1 pediatri
Transkript
1 pediatri
1 PEDİATRİ 2 PEDİATRİ 3 PEDİATRİ ÖNSÖZ Tıpta Uzmanlık Sınavı’na hazırlık uzun ve zahmetli bir yoldur. Kaynak seçimi ise kişiye, sınava kadar kalan süreye ve hedeflenen puana göre değişiklik göstermektedir. Bu seri “az zahmetli olan” ve “kısa kaynaklardan çalışmak zorunda olan” kişiler için hazırlanmış ideal bir seridir. Bu kadar küçük hacim başarı için yeterlimidir? Daha hacimli kitaplara göre yeterli olmadığı açıktır ama ŞUNU KESİNLİKLE SÖYLEYEBİLİRİZ ki bu kadar kısa metinle en fazla sayıda soru yakalayan bir seri oluşturduk. Çünkü; bu serinin içeriği TUSDATA TUS HAZIRLIK MERKEZLERİ’nin son 2-3 yıldır yaptığı çok özel TUS KAMPLARI’nda anlatılan en özet ve en güncel metinlerden oluşmaktadır. Biz içeriğe güveniyoruz. Umarız yararlı olur ve başarınıza katkıda bulunuruz. Seri Editörleri 4 PEDİATRİ İÇİNDEKİLER 1. YENİDOĞAN ........................................................................ 5 2. HEMATOLOJİ - ONKOLOJİ .................................................. 37 3. ONKOLOJİ ........................................................................... 66 4. GASTROENTEROHEPATOLOJİ .............................................. 75 5. PEDİATRİK NEFROLOJİ VE ROMATOLOJİ ............................. 79 6. ENDOKRİNOLOJİ ............................................................... 113 7. METABOLİK HASTALIKLAR ................................................. 140 8. KARDİYOLOJİ ..................................................................... 157 9. BESLENME - VİTAMİNLER - ALLERJİ - İMMÜNOLOJİ ......... 174 10. İMMÜNOLOJİ ..................................................................... 182 5 PEDİATRİ YENİDOĞAN I. YENİDOĞAN DEĞERLENDİRİLMESİ APGAR Skorlaması 0 1 2 Kalp Atımı Yok < 100/dk > 100/dk Solunum Yok Yüzeyel., düzensiz Düzenli, kuvvetli ağlama Kas tonusu Genel hipotoni Ekstremitelerde hafif fleksiyon Hareketli, ekstremiteler fleksiyonda Uyarıya yanıt Yok Yüzde hafif mimik Hareket, ağlama, öksürük, aksırık Cilt rengi Siyanotik ya da Gövde pembe, ek- Gövde ve ekstremiteler soluk stremite siyanotik pembe Değerlendirme: 8-10 puan: bebek iyi durumda 4-7 puan: bebek tehlikede 0-4 puan: bebek çok kötü durumda Yenidoğanda Deri Bulguları Patolojik Olmayan - Toksik Eritem: (en sık) - Mongol lekeleri - Foto dermatit - Kutis marmaratus - Kapiller hemanjiomlar - Milia, miliarya - Harlequin renk değişikliği (palyaço yanak) - Lanugo - YD Aknesi - Geçici neonatal püstüler melonozis Patolojik - Sklerem (Sepsiste görülür.) - Peteşi-ekimoz - Cafe aulait lekeleri - Junctional nevi - Sarılık - Porto Şarabı lekesi - Kavernöz hemanjiomlar 6 PEDİATRİ YENİDOĞANIN FİZYOLOJİK DEĞERLERİ • Miyadýnda doðan yenidoðanda hemoglobin 17-19 g/dl’dir. • Doðumda myeloid/eritroid oraný 1.2/1’dir. • Hemoglobin; Gestasyonun 3.ayýndan itibaren Hb F vücutta ana hemoglobin tipini oluþturur. -6. ay % 90, doðumda % 70 oranýndadýr. -Normal çocuk ve eriþkinde % 2’nin altýndadýr. • Fetüs beslenme amacýyla 28-29. haftada aktif olarak emebilir. • Alt özefagus sfinkter basýncý 6. hafta sonunda eriþkin deðerlerine ulaþýr. • Doðumda mide pH’sý 6’dýr. • Midede intrensek faktör 10-11. gün saptanýr, 3. ayda eriþikin deðerlerine ulaþýr. • Doðum sonrasý hava 2-12 saat içinde ince barsaklar, 24 saat içinde de kalýn barsaklarý doldurur. • Yenidoðan ilk 24 saat içinde idrar ve gaita yapar. • Miyadýnda yenidoðanda vücut su oraný % 70 prematürelerde % 80-85’dir. • Ýdrar ozmolaritesi 150-300 mOsm/L, dansite 1005-1012’dir. Fetusta ilk geliþen duyu kokudur. YD’da BAŞ MUAYENESİ Mikrosefali Fontanelin geç kapanması • • • • • • • Raşitizm • Hidrosefali • Malnutrisyon • Konj.hipotiroidi • Osteogenesis İmperfekta • Trizomi 13, 18, 21 • Hidrosefali Geniş fontanel nedenleri Lissensefali, TOXO, CMV, Trizomi-13, 21 Cradi-cut send HİE, kraniosinostoz Annede FKU, annenin radyasyon ve alkol alımı. • İnkontinentia pigmenti Makrosefali • Hidrosefali • İntrakranial kanama • Akondroplazi • MPS • Nörofibromatosis • Gangliosidosis • Ailevi serebral gigantizm • Frajil-X send. Fontanelin erken kapanması • • • • Kraniosinostoz Mikrosefali D vit hipervitaminozu Normalin varyantları • Hidrosefali • Raşitizm • Hipotiroidi • Akondroplazi • Osteogenezis imperfekta • Kleidokranial displazi • Hipofosfatazya • IUGR • Apert send. • Konjenital Rubella sendromu • Hallermann-Streiff Sendromu • Kenny Sendromu • Prematürite • Piknodizostoz • Russel-Silver Sendromu • Trizomi 13, 18, 21 7 PEDİATRİ • Görme keskinliði doðumda 0.5/10’dur. • Miyadýnda doðmuþ bir bebekte; -vücut ýsýsý 36.5-37 °C -boy 50 cm -aðýrlýk 3300 g -baþ çevresi 35 cm -nabýz 120-160/dk -tansiyon arteriyel 80/50 mmHg -solunum sayýsý 30-40/dk’dýr. II.YENÝDOÐANIN BÜYÜME VE GELÝÞMESÝ • • • • • • • Aðýrlýðý: 2.5-4.6 kg arasýndadýr. (Ortalama 3.4 kg, erkekler>kýzlar) Boylarý: 45-55 cm arasýnda deðiþir (ort 50 cm) Baþ çevresi 32.6-37.2 cm’dir. Göðüs ön arka çapý daha fazla, göðüs yuvarlak. Batýn hafif belirgin, ekstremiteler relatif kýsa Solunum hýzý 40-60/dak. Kalp hýzý 120-160/dak. Ýmmüm sistem: IgG anneden bebeðe geçer ve aktif transportla geçtiði için, bebekte anneden biraz daha yüksektir. IgM, IgA veya IgE bebeðe geçmez. Prematüre doðan bebekler: - Yenidoðanda gestasyonel yaþ tayini için Dubowitz skorlamasý kullanýlýr. Burada bakýlanlar: - Ödem :Bebek ne kadar prematür ise o kadar fazla .Su oraný arttýðý için - Deri rengi :Prematürede canlý pembe. - Lanugo :Prematurde bulunur.Ýlk 1 haftada dökülür. - Ayak taban çizgileri :Prematürde az sayýda veya oluþmamýþ. - Meme baþý oluþumu ve meme büyüklüðü :Prematürde küçük. - Kulaðýn þekli :Kýkýrdak oluþmadýðý için prematür bebeðin kulak kepçesi katlanýrsa o pozisyonda kalýr - Kulak kepçesinin kývamý - Eksternal genitalia :Prematürde inmemiþ testis olabilir kýz çocukta ise labia major labia minorlarý örtmez. BÜYÜME • Büyüme vücut hacminin artmasýdýr • 36. haftada fetüs doðum boyunun % 80’ine, doðum aðýrlýðýnýn ise % 50’sine ulaþýr. • Doðumda; üst/alt: 1.7/1’dir, 2. yaþta orta nokta umwblikustur, 10 yaþýnda üst/alt: 1/1, adölesanda ise alt üstten daha büyüktür. Büyümenin deðerlendirilmesindeki parametreler - vücut tartýsý ve tartý artma hýzý - boy uzunluðu ve boy uzama hýzý - baþ çevresi ve baþ çevresindeki artma hýzý - vücut bölümlerinin birbirlerine oraný - göðüs çevresi • Ýlk 6 ayda göðüs çevresi hýzla büyür, 9-12 aydan sonra ekstremite büyümesi ön plandadýr. 8 PEDİATRİ AÐIRLIK • Ortalama vücut aðýrlýðý 3300 g’dýr (2500-4600 g) • Ýlk 3-4 günde term bebekler aðýrlýklarýnýn %5-10’unu, preterm bebekler ise % 10-15’ini kaybederler. Nedenleri; - mekonyum çýkarma - idrar çýkarma - fizyolojik ödemin çözülmesi - alým azlýðýdýr. Aðýrlýk artýþý: • doðum aðýrlýðýnýn 2 katý 4-5 ay TUS • doðum aðýrlýðýnýn 3 katý 1 yaþ • doðum aðýrlýðýnýn 4 katý 2 yaþ • Günlük aðýrlýk artýþý; - ilk 3-4 ayda 20-30 g/gün - ilk yýlýn kalanýnda 15-20 g/gün Veya: - Ýlk 6 ayda haftada 150-250 gram - Ýkinci 6 ayda haftada 100-150 gram - 12-24 ay arasý ise haftada 50 gram alýr. BOY • Doðumda ortalama boy 50 cm (45-55 cm). Ýlk 6 ayda 2.5-4 cm/ay, ikinci 6 ayda 1.5-3 cm/ay uzar. Boy uzamasý; • 1 yaþýnda doðum boyunun 1.5 katýna (75 cm) • 4 yaþýnda 2 katýna • 13 yaþýnda 3 katýna çýkar • Boy uzamasý en çok ilkbahar, en az sonbaharda olur. • Yýllýk boy uzamasý 4 yaþ-puberte arasýnda 5-7.5 cm’dir • Gözyaþý bezleri 2. haftadan sonra aktivasyon gösterir. • Ýlk 3 gün deri florasýna hakim olan stafilokoklardýr. • Prematüre bebekler 4-7 günlerde kilo almaya baþlarlar, 17. gün doðum tartýlarýna eriþirler. • Miyadýnda doðan bebekler ilk bir hafta kilo kaybederler, 10 günde doðum kilolarýna ulaþýrlar. • Prematür yenidoðanýn kan volümü 100-110 ml/kg, matür yenidoðanýn ise 85-100 ml/kg’dýr. • Akciðer vital kapasitesi 200 cc’dir, 8-12 saatte eriþkin düzeyine ulaþýr. • Doðumda etmoid ve maksiller sinüs mevcuttur. • Diþler • Ýlk süt diþleri 5-9 ay arasýnda çýkar. • Ýlk çýkanlar alt santral kesiciler olup arkasýndan üst santral kesiciler, sonra sýrasýyla üst lateral kesiciler ve alt lateral kesiciler çýkar. • Fizyolojik anemi prematürlerde 6-8. hafta, matürlerde 8-12. haftada ortaya çýkar. Toksik eritem en sýk görülen cilt lezyonu olup genellikle 2. Günden sonra çamaþýrla temas eden vücut yüzeyinde görülür. 9 PEDİATRİ BAÞ ÇEVRESÝ • Doðumda baþ çevresi ortalama 35 cm’dir. •Yenidoðanda baþ vücudun 1/4’ü, eriþinde 1/8’idir. Baþ çevresi; • 3. ayda 40.5 cm • 6. ayda 43 cm • 1 yaþýnda 46 cm’dir. • Baþ çevresindeki artma; - ilk 1 yýl 1 cm/ay (ilk 3 ay için 2 cm/ay, daha sonra yavaþlar) - yaþamýn 1. yýlýndan sonra 10 cm’dir. • Makrosefali: Yaþa göre baþ çevresinin +2 standart deviasyon(97 P) ve üzerinde olmasýdýr.Infant çaðýndaki en sýk sebebi hidrosefali.Çocuklarda ise en sýk sebebi aileseldir. • Mikrosefali: Yaþa göre baþ çevresinin -2 standart deviasyon (3 P)ve altýnda olmasýdýr. • Büyüme: Vücudun boyutlarýnda • Geliþme: Fonksiyonlarýndaki ilerlemede kullanýlýr. • Son trimesterde aðýrlýk 3 katýna, boy 2 katýna çýkar. • Nörolojik geliþim: Fetüste nörolojik aktivite 8 haftalýktan itibaren tesbit edilmiþtir. 13-14. haftada fetüsün hareketleri anne tarafýndan farkedilebilir. 17. haftada yakalama refleksi baþlar, 27. haftada iyi geliþir. 22. haftada zayýf olarak ses çýkarabilir. 25. haftada Moro refleksinin ilk bulgularý ortaya çýkar. III. YENİDOĞANDA NÖROLOJİK GELİŞİM İLK REFLEKSLER • Moro refleksi • Normal olarak bütün çocuklarda doðuþtan mevcuttur ve dördüncü-beþinci aylarda kaybolmaya yüz tutar. • Bu aylar içinde Moro refleksinin görülmemesi, derin uyku dýþýnda tamamen patolojiktir (kernikterusta olduðu gibi). • Unilateral olarak gözükmemesi ise, gözükmeyen tarafta bir motor lezyon veya doðum travmasý bulunduðuna iþarettir. • Moro refleksi dördüncü beþinci aylardan sonra da gözükmeye devam ederse, patolojik bir serebral durumun olduðu düþünülür. TUS • Emme ve arama (rooting) refleksi • Her iki refleks de doðumda mevcut olup, beþinci-altýncý aya kadar devam edebilir. Bu reflekslerin doðumda olmamasý, beyin sapýnda konjenital bir bozukluðun belirtisi olabileceði gibi, hipoksi, travma veya santral sinir sistemindeki bir enfeksiyon durumunda da gözükmeyebilir. • Beþ-altý aydan uzun süre devam etmesi, defektif bir kortikal fonksiyona delildir. 10 PEDİATRİ • Emme-arama refleksleri; Emme uykuda 7, uyanýkken 4. aya kadar, arama refleksi 3. aya kadar pozitiftir. elde 2. ay, • Yakalama (grasping) refleksi • ayakta 10. aya kadar devam eder. • Olmamasý, periferik sinirlerde bir bozukluðun veya serebral zedelenmenin sonucudur. • Altýncý aydan sonra, özellikle frontal loblarda defektif bir kortikal fonksiyonun olduðunu gösterir. • Tonik boyun refleksi (Excrimci refleksi) • Bu refleks, bebeðin baþý bir tarafa çevrildiði zaman, adele tonusunda artma, baþýn çevrildiði taraftaki ekstremitelerin ekstansiyonu, karþý taraftaki ekstremitelerin de fleksiyonu þeklinde görülür. • Doðuþta mevcut olup, beþ-altý ay sonra görülmesi patolojik olarak yorumlanýr. • Dik tutma (baþ yukarýda) • Bu refleks dördüncü aya kadar devam edebilir. • Yürüme refleksi (stepping) • Bu refleks altýncý-yedinci ayda kaybolur. • Yer bulma (placing) refleksi • Bu da altýncý yedinci ayda kaybolur. • Landau refleksi (paraþüt refleksi) • Diðerlerinin aksine bu refleks dokuzuncu-onuncu aylarda ortaya çýkar. DAB-SGA ve PM arasındaki farklar SGA DAB Hipoglisemi Prematüre ++ +++ +++ Hipokalsemi + + + Akciğer RDS Hava kaçağı send RDS IVK (GMK)+++ IVK+ - Hematoloji Anemi Polisitemi Polisitemi Hipotermi + + - ++ ++ ++ SSS Hiperbilirubinemi Apne +++ + - Konj. Malform. - +++ +++ P. Fetal Dolaşım + +++ - Fetal ölüm + +++ - +++ + - - - ++ Neonatal ölüm Kardiyomiyopati 11 PEDİATRİ IV. NÖROMOTOR GELÝÞÝM Deðerlendirmede bazý tarama testleri kullanýlýr. 1. ay: Yüzüstü yatýnca baþýný kýsa süre kaldýrabilir. Etrafla ilgi baþlar. 2. ay: Annesini tanýmaya baþlar, gülümser, kendi kendine bir takým sesler çýkarýr. 3. ay: Baþýný dik tutar, ellerini hareket ettirerek seyreder. 4. ay: El kontrolü, önüne uzatýlan bir oyuncaðý tutmaya çalýþýr. 5. ay: Dönme, sýrt üstü durumdan yüz üstü duruma geçer. 6. ay: Kýsa süre desteksiz oturur. Eþyalara uzanýr, yakalar, aðzýna götürür. 7. ay: Desteksiz oturur, bir elinden diðerine eþyayý geçirebilir. 8. ay: Emeklemeye baþlar, eþyayý baþ ve iþaret parmaklarý arasýnda tutar,anlaþýlmaz hecelerle deðiþik sesler çýkarýr. 9. ay: Bir yere tutunarak ayaða kalkabilir. 10. ay: Yardýmla yürür (sýralama), Yatar durumdan oturur duruma geçer. 12. ay: Yardýmsýz birkaç adým atabilir, 2 - 4 kelimeyi anlayarak söyler. 15. ay: Yardýmsýz yürür. Merdiven emekleyerek çýkar, basit emirleri yerine getirir 2 küpü üst üste koyar, 4 - 5 kelimeyi anlar ve kullanýr 18. ay: Tutunarak merdiven çýkar, 3 küpü üst üste koyar, resimleri tanýr ve adlandýrýr, 10 kelimeyi anlar ve kullanýr, 2. yaþ: Koþar, yardýmsýz merdiven iner, çýkar. Kalem ile daire ve enine çizgi çizer. Çatal ve kaþýðý tutar, 2-3 kelimelik kýsa cümle kurar. 2,5. yaþ: Sýçrar, ismini bilir, renkleri ayýrt eder 3. yaþ: 3 tekerlekli bisiklete biner, tek ayak üstünde durabilir, 3 küp ile “köprü” yapar. 