Mayıs 2012, Cilt 4, Sayı 2 - Kanuni Sultan Süleyman EAH
Transkript
Mayıs 2012, Cilt 4, Sayı 2 - Kanuni Sultan Süleyman EAH
ISSN 1308 - 6715 Jinekoloji Obstetrik Pediatri ve Pediatrik Cerrahi Dergisi Mayıs 2012 Cilt: 4 Sayı: 2 SAHİBİ EDİTÖRLER Rengin ŞİRANECİ (Başhekim) Gülay AYDIN TİRELİ Hasan ÖNAL Ali İsmet TEKİRDAĞ, Sultan KAVUNCUOĞLU YAYIN KURULU Özden TÜREL Gökhan YILDIRIM Kamuran ZİYARETLİ ŞANLI DANIŞMA KURULU Erdal ADAL (İstanbul) Mine ÇALIŞKAN (İstanbul) İpek AKİL (Manisa) Salim ÇALIŞKAN (İstanbul) Mete AKİSU (İzmir) Kürşat Bora ÇARMA (Gaziantep) Canan ALDIRMAZ AĞARDAN (İstanbul) Ayşegül ÇINAR KUŞKUCU (İstanbul) Mustafa Tayfun ALDEMİR (İstanbul) İsmail ÇEPNİ (İstanbul) Sema ANAK (İstanbul) Figen ÇOKUĞRAŞ (İstanbul) Murat APİ (Adana) Haluk ÇOKUĞRAŞ (İstanbul) Ayşe Engin ARISOY (İzmit) Feyza DARENDELİLER (İstanbul) Emin Sami ARISOY (İzmit) Vedat DAYICIOĞLU (İstanbul) Hasan Cemal ARK (İstanbul) Cem DEMİREL (İstanbul) Saadet ARSAN (Ankara) Demet DEMİRKOL (İstanbul) Gülseren ASLAN (İstanbul) Ömer DEVECİOĞLU (İstanbul) Halil ASLAN (İstanbul) Uğur DİLMEN (Ankara) Ahmet AYDIN (İzmir) Fatih DURMUŞOĞLU (İstanbul) Gönül AYDOĞAN (İstanbul) Melahat DÖNMEZ (İstanbul) Alpaslan AKYOL (İstanbul) Arzu BABAYİĞİT HOCAOĞLU (İstanbul) Murat ELEVLİ (İstanbul) Mehmet ELİÇEVİK (İstanbul) Murat BERKKANOĞLU (Antalya) Erhan EMEL (İstanbul) Neşe BIYIKLI (İstanbul) Haluk EMİR (İstanbul) Sema BİÇER (Sivas) Ömer ERDEVE (Ankara) Hülya BİLGEN (İstanbul) Müferet ERGÜVEN (İstanbul) Rüveyde BUNDAK (İstanbul) Ayşenur CELAYİR (İstanbul) Adnan ERİM (İstanbul) Tiraje CELKAN (İstanbul) Tülay ERKAN (İstanbul) Yavuz CEYLAN (İstanbul) Ayşe Güler EROĞLU (İstanbul) Cem FIÇICIOĞLU (İstanbul) Ali GEDİKBAŞI (İstanbul) Ahmet GÜL (İstanbul) Ahmet GÜLKILIK (İstanbul) Kemal GÜNGÖRDÜK (Mardin) Ayla GÜNLEMEZ (Kocaeli) Kadir GÜZİN (İstanbul) Nevin HATİPOĞLU (İstanbul) Metin KARABÖCÜOĞLU (İstanbul) Özgür KASAPÇOPUR (İstanbul) Fuat KIRCELLİ (İstanbul) Aysel KIYAK (İstanbul) Tufan KUTLU (İstanbul) Nilgün KÜLTÜRSAY (İstanbul) Haluk Erdal MALATYALIOĞLU (Samsun) Ceyhun NUMANOĞLU (İstanbul) Özay ORAL (İstanbul) Fahri OVALI (İstanbul) Selim ÖNCEL (Kocaeli) Sibel ÖZBEK (İstanbul) Tuncay ÖZEKİNCİ (Diyarbakır) Sema ÖZER (Ankara) Süheyla ÖZKUTLU (Ankara) Gülyüz ÖZTÜRK (İstanbul) Fügen PEKÜN (İstanbul) Yıldız PERK (İstanbul) İbrahim POLAT (İstanbul) Serdar SANDER (İstanbul) Sezai ŞAHMAY (İstanbul) Zafer ŞALCIOĞLU (İstanbul) Rengin ŞİRANECİ (İstanbul) Alper TANRIVERDİ (Aydın) Nurten TARLAN (Ankara) Burak TATLI (İstanbul) Emine TÜRKKAN (İstanbul) Münevver TÜRKMEN (Aydın) Beyhan TÜYSÜZ (İstanbul) Nafiye URGANCI (İstanbul) Volkan ÜLKER (İstanbul) Mesut Abdülkerim ÜNSAL (Trabzon) Cihat ÜNLÜ (İstanbul) Ayça VİTRİNEL (İstanbul) Mehmet VURAL (İstanbul) Mehmet YALAZ (İzmir) Coşkun YARAR (İstanbul) Alev YAVUZ YILMAZ (İstanbul) Gonca YILDIRIM (İstanbul) Emel YILMAZ (Bursa) Adnan YÜKSEL (İstanbul) Kapak Tasarımı: Yrd. Doç. Dr. E. Mahir Gülcan tarafından yapılmıştır. Sahibi: Rengin Şiraneci www.kanunieah.gov.tr Yazı İşleri Müdürü: Kamuran Ziyaretli Şanlı Yönetim Yeri / Yayıncı: S. B. Kanuni Sultan Süleyman Eğitim ve Araştırma Hastanesi Turgut Özal Cad. No. 1 Halkalı/Küçükçekmece/İSTANBUL Tel: 0212 404 15 00 Yayın Türü: Yaygın Süreli Yayınlayan Kuruluş / Baskı Yeri: LOGOS YAYINCILIK Yıldız Posta Cad. Sinan Apt. No. 36 D. 66/67 34349 Gayrettepe-İstanbul Tel: (0212) 288 05 41 - (0212) 288 50 22 Fax: (0212) 211 61 85 E-mail: logos@logos.com.tr www.logos.com.tr S. B. Kanuni Sultan Süleyman Eğitim ve Araştırma Hastanesi Süreli Yayınıdır. Ocak, Mayıs ve Eylül aylarında olmak üzere yılda 3 sayı olarak yayınlanır. Bu dergi Acid Free (Alkali) kağıda basılmaktadır. / This journal is printed on Acid-Free paper ISSN 1308 - 6715 Jinekoloji Obstetrik Pediatri ve Pediatrik Cerrahi Dergisi CİLT: 4 SAYI: 2 MAYIS 2012 İÇİNDEKİLER Klinik Araştırmalar / Clinical Investigations • Doğum Şeklinin, Pelvik Taban ve Mesane Boynu Üzerinde Etkileri The Effects of Type of Delivery on Pelvic Floor and Bladder Neck İ. Polat, N. G. Akagündüz, G. Yıldırım, V. Ülker, V. L. Bakır, A. Ekiz, A. İ. Tekirdağ ............................................................................................................................ • Mikrositer Anemili Gebeliklerde ß-Talaseminin Yeri: Maternal Talasemi Minor Fetal Anomali ve Komplikasyon Sıklığını Artırır mı? Does Maternal ß-Thalassemia Minor Increase the Risk of Fetal Anomaly and Incidance of Complications? The Importance of ß-Thalassemia in Pregnancies with Microcytic Anemia N. Korkmaz Çokyaman, V. L. Bakır, A. İ. Tekirdağ, G. Yetkim Yıldırım, İ. Polat .............. • İnfantil Hipertrofik Pilor Stenozu: Çocuklarda En Sık Safrasız Kusma Nedeni Infantile Hypertrophic Pylor Stenosis: The Most Common Cause of Bile-Free Vomiting in Children B. Aydoğdu, S. Sander, O. Demirali, Ü. Güvenç, C. Beşik Başdaş, Z. Mahmut, M. Ö. Kuzdan, G. Aydın Tireli ............................................................................................... • Spina Bifida Tanısı Alan Çocukların Ebeveynlerinin Depresyon ve Anksiyete Düzeyleri ile Stresle Başa Çıkma Becerileri The Level of Depression and Anxiety and the Ability to Cope with Stress of Parents of The Children Who Were Diagnosed As Spina Bifida A. Gökçedağ, S. Ş. Baydın, B. Türk Lal, İ. Alataş, E. Öztüregen ...................................... Olgu Sunumları / Case Reports • Yirmi Altı Haftalık Gebelikte Preeklampsiye Sekonder Posterior Reversibıl Ensefalopati Sendromu (PRES): Bir Olgu Sunumu Posterior Reversible Encephalopathy Syndrome (PRES), Secondary to Preeclampsia in 26 Weeks Pregnancy: A Case Report İ. Günyeli, E. Erdemoğlu, M. Güney, T. Mungan ................................................................ • Sedoanaljezi ile Opere Edilen Yenidoğan Meningomyelosel Olgusu A Case of Neonatal Meningomyelocele Operated Under Sedoanalgesia S. Ş. Baydın, B. Hergünsel, A. Gökçadağ, G. Yılmaz, İ. Alataş, E. Emel ......................... • Ender Görülen Fetal Ekstremite Tümörü: Hemanjiolenfanjioma A Rare Case of Fetal Extremity Tumor: Hemangiolymphangioma H. Ender Soydinç, S. Vural, A. Özler, M. E. Sak, M. S. Evsen, M. Z. Taner .................... 47-60 61-68 69-73 74-79 80-84 85-88 89-92 Editörden Değerli Meslektaşlarım, JOPP (Jinekoloji, Obstetrik, Pediatri ve Pediatrik Cerrahi Dergisi) yayın hayatında üç yılını doldurmuş dördüncü yılında ilerlemektedir. Hepimizin bildiği üzere, yayın hayatının ilk yılları çok zor geçmektedir. Araştırmacı hekimlerin çoğu, TÜBİTAK dizininde olmayan dergiye yayın yollamak istemezler. Her sayımızda her dal için en az iki klinik araştırma, olgu sunumu zorunluluğu ile bu çalışmaların iki hakem tarafından kontrol ve düzenleme şartlarının izlenmesi amacıyla, JOPP dergisi TÜBİTAK tarafından iki yıldan beri takibe alınmıştı. 08.05.2012 tarihinde TÜBİTAK ULAKBİM Tıp Veritabanı komitesinin 115 sayılı toplantısında, Bizleri ve tüm “Kanuni Sultan Süleyman (Eski adı ile Bakırköy Kadın Doğum ve Çocuk Hastalıkları) E.A.H” mensuplarını gururlandıran haber gelmiş dergimizin TÜBİTAK dizininde yer alması uygun görülmüştür. Dergimizin Editörleri olarak, başta bize her türlü maddi desteği sağlayan “Başhekimimiz Dr. Rengin Şiraneci’ye”, yazı işleri müdürümüz Dr. Kamuran Ziyaretli Şanlı'ya, yoğun çalışmaları içinde lütfedip bizim dergi yazılarımıza zaman ayırıp, inceleme yapan tüm değerli hakemlerimize, ilk yılımızda bitmez enerjisi ile bize moral ve bilimsel katkıda bulunan pediatrist Dr. Alev Yılmaz’a, dergimiz henüz TÜBİTAK dizininde yer almamasına rağmen araştırmalarını bizlere yollayan tüm araştırmacı yazar ve bağlı olduğu kliniklere, bizleri teşvik edip, hiçbir zaman kırmadan, yardımcı olan LOGOS yayıncılık görevlilerine en iyi dileklerimizle teşekkür ederiz. Bugünden itibaren tüm ekibimiz daha iyi, daha kaliteli dergi üreterek Türk Tıbbına yararlı olacak yayınlar yapmaya hazır olmalıyız. Saygılarımızla, 08.06.2012 Kl. Şef. Uzm. Dr. Ali İsmet Tekirdağ Kl. Şef. Uzm. Dr. Sultan Kavuncuoğlu Araştırma JOPP Derg 4(2):47-60, 2012 doi:10.5222/JOPP.2012.047 Doğum Şeklinin, Pelvik Taban ve Mesane Boynu Üzerinde Etkileri The Effects of Type of Delivery on Pelvic Floor and Bladder Neck İbrahim Polat, Naile Gökçe Akagündüz, Gonca Yıldırım, Volkan Ülker, Vuslat Lale Bakır, Ali Ekİz, Ali İsmet Tekİrdağ S. B. Kanuni Sultan Süleyman Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniği ÖZET SUMMARY Amaç: Doğum şeklinin pelvik relaksasyon oluşumuna ve buna bağlı olarak ortaya çıktığı düşünülen üretra mobilitesi, stres üriner inkontinans ve sistosel oluşumuna etkisini araştırmak. Objective: To investigate the effect of methods of delivery on pelvic relaxation which is thought to lead to urethral mobility, stress urinary incontinence and development of cystocele. Gereç ve Yöntem: Ocak 2011-Mayıs 2011 tarihleri arasında, Bakırköy Kadın Doğum ve Çocuk Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi’nde doğum yapan 225 primigravid hasta çalışmaya alındı. Her biri gebeliğinin 35-36. haftasında değerlendirildi. Çalışmada yer alan hastalar postpartum 12. haftada tekrar muayene edildi. Sistosel değerlendirildi, stres inkontinans tarifleyenlere stres test yapıldı, özel olarak yapılmış bir açıölçerle Q tip test yapıldı. Vajinal doğum yapan 155 hasta, aktif fazda sezaryen olan 36 hasta ve latent fazda sezaryen olan 34 hasta ile çalışma gruplarımız oluştu. Material and Methods: 225 primigravid patients who gave birth in Bakirkoy Gynecology-Obstetrics and Pediatric Research and Training Hospital between June 2011 and September 2011 were involved in the study. Each patient was evaluated during their 35-36 gestation weeks. The patients were re-examined in the 12th postpartum week. The cystocele was assessed. A stress test and Q test (by using a specially designed type of protractor) were performed to those with a history of stress incontinence. Patients with a vaginal delivery (n=155), and with C-section deliveries in the active (n=36) and in the latent phase (n=34) of labor constituted the study groups. Bulgular: Bebek doğum ağırlığı vajinal doğum grubunda anlamlı olarak daha düşüktü. Vajinal doğum grubunda SÜİ saptanan 19 (% 12.3) olgu ve sezaryen grubunda SÜİ saptanan 4 (% 5.7) olgu vardı. Bu iki grup arasında istatistiksel olarak anlamlı düzeyde fark saptanmadı. Sistosel pozitiflik oranları arasında anlamlı fark saptandı. Vajinal doğum grubundaki sistosel pozitiflik oranının aktif fazda sezaryen grubundan yüksek olduğu bulundu. Ayrıca, aktif fazda sezaryen grubundaki sistosel pozitifliği oranı latent faza sezaryen grubundan yüksekti. Vajinal doğum grubunda Q testi ≥36 derece olan 26 (% 16.8) olgu, sezaryen grubunda Q testi ≥36 derece olan 4 (% 5.7) olgu vardı. İstatistiksel olarak anlamlı fark vardı. Vajinal doğum yapanlarda 2 ve 3. derece olgular vardı, yine bu grupta evre 2 ve 3 sistosel olan olgular da varken latent faz grubunun tamamı evre 1 sistoseldi. Stres inkontinans sıklığı, sistosel sıklığı ve Q tipi test pozitifliğinin her biri, birbirleriyle ve bebek doğum ağırlığı, doğumun 2. evresinin süresiyle pozitif ilişkili bulundu. Sonuç: Vajinal doğumun pelvik taban relaksasyonu için sezaryen doğuma göre daha ciddi bir risk faktörü olduğu, doğumun aktif fazında yapılan sezaryenın da elektif sezaryena göre daha riskli olup, tamamen koruyucu olmadığı sonucuna varıldı. Anahtar kelimeler: vajinal epizyotomili doğum, sezaryen, postpartum pelvik relaksasyon, Q tipi test Results: Birth weight was significantly lower in vaginal delivery group. SUI (stress urinary ıncontinence) was present in 19 (12.3 %) patients in the vaginal delivery and in 4 (5.7 %) patients in C-section group. No significant difference was found between the groups. The rates of cystocele was significantly different between the groups. The rate of cystocele was higher in the vaginal delivery group compared to the active phase C-section group. In addition, it was higher in the active phase C-section group than in the latent phase C-section group. In the Q tip test, ≥36 degree descensus was found in 26 (16.8 %) patients in the vaginal delivery and in 4 (5.7 %) patients in C-section groups. The difference was statistically significant. Cases with 2. and 3. degree, and also phase 2 and phase 3 cystoceles were present in vaginal delivery group while only phase 1 cystocele patients were present in latent phase C-section group. A positive correlation was present between the rates of stress incontinence, cystocele, a Q-test positivity, birth weight and duration of 2nd stage of labor. Conclusion: The study results showed that the vaginal delivery is a serious risk factor for pelvic floor relaxation compared to C-section, while C-section performed in the active phase of labor constitutes higher risk than elective C-section and is not completely protective against pelvic relaxation. Key words: vaginal delivery with episiotomy, caesarian section, postpartum pelvic relaxation, Q type test Alındığı tarih: 30.04.2012 Kabul tarihi: 29.05.2012 Yazışma adresi: Uzm. Dr. İbrahim Polat, 7-8 Kısım L 10 G Blok 75, Ataköy / İstanbul e-posta: dripolat@yahoo.com 47 JOPP Derg 4(2):47-60, 2012 GİRİŞ sına bağlıdır. Pelvik tabanın; miksiyon, defekasyon, cinsel yaşam ve doğum gibi çok önemli fonksiyonları vardır. Pelvik taban anatomisinin relaksasyonu sonucu pelvik taban fonksiyonlarının bozulmasıyla pelvik organ prolapsusu (POP), stres üriner inkontinans (SÜİ), diğer alt üriner sistem ve boşaltım bozuklukları, seksüel fonksiyon bozukluğu ve bazı kronik pelvik ağrı sendromları ortaya çıkmaktadır (1). Pelvik taban relaksasyon gelişiminde vajinal doğumun önemli bir etken olduğu düşünülmüştür (2). Vajinal doğum varlığı ile pudental sinir hasarı arasındaki ilişki, histolojik, histokimyasal ve nörofizyolojik olarak gösterilmiştir (3). Epizyotomi sırasında pelvik çıkım kaslarındaki laserasyonlara bağlı olarak gelişen sinir inervasyon kaybı ve bunun sonucunda pelvik kaslardaki zayıflık da POP’a neden olabilmektedir (2). Prolapsus riskini artıran diğer obstetrik faktörler arasında iri ya da makrozomik bebek doğumu, doğumun ikinci evresinin uzaması ve ilk doğumun 25 yaş altında olması gibi faktörler sayılabilmektedir (4,5). Hem vajinal yoldan hem de sezaryen ile doğurmuş kadınlarda, doğurmamış kadınlara oranla daha fazla oranda SÜİ izlenmiştir (9). Tek bir normal vajinal doğum dahi yumuşak dokuda hasara neden olabilmektedir. Elektif sezaryenin koruyucu etkisi vardır (10). Fakat vajinal doğum kararını takiben dilatasyon sonrası yapılan acil sezaryen doğumda da pelvik taban inervasyonunda hasar söz konusudur. Sistosel, vajen ön duvarı ve bunun üstündeki mesane tabanının patolojik olarak sarkmasıdır. ICS (International Continence Society) kriterlerine göre sistosel kullanımı yerine anterior vajinal prolapsus tanımı tercih edilmektedir (6). İşeme bozuklukları ile beraber olabilmekte ve prolapsus ilerledikçe semptomlar artmaktadır (7,8). Yüzde 15 ila 52’lik prevalans oranı ile stres üriner inkontinans en sık karşılaşılan inkontinans tipidir. Gebelik sırasında ise % 30’dan % 60’a kadar değişen oranlarda görülebilmektedir. Dolayısı ile hem gebelik hem de doğum, SÜİ için risk faktörüdür. Stres inkontinansın en sık rastlanan tipi anatomik inkontinanstır ve olguların yaklaşık % 90’ını oluşturur. Mesane boynunun ve üretranın anatomik desteğinin zayıflama48 Gerçek stres inkontinans tanısı, ancak ileri klinik değerlendirme ile konulabilir. Fakat hastanın belirgin olarak stres inkontinans semptomları varsa ve basit ürojinekolojik incelemede stres inkontinans düşünülmüş ise ürodinamik testler şart değildir (11). Paraüretral dokuların anatomik desteğinin etkinliğini ve mesane boynu ve proksimal üretranın mobilitesinin derecesini objektif olarak değerlendirmek için Q-tip test yapılır (12). Üretral hipermobiliteyi belirlemede kullanılabilen ucuz, kolay ve kantitatif bir testtir. Çalışmamızın amacı, vajinal yolla doğum yapan primiparlarla sezaryen ile doğum yapan primiparları, üretra mobilitesinin Q tipi testle değerlendirilmesi, stres üriner inkontinansın sorgulanması ve sistosel gelişiminin değerlendirilmesi yöntemleriyle kıyaslayarak, pelvik taban morfolojisi ve fonksiyonu üzerine doğum eyleminin etkisini araştırmaktır. GEREÇ ve YÖNTEM Çalışmamız; Bakırköy Sadi Konuk Eğitim ve Araştırma Hastanesi Etik Danışma Kurulu 27.06.2011 tarihli 2011/8-08 numaralı kararına uygun, randomize, prospektif, kontrollü olarak Haziran 2011-Eylül 2011 tarihleri arasında Sağlık Bakanlığı Bakırköy Kadın Doğum ve Çocuk Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastane- İ. Polat ve ark., Doğum Şeklinin, Pelvik Taban ve Mesane Boynu Üzerinde Etkileri si Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniği’nde ve daha sonra 2 mayıs 2011 itibarıyla taşınması neticesinde yeni ismi olan Kanuni Sultan Süleyman Eğitim Araştrma Hastanesi Kadın Doğum Kliniği’nde gerçekleştirildi. Gebeler 35-36’ıncı gebelik haftalar arasında ve doğum sonrası 12’inci haftada iki kez değerlendirildi. İlk değerlendirmede yaş, obstetrik öykü, özgeçmiş (stres inkontinans etyolojisine ve ayırıcı tanısına etki edebilecek sistemik hastalık varlığı) sorgulandı. Hastalara ayrıntılı sistemik ve genital fizik muayenesi yapıldı. 35-36. haftadaki ilk muayenede pelvik organ prolapsusu veya idrar yolu enfeksiyonu bulunana gebeler çalışmaya alınmadı. Gebelik komplikasyonları (çoğul gebelik, makrosomi, fetal büyüme geriliği, fetal malformasyonlar, diyabetes mellitus, erken doğum tehdidi gibi) olan, gebeliklerinde idrar inkontinansı şikayeti bulunan veya geçirilmiş operasyon öyküsü (jinekolojik ve antiinkontinans cerrahisi) olan hastalar da çalışmaya dahil edilmedi. Postpartum değerlendirmede, doğum ile ilgili detaylar sorgulanarak hastane kayıtları incelendi. Doğum şekli, vajinal doğum yapan hastalarda epizyotomi varlığı, doğumun ikinci evresinin uzunluğu, doğum kilosu araştırıldı. Fornikslere kadar derin vaginal laserasyonları olan hastalar çalışmaya alınmadı. Üriner inkontinans varlığı, antenatal ve postpartum olmak üzere her iki değerlendirmede de sorgulandı. Çalışma grubunu homojenize etmek amacı ile, epizyotomi uygulanmadan vajinal doğum yapan primipar hastalar ile forseps ve vakum ekstraksiyonu ile müdahaleli doğum yapan hastalar çalışma dışı bırakıldı. İlk değerlendirme ve doğum sonrası değerlen- dirme sonrasında 225 primipar hasta çalışmaya alındı. Vajinal doğum yapan 155 hastanın tamamında baş prezentasyonu mevcut idi. Sezaryen grubunda 70 hasta mevcuttu. Bu hastalardan 36’sına 1. evre aktif fazda, 34’üne 1.evre latent fazda sezaryen yapıldı. Stres üriner inkontinans, intraabdominal basıncı arttıran manevralar ile idrar kaçırmak olarak tanımlandı. İnkontinansı derecelendirmek için İngelmann-Sundberg klasifikasyon sistemi kullanıldı: 1. derece: Öksürük, hapşırma ve gülme sırasında idrar kaçırma. 2. derece: Yürüme, koşma, merdiven çıkma, zıplama sırasında idrar kaçırma. 3. derece: İstirahat halinde inkontinans Hastalara çalışma hakkında ayrıntılı bilgi verilerek onamları alındı. Urge inkontinans yakınmaları ile aynı zamanda stres üriner inkontinans öyküsü olan hastalar çalışma grubuna alınmadılar. Stres üriner inkontinans tanısı, hastaların ayrıntılı öyküsüne ve mesanenin ilk doluluk hissinde, ped ile ayakta yapılan stres testine dayanılarak kondu. Hiçbir hastaya ürodinamik çalışma yapılmadı ve kaçırılan idrar volümü ölçülmedi. Üretrovezikal bileşkeyi (UVB) ve üretral hipermobiliteyi değerlendirmede Q tip test uygulandı. Bu testte lidokainli jel ile kayganlaştırılmış steril pamuklu çubuk kullanıldı. Pamuklu çubuk eksternal üretral meatusdan sokularak mesaneye doğru bir direnç hissedilene kadar yavaş yavaş ilerletildi. Dirençle karşılaşılan bu nokta UVB olarak kabul edildi. Test sırasında labiumlar kenara çekilerek maksimal ıkınma sırasındaki açı ölçüldü. Açıyı hesaplamada özel olarak hazırlanmış ve 0 noktası eksternal meatusla çakışan bir açı ölçer ile normal pozisyonda 49 JOPP Derg 4(2):47-60, 2012 çubuğun horizontal düzlemle yaptığı açı ölçüldü. Daha sonra hasta son gücü ile ıkındırtıldı ve açı kaydedildi. Bu şekilde yapılan üç ölçümün ortalama değeri Q tip açısı olarak alındı. 