn operasyon sonrasÝ VAS deÛerlerinde oartritli kÝkÝrdakta ise glukozaminoglikan kaybÝnÝ in- belirgin dŸzelme olduÛu gšsterilmißtir (16). Baßka hibe ettiÛi belirtilmektedir (12). Tenoksikam ve di- bir •alÝßmada da yine artroskopi sonrasÝ hastalar Tablo II. HastalarÝn tedavi šncesi ve sonrasÝ VAS deÛerleri Tablo III.HastalarÝn tedavi šncesi ve sonrasÝ fonksiyonel kapasite šl•Ÿmleri sonu•larÝ* VAS VAS Tedavi …ncesi Tedavi SonrasÝ P Grup 1 6,56+1,36 3,44+1,56 <0,001 Grup 2 6,88+1,42 5,56+0,77 >0,05 Tedavi …ncesi Tedavi SonrasÝ P Grup 1 10,16+1,95 5,04+1,81 <0,001 Grup 2 9,20+2,18 8,68+1,58 >0,05 * Lequesne - Samson Osteoartrit indeksi Evcik ve ark. 25 intraartikŸler tenoksikam, lidokain, petidin ve lido- Bizim •alÝßmamÝzda da tek doz uygulanan tenoksi- kain, petidin olmak Ÿzere iki gruba ayrÝlmÝß ve te- kam enjeksiyonu ile hastalarÝn VAS ve fonksiyonel noksikam yapÝlanlarda VAS deÛerlerinde dŸzelme kapasitelerinde belirgin dŸzelme olduÛu gšzlen- tespit edilmißtir (17). mißtir. Bunun analjezik, antiinflamatuar etki ile oluß- Itzkowitch ve ark.ÕnÝn plasebo kontrollŸ yaptÝklarÝ tuÛunu dŸßŸnmekteyiz. AÛrÝnÝn azalmasÝ fonksiyo- •alÝßmada akut veya subakut 50 adeziv kapsŸlitili nel kapasitelerini etkilemektedir. HastalarÝn yŸrŸme hastaya periartikŸler tenoksikam enjeksiyonu uy- mesafelerinde ve gŸnlŸk yaßam aktivitelerinde artÝß gulanmÝß, tedavi sonrasÝ aÛrÝ ve eklem hareket ge- olduÛu tespit edilmißtir. Ancak •alÝßma sonu•larÝ- nißliÛinde artma olduÛu tespit edilmißtir (18). mÝz enjeksiyon sonrasÝ birinci ay deÛerlendirmeyi Papathanassiou •alÝßmasÝnda diz osteoartriti olan hastalara tek doz intraartikŸler tenoksikam enjeksiyonu uygulamÝß. Hastalar bir ay sonra deÛerlendirilmiß ve sonu• olarak % 40 hastanÝn aÛrÝsÝnda azalma, % 60ÕÝnda eklem hareket genißliÛinde art- kapsamaktadÝr. HastalarÝn uzun sŸre takibi ile tenoksikamÝn kÝkÝrdak doku Ÿzerindeki koruyucu etkisi ve hangi sÝklÝkla enjeksiyonun tekrarlanmasÝ gerektiÛi konusuna a•ÝklÝk getirilebilir. Yine de tespit edilmiß peptik ulkusu olan veya farklÝ nedenlerle ma olduÛu saptanmÝßtÝr. Bu •alÝßma literatŸrde diz SOARÜ kullanamayacak olan hastalarda intraarti- osteoartritinde intraartikŸler tenoksikam ile ilgili ya- kŸler tenoksikam uygulanÝmÝn da etkili olduÛu ve pÝlmÝß tek •alÝßmadÝr. ‚alÝßmaya gšre %32 hasta- tedavi se•enekleri arasÝnda yer alabileceÛini dŸ- ya iki ay sonra yeniden intraartikŸler enjeksiyon ߟnmekteyiz. Bu konuda geniß hasta gruplarÝnÝ i•e- tekrarlanmÝß ve sadece bir hasta Ÿ•ŸncŸ uygula- ren •alÝßmalarÝn daha uzun sŸreli etkileri a•ÝsÝndan maya ihtiya• gšstermißtir (18). aydÝnlatÝcÝ olacaÛÝ kanÝsÝndayÝz. KAYNAKLAR 1. Chan WP, Lang P, Stevens MP, Sack K et al. Osteoarthritis of the knee: comparison of radiography, CT and MR imaging to assess extend and severity. AJR 1991; 157: 799806. 2. Dieppe PA. Management of osteoarthritis of the hip and knee joints. Current Opin Rheum 1993; 5: 487-93. 