4. yaþ: Benlik duygusu geliþmeye baþlar 5. yaþ: Üçgen resmi yapar, kendisi giyinir ve soyunur, belleði iyi geliþmiþtir. V. YENİDOĞANIN SOLUNUM SİSTEMİ HASTALIKLARI A) RESPÝRATUAR DÝSTRESS SENDROMU (RDS) • Pulmoner sürfaktan eksikliðine baðlý olarak geliþen atelektazi, fonksiyonel rezidüel kapasite azalmasý, arteriyel hipoksi ve solunum sýkýntýsý ile seyreden tablodur. E/K oraný 1.7/1’dir. • Sürfaktan tip II pinömositlerden 34-36. haftalarda yeterli miktarlarda salýnmaya baþlar. • Surfaktan, ilk kez gebeliðin 23-24. haftalarýnda, AC'deki Tip II alveoler hücrelerde üretilmeye baþlar. • Lesitin/Sfingomiyelin oraný akciðer matürasyonunu göstermede önemlidir (2/1’lik oran pulmoner olgunlaþmayý gösterir). 12 PEDİATRİ • Amniyosentezde 28-32. haftalarda lesitin / sfingomiyelin oraný tesbit edilebilir. • Amniyon sývýsýndaki Lesitin/Sfingomyelin oranýnýn 2:1'den yüksek olmasý, AC maturasyonunun yeterli olduðunu gösterir. TUS • Fosfatidil gliserol 36. haftadan sonra artar ve akciðer matürasyonunun bir göstergesidir. • 28-32. gebelik haftalarýnda 48 saat süre ile kortikosteroid uygulamasý sürfaktan üretimini uyarýr. • Klinik ve laboratuvar bulgularý: TUS - takipne (ilk bulgudur) - siyanoz - burun kanatlarýnýn solunuma katýlmasý - interkostal ve sternal çekilmeler - inleme - PA akciðer grafisinde buzlu cam görünümü • RDS (Hyalin membran hastalýðý), prematürelerde görülen respiratuar distresin en sýk nedenidir. • RDS için prematürelik dýþýnda diðer bazý risk faktörleri vardýr. Bunlar; - daha önce RDS’li prematüre kardeþ öyküsü - diyabetik anne bebeði - hipotermi - asfiksi - antepartum kanama - erkek cinsiyet - beyaz ýrk - ikinci ikiz - eylem olmaksýzýn sezaryen ile doðurtulma - Çoðul gebelik, Asidoz. • Ýlk 24-48 saatte solunum sýkýntýsýndaki artýþla beraber; - Takipne - Göðüs duvarýnda retraksiyonlar - Ronkus ve - Siyanoz görülür. • AC grafisinde "buzlu-cam" görünümü ve hava bronkogramý" adý verilen görünümler vardýr. TUS • Arteryel kan gazýnda da PaO2'de azalma, PaCO2'de artma vardýr. • Periferik ödem de sýk görülen bir bulgudur. • RDS’nin ayýrýcý tanýsý: - sepsis - persistan fetal dolaþým - aspirasyon sendromu - pnömoni - plevral efüzyon - diyafragma hernisi - siyanotik kalp hastalýðý - pnömotoraks - konjenital lober amfizem • Sepsis ve pnömoniyi RDS’den ayýrdetmek mümkün olmadýðýndan kan kültürlerinde etken üretilinceye kadar 72 saat boyunca ampisilin ve aminoglikozit tedavisi verilir. 13 PEDİATRİ • Respiratuar Distres Sendromu en çok Grup B streptokoklara baðlý doðumsal pnömoni ile karýþýr. • RDS’da kötü prognoz göstergeleri; - Düzensiz solunum - Apne nöbetleri - Hipotansiyon • RDS’nin komplikasyonlarý: TUS - Periventriküler intraventriküler kanama - PDA - Pulmoner hava kaçaklarý - pulmoner interstisyel amfizem - pnömomediastinum - pnömotoraks - pnömoperikardiyum - bronkopulmoner displazi - prematüre retinopatisi - Apne - Kernikterus • En sýk ölüm nedeni hipoksiye baðlý olarak geliþen periventriküler ve intraventriküler kanamalardýr.Dikkat subdural kanama matür-postmatür bebeðin sorunudur. • Tedavide; - baþlýkla O2 - nazal CPAP - intratrakeal sürfaktan tedavisi • RDS’de en sýk ölüm nedeni hipoksiye baðlý olarak geliþen periventriküler ve intraventiküler kanamalardýr. Not: RDS sıklığını azaltan faktörler ÖNEMLİ! - İUGG - EMR -Annenin steroid alması - Kronik fetal distres - Annenin sigara kullanımı ve ilaç bağımlılığı - Teofilin, tiroid hormonları (?) B) YENÝDOÐANIN GEÇÝCÝ TAKÝPNESÝ • Yenidoðanýn geçici takipnesi, anoksik doðum öyküsü olmayan term infantlarda (genellikle sezaryen doðuma baðlý) veya hafif prematüre infantlarda görülen bir durumdur. • Klinik tabloda, özellikle hayatýn ilk birkaç saatinde; - Takipne - Siyanoz - Hýrýltýlý solunum - Burun kanadý solunumu ve - Retraksiyonlar vardýr. • Yenidoðanýn geçici takipnesinde tipik röntgen bulgusu interlober septumda sývý ve ödem görülmesidir. Klinikte ise O2 verilmesi ile bütün bulgular düzelir. Zaten tedavide de düþük konsantrasyonda O2 uygulanýr. 14 PEDİATRİ C) MEKONYUM ASPÝRASYON SENDROMU • Mekonyum aspirasyon sendromlu (MAS) infantlar mekonyumu, genellikle doðum sýrasýndaki ilk inspirasyon anýnda aspire ederler. • Bulgular TUS - Takipne - Retraksiyonlar - Siyanoz ve - AC'lerde ral ve ronkuslar en sýk görülen semptomlardýr. - AC grafisinde kaba, irregüler infiltrasyonlar ve havalanma artýþý vardýr. Ayrýca "hava tuzaklanmasý" da sýk görülür. • Þiddetli vakalarda, persistan pulmoner hipertansiyon sýk görülen bir komplikasyondur. • Mekonyum Aspirasyon Sendromu term bebeklerin hastalýðýdýr. • Tedavide ilk adým solunum yollarýnýn aspirasyonudur. TUS D) PERSÝSTAN PULMONER HÝPERTANSÝYON (PPH) • En önemli nedenleri - Perinatal Asfiksi - Respiratuar Distres Sendromu - Mekonyum Aspirasyon Sendromu - B grubu streptokok Sepsisi - Diafragma Hernisi’dir. • Tipik kilinik bulgularý: %100 O2’ye raðmen siyonoz ve diðer semptomlarýn gerilememesi ve normal Akciðer grafi bulgularýdýr. TUS • En önemli tedavisi Mekanik Ventilasyondur. • PPH'lu infantlarda genellikle, duktus arteriyozus yoluyla saðdan sola büyük bir þant vardýr. • Bu hastalarda; - Siyanoz - Takipne - Taþikardi - Sistolik üfürüm - Tek, þiddetli S2 sýk görülen semptom ve bulgulardýr. • Perinatal asfiksi veya MAS'una baðlý olmayan idyopatik PPH'lu infantlarýn AC grafilerinde, pulmoner vasküler görünümlerin azaldýðý görülür. • Tedavide esas amaç, hipoksemiyi önlemek, PaO2'ný yüksek, PH'yý normal seviyelerde tutmaktýr. E) PERÝNATAL ASFÝKSÝ • Fetal kandaki hipoksi, hiperkapni ve asidozla biyokimyasal olarak saptanabilen fetus ve yenidoðanýn bir depresyon tablosudur. • Neonatal asfiksi doðumdan sonraki 1. ve 5. dakikalarda Apgar skorunun 5’in altýnda olmasý olarak tanýmlanýr. • Pretermlerde klinik bulgular; -uyarýya yanýtsýzlýk -apne -bradikardi 15 PEDİATRİ • 34 haftadan büyük olanlarda iki klinik tablo ile gelirler: -Beyin sapý ensefalopatisi: Stupor, solunum güçlüðü, aðýr hipotoni, okülomotor bozukluklar, emme ve yutma güçlüðü. -Serebral korteks lezyonu: Hipertonik ve hipotonik arasýnda 3 evrede karþýmýza çýkarlar. Hipertonik olanlar evre 1 iyi prognozludur. Hipotonik olanlarda genellikle 8-24. Saatlerde konvülziyon çýkar, prognoz kötüdür. • Baþlýca postnatal asfiksi bulgularý: -Apgar skorunda düþüklük -solunum bozukluklarý -konvülziyon -hipotoni -kabarýk fontanel -emme güçlüðü -irritabilite -titreme-anormal aðlama • Hipoksik iskemik ensefalopati: Pulmoner ve plasental gaz deðiþimlerinin azalmasý ile oluþan anoksi ve hiperkapninin yol açtýðý aðýr bir asfiksi tablosudur. Perinatal asfiksinin sistemler üzerine etkileri: A. Solunum sistemi - Pulmoner vasküler dirençte artma ve sürfaktan üretiminde azalma, ödem, apne - Mekonyum aspirasyonu ve PPH B. Gastrointestinal Sistem - NEK, perforasyon, mukoza ülserasyonu C. Böbrekler - Medüller ve tübüler nekroz, oligüri (ABY, mesane paralizisi), renin-anjio tensin sisteminin uyarılışı D. MSS - Sistolik vazojenik ödem - İskemi nekroz (HİE), intrakranial kanama - İritabilite, hipotoni, konvülziyonlar, koma E. Kardiyovasküler Sistem - Kan akımında redistrubisyon (selektif iskemi) - Hipertansiyon (periferik vasküler dirençte artışı bağlı) - Myokardın İskemisi, kardiyojenik şok (hipotansiyon) - Yoğun triküspid regürijitasyonu - İleti bozuklukları (bradikardi, 1. ve 2. derece kalp blokları) - Hipervolemi, Hipovolemi - Persistan pulmoner hipertansiyon 16 PEDİATRİ • Tedavi: -konvülziyon ile mücadele -kan glikoz düzeyinin sabit tutulmasý -beyin ödemi tedavisi (mannitol, furosemid, deksametazon) IV. YENİDOĞANIN SIK GÖRÜLEN KLİNİK PROBLEMLERİ 1) APNE • Apne, 20 saniye ve daha uzun süren ve beraberinde siyanoz ve bradikardinin görüldüðü solunum durmasýdýr. Apne ve taþkardi beraberliði aklýmýza gizili bir temporal epilepsiyi getirmeli. • Apnenin en sýk görülen nedeni, prematürite apnesidir. • Pretermde apnenin en önemli nedeni merkezi sinir sisteminin immatür olmasýna baðlý olarak hipoksiye apne ile cevaptýr. • Konvülzyonlar sýrasýnda oluþan apne ile prematürite apnesinin en önemli farký, konvülziyon apnesinde bradikardi görülmeyiþidir. • Prematüritenin idiyopatik apnesi en çok 2-7. günler arasýnda ortaya çýkar. Yenidoðan ilk gün apne olmaz yeni dünya onun için çok uyarýcýdýr.Ýlk gün ortaya çýkan apnelerde baþka nedenler aranmalýdýr.Matur bebekte herhangi bir zamandaki apne patolojiktir. Patolojik apne: Solunum durmasý 20 sn.den uzundur. Siyanoz, ani solukluk, hipotoni ve bradikardi (apneik spell) ile birliktedir. Patolojik apne nedenleri • SSS HÝE, ÝVK, konvülziyon ve ilaçlar • Solunumsal Pnömoni, atelektazi, pnömotoraks aðýr RDS, frenik sinir paralizisi, havayolu týkanmalarý • Enfeksiyon Sepsis, menejit, NEK • GÝS Oral beslenme, barsak atrezi, GÖR, intestinal perforasyon • Metabolik Hipoglisemi, hipokalsemi, hiponatremi, hipernatremi, hiperamonemi, asidoz, hiperbilirubinemi (kern ikterus), hipotermi, hipertermi • KVS PDA, hipotansiyon, hipertansiyon, kalp yetmezliði, anemi, hipovolemi, vagal tonus (entübasyon sýrasýnda enstrumasyon) • Prematürite apnesinde tedavide ilk olarak taktil uyarý denenir, cevapsýzsa ilaçlar (en çok metil ksantinler) uygulanýr, (kafeinöteofilin) buna da cevapsýz ise doxapram (analeptik) rezistans ise mekanik ventilasyon. 2) SÝYANOZ • Ýndirgenmiþ Hb konsantrasyonunun arteryel kanda 3 g/dl, kapiller kanda 5 g/dl'nin üzerinde olmasý durumunda siyanoz ortaya çýkar. • YD da SÝYANOZ nedenleri 17 PEDİATRİ Akciðer RDS Yenidoðanýn geçiþ takipnesi, Pnemoni, Diyaf.herni, Hipoplastik akc, MAS (mekonium aspirasyon sendromu) Kalp Konjenital Defektleri (kýsaca 5T ile),5T:TGA,TOF,TA,TA,TPVDA Ebstein anomolisi PDA Pulmoner agenezi Diðer þok hipoglisemi Polistemi Koanal atrezi Ayný O2 basýncýnda, fetal kandaki O2 saturasyonu, eriþkin kanýndan daha fazladýr. Bu nedenle yenidoðanlarda siyanoz, büyük çocuk ve eriþkinlere göre, daha düþük parsiyel O2 basýncýnda ortaya çýkar. • Anemide olduðu gibi, total Hb konsantrasyonunun düþük olduðu durumlarda, siyanozun ortaya çýkabilmesi için, daha yüksek desaturasyon yüzdesine ihtiyaç vardýr. • Polisitemi gibi, Hb konsantrasyonunun arttýðý durumlarda da, O2 saturasyonundaki hafif bir düþme dahi (%85-92) siyanoza neden olabilir. • Siyanoz acil tedavi gerektiren bir durumdur. Tedavide hemen oksijen uygulanýr. Vücut ýsýsý ve hematokrit, glukoz ve kalsiyum konsantrasyonundaki bozukluklar düzeltilir. • Þiddetli ve inatçý siyanozda entübasyon ve mekanik ventilasyon gerekebilir. Diferansiyel siyanoz Üst bölgelerde siyanoz var iken alt bölgelerde siyanozun olmamasý veya tersi olabilir. Siyanoz üst bölgelerde sýnýrlý ise;büyük arterlerin transpozisyonu ,PDA ; alt bölgelerde ise komplike aort koarktasyonu düþünülür. Hangi siyanotik hastalýklarda Ductus arterozus hayati öneme sahiptir. (PGE1 verilen durumlar) • Ciddi Aort Stenozu • Komplike Aort Koartasyonu • Pulmoner Stenoz • Hipoplastik sol kalp sendromu • Trikuspit Atrezisi • BAT • Aðýr Fallot Tetralojisi 18 PEDİATRİ YENİDOĞANDA SIK GÖRÜLEN HASTALIKLAR HASTALIK HÝE NEK Polisitemi RDS MAS RİSK FAKTÖRLERİ LABORATUVAR KOMPLİKASYON TEDAVİ Hipoksi, Asfiksi yapan nedenler Konvulsiyon, ilerleyici hipotoni BOS’da: Aspartat ve glutamat artar. Kanda:amonyak, ürikasit, CPK-BB, AST, ALT artar ÝKK, Hipotansiyon, Konvulsiyon, Beyin ödemi Destek, luminaletten HÝE, RDS, Polisitemi, PM, PDA, Hipotansiyon, Enteral beslenme, enfeksiyon Gastirik rezidünün artmasý, kanlý dýþký, distansiyon, Pnömatozis intestinalis Met. Asidoz, anemi, trombositopeni, lökopeni, elektrolit bozukluklarý, DIC Perforasyon TPN, antibiyotik, metranidazol Postmatür, SGA, DAB, Trizomiler, Hipoksi, Hipotiroidi, Adrenogenital send, Neonatal graves Platore, huzursuzluk, Tremor, konvulsiyon, hipotoni, zayýf emme Venoz Htc>65 Hipoglisemi/Kal semi, Konj.KY, PPH, NEC, Hiperbilirubinemi, RVT, ABY, trombositopeni Parsiyel kan deðiþimi PM, erkek, Sezeryan, Asfiksi, DAB, hipotermi, ikiz gebelik, YD’nýn hemolitik hastalýðý Takipne, inlemeli solunum, retraksiyonlar, solukluk, ödem, hipotoni, hipotansiyon AC’de buzlu cam görünümü, atelektazi, hava bronkogramý Hava kaçaðý send, PDA, IVK, Pnömoni, ROP, NEK, BPD, ABY O2, Surfaktan, Takipne, inlemeli solunum, retraksiyonlar, siyanoz AC’de kaba infiltrasyon, hiperaerasyon, atelektazi, Pnömotoraks, ABY, enfeksiyon, PPH, HÝE Hipoksemi ve asidoz düzeltilir Siyanoz, takipne, taþikardi, üfürüm, sert S2 Hiperoksi testi (-) EKO: Duktus ve F. Ovaleden saðsol þant Asfiksi, SGA, postterm Asfiksi, MAS PPH KLİNİK TEDAVÝ: Hiperventilasyon, NaHCO3, talazolin, MgSO4, izoproterenol, nitrogliserin, nitropurissid, PGD2, PGI2, NO, EKMO 19 PEDİATRİ Perinatal dönemde SGA bebeklerin sorunlarý Sorun Patogenez Çözüm Fetal ölüm Plasental yetmezlik, kronik fetal hipoksi Uygun antenatal izlem, doðru zamanda doðum Asfiksi Akut fetal hipoksi, asidoz Antepartum ve intrapartum monitörizasyon Mekonyum aspirasyonu Hipoksik stress Doðumda baþ çýkar çýkmaz aðýz ve farinksin aspirasyonu Erken hipoglisemi Azalmýþ glikojen depolarý, Azalmýþ glukoneogenez Hormonal mekanizmalar, Soðuk stress, Asfiksi/hipoksi Erken oral ve/veya parenteral beslenme, glukoz infüzyonu (8 mg/kg/dak) Polisitemi/Hiperviskozite Plasental transfüzyon, fetal hipoksi nedeniyle artmýþ eritropoetin Parsiyel kan deðiþimi Isý dengesizliði Soðuk Stress azalmýþ yað depolarý, hipoksi, hipoglisemi, Nötral termal çevre saðlamak, Erken beslenme Dismorfik sorunlar TORCH Kromozom anomalileri Teratojenik ajanlar Etkene yönelik tedavi Pulmoner hemoraji (Nadir) Hipotermi polisitemi hipoksi ve sonuçta DIC Soðuk stresi önleme, gerekirse endotrakeal adrenalin Ýmmun yetersizlik Malnütrisyon etkisi TORCH Etkene yönelik tedavi Hipokalsemi, Azalmýþ kemik mineral dansitesi Bozulmuþ Vitamin D metabolizmasý Uygun D vitamini ve Kalsiyum replasmaný Hipermagnezemi Maternal mgSO4 Tedavisi