35º ve üzeri UVB mobilitesi olarak değerlendirildi. Pelvik relaksasyonun değerlendirmede pop q klasifikasyon sistemi kullanıldı. Bu sisteme göre evreleme şu şekildedir: Evre 0:Prolapsus yok. Evre 1:Prolabe olan en distal kısım himenin 1 cm üstündedir. Evre 2:Prolabe olan en distal kısım himenin 1 cm altında ya da üstündedir. Evre 3:Prolabe olan en distal kısım himenin altında 1 cm’den daha fazladır. Evre 4:Alt ürogenital sistemin tamamı eversiyone (dışarıya çıkmak) olmuştur Çalışmadan elde edilen tüm veriler bilgisayarda Windows XP işletim sisteminde, “Statistical Packages for the Social Science” (SPSS) 11.5 istatistik programı kullanılarak analiz edildi. Tanımlayıcı istatistiksel analizler yapıldıktan sonra (frekans, yüzde dağılımı, ortalama±standart sapma) grupların kesikli değişkenler açısından farklı olup olmadığı Pearson ki-kare testi ve Yates ki-kare testi ile değerlendirildi. Parametrik varsayımlar karşılanmadığı için çoklu karşılaştırmalarında Kruskal-Wallis varyans analizi, ikili karşılaştırmalarda Mann-Whitney U testi kullanıldı. Olguların ordinal ve sürekli değişkenleri arasındaki ilişkiler Spearman’s korelasyon testi ile değerlendirildi. p<0.05 değeri istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi. BULGULAR Tüm gruplardaki olguların bebek doğum ağırlığı (g) ortalamaları karşılaştırıldığında, istatistiksel olarak anlamlı düzeyde fark saptandı (p=0.001). Bu anlamlı fark, vajinal doğum grubundaki olguların bebek doğum ağırlığı ortalamasının, aktif fazda (p=0.004) ve latent fazda (p=0.005) sezaryen gruplarındaki olgulardan istatistiksel olarak anlamlı düzeyde düşük olmasından kaynaklanmaktaydı. Grupların anne yaşı (yıl) (p=0.102) ve doğum haftası (p=0.600) ortalamaları karşılaştırıldığında istatistiksel olarak anlamlı düzeyde fark bulunmadı (Tablo 1). Vajinal doğum grubunda SÜİ saptanmayan 135 (% 87.7) olgu, I. derece SÜİ saptanan 15 (% 9.8) olgu, II. derece SÜİ saptanan 3 (% 1.9) olgu ve III. derece SÜİ saptanan 1 (% 0.6) olgu vardı. Aktif fazda sezaryen grubunda SÜİ saptanmayan 33 (% 91.7) olgu, I. derece SÜİ saptanan 3 (% 8.3) olgu vardı. Latent fazda sezaryen grubunda SÜİ saptanmayan 33 (% 97.1) olgu, I. derece SUİ saptanan 1 (% 2.9) olgu vardı. Aktif fazda ve latent fazda sezaryen uygulanan olgulardan II. Ve III. derece SÜİ saptanan yoktu. Vajinal doğum grubunda sistosel saptanmayan 68 (% 43.9) olgu, evre I sistosel saptanan 56 (% 36.1) olgu, evre II sistosel saptanan 29 (% 18.7) olgu ve evre III sistosel saptanan 2 (% 1.3) olgu vardı. Aktif fazda sezaryen grubunda sistosel saptanmayan 24 (% 66.7) olgu, evre I sistosel saptanan 11 (% 10.6) olgu, evre II sistosel saptanan 1 (% 2.8) olgu vardı. Latent fazda sezaryen grubunda sistosel saptanmayan 31 (% 91.2) olgu, evre I sistosel saptanan 3 (% 8.8) olgu Tablo 1. Grupların yaş, bebek doğum ağırlığı ve doğum haftasına ait değerleri. Aktif fazda sezaryen Vajinal doğum Ort. Anne yaş (yıl) Bebek doğum ağ. (g) Doğum haftası 50 SS Med Min Maks 24.42 4.12 23 18 38 3151.48 359.5 3160 2000 4070 39.18 1.45 39 36 42 Ort. SS Med Min Maks 25.81 3.87 27 18 33 3454.44 551.61 3365 2470 4750 39.28 1.77 40 33 42 Latent fazda sezaryen Ort. SS p Med Min Maks 25.24 5.68 25 18 39 0,102 3473.53 644.26 3470 2150 4750 0,001 39.38 1.46 39,5 36 41 0,600 İ. Polat ve ark., Doğum Şeklinin, Pelvik Taban ve Mesane Boynu Üzerinde Etkileri Tablo 2. Üç grubun SÜİ ve sistosel şiddetlerine göre dağılımları. Vajinal doğum Latent fazla sezaryen Aktif fazla sezaryen n % n % n % SÜİ Yok I. derece II. derece III. derece 135 15 3 1 87.7 9.8 1.9 0.6 33 3 0 0 91.7 8.3 0 0 33 1 0 0 91.7 2.9 0 0 SİSTOSEL Yok I. derece II. derece III. derece 68 56 29 2 43.9 36.1 18.7 1.3 24 11 1 0 66.7 10.6 2.8 0 31 3 0 0 91.2 8.0 0 0 vardı. Aktif fazda sezaryen olgularından evre III ve latent fazda sezaryen uygulanan olgulardan evre II ve evre III sistosel saptanan yoktu. Tüm gruplarda evre IV olgu saptanmadı (Tablo 2). 129 (% 83.2) olgu, ≥36 derece olan 26 (% 16.8) olgu; aktif fazda sezaryen grubunda Q testi ≤35 derece olan 33 (% 97.1) olgu, ≥36 derece olan 3 (% 8.3) olgu vardı; latent fazda sezaryen grubunda Q testi ≤35 derece olan 33 (% 97.1) olgu, ≥36 derece olan 1 (% 2.9) olgu vardı. Q test için yapılan ilk kategorizasyonlarda analizden güvenilir bir sonuç elde edilemediği için aktif fazda ve latent fazda sezaryen grupları sezaryen grubu adı altında birleştirildi. Sezaryen grubunda Q testi ≤35 derece olan 66 (% 94.3) olgu, ≥36 derece olan 4 (% 5.7) olgu vardı. Vajinal doğum grubunda Q testi ≥36 derece olan olguların oranı sezaryen grubundaki olgulardan istatistiksel olarak anlamlı düzeyde yüksekti (p=0.041) (Tablo 4). Tüm gruplardaki olguların Q test dereceleri karşılaştırıldığında, istatistiksel olarak anlamlı düzeyde fark saptandı (p=0.033). Bu anlamlı fark, vajinal doğum grubundaki olguların Q test derecelerinin, aktif fazda sezaryen grubundaki olgulardan istatistiksel olarak anlamlı düzeyde yüksek olmasından kaynaklanmaktaydı (p=0.017 (Tablo 3). Vajinal doğum grubunda Q testi ≤35 derece olan Tablo 3. Tüm grupların Q test derecelerinin dağılımları. Aktif fazda sezaryen Vajinal doğum Ort. Q test (derece) SS 25.48 12.40 Med Min Maks 20 15 70 Ort. SS 20.42 8.14 Latent fazda sezaryen Med Min Maks 15 15 45 Ort. SS 21.03 6.72 p Med Min Maks 20 15 40 0.033 Tablo 4. Grupların Q test derece kategorileri, SÜİ ve sistosel varlığına göre dağılımı. Vajinal doğum Aktif fazla sezaryen Latent fazla sezaryen n % n % n % p Q test (derece) ≤35 ≥36 129 26 83.2 16.8 33 3 91.7 8.3 33 1 91.7 2.9 0.041 SÜİ SUI + SUI - 19 135 12.3 87.7 3 33 8.3 91.7 1 33 2.9 91.7 0.207 SİSTOSEL Sistosel + Sistosel - 87 68 56.1 43.9 12 24 33.3 66.7 3 31 8.8 91.2 <0.001 51 JOPP Derg 4(2):47-60, 2012 SÜİ için yapılan ilk kategorizasyonda analizden güvenilir bir sonuç elde edilemediği için yeni kategorizasyon yapıldı (olgular SÜİ pozitif ve SÜİ negatif olmak üzere iki kategori altında birleştirildi). Yapılan bu yeni kategorizasyona göre, vajinal doğum grubunda SÜİ saptanan 19 (% 12.3) olgu, SÜİ saptanmayan 135 (% 87.7) olgu; aktif fazda sezaryen grubunda SÜİ saptanan 3 (% 8.3) olgu, SÜİ saptanmayan 33 (% 91.7) olgu; latent fazda sezaryen grubunda SÜİ saptanan 1 (% 2.9) olgu, SÜİ saptanmayan 33 (% 97.1) olgu vardı. Bu kategorizasyona göre de geçerli analiz sonucu elde edilemedi. Aktif fazda ve latent fazda sezaryen uygulanan gruplar sezaryen grubu olarak tek bir grup oluşturuldu. Vajinal doğum grubunda SÜİ saptanan 19 (% 12.3) olgu, SÜİ saptanmayan 135 (% 87.7) olgu; ve sezaryen grubunda SÜİ saptanan 4 (% 5.7) olgu, SÜİ saptanmayan 66 (% 94.3) olgu vardı. Bu iki grup arasında istatistiksel olarak anlamlı düzeyde fark saptanmadı (p=0.207) (Tablo 4). Sistosel için yapılan kategorizasyonda, olgular sistosel pozitif ve sistosel negatif olmak üzere iki kategori altında birleştirildi. Vajinal doğum grubunda sistosel saptanan 87 (% 56.1) olgu, sistosel saptanmayan 68 (% 43.9) olgu; aktif fazda sezaryen grubunda sistosel saptanan 12 (% 33.3) olgu, sistosel saptanmayan 24 (% 66.7) olgu; latent fazda sezaryen grubunda sistosel saptanan 3 (% 8.8) olgu, sistosel saptanmayan 31 (% 91.2) olgu vardı. Yapılan bu yeni kategorizasyona göre, üç grubun sistosel pozitiflik oranları arasında anlamlı fark saptandı (p<0.001). Aktif fazda sezaryen grubundaki sistosel pozitifliği oranı latent faza sezaryen grubundan yüksekti (p=0.027) (Tablo 4). Doğum ağırlığı ile doğumun ikinci evresinin süresi (r=0.309, p<0.001) arasında pozitif zayıf ilişki; doğum haftası ile doğumun ikinci evresinin süresi (r=0.164, p=0.042) arasında pozitif 52 çok zayıf ilişki; doğum haftası ile doğum ağırlığı (r=0.394, p<0.001) arasında pozitif zayıf ilişki; SÜİ şiddeti ile doğumun ikinci evresinin süresi arasında (r=0.368, p<0.001) pozitif zayıf ilişki; SÜİ şiddeti ile doğum ağırlığı (r=0.228, p=0.004) arasında pozitif çok zayıf ilişki; sistosel derecesi ile doğumun ikinci evresinin süresi (r=0.335, p<0.001), doğum ağırlığı (r=0.352, p<0.001) ve SÜİ şiddeti (r=0.322, p<0.001) arasında pozitif zayıf ilişki; Q test sonuçları ile doğumun ikinci evresinin süresi (r=0.372, p<0.001), doğum ağırlığı (r=0.402, p<0.001) ve sistosel derecesi (r=0.296, p<0.001) arasında pozitif zayıf ilişki; Q test sonuçları ile doğum haftası (r=0.221, p=0.006) arasında pozitif çok zayıf ilişki; Q test sonuçları ile SÜİ şiddeti (r=0.571, p<0.001) arasında pozitif orta düzey ilişki saptandı (Tablo 5). Tablo 5. Tüm katılımcılarda obstetrik parametreleri, SÜİ şiddeti ve sistosel derecelerinin ilişkisi. Doğumun Doğum Doğum SÜİ Sistosel 2. evresinin ağırlığı haftası derecesi süresi Bebek doğum ağırlığı r p 0.309 <0.001 Doğum haftası r p SÜİ r p Sistosel derecesi r p Q test (derece) r p 0.164 0.042 0.368 <0.001 0.335 <0.001 0.372 <0.001 0.394 <0.001 0.228 0.004 0.352 <0.001 0.402 <0.001 0.100 0.216 0.111 0.322 0.168 <0.001 0.221 0.571 0.296 0.006 <0.001 <0.001 TARTIŞMA Pelvik taban anatomisinin, mesane boynunun ve üretranın anatomik desteğinin vajinal doğumdan etkilendiği çalışmamızda görülmektedir. Doğum öncesinde sistosel ve stres üriner inkontinans olguların hiçbirinde izlenmezken, doğum sonrasında vajinal doğum yapan grupta sezaryen grubuna göre anlamlı oranda yüksektir. Hatta bu anlamlı fark, aktif fazda sezaryen yapılanlarla ve İ. Polat ve ark., Doğum Şeklinin, Pelvik Taban ve Mesane Boynu Üzerinde Etkileri latent fazda sezaryen yapılan olgular arasında da görülebilmektedir. Q tip test kullanılarak valsalva manevrası ile değerlendirilen üretra mobilitesi, vajinal doğum yapmış grupta sezaryen grubu olgulara göre anlamlı oranda artmıştır. Üretra mobilitesi vajinal olarak doğuran gruptaki kadınlarda, sezaryen doğum yapan kadınlardan daha fazla idi. Ancak gruplar, doğum ağırlığına göre eşleştirilmemişti ve sezaryen grubunda ortalama doğum ağırlığı anlamlı oranda daha yüksekti. Ayrıca gebeliğin kendisinin mesane boynu pozisyonu ve hareketliliği üzerine etkisi de bu çalışmadan anlaşılamadığı gibi bu konuda yapılmış prospektif çalışma da yoktur. Zaten bu çalışmada amaç, gebeliğin değil de vajinal doğumun mesane boynu ve pelvik tabana anatomik ve fonksiyonel etkisini değerlendirmek olduğu için, hastalar terme yakın ve doğumdan sonra değerlendirilmiş ve gebeliğin etkisi gözardı edilecek şekilde pelvik patolojisi olmayan olgular seçilmiştir. Ancak, doğumdan önce gebelere Q tipi test rahatsız edici olabileceği için yapılmamış, bunun yerine olabildiğince homojen gruplar oluşturulmaya çalışılmıştır. Mesane boynu mobilitesini ve bunun stres üriner inkontinans ile ilişkisini araştırmak için valsalva manevrasını kullandık. Hastalar sözel olarak maksimal eforla ıkınmaya teşvik edildi. Olgu değerlendirmeleri genellikle gebeliğin 35-36. haftalarında, doğumun gerçekleştiği günde ve postpartum 12. haftada yapıldı. Postpartum 12. hafta iyileşmenin tamamlanması için yeterli bir zaman olmayabilir. Mallet ve ark. doğumdan önce ve postpartum 8. haftada perineometri ile değerlendirdikleri 46 kadını doğumdan 6 yıl sonra tekrar değerlendirmiştir. Perineometri ile ölçülen pelvik taban kas gücü önemli ölçüde azalmış iken, geçen zaman içinde tekrar kazanılmıştı. Bizim çalışmamızda da, doğum sonrası artmış üretra mobilitesi, üriner inkontinans ve sistosel oranları postpartum iyileşmenin henüz tamamlanmadığı erken bir dönemde ölçümlerin alınmasına bağlanabilir. Ayrıca bu çalışmadaki olgu sayısı semptomlar ile ölçümler arasındaki ilişki kurulup doğru bir sonuç çıkarılmasına izin verilecek kadar çok değildir. Pescher ve ark. (13), vajinal yoldan doğumun mesane boynu ve üretral desteği etkilediğini, elektif sezaryen yapılan kadınlara ve nulligravid kadınlara göre vajinal yoldan doğum yapan kadınlarda hem istirahatte mesane boynu pozisyonunun daha düşük olduğunu hem de valsalva manevrası sırasında mobilitenin daha çok arttığını tespit ettiler. Çalışmamızda da vajinal doğumun üretral desteği etkileyerek üretral mobilitenin artmasını kolaylaştırdığı sonucuna varıldı. Ancak, iki sezaryen grubu arasında anlamlı fark izlenmedi. Meyer ve ark. (14) ise, vajinal yoldan doğum yapan bütün kadınlarda doğumdan sonra, mesane boynu mobilitesinde önemli oranda artış bulunurken, istirahatte mesane boynu pozisyonunun yalnızca forseps ile doğum yapan kadınlarda daha düşük olduğunu bildirdi. King ve ark. (15) ise çalışmalarında postpartum inkontinansı olan ve olmayan grupların her ikisinde de mesane boynu mobilitesinin antenatal ölçümlere göre arttığını, bu nedenle inkontinansı olan hastalarda doğumun fazladan bir travma veya zayıflığa neden olmadığı sonucunu çıkarmıştır. Çalışmamızda stres üriner inkontinansın üretra mobilitesi ile olan ilişkisini de araştırdık. Postpartum stres üriner inkontinans, Q tip test ile üretral mobilite saptanan olgularda anlamlı derecede yüksek pozitif saptandı. Vajinal doğum yapan grupla sezaryen grubu arasında Q tipi test 53 JOPP Derg 4(2):47-60, 2012 açısı bakımından anlamlı istatistiksel fark saptansa da, stres üriner inkontinans açısından vajinal doğum lehine pozitif ilişki saptandı. Ancak, bununla beraber vajinal doğum grubunda görülen 2.derece ve 3.derece stres inkontinansa sezaryen doğum grubunda rastlanmadı, o gruptakilerin tamamı 1.derece idi. Tapp ve ark.’nın (16) çalışmasına göreyse vajinal doğum üretral fonksiyonları olumsuz etkiler, burada fonksiyonel üretral uzunluk, maksimum üretral basınç ve üretral kapanma basıncı azalır, sezaryen ile doğum yapanlarda ise bu tür değişikliklere rastlanmamıştır. Bizim çalışmamızda yaptığımız Q tipi test sonuçları da bu görüşleri destekler niteliktedir. Vajinal doğum grubunda Q tipi testi ≥36 derece olan 26 (% 16.8) olgu vardı. Sezaryen grubunda ise Q tipi testi ≥36 derece olan 4 (% 5.7) olgu vardı. Vajinal doğum grubunda Q tipi testi ≥36 derece olan olguların oranı sezaryen grubundaki olgularınkindan istatistiksel olarak anlamlı düzeyde yüksekti (p=0.041), ancak latent ve aktif fazda sezaryen olan iki grup arasında anlamlı istatistiksel fark izlenmedi. King ve ark. (15) stres üriner inkontinansın yalnızca obstetrik nedenlere bağlanmaması gerektiğini, hastaların inkontinansa kişisel duyarlılıkları olduğunun unutulmaması gerektiğini savunmuştur. Doğum öncesi inkontinansı olan hastalarda saptanan mesane boynu mobilitesindeki artışı, önceden varolan ve gebeliğin daha da kötüleştirdiği kollajen eksikliğine bağlamışlardır. Ayrıca kontinent ve inkontinent kadınlar arasında hastaya ait özellikler ve obstetrik değişkenler açısından önemli farklılıklar olmadığını bildirmişlerdir. Çalışmamızda ise postpartum inkontinent kadınlarda görülen mesane boynu mobilitesindeki artış bu tür değişkenlerden bağımsız değildir. Çünkü postpartum inkontinent kadınlarda doğumun ikinci evresinin süresi 54 ve bebeğin doğum kilosu gibi hastaya ait özellikler kontinent kadınlardan fazlaydı. King’in çalışmasının önemli bir özelliği, postpartum stres üriner inkontinans riskinin en önemli belirleyicisinin antepartum stres üriner inkontinans olduğunu belirtmesidir. Ancak, biz bu çalışmaya antepartum üriner inkontinansı olan olguları çalışmaya almadık. Stanton ve ark. da stres üriner inkontinansın gebelik sırasında görülmüyorsa doğumdan sonra ender olarak görüldüğünü bildirmiştir. Birçok yazar da bunu destekler tarzda görüş bildirmiştir. Ancak, Meyer ve ark. (16) aksine, gebeliklerinde kontinent olan kadınlarda doğumdan sonra stres üriner inkontinans görülmesinin çok da nadir olmadığını söylemiştir. King ve ark. (15) çalışmamızdaki bulgulara benzer şekilde, vajinal doğumun istirahatte ve valsalvada, mesane boynunun simfizisden uzaklığında önemli bir artışa neden olduğunu, aynı şekilde valsalvada mesane boynu hareketliliğinde ve rotasyon açısında da anlamlı bir artış kaydedildiğini, ancak sezaryenin postpartum mesane boynu hareketliliği ile ilgili tüm ölçümler için koruyucu olduğunu bildirmiştir. King’in çalışmasında ayrıca, postpartum 3. ayda inkontinent kadınlarda valsalva manevrası sırasında mesane boynunun hareketinde ve açısında önemli ölçüde artış olduğu bildirilmiştir. Çalışmamızda ise üretra mobilitesi ve açısı kontinent kadınlara oranla inkontinent kadınlarda ve sezaryenla doğum yapanlara oranla vajinal doğum yapanlarda anlamlı olarak artmıştır. Meyer ve ark. (17) doğum sonrası stres inkontinansı, spontan doğumların % 21’inde, forseps doğumların ise % 26’sında tespit etmiştir. Sezaryen grubunda ise doğum öncesi % 36 olan stres inkontinans oranı doğum sonrası % 3’e düşmüştür. Ayrıca bu araştırmacılar, doğum İ. Polat ve ark., Doğum Şeklinin, Pelvik Taban ve Mesane Boynu Üzerinde Etkileri öncesi inkontinans oranını % 31 olarak verdiler ve gebelik sırasında stres üriner inkontinans olan hastaların % 22’sinde inkontinansın doğumdan sonra da devam ettiğini bildirdiler. Bizim çalışmamızda inkontinans oranları doğum sonrası araştırmanın, henüz iyileşmenin tamamlanmadığı erken dönemde yapılmasına ve inkontinans derecelendirmesinin hasta öyküsüne dayanılarak yapılmasına bağlı olarak yüksek çıkmış olabilir. Doğumlarla üriner inkontinans arasındaki ilişkiyi araştıran ve 65 yaşın altındaki 15.000’in üzerinde kadını içeren EPINCONT çalışmasında ise stres üriner inkontinans insidansı nulliparlarda % 4,7, doğumlarını sezaryen ile yapanlarda % 6,9, doğumlarını vajinal yolla yapanlarda % 12,2 olarak bulunmuştur (18). Spontan vajinal doğumlardan sonra % 21, enstrümental vajinal doğumlardan sonra % 36 hastada üriner inkontinans saptanmıştır (17). Stres inkontinansın sezaryenle doğuranlarda daha az olduğu görülmüştür. Ayrıca vajinal doğum yapanlarda ve ilerlemeyen eylem için sezaryen yapılanlarda doğumdan 1 yıl sonra bakıldığında stres inkontinans sıklığı benzer iken (sırasıyla % 10,3 ve % 12), doğum eylemi başlamadan elektif sezaryen yapılanlarda ise bu oran belirgin olarak daha düşük (% 3,4) bulunmuştur. Elektif sezaryen grubundaki stres üriner inkontinans prevalansı nullipar popülasyondaki prevalansa benzerdir (19). Çalışmamızda da benzer şekilde; vajinal doğum grubunda postpartum stres üriner inkontinans % 12.3, aktif fazda sezaryen grubunda % 8.3 ve latent fazda sezaryen grubunda % 2.9 olarak saptandı. Tüm sezaryen grubunda ise bu oran % 5.7 idi. Ayrıca sezaryen gruplarında hiç 2. ve 3. derece stres inkontinans olgusu yokken, vajinal doğum grubunda % 1,9 2. derece, % 0,6 3. derece stres inkontinanslı olgu saptandı. Obstetrik faktörler ile postpartum inkontinans arasındaki ilişkiyi araştıran çeşitli çalışmalar (mesane boynunun ultrasonografi ile değerlendirilmesi, nörofizyolojik ve ürodinamik testler gibi) çelişkili sonuçlar vermektedir. Bazısı kontinent durumun bebeğin doğum ağırlığı, doğumun 2. döneminin uzaması, forseps veya vakum ile müdahaleli doğum ve epizyotomi açılması gibi obstetrik faktörlerden olumsuz olarak etkilendiğini söylerken, diğerleri bu faktörlerin negatif etkisinin olmadığını bildirmektedirler. Çalışmamızda tüm olgular ele alındığında postpartum stres inkontinans ile doğumun ikinci evresinin süresi arasında (r=0.368, p<0.001) pozitif zayıf ilişki; SÜİ şiddeti ile bebek doğum ağırlığı arasında (r=0.228, p=0.004) pozitif çok zayıf ilişki vardı. Vajinal doğumların hepsinde benzer şekilde mediolateral epizyotomi açılmıştı ve forseps veya vakum hiçbir olguda kullanılmamıştı. King ve ark. (15), postpartum kontinent ve inkontinent gruplar arasında forseps uygulanması da dahil olmak üzere hastaya, gebeye, travaya ve doğuma ilişkin değişkenler açısından istatistiksel olarak önemli bir fark olmadığını saptamışlardır. Wilson ve ark. (20), elektif şartlarda yapılanlara göre doğumun 2. döneminde yapılan sezaryenlerde üriner inkontinans açısından küçük bir artış olduğunu bildirirken, Sultan ve ark. (3) ise elektif sezaryenlere göre travayın başlangıcından sonra sezaryen olanların pudendal sinir hasarı gelişmesi bakımından daha büyük riskte olduğunu bildirdiler. Çalışmamızda; sezaryen grupları “aktif fazda ve latent fazda sezaryen olanlar” olarak ikiye ayrıldı ve aktif fazda sezaryen olan grupta inkontinans oranı anlamlı olarak yüksekti. H.P. Dietz ve ark. (21), 169 kadında translabial ultrasonografi kullanarak yaptıkları çalışmada; vajinal doğumun, özellikle operatif (forseps) 55 JOPP Derg 4(2):47-60, 2012 vajinal doğumun, uzamış aktif ikinci dönem ile birlikte valsalva sırasında pelvik organ mobilitesinde ve inişinde oldukça önemli artışa yol açtığını, travayın 1. döneminin uzunluğunun ve bebeğin doğum kilosunun istatistiksel önemi olmadığını, pelvik taban hastalıklarının gelecekteki semptomları açısından elektif sezaryenın koruyucu etkisi olduğunu bildirmiştir. Jacobus Wijma ve ark. (22), üriner inkontinansın gebelikte daha sık görüldüğünü (% 26 ya %14), postpartum dönemde giderek azaldığını (% 16 ve % 15 ile % 14 ve % 10) ve objektif kriterler esas alındığında daha az üriner inkontinans tanısı konulduğunu bildirmiştir. Sonuç olarak da, ne üretrovezikal bileşke ölçümlerinin, ne de obstetrik değişkenlerin (doğumun 1. ve 2. döneminin uzunluğu, epizyotomi, perineal laserasyon, baş çevresi, bebeğin doğum ağırlığı gibi) subjektif ve objektif üriner inkontinansla ilişkisi olmadığını bildirmişlerdir. Çalışmamızda ise bebeğin doğum ağırlığı ve doğumun 2.evresinin süresi ile stres ürier inkontinans arasında pozitif ilişki saptanmıştır. Viktrup ve ark. (23,24), ilk doğumdan 5 yıl sonraki stres inkontinans ile ilgili çalışmalarında, doğumdan sonraki 3 ay içinde inkontinansı olan kadınların uzun dönemde yüksek riske sahip oldukları, ayrıca ilk doğumda epizyotomi ve vakum kullanımının riski arttırdığını bildirmiştir. Carley ve ark. (2), pelvik organ prolapsus gelişiminde vajinal doğumun önemli bir etken olduğunu düşünmüştür. Ayrıca müdahaleli doğumun (epizyotomi uygulanması) pelvik kaslarda laserasyona bağlı olarak gelişen sinir innervasyon kaybı ve sonuçta da pelvik kaslarda zayıflığa neden olduğunu, bunun sonucunda da prolapsus geliştiğini belirtmişlerdir. 