3. Fisher NM, Pendergast DV, Grasham GE et al. Muscle rehabilitation: Its effect on muscular and functional performance of patients with knee osteoarthritis. Arch Phys Med Rehabil 1991; 72: 367-74. 4. Leardini G, Mattara L, Franceshini M, Perbellini A. Intra-articular treatment of knee osteoarthritis. A comparative study between hyaluronic acid and 6- methyl prednisolone acetate. Clin Exp Rheumatol 1991; 9: 375-81. 5. Peyron JG. Intraarticular hyaluronan injections in the treatment of osteoarthritis: state of the art review. J Rheumatol 1993; 39 (20): 10-5. 6. Nilsen OG. Clinical pharmacokinetics of tenoxicam. Clin Pharmacokinet 1994; 26 (1): 16-43. 26 DÜZ OSTEOARTRÜT TEDAVÜSÜNDE ÜNTRAARTÜK†LER TENOKSÜKAMÜN ETKÜNLÜÚÜ 7. Kellgren JH, Lawrence JS. Radiological assessment of osteoarthrosis. Ann Rheum Dis 1957; 16: 494-501. and collagenase activity in human osteoarthritic cartilage. Arthritis and Rheumatism 1991; 34 (10): 1332-5. 8. Lequesne MG, Samson M. Indices of severity in osteoarthritis for weight bearing joints. Eular Bulletin 1992; 3: 85-7. 14. Cook TM, Tuckey JP, Nolan JP. Analgesia after day-case knee arthroscopy: double-blind study of intraarticular tenoxicam, intraarticular bupivacain and placebo. Br J Anaesth 1997; 78 (2): 163-8. 9. Peyron JG. A new approach to the treatment of osteoarthritis: Viscosupplementation. Osteoarthritis and Cartilage 1993; 1: 85-7. 10. NamÝkÝ O, Toyoshima H, Morisaki N. Therapeutic effect of intra-articular injection of high molecular weight hyaluronic acid on osteoarthritis of the knee. Int J Clin Pharma Therapy Toxicology 1982; 20 (11): 501-7. 11. Quijada-Carrera J,Valenzuela-Casta A, Povedano ÐGomez J et al. Comparison of tenoxicam and bromazepan in the treatment of fibromyalgia: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Pain 1996; 65 (2-3): 221-5. 12. Manicourt DH,Druetz-Van Egeren A, Haazen L et al. Effects of tenoxicam and asprin on the metabolism of proteoglycans and hyaluronan in normal and osteoarthritic human articular cartilage. Br J pharmacol 1994; 113 (4): 1113-20. 13. Vignon E, mathieu P, Louisot P, Richard M. In vitro effect of nonsteroidal antiinflamatory drugs on proteoglycanase 15. Colbert ST, Curran E, OÕHanlon DM et al. Intraarticular tenoxicam improves postoperative analgesia in knee arthroscopy. Clin Rheumatol 1996; 15 (6): 610-12. 16. Elhakim M,Fathy A, Elkott M, Said MM: Intraarticular tenoxicam relieves post-arthroscopy pain. Acta Anaesthesiol Scand 1996; 40 (10): 1223-6. 17. Elhakim M, Nafie M, Hassin M. Combination of intraarticular tenoxicam, lidocaine, prthidine for outpatient knee arthroscopy. Acta Anaesthesiol Scand 1999; 43 (8): 8038. 18. Itzkowitch D,Ginsberg F,Leon M et al. Peri-articular injection of tenoxicam for painful shoulders: a double-blind, placebo controlled trial. Clin Rheumatol 1996; 15 (6): 604-9. 19. Papathanassiou NP. Intraarticular use of tenoxicam in degenerative osteoarthritis of the knee joint. J Int Med Res 1994; 22 (6): 332-7.