Gebelik Yaşına Göre Büyük Bebek (LGA) Nedenleri - Genetik/etkin - Diabetik Anne Bebekleri - Beckwith Wiedemann Sendromu - Hidrops Fetalis - Prader-willi Sendromu - Fonksiyonel Beta Hücre Hiperplazisi - Maternal ilaçlar (tokolitik sempatomimetikler) - Rh immünizasyonu 20 PEDİATRİ Preterm Bebeklerde Perinatal Dönem Sorunları - Periventriküler-intraventriküler kanama - RDS - Konj. malformasyonlar. (KKH (-VSD-) ve GIS patolojileri - PDA - Hipoglisemi - Isı düzensizlikleri (hipotermi) - NEK - Apne ve Bradikardi - Prematüre Retinopatisi (ROP) - Enfeksiyon - İndirekt hiperbiluribinemi - Sıvı elektrolit bozukluğu Annenin Kullandığı İlaçlar * Amiodaron * Etretinat (Vit A derivesi) * İmmün süprese ajanlar (Siklosporin, Mtx, Cyc.) * Morfin, Metadon, Eroin * Fenindion * Tetrasiklin * Ergot Alkaloidleri * Altın Tuzları * Lityum * OKS * Radyofarmasötik ilaç alımı Diabetik Anne Bebeklerindeki Sorunlar * Ani intra uterin ölüm * Gebelik yaşına göre büyük bebek * Sezeryan hızında artış * Asfiksi * Hipokalsemi * Hipomagnezemi * Makrozomi-doğum travmasında artış * Konj. Anomaliler - MSS (Anensefali-menigosel) - Kemik (hemivertebra) - Kaudal Regresyon Sendromu - KKH (BAT, VSD, ASD) - Renal agenezi - GIS (-hipoplastik sol kolon, - Situs inversus) - Göz (mikroftalmi) * Polistemi * RDS * TTN * Hipertrofik CMP * Yenidoğan Persistan Pulmoner Hipertansiyonu * Renal ven trombozu 21 PEDİATRİ Doğum Travmasında Brakial Pleksus Hasarları Adı Erbduchenne paralizi Klumpke Paralizis Hasar gören sinir C5-6 C7-8 T1 FM Kaybolan YD Refle- TEDAVİ ksleri - Kol omuzdan iç rotasyonda ve addüksiyonda - Önkol ekstansiyon vep ronasyon - elbileği fleksiyonda - Bahşişçi eli - Önkol süpinasyon - parmaklar ekstansiyonda - El düşüktür - Beraberinde Horner Sendromu olabilir - Moro kayıp - Elde yakalama korunur. - İmmobilize kol. - Elde yakalama yok - moro zayıf olsada alınır - İmmoblizasyon Yenidoğanda Solunum Sıkıntısına Neden Olan Hastalıklarda Başlıca Risk Faktörleri Hastalık RDS - Prematürite (ensık) - Erkek Cinsiyet - Perinatal RİSK FAK- Asfiksi TÖRLERİ - C/S ile doğum - Diabetik Anne Bebeği - Ailevi eğilim - Beyaz ırk - İkiz gebelik (2. bebek) - Hipotermi - YD hemolitik Hastalığı - Anne beslenmesi (?) TTN - C/S ile doğum - DAB - Makad doğum - Erkek bebek - Hipoproteinemi - Annenin fazla analjezik alması veya anneye travayda fazla sıvı verilmesi MAS - Postmatürite - SGA - Asfiksi *** Pretermde MAS gelişirse mutlaka listeria enfeksiyonu akla gelmelidir. BPD - Oksijen Toksisitesi - İnmatürite - Barotravma - Enfeksiyonlar - İUGG - KKY - Hava kaçakları PPH - Primer - Perinatal Asfiksi - MAS - RDS - Sepsis - Polistemi - Hipoglisemi - Diafram Hernisi 22 PEDİATRİ NEONATAL ANEMÝ • 2. Trimesterde eritropoez, esas olarak karaciðer ve dalakta iken, son trimesterde kemik iliði, eritropoezin esas olarak gerçekleþtiði yerdir. • Term bir infantýn kord kanýndaki hemoglobin konsantrasyonu yaklaþýk 16.8 g/dl (14-20 g/dl) civarýndadýr. TUS • Fetal ve neonatal eritrositler, eriþkin eritrositlerinden daha büyük hacimde iken, yarý ömrü (70-90 gün) eriþkin eritrositlerinin yarý ömründen (110-120 gün) daha kýsadýr. • HbF, doðumda total hemoglobinin %65-90'ýný oluþtururken, 4. ayda bu oran %5'lere düþer. • Yenidoðanda patolojik aneminin en sýk nedenleri kan kaybý ve izoimmün hemolitik durumlardýr. En sýk anemi nedeni ise fizyolojik anemidir. • Hemolitik anemiler, klasik olarak retikülositoz ve bilirubin konsantrasyonunun yüksekliði ile karakterizedirler. • Doðumdan sonra retikülosit sayýsý, ilk birkaç gün %4-12 civarýnda seyreder. Bu intrauterin dönemde devam eden aktif eritropoezin göstergesidir. • Doðumdan sonra arteryel kan oksijenizasyonunun artmasý, eritropoetin konsantrasyonunun ve dolayýsýyla eritropoezin ve retikülosit sayýsýnýn azalmasýna neden olur. • Term infantlara, 1 yaþýna gelinceye kadar 1 mg/kg/gün demir tedavisi verilmelidir. • Prematüre infantlara 2 mg/kg/gün, çok düþük doðum aðýrlýklý prematüre infantlara ise (30 haftadan daha önce doðan) 4 mg/kg/gün demir tedavisi verilmelidir. HÝDROPS FETALÝS • • • • Kronik anamiler(Hidrops fetalis,alfa talasemi,twin-twin Tx) Hipoalbuminemi :Renal hastalýklar,konjental hepatit Enfeksiyon :TORCH,Parvo B19 Ýdiopatik:XO,Trizomi 13,18,21 NEONATAL ANEMİ NEDENLERİ Nedenler Kan kaybı SIK NADİR Hemoliz Azalmış üretim Diğer - Peto-mat tranfüzyon - Pl. Previa - Abl. Plasenta - İkiz-ikiz tranfüzyon - Organ Kanaması - Kan alınması - ABO uygunsuzluğu - Minör grup uygunsuzluğu İ.U. Konjenital enfeksiyon Prematürite Anemisi (multifaktoriyel) - Vasa previa - Kord patolojileri - Sezeryan sırasına plasental ayrılma - Rh uygunsuzluğu - Enzim etkinliği (G6PD) - Anormal Hb - Memb. Bozuklukları (H. Sfer.) - Lupus - DİK - Konj. Aplozi - Konj. Lösemi - Nbl - Osteopetroz 23 PEDİATRİ YENÝDOÐANIN HEMORAJÝK HASTALIÐI • Yenidoðanda K vitamini eksikliði ve buna baðlý faktör 2, 7, 9, 10’un yetersizliðine baðlý kanamadýr. TUS • Yenidoðanda baðýrsakta henüz bakteriler olmadýðýndan K vitamini sentezi yetersizdir, anne sütünde vitamin K düzeyi düþüktür ve karaciðerrde faktör sentezi yetersizdir. • Kanama çoðu zaman 2. ve 7. gün arasýndadýr. • PT ve PTT uzamýþtýr. Trombosit sayýsý normaldir. TUS • Kanamalar en çok göbekten, burundan ve gastro intestinal sistemdendir. Hayatý tehdit eden ise kafa içi kanamadýr. • Tedavi 1mg K1 vitamininin ÝV olarak verilmesidir. TUS • Korunmada ise tüm yenidoðanlara 0,5-1mg profilaktik K1 vitamini yapýlýr. TUS • Yeni doðanýn 1.-7. günü arasýnda görülen klasik hemorajik hastalýðýndan baþka erken ve geç tip olmak üzere 2 tip daha vardýr. • Erken hemorajik hastalýk; K vitamini eksikliðine baðlý kanamanýn ilk 24 saatte görülmesidir. Genellikle annesi Fenitoin, Fenobarbital, izoniozid ve rifampisin kulanan çocuklarda görülür. TUS En gellemek için doðumdan önce 2 hafta oral K vitamini ve bebeðe doðumdan sonra rutin K vitamini profilaksisi yapýlýr. • Geç hemorajik hastalýk: K vitamini eksikliðine baðlý kanamanýn yenidoðan döneminden sonra da ortaya çýkýþýdýr. Genellikle K vitamini emilim yetersizliðine baðlýdýr. (Çölyak, Kistik Fibroz, Bilier Atrezi vb.). Tedavide doðumda yapýlana ek olarak 10 gün ve 4 ve 6. haftada iki kez daha K vitamini uygulanýr. YENİDOĞAN SARILIKLARI Fizyolojik sarýlýk taný kriterleri • Sarýlýðýn ilk 24 saaten sonra baþlamasý • Bilirubin artma hýzý 5mg/dl/gün den az • Total bilirubin term bebeklerde 12-13 mg/dl, PM’lerde 15mg/dl’yi geçmez. • DB 1,5-2 mg/dl’yi geçmez. • Sarýlýk term bebeklerde 1 hafta, PM’lerde 2 haftadan uzun sürmez. ** Ýlk 24 saatte baþlayan sarýlýkta; Yenidoğan Kanama Diyatezlerinde Ayırıcı Tanı Koagülasyon Testleri YDHH DİK KC Hastalığı PT Çok uzamış Uzamış Uzamış aPTT Uzamış Uzamış Uzamış TT N Uzamış Uzamış FDP N Artmış N veya Artmış Fibrinojen N Azalmış Azalmış Tr Sayısı N Azalmış N veya azalmış K vitaminine cevap Dramatik cevap verir Cevap Yok Azalmış cevap 24 PEDİATRİ • Kan uyuþmazlýðý • TORCH enfeksiyonlarý • Eritrosit enzim eksiklikleri ( G6PD eks, PK eks). Uzamýþ indirek hiperbilirubinemi nedenleri: • • • • • • • • Crigler-Najjar send Ýntestinal obstriksiyon Hemolitik hastalýklar Anne sütü sarýlýðý Hipotroidi GH eksikliði ÝYE Ekstravazasyon (sarýlýk 3-4. Günden sonra baþlar). YD’DA İNDİREKT HİPERBİLİRUBİNEMİ NEDENLERİ • Fizyolojik sarýlýk • Maternal ve bebeðe ait nedenlerle ortaya çýkan sarýlýk Prematürite Postmatürite SGA Kalori alýmýnda azalma DAB Yüksek rakým Anne sütü sarýlýðý • Artmýþ bilirubin yapýmý Fetomaternal kan grubu uyuþmazlýklarý(ABO, Rh) • Albümine baðlanmanýn azalmasý Asfiksi Asidoz Hipotermi Hipoglisemi Hiperosmolarite Sepsis Yaðasitlerinin artmasý Aspirin, Sülfonamid, Kloral hidrat • Konjugasyon defektleri - Hemolitik anemiler(Herediter • sferositoz, PK eksikliði, orak hücreli anemi, **G6PD eksikliði) - K3 vitaminine baðlý hemoliz Ekstravazasyon ( sefal hematom, • IVK, Geniþ ekimoz ve kanamalar, AC ve KV kanamasý) Polisitemi - Crigler-Najjar TipIveII (konj) - Gilbert send (konj) - Lucey Driskol send (edinsel) Metabolik hastalýklar Hipotroidi Hipopituitarizm Enterohepatik dolaþýmýn artmasý - Pilor stenozu - Ýleus, intestinal obs. Kistik fibrosis 25 PEDİATRİ Patolojik sarýlýk • • • • • • • Ýlk 24 saat içinde ortaya çýkmýþ ise, Serum bilirubin düzeyindeki artýþ günde 5 mg/dl’den daha fazla ise, Term bir YD’da 1 haftadan Pretermlerde 2 haftadan uzun sürmüþ ise Bilirubinüri varsa veya serumda direkt bilirubin 1,5 mg/dl’den fazla ise, Baþka hastalýk varsa, Ýndirekt bilirubin, sinir hücrelerine girerek bu hücrelerin ölümüne ve "kernikterus" adý verilen klinik tabloya neden olabilir. Kernikterus 3 dönemi var 1.Erken dönemdehipotoni laterji beslenme zayýf,yüksek tonda aðlama. 2. Dönemde spastisite,opistotonus,düzensiz solunum. 3. Dönem,spastisite azalýr,mental retardasyon koreatetoz,dental displazi.. • Yaþayan hastalarda; -Serebral palsi -Duyma kaybý -Yukarý bakýþ paralizisi gibi sekeller kalabilir. • ABO uygunsuzluðu olan hastalarda sarýlýk ile beraber anemi de sýk görülür. • RH uygunsuzluðunda en sýk D antijeni ile izoimmunizasyon (Rh uygunsuzluðunun en sýk nedeni) görülür. • Tedavi • Hiperbilirubinemi tedavisinde, noninvaziv ve güvenli olmasý nedeniyle en sýk kullanýlan yöntem fototerapidir. Ýlaç olarak: Fenobarbiral,Nikotinamid,Klofibrat,Sn . Yeterli olmayan durumlarda exchange transfüzyon yapýlýr. * Annede D. Coombs (+) ise maternal otoimmün hastalık vardır. ** Bebekte D. Coombs testi kuvvetli (+) ise; izoimmün veya otoimmün hemolitik olay vardır. Rh uygunsuzluğunda, Annde İndirek Coombs testi (-) ise: Hastalık yoktur. ABO uygunsuzluğunda: Annede Anti-A, Anti-IgG titrelerinde artışın olmaması hastalığı ekarte ettirir. YD’nın hemolitik hastalığı ve ABO uygunsuzluğu Anne kanı/bebek kanı Görülme zamanı Sıklık Klinik Annede D Coombs Annede İndirek Coombs Bebekte D Coombs Bebekte İndirek Coombs Hidrops YD’nın Hemol.Hast. Rh(-)/Rh(+) İlk gebelikten sonra Nadir Ağır -* ++ +++ ++ Sık ABO Uygunsuzluğu O/A,B İlk gebelikte Sık Hafif -* + (Anti-A, Anti-B) + (%30-50)** ++ Nadir 26 PEDİATRİ YD’da DİREK HİPERBİLİRUBİNEMİ ETYOLJİSİ * Hepatitler - HAV, HBV, HCV - TORCH (CMV-Rubella) - Dev hücreli neonatal hepatit - Galaktozemi - Diğer viral enfeksiyonlar (Echovirus, Reovirus) * Kistik Fibrozis * Bilier hipoplazi ve atrezi * DMH (Tirozinemi, Gaucher’s hastalığı, Neimann Pick (Hiper metinonemi) * GVHH * Alfa-1-Antitripsin eksikliği * Dubin-Johnson sendromu * Rotor Sendromu * Safra Taşları * Uzamış TPN * İnfantlı polikistik hastalık * Neonatal hemokromatozis Neonnatal Polistemi (Venöz HcT >% 65) Etyoloji Klinik ve Komplikasyonları - SGA Bebekler - Pletore, siyanoz, - LGA Bebekler - Sarılık - Umblikal kord geçklampajı (en sık) - Hipoglisemi, hipokalsemi - Diabetik Anne Bebekleri - MSS depresyonu, letarji, hipotoni - İkiz-İkiz Tranfüzyon sendromu. (alıcı) - Jitteriness, kortikal ven trombozu - Yüksek Rakımda Doğan Bebekler - Respiratuar distres, PPH - HT olan Anne bebeği (SGA olmasada) - Renal Ven trombozu - Neonatal Trikotoksikoz - NEK - Beckwith Wiedeman sendromu. - Beslenme güçlüğü ve intolerans - Konjenital kalp hastalığı - Hematüri - Adreno genital sendromu - Trombositopeni - İntrakranial infarkt 27 PEDİATRİ BÜYÜME BOZUKLUKLARI • Boyu yaþýna uyan 3 persentilin altýnda kalan çocuk kýsa boylu olarak kabul edilir. • Yaþa ve cinse göre boyu normal ortalama deðere uyan bir çocuðun standart deviasyon skoru 0’dýr. Alt ve üst normal deðerleri ±2 SD’dir. • Boy kýsalýklarýnýn taný ve tedavisinde hastanýn aralýklarla izlenmesi kesin kuraldýr. GENETÝK BOY KISALIÐI • Çocuðun boyu anne ve baba boylarýna göre düzeltilmiþ büyüme eðrilerinde normal sýnýrlar içinde ise ve çocukta klinik bir patoloji yoksa genetik boy kýsalýðýdýr. • Doðumda kilolarý normaldir. • Puberte baþlama yaþlarý gecikmez ve nihai boylarý kýsadýr. Tedavisi yoktur TUS • Takvim yaþý=Kemik yaþý KONSTÝTÜSYONEL BÜYÜME GERÝLÝÐÝ • • • • Doðum kilolarý normaldir ve genellikle ilk 2 yýl büyümeleri normal seyreder. Takvim yaþý>Kemik yaþý’dýr. TUS 3-5 yaþlarýnda boylarý 3 persentilin altýna iner. Puberte baþlangýcý gecikir ancak geliþim normaldir.(Puberteya giriþ için ölçü olan kemik yaþýdýr.) Bunun için pubertede eriþilecek nihai boylarý yaþýtlarýna uygundur.Pubertede yaþýtlarýný yakalarlar. • Ergenlik yaþlarýnda uyarý testlerine GH yanýtlarý düþüktür. AKONDROPLAZÝ • En sýk rastlanan kondrodistrofidir. • Epifiz kýkýrdaklarýnýn geliþim kusuru (kondroblast FGF-2 Reseptöründe defekt) sonucunda oluþan, özellikle üst kol ve uyluðun kýsa olmasý ile karakterize otozomal dominant bir hastalýktýr. • Oturma yüksekliði normal, kulaç kýsadýr. • Baþ brakisefalik olup alýn öne doðru çýkýktýr.Humerusta halter görünümü tipik. • El ve ayak parmaklarý kýsa ve geniþ olup birbirinden ayrý durur ve yelpaze görünümü oluþturur. • Zekalarý normaldir. Tedavisi yoktur. KROMOZOM ANOMALÝLERÝ • Klinefelter sendromu ve XXY sendromu dýþýndaki kromozom bozukluklarýnýn çoðu büyüme geriliði ile gider. • Klinikte en sýk rastlanan büyüme bozukluðu nedeni kromozom anomalileri Down ve Turner sendromudur. ENDOKRÝN BOZUKLUKLAR • GH eksikliði, hipotiroidi, Cushing sendromu, pseudohipoparatiroidi, diyabetes mellitus, erken puberte. 