56 Nygaard ve ark. (25) ise vajinal doğumun prolapsus gelişimi ile çok zayıf bir bağlantısı olduğunu belirtmiştir. Pek çok kadında doğumla oluşan bu destek defektinin yaş ilerledikçe de persiste ettiğini izlemişlerdir. O’Boyle ve ark. (26) yaptıkları küçük olgu kontrollü bir çalışmada, ilk vajinal doğumdan sonra hastaların muayenesinde orta derecede bir defekt saptanabileceğini göstermiştir. Bununla birlikte prolapsus gelişen multipar kadınları göz önüne aldıklarında, prolapsus gelişimi için vajinal doğumun bir neden olmadığını düşünmüşler ve normal vajinal doğumun her zaman etiyolojik faktör olamayacağını söylemişlerdir. Kadın Sağlığı İnsiyatifi çalışmasında ise, tek bir doğum yapmanın bile hiç doğum yapmayan kadınlara göre, prolapsus riskini 2,1 kat artırabileceği gösterilmiştir (27). Lukacz ve ark.’nın (1) 3050 kadın üzerinde yaptıkları bir çalışmada, bir ya da daha fazla vajinal doğum yapan kadınlarlarda, semptomatik prolapsus gelişme riskinin sezaryen ile doğum yapan kadınlara göre 3,21 kez daha yüksek olduğunu bulmuştur. Oxford Family Planning Association’ın epidemiyolojik çalışmasında pelvik organ prolapsusu için en önemli risk faktörü olarak parite bulunmuştur (risk oranı 10,85) (28). Haris RL. ve ark. (29) tarafından özellikler açısından benzer bir grup hastada paritenin pelvik organ prolapsusu oluşumunda etkili olup olmadığına bakılmış ve nulliparöz kadınlara göre paröz kadınlarda pelvik organ prolapsusu 2,91 kat daha fazla oranda görülmüş, ayrıca paröz kadınlarda daha önce geçirilmiş inkontinans veya pelvik organ prolapsusu cerrahisi daha yüksek oranda bulunmuştur. Hendrix SL ve ark.’nın (27) yaptığı bir çalışmada İ. Polat ve ark., Doğum Şeklinin, Pelvik Taban ve Mesane Boynu Üzerinde Etkileri da parite ile pelvik organ prolapsusu arasında ilişki olduğu saptanmıştır. Sze EH ve ark.’nın (30) yaptığı çalışmada daha önce doğum yapmamış 94 kadın 36. gebelik haftasında ve doğumdan 6 hafta sonra değerlendirilmiş ve bu iki değerlendirmede saptanan farklılığın doğum sırasında geliştiği düşünülmüştür. Normal vajinal yolla doğum yapanların % 32’sinde yeni pelvik organ prolapsusu gelişimi, % 17’sinde pelvik organ prolapsusu derecesinde artış saptandı; latent fazda sezaryen uygulananların % 100’ünde yeni pelvik organ prolapsusu gelişimi saptanmadı; aktif fazda sezaryen yapılanların % 35’inde yeni pelvik organ prolapsusu gelişimi, % 8’inde pelvik organ prolapsusu derecesinde artış saptandı; ikinci evrede sezaryen yapılanların % 25’inde yeni pelvik organ prolapsusu gelişimi, % 25’inde pelvik organ prolapsusu derecesinde artış saptandı; elektif sezaryen yapılanlarda yeni pelvik organ prolapsusu gelişimi ve pelvik organ prolapsusu derecesinde artış saptanmadı; çıkımda forseps uygulaması yapılanların % 73’ünde yeni pelvik organ prolapsusu gelişimi, % 18’inde pelvik organ prolapsusu derecesinde artış saptandı; vakum uygulanan grupta ise % 29 hastada yeni pelvik organ prolapsusu gelişimi, % 29 hastada pelvik organ prolapsusu derecesinde artış saptandı. Bu çalışmaya göre elektif sezaryen pelvik organ prolapsusunun önlenmesinde yalnızca kısmen etkili bulunmuştur, çünkü nullipar 94 kadının % 46’sında 36. gebelik haftasında zaten pelvik organ prolapsusu var olduğu için herkese elektif sezaryen uygulanırsa en iyi olasılıkla pelvik organ prolapsuslarının % 54’ü engellenebilir. Ayrıca sezaryen eylemin aktif fazında yapıldığında pelvik destek açısından koruyucu bir etki göstermemektedir. Çünkü normal yolla doğum yapanlarla aktif fazda sezaryene alınanlar, yeni pelvik organ prolapsusu gelişimi ve pelvik organ prolapsusu derecesindeki artış oranları açısından istatistiksel olarak benzer bulunmuştur, buna göre pelvik destek hasarı inanılanın aksine eylemin ikinci evresinde değil, birinci evresinde olmaktadır. Yine bu çalışmada en sıklıkla ve en fazla etkilenen bölgenin ön kompartman olduğu bulunmuştur. Zaten pelvik rekonstrüktif cerrahiler % 80 oranında ön onarımı içermektedir (30). Yine ilk trimesterde ve 36. gebelik haftasında muayene edilen gebelerin % 46’sında yeni pelvik organ prolapsusu gelişimi veya var olan pelvik organ prolapsusunun şiddetinde artma olduğunun saptanması da gebeliğin kendisinin pelvik organ prolapsusu gelişiminde etken olduğunu göstermektedir. Çalışmamızda doğuma bağlı olguları saptayabilmek için gebeliğin 35-36. haftasında yapılan pelvik muayenede pelvik organ prolapsusu olan olgular çalışma dışı bıraktık. Bununla birlikte vakum ekstraksyon uygulananlar ve epizyotomi dışında ciddi deşüri ve laserasyonu olan hastalar da çalışmaya alınmadı. Vajinal doğum yapanlarda % 56,1 sistosel, aktif fazda sezaryen olanlarda % 33,3 sistosel ve latent fazda sezaryen olanlarda % 8,8 sistosel izlendi. Latent fazda görülenlerin hepsi de 1. derece sistoselken, aktif fazdakilerin yalnızca % 2,8’i evre 2’ydi ve hiç evre 3 sistosel yoktu. Oysa vajinal doğum yapanların % 18,7’si evre 2, % 1,3’ü evre 3 sistosele sahipti. Aynı zamanda sistosel derecesi ile doğumun ikinci evresinin süresi (r=0.335, p<0.001), doğum ağırlığı (r=0.352, p<0.001), SÜİ şiddeti (r=0.322, p<0.001) ve Q tipi test sonuçları (r=0.296, p<0.001) arasında pozitif ilişki vardı. Normal doğum planlanan term gebeliklerin % 4’ünde doğum eyleminin ikinci evresinde enstrümental vajinal doğum veya sezaryen gereksinimi ortaya çıkmaktadır (31). Liebling RE. (32) ve ark.’nın yaptığı, doğum eyleminin ikinci evresinde değişik nedenlerle ilerlemeyen eylemi olan ve bu nedenle enstrümental vajinal doğum (forseps ve/veya vakum uygulaması) 57 JOPP Derg 4(2):47-60, 2012 veya sezaryen yapılan bir hasta grubunun doğum sonrası takip edildiği bir çalışmada; doğumdan 6 hafta sonra enstrümental vajinal doğum grubunda % 43, sezaryen grubunda % 22 üriner semptom olduğu, doğumdan 1 yıl sonra ise bu oranların % 52 ve % 32 olduğu bulunmuştur. Bu çalışmada da doğum eyleminin ikinci evresinde yapılan sezaryenin üriner semptomları azaltsa da bu açıdan tam olarak koruyucu olmadığı ortaya konmuştur Çalışmamız ve literatür bilgisi doğrultusunda şu sonuçlara varabiliriz: Gebeliğin kendisi oluşturduğu mekanik ve/veya hormonal değişiklikler nedeniyle pelvik taban fonksiyonlarını olumsuz etkiler. Bu ise gebelik sırasında pelvik organ prolapsusu ve stres üriner inkontinansın gebe olmayanlara oranla daha sık görülmesine ve gebelikten önce mevcut olan prolapsus ve inkontinansın derecesinde artışa neden olur. Doğumlar da pelvik tabanı olumsuz etkiler. Doğum eylemi sırasında hastanın ıkınmasına bağlı olarak oluşan mekanik etki, travmatik veya enstrümental doğumlara bağlı laserasyonlar ve pelvik tabanın kısmi denervasyonu vajinal doğumların pelvik taban fonksiyonları açısından olası olumsuz etkileridir. Doğum eylemi başlamadan önce yapılan elektif sezaryen uygulaması hem pelvik organ prolapsusu hem de stres üriner inkontinans açısından koruyucu gibi görünmektedir. Fakat bu amaçla her hastaya sezaryen uygulansa bile pelvik destek dokularını korumak her zaman mümkün olmamaktadır. KAYNAKLAR 1.Lukacz ES, Lawrence JM, Contreras R, Nager CW, Luber KM. Parity, Mode ofDelivery and Pelvic Floor Disorders. Obsterics & Gynecology 2006;107:1253-60. http://dx.doi.org/10.1097/01.AOG.0000218096. 54169.34 58 2. Carley ME, Turner RJ, Scott DE, Alexander JM. Obstetric history in women withsurgically corrected adult urinary incontinence or pelvic organ prolapse. J Am Assoc Gynecol Laparasc 1999;6:39-44. http://dx.doi.org/10.1016/S1074-3804(99)80047-4 3. Sultan AH, Kamm MA, Hudson CN. Pudendal nerve damage during labor: prospective study before and after childbirth. Br J Obstet Gynecol 1994;101:22-8. http://dx.doi.org/10.1111/j.1471-0528.1994. tb13005.x 4. Stoker J. The anatomy of the pelvic flor and sphincters. In: Imaging pelvic flor disorders. Baert AL, Sartor K(ed), Springer Verlag, Berlin, 2003:6. 5. Moalli PA, Jones Ivy S, Meyn LA, Zyczynski HM. Risk factors associated withpelvic floor disorders in women undergoing surgical repair. Obstet Gynecol 2003;101:869–74. http://dx.doi.org/10.1016/S0029-7844(03)000784 6. Drutz HP, Alarab M. Pelvic organ prolapse: demografics and future growthprospects. Int Urogynecol J 2006;17:6-9. http://dx.doi.org/10.1007/s00192-006-0102-1 PMid:16738741 7. Dietz HP, Haylen BT, Vancaillie TG. Female pelvic organ prolapse and voidingfunction. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 2002;13:284–8. http://dx.doi.org/10.1007/s001920200062 PMid:12355286 8. Maher C, Baessler K. Surgical management of anterior vaginal wall prolapse: anevidence-based literature review. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 2006;17:195-201. http://dx.doi.org/10.1007/s00192-005-1296-3 PMid:15915320 9. Simeonova Z, Milsom I, Kullendorff AM, Molander U, Bengtsson C. The prevalance of urinary incontinence and its influence on the quality of life in women from an urban Swedish population. Acta Obstet Gynecol Scand 1999;78: 546-51. http://dx.doi.org/10.1080/j.1600-0412.1999.780613.x PMid:10376867 10.Dietz HP, Wilson PD. Childbirth and pelvic floor trauma. Best Practice and research. Clinical Obstetrics and Gynecology 2005;19:913-24. İ. Polat ve ark., Doğum Şeklinin, Pelvik Taban ve Mesane Boynu Üzerinde Etkileri 11.Nager C, Albo M. Testing in women with lower urinary tract dysfunction. Clin Obstet and Gynecol 2004;47:53-69. http://dx.doi.org/10.1097/00003081-20040300000009 PMid:15024273 12.Bergman A, Mc Carhy TA, Ballard CA. Role of the Q tip test in evaluating stress incontinence. J Reprod Med 1997;32:273-8. 13.Peschers U, Schaer G, Anthuber C, Delancey J, Schuessler B. Changes in vesical neck mobility following vajinal delivery. Obstetrics and Gynecology 1996;88:1001-1006. http://dx.doi.org/10.1016/S0029-7844(96)00338-9 14.Meyer S, De Grandi P, Schreyer A. The assessment of bladder neck position and mobility in continent nullipara, forceps-delivered and incontinent womenusing perineal ultrasound. Int Uregynecol J 1996;7:1338-46. 15.King J, Freeman R. İs antenatal bladder neck mobility a risk factor for postpartum stress incontinence? Br J Obstet Gynaecol 1998;105:1300-7. http://dx.doi.org/10.1111/j.1471-0528.1998. tb10009.x 16.Tapp A, Cardozo L, Versi E, Montgomery J, Studd J. The effect of vaginal delivery on the urethral sphincter. Br J Obstet Gynaecol 1988;95: 142-6. http://dx.doi.org/10.1111/j.1471-0528.1988. tb06843.x 17.Meyer S, Schreyer A, Grandi P, Hohlfeld P. The effects of birth on urinary continence mechanisms and other pelvic floor characteristics. Obstet Gynecol 1998;92:613-8. http://dx.doi.org/10.1016/S0029-7844(98)00248-8 18.Rortveit G, Daltveit AK, Hannestad YS, Hunskaar S. Norwegian EPINCONT Study. Urinary incontinence after vaginal delivery or cesarean section. N Engl J Med 2003;348(10): 900-7. http://dx.doi.org/10.1056/NEJMoa021788 PMid:12621134 19.Groutz A, Rimon E, Peled S, Gold R, Pauzner D, Lessing JB, Gordon D. Cesarean section: does it really prevent the development of postpartum stress urinary incontinence? A prospective study of 363 women one year after their first delivery. Neurourol Urodyn 2004;23:2-6. http://dx.doi.org/10.1002/nau.10166 PMid:14694448 20.Wilson PD, Herbison RM, Herbison GP. Obstetric practice and the prevelance of urinary incontinence three months after delivery. Br J Obstet Gynecol 1996;103:154-61. http://dx.doi.org/10.1111/j.1471-0528.1996. tb09668.x 21.Dietz HP, Bennett MJ. The effect of childbirth on pelvic organ mobility. Obstetrics and Gynaecology 2003;102(2):221-8. http://dx.doi.org/10.1016/S0029-7844(03)00476-9 22.Jacobus W, Annemarie E, Weis P, Ben THM. Anatomical and functional changes in the lower urinary tract during pregnancy. Br J Obstet Gynecol 2000;108:726-32. 23.Viktrup L. The risk of lower urinary tract symptoms five years after the first delivery. Neurourol Urodyn 2002;21(1):2-29. http://dx.doi.org/10.1002/nau.2198 PMid:11835420 24.Viktrup L, Lose G. The risk of stress incontinence 5 years after first delivery. Am J Obstet Gynecol 2001;185(1):82-7. http://dx.doi.org/10.1067/mob.2001.114501 PMid:11483909 25.Nygaard I, Bradley C, Brandt D. Pelvic Organ Prolapse in Older Women: Prevalence and Risk Factors. Obstetrics & Gynecology 2004;104:48997. http://dx.doi.org/10.1097/01.AOG.0000136100. 10818.d8 26.O’Boyle AL, Woodman PJ, O’Boyle JD, Davis GD, Swift SE. Pelvic organ support in nulliparous pregnant and nonpregnant women: a case control study published erratum appears in. Am J Obstet Gynecol 2003;188:301. PMid:12548248 27.Hendrix SL, Clark A, Nygard I, Aragaki A, Barnabei V, McTiernan A. Pelvic organ prolapse in the Women’s Health Initiative: gravity and gravidity. Am J Obstet Gynecol 2002;186:1160– 6. http://dx.doi.org/10.1067/mob.2002.123819 PMid:12066091 28.Mant J, Painter R, Vessey M. Epidemiology of genital prolapseobservations from the Oxford Family Planning Association Study. Br J Obstet Gynaecol 1997;104:579-5. http://dx.doi.org/10.1111/j.1471-0528.1997. 59 JOPP Derg 4(2):47-60, 2012 tb11536.x 29.Harris RL, Cundiff GW, Coates KW, Bump RC. Urinary incontinence and pelvic organ prolapse in nulliparous women. Obstet Gynecol 1998;92:951-4. http://dx.doi.org/10.1016/S0029-7844(98)00286-5 30.Sze EH, Sherard GB 3rd, Dolezal JM. Pregnancy, labor, delivery and pelvic organ prolapse. Obstet Gynecol 2002;100:981-6. http://dx.doi.org/10.1016/S0029-7844(02)02246-9 31.Murphy DJ, Liebling RE, Verity L, Swingler R, Patel R. Early maternal and neonatal morbi- 60 dity associated with operative delivery in second stage of labour: a cohort study. Lancet 2001;358: 1203-7. http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(01)06341-3 32.Liebling RE, Swingler R, Patel RR, Verity L, Soothill PW, Murphy DJ. Pelvic floor morbidity up to one year after difficult instrumental delivery and cesarean section in the second stage of labor: a cohort study. Am J Obstet Gynecol 2004;191:410. http://dx.doi.org/10.1016/j.ajog.2004.01.013 PMid:15295337 Araştırma JOPP Derg 4(2):61-68, 2012 doi:10.5222/JOPP.2012.061 Mikrositer Anemili Gebeliklerde ß-Talaseminin Yeri: Maternal Talasemi Minor Fetal Anomali ve Komplikasyon Sıklığını Artırır mı? Does Maternal ß-Thalassemia Minor Increase the Risk of Fetal Anomaly and Incidence of Complications? The Importance of ß-Thalassemia in Pregnacies with Microcytic Anemia Nurcihan Korkmaz Çokyaman, Vuslat Lale Bakır, Ali İsmet Tekİrdağ, Gonca Yetkİm Yıldırım, İbrahim Polat S. B. Kanuni Sultan Süleyman Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniği ÖZET SUMMARY Amaç: Mikrositer anemi saptanan gebe hastalarda ß-talasemi minor sıklığı ve talaseminin fetal anomali insidansına etkisinin araştırılması. Objective: The aim of this study is to determine the fetomaternal risks and complications of pregnant population with ß-thalassemia minor and investigation of its the effects on fetal anomaly. Gereç ve Yöntem: Çalışmamız için Eylül 2009 Mayıs 2011 tarihleri arasında kliniğimize başvuran 689 gebeye ait veriler kullanıldı. Çalışma grubunun ortalama yaşı 27.17±5.41 idi. Olgular hemoglobin, hematokrit, mean corpusculer volum ve hemoglobin A2 değerlerine göre β-talasemi minor, talasemi dışı mikrositer anemi ve anemik olmayan normal kontrol grubu olmak üzere üç gruba ayrılarak sınıflandırıldı. Grup I, 37 talasemili gebe (% 5.4, grup II; talasemi hastalığı olmayan anemili 27 gebe (% 39.3), grup III; 381 normal gebe kadın kontrol grubu (% 55.35) olarak alındı. Bebeklerde prognostik belirteç olarak APGAR kullanıldı. Bu üç grup arasındaki anlamlı farkları belirlemek için uygun istatistik testler yapıldı. Material and Methods: Analytical data of 689 pregnant women attended to our hospital were used. Their informed written consents were obtained. Average age of the patients was 27.17±5.41 years. Patients were categorized into one of the three groups according to Hb and HbA2 values: Group-1 37 thalassemic pregnant patients (5.4 %), Group-2 271 pregnant women only with anemia (39.3 %), Group-3 (control group) 381 normal pregnant women (55.35 %). APGAR values of the babies were used as prognastic markers. Statistical tests were applied to data to determine the correlations between parameters and differences between three groups. Bulgular: Doğum şekli, abortus oranı, doğum haftası, doğum kilosu, fetal anomali ve intrauterin gelişme kısıtlılığı görülme sıklığı açısından gruplar arasında anlamlı bir fark bulunmadı. Düşük APGAR ve intrauterin mort fetus açısından anemi ve talasemi grubu arasında fark izlenmezken her iki grupta bu komplikasyonlara rastlanma oranı kontrol grubuna göre anlamlı olarak düşüktü. Maternal komplikasyon görülme sıklığı açısından talasemi ve talasemi dışı mikrositik anemi grupları arasında anlamlı fark izlenmezken, her iki grubun komplikasyon oranı normal kontrol grubuna göre anlamlı olarak yüksekti. Results: Information about the method of delivery, rate of abortus, gestation week at delivery, birth weight, incidence of intrauterine growth retardation and in uteru mort fetus APGAR scores, ceseraen delivery rate, and maternal complications were collected. According to these we could not find any statistically significant difference about delivery method, ratio of abortus, delivery week and development of intrauterine growth retardation among three groups. Any statistically significant diffference was not found as for APGAR score and in uteru mort fetus between thalassemia and anemia groups. But the rates of these complications were lower than the control group. Sonuç: Çalışmamızda elde ettiğimiz verilere göre; ß-talasemi minorlü hastalar normal bir gebelik süreci geçirir. Spontan vajinal yol ile doğurtulmalarında herhangi kontrendike bir durum saptanmamıştır. Bu hastalarda önemli olan talasemi tanısını koyabilmek ve anemi ile asıl komplikasyona nedeni olan anemi tedavisini yapabilmektir. Çünkü literatür ve verilerimize göre talaseminin kendisi değil sonucu olan anemi bu süreçte ciddi sorunlara yolaçabilir. Conclusion: According to our data, patients with ß-thalasemia minor could carry on normal pregnancy period and deliver vaginally. The important part is to diagnose the thalassemia and to treat anemia that can cause serious complications. Because according to our study and other reports from literature; not thalasemia itself cause serious complications, but anemia can lead so many problems. Anahtar kelimeler: talasemi, gebelik, fetal anomali Key words: thalasemia, pregnancy, fetal anomaly Alındığı tarih: 04.05.2012 Kabul tarihi: 30.05.2012 Yazışma adresi: Uzm. Dr. Vuslat Lale Bakır, Ağaoğlu My City 21-A Blok Daire 14, Bahçelievler / İstanbul e-posta: vuslatlale@hotmail.com 61 JOPP Derg 4(2):61-68, 2012 GİRİŞ Hemoglobin molekülündeki bir veya daha fazla globülin zincirinin sentezinin azalması veya yokluğu ile karakterize bozukluklar talasemi olarak adlandırılmaktadır (1). Talasemiler, etkilenen globin zincir(ler)ine göre belirtilmektedir. Başlıca gözlenen formları α ve β-talasemi olmakla birlikte γ, δβ, γ δβ, δ ve γ δβ ε talasemiler olarak belirtilen farklı türleri de