28 PEDİATRİ BOY KISALIÐI ÝLE BÝRLÝKTE OLAN SENDROMLAR • Bu sendromlarýn hepsinde sendroma özgü taný koydurucu fenotipik özellik vardýr, kemik yaþý genellikle geri deðildir. - De-Lange sendromu - Rubinstein Taybi sendromu - Russel Silver sendromu - Mulibrey Nanizm sendromu - Dubowitz sendromu - Bloom sendromu - De Sanctis Cacchione sendromu - Johanson Blizzard sendromu - Seckel sendromu - Hallermann Streiff sendromu - Smith Lemli Opitz sendromu - Progeria - Werner sendromu - Cockayne sendromu - Rothmund Thomson sendromu - Prader Willi sendromu - Noonan sendromu - Aarskog sendromu - Rubinow sendromu - Opitz sendromu - Williams sendromu NEONATAL KONVÜLZİYONLARIN SINIFLANDIRILMASI Konvülzyon Tipi Klinik Bulgular EEG Değişikleri Subtle (Amorf) (Yenidoğanda en sık) - Oral-buccal-lingual hareketler - göz hareketleri - Stereotipik pedal çevirme, yüzme tarzı hareketler - Otonomik fonksiyon bozuklukları - ritmik, yavaş - fokal veya multifokal - fasiyal, ekstremite ve aksiyal hareketler - asimetrik gövde ve boyun postürü - hipertonik duruş - fokal veya jeneralize - hızlı ve izole hareketler - hareketler gövdede olabilir - jeneralize, fokal veya multifokal Değişken Klonik Tonik Myoklonik sık Fokal; sık Jeneralize; nadir değişken 29 PEDİATRİ Uzun Boy Nedenleri • Yapýsal ve Genetik • Egzojen Obesite • Endokrin Bozukluklar - Hipofizer Gigantizm - Erken seksüel geliþim - Tirotoksikozis - Beckwith-Wiedemann Sendromu Endokrin Olmayan Bozukluklar - Marfan sendromu Klinefelter sendromu XYY sendromu Serebral gigantizm (Sotos Sendromu) Weaver Smith sendromu YD KONVÜLZYONLARINDA ETYOLOJİ-GH-PROGNOZ İLİŞKİSİ Etyoloji HİE İVH SAK Hipoglisemi Hipokalsemi İntrakranial infeksiyonlar Serebral Disgenezi Term YD Çok sık Nadir Sık Sık Nadir Sık Preterm YD Sık Sık Nadir Sık Nadir Sık Prognoz Değişken Kötü İyi Değişken İyi Değişken Sık Sık Kötü YD KONVÜLZYONLARINDA ETYOLOJİ VE BAŞLANGIÇ ZAMANLARI ETYOLOJİ İntrakranial kanama HİE 0-2 GÜN X X (en sık) Hipoglisemi Hipokalsemi Doğumsal metabolik hastalık İntrakranial infeksiyon Serebral disgenezi Anestezi alımı İlaç bağımlılığı Neonatal epilepsi sendromu X X (Erken) X X Yok 3-7 GÜN X 7-10 GÜN X (GEÇ) X X X X X X X 30 PEDİATRİ YENİDOĞANDA NONEPLEPTİK HAREKETLER Hareket Bozukluğu JİTTERİNES ÖZELLİKLER - hareketler primer tremora benzer - situmulus sensitiftir - fleksiyon ve ekstansiyon hareketleri düzenli ve eşit amplitüddedir - pasif fleksiyon ile jitterines kaybolur - otonomik değişiklikler yoktur. - anormal göz hareketli yoktur. Benign neonatal uyku - bilateral, unilateral, senkronize veya asenkronize myoklonus myoklonisi - sadece uyku süresince olur - situmulus sensitif değildir Hyperekpleksiya - Nadir ailevi bozukluk “Stiff-Man sendromu” - hiperaktif postür ve jeneralize myoklonus - ciddi hipertoni mevcut - beraberinde apne ve bradikardi olabilir - EEG de epileptik aktivite yoktur - benzodiazepinler çok iyi cevap Notlar * Generalize tonik-klonik nöbetler yenidoğanda görülmez * HİE YD dönemindeki konvülzyonların (term ve preterm) % 60’ının (EN SIK) oluşturur. * YD konvülzyonlarındaki en önemli prognostik faktör konvülziyonun ETYOLOJİSİDİR. * YD konvülziyonlarında tedavide ilk antiepileptik ilaç fenobarbitaldir. YENİDOĞAN ENFEKSİYONLARI • Perinatal enfeksiyonun, esas olarak 3 geçiþ yolu vardýr; • Maternal enfeksiyonun transplasental yolla geçiþi • Amniyotik membran bariyerinin bozulmasý ve asendan yolla enfeksiyonun geçiþi. • Enfekte doðum kanalýndan geçiþ • Doðumdan sonra mikroorganizmanýn en önemli giriþ yeri göbek ve deridir. • Neonatal enfeksiyonlar, ortaya çýkýþ zamanýna göre; - Erken ve - Geç olmak üzere ikiye ayrýlýr. • Erken neonatal enfeksiyonlar, en sýk bakteriyemi ve/veya pnömoni þeklinde ortaya çýkarlar ve en sýk etkenle anne doðum yolu yani vagen flora üyeleridir. Grup B hemolitik streptekoklar ve E.Coli ,L.Monositogenez En sýk görülen baþlangýç bulgusu respiratuar distres'tir. (Pnomoni) TUS • Geç neonatal enfeksiyonlarýn (postnatal 5. günden sonra) en sýk etkenleri Hastane florasýdýr. Özellikle prematüre ve yenidoðan servisinide yatan hastalarda Koagulaz (-) stap.aureus ,Klebsiellai,Pseudomonas,C.albicans...(hastane florasý. Nazokomial). . Bu enfeksiyonlarýn %85'i menenjit þeklinde ortaya çýkar. 31 PEDİATRİ • En sýk görülen nedenler; - Uzamýþ invaziv iþlemler - Uzun süreli ve tekrarlayan antibiyotik kullanýmý ve - Nazokomiyal enfeksiyonlardýr. BAKTERÝYEL SEPSÝS Sepsis; bakteriyemi+mikroorganizmanýn kendisi ya da toksik ürünlerinin neden olduðu semptom ve bulgularýn bütünüdür. •Erken yenidoðan sepsisinde, %10-30 oranýnda menenjit de görülürken, geç yenidoðan sepsisine %85 oranýnda menenjit görülür. •Yenidoðanlarda bakteriyel sepsise en sýk neden olan etkenler grup B hemolitik streptekoklar ve gram (-) enterik bakterilerdir (özellikle E.Coli). TUS • Yenidoðan yoðun bakýmlarýnda edinilen sepsislerde en sýk etken ise koagülaz (-) stafilokoklardýr. • Birçok durum, yenidoðan sepsisinin klinik bulgularýný taklit eder. Bunlar arasýnda; • Viral enfeksiyonlar • Konjestif kalp yetmezliði • Konjenital kalp hastalýðý • Nekrotizan enterokolit • Metabolik, endokrin veya kromozomal anomalileri sayabiliriz. • Yenidoðan sepsisinin en önemli komplikasyonlarý DIC ve böbrek yetmezliðidir. • Belli bir odaðý bulunamayan sepsis ve bakteriyemide tedavi süresi ortalama 7-10 gün, pnömonide 10 gün, menenjitte 14-21 gündür. • Tedavide uygun kombinasyon ampisilin + gentamisin olabilir. TUS MENENJÝT • Menenjit insidansý, geç baþlangýçlý sepsiste, erken baþlangýçlý sepsise göre çok daha fazladýr. • Sepsis veya menenjitten þüphelenilen her yenidoðana, lomber ponksiyon yapýlmalýdýr. - BOS proteininin 250 mg/dl'den fazla - BOS glukozunun 30 mg/dl'den az olmasý - BOS'ta 25'den fazla beyaz küre olmasý veya - Boyama ile bakteri görülmesi menenjit tanýsý koydurur. • Yenidoðan döneminde en sýk görülen menenjit etkenleri Grup B streptekoklar ve gram (-) enterik bakterilerdir. TUS • Menenjitte 21 gün uygun antibiyotik tedavisi verilmelidir. Yenidoðan menenjitinde ventrikülit riski, daha büyük infant ve çocuklara göre daha yüksektir. Hemen hepatit B aþýsý yapýlmalý ve annede hepatit B incelemesi yapýlmalýdýr. NEONATAL KONJUKTÝVÝT • Ýlk gün içinde geliþen konjuktivit genellikle AgNO3 proflaksisine baðlý þimik konjuktivittir. TUS • 2.günden sonra baþlayan konjuktivitin en sýk etkeni N.gonorhoea’dýr. TUS • En sýk kullanýlan tedaviler, gümüþ nitratlý damlalar veya eritromisinli pomadlardýr. 32 PEDİATRİ • Chlamydia genellikle 5. günde baþlayýp haftalarca devam eden konjesyon, ödem ve hafif akýntýlý konjuktivit yapar. Tedavide eritromisinli ve tetrasiklinli damlalar kullanýlýr. TUS • Pseudomonas’a baðlý konjuktivit 5-18. günlerde çýkar. Göz kapaklarýnda þiþme, yeþil pürülan akýntý ve genel durum bozukluðu ile seyreder. İNTRAUTERİN ENFEKSİYONLAR Hastalık SSS Göz Diğer Toksoplazma Hidrosefali Korioretinit Eritroblastozise benzer tablo Yaygın Mikroftalmi Miyokardit, HSM, sarılık, LAP, serebral Katarakt kanama bozuklukları, döküntü, kalsifiasyon Optik atrofi pnömoni, MR, epilepsi, Görme ve Mikrosefali Glokom işitme kaybı Ensefalit CMV (Konj) Mikrosefali Korioretinit HSM, anemi, nötropeni, (KC, AC, PeriventriStrabismus Trombositopeni ve purpura, Böbrek küler Mikroftalmi neonatal hepatit, Pnömoni (en ve SSS’de kalsifikasyon Katarakt sık perinatal CMV’de), dental sitoplazmik ve Optik atrofi anomaliler (Yaygın sarımsı renk intranükleer Retinal kalsifikasyon değişikliği), SN işitme kaybı, inklüzyon MR cisimleri .................................................... içeren dev Doğum kanalından geçerken olan hücreler) bulaşmalar en sık asemptomatik seyreden enfeksiyondur. Rubella Mikrosefali Katarakt PDA, PS, anemi, Trombositopeni, Mikroftalmi Glokom osteolitik metafiz lezyonları, HSM, Kornea bulanıklığı sarılık, pnömoni. SN işitme kaybı, Tuz-biber MR retinopatisi HSV (Konj) Hidransefali Mikroftalmi Abortus, Deride veziküller ve Mikrosefali Korioretinit, nedbe dokusu, HSM İntrakranial Keratokonjuktivit ................................................ kalsifikasyon ......... Perinatal ve postnatal bulaşma, deride veziküller, izole meningoensefalit veya pnömoni şeklindedir. Varisella Mikrosefali Mikroftalmi Ekstremite hipoplazisi, deri Korioretinit Katarakt skarları Kortikal atrofi 33 PEDİATRİ YENİDOĞAN DÖNEMİNDE GÖRÜLEN TORAKAL VE GASTROİNTESTİNAL CERRAHİ PROBLEMLER ÖZEFAGUS ATREZISI VE TRAKEOÖZEFAGEAL FISTÜL (TÖF) • 5 farklý tipi vardýr. • En sýk görülen tipinde (%87) proksimal özefagus kör bir poþ þeklinde sonlanýrken distal özefagus trakea ile iliþkidedir. TUS • Özafagus atrezisi ve TÖF, genellikle polihidriamniosa neden olur. Bu hastalarda ayrýca aspirasyon pnömonisi, gastrik distansiyon sýk görülür. TUS • En belirgin semptomlar mukusun yutulamadýðý için birikip aðýzdan gelmesi, bunun aspirasyonu ile solunum güçlüðü, beslenme sýrasýnda öksürük, boðulma ve siyanoz semptomlarý ile akciðerde dinlemekle rallerin duyulmasýdýr. • Özefagus atrezili infantlarýn yaklaþýk %50'sinde, çeþitli malformasyonlar (konjenital kalp hastalýklarý, anorektal, iskelet ve renal anomaliler, VACTERL sendromu) vardýr. KONJENİTAL DİAFRAGMATİK HERNİ • En sýk herniasyon, sol hemidiyafragmada, posterolateral bölgede görülür. (Bochdalek hernisi) • Ýntrauterin dönemde geliþen herniasyon, AC geliþimi ve maturasyonunun yetersiz olmasýna neden olur ve en sýk mortalite nedeni pulmoner yetmezliktir. KARIN DUVARI DEFEKTLERİ • Omfalosel, orta barsaðý oluþturan yapýlarýn (midgut), intrauterin dönemde abdominal kaviteye dönüþünden sonra, ön karýn duvarýnýn yetersiz kapanmasý sonucu oluþur. • Gastroþizis ise, yine ön karýn duvarýnda fakat umblikus lateralinde yeralan bir konjenital defekttir. ÝNTESTÝNAL OBSTRÜKSÝYON • Proksimal intestinal obstruksiyonda, erken dönemde kusma tipiktir. Polihidramnios öyküsü genellikle pozitiftir. • Distal intestinal obstruksiyon semptomu olan hastalarda fizik muayenede ilk bakýlmasý gereken imperfore anüs olup olmadýðýdýr. • Distal intestinal obstruksiyonun diðer nedenleri; TUS - Mekonyum ileusu - Hirschsprung hastalýðý - Mekonyum týkacý sendromu - Küçük sol kolon sendromu - Ýleal atrezi ve - Kolonik atrezidir. • Duedonal atrezide karakteristik "double-bubble" bulgusu (mide ve dilate duedonum) görülür. TUS • Yenidoðan dönemindeki intestinal obstruksiyonlarýn en sýk nedeni intestinal atrezilerdir. 34 PEDİATRİ MEKONYUM ÝLEUSU • Mekonyum ileusu, kistik fibrozisin önemli bir bulgusudur. • Distal ince barsak lümeninin koyu kývamlý anormal mekonyumla týkanmasýdýr. • En sýk kistik fibrozisli hastalarda görülür. TUS • Sýklýkla ilk 48 saat içinde mekonyum çýkarmaz. • Palpasyonla batýnda çok sayýda kolay hareket ettirilebilen kitleler ele gelir. • Radyolojik bulgu: - Karýn sað tarafýnda kýrýk cam veya kar fýrtýnasý görünümü - Gastrografin ile lavman hem taný, hem de tedavi amacýyla kullanýlýr. • Muayenede periton irritasyon bulgularý ve grafide serbest hava veya kalsifiye noktalar gastrografin uygulamasý için kontrendikasyon oluþturur. • Klinik bulgularý; - Abdominal distansiyon - Mekonyum pasajýnýn olmamasý ve - Kusmadýr. • Mekonyumla karýþýk gaz baloncuklarý karakteristik "sabun köpüðü" görünümüne neden olur. TUS • Komplikasyon olarak mekonyum peritoniti meydana gelebilir. Bulgusu batýn grafisinde kalsifiye odaklar görülmesidir. TUS NEKROZÝTAN ENTEROKOLÝT (NEC) • NEC, yenidoðan döneminde en sýk görülen akkiz gastrointestinal hastalýktýr. • NEC için en önemli risk faktörü Prematüreliktir. Deðerleri; - Asfiksi - Düþük apgar skoru ve hipoksi - Hipotermi - Polisitemi - Hiper osmolar sütle beslenme - Hýzla besin vermedir. • NEC en sýk prematüre infantlarda ve genellikle RDS ve PDA gibi hastalýklarýn bir komplikasyonu olarak ortaya çýkar. YD-GIS Anomalileri Özellikler Pozisyon Fıtık Kesesi Umblikal Halka Umblikal Kord Girişi Diğer organların fıtıklaşması Barsak Dışı Anomalileri Barsak Enfarktı atrezi Omfalosel Santral karın VAR YOK Kesenin tepe noktasında SIK Gastroşizis Sağ paraumblikal YOK VAR Normal Seyrek SIK Daha az Seyrek Daha sık 35 PEDİATRİ • Hipoksik/iskemik hasar; GIS kanlanmasýnýn bozulmasý, NEC geliþimini tetikleyen en önemli faktördür. • NEC'de en sýk izole edilen mikroorganizmalar þunlardýr: E.Coli, Klebsiella pneumoniae, Staphylococcus epidermidis, Clostridium botulinium ve bazý viruslar. • NEC geliþen infantlarýn %90'dan fazlasý, enteral yolla beslenmiþlerdir. • NEC'in en erken klinik bulgusu, gavaj beslenme sýrasýnda gastrik rezidüel volümün giderek artmasýdýr. • En sýk görülen laboratuvar bulgularý; metabolik asidoz, lökopeni, trombositopeni, anemi, elektrolit bozukluklarý, gaytada redüktan madde pozitifliði ve þiddetli vakalarda DIC'dur. • Barsaklarda distansiyon, NEC'in en erken radyolojik bulgusudur. • Pnömatozis intestinalis, barsak duvarýnýn subserozal bölgesindeki hava kabarcýklarýdýr ve bakteriyel gaz üretimi sonucu oluþur. Bu bulgu NEC için patognomoniktir. TUS • NEC’te temel tedavi ilkeleri; oral beslenmenin kesilmesi nazogastrik aspirasyon, kan ve laboratuar deðerleri izlenmesi ve antibiyotik (parenteral) tedavisidir. Çünkü %30 vakada kan kültürü (+)’tir. DOĞUM TRAVMALARI • Obstetrik travma riski; - Primigravidalarda Anormal presentasyonlarda Fetal-maternal disproporsiyon durumlarýnda Çoðul gebeliklerde Forseps veya vakum uygulanmasýnda Oligohidramniosta ve Ýnternal versiyon manevralarýnda artar. Doðum sýrasýnda en sýk görülen travmatik kýrýk klavikula kýrýðýdýr. Fasiyal palsi • Fasiyal palsinin en sýk nedenleri, doðum sýrasýnda anne sakrumunun, forsepsin veya fetal omuzun, fasiyal sinir üzerine aþýrý basýnç uygulamasýdýr. • Doðumda medulla spinalise olan travmalarýn en sýk nedeni makat doðumlarda uygulanan zorlu traksiyonlardýr. Tüm ekstremitelerde veya sadece bacaklarda tonus azalýr. ve gevþek bir parezi oluþur. • Doðumda en sýk zedelenen iç organ karaciðerdir Belirtileri sað üst kadranda kitle, anemi, taþikardi ve taþipnedir. BRAKÝYAL PLEKSUS PARALÝZÝSÝ • Süperior brakial paralizi (C5-C6: Erb-Duchenne paralizisi) - en sýk görülen tiptir ve omuz kol kaslarýný etkiler. - Kol addüksiyonda, içe rotasyonda ön kol ekstansiyon ve pronasyondadýr. Moro refleksi alýnamaz ama yakalama refleksi vardýr. TUS 36 PEDİATRİ • Ýnferior brakial paralizi (C8-T1): Klumpke paralizisi) nadir görülür. Yakalama refleksi yoktur. - Klumpke paralizisine, lezyon tarafýnda, Horner sendromu (myozis, pitozis ve enoftalmus) da eþlik edebilir. • Erb-Duchenne paralizisinde %80, Klumpke paralizisinde %40 tam düzelme olurken, komplet paralizide tam düzelme nadirdir. FRENÝK SÝNÝR PARALÝZÝSÝ • Frenik sinir paralizisi, komplike doðumlarda boynun lateral hiperekstansiyonu sonucu C3, C4 ve C5 sinir köklerinin lezyonlarý sonucu görülür. • Atelektazi geliþimi sýktýr ve pnömoni geliþebilir. • AC grafisinde hemidiafragmada yükselme, kalp ve mediastende itilme vardýr. KAPUT SUKSADENUM VE SEFAL HEMATOM • Sefalhematomlar, etkilenen kemik ile sýnýrlýdýr ve sýnýrlarý kranyal sütür sýnýrlarýný geçmez. TUS • Kaput suksadenum, kafaderisi ve kaslarýnýn hemorajik ödemi ile karakterize olup, klinik önemi yoktur ve doðumdan sonra birkaç gün içerisinde kaybolur. TUS 37 PEDİATRİ HEMATOLOJİ - ONKOLOJİ IU dönemde kan yapımı üç aşamada gerçekleşir. Bunlar; 1. Mezoblastik evre ( 2 hafta-2 ay): Kan yapım yeri vitellus kesesidir. Hb Gower 1(ξ2ε2)Hb Gower 2 (à2ε2). 2. Hepatik evre (2 ay-6 ay): kan yapım yeri KC dir. HbGower 2, Hb Portland (ξ2γ2), HbF(à2γ2). 3. Miyeloid evre ( 6 aydan sonra): Kan yapım yeri kemik iliğidir. HbF, HbA (à2ß2). Fetusta kan yapımına dalak, timus ve lenf bezleri de katılır. Doğumda en önemli kan yapım yeri kemik iliğidir. • Embriyoda ilk görülen kan hücreleri kýrmýzý seri hücrelerdir. • Embriyonal hayattta ilk yapýlan zincir Epsilon zinciridir. • Gowers 1 hemoglobini fetüsün ilk hemoglobinidir. • Eritropoez fetüsün etkisi altýndadýr. • Gebeliðin 3. Ayýndan doðuma kadar en önemli hemoglobin, Hb F’dir. Gebeliðin 6. Ayýnda fetusuta total Hb’nin % 90-95’i Hb F iken, doðumda bu oran % 70’dir. • Gebeliðin 7. Haftasýndan sonra normoblastik eritropoez ile eritrosit yapýmý gerçekleþir. • Hb F= alfa2-gama2 • Fetusta kan yapýmýnda dalak, timus ve lenf bezleri de görev alýr. • HbA2/HbA oraný hayat boyunca 1/30’dur. Bazı Normal Deðerler Korda kaný 13.7-20.1 45-60 5 9000-30000 61 31 6 2 Hemoglobin (g/dl) Hematokrit (%) Retikülosit (%) Lökosit (/mm3) Nötrofil (%) Lenfosit (%) Monosit (%) Eozinofil (%) 2,hafta 13-20 42-60 1 5000-21000 40 48 9 3 Hemoglobinler ***TUS*** → Hb Gower 1 2 Zeta 2 Epsilon → Hb Gower 2 2 Epsilon 2 Alfa → Hb Portland 2 Gama 2 Zeta Fetal → Hb F 2 Alfa 2 Gama (Doðumda en çok) Adult → Hb A 2 Alfa 2 Beta (Eriþkinlerde en çok) Hb A2 2 Alfa 2 Delta (postnatal saptanýr) Embriyonun Major embriyonik Hb Ýlk üretilen Hb 38 PEDİATRİ • Hemoglobin; -2. haftada 16.5 g/dl (13-20) -3.ayda 12 g/dl (9.5-14.5) -6 ay-6 yaþ 12 g/dl (10.5-14) -7 ay-12 yaþ 13 g/dl (11-16) -Eriþkin kadýnlarda 12-16, eriþkin erkek-lerde 14-18 g/dl • Mean Korpuskular Volüm (MCV): 82-94 fl (yenidoðanlarda yüksek olup daha sonra düþer) • Mean Korpüsküler Hemoglobin (MCH): 27-32 pg • Mean Korpüsküler Hemoglobin Konsantrasyonu: % 32-36 • Eritrositler periferik yaymada form ve þekillerine göre tanýmlanmaktadýr. Buna göre; • Normositik: Normal hücre büyüklüðünde • Mikrositik: Normalden daha küçük • Normokromik: Eritrositlerin boyanmasý-nýn normal oluþu • Hipokromik: Eritrositlerin normalden daha az boyanmasý ANEMİLER Eritrosit yapým kapasitesinin azalmasý • Kemik iliði yetmezliði -Aplastik anemi (konjenital, edinsel) -Ýlik infiltrasyonu (lösemi, nöroblastom) -Parvovirus infeksiyonu -Ýlaçlar (antimetabolitler, penisilin, antiinflamatuvar ilaçlar) -Fanconi anemisi -Kronik hastalýk • Eksiklik sendromlarý -Demir -Folik asid -Vitamin B12 -Vitamin E -Vitamin B6 • Hemoliz (Yýkým Artýþý) - Ýntrensek membran defektleri Hemoglobinopati - Eritrosit enzim defektleri - Mikroanjiyopatik (DIC, HUS) - Ýzoimmun (Yenidoðanda ABO-Rh) - Otoimmun - Ýlaca baðlý - Ýntravasküler (Transfüzyon reaksiyonu) 39 PEDİATRİ Hemolitik anemilerin ortak özellikleri þunlardýr: TUS • Kan kaybý (dýþ ortama kayýplar) - Gastrointestinal - Menstrüal - Travma • Eritrositler en uzun ömürlü kan hücreleridir. • Anemi çocukluk çaðýnýn en sýk görülen hematolojik problemidir. • Çocukluk çaðýnda aneminin genel bulgularý: -Solukluk -Beslenme bozukluðu -Dispne -Ýrritabilite -Aktivite azalmasý -Bayýlma -Davranýþ deðiþiklikleri -Okul performansýnda azalma. Çocukluk Çaðı Anemisinin Mekanizmaları • Anemiler, fizyolojik veya morfolojik özelliklerine göre sýnýflandýrýlýrlar. • Fizyolojik sýnýflandýrmada anemiler 3 grupta incelenir; -Eritrosit kaybýnýn arttýðý durumlar -Eritrosit yýkýmýnýn arttýðý durumlar -Eritrosit üretiminin bozulduðu durumlar • Morfolojik sýnýflandýrma -Mikrositer -Normokrom normositer -Makrositer ANEMİLERDE MORFOLOJİK SINIFLAMA Mikrositik ***TUS*** 1Demir eksikliði anemisi (en sýk) 2Talesemi sendromlarý (beta talesemi majör, minör, alfa talasemi minör) 3Kronik hastalýk anemisi 4Sideroblastik anemiler 5Bakýr eksikliði 6B6 vitamin eksikliði 7Kurþun intoksikasyonu 8Aliminyum intoksikasyonu Makrositik***TUS*** a) Megaloblastik kemik iliði deðiþiklikleri ile beraber olanlar - Vitamin B12 eksikliði - Folat eksikliði - Herediter orotik asidüri - Tiamine cevap veren anemi 40 PEDİATRİ b) - Megaloblastik kemik iliði deðiþiklikleri olmayanlar Normal yenidoðan Hipotiroidi (makro-normositer) Karaciðer hastalýklarý Down sendromu Postsplenektomi Kemik iliði infitrasyonu Diseritropoetik anemiler Aplastik anemi Diamond – Blackfan sendromu Lesch-Nyhan sendromu Normositik 1) Akut kan kaybý 2) Ýnfeksiyon ve renal yetmezlik 3) Kollajen hastalýklar 4) Karaciðer hastalýklarý 5) Dalakta konjesyon 6) DÝK, HÜS, kalp hastalýklarý 7) Konjenital hemolitik anemiler (hemoglobin varyantlarý, eritrosit membran bozukluklarý, eritrosit enzim defektleri) 8) Edinsel hemolitik anemiler (antikorlara baðlý, mikroanjiyopatik hemolitik anemiler) 9) Erken demir eksikliði anemisi 10) Yaygýn neoplaziler 11) Hemofagositik sendromlar Özel morfolojili -Sferositoz (herediter sferositoz,otoimmun hemolitik anemi) -Ovalosit (herediter eliptositoz) -Orak hücre (orak hücreli anemi) -Target hücresi (talasemi, Hb C hastalýðý) ANEMÝLERDE AYIRICI TANI TABLOLARI ***TUS*** Demir eksikliði β-thalas, minor β-thalas major α-thalas. taþýyýcý Kronik hastalýk Anemisi Sideroblastik Hb MCV ↓ ↓ ↓ ↓ ↓ ↓ N,↓ RDW Ferritin SDBK sEPP sFe ↑ N N N ↓ N ↑ ↓ n, ↑ ↑ N,↓ ↑ N N N N ↑ N,↓ N,↓ N,↓ ↓ N,↓ ↑ N, ↑ ↓ ↑ ↓ ↓ N,↓ ↑ N, ↑ N N N, ↑ N H b elektroforezi Normal A2 ↑, F↑ F↑ N (Hb Bart %3-5) Normal Normal 41 PEDİATRİ ANEMİLERDE FİZYOLOJİK SINIFLAMA 1. Eritrosit kaybýnýn arttýðý durumlar (kan kaybý) • Kan kaybýna baðlý ortaya çýkan aneminin derecesi, kan kaybýnýn hýzý ve miktarý ile kemik iliðinin yanýt verebilme yeteneðine baðlýdýr. • Akut kan kaybý durumlarýnda eritrosit indeksleri genellikle normaldir. • Kronik kan kaybýnda ise Fe eksikliði geliþebilir ve eritrositler hipokrom, mikrositerdir. 2. Eritrosit Yýkýmýnýn arttýðý durumlar • Eritrosit yaþam süresinde azalma ile karakterize her anemi, hemolitik anemi olarak sýnýflandýrýlýr. • Hemolitik anemilerin ortak özellikleri þunlardýr: TUS -Eritrosit ömründe azalma -Sarýlýk -Kemik deðiþiklikleri -Retikülosit sayýsýnda artma -Kandaki ve solunumla atýlan karbondioksit miktarýnda yükselme -Hemopeksinde azalma Hemoliz olduðu yere göre basit olarak iki ya ayrýlýr. Ekstravasküler Ýndirekt bilirubin düzeyi artar. Fekal ve üriner ürobilinojen artar. Ýntravasküler Plazma hemoglobini artar. Hemoglobinüri olur. Hemosiderinüri olur. (demir yüklü tübüler epitel hücrelerinin idrara geçiþi) Plazma haptoglobülini azalýr. Plazma methemalbümini artar. (Haptoglobülinden farklý olarak albümin intakt hemoglobüne baðlanmaz, heme baðlanýr.) Plazma methemoglobüni artar (okside serbest plazma hemoglobüni). Eritropoezde artýþ: Retikülositoz (%10-20) Retikülositoz sonucunda MCV’de artýþ Periferik kanda normoblastlarda artýþ Spesifik morfolojik anormallikler (sickle cell, target cell, bazofiling stippling, sferositler, þistositler) Kemik iliðinde eritroid hiperplazi sonucunda eritroid/myeloid oranýnda artýþ(1/1) Parvovirüs B 19 ile geçici eritroblastopenik kriz 42 PEDİATRİ ERÝTROSÝT MEMBRAN HASTALIKLARI Herediter Sferositoz • Herediter sferositoz (HS), en sýk görülen konjenital eritrosit membran hastalýðýdýr. Ayrýca en sýk kalýtsal hemolitik hastalýktýr. TUS • Sýk görülen semptom ve bulgular: TUS -Sarýlýk -Genellikle viral enfeksiyonlara sekonder görülen hemolitik ve/veya eritrosit aplastik krizleri -Splenomegali -Kolelithiyazistir. • Herediter sferositoza yol açan membran protein defektlerinden en önemlisi, major membran iskelet proteinlerinden birisi olan spektrinin defektidir. • Ozmotik frajilite artmýþtýr. • Eritrosit indekslerinde ise, - MCV azalmýþ - MCHC artmýþ - RDW artmýþ - Rtc artmýþtýr. • Viral enfeksiyonlar sýrasýnda hipoplastik veya aplastik krizler görülebilir. • Aplastik kriz çocuklardaki en ciddi komplikasyondur. • Genellikle geç çocukluk veya adölesan dönemde safra kesesi taþlarý oluþur. • HS’da kan transfüzyonlarý aneminin düzeltilmesinde fayda saðlar. • Splenektomi 4-6 yaþlarýndan önce yapýlmamalýdýr. • Splenektomi ile kür saðlanan tek anemi tipidir. TUS • Splenektomi sonrasý sarýlýk, anemi ve retikolüsitoz hýzla kaybolur. Eritrosit morfolojisindeki deðiþiklik ve ozmotik frajilite testinin bozukluðu ise daha belirgin olarak devam eder. • Splenektomi uygulanacak vakalara pnömokok ve H.influenza tipB aþýlarý yapýlmalýdýr ve splenektomi sonrasý penisilin profilaksisi uygulanmalýdýr. TUS Herediter Eliptositoz • En önemli membran protein bozukluðu, spektrinin a ve b zincirlerindedir. • Büyük kýsmýnda, periferik yaymada eliptositler görülmekle beraber, hastada anemi yoktur. • Retikülosit sayýsý ve eritrosit indeksleri normaldir. Ozmotik frajilite testi de normal olabilir. Herediter Piropoikilositoz • Bu hastalarda orta veya þiddetli derecede hemolitik anemi vardýr ve 37°C’nin üzerinde eritrositlerde fragmantasyon ortaya çýkar. Paroksismal Nokturnal Hemoglobinüri • Genellikle intravasküler bir hemoliz görülür. Hemoliz geceleri olur ve sabahlarý hemoglobinüri tipiktir. 43 PEDİATRİ • Eritrosit membranýndaki bozukluða baðlý olarak komplemana duyarlýlýk artmýþtýr. Coombs testi negatiftir. • Tanýda Ham’s Asit Hidroliz Testi ve þekerli su testi kullanýlýr. • Eritrositlerde asetil kolinesteraz aktivitesi azalmýþtýr. • Demir eksikliði anemisi ve Lösemi riski artmýþtýr. GLÝKOLÝZ DEFEKTLERÝ • Matür eritrositler mitokondriye sahip olmadýklarýndan, glukozu sadece anaerobik yolla metabolize edebilirler. • Eritrositlerde iki major metabolik yol vardýr. Bunlar: - Embden-Meyerhof yolu (EMP) - Heksoz-Monofosfat þantýdýr (HMS) • Bu iki önemli metabolik yolda yer alan piruvat kinaz ve glukoz-6-fosfat dehidrogenaz (G6PD) enzimlerinin eksiklikleri, eritrositlerdeki glikolitik yolun en önemli enzim eksikliklerindendir ve hemolitik anemiye neden olurlar. Glukoz-6-Fosfat Dehidrogenaz (G6PD) Eksikliði • Ýki ayrý klinik sendroma yol açar -Enfeksiyonlarýn ve bazý ilaçlarýn yolaçtýðý akut hemolitik anemi, TUS -Spontan kronik nonsferositik hemolitik anemi olmak üzere iki ayrý klinik sendroma yolaçar. • G6PD sentezinden sorumlu genler, X kromozomu tarafýndan taþýnýr. Homozigot kadýnlar ve heterozigot erkekler hastadýr. • G6PD eksikliðinin en sýk görülen þeklinde, hasta oksitleyici bir maddeyi aldýktan 48-96 saat sonra hemoliz bulgularý ortaya çýkar. Baklanýn yol açtýðý aðýr hemolitik anemi “favizm” olarak adlandýrýlýr. • Hemolizin ilk birkaç gününde, özel boyalarla eritrositlerde “Heinz cisimcikleri” tesbit edilebilir. • Tedavide hemolize neden olabilecek maddelerden kaçýnýlmalýdýr. Diyetle folik asit desteði ayrýca E Vitamini kullanýlabilir. • Tedavide splenektomi yarar saðlamaz, o yüzden splenektomi endikasyonu yoktur. TUS Piruvat Kinaz Eksikliði • Embden-Meyerhof yolunun en sýk görülen enzim eksikliði olan piruvat kinaz eksikliði, otozomal resesif geçiþ gösterir. • Hastalýk anemi ve kan deðiþimi gerektiren sarýlýk ile yenidoðan döneminde ortaya çýkabildiði gibi, eriþkin yaþlara semptomsuz ulaþabilen vakalar da vardýr. • Tedavide kan transfüzyonlarý uygulanýr. • Sýk transfüzyon gerektiren veya þiddetli olgularda splenektomi yarar saðlar. Diyette folik asit desteði arttýrýlmalýdýr. HEMOGLOBÝNOPATÝLER • Eriþkin Hb’i (HbA) iki alfa-globin zinciri ve iki beta-globin zincirinden oluþur. • Fetal Hb (HbF) ise, yenidoðanlardaki predominant Hb’dir ve iki Alfa-globin zinciri ile iki Gama-globin zinciri içerir. 