belirlenmiştir (2,3). Ülkemizde en sık görülen talasemi tipi ise β-talasemi olup; Türkiye bu hastalık için endemik bölgede yer almaktadır (2). Gebelik döneminde, anemi etiyolojisinde ilk sırada demir eksikliği yer alır (Tablo 1) (3-6). Ancak talasemiler, en sık görülen genetik geçişli anemi türüdür. Bu grup hastaların uzun yaşam süresine sahip olmaları, doğru takip ve tedaviyle yaşam kalitesinin minimal düzeyde etkilenmesi nedeniyle dünyada reprodüktif dönemdeki kadın hastaların sayısı giderek artmaktadır. Bu nedenle hemoglobinopatiler, ülkemiz için önemli bir kalıtsal sağlık sorunu oluşturma potansiyeline sahiptir. β-talasemiler, β-globin zincir sentezindeki azalma miktarına göre kendi içlerinde majör, minör ve intermedia olarak ayrılmaktadır (7,8). Araştırma konumuz olan β-talaseminin ülkemizde görülme sıklığı % 2 olarak belirlenmiştir (9,10). Talasemi tanısı için mikrositer anemi saptanan gebe hastalarda HbA2 ölçümü yeterlidir. Talaseminin Tablo 1. Gebelikte anemi etiyolojisi (sıklığına göre sıralanmıştır). Edinsel Konjenital Demir eksikliği anemisi Talasemiler Akut kanamaya bağlı kanama Orak hücreli hemoglobinopatiler İnflamasyon ve maligniteye bağlı anemi Diğer hemoglobinopatiler Edinsel hemolitik anemi Aplastik veya hipoplastik anemi 62 Kalıtsal hemolitik anemiler gebelikle ilişkisini inceleyen çalışmaların azlığı ve ülkemizin bu hastalık için endemik bölgeler arasında yer alması nedeniyle, kendi olgu grubumuzdaki mikrositer anemili gebeler arasında talasemi minorün sıklığını ve maternal talaseminin fetal anomalilerle bağlantısını araştırdık. Ayrıca b-talaseminin gebelikle ilişkisini, ve gebeliklerinin izlenmesinde önemli olabilecek noktaları belirlemeyi amaçladık. GEREÇ ve YÖNTEM Çalışmamız için Eylül 2009 Mayıs 2011 tarihleri arasında Bakırköy Kadın Doğum ve Çocuk Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi Antenatal Polikliniği’ne başvuran ve çalışmayla ilgili olarak onamları alınan hastaların verileri kullanıldı. Bilinen kronik ya da genetik (talasemi dışı) hastalığı olanlar ve akraba evliliği yapmış olanlar çalışma dışı bırakıldı. Çalışmamızda 689 gebe dahil edildi. Bunların yaş ortalamaları 27.17±5.41 idi. Olgular hemoglobin (Hb), hematokrit (Hct), mean corpusculer volum (MCV), HbA2 değerlerine göre β-talasemi, talasemi dışı mikrositer anemi ve anemik olmayan normal kontrol grubu olmak üzere üç gruba ayırılarak sınıflandırıldı. β-talasemi grubunda 37 (% 5.4), talasemi dışı anemi grubunda 271 (% 39.3) ve normal kontrol grubunda 381 (% 55.3) olgu vardı. Hb değeri 11 gr/dL, Hct değeri % 34’ün altında olan gebeler anemik, MCV değeri 80 fl’nin altında olan gebeler mikrositik, HbA2 değeri % 3.4’ün üzerinde olanlar ise β-talasemi kabul edildi (11). Bebeklerde prognostik belirteç olarak APGAR kullanıldı ve 7 puan altı skor düşük olarak kabul edildi . Bulgular Talasemi dışı mikrositik anemi grubu 271 (% 39.3), β-talasemi grubu 37 (% 5.4) ve normal kontrol N. Korkmaz Çokyaman ve ark., Mikrositer Anemili Gebelerde ß-Talaseminin Yeri: Maternal Talasemi Minor Fetal Anomali ve Komplikasyon Sıklığını Artırır mı? grubu 381 (% 55.3) kişiden oluşuyordu (Tablo 2). Tablo 2. Talasemi, talasemi dışı mikrositer anemi ve kontrol grubunun dağılımı. Anemi Talasemi Yaş Ort.±S.S. n % n % 27.17±5.41 271 39.3 37 5.4 Kontrol n % Talasemi dışı mikrositik anemi (N: % 60.0 / S: % 40.0), β-talasemi (N: % 56.8 / S: % 43.2) ve kontrol (N: % 62.7 / S: % 37.3) grupları arasında doğum şekli oranları açısından anlamlı (p > 0.05) farklılık yoktu (Tablo 5). Tablo 5. Olguların doğum şekillerine göre dağılımı. 381 55.3 Grup Anemi β-talasemi ve talasemi dışı mikrositik anemi gruplarının Hb değerleri arasında anlamlı (p > 0.05) farklılık yoktu. β-talasemi grubunun TDBK değeri (326.1±96.6) talasemi dışı mikrositik anemi grubundan (399.0±77.6) anlamlı olarak (p= 0.000 < 0.05) daha düşüktü. β-talasemi grubunun HbA2 değeri (4.6±0.6) talasemi dışı mikrositik anemi grubundan (2.6±0.5) anlamlı olarak (p= 0.000 < 0.05) daha yüksekti (Tablo 3). n Talasemi Ort.±s.s. Ort.±s.s. p 9.3±1.4 399.0±77.6 2.6±0.5 9.5±1.3 326.1±96.6 4.6±0.6 0.328 0.000 0.000 HB = hemoglobin, TDBK = Total demir bağlama kapasitesi, HBA2 = Hemoglobin A2. Talasemi dışı mikrositik anemi (% 15.1), β-talasemi (% 21.6) ve kontrol (% 11.3) gruplarının abort oranları arasında anlamlı (p > 0.05) fark bulunmadı (Tablo 4). Anemi Talasemi Kontrol Abort Yok Var 230 84.9 41 15.1 29 78.4 8 21.6 338 88.7 43 11.3 Abort Sayısı (Ort.±S.S. 1.5±0.7 ki-kare test % 95 güven aralığı n % 2.1±2.1 21 56.8 239 62.7 16 43.2 142 37.3 ki-kare test % 95 güven aralığı Talasemi dışı mikrositik anemi, β-talasemi ve kontrol gruplarında bebeklerin doğum kiloları açısından anlamlı (p >0.05) farklılık yoktu. (Tablo 6). Tablo 6. Olguların bebek doğum kilolarına göre dağılımı. Anemi Talasemi Kontrol Ort.±s.s. Ort.±s.s. Ort.±s.s. p Talasemi dışı mikrositik anemi (% 2.2), β-talasemi (% 5.4) ve kontrol (% 4.5) gruplarında bebekte anomali görülme oranları açısından anlamlı (p > 0.05) fark bulunmadı (Tablo 7). Tablo 7. Olguların fetal anomali oranlarının karşılaştırılması. Talasemi Kontrol 265 97.8 6 2.2 35 94.6 2 5.4 364 95.5 17 4.5 n Bebekte anomali Yok Var Grup Anemi % n % n % ki-kare test / Fischer exact % 95 güven aralığı Tablo 4. Olguların abort oranlarına göre dağılımı. % % Kruskal-Wallis (Mann-Whitney U) / % 95 güven aralığı t test % 95 güven aralığı n n % Doğum kilosu 3196.4±559.4 3215.9±409.8 3143.9±724.8 0.949 Anemi Grup n Doğum şekli Normal doğum 162 60.0 Sezaryen doğum 108 40.0 Tablo 3. β Talasemili ve talasemili olmayan mikrositik anemili hastaların Hb, TDBK ve HbA2 ortalamalarının karşılaştırılması. HB TDBK HBA2 Kontrol Talasemi % n % 1.5±0.8 Talasemi dışı mikrositik anemi (% 8.5), β-talasemi (% 2.7) ve kontrol (% 10.0) gruplarının IUGR (intrauterin gelişme kısıtlılığı) oranları anlamlı (p > 0.05) olarak farklı değildi (Tablo 8). 63 JOPP Derg 4(2):61-68, 2012 Tablo 8. Olguların intrauterin gelişme kısıtlılığı oranlarının karşılaştırılması. Grup Anemi IUGR Yok Var Kontrol Talasemi n % 248 23 91.5 8.5 n % n % 36 1 97.3 2.7 343 38 90.0 10.0 ki-kare test % 95 güven aralığı IUGR: intrauerin gelişme kısıtlılığı Tablo 9. Olguların düşük APGAR ve intrauterin mort fetus oranlarının karşılaştırılması. Anemi APGAR % Düşük Düşük 15 5.5 ve UIMF UIMF 1 0.4 Normal 255 94.1 Grup Talasemi n % 2 0 35 5,4 0,0 94,6 Kontrol n % 41 10.8 18 4.7 322 84.5 ki-kare test % 95 güven aralığı IUMF: intrauerin mort fetus Talasemi dışı mikrositik anemi ve kontrol grubunda doğum haftası dağılımları anlamlı (p < 0.05) farklılık göstermekteydi. β-talasemi grubunda doğum haftası oranları diğer gruplardan anlamlı olarak farklı değildi (Tablo 10). Tablo 10. Olguların doğum haftalarına göre dağılımı. Anemi n % 0 0.0 Doğum haftası 32 hafta altı 33-37 hafta 20 7.4 37 hafta üstü 249 92.6 Grup Talasemi n % Kontrol n % 0 0.0 26 6.8 2 5.4 23 6.0 35 94.6 332 87.1 ki-kare test % 95 güven aralığı Talasemi dışı mikrositik anemi (% 92.3) ve β-talasemi (% 94.6) grubunda maternal komplikasyon oranı kontrol (% 85.6) grubundan anlamlı (p < 0,05) olarak daha yüksekti (Tablo 11 ve Tablo 12). 64 Anemi n % Maternal komplikasyon Yok 250 92.3 Var 21 7.7 Grup Talasemi n % Kontrol n % 35 94.6 326 85.6 2 5.4 55 14.4 ki-kare test % 95 güven aralığı β-talasemi (% 5.4) ve talasemi dışı mikrositik anemi (% 5.9) grubunda düşük APGAR ve IUMF (İntrauterin mort fetus) oranları kontrol (% 15.5) grubundan anlamlı olarak (p < 0,05) daha düşüktü (Tablo 9). n Tablo 11. Olguların maternal komplikasyon varlığına göre dağılımı. Tablo 12. Talasemili, talasemili olmayan mikrositik anemili ve anemik olmayan hasta gruplarında meydana gelen maternal komplikasyonlar. Anemi n % Dekolman 0 0.0 GDM 1 2.7 Hematom 0 0.0 HT 0 0.0 İkiz 0 0.0 İkiz eşi iumf 0 0.0 Kolestaz 0 0.0 Nörolojik defisit 0 0.0 Maternal komplikasyon Oligohidramnios 0 0.0 Polihidramnios 0 0.0 Preeklampsi 0 0.0 Tıbbi tahliye 0 0.0 Tip 1 DM 0 0.0 Vakum 1 2.7 Yok 35 94.6 Toplam Grup Talasemi n % Kontrol n 0 0.0 3 9 3.3 20 0 0.0 2 2 0.7 6 0 0.0 4 0 0.0 2 1 0.4 1 1 0.4 0 4 1.5 4 0 0.0 2 4 1.5 9 0 0.0 1 0 0.0 1 0 0.0 0 250 92.3 326 % 0,8 5,2 0,5 1,6 1,0 0,5 0,3 0,0 1,0 0,5 2,4 0,3 0,3 0,0 85,6 37 100.0 271 100.0 381 100,0 HB ile TDBK arasında ters yönlü (r= -0,387 / p=0.000) korelasyon bulunmaktadır. HB ile doğum şekli arasında (r= 0.141 / p=0.014) korelasyon bulunmaktadır. HB ile bebekte anomali arasında (r= 0.152 / p= 0.008) korelasyon bulunmaktadır. HBA2 ile yaş (r= 0.242 / p= 0.000) arasında korelasyon bulunmaktadır. HBA2 ile TDBK (r= -0.297 / p= 0.000) arasında korelasyon bulunmaktadır. MCV değeri ile HB (r= 0.568 / p= 0.000) arasında korelasyon bulunmaktadır. MCV değeri ile HBA2 (r= -0.180/ p= 0.002) arasında korelasyon bulunmaktadır. MCV değeri ile TBDK (r= -0.175 / p=0.002) arasında korelasyon bulunmaktadır (Tablo 13). N. Korkmaz Çokyaman ve ark., Mikrositer Anemili Gebelerde ß-Talaseminin Yeri: Maternal Talasemi Minor Fetal Anomali ve Komplikasyon Sıklığını Artırır mı? Tablo 13. Olguların yaş, abort, doğum şekli, TDBK, fetal anomali, IUGR, doğum kilosu, APGAR, doğum haftası ve maternal komplikasyon oranlarının, Hb, MCV ve HbA2 değerlerine göre karşılaştırılması. HB HBA2 Yas Abort Doğum Şekli TDBK HB r p - 0,088 0,121 0,075 0,187 0,025 0,659 0,141 0,014 -0,387 0,000 HBA2 r p 0.088 0.121 - 0,242 0,000 0,129 0,023 0,036 0,530 -0,297 0,000 0.568 0.000 -0,180 0,002 -0,062 0,277 0,106 0,063 0,033 0,567 -0,175 0,002 Beb. Anomali IUGR Doğum Kilosu APGAR Doğum Haftası Maternal Komplikasyon HCV HB r p 0,152 0,008 0,038 0,502 0,014 0,809 -0,086 0,133 0,004 0,949 0,022 0,701 HBA2 r p 0,067 0,242 -0,036 0,527 0,037 0,516 0,031 0,583 0,059 0,304 0,019 0,746 0,070 0,221 0,058 0,315 -0,031 0,589 -0,109 0,055 -0,169 0,226 -0,006 0,911 HCV Spearman / Pearson korelasyon HB= Hemoglobin, MCV= Ortalama eritrosit hacmi, HBA2= Hemoglobin A2 Tartışma Bilimsel literatürde, talasemi ve gebelik ile ilgili çalışma sayısı oldukça azdır. Çalışmamızda talasemi grubu 29 yaş ortalaması ile genel populasyondan farklılık göstermekteydi. Talaseminin anne yaşını arttırdığı yönünde başka bir çalışmaya rastlamadık ve elde ettiğimiz bu verinin, çalışma grubumuzda kısıtlı sayıda olgu bulunması ile ilgili olduğunu düşündük. Talasemi ve talasemi dışı mikrositer anemi grubunun Hb ve MCV değerleri birbirleri arasında farklılık göstermezken normal kontrol grubundan düşüktü. TDBK ise β-talasemi grubunda diğer iki gruba göre daha düşüktü. Düşük TDBK düzeyinin, talasemik hastalarda izlenen demir birikimine bağladık. Çalışmamıza dahil olan doğumların çoğu spontan vajinal yolla gerçekleşmişti. Sezaryen oranları açısından gruplar arasında anlamlı fark yoktu. Ancak, literatürdeki diğer çalışmalara göre farklı sonuçlara ulaştık. Sheiner’in ve White’ın çalışmaları (12,13) bulgularımızı desteklerken, Amooee ve ark. (14) β-talasemi minör grubunda sezaryen oranının sağlıklı kontrol grubuna göre anlamlı olarak yüksek olduğunu bulmuştur. Nasiri-Amiri ve ark. (15) 2007 yılında operasyon gereksiniminin belirgin olarak arttığını bildirmiştir. Farklı çalışmalarda kronik aneminin, spontan abortus oranında artışa neden olmadığı bildirilmiştir (16,17). Biz de çalışmamızda abortus oranları açısından gruplar arasında anlamlı fark elde etmedik. Talasemili ve erken doğum için ise; bazı çalışmalar talaseminin erken doğum riskini artırdığını düşündürmektedir (16,17). Ancak, farklı çalışmalarda düşük doğum ağırlığı, IUGR ve erken doğum oranının β-talasemi minör grubunda, kontrol grubuna göre yüksek olmasına rağmen, istatistiksel olarak anlamlı olmadığı sonucuna varılmıştır (14). Biz de talasemi ile erken doğum riski arasında anlamlı bir ilişki saptamadık. Doğum kilosu ve IUGR için literatür farklı sonuçlara rastlanmaktadır. Bazı yayınlarda, tala65 JOPP Derg 4(2):61-68, 2012 semili annelerin bebeklerinde % 57.1 varan oranlarda IUGR saptanmışken; diğer yayınlar bunu desteklememekte ve doğum ağırlığı açısından talasemi minörlü grupla kontrol grubu arasında anlamlı fark bulunmadığı sonucuna ulaşılmıştır (12,18). APGAR düşüklüğü ve IUMF açısından talasemi ve talasemi dışı anemi grubunda farklılık yoktu, ilginç olarak normal kontrol grubunun düşük APGAR ve IUMF oranı diğer gruplardan anlamlı olarak daha yüksekti. Literatürde anemili grupla kontrol grubu arasında anlamlı fark bulunmadığını gösteren yayınlar mevcuttur (12,13,19,20) . Ancak, annenin normalden düşük ya da yüksek (>% 40) Hct değerinin düşük APGAR’la bağlantılı olabileceği yayınlarla gösterilmiştir (15,21) . Bu konu da bizim sonuçlarımız da literatürdeki talasemiyle ilgili çalışmalarla benzerlik göstermektedir. Kendi çalışmamızda normal kontrol grubundaki düşük apgar ve IUMF oranının β-talasemi ve talasemi dışı anemi grubundaki gebelerin bebeklerine göre fazla olmasını, diğer iki gruptaki gebelerin daha yakından takip edilmesi ve olası sorunlu gebeliklerin erken dönemde sonlandırılmasına bağlı olduğunu düşünüyoruz. Maternal β-talaseminin bebekle ilgili olarak, fetal anomaliler açısından ise istatistiksel değerlendirme sonucunda gruplar arasında anlamlı fark bulmadık. β-talasemi ve talasemi dışı anemi olan olgu grubunda gebeliğe ait maternal komplikasyonların (vakum gereksinimi, tıbbi tahliye, preeklampsi, polihidramnios, oligohidramnios, kolestaz, HT, GDM ve ikiz eşinde İUMF) normal kontrol grubuna göre daha yüksek oranda ortaya çıktığını görmekteyiz. Literatürde Talasemi intermedia, artmış obstetrik komplikasyon olasılığı ile ilişkilendirilmiştir (16). Talasemi majörlü hastalar üze66 rindeki çalışmalarda da bu hastalığa sahip olan kadınlarda fetal ve maternal komplikasyon sıklığının genel topluma göre daha yüksek olduğu bildirilmiştir (22,23). Talasemi intermedialı kadınlarda abortus, erken doğum, intrauterin gelişme geriliği ve tromboemboli açısından artmış risk bildirilmiştir (18,24). Talasemi dışı anemi grubunda en sık izlenen komplikasyon % 2.7’lik oranla gestasyonel diabetes mellitus ve doğum sırasında vakum gereksinimi (% 2,7)’dir. β-talasemi grubunda ise, en sık komplikasyon % 3.3’lük oranla GDM idi, ikinci en sık komplikasyon % 1,5’lik oranla preeklampsi ve oligohidramnios (% 1,5) olurken, bunu % 0.7 ile HT ve % 0.4’le kolestaz izlemektedir. Normal kontrol grubunda en sık komplikasyon % 5.2’lik oranla GDM idi. Bunu % 2.4’le preeklampsi, % 1.6 ile hipertansiyon, % 1.1 ile oligohidramnios, % 0.8 ile dekolman oluşumu, % 0.5 ile de polihidramnios ve hematom izlemektedir. Ortalama eritrosit hemoglobin konsantrasyonu azaldıkça talaseminin kötüleştiği ve talasemili hastanın takibinde en önemli parametrenin plasental fonksiyon ve fetal gelişim üzerindeki etkisi nedeniyle östriol düzeyini öneren yazarlar vardır. Maternal morbidite, sezaryen oranı ve preeklampsi açısından ise artmış risk bulamamışlardır (13). Gebelik sırasında HbF’nin artmış sentezinin, aneminin etkilerini hafifleterek talasemi intermedialı hastaların klinik durumunu düzelttiği de bildirilmiştir (25). Bununla birlikte çalışmalardaki denek sayısının azlığı nedeniyle bu konuda kesin sonuçlara varmak için daha fazla hasta popülasyonlu çalışmalara gereksinim vardır. Tüm hemoglobinopatilerin sonuçlarını değerlendiren bir çalışmada, anne yaşı, annenin geno- N. Korkmaz Çokyaman ve ark., Mikrositer Anemili Gebelerde ß-Talaseminin Yeri: Maternal Talasemi Minor Fetal Anomali ve Komplikasyon Sıklığını Artırır mı? tipi, gestasyonel yaş değerlendirildikten sonra; doğum ağırlığının preeklempsi, akut anemik epizodlar ve maternal HbF seviyelerinden etkilendiği rapor edilmiştir. Ayrıca gebelik sırasında Hb seviyelerinin 20. haftaya kadar azalması 20. haftadan 30. haftaya kadar sabit kalması ve 30. haftadan sonra artması nedeniyle Hb örneğinin alındığı zamanın önemli olduğunu belitmektedir (26) . Sonuç Çalışmamızda elde etiğimiz verilere göre, dikkatli tanı ve izlemle β-talasemi minör hastalığına sahip bireylarin de sağlıklı bir gebelik süreci geçirebileceği ve sağlıklı bebeklere sahip olabileceği ortaya çıkmaktadır. Önemli olanın, anemiye yönelik yaklaşımlar ve buna bağlı komplikasyonların önlenmesidir. Çünkü çalışmamız ve bu konudaki diğer çalışmalar, talasemili gebeliklerde yaşanan sorunların esas olarak anemi kaynaklı olduğunu ve anemi komplikasyonları dışında β-talasemi minörün kişilere ek bir morbidite yükü getirmediğini düşündürmektedir. KAYNAKLAR 1. Thein SL. Genetic modifiers of beta-thalassemia. Haematologica 2005;90(5):649-60. PMid:15921380 2. Weatherall DJ. Pathophysiology of thalassemia. Baillieres Clin Haematol 1998;11(1):127-146. http://dx.doi.org/10.1016/S0950-3536(98)800723 3. Birgens H, Ljung R. The Thalassaemia syndromes. Scand J Clin Lab Invest 2007;67:11–26. http://dx.doi.org/10.1080/00365510601046417 PMid:204431 4. Şanlılar M. Pediatrik yaş grubu çeşitli anemik hastalıkların ayırıcı tanısında serum solubl transferrin reseptörünün diğer hematolojik ve biyokimyasal parametrelerle ilişkisi. Süleyman Demirel Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Uzmanlık Tezi, Isparta, 2006. 5. Cunningham FG, Kenneth JL, Steven LB, John CH, Dwight JR, Catherine YS (eds): Hematologic diseases in Williams Obstetrics, 23rd ed. McGraw-Hill, NewYork, 2009, p.1079103. 6. Black MM. Micronutrient deficiencies and cognitive functioning. J Nutr 2003;133:3927-3931. 7. Lanzkowsky P. Classification and diagnosis of anemia during childhood. In: Lanzkowsky P (ed). Manual of Pediatric Hematology and Oncology. 4th ed. San Diego: CA, Academic Press, 2005: 1-11. http://dx.doi.org/10.1016/B978-0120885244/50005-4 8.Oski FA, Brugnara C, Nathan DG. A diagnostic approach to the anemic patient. In: Nathan DG, Orkin SH, Ginsburg D, Look AT (eds). Hematology of Infancy and Childhood. 6th ed. Philadelphia: WB Saunders, 2003:409-418. 9. Weatherall DJ. The Thalassemias: The Role of Molecular Genetics in an Evolving Global Health Problem. Am J Hum Genet 2004;74(3):385-392. http://dx.doi.org/10.1086/381402 10.Arcasoy A, Canatan D. Dünyada ve Türkiye’de Talasemiler ve hemoglobinopatiler. Ed: Arcasoy A, Canatan D, Köse M, Üstündağ M. Hemoglobinopati ve Talasemi, Önlem-Tanı-Tedavi. 1. basım, s.13-7, Siyah Grafik Matbaacılık Ltd. Şti, Antalya, 2002. 11.Neyzi O, Ertuğrul T (Editörler). Talasemiler. In Pediatri. Üçüncü baskı, Cilt 2, İstanbul; Nobel Tıp Kitabevi 2002: s.1059-1061. 12.Sheiner E, Levy A, Yerushalmi R, Katz M. Beta-Thalassemia Minor During Pregnancy, Obstet Gynecol 2004;103(6):1273-1277. 13.White JM, Richards R, Byrne M, Buchanan T, White YS, Jelenski G. Thalassaemia trait and pregnancy. J Clin Pathol 1985;38:810-817. PMid:4019802 PMCid:499310 14.Amooee S, Samsami S, Jahanbakhsh J, Karimi M. The pregnancy outcome in patients with minor β-thalassemia. Iranian Journal of Reproductive Medicine 2011;9(1):9-14. 15.Nasiri-Amiri F, Hajiahmadi M, Basirat Z. Maternal hematocrit status affecting pregnancy outcome. IRCMJ 2007;9(2):104-108 ©Iranian Red Crescent Society. 16.Karagiorga-Lagana M. Fertility in thalassemia: the Greek experience. J Pediatr Endocrinol Metab 67 JOPP Derg 4(2):61-68, 2012 1998;11(Suppl 3):945-951. PMid:10091169 17.Skordis N, Christou S, Koliou M, Pavlides N, Angastiniotis M. Fertility in female patients with thalassemia. J Pediatr Endocrinol Metab 1998; 11(Suppl 3):935-943. PMid:10091168 18.Nassar AH, Usta IM, Rechdan JB, Koussa S, Inati A, Taher AT. Pregnancy in patients with b-thalassemia intermedia: outcome of mothers and newborns. Am J of Hematol 2006;81(7):499502. http://dx.doi.org/10.1002/ajh.20654 PMid:16755576 19.Daskalakis GJ, Papageorgiou IS, Antsaklis AJ, Michalas SK. Pregnancy and homozygous beta thalassaemia major. Br J Obstet Gynaecol 1998; 105:1028-1032. http://dx.doi.org/10.1111/j.1471-0528.1998. tb10270.x 20.Jensen CE, Tuck SM, Wonke B. Fertility in beta thalassemia major: a report of 16 pregnancies, preconceptual evaluation and a review of the literature. Br J Obstet Gynaecol 1995;102:625-629. http://dx.doi.org/10.1111/j.1471-0528.1995.tb11400.x 21.Lone FW, Qureshi RN, Emanuel F. Maternal anaemia and its impact on perinatal outcome. Tropical Medicine and International Health: 2004;9(4):486-490. 68 http://dx.doi.org/10.1111/j.1365-3156.2004. 