44 PEDİATRİ • Alfa veya Beta globin zincirinin defektif sentezine baðlý ortaya çýkan hemoglobinopatiler, talasemi olarak adlandýrýlýrlar. • Ýntrauterin dönemde bulunan esas hemoglobin HbF’dir. • Gebeliðin 2. veya 3. trimesterinde HbA oluþmaya baþlar. Yenidoðan döneminde de en fazla HbF bulunur. Orak Hücre Hastalıðı • Orak hücreli anemide, Hb yapýsýndaki Beta-globin zincirinin 6. pozisyonunda, glutamik asit yerine valin geçmiþtir. TUS • OR geçen HbS geni, homozigot þekilde orak hücreli anemiye (SS), heterozigot þekilde ise orak hücre taþýyýcýlýðýna neden olur. • Semptomlar genellikle yaþamýn ikinci 6 ayýnda ortaya çýkar. Ýlk aylarda yüksek düzeylerde olan HbF, HbS’in klinik belirtiye yolaçmasýný engeller. • Orak hücreli anemi, çocuklarda, “kriz” olarak adlandýrýlan aðrýlý, aþýrý hemolizli veya baþka belirtilerin ön planda olduðu dönemlerde seyreder. Vazookluzif krizler TUS • En sýk görülen tiptir. • El ve ayaklarýn simetrik aðrýlý þiþmesi (el-ayak sendromu), ekstremitelerin ufak kemiklerindeki infarktüsler sonucudur. • Serebral infarktüsler ölüme veya hemipleji sekeline yolaçabilen en önemli vazookluzif krizlerdir. • AC infarktüslerini pnömoniden ayýrdetmek güçtür. • Vazookluzif krizler, kan tablosunda deðiþiklik meydana getirmezler. Sekestrasyon krizi • Yalnýzca küçük çocuklarda görülür. Sekestrasyon krizi tekrarlayan çocuklarda, yaþ küçük olmasýna raðmen splenektomi yapýlmalýdýr. TUS • Sekestrasyon krizi nadir görülmesine raðmen mortalitesi en yüksek kriz tipidir. TUS • Küçük olan dalak tekrar büyür. Aplastik krizler • Aþýrý eritropoetik aktivite gösteren kemik iliðinde zaman zaman kan yapýmý durabilir ve buna baðlý olarak anemi derinleþir ve retikülosit sayýsý azalýr. • Orak hücreli anemide aplastik krize en sýk yol açan viral infeksiyon ajaný Parvovirüs B19’dur TUS ****** Tekrarlayan dalak enfarktüsler sonucunda otosplenektomi meydana gelir. Hastalarda 6 yaþýna kadar otosplenektomi geliþir.Bu sebeple hastalara bu yaþtan sonra mutlaka benzatin-penisilin proflaxi verilmeledir.Bu hastalara mutlaka H.inluenza ,pnomokok aþýlarý yapýlmalýdýr. • Orak hücreli anemide, fonksiyonel hiposplenizm ve opsonizasyon bozukluðu nedeniyle pnömokok enfeksiyonlarýna aþýrý eðilim vardýr. • Salmonella osteomyeliti de sýk görülür. • Oraklaþma testinin pozitif oluþu ve Hb elektroforezinde %90 ve üzerinde HbS oluþu ile kesin taný konur. • Akut krizlerin dýþýnda tedavi gerekmez. Artmýþ gereksinim nedeniyle ek folik asit ve pnömokok profilaksisi için penisilin verilmelidir. • Sýk kan transfüzyonlarý alan çocuklara vücutta birikmiþ demiri uzaklaþtýrýcý tedavi uygulanýr. 45 PEDİATRİ HbC Hastalýðý • HbS ile ayný bölgede ortaya çýkan farklý bir mutasyondur ve orak hücreli anemiden farklý olarak glutamik asit yerine lizin gelmiþtir. • Periferik yaymada birkaç fragmante eritrosit, birkaç mikrosferosit ve target hücreleri görülür. HbE Hastalýðý • Beta-globin zincirinde 26. pozisyonda glutamik asit yerine lizinin geçmesidir. • Homozigot HbE hastalarýnda hafif hemolitik anemi, orta veya þiddetli derecede mikrositoz (MCV, 50-65fl) vardýr. • Bu hastalarda inefektif eritropoez ve belirgin anemi vardýr ve genellikle transfüzyona baðýmlýdýrlar. Methemoglobinemi • Konjenital formlarý, NADPH methemoglobin redüktaz eksikliðine veya Hb’deki demir molekülünün oksidasyonunun bozulmasýna neden olan bir yapýsal defekte baðlý olabilir. • Ortaya çýkan Hb tipine, HbM adý verilir ve bir çok farklý formu tanýmlanmýþtýr. • En önemli bulgularý siyanoz ve eritrositozdur. • Tedavide, neden olan toksik ajanlarýn tanýnmasý ve uzaklaþtýrýlmasý en önemli adýmdýr. HEMOGLOBÝN SENTEZ BOZUKLUKLARI Alfa Talasemi • Alfa talaseminin en þiddetli formunda, Alfa-globin geni sentezi tamamen baskýlanmýþtýr (4 alfa globin zinciri de sentezlenemez) ve hidrops fetalise neden olur. • Hb Barts olarak adlandýrýlan Hbγ4’ün oksijen affinitesi çok yüksektir. Bu nedenle oksijeni kolayca baðlar ve dokulara oksijen vermez. • 3 Alfa-globin geninin sentezlenemediði alfa talasemi formuna ise, HbH hastalýðý adý verilir. • HbH hastalýðý olan infantlar doðumda anemiktir. Hb düzeyi 9 ile 12 g/dl arasýnda deðiþir. Hemolitik krizler sýrasýnda retikülosit sayýsý hafifçe yükselir. • Alfa talasemi minörde ise, 4 Alfa-globin geninden ikisinin sentezi bozulmuþtur. Eritrosit morfolojisinde mikrositoz vardýr ve Beta-talasemi trait’de olduðu gibi RDW normaldir. Beta Talasemi • En sýk görülen genetik tip, beta zincirinin yapýmýndaki bozuklukla ilgilidir ve Beta-talasemi adýný alýr. • Hastalýk 3 alt grupta incelenir: -Talasemi major -Talasemi intermedia -Talasemi minör 46 PEDİATRİ Talasemi Major • Genellikle yaþamýn ikinci 6 ayýnda klinik belirtileri baþlayan aðýr, ilerleyici hemolitik bir anemidir. • Derin anemiye baðlý kalp yetersizliðini önlemek için düzenli aralýklarla kan transfüzyonlarý gerekir. • Adölesan yaþlarda hastalarýn ölüm nedeni hemosiderozun perikardit, miyokardit, konjestif kalp yetersizliði gibi kardiak komplikasyonlarýdýr. TUS • Periferik kan yaymasýnda aðýr hipokromi ve mikrositoza ek olarak poikilositoz, anizositoz ve “target” hücreleri mevcuttur. Ayrýca çok sayýda normoblast görülür. TUS • Transfüzyon yapýlmazsa hemoglobin düzeyi 5g/dl’nin altýndadýr. Serum demiri yüksek, demir baðlama kapasitesi azalmýþtýr. • Hemoglobin elektrofozerinde %50-90 HbF görülmesi taný koydurucudur. TUS • Uzun süreli transfüzyonlar sonucunda oluþacak hemosiderozu önlemek üzere vücuttan demir uzaklaþtýrýcý tedavi yapýlýr. Bu amaçla desferoksamin ve 100-200 mg C vitamini kullanýlýr. TUS • Desferoksamin uygulamasýna, en geç hasta üç yaþýna geldiði zaman baþlamak gereklidir. TUS Talasemi Minör • Beta-talaseminin heterozigot ve hafif anemi ile seyreden þeklidir. • Hemoglobin elektroforezi, olgularýn %90’ýndan fazlasýnda HbA2’nin %3.4’den %7’ye kadar yükseldiðini gösterir ve bu bulgu taný koydurucudur. TUS • Talasemi minorun gerçek önemi, genetik danýþma açýsýndandýr. Talasemi Ýntermedia • Beta-globin zincir sentezi, Talasemi major ve Talasemi minörle kýyaslandýðýnda orta oranda azalmýþtýr. TUS • Genellikle transfüzyon tedavisi gerektirmez. EKSTRAKORPUSKULAR DEFEKTLER Ýzoimmün Hemolitik Anemi • Ýzoimmün hemolitik anemiler, kan transfüzyonu sonrasý, spesifik kan grubu antijenlerine karþý duyarlanma sonucu ortaya çýkarlar. • En önemli klinik bulgular; TUS - Ateþ ve titreme - Sarýlýk - Siyanoz - Hipotansiyon - Oligüridir. • Labaratuvar olarak da bu hastalarda; TUS - Plazma Hb konsantrasyonunda yükselme - Hemoglobinüri - Serum haptaglobulin düzeyinde azalma - Hiperbilirubinemi saptanýr - Coombs testi genellikle pozitiftir. 47 PEDİATRİ Yenidoðanın Hemolitik Anemisi • Yenidoðanýnýn izoimmün hemolitik anemisi þu aþamalarla ortaya çýkar: -Fetal eritrositlerle anne kanýnýn etkileþmesi -Maternal sensitizasyon -Oluþan maternal anti-fetal eritrosit antikorlarýnýn transplasental yolla fetusa geçiþi • En sýk ABO veya Rh uyumsuzluðu sonucu görülmesine raðmen Kell, Kidd, Duffy ve diðer minör kan grubu uyumsuzluklarýnda da görülebilirler. • ABO uyumsuzluðunda anne kan grubu O, çocuðun kan grubu A, B veya AB’dir. • ABO uyumsuzluðunda indirekt Coombs testi genellikle pozitif iken, direkt Coombs testi negatif veya hafif pozitiftir. • Rh uyumsuzluðundan farklý olarak, ABO uyumsuzluðuna baðlý hemolitik anemi ilk gebelikte ortaya çýkabilir. OTOIMMÜN HEMOLITIK ANEMI • Sýcak antikorlara baðlý otoimmün hemolitik anemi: -Akut geçici tip -Uzun süreli ve kronik seyirli tip • Ender olarak immun trombositopenik purpura ile birlikte görülen olgulara “Evans Sendromu” adý verilir. • Direkt Coombs testi kuvvetli pozitiftir. • Sýcak antikorlara baðlý otoimmün hemolitik anemide serumdaki serbest antikorlar IgG sýnýfýndan, 37°C’de aktif “sýcak” antikorlardýr ve komplemana gerek olmaksýzýn hemolize yol açarlar. Sıcak ve Soğuk Antikorlar İle Oluşan Otoimmün Hemolitik Anemiler Sıcak Antikor IgG nadiren IgM Hepsine karşı olabilir (Genellikle Rh antijenlerine karşı) Kompleman aktive etme gücü Düşük Hemoliz oluşum yeri Dalak, nadiren IV Direk Coombs (+) C3 ile coombs testi (+) veya (-) Soğuk aglutinin titresi (-) Tedavide Kortikosteroid Etkin IV IgG Etkin Splenektomi Etkin Plazmaferez Az etkin Antikor tipi Antijen spesifitesi Soğuk Antikor IgM nadiren IgG “i” antijenlerine Yüksek Karaciğer nadiren IV (-) (+) 1/10.000 > titrede (+) Az etkin Az etkin Etkin değil Etkin 48 PEDİATRİ • Prednisone (2,5mg/kg/gün) tedavide en etkili ilaçtýr. Steroid tedavisine, hemoliz bulgularý kayboluncaya kadar devam edilir. TUS • Soðuk antikorlara baðlý otoimmün hemalitik anemide IgM sýnýfýndan olan “soðuk” antikorlar, 37°C’den daha düþük ýsýda, eritrosit membranýndaki antijenle birleþerek komplemaný baðlarlar ve böylece kompleman da eritrosit hemolizine neden olur. • Soðuk aglütinin hastalýðý çocuklarda, hemen her zaman, infeksiyon sonrasý görülür. (En sýk Mycoplazma ve EBV infeksiyonu) • Paroksismal soðuk hemoglobinürisi genellikle kýzamýk gibi viral bir infeksiyondan sonra veya sifilisle birlikte görülür. TUS MEKANÝK HEMOLÝZ VE MÝKROANJÝOPATÝK HEMOLÝTÝK ANEMÝ • Eritrositlerin mekanik travma, vasküler inflamasyon veya termal hasar yoluyla parçalanmasý sonucunda hemolitik anemi geliþebilir. • Mikroanjiopatik hemolitik aneminin en sýk görüldüðü durumlar þunlarýdýr: TUS -Hemolitik üremik sendrom USA da infant taki en sýk ABY nedenidir. -Trombotik trombositopenik purpura : -Dissemine intravasküler koagülasyon -Sistemik lupus eritematozus -Akut glomerülonefrit -Dev hemanjiomalar : Kasabach-Meritt Sendromu : Multipl dev hemanjipomlarla karakterizedir. -Malignensiler ERÝTROSÝT ÜRETÝMÝNÝN YETERSÝZ OLDUÐU DURUMLAR DEMÝR EKSÝKLÝÐÝ ANEMÝSÝ • Demir eksikliði, aneminin en sýk nedenidir ve çocukluk çaðýnda diðer tüm nedenlerden 3 kat daha fazla görülür. • Demir eksikliðinin en sýk nedeni, hýzlý büyümenin görüldüðü çocukluk çaðýnda demir alýmýnýn yetersiz olmasýdýr. TUS • Ferritin düzeyinin 12mg/ml’den daha az olmasý tanýsaldýr. • Transferrin saturasyonunun %10’dan daha az olmasý, demir eksikliði anemisi için tanýsaldýr. • Demir eksikliði anemisinde geliþen metabolik olaylar þöyledir (sýrasýyla): TUS -Demir depolarýnda boþalma -Serum ferritininde düþme -Serum demirinde düþme -Demir baðlama kapasitesinde artma -Satürasyon indeksinde %15’in altýna düþme -Demir içeren enzimlerde düþme -Hemoglobinde düþme • Serbest eritrosit protoporfirin (FEP) konsantrasyonu demir eksikliði için tanýsal bir testtir ve demir replasman tedavisinin takibinde yararlýdýr. 49 PEDİATRİ • Demir eksikliði zaman içerisinde geliþen bir olay olduðundan, eritrositlerin boyutlarý çok deðiþiktir ve buna baðlý olarak RDW çok yüksektir (>14). Talasemi traitte ise RDW normaldir. • PY’da ilk bulgu eritrosit sayýsýnda azalma, en son bulgu ise hipokromidir. • Demir eksikliði anemisi olan vakalarda; -Solukluk -Huzursuzluk -Taþikardi -Takipne -Üfürüm -Sýk enfeksiyonlar -Splenomegali -Atrofik glossit -Disfaji ve -Kaþýk týrnak, dikkati çeken semptom ve bulgulardýr. • Tedavide oral veya parenteral demir replasmaný yapýlýr. Hb konsantrasyonunda, 10 günde 1g/dl’nin üzerinde artýþ olmasý, tedavinin yeterli olduðunu gösterir. Oral demir tedavisine baþlanmasýndan 5-7 gün sonra retikülositoz görülür. Megaloblastik Anemi • Megaloblastik aneminin en sýk nedenleri vitamin B12 ve folik asit eksiklikleridir. • Diðerleri -Pirimidin metabolizmasý bozukluklarý (herediter orotik asidüri) -Pürin metabolizmasý bozukluklarý (Lesch-Nyhan sendromu) -Kemoterapötik ilaçlar (Metotreksat, C-arabinosid ve 5-fluorourasil)’in kullanýmý durumlarýnda da megaloblastik anemi görülür. • Nötrofillerde hipersegmentasyon ilk bulgudur. Folik Asit Eksikliði • Folat içeren koenzimler, timidilat ve metilasyon sikluslarý için gereklidirler ve bu sikluslardaki defektler metionin oluþumunu etkiler ve DNA sentezini inhibe eder. • Folik asit eksikliði çocukluk çaðýnda en sýk megaloblastik anemi nedenidir. • Folat eksikliðine neden olan durumlar þunlardýr; -Diyetle alým yetersizliði -Yeterli alýma karþýlýk ihtiyacýn arttýðý durumlar -Folat metabolizmasýný bozan ilaçlar -Folat absorbsiyonunu bozan ilaçlar -Keçi sütü ile beslenme TUS -Kronik ishaller • En sýk semptom 4-7 aylar arasýnda kilo alamama, diyare ve irritabilitedir. • Folat eksikliði olan vakalarda retikülosit sayýsý normal veya düþüktür. Nötropeni ve trombositopeni görülebilir. RDW yükselir. Granülositlerdeki lob sayýsý artmýþtýr. TUS • Eritrosit folat içeriðinin ölçülmesi ile kesin taný konur 50 PEDİATRİ Vitamin B12 Eksikliði • Eriþkinlerde en sýk megaloblastik anemi nedenidir. • Vit B12’nin primer olarak depolandýðý organ KC’dir ve KC’de depolanan Vit B12 aylarca yetebilir. • Ýntrensek faktörün spesifik reseptörleri ileumda bulunur ve Vit B12’nin endositoz ile absorbsiyonunu saðlarlar. TUS • IF ile birlikte enterositlere alýnan Vit B12, enterositlerde hýzla IF’dan ayrýlarak transkobalamin-II’ye baðlanýr. • Hücrelerin içerisinde Vit B12, folatla birlikte DNA, RNA ve protein sentezi için gerekli olan metil gruplarýnýn transferini saðlar. • Vit B12 eksikliði posterior lateral kolon hastalýðý ve progresif nörolojik bozukluklara yolaçar. • Vit B12 eksikliðine neden olan durumlar þunlardýr; 1.Gýdalarla yetersiz alýným 2. Mideden intrensek faktör salgýlanma: 1) konjenital Pernisyoz anemi: IF gen defekti sonucu yok. 2) JUVENÝ P. Anemi: Juvenil pernisioz anemide semptomlar 9 ay -10 yaþ arasýnda sýk görülür. IF e karþý antikor vardýr.Eriþkin pernisyoz anemisine benzer. 3. B12-intrensek faktör kompleksinin tüketilmesi. 