01222.x PMid:15078267 22.Savona-Ventura C, Grech E. Pregnancy complications in homozygous thalassaemia patients. J Obstet Gynaecol 1991;11:175-176. http://dx.doi.org/10.3109/01443619109013554 23.Cunningham MJ, Macklin EA, Neufeld EJ, Cohen AR. Thalassemia clinical research Network. Complications of b-thalassemia major in North America. Blood 2004;104(1):34-39. http://dx.doi.org/10.1182/blood-2003-09-3167 PMid:14988152 24.Nassar AH, Naja M, Cesaretti C, Eprassi B, Cappellini MD, Taher A. Pregnancy outcome in patients with b-thalassemia intermedia at two tertiary care centers, in Beirut and Milan. Haematologica 2008;93(10):1586-1587. http://dx.doi.org/10.3324/haematol.13152 PMid:18698079 25.Thame M, Lewis J, Trotman H, Hambleton I, Serjeant G. The mechanisms of low birth weight in infants of mothers with homozygous sickle cell disease, Pediatrics 2007;120;e686. http://dx.doi.org/10.1542/peds.2006-2768 PMid:17766509 26.Olivieri NF. Reactivation of fetal hemoglobin in patients with beta-thalassemia. Semin Hematol 1996;33:24-42. Araştırma JOPP Derg 4(2):69-73, 2012 doi:10.5222/JOPP.2012.069 İnfantil Hipertrofik Pilor Stenozu: Çocuklarda En Sık Safrasız Kusma Nedeni Infantile Hypertrophic Pylor Stenosis: The Most Common Cause of Bile-Free Vomiting in Children Bahattin Aydoğdu, Serdar Sander, Oyhan Demİralİ, Ünal Güvenç, Cemile Beşİk Başdaş, Zahit Mahmut, Mehmet Özgür Kuzdan, Gülay Aydın Tİrelİ S. B. Kanuni Sultan Süleyman Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Çocuk Cerrahisi Kliniği ÖZET SUMMARY Amaç: İnfantil hipertrofik pilor stenozunun (İHPS) tanı ve tedavisi ile ilgili deneyimlerimiz ışığında hastalığın öneminin vurgulanması amaçlanmıştır. Objective: Our aim is to emphasize the importance of infantile hypertrophic pyloric stenosis (IHPS) under the light of our experiences about its diagnosis and treatment. Yöntemler: Kliniğimizde Ocak 1993 - Aralık 2009 tarihleri arasında cerrahi tedavi uygulanan toplam 155 İHPS’li olgunun kayıtları geriye dönük olarak incelendi. Olgular yaş, cinsiyet, fizik muayene, radyoloji ve laboratuvar bulguları ile ameliyat sonrası komplikasyonlar açısından değerlendirildi. Bulgular: Erkek-kız oranı 3.69: 1 olan hastaların başvuru yaşı 39.7 (15-120 gün) gün idi. Bebeklerin % 76.1’inin fizik muayenesinde tipik pilor kitlesi (olive) ele geliyordu. Tüm olgularda değişik derecelerde dehidratasyon ve kusma mevcut iken, 131’inde fışkırır tarzda şiddetli safrasız kusma ve 102 olguda ise belirgin kilo kaybı saptandı. Ameliyat sonrası karşılaşılan tek cerrahi komplikasyon ameliyat yarası açılması olup, bir hastada görüldü. Sonuç: Tanı ve tedavisi çok basit olmasına karşın İHPS, erken tanınıp tedavisi uygun şekilde yapılmadığında beslenme bozukluğu, dehidratasyon ve ölüme yol açabilen bir patoloji olduğundan özellikle safrasız kusma ve kilo kaybı ile getirilen bebeklerde ayırıcı tanıda elimine edilmesi gereken ilk hastalık olarak kabul edilmelidir. Methods: In this study, a total of 155 patients with IHPS treated by surgery in our clinic between January 1993 and December 2009 were analyzed retrospectively. Age, gender, physical examination, abdominal ultrasound, analysis of blood gases and postoperative complications were evaluated. Results: Male-female ratio was 3.7: 1 and mean age on admission was 39.7 days (range 15-120 days). An oliveshaped mass was palpated in 76.1 % of the patients. There were signs of dehydration and vomiting in all patients. Also projectile nonbilious vomiting was determined in 131, and significant weight loss was detected in 102 patients. Evisceration was seen in one patient during the postoperative period. There was no mortality. Conclusion: Although diagnosis and treatment of IHPS is very simple, particularly in infants who have nonbilious vomiting and weight loss, it should be accepted as the first disease which has to be eliminated because it may cause severe malnutrition, dehydration and mortality when early diagnosis and appropriate treatment is not achieved. Anahtar kelimeler: pilor stenozu, safrasız kusma Key words: pyloric stenosis, nonbilious vomiting GİRİŞ çocuklarda kızlara göre 4 kat daha sık görülmektedir (2). Hastalık tipik olarak; diğer yönlerden sağlıklı 3-6 haftalık bebeklerde beslenmeyi izleyen, önce günde birkaç kez olan, sayısı giderek İHPS yaşamın ilk ayı içindeki bebeklerde mide çıkışı tıkanıklığının en sık nedenidir (1). Erkek Alındığı tarih: 28.11.2011 Kabul tarihi: 28.05.2012 Yazışma adresi: Uzm. Dr. Bahattin Aydoğdu, S. B. Kanuni Sultan Süleyman Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Çocuk Cerrahisi Kliniği 47200 Küçükçekmece / İstanbul e-posta: bahattinaydogdu@mynet.com 69 JOPP Derg 4(2):69-73, 2012 artan fışkırır şekilde ve safrasız kusma ile kendini gösterir (1,3). Zamanında farkına varılmayıp tedavi edilmediği takdirde ciddi beslenme bozukluğu, dehidratasyon ve asit-baz dengesizliği ile seyreder, ihmal edilmesi halinde ölümle sonuçlanabilir. Tanı sıklıkla yalnız öykü ve dikkatli bir klinik muayene ile konabilir, giderek yaygınlaşan ultrasonografi (US) ve baryumlu pasaj filmleri ile de tanı konabilmektedir ancak klinik pratikte bu incelemelerin tanıdan emin olunamayan olgularda ayırıcı tanı için kullanımı daha uygundur (1). Cerrahi tedavide en yaygın olarak 1912’de Ramstedt (4) tarafından tanımlanan ekstramukozal pyloromyotomi ameliyatı uygulanmaktadır. Çalışmamızda İHPS tanısı konarak cerrahi tedavi uygulanan hastalarla ile ilgili deneyimimizin ışığında hastalığın öneminin vurgulanması amaçlanmıştır. Gereç ve Yöntemler Kliniğimizde Ocak 1993-Aralık 2009 arasında cerrahi tedavi uygulanan 155 İHPS’li hastanın kayıtları geriye dönük olarak incelendi. Olguların yaş, cinsiyet, fizik muayene, radyoloji ve laboratuvar bulguları ile ameliyat sonrası seyirlerine ait kayıtlar değerlendirildi. Bulgular Olguların 122’si erkek, 33’ü kız, başvuru yaşları ortalama 39,7 (15-120 gün) gün idi. Doğumdan sonra ilk 3 haftada başvuran hasta sayısı 9 iken, 3-6 haftada 97, 6-9 haftada 35 ve 9-12 hafta ve sonrasında ise 14 idi (Tablo 1). Tüm hastalarda bulunan kusma, 131 olguda fışkırır tarzda idi. Hastaların 118’inde fizik muayene ile kitle ele geliyordu. Otuz beş hastada doğum ağrılığına göre kilo kaybı, 67 hastada aldıkları en fazla kilodan aşağı inme saptanmış ve 53 hastada belirgin kilo kaybı görülmemiştir. Hastaların 104’ünde ortalama PH’ın 7,42 üzerinde olduğu 70 Tablo 1. Hastaların yaş dağılımı. 0-3 hafta 3-6 hafta 6-9 hafta 9-12 hafta Toplam 9 97 35 14 5,8 62,6 22,6 9 100 100 Tablo 2. Hastaların genel özellikleri. Cinsiyet Erkek Kız Kilo kaybı Şiddetli kusma yakınması Dehidratasyon Kitle palpasyonu PH: 7,42 n % 122 33 102 131 102 118 104 78.7 21.3 65.8 84.5 65.8 76.1 67.0 saptanmış, 35 hastada ağır olmak üzere toplam 102 hastada dehidratasyona ait bulgular gözlenmiştir (Tablo 2). Ultrasonografide pilor kanal uzunluğu ortalma 18,9 mm (14-24 mm) iken, ortalama duvar kalınlığı 6,21 (3.5-8 mm) olarak bildirilmiştir. Kliniğe kabul edilen hastalarda mide nasogastrik sonda ile boşaltılıp idrar çıkışları izlendi. İleri derece dehidratasyonu, yüksek yoğunluklu asidik idrarı olanlara 20 mL/ kg serum fizyolojik (SF) verildi. Daha sonra idame sıvısı olarak % 5 -10’luk dekstroz içinde hazırlanmış 20-40 mEq/L potasyum klorür içeren ½ SF kullanıldı. Tüm hastalara Ramstedt piloromyotomi tekniği uygulanmıştır (Resim 1, Resim 2). Ameliyata bağlı komplikasyon olarak 5 hastada ameliyat sırasında mukoza açılması, 1 hastada ise ameliyat sonrası eviserasyon görülmüştür. Mukoza açılması olan hastalarda mukoza onarımı yapılıp kaslar kapatılmış ve farklı yerden piloromyotomi yapılmıştır. Eviserasyon gelişen olgu ise tekrar ameliyata alınıp yara primer onarılmış ve hastalar sorunsuz taburcu edilmiştir. Olgularımızda mortalite görülmemiştir. Tüm B. Aydoğdu ve ark., İnfantil Hipertrofik Pilor Stenozu: Çocuklarda En Sık Safrasız Kusma Nedeni Resim 1. İnfantil hipertrofik pilor stenozu. Resim 2. Pyloromyotomi. hastalara ameliyat sonrası oral beslenme 12. saatte başlanmıştır. lar arasında getirilmiştir. Hastaların % 70-90’ında sağ üst kadranda pilorik kitle palpe edildiği bildirilirken (5), çalışmamızda bu oran % 76.1’dir. Kitle palpe edilemeyen veya şüpheli durumlarda en çok yardımcı olan araç ultrsonografidir (US). US’de duvar kalınlığının > 4 mm ve pilor kanal uzunluğunun > 16 mm olması İHPS varlığı lehinde değerlendirilir (8). Çalışmamızda da ortalama pilor kanal uzunluğu 18, 9 mm (14-24 mm) iken ortalama duvar kalınlığı 6, 21 (3.5-8 mm) olduğu ve literatür ile uyumlu olduğu saptanmış ve kliniğimizde baryumlu mide duodenum grafisine gerek duyulmamıştır. İHPS’li olgularda hipokloremik, hipokalemik alkaloz tipiktir (9). Hastalarımızın % 67’sinde pH: 7,42 bulunmuş olup, olguların çoğu çocuk hastalıkları klinikleri tarafından yatırılıp izlendiği için bu oran düşük görülmektedir. İHPS’lı hastalarda dehidratasyon ve kilo kaybı görülmektedir (1). Olgularımızın da % 65.8’inde kilo kaybı ve dehidratasyon bulguları saptanmıştır. Hastalar kliniğe yatırıldıktan sonra mide nazogastrik (NG) sondayla boşaltılır, ileri derece dehidrate ve yüksek dansiteli asidik idrarı olan bebeklerin elektrolit sonuçlarını beklemeden hidrasyonları sağlanmalıdır (6). Literatürde ameliyat öncesi önerilen resüssitasyon süresi 48-72 saat olsa da (10); hastalarımızın çoğu daha önce destek tedavisi görmüş olduklarından ilk 24 saat içinde ameliyata alınabilmiştir. Son yıllarda laparoskopik piloroplasti uygula- Tartışma İHPS’nın tanımlanması üzerinden yüz yıl geçmesine karşın hastalığın etiyolojisi tam olarak açıklanamamıştır. Klasik olarak yaşamın 2-3. haftalarından sonra safrasız kusma yakınması olan, fizik muayenesinde peripilorik kitlenin palpe edilmesi tanı konulan bir hastalıktır (5,6). Beyaz ırkta ortalama 300-900 canlı doğumda bir, Asya ve Afrika kökenli olanlarda ise daha nadir olarak görülmektedir (6). New York’ta yapılan bir çalışmada 1000 canlı doğumda 1,7-2,4 oranında görülmüştür (2,6). Erkeklerde kızlara gore 4 kat daha fazla görülmektedir (2). Bizim serimizde de bu oran erkek/kız oranı 3,67 olarak bulunmuştur. İHPS’un oluşmasında rol oynayan başlıca etmenlerin midede hiperasiditenin yol açtığı spazm ve kompansatuvar hipertrofi, nörolojik dejenerasyon veya immatürite ve anormal endokrin sinyaller olduğu ileri sürülmektedir (7). Safrasız fışkırır şekilde kusma, pilorik kitlenin palpasyonu ve epigastrik bölgede, sol üst kadranda başlayan sağa doğru ilerleyen mide peristaltizmin görülmesi gibi klinik bulgular 3.-5. haftalarda görülebilir. Ancak, ilk hafta içinde ve 3 aydan sonra da ortaya çıkabildiği bildirilmiştir (5,6) . Serimizde de hastaların % 62.6’sı 3-6. hafta- 71 JOPP Derg 4(2):69-73, 2012 maları ve sirkumumbilikal kesi tercih edenler olmaktadır (11,12,13). Serimizdeki hastaların tümüne Ramstedt piloromiyotomi tekniği uygulanmıştır. Piloromiyotomi sırasında mukozal perforasyon oluşma sıklığı literatürde % 0.3-4 arasında değişmektedir (14). Serimizde 5 hastada (% 3,8) mukozal perforasyon oluşmuş, açılan olan mukoza onarılıp, kaslar üzerine kapatılıp, paralelinden tekrar miyotomi yapılmışır. Çalışmalarda yara enfeksiyonu oranı % 0.3-7 arasında görülürken, mortalite oranı % 0.1 olarak bildirilmiştir (15). Serimizdeki hastaların hiçbirinde yara enfeksiyonu ve mortalite görülmez iken, 1 hasta evantrasyon görülmüş, bu da 6 ay sonra primer onarılmış olup mortalite görülmemiştir. Ameliyat sonrası oral beslenmeye başlama zamanı değişmekle birlikte 8-12 saat sonra başlanılması önerilmektedir (9,16). Hastalarımıza ameliyattan sonra 12. saatte berrak sıvı başlanmış, tolere eden hastalara verilen miktar 2 saatte bir artırılarak anne sütüne veya mamaya geçilmiştir. Kusması olanlara ise öğün atlaması yapılmış ve daha sonra yine oral berrak sıvı ile devam edilmiştir. Sonuç olarak, doğum oranı yüksek olan ülkemizde, erken tanısı konulmayıp, cerrahi tedavisi uygulanmadığında ciddi dehidratasyonla seyredip, ölümle bile sonuçlanabilen İHPS; özellikle safrasız kusma ve kilo kaybı yakınmalarıyla getirilen bebeklerde öncelikle düşünülmeli, dikkatli bir öykü ve fizik muayene ile elimine edilemediğinde US istenmesinden kaçınılmamalıdır. KAYNAKLAR 1. Puri P, Lakshmanadass G. Hypertrophic pyloric. In: Puri P. Newborn Surgery. Editor. Oxford, England: Butter-Worth-Heinemann; 1996; pp 266-271. 2. Applegate MS, Druschel CM. The epidemio72 logy of infantile hypertrophic pyloric stenosis in New York state, 1983 to 1990. Arch Pediatr Adolesc Med 1995;149:1123-1129. http://dx.doi.org/10.1001/archpedi.1995.021702 30077011 3. Zenn MR, Redo SF. Hypertrophic pyloric stenosis in the newborn. J Pediatr Surg 1993;28:15771578. http://dx.doi.org/10.1016/0022-3468(93)90103-R 4.Ramstedt C. Zur operation der angeborenen pylorus stenose. Med Klinic 1912;8:1702. 5. Grosfeld JL, O’Neill JA, Coran AG, Fonkalsrud EW. Hypertrophic Pyloric Stenosis Pediatric Surgery, 6th Edition. 2-Volume 6; 2004 Part: 45 P:467-470 6. Başaklar C. Hipertrofik pilor stenozu. Mide çıkış hastalıklar. Bebek ve Çocukların Cerrahi ve Ürolojik Hastalıkları. Ankara Palme Yayıncılık, 2006;21:427-448. 7. Barksdale EM. Pyloric Stenosis. In: Ziegler MM, Azizkhan. RG, Weber TR, eds. Operative Pediatric Surgery. 1th ed. New York: Mc GrawHill Professiona, 2003;p 583-588. 8. Keller H, Waldmann D, Greiner P. Comparison of preoperative sonography with intraoperative findings in congenital hypertrophic pyloric stenosis. J Pediatr Surg 1987;22:950-952. http://dx.doi.org/10.1016/S0022-3468(87)80598-5 9. Schwartz MZ. Hypertrophic Pyloric Stenosis. In: O’Neill J, Rowe M, Grosfeld JL et al, eds.Pediatr Surgery.st.Louis, Missour: Mosby-Year Book. 1998;1111-8. 10.Donnellan WL. Congenital hypertrophic pyloric stenosis. In: Donnellan WL, Burrington JD, Kimura K et al, eds. Abdominal surgery of infancy and childhood. Australia: Harwood Academic Publishers, 2001;13/1-13/14. 11.Alain JL, Grousseau D, Longis B, Ugazzi M, Terrier G. Extramucosal pyloromyotomy by laparoscopy. Eur J Pediatr Surg 1996;7:10-12. 12.Ford WD, Crameri JA, Holland AJ. The learning curve for laparoscopic pyloromyotomy. J Pediatr Surg 1997;32(4):552-554. http://dx.doi.org/10.1016/S0022-3468(97)90705-3 13.Sarımurat N, Celayir S, Kılıç N, Bozkurt P, Yeker Y, Erdoğan E ve ark. Sirkumumblikal kesi ile piloromiyotomi. Pediatrik Cerrahi Dergisi 1996;10:92-94. 14. Hight DW, Benson CD, Philippart Al, Hertzler B. Aydoğdu ve ark., İnfantil Hipertrofik Pilor Stenozu: Çocuklarda En Sık Safrasız Kusma Nedeni JH. Management of mucosal perforation during pyloromyotomy for infantile pyloric stenosis. Surgery 1981;90(1):85-86. PMid:7245053 15.Hulka F, Harrison MW, Campbell JR. Complications of pyloromyotomy for infantile hypertrophic pyloric stenosis. Am J Surg 1997; 173(5):450-452. http://dx.doi.org/10.1016/S0002-9610(97)00075-5 16.Scharli AF, Sieber WK, Kiesewetter WB. Hypertrophic pyloric stenosis at the children’s Hospital of pittsburg, J Pediatric Surgery 1969; 4:108-114. 73 Araştırma JOPP Derg 4(2):74-79, 2012 doi:10.5222/JOPP.2012.074 Spina Bifida Tanısı Alan Çocukların Ebeveynlerinin Depresyon ve Anksiyete Düzeyleri ile Stresle Başa Çıkma Becerileri The Level of Depression and Anxiety and the Ability to Cope with Stress of Parents of The Children Who Were Diagnosed As Spina Bifida Akın Gökçedağ *, Serhat Şevki Baydın *, Burcu Türk Lal ***, İbrahim Alataş **, Engin Öztüregen **** * S. B. Bakırköy Ruh ve Sinir Hastalıkları Eğitim Araştırma Hastanesi, Nöroşirürji Kliniği ** S. B. Kanuni Sultan Süleyman Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Nöroşirürji Bölümü *** S. B. Kanuni Sultan Süleyman Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Psikolog **** S. B. Kanuni Sultan Süleyman Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Çocuk Gelişimi Kliniği ÖZET SUMMARY Amaç: Spina bifida (SB), nöral tüpün kapanma defekti ile karşımıza çıkan patolojidir. Multi-sistem etkilenme ile görülen bu konjenital anomali, doğan bebeği ve bu bebeğe sahip aileleri ileride büyük sorunlarla karşı karşıya bırakır. Doğal olarak tüm anne babaların beklentisi normal ve sağlıklı çocuklara sahip olmaktır. Ailede engelli bir çocuğun doğumu, aile üyelerinin yaşamlarını, duygularını ve davranışlarını olumsuz yönde etkileyen bir durumdur. Hastanemiz Nöroşirurji bölümünde opere edilen 30 SB’lı olguların ebeveynlerinde, depresyon ve anksiyete düzeyleri ile stresle başa çıkma becerilerini araştırmayı amaçladık. Objective: Spina bifida is a neural tube defect. Spina bifida affects multiorgan systems and causes life-long difficult problems for the baby with congenital spina bifida and their parents. Normally, all the parents expect to have a normal and healthy baby. The birth of a disabled child in the family affects lives, emotions and behaviours of all the family members adversely We intended to search the level of depression and anxiety, and also the ability of to cope with stress of the parents of 30 patients who were operated on because of spina bifida in our neurosurgery department. Yöntemler: Bu araştırmada; görüşme formu, Beck Anksiyete Envanteri (BAE), Beck Depresyon Envanteri (BDE) ve Stresle Başa Çıkma Tarzları Ölçeği kullanıldı. Bulgular: Spina bifida tanısı alan çocukların ebeveynlerinin depresyon ve anksiyete düzeyleri ile stresle başa çıkma becerileri bu çalışmada sunulmuştur. Sonuç: Sonuçlar neticesinde, SB’lı çocuğa sahip olan ebeveynler hastanemiz psikolojik rehabilitasyon programına dahil edildi. Biz SB gibi uzun süreli tedavi süreci olan bir çocuğa sahip ebeveynlerin psikolojik rehabilitasyon programına katılmasının gerekli olduğu düşüncesindeyiz. Anahtar kelimeler: spina bifida, stresle baş etme, anksiyete Methods: In this study, we used an Interview Form, Beck Anxiety Inventory (BAI), Beck Depression Inventory (BDI) and Scale of Coping With Stress. Results: We submited in this study, the level of depression and anxiety and the ability to cope with stress of parents of the children who were diagnosed as spina bifida. Conclusion: The parents of the children with spina bifida were included in the psychological rehabilitation program We thought that, parents with a child who requires longterm treatment should participate in a psychological rehabilitation program. Key words: spina bifida, coping with stres, anxiety Alındığı tarih: 30.04.2012 Kabul tarihi: 11.05.2012 Yazışma adresi: Ass. Akın Gökçedağ, S. B. Bakırköy Ruh ve Sinir Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Nöroşirürji Kliniği, İstanbul e-posta: akingokcedag@gmail.com 74 A. Gökçedağ ve ark., Spina Bifida Tanısı Alan Çocukların Ebeveynlerinin Depresyon ve Anksiyete Düzeyleri ile Stresle Başa Çıkma Becerileri GİRİŞ Merkezi sinir sistemi konjenital patolojileri arasında en sık rastlanan şekli olan nöral tüp defekti (NTD); embriyonel yaşamın ilk haftalarında beyin, omurilik ve omurgada kapanma bozukluğu sonucu ortaya çıkan bir durumdur. Nöral tüpün baş bölgesindeki açıklık, fertilizasyonun 25. gününde, kuyruk ucundaki açıklık ise 27. gününde kapanmaktadır. Kapanma geciktiğinde nöral tüp defekti oluşmaktadır (1,2). NTD, perinatal dönemde kalp hastalıklarından sonra en fazla bebek ölümüne ve ömür boyu sürecek rahatsızlıkların ortaya çıkmasına yol açan doğumsal bozukluklar arasında yer alır (2,3,4) . Nöral tüpün spinal uzantısı boyunca, genellikle lumbosakral bölgede oluşan kapanma bozukluğuna spina bifida denir. Sb, NTD’nin en sık karşılaşılan formudur. Tüm dünyadaki insidansı her 1000 doğumda 1-2 arasında değişmektedir (5) . Bir çocuğun doğumu, ailelerin yaşamında bir dönüm noktası oluşturur. Doğal olarak tüm anne babaların beklentisi normal ve sağlıklı çocuklara sahip olmaktır (6). Ailede engelli bir çocuğun doğumu, aile üyelerinin yaşamlarını, duygularını ve davranışlarını olumsuz yönde etkileyen bir durumdur. Normal özelliklere sahip bir çocuk beklerken ve gelecekle ilgili bütün umut, beklenti ve planlarını da bunun üzerine kurarken, farklı özelliklere sahip olan bir çocuğun doğması ailelerin sosyal çevrelerinde, beklentilerinde, planlarında, iş yaşamlarında ve mali konularda büyük değişiklikler yaşanmasına neden olmaktadır. Ayrıca aileler şok, reddetme, aşırı üzüntü, suçluluk, kabullenememe duygularını yaşamakta, çocuğundaki farklılıklara uyum sağlamaya çalışmakta, duruma çözümler aramaktadır (7). Literatürde zihinsel ya da bedensel engelli çocuğa sahip anne babaların (özellikle annelerin) engelli çocuğa sahip olmayan anne-babalara göre daha çok stres altında oldukları ve anksiyete düzeylerinin daha yüksek olduğu bildirilmektedir (8,9,10,11). Engelli çocuğa sahip annelerde ruhsal sorunların engelli çocuğa sahip olmayan annelere göre daha sık görüldüğü bildirilmektedir (11,12). Engelli çocukların ailelerinin stres düzeyi ile ilgili yapılan birçok araştırmalarda, bu ailelerde stres düzeyinin oldukça yüksek olduğu belirlenmiştir (13,14). Her aile içinde bulunduğu toplumun yapısı, farklı kişilik özellikleri, çocukların hastalıklarının durumları, sosyoekonomik seviyeleri, destek kaynakları ve daha bir çok faktörün etkisiyle ayrı ayrı değerlendirilmelidir. Mental retardasyon, otizm, down sendromu, serebral palsi gibi bozuklukların tanısını alan çocukların ebeveynlerine yönelik çalışmaların yanı sıra spina bifida tanısı alan çocukların ebeveynlerine yönelik çalışmalara da gereksinim duyulmaktadır. Bu çalışma spina bifidalı çocukların ve ebeveynlerinin sosyodemografik özelliklerini saptamak, ebeveynlerin anksiyete, depresyon ve stresle başa çıkma tarzlarını belirlemek amacıyla planlanmıştır. GEREÇ ve YÖNTEM Çalışma hastanemiz beyin ve sinir Cerrahisinde spina bifida tanısı alan çocukların anne ve babalarıyla yapılmıştır. Otuz anne ve 30 baba olmak üzere 60 ebeveyn çalışmamıza katılmıştır. Veriler, Görüşme Formu, Beck Anksiyete Envanteri (BAE), Beck Depresyon Envanteri (BDE) ve Stresle Başa Çıkma Tarzları Ölçeği kullanılarak toplanmıştır. 75 JOPP Derg 4(2):74-79, 2012 Görüşme Formu: Bireyleri tanıtıcı bilgilerin bulunduğu görüşme formu, konu ile ilgili literatür taranarak araştırmacılar tarafından hazırlanmıştır. Beck Depresyon Envanteri: BDE, Beck ve ark. (15,16) (1961) tarafından geliştirilen, Hisli (1989) tarafından Türkçeye uyarlaması yapılan ölçeğin, yeterli düzeyde güvenirlik ve geçerliğe sahip olduğu belirlenmiştir. BDE’nde her bir soru 0 ile 3 arasında değişen puanlamaya sahip olup, toplam 21 sorudan oluşmaktadır. BDE uygulamasından alınabilecek en yüksek puan 63, en düşük puan ise 0’dır. BDE uygulamasından 17 ve üzeri alınan puanlar olası depresyon olarak sınıflandırılmaktadır. Beck Anksiyete Envanteri: Yirmi bir maddeden oluşan bir kendini değerlendirme ölçeğidir. Her maddeden 0 ile 3 arası puan alınmaktadır, en yüksek puan 63’tür. Bireyin yaşadığı kaygı belirtilerinin sıklığını belirlemeyi hedefler (17). Türkçe uyarlaması Ulusoy (1993) tarafından yapılmıştır (18). Test-tekrar test güvenilirlik katsayısı 57, iç tutarlılık katsayısı 92 olarak belirlenmiştir (17). Stresle Başa çıkma Tarzları Ölçeği: Araştırmada Folkman ve Lazarus (1980) tarafından geliştirilmiş ve stresle başa çıkma konusunun incelendiği araştırmalarda sıklıkla kullanılan “Stresle Başa çıkma Yolları Envanteri”nin (Ways of Coping Inventory), Şahin ve Durak tarafından uyarlanmış hali (1995) olan “Stresle Başa çıkma Tarzları Ölçeği” (SBTÖ) kullanılmıştır. Folkman ve Lazarus, ilk önce evet/hayır formatında 68 madde olarak hazırladığı listeyi, daha sonra “Likert tipi” 66 maddelik bir ölçeğe dönüştürmüştür (19). Esas ölçeğin sınırlılıklarının ortadan kaldırılacak şekilde Şahin ve ark. (19) tarafından 1992 yılında, faktör analizi sonucu 7 alt ölçek oluşturularak Türk gençlerine uyarlanmıştır. 76 Şahin ve Durak (1995) önce hazırladıkları ölçeği 30 maddelik ve 5 alt ölçek (kendine güvenli yaklaşım, iyimser yaklaşım, çaresiz yaklaşım, boyun eğici yaklaşım ve sosyal destek arama yaklaşımı) olarak yeniden düzenlemişlerdir. Her yaklaşım için toplam puanın artışı bireyin o başa çıkma tarzını daha çok kullandığı şeklinde değerlendirilir. SBTÖ’nün güvenirliği, Cronbach Alpha güvenirlik katsayısının 68 olarak saptandığı bu kısa formdaki beş alt ölçeğin güvenirlik katsayılarının da 45 ile 80 arasında değiştiği görülmektedir. SBTÖ’nün geçerliği, SBTÖ’nün psikolojik sorun belirtileriyle ilişkilerine, daha sonra çeşitli kişilik boyutları ve durumsal değişkenlerle ilişkilerine bakılmıştır. “Sosyal Desteğe Başvurma” dışındaki tüm alt ölçekler, Şahin ve ark.’nın (19) yaptığı üç çalışmada kullanılan psikolojik sorun belirtileri ölçümleriyle beklenen yönlerde ve anlamlı ilişkiler içindedir. Örneğin, “Kendine Güvenli Yaklaşım” alt ölçeği depresyon (r = -.26, p<.001), anksiyete (r = -.12, p<.001) ve hostilite (r = -.14, p<.001) ile anlamlı negatif korelasyonlar verirken, “Çaresiz Yaklaşım” alt ölçeği, söz konusu belirtilerle, (r = .23, p<.001) ve (r = .53, p<.001) arasında değişen anlamlı ilişkiler göstermiştir. SB; hiçbir nörolojik defisitin olmadığı, yalnızca hastanın belinde kıllanma artışı veya renk değişikliği ile kendini belli eden Spina Bifida Okülta’dan, spinal kordun ve sinirlerin, üzerinde cildin olmadığı, ileri derecede nörolojik defisitin ve sfinkter kusurunun olduğu meningomyelosel (Spina Bifida Aperta) ile karşımıza gelmektedir. Bu kadar geniş spektrumda değişen klinikle ortaya çıkabilen SB, ailelere de değişen derecede fiziksel ve psikolojik yük getirmektedir (4,5). Çalışmamıza kattığımız 30 SB’lı çocuğu olan anne ve baba bu nedenle heterojen bir gruptur. Tüm SB’lı çocukların meningosel veya meningomyeloseli vardı. Spina Bifida Okultalı çocuğa A. Gökçedağ ve ark., Spina Bifida Tanısı Alan Çocukların Ebeveynlerinin Depresyon ve Anksiyete Düzeyleri ile Stresle Başa Çıkma Becerileri sahip aileler bu çalışmanın dışında bırakıldı. Daha geniş seriler ve çocuğun klinik ve patolojik tablosuna göre de gruplandırılmış homojen gruplar ile yapılmış çalışmalara gereksinim olduğu kanısındayız. BULGULAR Çalışmamıza katılan 30 annenin ortalama yaşı 29’du (19-45). Otuz babanın ortalama yaşı ise 33.3’tü (23-53). Eğitim durumları göz önüne alındığında; annelerin % 40’ı, babaların ise % 50’si ilk okul mezunuydu (Tablo 1). Tablo 1. Anne ve babaların eğitim durumu. Eğitim durumu Annelerin sıklığı Babaların sıklığı Okuryazar değil Okuryazar İlkokul mezunu Ortaokul mezunu Lise mezunu Yüksekokul mezunu 5 (% 16,7) 1 (% 3,3) 12 (% 40) 7 (% 23,3) 4 (% 13,3) 1 (% 3,3) 3 (% 10) 1 (% 3,3) 15 (% 50) 3 (% 10) 5 (% 16,7) 3 (% 10) Yirmi yedi anne ev hanımıydı (% 90). Yirmi dokuz baba bir meslek sahibiydi (% 96.7). Aileler akrabalık yönünden sorgulandığından 7 anne-baba akrabaydı (% 23.3). Otuz SB tanısı almış 12’si kız, 18’i erkekti. Ortalama yaş 2,4 yıldı (1 aylık-9 yaş). Annenin, çocuğunun hastalığıyla ilgili, kendisine en çok yük getiren yönün; duygusal çöküntü olduğu gözlendi (14 anne, % 46.7). Babalarda bu oran (8) % 26.7 oranında bulundu (Tablo 2). “Duygusal çöküntü” olarak gruplandırılan anne ve baba sorgulandığında en çok alınan iki yanıt “Bu hastalık neden çocuğumun ve bizim başımıza geldi” ve “Keşke çocuğumun başına bu hastalık gelmeseydi” idi. Bu nedenle depressif bir tablo ile karşılaştığımız anne ve babalar, duygusal çöküntü kategorisinde gruplandırıldı. Tablo 2. Anne ve babaların SB’lı çocuklarının hastalıkları ile ilgili yük getiren faktörler. Yük getiren faktör İşle ilgili sorunlar Ekonomik zorluklar Fiziksel yorgunluk Diğer çocuklara zaman ayıramama Başkalarına muhtaç olma Duygusal çöküntü Ulaşım Hiçbiri Annelerin sıklığı Babaların sıklığı 1 (% 3,3) 2 (% 6,7) 5 (% 16,7) 1 (% 3,3) 4 (% 13,3) 2 (% 6,7) 2 (% 6,7) 0 (% 0) 0 (% 0) 14 (% 46,7) 1 (% 3,3) 6 (% 20) 1 (% 3,3) 8 (% 26,7) 4 (% 13,3) 9 (% 30) Aileler, SB’lı çocuklarının hastalıkları ile ilgili destek alıp almadıkları sorgulandığında; 13 aile hiç destek almadığını (% 43.3), 10 aile ise sosyal destek aldığını dile getirdi (% 33.3). Dört aile ise devletten ekonomik destek aldıklarını belirtti (% 13.3) (Tablo 3). Tablo 3. SB’lı çocuk sahibi olan ailelerin aldıkları destekler. Ailelerin SB’lı çocukları ile ilgili aldıkları destekler Hiç destek yok Sosyal destek Akraba ve arkadaşlardan ekonomik destek Devletten ekonomik destek Psikolojik destek Sıklık 13 (% 43.3) 10 (% 33.3) 2 (% 6.7) 4 (% 13.3) 1 (% 3.3) On sekiz SB’lı çocuğa sahip ailede sorumluluğun, daha çok annede olduğunu (% 60), 11 aile ise anne ve babada eşit oranda olduğunu belirtti (% 36.7). SB’lı anne ve babaların stresle baş etme yöntemleri incelendi. En sık; SB ve beraberinde gelen fiziksel ve psikolojik yükle baş edebileceğine inandığı anlamına gelen, “kendine güvenli yaklaşım” ile Tablo 4 . SB’lı çocuk sahibi olan anne ve babaların stresle baş etme yöntemleri. Stresle baş etme yöntemi Kendine güvenli yaklaşım Çaresiz yaklaşım Boyun eğici yaklaşım İyimser yaklaşım Sosyal destek arama yaklaşımı Annelerin Babaların Min.ortalama ortalama Maks. oranı oranı 16.12 13.04 9.31 10.31 7.77 17.08 11.25 8.5 10.63 7.46 8-21 3-21 3-14 1-15 2-12 77 JOPP Derg 4(2):74-79, 2012 stresle baş ettikleri göze çarpmaktadır (Tablo 4). TARTIŞMA Bu çalışmada çocuğu spina bifida olan anne ve babaların yaşadıkları anksiyete ve depresyon düzeyleri ile stresle başa çıkmada kullandıkları başa çıkma tarzları incelenmiştir. Yapılan literatür taramasında, farklı tanılar altında aileler baz alınarak yapılan çalışmalar olmakla beraber, çalışma konusuyla doğrudan benzerlik gösteren herhangi bir araştırmaya ulaşılamadığından tartışma; fiziksel, zihinsel engelli ve kronik hastalığı olan çocuğa sahip aileler ile yapılan çalışma bulguları ve bu çalışmada elde edilen bulguların kendi içinde yapılmıştır (6,7,8,9,14). Çalışmamızda annelerin çocuğun hastalığının en çok yük getiren yönüne ilişkin düşüncelerine bakıldığında; % 46.7’sinin (14) “duygusal çöküntü” yaşadığını dile getirmiştir. Babaların çocuğun hastalığının en çok yük getiren yönüne ilişkin düşüncelerine bakıldığında ise; % 26,7’sinin (8) “duygusal çöküntü” yaşadığını, % 20’si (6) “hiçbir yük getirmediğini” dile getirmiştir. Duygusal çöküntü yaşadığını tarif eden tüm aileler hastanemiz psikoloğu tarafından destek programına alındı. Stresle baş etme yöntemleri karşılaştırıldığında ise hem anneler hem de babaların en sık kendine güvenli yaklaşımı tercih ettikleri gözlendi. Bu sonuç; fiziksel ve psikolojik gereksinime sahip SB’lı çocukların en çok ebeveynleri tarafından bakımlarının sağlandığı göz önünde bulundurulduğunda, uzun süreli tedavi sürecinin üstesinden gelebileceğine inandıkları anlamına gelmektedir. SONUÇ SB yalnızca çocuğa değil, ailesine hem fiziksel 78 hem de psikolojik yük getiren kompleks bir klinik tablodur. Aileler SB’lı çocuklarına özveriyle yaklaşıp bakımlarını üstlenirken, kendileri de bu stresle baş ederken çoğu zaman çaresiz kalır. Bu nedenle SB yalnızca çocuğun yaşamına yük getiren bir konjenital anomali olarak görülemez. SB’lı çocuğu olan tüm anne ve babalar bu süreç içinde psikolojik destek almalıdır. Böylece kendi yaşamını daha kaliteli yaşama ve SB’lı çocuklarına daha iyi bakım sunma olanaklarının arttığını düşünmekteyiz. KAYNAKLAR 1.Neyzi O, Ertuğrul T. Pediatri. Nobel Tıp Kitabevleri Ltd. Şti., Cilt 2, İstanbul, 2002; s.13381342. 2. Akan N. Nöral tüp defekli bebek doğurma riski azaltılabilir. C. Ü. Hemşirelik Yüksekokulu Dergisi 2002;6(1). 3. Batı H, Mandıracıoğlu A, Turgul Ö, Akkol S, Anlı N. Nöral tüp defektlerinden korunmada anahtar rol: Sağlık personelinin danışmanlığı. Sürekli Tıp ve Eğitim Dergisi 2007;8(16):111118. 4. Detrait ER, George TM, Etchevers HC, Gilbert JR, Vekemans M, Speer MC. Human neural tube defects: Developmental biology, epidemiology, and genetics. Neurotoxicology & Teratology 2005;27(3):515-524. http://dx.doi.org/10.1016/j.ntt.2004.12.007 PMid:15939212 PMCid:2727639 5. Bilge I, Aydınlı N, Kayserili H, Ziylan O, Temelli Y, Ünal F, Acar G. Spina bifidalı çocuklar. İstanbul Tıp Fakültesi Hasta Okulu Yayınları VI. İstanbul, 2005. 6. Bilal E, Dağ İ. Eğitilebilir zihinsel engelli olan ve olmayan çocukların annelerinde stresi stresle başa çıkma ve kontrol odağının karşılaştırılması, Çocuk ve Gençlik Ruh Sağlığı Dergisi 2005;12(2): 56-68. 7. Akıncı A. Özürlü çocuğa sahip anne, babaların umutsuzluk düzeylerinin belirlenmesi. H. Ü. Sağlık Bilimleri Enstitüsü, Doktora Tezi, Ankara, 1999. 8. Glidden LM, Schoolcraft SA. Depression: Its trajectory and correlates in mothers rearing child- A. Gökçedağ ve ark., Spina Bifida Tanısı Alan Çocukların Ebeveynlerinin Depresyon ve Anksiyete Düzeyleri ile Stresle Başa Çıkma Becerileri ren with intellectual disability, J Intellect Disabil Res 2003;47:250-263. http://dx.doi.org/10.1046/j.1365-2788.2003. 00487.x PMid:12787157 9. Hastings RP. Child behaviour problems and partner mental health as correlates of stress in mothers and fathers of children with autism, J Intellect Disabil Res 2003;47:231-237. http://dx.doi.org/10.1046/j.1365-2788.2003.00485.x PMid:12787155 10.Esdaile SA, Greenwood KM. A comparison of mothers’ and fathers’ experience of parenting stress and attributions for parent child interaction outcomes, Occup Ther Int 2003;10:115-126. http://dx.doi.org/10.1002/oti.180 PMid:12897895 11.Uğuz S, Toros F, Yazgan İnanç B, Çolakkadıoğlu O. Zihinsel ve/veya bedensel engelli çocukların annelerinin anksiyete, depresyon ve stres düzeylerinin belirlenmesi. Klinik Psikiyatri 2004;7:42-47. 12.Hanson MJ, Hanline MF. Parenting a child with a disabilities: A longitudinal study of parental stres and adaptation, J Early Intervent 1994;14: 234-248. http://dx.doi.org/10.1177/105381519001400305 13.Beckman PJ. Influence of selected child charac- teristics on stress in families of handicapped infants. American Journal of Mental Deficiency 1983;88(2):150-156. PMid:6227240 14.Wilton K, Renault J. Stress level in families with intellectually handicapped preschool Children. Journal of Mentally Deficiency Research 1986;30:163-169. PMid:3735411 15.Beck AT, Ward CH, Mendelson M. An inventory for measuring depression. Arch Gen Psychiatry 1961;4:53-63. http://dx.doi.org/10.1001/archpsyc.1961. 01710120031004 PMid:13688369 16.Hisli N. Beck depresyon envanterinin geçerliliği üzerine bir çalışma. Psikoloji Dergisi 1989;6:118122. 17.Savaşır I, Şahin NH. Bilişsel davranışçı terapilerde değerlendirme: Sık kullanılan ölçekler. Türk Psikologlar Derneği Yayınları, Ankara, 1997. 18.Ulusoy M. Beck anksiyete envanteri: Geçerlik ve güvenirlik çalışması. Yayınlanmamış Uzmanlık Tezi. Bakırköy Ruh ve Sinir Hastalıkları Hastanesi, İstanbul, 1993. 19.Şahin NH, Durak A. Stresle başaçıkma tarzları ölçeği: Üniversite öğrencileri için uyarlanması. Türk Psikoloji Dergisi 1995;10:56-73. 79 Olgu Sunumu JOPP Derg 4(2):80-84, 2012 doi:10.5222/JOPP.2012.080 Yirmi Altı Haftalık Gebelikte Preeklampsiye Sekonder Posterior Reversibıl Ensefalopati Sendromu (PRES): Bir Olgu Sunumu Posterior Reversible Encephalopathy Syndrome (PRES), Secondary to Preeclampsia in 26 Weeks Pregnancy: A Case Report İlker Günyelİ, Evrim ErdemoĞlu, Mehmet GÜney, Tamer Mungan Süleyman Demirel Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı ÖZET SUMMARY Posterior reversible ensefalopati sendromu (PRES) baş ağrısı, değişken mental durum, epilepsi, görme bozuklukları ve tipik olarak beynin oksipitoparietal bölgede (beyaz cevherde ödem) karakterize klinik ve radyolojik bir sendromdur. Sendromun bilinen nedenleri arasında, hipertansif ensefalopati, preeklampsi, eklampsi, HELPP sendromu, immünsüpresif ve sitotoksik ilaçlar, hipertansiyonlu böbrek yetmezliği, kollajen vasküler hastalıklar, trombotik trombositopenik purpura, yüksek doz steroid kullanımı, karaciğer yetmezliği, masif kan transfüzyonu, HIV enfeksiyonu, akut intermitant porfiria ve organ transplantasyonu yer alır. PRES’in erken teşhisi ve tedavisi oldukça önemlidir. Aksi takdirde kalıcı beyin hasarına ve kronik epilepsi gibi nörolojik sekellere neden olabilir. Bu olgu sunumunun amacı, 26 haftalık bir gebelikte preeklampsiye sekonder gelişen PRES’in özelliklerini sunmak, genellikle oksipitoparietal bölgeyi tutan lezyonların ayırıcı tanısını tartışmak ve literatür değerlendirmesi yapmaktır. Posterior reversible encephalopathy syndrome is a clinical and radiological entity which is characterised with headache, labile mental state, epilepsy, visual disorders and edema of white matter of the occipitoparietal area. The etiological factors of PRES are hypertensive encephalopathy, preeclampsia, eclampsia, HELLP syndrome, immunosupressive and cytotoxic agents, renal deficiency, collagen vascular diseases, thrombotic thrombocytopenic purpura, administration of high dose steroid hormone, liver insufficiency, massive blood transfusion, HIV infection, acute intermittant porfiria and organ transplantation. Early diagnosis and treatment of PRES is very important. If it is not recognized, neurologic sequels such as established cerebral damage and chronic epilepsy can occur. Aim of this case study is to present characteristics of PRES secondary to preeclampsia in 26 weeks of pregnancy, to discuss differential diagnosis of lesions ordinarily involving occipitoparietal area and to review the literature. Anahtar kelimeler: PRES, preeklampsi, eklampsi, komplikasyon Key words: PRES, preeclampsia, eclampsia, complication GİRİŞ şikliklerle (beyaz cevherde ödem) karakterize klinik bir durumdur (1). Sendromun bilinen nedenleri arasında, hipertansif ensefalopati, preeklampsi, eklampsi, HELPP sendromu, immünosüpresif ve sitotoksik ilaçlar, hipertansiyonlu böbrek yetmezliği, kollajen vasküler hastalıklar, Posterior reversible ensefalopati sendromu (PRES) baş ağrısı, değişken mental durum, epilepsi, görme bozuklukları ve tipik olarak beynin oksipitoparietal dolaşım alanındaki geçici deği- Alındığı tarih: 14.11.2011 Kabul tarihi: 20.01.2012 Yazışma adresi: Yrd. Doç. Dr. İlker Günyeli, Süleymen Demirel Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı, Doğu Kampüsü, Çünür - 32260 Isparta e-posta: drilkergunyeli@yahoo.com 80 İ. Günyeli ve ark., Yirmi Altı Haftalık Gebelikte Preeklampsiye Sekonder Posterior Reversibıl Ensefalopati Sendromu (PRES): Bir Olgu Sunumu trombotik trombositopenik purpura, yüksek doz steroid kullanımı, karaciğer yetmezliği, masif kan transfüzyonu, HIV enfeksiyonu, akut intermitant porfiria ve organ transplantasyonu yer alır (2). Bu olgu sunumunda 26 haftalık bir gebelikte preklampsiye sekonder gelişen ve genellikle oksipitoparietal bölgeyi tutan lezyonların gösterilmesi ve literatür değerlendirmesi yapmayı amaçladık. Otuz yedi yaşında, son âdet tarihine göre 26 hafta 2 günlük gebeliği olan multipar hasta (G4P2Y2A1), ilk olarak tansiyon yüksekliği (170/120 mmHg), baş ağrısı, epigastrik ağrı, bulantı, kusma yakınmaları ile Süleyman Demirel Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Doğum Polikliniği’ne başvurdu. Yapılan tetkiklerinde 24 saatlik idrarda 280 mg proteinüri mevcuttu, karaciğer fonksiyon testleri, LDH, lökosit ve trombosit değerleri normaldi. Meningeal irritasyon bulguları yoktu. Derin ten- don refleksleri bilateral eşit ve normoaktifti. Hastanın fetal ultrasonografi sonuçları normal SAT ile uyumlu olarak bulundu. Hastaya antihipertansif tedavi başlandı, tansiyonların regüle olması üzerine de taburcu edildi. Hasta 2 hafta sonrasında, bilinç değişiklikleri, ataksi, görme bozukluğu, hafıza kaybı, mental bozukluk, etrafındaki kişileri, yakınlarını tanıyamama yakınmaları ile tekrar hospitalize edildi. Kranial magnetik rezonans görüntüleme (MRI) yapıldı ve bilateral oksipitopariyetal bölgelerde T2A ve FLAIR imajlarda hiperintens, T1A imajlarda hipointens (preeklampsiye bağlı iskemi) alanlar izlendi (Resim 1, 2). Ensefalit, intrakranial kanama, PRES sendromu ön tanılarıyla birlikte viral ensefalit ekarte edilemediğinden amprik olarak asiklovir 750 mg 3x1 başlandı. Serebrovasküler patoloji açısından, vasküler komponent açısından karotis arter renkli doppleri yapıldı ve bulgular normal olarak değerlendirildi. Ensefalit ayırıcı tanısını ekarte etmek amacıyla lomber ponksiyon (LP) yapıldı. Beyin omurilik sıvısı kültürü ve tahlilleri normal ola- Resim 1. Resim 2. OLGU 81 JOPP Derg 4(2):80-84, 2012 olarak düzeldi. Hastaların çoğunluğunda kan basıncı belirgin olarak yüksek saptanmakla birlikte hafif yüksek ya da normal olabilir. Hastamızın da ilk başvuru anındaki tansiyonları oldukça yüksekti. PRES sendromu gözlenen gebelerde unutulmaması gereken ve semptomları karıştırılan en önemli ayırıcı tanı, dural sinüs trombozudur (2). Bu nedenle dikkatli olunmalıdır. Resim 3. rak gelen, lökositozu olmayan hasta nöroloji kliniğine devredildi. Burada 2 gün arayla çekilen MRI’da bulguların değişmemesi üzerine 2 hafta süreyle asiklovir 750 mg 3x1 ve alfamet 3x1 ile tedaviye devam edildi. Hasta tüm takipleri süresince konvülziyon geçirmedi. Tansiyonların düşmemesi üzerine alfamet 3x3’e arttırıldı ve beloc tb 1x1 tedaviye eklendi. Hastaya PRES sendromu tanısı konularak, semptomlarında iyileşme olması üzerine taburcu edildi. TARTIŞMA PRES, mental bozukluk, baş ağrısı, epilepsi ve görme bozukluğu gibi semptomlarla karakterize klinik bir durumdur. Kemoterapi uygulanan hastalarda sıklığı fazladır. Nedene yönelik tedaviler ile söz konusu lezyonlar genellikle gerilemektedir. Hastamızda da, söz edilen lezyonlar antihipertansif tedavi ile hem klinik hem de radyolojik 82 Hastamız ilk olarak preeklampsi ön tanısıyla servise yatırılmıştı. Bu durum bahsedildiği üzere, PRES sendromu için bilinen risk faktörlerindendir. Araştırmalar ve eldeki kanıtlar, PRES olgularında izlenen lezyonların çoğunlukla sitotoksik ödemden daha çok vazojenik ödeme bağlı olduğunu göstermektedir (2). Bu amaçla PRES patofizyolojisinde iki olası hipotez öne sürülmüştür. Birincisi, akut artmış kan basıncı sonucu oluşan vazospazm, ikincisi ise otoregülasyonun kaybıdır. İlkinde vazospazma bağlı olarak “arteriel border zone” alanlarında iskemi ve sitotoksik ödem olduğu düşünülmektedir (3). Çoğu yazar tarafından kan basıncındaki akut artışın bu sendromda asıl neden olduğu kabul edilmektedir (4) . PRES gelişen miad veya miada yakın gebelerde, kan basıncının düzeltilmesi, olası konvülziyonların düzeltilmesi, hava yolu ve yeterli oksijenizasyon için gerekli önlemlerin alınmasının yanısıra varsa elektrolit imbalansının düzenlenmesi ve en kısa sürede normal doğum veya sezaryen yaptırılması önerilmektedir. Dural sinüs trombozu dışında santral sinir sistemi vaskülitleri, akut serebral inme, granülamatöz anjitis, Sistemik Lupus Eritematozus (SLE) ve poliarteritis nodoza (PAN) ile de ayırıcı tanısı yapılmalıdır. Bu amaçla hastamızdan alınan beyin omurilik sıvısı (BOS) kültüründe üreme saptanmamıştır (5). Ayırıcı tanıda düşünülmesi gereken diğer bir durum Sibai ve ark. (6) tarafından bildirilen atipik preeklampsiler olup, bunlar genellikle 20. gebelik haftasından önce ya da doğumdan 48 saat sonra gözlenebilen, trombosi- İ. Günyeli ve ark., Yirmi Altı Haftalık Gebelikte Preeklampsiye Sekonder Posterior Reversibıl Ensefalopati Sendromu (PRES): Bir Olgu Sunumu topeni, karaciğer enzimlerinde artma gözlenen durumlardır. Olgumuz 26. haftadan sonra ortaya çıkan tipik preeklampsiye sekonder gelişen PRES olup, trombositopeni ve karaciğer enzimlerinde patoloji yoktur. Posterior serebral arteriyel dolaşımın daha düşük sempatik innervasyona sahip olması nedeniyle PRES’de lezyonların tipik olarak parietooksipital bölgeyi tercih ettiği düşünülmektedir. Bizim olgumuzda da lezyonların yerleşim yeri parieto-oksipital bölgeye uymaktadır. Ancak, daha ciddi olgularda bu bulgular posterior frontal ve temporal loblarda, derin beyaz cevherde, ponsta, serebellumda ve diğer bölgelerde de görülebilmektedir (1,7). MRI’da T2 ağırlıklı görüntüler (T2A) ve FLAIR görüntülerde hiperintens, T1 ağırlıklı görüntülerde (T1A) hipointens karekterde posterior serebral dolaşım alanına uyan parieto-oksipital bölgede bilateral ve simetrik yerleşimli ödem alanları görülür. Olgumuzda da tablo benzer olarak gözlendi (Resim 1, 2, 3). Bu olgularda, hastanın takip edildiği merkezde mevcut ise, bilgi verici özelliği fazla olan, diffüzyon MR görüntülemesi yapılması önerilmektedir. PRES’in erken teşhisi ve tedavisi oldukça önemlidir. Aksi takdirde kalıcı beyin hasarı, kronik epilepsi gibi ciddi nörolojik sekellere neden olabilir. PRES tedavisinde kan basıncının düzeltilmesi temeldir. Yaklaşım olarak, ortalama arteriyel kan basıncı ilk 1-2 saat içinde % 20-25 oranında azaltılmalı ya da diyastolik kan basıncı 100 mmHg’a düşürülmelidir. Bu hastalarda olası organ fonksiyon bozuklukları ve serebral infarkt gelişme riski nedeni ile kan basıncının hızlı düşürülmesinden kaçınılmalıdır. Olgumuzda hastaya zamanında ve etkili kan basıncı regülasyonu yapılması nedeniyle PRES’e ait nörolojik sekel gelişmemiştir, klinik tedavi, gözlem ve görüntüleme teknikle- ri (Kontrol MRI) sonrasında hastanın semptom ve bulguları tamamen kaybolmuştur. PRES öyküsü bulunan farklı etiyolojilere sahip hasta gruplarında, ender görülmesine rağmen, takipler sırasında yeni klinik ve radyolojik bulguların saptanması durumunda rekürrens olasılığı daima göz önünde bulundurulmalıdır. Bu hastalarda tanı aşamasında dikkatli olunmalı, etiyolojik faktörlerin tümü değerlendirilmeli, semptomların geri dönüşümlü olduğu ve görüntüleme sırasında saptanan lezyonların takip eden grafilerde kaybolduğunun teyit edilmesi gerektiği bilinmelidir. Birçok etiyolojik neden olmasına rağmen, kadın doğum branşında özellikle preeklampsi semptomları olan hastalarda ek ve sıradışı nörolojik semptomlar ortaya çıktığı zaman bu sendrom akla getirilmeli, erken tanı ve tedavilerle kalıcı sekellerin önüne geçilmelidir. KAYNAKLAR 1. Hinchey J, Chaves C, Appignani B, Breen J, Pao L et al. A reversible posterior leukoencephalopathy syndrome. N Engl J Med 1996;334:494– 500. http://dx.doi.org/10.1056/NEJM199602223340803 PMid:8559202 2. Teksam M, Casey SO, Michel E, Truwit CL. Posterior Reversibl Ensefalopati Sendromu: Patofizyoloji ve İleri MRG teknikleri ile korelasyon. Tanısal ve Girişimsel Radyoloji 2001;7:464472. 3.Naidu K, Moodley J, Corr P, Hoffmann M. Single photon emission and cerebral computerised tomographic scan and transcranial Doppler sonographic findings in eclampsia. Br J Obstet Gynaecol 1997;104:1165-1172. http://dx.doi.org/10.1111/j.1471-0528.1997. tb10941.x 4. Prasad N, Gulati S, Gupta RK, Kumar R, Sharma K, et al. Is reversible posterior leukoencephalopathy with severe hypertension completely reversible in all patients? Pediatr Nephrol 2003;18:1161-1166. 83 JOPP Derg 4(2):80-84, 2012 http://dx.doi.org/10.1007/s00467-003-1243-9 PMid:14505162 5. Servillo G, Bifulco F, De Robertis E, Piazza O, Striano P et al. Posterior reversible encephalopathy syndrome in intensive care medicine. Intensive Care Med 2007;33:230-236. http://dx.doi.org/10.1007/s00134-006-0459-0 PMid:17119920 6. Sibai BM, Stella CL. Diagnosis an management 84 of atypical preeclampsia-eclampsia. Am J Obstet Gyneol 2009;200:481e1-7. 7. Schwartz RB, Bravo SM, Klufas RA, Hsu L, Barnes PD et al. Cyclosporine neurotoxicity and its relationship to hypertensive encephalopathy: CT and MR findings in 16 cases. AJR Am J Roentgenol 1995;165:627-631. PMid:7645483 Olgu Sunumu JOPP Derg 4(2):85-88, 2012 doi:10.5222/JOPP.2012.085 Sedoanaljezi ile Opere Edilen Yenidoğan Meningomyelosel Olgusu A Case of Neonatal Meningomyelocele Operated Under Sedoanalgesia Serhat Şevki Baydın *, Batu Hergünsel *, Akın Gökçedağ *, Gülseren Yılmaz ***, İbrahim Alataş **, Erhan Emel * * Bakırköy Ruh ve Sinir Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Nöroşirürji Kliniği ** S. B. Kanuni Sultan Süleyman Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Nöroşirürji Kliniği *** S. B. Kanuni Sultan Süleyman Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Anesteziyoloji ve Reanimasyon Kliniği ÖZET SUMMARY Yenidoğan yaş grubundaki acil spinal girişimlerin önemli bir kısmını meningomyelosel olguları oluşturmaktadır. Olgularda çoğu zaman ek malformasyonların varlığı, genel anestezi uygulamasını güçleştirmektedir. Infants with meningomyelocele consist a large part of neurosurgical spinal emergencies. Additional malformations often seen in infants with meningomyelocele contribute to challenges in applying general anesthesia. Hastanemiz kadın hastalıkları ve doğum kliniğinde doğurtulan ve BOS sızıntısının eşlik ettiği bir meningomyelosel olgusu için kesenin cerrahi olarak kapatılması planlandı. Genel anestezi uygulamasının yüksek risk taşıması ve kese boyut ve yerleşiminin spinal anestezi uygulamasına engel olması nedeniyle hasta sedoanaljezi altında opere edildi. A newborn infant with a open meningomyelocele was referred for emergent surgical closure after the delivery. Since there was a high risk associated with general anesthesia and the spinal anesthesia was unsuitable due to the size and location of the meningomyelocele pouch, the procedure has been performed under sedoanalgesia. Sedoanaljezi, genel ve spinal anestezi için elverişli olmayan olgularda alternatif bir yöntem olarak göz önüne alınabilir. Sedasyon derinliği ve yöntemi her hasta için özel olarak şekillendirilmelidir. Sedoanalgesia may be regarded as an alternative approach when general and/or spinal anesthesia is difficult to perform. The depth of the sedation and the technique should be tailored for each individual patient. Anahtar kelimeler: meningomyelosel, anestezi, sedoanaljezi Key words: meningomyelocele, anesthesia, sedoanalgesia GİRİŞ tüleme tekniklerinin gelişmesine bağlı olarak olguların erken evrede tanınması ve gebeliğin sonlandırılması nedeniyle meningomyelosel insidansı azalma eğilimindedir (2). Meningomyelosel olgularında cerrahi onarımla sağlam nöral dokuya hasar verilmeksizin açık yaranın kapatılması ve BOS sızıntısının önlenmesi amaçlanır. Aktif BOS gelişi izlenen olgularda enfeksiyon riski nedeniyle acil cerrahi planlanmaktadır (3,4). Nöroşirürji pratiğinde yenidoğanlarda en sık karşılaşılan acil spinal girişim gerektiren patolojilerden biri, beyin-omurilik sıvısı (BOS) sızıntısının eşlik ettiği meningomyelosel olgularıdır. Nöral tüp oluşum ve kapanma defektlerine bağlı olarak gelişen meningomyelosel olguları, her 1000 doğumda 2-5 oranında görülmektedir (1,2). Bununla birlikte, prenatal görün- Alındığı tarih: 02.05.2012 Kabul tarihi: 29.05.2012 Yazışma adresi: Ass. Serhat Şevki Baydın, Bakırköy Ruh ve Sinir Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Beyin Cerrahisi Kliniği, Zuhuratbaba, Bakırköy / İstanbul e-posta: drsserhatb@yahoo.com 85 JOPP Derg 4(2):85-88, 2012 Meningomyelosel hastalarında çoğunlukla Chiari tip II malformasyonu (tonsiller, serebellar vermis ve alt beyin sapının servikal kanala doğru yer değiştirmesi) ve hidrosefalinin de bulunması, hem cerrah hem de anestezist için ek sorunlar oluşturmaktadır (5). Entübasyon sırasında boynun fleksiyona getirilmesi, halihazırda Chiari malformasyonuna bağlı gelişmiş olan servikal kord basısının artmasına ve beyin sapının bası altında kalmasına neden olabilir. Belirgin hidrosefali, hastalarda hava yolunun açılmasını ve takibini güçleştirebilir. Chiari malformasyonu olan hastalar, hipoksiye yanıtın zayıflaması nedeniyle apne ve siyanotik nöbetlere daha duyarlıdırlar. Ayrıca meningomyelosel kesesinin varlığı da genel anestezi öncesi pozisyonlamada güçlük yaratmaktadır (2). Genel anestezi uygulamasının güçlükleri ve operasyon sonrası gelişebilecek olası komplikasyonlar nedeniyle meningomyelosel olgularında alternatif yöntemler araştırılmaktadır. Spinal anestezi, yenidoğanlarda etkin ve güvenli bir uygulama olarak kabul edilmektedir. Cerrahiye karşı gelişebilecek stres yanıtını ve operasyon sonrası gelişebilecek solunumsal komplikasyonları azaltabileceği öngörüsüyle çeşitli merkezlerde meningomyelosel cerrahisinde uygulanmaktadır. Bununla birlikte yenidoğanlarda spinal anestezi uygulamalarının, yalnızca infraumblikal cerrahiye olanak sağlaması ve erişkinlere oranla daha sınırlı süreye sahip olması gibi bazı kısıtlamaları bulunmaktadır (2,6,7). Sedoanaljezi, ağrılı ya da istenmeyen tanı ve tedavi işlemleri sırasında sedatif, analjezik ve dissosiatif ajanların yardımıyla anksiyetenin önlenmesini, analjezi, sedasyon ve motor kontrolün sağlanmasını amaçlayan bir uygulamadır (8) . Sedoanaljezi, ameliyathanede yapılacak girişimlerde uygulanabileceği gibi, ameliyathane dışında gerçekleştirilen hem invaziv hem de 86 invaziv olmayan pek çok işlemde de kullanılmaktadır. Sedoanaljezi sırasında kullanılabilecek ajanların çeşitliliği nedeniyle, uygulanacak sedasyon stratejileri değişiklik gösterebilir. Yapılacak işlemin ne kadar ağrı ve anksiyeteye yol açacağı, klinisyenin mevcut ajanların uygulamasına ilişkin tecrübesi ve hastanın klinik durumu göz önüne alınarak her hasta için en uygun yöntem belirlenmelidir (8,9). GEREÇ ve YÖNTEMLER Hastanemiz kadın hastalıkları ve doğum kliniğinde 41 haftalık miyadında, erkek bebek sezaryen ile doğurtuldu. Yenidoğanın doğum ağırlığı 4100 g, boyu 52 cm, baş çevresi 65 cm olarak ölçüldü. Yapılan fizik muayenesinde; yarık damak anomalisi ve 5x4 cm taban genişliğinde alt torakal bölgede yerleşimli meningomyelosel kesesi gözlendi (Şekil 1). Ayrıca meningomyelosel kesesinin kaudal kısmından aktif BOS gelişi olduğu izlendi. Bunun dışında frontal fontaneli gergindi. Nörolojik muayenesinde; batan güneş manzarası olarak tanımlanan yukarı bakış kısıtlılığının da izlenmesi, hastada ileri hidrosefali varlığı yönünde değerlendirildi. Yenidoğanın motor muayenesinde paraplejikti. Yenidoğanın solunum sıkıntısına ek olarak, kontrolsüz taşikardisi olan hastada kalp tepe atımı ortalama 200/dk. ve tansiyon 90/60 mmHg olarak ölçüldü. Aktif BOS gelişi olan meningomyelosel yenidoğan, hastanemiz beyin ve sinir cerrahisi kliniği tarafından değerlendirildi. BOS akıntısına ikincil olarak gelişebilecek enfeksiyon riski nedeniyle acil olarak meningomyelosel kesesinin kapatılması kararı verildi. Hastanemiz anesteziyoloji ve reanimasyon kliniği tarafından yapılan değerlendirmede hastanın yarık damak anomalisine bağlı entübasyon güçlüğü ve sistemik sorunları nedeniyle genel S. Ş. Baydın ve ark., Sedoanaljezi ile Opere Edilen Yenidoğan Meningomyelosel Olgusu Şekil 1. Sedoaneljezi altında, cerrahi öncesi meningomyelosel kesesi olan yeni doğan. * Ok ile gösterilen aktif BOS gelişinin olduğu meningomyelosel kesesinin kaudal kısmı. anestezi için ASA 4E risk grubunda olduğu belirtildi. Kardiyopulmoner sorunlar ve meningomyelosel kesesinin geniş ve torakolomber bölgede olmasının spinal anestezi uygulamasına da engel olabileceği göz önüne alındı. Operasyonun süresince genel ve spinal anestezinin neden olabileceği riskler ve uygulama güçlüğü nedeniyle, ailenin de onamı alınarak cerrahinin sedoanaljeziyle oksijen destekli anestezi uygulaması altında yapılmasına karar verildi. % 0,5’lik bupivakain hidroklorür (Marcaine) 2 mgr/kg, 8 mgr ile infiltrasyon anestezisi uygulandı. İntravenöz 2 µgr/kg fentanile ek olarak 1 mgr/kg midazolam (Dormicum) ile sedoanaljezi sağlandı. Yüz maskesi ile 2 lt/dk O2’ye ek olarak, 2 lt/dk hava inhale ettirildi. Yenidoğan invaziv olmayan biçimde monitörize edildi. Cerrahinin ileri aşamalarında oksijen saturasyonu % 100’e yükseldi, kalp tepe atımı ise 130’lara kadar geriledi. Sedoanaljezi altında cerrahi işlem sorunsuz olarak tamamlandı, açık meningomyelosel kesesi kapatıldı ve yenidoğan, girişim son- rası yoğum bakım ünitesine alındı. TARTIŞMA Acil cerrahi gerektiren BOS sızıntısının eşlik ettiği meningomyelosel olguları, çoğunlukla genel anestezi altında operasyona alınmaktadır. Pulse oksimetre ve laringeal maske gibi teknik ekipmandaki gelişmelerin yanı sıra güvenilir depolarizan olmayan ajanlar ve volatil anestetikler gibi kimyasalların kullanıma girmesi, yenidoğanlarda genel anestezi uygulamalarını daha güvenli kılmaktadır (7). Bununla birlikte literatürde özellikle operasyon sonrası apne ve bradikardi gelişimi riski olan yenidoğanlarda spinal anestezinin etkin ve güvenli bir teknik olduğuna ilişkin yayınlar mevcuttur (10,11). Sunduğumuz olguda olduğu gibi genel anestezi açısından yüksek risk grubunda olan ve spinal anestezi uygulamasının patolojik anatomik engeller nedeniyle olanaklı olmadığı olgularda ise uygun yönteme karar vermek klinisyen için daha büyük bir sorun oluşturmaktadır. 87 JOPP Derg 4(2):85-88, 2012 Sedasyon ve analjezi, pediatrik yaş grubunda ağrı ve anksiyetenin kontrolü için sıklıkla kullanılmaktadır. Uygulama tekniği konusunda pek çok farklı kılavuz bulunmasına karşın klinisyenin deneyimi ve planlanan sedasyon derinliği, uygun ajanların seçiminde öncelikle göz önüne alınması gereken kriterlerdir. Yüksek ağrı ve anksiyete oluşturma potansiyeli olan olgularda midazolam ve fentanil kullanımı öncelikli olarak önerilmektedir (12). Olgumuzda da sedoanaljezi bu iki ajanla sağlanmıştır. Sedasyon sırasında destek oksijen uygulamasının yararları tartışmalıdır. Hava yolu sorunları nedeniyle gelişebilecek hipoksemiyi önlemede yararlı olacağı, ancak pulse oksimetre ile izlenen hastada apnenin fark edilmesini geciktirebileceği yönünde düşünceler mevcuttur (8,12). Ancak, bu konuda yeterli çalışma olmaması nedeniyle nihai karar klinisyen tarafından verilmelidir. Olgu-muzda sedoanaljeziye ek olarak yüz maskesi ile 2 lt/dk O2 ve 2 lt/dk hava inhalasyonu uygulandı. SONUÇLAR Yenidoğan yaş grubundaki cerrahi girişimlerde genel anesteziye alternatif oluşturabilecek yöntemlerle ilgili çalışmalar sınırlıdır. Genel anestezi uygulanamayan olgularda spinal anestezinin etkinlik ve güvenirliğine ilişkin çalışmalar mevcuttur. Ancak, patolojik anatomik engeller nedeniyle spinal anestezinin de uygulanamadığı olgular için girişimin sedoanaljezi altında uygulanabilirliği unutulmamalıdır. Seçilecek ajanlar ve yöntem konusunda farklı kılavuzlar yayınlanmış olsa da, klinisyenin uygulanacak girişime göre her hastayı ayrı olarak değerlendirmesi ve sedoanajezi uygulamasını hastaya özgü şekillendirmesi önemlidir. KAYNAKLAR 1. Goodrich JT (ed.) Neurosurgical. Operative 88 Atlas. Paediatric Neurosurgery, 2nd edn. New York: Thieme. 2. Hickey PR, Viscomi M, Abajian JC, et al. Spinal anesthesia in neonates for repair of meningomyelocele. Ped Anesth 1995:492-495. 3.Özgen T, Ziyal İ. Acil nöroşirürji. Ankara: Hacettepe Üniversitesi Yayınları, 2009. 4.Dias MS. Myelomeningocele. In: Choux M, Di Rocco C, Hockley AD, Walker ML (eds) Pediatric Neurosurgery. London: Churchill Livingstone, 1999. 5. Charney EB, Rorke LB, Sutton LN, Schut L. Management of Chiari II complications in infants with myelomeningocele. J Pediatr 1987;111(3): 364-371. http://dx.doi.org/10.1016/S0022-3476(87)80455-9 6. Williams RK, Adams DC, Aladjem EV, et al. The safety and efficacy of spinal anesthesia for surgery in infants: The Vermont Infant Spinal Registry. Anesth Analg 2006:67-71. http://dx.doi.org/10.1213/01.ANE.0000159162. 86033.21 7. Suresh S, Hall SC. Spinal anesthesia in infants: is the impractical practical? Anesth Analg 2006;102(1):65-66. http://dx.doi.org/10.1213/01.ANE.0000192576. 62147.1F 8.Krauss B, Green SM. Procedural sedation and analgesia in children. Lancet 2006;367(9512): 766-80. http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(06)68230-5 9. Coté CJ. Sedation for the pediatric patient. A review. Pediatric Clinics of North America 1994; 41(1):31-58. PMid:8295806 10.Krane E, Haberkern C, Jacobson L. Postoperative apnea, bradycardia and oxygen desaturation in formerly premature infants: Prospective comparison of spinal and general anesthesia. Anesth Analg 1995;80:7-13. http://dx.doi.org/10.1213/00000539-19950100000003 11.Welborn L, Rice L, Hannallah R, et al. Postoperative apnea in former preterm infants: Prospective comparison of spinal and general anesthesia. Anesthesiology 1990;72:838-842. http://dx.doi.org/10.1097/00000542-199005000-00012 PMid:2187377 12.Krauss B, Green SM. Sedation and analgesia for procedures in children. N Engl J Med 2000; 342:938-945 http://dx.doi.org/10.1056/NEJM200003303421306 PMid:10738053 Olgu Sunumu JOPP Derg 4(2):89-92, 2012 doi:10.5222/JOPP.2012.089 Ender Görülen Fetal Ekstremite Tümörü: Hemanjiolenfanjioma A Rare Case of Fetal Extremity Tumor: Hemangiolymphangioma Hatice Ender Soydİnç, Sezin Vural, Ali Özler, Muhammed Erdal Sak, Mehmet Sıddık Evsen, Mehmet Zeki Taner Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi, Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı ÖZET SUMMARY Hemanjiolenfanjioma (HL) oldukça ender görülen vasküler malformasyondur. Otuz iki yaşında 38 haftalık gebeliği olan kadın hasta fetal kolda kitle nedeniyle polikliniğimize refere edildi. Yapılan ultrasonografide, fetal sağ üst ekstremitede solid ve kistik komponentleri bulunan ve ön tanı olarak HL olduğu düşünülen kitle saptandı. Postnatal yapılan doppler ultrasonografi (USG) ve Manyetik Rezonans Görüntüleme (MR) tetkiklerinde kitlenin HL ile uyumlu olduğu saptandı. Çocuk hastalıkları, çocuk cerrahisi ve ortopedi konsültasyonları sonrasında eksizyonel biopsi önerilmedi. Neonatal dönemde hemanjiom komponenti nedeniyle propranolol tedavisi başlanıldı. Propranolol ile tedavinin üçüncü ayında kitle boyutlarında küçülme saptanması üzerine bu tedavinin devamına karar verildi. Hemangiolymphangioma (HL) is a rare vascular malformation. Thirty-two-year-old woman with 38 weeks of pregnancy was referred to our clinic because of the mass of fetal arm. Ultrasonography revealed the large mass which believed to be HL with solid and cystic components in the fetal right upper extremity. In postnatal period, doppler ultrasonography (USG) and Magnetic Resonance Imaging (MRI) tests found the mass to be compatible with HL. Excisional biopsy is not recommended after pediatri, pediatric surgery and orthopedic consultations. In the neonatal period, the propranolol treatment was started because of component of hemangiomas in the mass. The continue treatment with propranolol was decided on the reduction of mass size after the third month. We aimed to present our experience about prenatal diagnosis, perinatal outcome and the treatment in postnatal period of an extremely rare case of HL. Prenatal dönemde tanısı konulan ve oldukça ender rastlanan HL olgusuna ait prenatal tanı, perinatal sonuç ve postnatal dönemde tedavisi ile ilgili deneyimimizi sunmayı amaçladık. Anahtar kelimeler: vasküler malformasyon, ultrasonografi, prenatal tanı Key words: vascular malformation, ultrasound, prenatal diagnosis GİRİŞ de tedavisi yapılan bir HL olgusunu sunmayı amaçladık. Hemanjiolenfanjioma (HL) lenfatik ve vasküler komponentler içeren displastik damarlardan meydana gelen gelişimsel anomalilerdir. Vasküler malformasyonlarda yalnızca arteriyel, venöz, lenfatik veya kapiller kanallar görülebileceği gibi HL’larda olduğu gibi karma lezyonlar şeklinde de görülebilir (1,2). Bu makalede prenatal dönemde tanısı konulan ve postnatal dönem- OLGU SUNUMU Son âdet tarihine göre 38 haftalık gebeliği olan 32 yaşında gravida 3 para 2 olan gebe fetal ekstremitede kitle nedeniyle Dicle Üniversitesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Polikliniği’ne refere edildi. Ultrasonografide (USG) 38 hafta Alındığı tarih: 20.09.2011 Kabul tarihi: 07.03.2012 Yazışma adresi: Yrd. Doç. Dr. Hatice Ender Soydinç, Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi, Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı, 21280 Diyarbakır e-posta: endersoydinc@hotmail.com 89 JOPP Derg 4(2):89-92, 2012 Resim 1. Fetusun intrauterin dönemde yapılan ultrasonografisinde üst ekstremitedeki kitlenin görüntüsü. ile uyumlu fetusun sağ üst ekstremitesinde 85×95 mm çapında, dirsek eklemine yakın humerusla yakın komşulukta, ancak onunla bağlantısı olmayan, kistik ve solid alanlar içeren, multiloküle septasyonlu, yoğun içerikli, düzgün sınırlı vasküler malformasyonla uyumlu kitle saptandı (Resim 1). Renkli doppler USG’de kistik alanlarda akım saptanmadı. Prenatal olarak HL olarak değerlendirildi. Gebeliğin 39. haftasında USG ile fetüsün ağırlığının 4000 g’nin üzerinde tahmin edilmesi ve vasküler komponentlerin doğum kanalından geçerken kanama riskinden dolayı, ailenin onayı alınarak sezaryen ile 4190 g ağırlığında bir erkek bebek doğurtuldu. Olgunun postpartum muayenesinde sağ üst ekstremitede, üst kolun alt ½’ini kaplayan, pembe-mor refle veren, ciltle örtülü, yumuşak kıvamda ve düzgün yapıda kitle dışında fizik ve laboratuvar muayenesinde patolojik bir bulgu saptanmadı (Resim 2). Üst ekstremite Renkli Doppler USG’de kitlenin arteryel ve venöz karakterde vasküler yapılar içerdiği görüldü, MR’da ise humerus distal 1/2, dirsek ön kol proksimal 1/3 uzanımı bulunan multikompartmanlı lobüle, 85×63×98 mm boyutlarında HL olduğu düşünülen kitle izlendi. Olguya, çocuk hastalıkları, çocuk cerrahisi ve ortopedi konsültasyonları sonrası, kanama riski ve kitlenin 90 Resim 2. Sağ kolda kitle ile doğan bebeğin doğumdan hemen sonraki görüntüsü. Resim 3. Aynı bebeğin 3 ay sonraki görüntüsü. büyük olması nedeniyle cerrahi yaklaşım yerine propranolol ile medikal tedavi önerildi. Tedavinin üçüncü ayında kitle boyutlarında küçülme izlendi (Resim 3). Bu yenidoğan olgu sunumu yapılmadan önce, ailesine bilgi verilerek bilgilendirilmiş onamları alındı. TARTIŞMA Konjenital vasküler malformasyonlar % 1,5 oranında görülür (1). Histolojik olarak vasküler malformasyonlar düz endotel, normal-tek tabakalı bazal membran ve normal mast hücre konsantrasyonu ile karakterizedir. Bu lezyonlar, bir H. Ender Soydinç ve ark., Ender Görülen Fetal Ekstremite Tümörü: Hemanjiolenfanjioma tümör gibi hücre döngüsü göstermeyen, anormal dilatasyonlar ve kanallar içeren vasküler morfogenez bozuklukları olarak tanımlanırlar (2). HL lenfatik ve vasküler komponenti olan ender görülen malformasyonlardır (3,4). Genellikle lenfatik-venöz ve lenfatik-kapiller displazi sonucu oluşurlar. HL en sık baş ve boyun yerleşimli olmakla birlikte, olgumuzda olduğu gibi farklı lokalizasyon gösterebilirler (3,5). Vasküler tümörlerin tanısında ultrasonografi ilk tanı yöntemidir. USG kitlenin yapısı ve yayılımı hakkında fikir verirken Renkli Doppler USG solid komponentte kan akımını ve vasküler hızı gösterir. Antenatal tanı alan iki HL olgusunun bildirildiği çalışmalarda bu lezyonlar heterojen, solid ve kistik multilokülasyon gösteren kitleler şeklinde tanımlanmıştır (6,7). Olgumuzda da antenatal ultrasonografide benzer görünüm izlenmiş prenatal olarak HL olarak değerlendirilmiştir. Tanıda kullanılan diğer yöntem vasküler lezyonların sınıflandırılmasında öncelikli olan MR’dır. Anjiografi ise anatomiyi detaylı olarak göstermekle birlikte skleroterapi, embolizasyon gibi tedavilerin planlanmasında MR ile kombine kullanılması yararlı bulunmuştur (8). Ayırıcı tanıda özellikle ender raslanan multipl hemanjiomlar, asimetrik ekstremite hipertrofisi ve arterio-venöz fistülle karakterize KlippelTrenaunay sendromu girmektedir (9). Ancak, bu sendromda iskelet tutulumu olması onu HL’dan ayırmaktadır. HL tedavisinde geniş eksizyon önerilmekle birlikte, düşük akımlı vasküler lezyonlarda perkutan intralezyonel skleroterapi günümüzde tercih edilen tedavi şeklidir (10-12,5). Sklerozan ajanlar hızlı intralezyonel tromboz ile haftalar içinde fibrozise neden olurlar. Hemanjiomlarda propranolol tedavisi yeni bir tedavi seçeneği olarak sunulmaktadır. İlk olarak Leaute-Labreze ve ark. (13) tarafından diğer tedavilere yanıt vermeyen hemanjiom olgularında kullanılmıştır. Sans ve ark.’nın (14) 32 olguluk serisinde, sistemik propranolol tedavisi ile hemanjiomların ualtrasonografik bulgularında 60 gün sonra gerileme saptanmıştır. Olgumuzda çocuk hastalıkları, çocuk cerrahisi ve ortopedi konsültasyonları sonrasında kitlenin büyük olması ve lezyon içine kanama riski nedeniyle ki literatürde intralezyonel kanama sonucu exitus olan olgular bildirilmiştir (15,16), bu nedenle cerrahi tedavi yerine kitleyi küçültmek amacıyla öncelikli olarak propranolol tedavisi önerilmiştir. Tedavinin 3. ayında yapılan kontrolde tümör boyutlarında gerileme saptanmıştır. Sonuç olarak, vasküler malformasyonlar ender görülen konjenital displazilerdir. Tanıda görüntüleme yöntemlerinin kullanılması ve tedavide çocuk hastalıkları, çocuk cerrahisi ve ortopedi ve hatta plastik cerrahinin de içinde bulunduğu multidisipliner yaklaşımla sürdürülmesi önerilmektedir. KAYNAKLAR 1. Young AE. Pathogenesis of vascular malformations. In: Mulliken JB, Young AE (eds): Vascular birthmarks: Hemangiomas and malformations. Philadelphia: Saunders, 1988:107-113. 2. Chiller KG, Frieden IJ, Arbiser JL. Molecular pathogenesis of vascular anomalies: Classification into three categories based upon clinical and biochemical characteristics. Lymphat Res Biol 2003; 1:267-281. http://dx.doi.org/10.1089/153968503322758076 PMid:15624555 3. Jackson IT, Carreno R, Potparic Z, et al. Hemangiomas, vascular malformations, and lymphovenous malformations: classification and methods of treatment. Plast Reconstr Surg 1993; 91:1216-1230. http://dx.doi.org/10.1097/00006534-19930600000006 91 JOPP Derg 4(2):89-92, 2012 PMid:8497521 4. Xu M, Luo D, Lei W, et al. Mediastinal lymphangiohemangioma communicating with the left innominate vein. J Comput Assist Tomogr 2005; 29:650-652. http://dx.doi.org/10.1097/01.rct.0000172560. 85681.92 PMid:16163036 5. Buckmiller LM. Update on hemangiomas and vascular malformations [review]. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg 2004;12:476-487. http://dx.doi.org/10.1097/01.moo.0000145946. 67222.01 6. Shah KD, Chervenak FA, Marchevsky AM, Rosenberg JC, Berkowitz RL. Fetal giant hemangiolymphangioma: Report of a case. Am J Perinatol 1987;4:212-214. http://dx.doi.org/10.1055/s-2007-999775 PMid:3300673 7. Giacalone PL, Boulot P, Marty M, Deschamps F, Laffargue F, Viala JL. Fetal hemangiolymphangioma: a case report. Fetal Diagn Ther 1993; 8:338-340. http://dx.doi.org/10.1159/000263849 PMid:8267869 8. McHoney M. Early human development: Neonatal tumours: Vascular tumours. Early Human Development 2010;86:613-618. http://dx.doi.org/10.1016/j.earlhumdev.2010.08.017 PMid:20850940 9. Paladini D, Vassallo M, Sglavo G, Lapadula C, Longo M, Nappi C. Cavernous lymphangioma of the face and neck: prenatal diagnosis by threedimensional ultrasound. Ultrasound Obstet Gynecol 2005;26:300. http://dx.doi.org/10.1002/uog.1972 PMid:16082723 10.Vilalta J, Mascaro JM. Hemangiolymphangioma 92 of the tongue treated by transfixion technique. J Dermatol Surg Onco 1985;11:168-170. PMid:2981911 11.Tseng JJ, Chou MM, Ho ES. Fetal axillary hemangiolymphangioma with secondary intralesional bleeding: serial ultrasound findings. Ultrasound Obstet Gynecol 2002;19:403. http://dx.doi.org/10.1046/j.1469-0705.2002.00633.x PMid:11952973 12.Ozkur A, Kervancioglu S, Kervancioglu R, Dikensoy E, Inaloz HS, Sirikci A. Prenatal sonographic diagnosis of an extensive fetal axillary hemangiolymphangioma. J Clin Ultrasound 2007;35:274-276. http://dx.doi.org/10.1002/jcu.20316 PMid:17354252 13. Leaute-Labreze C, Dumas de la RE, Hubiche T, et al. Propranolol for severe hemangiomas of infancy. N Engl J Med 2008;358:2649-2651. http://dx.doi.org/10.1056/NEJMc0708819 PMid:18550886 14.Sans V, Dumas de la Roque E, Berge J, Grenier N, Boralevi F, Mazereeuw J et al. Propranolol for severe infantile hemangiomas: follow-up report. Pediatrics 2009;124:423-431. http://dx.doi.org/10.1542/peds.2008-3458 PMid:19706583 15.Chandna S, Bhatnagar V, Mitra DK, Upadhyaya P. Hemangiolymphangioma of the urinary bladder in a child. J Pediatr Surg 1987;22:10511052. http://dx.doi.org/10.1016/S0022-3468(87)80519-5 16.Burrows PE, Mason KP. Percutaneous treatment of low flow vascular malformations [review]. J Vasc Interv Radiol 2004;15:431-445. http://dx.doi.org/10.1097/01.RVI.0000124949. 24134.CF PMid:15126652 YAZARLARA BİLGİ JOPP Dergi Kuralları: “Jinekoloji Obstetrik Pediatri ve Pediatrik Cerrahi (JOPP) Dergisi” Sağlık Bakanlığı Kanuni Sultan Süleyman Eğitim ve Araştırma Hastanesi’nin yılda 3 sayı yayınlanan süreli yayın organıdır. Dergide jinekoloji, obstetrik, pediatri, pediatrik cerrahi ve temel tıp bilimlerini içeren orijinal araştırma makaleleri, olgu sunumları, derlemeler, ile panel ve kongre gibi etkinliklerin duyuruları da yayınlanır. Dergiye gönderilen yazıların başka bir dergide yayınlanmamış ve kabul edilmemiş olması gerekir. Daha önce kongre ve bilimsel toplantılarda bildirilmiş ve özet halinde yayımlanmış çalışmalar belirtilmesi kaydıyla kabul edilebilir. Gönderilen yazıların biçimsel uygunluğu sağlananlar, editör tarafından 2 hakemin değerlendirmesine gönderilir, gerek görüldüğü takdirde istenen değişiklikler yazarlarca yapıldıktan sonra yayınlanmak üzere sıraya alınır, yayınlanır. Yazarlar editöre hitaben yazdıkları kapak mektubunda tüm yazarların makaleye akademik-bilimsel olarak katkıda bulunduklarını, makalenin bilimsel ve etik sorumluluğunu paylaştıklarını belirtmelidirler. Sadece on-line olarak gönderilen yazılar değerlendirmeye alınır. www.journalagent. com/jopp sitesine kayıt olunarak yazı gönderilmesi ve takibi yapılabilir. Yayınlanmak üzere dergiye gönderildikten sonra yazarlardan hiçbiri, tüm yazarların yazılı izni olmadan yazar listesinden silinemez, ayrıca hiçbir yeni isim, yazar olarak eklenemez ve yazar sırası değiştirilemez Bilimsel sorumluluk Makalede adı geçen tüm yazarların yazıya doğrudan katkısı olmalıdır. Bu yazarlar makaledeki çalışmayı planlamalı, yapmalı, makaleyi yazmalı, revize etmeli, istatistiksel değerlendirmesini yapmalı veya son halini kabul edip gönderilmesine onay vermelidir. Araştırma makalelerinde hipotezlerin incelenmesi, verilerin istatistiksel değerlendirmesi ile olur. İstatistiksel Değerlendirmede yapılabilirse, bulguların miktarı belirtilmeli ve ölçüm hataları veya güven aralıkları uygun değerlerle gösterilmelidir. İstatistik kavramlar, kısaltmalar ve semboller tanımlanmalıdır. Makalelerin bilimsel kurallara uygunluğu yazarların sorumluluğundadır. Etik sorumluluk Yayınlamadan önce yazarlar www.logosyayincilik.com adresinde bulunan dergimize ait “Olur Belgesi”ni doldurup imzalayarak 0212 571 47 90’a faks yoluyla göndermelidir. Kurumların etik veya denetim kurulu onay ve desteği alındığını veya 1975’de kabul edilen Helsinki Anlaşmasında (http://www.wma.net/e/policy/b3.htm) belirlenen insan deneylerine ait ilkelere uyulduğunu ya da uyulmadığını, çalışmanın yapıldığı insanlardan bilgilendirildikten sonra rıza alındığı makalenin GEREÇ VE YÖNTEMLER bölümünde belirtilmelidir. Eğer çalışmada hayvanlar kullanılmış ise yazarlar aynı bölümde çalışmalarında hayvan haklarını koruduklarını ve kurumlarının etik kurullarından onay aldıklarını belirtmek zorundadırlar. Eğer makalede dolaylı veya dolaysız ticari bağlantı veya çalışma için maddi destek veren kurum/firma bulunuyorsa yazarlar; ön sayfada kullanılan ticari ürün, ilaç, firma ile ticari nasıl bir ilişkisinin olduğunu (konsültan, diğer anlaşmalar) bildirmek zorundadır. Makalelerin etik kurallara uygunluğu yazarların sorumluluğundadır. Yazım Dili Yönünden Değerlendirme Derginin yayın dili Türkçedir. Gönderilecek yazılarda Türk Dil Kurumu’nun Türkçe sözlüğü ile tıbbi terimler sözlükleri esas alınmalıdır. Yazılan metin yayın için kabul edildikten sonra dergiye ait kabul edilir ve telif hakkı yayımcı üzerine geçer. Editör, yayımcı tarafından kişilere veya mala gelebilecek herhangi bir hasar ya da yaralanmanın sorumluluğu kabul etmez. Yazının Hazırlanması Yazılar “Times New Roman” fontu ile 12 punto ile çift satır aralıklı, en az 25 mm kenar boşluğu bırakılacak şekilde yazılmalıdır. Gönderilen yazılarda şu sıraya uyulmalı ve her biri ayrı sayfaya yazılmalıdır: Sayfa 1, Başlık, Tam başlığı, onaylanmış finansal destek (ödenek) Sayfa 2, Özet ve Anahtar Kelimeler: Özet çalışmanın amacını, planlanışını, kurulumunu, hastaları, sonuçları ve tartışmayı içeren Amaç (Objective) Yöntem (Method) Bulgular (Results) Yorum (Conclusions) ana başlıklar altında ve 250 sözcüğü geçmeyecek şekilde yazılmalıdır. Özetin altına 3-10 anahtar kelime tanımlanmalıdır. Sayfa 3, İngilizce başlık özet ve anahtar kelimeler hazırlanacaktır. Bu sayfa 3. sayfanın özelliklerini içerecektir. Bu sayfa yabancı indeksler tarafından kullanılacaktır. Sayfa 4, Özetin sonrasında aşağıdaki kısımlar makaleye her biri ayrı sayfada olacak şekilde dahil edilmelidir. · Giriş · Gereç ve Yöntemler · Sonuçlar · Tartışma · Teşekkür Kaynakça: Kaynaklar metinde belirtildiği sırada numaralandırılmalıdır. Tablo ve figürlerde ilk kez belirtilen referanslar tablonun veya figürün açıklandığı metin içinde mutlaka belirtilmelidir. Kaynaklar parantez içinde arabik harflerle yazılmalıdır. Sunu, yayımlanmamış gözlemler, kişisel değerlendirmeler kaynak olarak kullanılmamalıdır. Sözlü olmayan yazılı referanslar (parantez içinde) yazılabilir. Kaynak olarak kabul edilmiş ancak yayımlanmamış makaleler için dergi belirtilmeli ve “yayımlanmakta” ifadesi eklenmelidir. Kaynaklar yazarların orijinal dokümanlarından doğrulanmalıdır. Dergilerin başlıkları Index Medicus’da belirtilen kısaltmalara göre yapılmalıdır. Makaledeki tüm yazarlar yazılmalı fakat sayı beşi geçerse altıncı olarak “et al” yazılmalıdır. Tablolar ve açıklamaları a) Tablolar: Ayrı sayfalara çift boşluklu yazılmalı ve rakamlara konuda geçen sırasına göre başlık verilmeli ve numaralandırma yapılmalı. Tablolar fotoğraf gibi sunulmamalı. Her sütuna kısa başlık verilmeli. Açıklayıcı bilgileri başlıkta değil dipnotlarda verilmeli. Dipnotlar için şu sırada belirtilmiş sembolleri kullanılmalı; a, b, c, d, e, f. b) Resimler: Şekiller özenle profesyonelce çizilmiş ve fotoğraflanmış olmalı, elle çizim veya kitap harfiyle basım kabul edilemez. Harfler veya belirleyici işaretler anlaşılır ve yazı boyutu her figür için sabit olmalıdır. Bir figürdeki tanımlamalar için büyük harfler kullanılmalı. Semboller, yazılar ve numaralar basım için küçültüldüğü takdirde dahi okunabilir olabilmeleri için belirgin biçimde anlaşılır olmalıdırlar. Başlıklar ve detaylandırılmış açıklamalar çizimin kendisinde değil resme ait yazıda olmalıdır. Resimler sisteme word dokumandan ayrı bir dosya olarak (.jpg formatında) yüklenmelidir. c) Kısaltmalar: Metin içinde kelimenin ilk geçtiği yerde parantez içinde verilir ve tüm metin boyunca o kısaltma kullanılır. Cümle ve paragraf başları kısaltma ve rakamla başlamaz. d) Açıklayıcı bilgiler: Ayrı bir sayfaya ardışık düzende çift aralıklı yazılır. e) İzinler: Diğer kaynaklardan temin edilmiş materyaller, dergiye izin veren telif hakkı sahibi tarafından yazılı bir ifade ile desteklenmiş olmalıdır. Teşekkür. Çalışmaya entelektüel olarak katılmış fakat yazarlık açısından katılım göstermemiş kişiler ve fonksiyonları buraya yazılabilir. Örnek, “bilimsel danışman”, “bioistatistik uzmanı”, “veri toplayıcısı” veya “klinisyen”. Bu kişilerden isimleri yazılması için izin alınmalıdır. Yazılı izinlerin alınmasından yazarlar sorumludur. Kaynak Örnekleri 1. Takihara H, Sakatoku J, Cockett ATK. The pathophysiology of varicocele in male infertility. Fertil Steril 1991;55:861-868. Kitaplar 2. Colson JH, Armour WJ. Sports injuries and their treatment. 2nd rev. ed. London: S. Paul, 1986. 3. Diener HC, Wilkinson M, eds. Drug-induced headache. New York: Springer-Verlag, 1988. 4. Weinstein L, Swartz MN. Pathologic properties of invading microorganisms. In: Sodeman WA Jr, Sodeman WA, eds. Pathologic physiology: mechanisms of disease. Vol. 1. Philadelphia: WB Saunders, 1974:457-472. Abstract 5. O'Hanley P, Sukri N, Intan N. Morbidity and mortality trends of typhoid fever due to Salmonella typhi at the Infectious Disease Hospital (IDH) in North Jakarta from 1984 to 1991 [abstract no. 945]. In: Program and abstracts of the 32nd Interscience Conference on Antimicrobial Agents and Chemotherapy. Washington, DC: American Society for Microbiology, 1992:268. Mektup 6. Kremer J. Yardsticks for successful donor insemination [mektup]. Fertil Steril 1991;55:1023-1024. Yayımlanmakta 7. Lillywhite HB, Donald JA. Pulmonary blood flow regulation in an aquatic snake. Science. Baskıda. Orijinal makaleler 10 A4 sayfasını aşmayacak şekilde (özet, tablo, şekiller, kaynaklar dahil) hazırlanmalıdır. Olgu sunumları Olgu sunumları kısa ve öz, bilgilendirici nitelikli 5 sayfayı aşmayacak şekilde, bir tablo veya figürden oluşmalı; giriş, olgu sunumu, tartışma ve kaynaklar bölümlerini içermelidir. Derlemeler Derginin içeriğine ait konularda güncel, en son yenilikleri kapsayacak şekilde, 10 A4 sayfasını aşmayacak şekilde editörlerin uygun gördüğü kişiler tarafından ve en fazla 50 kaynak kullanarak yazılmalıdır. Editöre mektup Bu kısım dergide son zamanlarda yayınlanan makaleye yönelik eleştirileri içerir. Mektup kısa, özet (400 kelimeyi aşmamalı), çift boşluklu ve en fazla 5 kaynaktan oluşmalı. Mektup ve yanıtlar dergi formatına uygun olmalıdır. Yazışma ile birlikte detaylı adres, telefon ve faks numarası ve e-mail adresi bildirilmelidir. Editör, mektupları kısaltma ve dergi formatına uyumlu olması için diğer değişiklikleri yapma hakkına sahiptir. Düzeltmeler Düzeltmeler başka bir açıklama yapılmadığı takdirde sorumlu olan yazara yollanacaktır. Danışmanlar tarafından gerekli görülen düzeltmeler yapıldıktan sonra yazar yeniden düzenlenmiş yazısını, önerilen düzeltmeleri nerelerde yaptığını, eğer düzenleme yapmadıysa da gerekçesini içeren maddeler halinde “editöre cevap” mektubuyla birlikte en kısa sürede yeniden dergiye gönderilecektir. Yayın için kesin kabul edilen makaleler için sorumlu yazara bir mektup yollanacaktır. Düzeltme sırasında yapılan değişiklikler, yazım hataları dışında, yazarların sorumluluğundadır.