4.Terminal ileumda reseptör defekti (Immersland-Grasbeck) • Tamamen Vit B12’den fakir bir diyetle beslenen çocuklarda Vit B12 eksikliðinin geliþebilmesi için 6 ay geçmelidir. • IF eksikliðine baðlý geliþen anemiye “Pernisiyöz anemi” adý verilir. Pernisiyöz anemi; -Gastrik atrofi -Asit ve pepsin salýnýmýnda azalma -IF veya pariyetal hücrelere karþý antikor oluþumu ile karakterizedir. • Difilobatrium Latum ile enfekte kiþilerde vit B12 eksikliði görülür. TUS • Spinal kordun posterior ve lateral kolonun demyelinizasyonuna baðlý ortaya çýkan nörolojik bulgular þunlardýr; -Paresteziler -Duyu defisitleri -Derin tendon reflekslerinin kaybý -Mental yavaþlama -Konfüzyon -Hafýza kayýplarý • Ýntestinal enzim eksikliðine baðlý B12 emilim bozukluðu + proteinüri Ýmmerslund Grasbeck Sendromu olarak adlandýrýlýr. • Pernisiyöz anemi düþünülen durumlarda Schilling testi yapýlmalýdýr. TUS Konjenital Diseritropoetik Anemiler • Normositer veya makrositer olabilen, genellikle retikülositopeniye neden olan anemilerdir. 4 tipe ayrýlýrlar. TipI: OR geçer. Makrositoz, kemik iliðinde megaloblastik deðiþiklikler, iki çekirdekli eritroblastlar görülür. 51 PEDİATRİ Tip II: OR geçer. Normositoz ve çok çekirdekli eritroblastlar görülür. En sýk görülen tiptir. Tip III: OD geçer. Makrositoz ve çok çekirdekli dev eritroblastlar bu tipin özellikleridir. Tip IV: Nadir görülür. Morfolojik olarak Tip II’ye benzer. Ancak serolojik bozukluk görülmez. • Konjenital diseritropoetik anemilerin bütün tiplerinde deðiþik derecelerde anemi, yetersiz eritropoez ve anormal demir kullanýmý mevcuttur. • Kronik hemolize baðlý sarýlýk, safra taþlarý ve splenomegali sýk rastlanan bulgulardýr. Ýnflamasyon Anemisi • Aneminin esas nedeni, inflamasyon nedeniyle eritropoetin yapýmý yetersiz ve kemik iliði hipoaktif olduðu için, eritropoezin artmýþ hemolize uyum saðlayamamasýdýr. • Genellikle klinik belirtiler, anemiye neden olan hastalýða baðlýdýr; bulgular; TUS -Hb düzeyleri 6-9 g/dl arasýnda deðiþir - Normokrom, normositer, nadiren hipokrom mikrositer anemi vardýr - Retikülosit sayýsý normal veya azalmýþtýr -Genellikle lökositoz vardýr - Serbest Eritrosit Protoporfirini artmýþtýr - Serum demiri azalmýþtýr - Demir eksikliði anemisinin aksine, SDBK’de artýþ yoktur. - Ferritin düzeyi genellikle yüksektir - Kemik iliði normoselülerdir. Sideroblastik Anemi • X e baðlý kalýtýlýr.Anacak bazý zehirlenmeler veya ilçþlarda bu tabloya neden olabilir. • Mitokondrilerde demir birikimi VE sonuç olarakta hem sentezini bozulmasý ile karakterizedir.. Demir veya hem metabolizmasýndaki defekt nedeniyle hipokrom mikrositer anemi oluþur. Demir eksikliði anemisinin aksine sideroblastik anemide serum demiri artmýþtýr. Kemik iliðinde yüzük þeklinde sideroblastlar bulunur. Aplastik Anemi • Kemik iliðinin hematopoetik elemanlarýnýn azalmasý, yerini yað dokunun almasý ve pansitopeni ile karakterize bir hastalýktýr. • Konjenital ve akkiz nedenleri olmakla birlikte % 70 vakada idiyopatiktir. • Radyasyon, toksik maddeler ve ilaçlara baðlý geliþebilir. • Akkiz nedenlerden en sýk ilaçlar sorumludur. Ýlaçlar içinde de kemoterapötikler ilk sýradadýr. • Benzen toksik maddelerden en sýk aplastik anemi nedenidir. TUS • Kloramfenikol antibiyotiðe baðlý en sýk aplastik anemi nedenidir. TUS • Fenilbutazon NSAÝD’lara baðlý olarak geliþen aplastik aneminin en sýk nedenidir. 52 PEDİATRİ • Viral enfeksiyonlara baðlý geliþebilir (EBV, hepatit B, C, A, HIV, CMV, parvovirus). • PNH akkiz hemolitik anemilere baðlý olarak meydana gelen aplastik aneminin en sýk nedenidir. • Konjenital aplastik anemilerin en sýk görüleni Fanconi anemisidir. • Trombositopeniye baðlý bulgular ilk önce çýkar. • Splenomegali ve lenfadenopati yoktur. TUS • Laboratuvar bulgularý -Anemi: Makrositik, bazen normositik -Hb F > %2 -Serum B12 ve Folat normal ya da yüksek -Kemik iliði hiposelüler ve belirgin yaðlanma mevcut • Kemik iliði transplantasyonunun en çok uygulandýðý hastalýktýr. • Antitimosit globulin, immünsüpressif ajanlar, kortikoste-roidler ve androjenler de tedavide kullanýlmaktadýr. TUS Akkiz Aplastik Anemi • Akkiz aplastik anemi nedenleri þunlardýr; -Ýdiyopatik (en sýk) -Kimyasal ajanlar -Sitotoksik ilaçlar -Ýyonize radyasyon -Enfeksiyonlar • Sebebi bulunabilenlerden en sýk ilaçlar, ilaçlardan da kemoterapötikler sorumludur. • Periferik yaymada anizositoz, poikilositoz ve makrositoz görülür. Retikülositopeni vardýr. • Kesin taný kemik iliði aspirasyonu veya biyopsisi ile konur. • Ýdyopatik vakalarda uygun donör bulunabilirse, en uygun tedavi kemik iliði transplantasyonudur. • Kemik iliði transplantasyonunun en sýk uygulandýðý hastalýktýr. 53 PEDİATRİ PERFERÝK YAYMA BULGULARINA GÖRE SPESÝFÝK ERÝTROSÝT MORFOLOJÝLERÝ VE ANEMÝ***TUS*** Target hücreleri Talasemi Hemoglobinopati (talasemi Hb CS) Karaciðer hastalýðý Postsplenektomi Aðýr demir eksikliði anemisi Abetalipoproteinemi Sferositler Herediter sferositoz ABO uyuþmazlýðý Otoimmün hemolitik anemi Hipersplenizm Posttransfüzyon Pirüvat kinaz eksikliði Yanýklar Akantositler Karaciðer hastalýðý Dissemine intravasküler koagülasyon Postsplenektomi Vitamin E eksikliði Hipotiroidi Abetalipoproteinemi Malabsorpsiyon Þistositler Dissemine intravasküler koagülasyon Aðýr hemolitik anemi Mikroanjiopatik hemolitik anemi Hemolitik üremik sendrom Prostetik kalp kapaðý, anormal kalp kapaðý Aort koarktasyonu Kollagen doku hastalýðý Kasabach-Merrit sendromu Purpura fulminans Renal ven trombozu Yanýklar Trombotik trombositopenik purpura Üremi Akut tübüler nekroz Glomerülonefrit Maliðn hipertansiyon Sistemik amiloidoz Karaciðer sirozu Dissemine karsinomatozis Eliptositler Herediter eliptositoz Demir eksikliði Talasemi majör Aðýr bakteriyel enfeksiyonlar Megaloblastik anemi Malarya Gözyaþý hücresi Yenidoðan Lökoeritroblastik reaksiyon Myeloproliferatif sendromlar (MMM) Stomotositler Herediter stomatozis Talasemi Akut alkolizm Karaciðer hastalýðý Malignensi Çekirdekli eritrositler Yenidoðan (ilk 3-4 gün) Kemil iliði stimülasyonu - Hipoksi - Akut kanama - Aðýr hemolitik anemi Konjenital enfeksiyonlar Postsplenektomi Lökoeritroblastik reaksiyon Megaloblastik anemi Diseritropoetik anemiler Heinz Cisimciği G6PD eksikliði Bazofilik stipling Hemolitik anemi Demir eksikliði anemisi Kurþun zehirlenmesi Howell-Jolly cisimleri Postsplenektomi Yenidoðan Megaloblastik anemi Diseritropoetik anemi Nadiren herediter sferositoz 54 PEDİATRİ BAZI Hastalık Klinik Fankoni AA (OR) Mikrosefali, mikroftalmi, Hiperpigmentasyon, başparmak anomalisi (yokluğu) Kalp ve böbrek anomali. Blackfan DA (OR) Mikrosefali, mikroftalmi, başparmak anomalisi (trifalengeal başparmak) Kalp ve böbrek anomali. Megaloblastik A. Solukluk, hunter glossiti, Her. Sferosit. (OD) Sarılık, splenomegali, safra taşı. PNH Uykuda Kr. Hemoliz, bazen aplastik pansitopeni, tromboembolik fenomenler, hemoglobinüri. PK eksikliği (OR) Sarılık, splenomegali, safra taşı. G6PD eks. (XR) Aralıklı sarılık atakları. Talasemi Majör (OR) Sarılık, HSM, solukluk, Orak hücre anemisi (OR) Sarılık, solukluk, erken çocuklukta splenomegali, 6 yaş civarında otosplenektomi, Krizler (aplastik, vazo-okluziv, sekestrasyon, hemolitik) Kapsüllü bakteri enfeksiyonları. 55 PEDİATRİ ANEMİLER Laboratuvar Pansitopeni, DEP testi (+), HbF yüksek, Makrositoz, eritropoetin yüksek, i Ag (+) Kİ: Hiposelüler, yağlı. Sadece anemi var, HbF yüksek, Makrositoz, eritropoetin yüksek, i Ag (+) Makrositoz, granülositlerde hipersegmentasyon, makrotrombositler, retikülositopeni, eritrositlerde Howell-Jolly cisimleri, LDH yüksek, bazen pansitopeni. Mikrosferosit, normositerhiperkromik (MCHC>36), osmotik frajilite artmış. Anemi, Asit-Ham testi (+), Eritrosit asetilkolinesteraz düşük. Kr. Ekstravaskuler hemoliz. Tırtıklı Tedavi Kİ transplantasyonu Steroid, Kİ trans. Etyolojiye göre. B12, folik asit, bazenB1. Splenektomi Steroid, androjen, antikoagulan eritrositler, sferosit, Eritrosit 2,3DFG Folik asit, transfüzyon, splenektomi yüksek. NN anemi, aralıklı ıntravaskuler Folik asit, transfüzyon, splenektomi hemoliz, heinz body, hemoglobinüri. Kr. EV hemoliz, target hücreleri, normoblastlar, hemolizin diğer bulguları. Hipertransfüzyon ve desferoksamin Hb elektrof: HbF (%50-90), HbA2/A1 oranı yüksek. HbS %90-100, HbF %2-10, HbA1 yok. Taşıyıcılarda HbS %20-40, HbA1>HbS. Anemi NN, sedimentasyon düşük, Howell-Jolly cisimleri, diğer hemoliz bulguları. Krizlerin tedavisi 56 PEDİATRİ Konjenital Aplastik Anemi (Fankoni Anemisi) • OR geçiþ gösteren konjenital bir anemidir.Hastalýðýn baþlama yaþý 46 yaþ civarýdýr.Bu yönde Blacfa-DDiamond saf eritroid aplazisinden ayrýlýr. B-D 5-7 ay lýk iken görürlür.Fanconi nin en önemli klinik bulgularý þunlardýr; TUS - Deride anormal koyu-kahverengi pigmentasyon (En sýk bulgu) - Ýskelet sistemi bozukluklarý (radius veya baþparmak yokluðu) Baþparmak yokluðu en sýk izlenen iskelet anomalisidir. - Boy kýsalýðý - Mikrosefali - Üriner sistem anomalileri (Atnalý böbrek vb) -Mikroftalmi -Saðýrlýk -Mental gerilik -Hipogenitalizm -Kalp anomalileri • Hastalarýn periferik kanýnda aðýr pansitopeni vardýr. • Amniosentezle prenatal olarak Fankoni Anemisi tanýsý konabilir. • Fankoni Anemisinin en uygun tedavi þekli kemik iliði transplantasyonudur. • Fankoni Anemili çocuklarda ve yakýn akrabalarýnda akut lösemi görülme sýklýðý da normal populasyona göre çok yüksektir. • Fankoni Anemisinin androjen ve prednizon tedavisine yanýtý daha iyidir. Diamond-blackfan Anemisi • Saf eritrositer anemidir • En önemli taný koydurucu özelliði, eritroid seri dýþýnda kemik iliðinin normal oluþudur. Genellikle hayatýn ilk 2-6 ayý içinde, nadiren daha geç olarak aðýr anemi geliþir. Bazý vakalarda “trifalangeal baþparmak” gibi konjenital anomaliler mevcuttur. • Aðýr anemiye karþýn retikülosit sayýsý azalmýþtýr. • Kemik iliðinde myeloid seri ana, ara ve olgun hücreleri olan megakaryoblast, megakaryosit ve trombositler normal görülür. • Eritropoetin çok yüksek • Eritrositler normokrom-makrositer • HbF deðerleri yüksek • Retikülosit sayýsý az. • Serum demiri yüksek, SDBK azalmýþtýr. • Erken dönemlerde baþlanýrsa kortikosteroid tedavisi oldukça yararlýdýr. • Diamond-Blackfan Anemisi ile ayýrýcý tanýda en önemli hastalýk geçici eritroblastopenidir. • Beraberinde Turner Sendromu fenotipi ve anemiye baðlý kalp yetmezliði geliþebilir. 57 PEDİATRİ POLİSİTEMİ • Polisitemi çocukluk çaðýnda hemoglobin deðerinin 17 g/dl, hematokritin %50’nin üzerinde olmasý þeklinde tanýmlanýr. • YD döneminde ise hemoglobinin 22 g/dl, hematokritin %65 üzerinde olmasýdýr. • Polisiteminin kesin tanýmý hemoglobin ve hematokrit deðerlerinin normalin 2 standart deviasyon üzerinde olmasýdýr. • Yenidoðanda en sýk polisitemi nedeni maternofetal kan transfüzyonudur. Yenidoðan dönemi sonrasýnda en sýk polisitemi nedeni ise siyanotik konjenital kalp hastalýklarýdýr. • Tedavide amaç hematokriti %60 ve altýna indirmektir; gerekirse kýsmi kan deðiþiminden yararlanýlýr. GRANÜLOSİTLERİN KALİTATİF BOZUKLUKLARI ADHEZYON BOZUKLUKLARI Lökosit Adhezyon Defekti • Fagosit adhezyonu, kemotaksis ve komplemanla opsonize patojenlerin sindirimi bozulmuþtur. • Klinik özellikleri þunlardýr; - Tekrarlayan bakteriyel veya opurtunistik enfeksiyonlar Þiddetli ginvigit ve periodontit Sýk süperfisiyal bakteriyel enfeksiyonlar Yara iyileþmesinde gecikme (genellikle ilk olarak göbeðin düþmesinde gecikme þeklinde ortaya çýkar) • Tekrarlayan enfeksiyonlarda en sýk görülen etkenler, S.aureus ve gram (negatif) enterik bakterilerdir. * MCV-RDW iliþkisine göre Anemilerin Ayýrýcý Tanýsý***TUS*** MCV RDW Normal DÜÞÜK - Heterozigot - à- ß + alasemi Yüksek - Fe eksikliði - HbH hastalýðý - SB-talesemi NORMAL -normal -KC hast -Kemoterapi -H.Sferositoz -KML - Siderobl.anemi - Myelofibroz - Hemoglobinopati (Hb S, C) YÜKSEK * Aplastik anemi - Prelösemi * folat, B12 eksikliði - Ýmmün hemolitik anemi - Soðuk aglütininler 58 PEDİATRİ Akkiz Adhezyon Bozukluklarý Bazý ilaçlar, nötrofillerin adhezivliðini azaltýrlar. Epinefrin ve kortikosteroidler, bunlardan en iyi bilinenlerdir. • Bazý durumlarda da nötrofil adhezyonunda artýþ görülür. Bunlar: - Termal hasar - Gram negatif bakteriyel sepsis - Travma - Pankreatit - Hemodiyaliz ve kardiyopulmoner by-pass sýrasýnda kullanýlan suni membranlar. KEMOTAKSİS BOZUKLUKLARI • Kompleman eksiklikleri (C1, C2,C3,C4,C5) • Ýmmün yetmezlik sendromlarý (örn; Wiscott-Aldrich Sendromu) • Fagosit fonksiyon bozukluklarý (örn; lökosit adhezyon defekti, Chediak-Higashi sendromu, spesifik lökosit granül eksiklikleri. DEGRANÜLASYON BOZUKLUKLARI (CHEDÝAK-HÝGASHÝ SENDROMU) TUS • • • • • Tekrarlayan bakteriyel enfeksiyonlar Parsiyel okülokutanöz albinizm Granülositlerde dev stoplazmik inklüzyonlar ve Kanama diatezleri ile karakterizedir Trombosit sayýsý normal olmasýna raðmen trombosit agregasyonu genellikle bozulmuþtur ve hastalarda kolay morarma, epistaksis ve intestinal kanamalar görülebilir. • Kemotaksis belirgin þekilde azalmýþtýr. Dev granüller, nötrofillerin göçünü engeller. • Taný hikaye, fizik muayene ve periferik yayma veya kemik iliði myeloid hücrelerinde dev granüllerin görülmesi ile konur. KRONÝK GRANÜLOMATÖZ HASTALIK (KGH) TUS • Moleküler düzeyde granülositlerin membran veya stoplazmasýndaki NADPH subünitelerinden birinde defekt vardýr. (NADPH oksidaz da defekt var) • Genellikle hayatýn ilk yýlýnda ortaya çýkar ve tekrarlayan pürülan ve fungal enfeksiyonlarla karakterizedir. • En sýk görülen enfeksiyon etkenleri; - S.aureus (en sýk), Aspergillus türleri, gram (-) basiller, salmonella türleri ve bazý psödomonas türleridir. • En sýk görülen enfeksiyonlar ise þunlardýr; - Pnömoni (genellikle ampiyem ve AC abseleri ile birliktedir) - Süpüratif lenfadenit (genellikle servikal bölgede) - Cilt abseleri, paroniþya ve perinazal impetigo - KC abseleri - Osteomyelit - Perirektal enfeksiyonlar 59 PEDİATRİ • KGH'ýn tanýsýnda en yararlý test; nitrobluetetrazolium (NBT) testidir. Tedavi: Ýnterferon-γ (gama) tedavide etkin. Myeloperoksidaz eksikliði • Nötrofillerdeki azurofilik granüllerde myeloperoksidaz eksikliði sonucu, katalaz pozitif ve katalaz negatif intraselüler bakterilerin öldürülmelerinde belirgin gecikme vardýr. • Myeloperoksidaz eksikliði en sýk görülen konjenital fagosit bozukluðu hastalýðýdýr. Bu hastalýkta nötrofil ve monositler etkilenmiþtir. LÖKOSÝTLERÝN DİĞER BAZI KALITSAL ANOMALÝLERÝ May-Hegglin anomalisi • Ender görülen, otosomal dominant geçen bu bozuklukta dev trombositler, bazen trombositopeni ve nötrofillerde “Döhle Cisimcikleri” görülür. • Trombositopeni, splenektomi ile düzelir. Alder-Reilly anomalisi • Nötrofillerin granülleri normalden daha büyüktür ve daha koyu boyanýr. • Mukopolisakkaridozlu bazý hastalarýn nötrofillerinde de benzer granüller (Reilly cisimcikleri) veya lenfositlerin stoplazmasýnda metakromatik granüller (Mitwoch cisimcikleri) bulunur. Job sendromu • Otosomal resesif geçen ve deride tekrarlayýcý, aðýr stafilokok abseleriyle seyreden bu sendrom, kronik granülomatöz hastalýðýn bir varyantýdýr. • Nötrofillerin bazý bakterileri öldürme yeteneði bozulur. TROMBOSİTLER • Kanama bozukluklarýnýn en sýk nedeni trombositopenilerdir. • Periferik dolaþýmda normalde 150.000-400.000/mm3 civarýnda trombosit vardýr. Yaklaþýk 1/3'ü dalakta tutulur ve gerektiði durumlarda buradan perifere salýnýr. ÝDÝYOPATÝK TROMBOSÝTOPENÝK PURPURA (ITP) • Dolaþýmdaki trombositlerin aþýrý yýkýmýyla oraya çýkan ve çocuklarda en sýk görülen trombositopenik purpuraya, idiopatik trombositopenik purpura (ÝTP) adý verilir. • Çocuklarda ÝTP olgularýnýn %85-90’ýnda akut þekil görülür. Eriþkinlerde ITP genellikle kronik seyirlidir. • ÝTP’li annelerden doðan bebeklerde geçici ÝTP gözlenir. • Akut ÝTP genellikle 10-15 gün önce geçirilen viral bir enfeksiyondan sonra ortaya çýkar. • Kronik ÝTP’de ise baþlangýçta viral antijen mevcut deðildir. Organizma kendi trombositlerine karþý, otoimmun hemolitik anemiye benzer bir þekilde, antitrombosit antikorlarý oluþturmakta ve yine antikorlarla kaplanan trombositler RES’de yýkýlmaktadýr. • Akut þekil daha çok 2-8 yaþlarý arasýnda, her iki cinste eþit olarak görülür. 60 PEDİATRİ • Alt extremitede Peteþi ve ekimozlar,aðýz içinde hemorajik büller ÝTP’nin en önde gelen klinik belirtileridir. • Hastalýðýn en korkulan komplikasyonu serebral kanamadýr. • Turnike testi, kanama zamaný ve pýhtý büzüþmesi gibi trombosit fonksiyonlarýný belirten testler anormal sonuçlar verir. TUS • Pýhtýlaþma, trombin ve parsiyel tromboplastin zamanlarý normaldir. • ÝTP tanýsý için gerekli kriterler aþaðýda sýralanmýþtýr: TUS - Purpura dýþýnda fizik muayene bulgularýnýn normal oluþu - Trombositopeni dýþýnda normal periferik kan sayýmlarý. - Megakaryoblast ve megakaryositlerdeki artýþ dýþýnda normal kemik iliði. - Hipersplenizm, mikroanjiopatik hemolitik anemi, yaygýn damar içi pýhtýlaþmasý, ilaca baðlý trombositopeni, sistemik lupus eritematozus gibi durumlarýn bulunmadýðýnýn gösterilmesi. • Akut ÝTP genellikle tedavisiz, spontan olarak iyileþir. Vakalarýn %75’i 3 ay içinde, çoðunluðu 8 haftada tam þifa gösterir. • Ýlk tedavi seçeneði kortikosteroidlerdir. TUS • Kortikosteroidler kronikleþme olasýlýðýný deðiþtirmez, ancak hastalýðýn þiddetini azaltýr ve süresini kýsaltýr. • ITP tedavisinde steroide dirençli vakalarda ilk tercih splenektomidir. TUS • ÝTP’de trombosit transfüzyonlarýnýn yararý yoktur, antitrombosit antikorlar transfüzyonla verilen trombositlerin de kýsa sürede parçalanmasýna neden olur. Trombosit transfüzyonlarý yalnýzca aðýr sistem kanamalarýnda yapýlýr ve geçici yarar saðlar. • Kanamalar nedeniyle hemoglobin 7g/dl’nin altýna düþerse, kan transfüzyonu gerekir. • Ýntravenöz gammaglobülinin, akut ve kronik ÝTP'de yararlý etkisi vardýr. • ÝTP'de serebral kanamalarda trombosit sayýsýnýn hýzla yükselmesini saðlamak amacýyla acil splenektomi, 4 yaþýn üzerindeki kronik ÝTP'li hastalara uygulanýr. ITP’da Ayırıcı Tanı Özellik Yaş Cins Mevsime göre dağılım Geçirilmiş enfeksiyon Başlangıç Trombosit sayısı Eozinofili ve lenfositoz IgA düzeyi Süre Prognoz Steroide cevap Splenektomiye cevap Akut 2-8 yaş Eşit İlkbahar %80 Akut <20.000 Sık Normal 2-6 hafta %80 spontan remisyon İyi Gereksiz Kronik >10 yaş ve erişkin Kız/Erkek= 3:1 Yok Nadir Yavaş 40.000-80.000 Nadir Azalmış >6 ay Değişken, kronik seyir olabilir. Değişken %70 61 PEDİATRİ KONJENÝTAL TROMBOSÝT FONKSÝYON BOZUKLUKLARI Glanzmann Trombastenisi • Yüzey membran GpIIb ve IIIa düzeylerinin azlýðýna baðlý olarak trombosit týkacý oluþumu bozulmuþtur. • Trombosit aggregasyonu tamamen kaybolmuþtur. • Kanama zamaný uzar. Bernard-Soulier Sendromu • Hafif trombositopeni, • Çok büyük trombositler • Kolay morarma ve • Travma veya cerrahiyi takiben þiddetli kanamalarla karakterize bir klinik sendromdur. • Bu hastalarda trombosit GP Ib/IX ve GPV eksiklikleri görülür. • Ristosetin aggregasyon testi bozulmuþtur. • Kanama zamaný uzar. Wiskott-Aldrich sendromu • X'e baðlý resesif geçiþ gösterir. - Trombositopeni - Küçük trombositler - Þiddetli egzema ve - Ýmmün yetmezlik ile karakterizedir. • Genellikle doðumda normal olan çocuklarda, 6-12 ay civarýnda egzema ve immün yetmezlik semptomlarý geliþmeye baþlar. HEMOSTAZ • Koagülasyonda etkili olan faktörler þunlardýr: - Trombositler - Plazma koagülasyon faktörleri - Vasküler endotel • Primer hemostaz bozukluðu ile karakterize durumlar; - Vasküler bozukluklar - Trombositlerin fonksiyonel bozukluklarý ve - Von Willebrand hastalýðýdýr. • Primer hemostaz bozukluklarý tipik olarak mukozal membran kanamalarý, epistaksis ve yüzeyel ekimozlarla karakterizedirler. • Sekonder hemostaz bozukluklarý ise, pýhtýlaþma faktörlerinin eksikliði sonucu görülürler. • Pýhtýlaþma faktörleri þunlardýr: FI Fibrinojen FII Protrombin FIII Tromboplastin FIV Kalsiyum FV Labil faktör, proakselerin 62 PEDİATRİ FVI Aktive labil faktör, akselerin FVII Stabil faktör, prokonvertin FVIII Antihemofilik faktör (AHF) veya globulin FIX Christmas faktörü, plazma tromboplastin komponenti (PTC) F X Stuart-Prower faktörü FXI Plazma tromboplastin antesedaný FXII Hageman faktörü (PTA) FXIII Fibrini stabilize eden faktör • Sekonder hemostaz bozukluklarýnda genellikle büyük damar kanamalarý ortaya çýkar ve subkutan, palpabl hematomlar, hemartrozlar veya intramusküler hematomlara neden olurlar. • Hemostazda rol alan 2 sistem vardýr; - Ýntrensek sistem; kollajen, bazal membran ya da mikrofibriler maddelerin kanla temasý ile aktive olmaktadýr. - Ekstrensek sistem ise; kanýn doku faktörü ile temasý sonucunda aktive olmaktadýr. • Kanama diatezi olan hastalarda etyolojinin belirlenmesinde aþaðýdaki tetkikler oldukça yararlýdýr; - Periferik kan yaymasý - Trombosit sayýsý - Kanama zamaný - Protrombin zamaný (PT) - Parsiyel tromboplastin zamaný - Trombin zamaný (TT) • Kanama zamaný, primer hemostazýn deðerlendirilmesinde en iyi testtir. • PT ölçümü ile sekonder hemoztazýn ekstrinsik sistemi (FVII, X, V, II, I) deðerlendirilir. • PTT ölçümü ile de intrinsik sistem(FVIII, IX, XI, XII) deðerlendirilir. • FVII, oral antikoagülanlarýn ilk etkilediði pýhtýlaþma faktörüdür ve bu nedenle oral antikoagülasyon tedavisinin monitorizasyonunda PT kullanýlýr. KANAMA DİYATEZİ AYIRICI TANISI Hastalık vWF eksikliği (OD) Klinik Deri, mukoza kanamaları, menoraji. Cilt, mukoza ve eklem à2-Antiplazmin kanamaları eksikliği (OD) Nadiren travma veya Afibrinojenemi cerrahi sonrası kas, (OR) eklem içi ve SSS kanaması. PT PTT TT KZ N ä N ä N N N N Euglobulin erime zamanı kısalmıştır. ä ä ä N Tedavi vWF ekstresi, TDP, kriopresipitat (KZ’nı düzeltir). Antifibrinolitik ilaçlar Fibrinojen, kriyopresipitat. 63 PEDİATRİ Kanama Diyatezinde Kullanılan Testler: Kanama zamanı: Trombositopeni ve trombosit fonksiyon bozuklurklarında uzar. PT: F1, 2, 5, 7, 10 eksikliği ve oral antikoagulan kullanımında uzar. PTT: F 1, 2, 5, 8, 9, 10, 11, 12 eksikliğinde ve heparin kullanımında uzar. TT: Fibrinojenle ilgili bozukluklarda, FYÜ ve heparin varlığında uzar. Kanama Diyatezlerinde Kullanılan İlaçlar * TDP: İçinde bütün pıhtılışma faktörleri var. * Kriopresipitat: Fibrinojen, F8, F13, vWf içerir. * Protrombin kompleksi: F2, 7, 9, 10 içerir PIHTILAŞMAYA EĞİLİMİN ARTTIĞI KALITSAL DURUMLAR I. Faktör V Leiden mutasyonu: Tromboza eğilimin en sık kalıtsal nedenidir. Faktör V Leiden molekülü protein C tarafından aktive olduktan sonra inaktive olamaz. Genellikle venöz teromboza neden olur. YD’da serebral arteryel tromboz, İKK ve purpura fulminansa neden olabilir. II. Protein C eksikliği: Protein C KC’de K vitaminine bağımlı olarak yapılır. F V ve VIII ile plazminojen aktivatör inhibitörünü parçalayarak inaktive eder. Protein C düzeyi %50’nin altında olan hastalarda pıhtılaşmaya eğilim artar. Hastalık OD geçer. Homozigot olduğunda YD’da purpura fulminans ve DİC ile seyreder. Tedavide; TDP, protein C’den zengin F-IX konsantreleri ve kumadin kullanılır. Warfarin ile tedavi olanlarda deri ve yağ nekrozu gelişlebilir. III. Protein S eksikliği: Protein S KC’de K vitaminine bağımlı olarak yapılır. Aktif protein C’nin kofaktörüdür. Eksikliği OD geçer. Klinik protein C eksikliğine benzer. Arteryel tromboza eğilim protein C eksikliğinden daha fazladır. Homozigotlarda YD’da purpura fulminans ve ölü doğum riski yüksektir. Tedavide; TDP veya protein C’den zengin F-IX konsantreleri kullanılır. Trombosit Fonksiyon Bozukluğu Genetik Eksik protein Klinik Adezyon Agregasyon ADP ile agregasyon Ristosetin ile agregasyon Pıhtı retraksiyonu Ek bulgu Laboratuvar Tedavi Bernard Solier OR GP-Ib, IX, V Cilt, mukaza kanaması, menoraji, purpura + + Var Trombositopeni, dev trombositler. KZ ä Trombosit suspansiyonu Glanzman Trombasteni OR GP-IIb, IIIa Cilt, mukaza kanaması, menoraji, purpura + + Yok Yok KZ ä Trombosit suspansiyonu 64 PEDİATRİ IV. Antitrombin III eksikliği: Trombin, IX, X, XI ve XII’yi nötralize eder. KC’de yapılır ama K vitaminine bağımlı değildir. Konjenital eksikliği OD geçer. YD döneminde nadir görülür, genellikle alt ekstremitede derin ven trombozu veya pulmoner emboliye neden olur. Tedavide TDP veya AT-III konsantreleri ile yapılır. Uzun züreli profilaksi için kumadin kullanılır. V. Antifosfolipit antikor(APA) sendromu: İki çeşit APA vardır; Antikardiyolipin antikoru (ACA) [ACA IgG daha duyarlıdır] ve lupus antikoagulanı (LA). LA’dan şüphe edildiğinde aPTT’ye bakılmalıdır (aPTT, PT’den daha duyarlıdır). aPTT uzaması normal plazma ile düzelmez. Arteriel ve venöz trombüslerle seyreder ve ilk trimester düşüklerine yol açar. Tedavide Warfarin kullanılır. F10 eksikliği (OR) F2 eksikliği (OR) F5 eksikliği (OR) (Para emofili) F7 eksikliği (OR) F13 eksikliği (OR) F12 eksikliği (OD) Deri ve mukoza kanamaları Klinik hemofili A gibi. SSS kanaması sık Deri, mukoza kanamaları, uzamış adet kanaması Kanama bozukluğu yok. Tromboza eğilim var. Umblikal kanama, göbeğin geç düşmesi, tekrarlayan spontan abortuslar tipik. GİS ve eklem içi kanama ve tekrarlayan SSS kanaması. Heterozigotlarda kanama yok. Klinik hemofili A gibi Klinik hafif, aşırı kanama ve hemartroz nadir. Epistaksis, hematüri, menoraji. Hemartroz, Kas içi ve SSS kanaması. F9 eksikliği Hemofili-B (XR) F11 eksikliği Hemofili-C (OR) Hemartroz, Kas içi ve SSS kanaması. Klinik F8 eksikliği Hemofili-A(XR) Hastalık ä ä ä ä N N N N N PT ä N ä ä N ä ä ä ä PTT N N N N N N N N N TT KANAMA DİYATEZİ AYIRICI TANISI N N N N N N N N N KZ Protrombin kompleksi, TDP Protrombin kompleksi, TDP TDP veya Protrombin kompleksi Protrombin kompleksi, TDP TDP, kriyopresipitat. Hemostaz için %1 F aktivitesi yeterli. Yarılanma süresi 5-7 gün. Tedaviye gerek yok. TDP F8 konsantresi, TDP, kriopresipitat, desmopressin TDP, F9 Tedavi PEDİATRİ 65 66 PEDİATRİ ONKOLOJİ MALİGNENSİLEN GÖRÜLME SIKLIĞI 5 yaşından küçük çocuklarda dağılım sırası -Akut lösemi -Beyin tümörleri -Lenfoma -Böbrek tümörleri -Nöroblastom -Yumuşak doku tümörleri -Göz tümörleri -Over-testis tümörleri 10 yaşından sonra tümörlerin dağılım sırası -Lenfoma -Akut lösemi -Beyin tümörleri -Kemik tümörleri -Yumuşak doku tümörleri -Troid tümörleri -Over-testis tümörleri Çocuklarda AIDS İle İlişkili Maligniteler - Non Hodgkin Lenfomalar * Burkitt’s Lenfoma * İmmünoblastik lenfoma * MSS lenfoması * MALT lenfoma - Leiomyosarkom, Leiomyom - Kaposi Sarkomu - Lösemiler PRENEOPLASTİK HASTALIKLAR HASTALIK Hashimato Hastalığı İLGİLİ KANSER Tiroid lenfoması (B hücreli) Çölyak Hastalığı Siroz Pernisiyöz Anemi Yanık Skası, Marjolin ülser Lökoplaki Ülseratif Kolit Villöz Adenom Barret özefagus Osteokandramatozis, multipl herediter egzostoz T hücreli barsak lenfoması HCC Mide Ca Deri Squamöz hücreli karsinom YEH Ca Kolorektal karsinom Karsinom kolorektal Özefagus Adeno Ca Osteosarkom 67 PEDİATRİ PRENEOPLASTİK HASTALIKLAR VİRÜS GELİŞEN KANSER HBV Hepatoselüler Karsinom HCV HTLV-1 HPV HHV-8 Hepatoselüler Karsinom Erişkin T hücreli-Lösemi-Lenfoma Serviks Ca (Tip 16-18) Kaposi Sarkomu Burkit lenfoma, B hücreli lenfoma, Nazofarenks Ca, X’linked lenfoproliferatif sendromu, Hodgkin lenfoma immün yetmezliği olanlarda leiomyo sarkom EBV LÖSEMÝLER Akut Lenfoblastik Lösemi • Akut lenfoblastik lösemi (ALL), çocukluk çaðýnýn en sýk görülen malignensisidir. • ALL en sýk 4 yaþ civarýnda görülür ve vakalarýn %85'i 2 ile 10 yaþ arasýnda taný alýrlar. • Kemik iliðinde %10'un üzerinde malign hematopoetik hücrenin (blast) görülmesi lösemi tanýsýný koydurur. • ALL vakalarýnýn büyük kýsmýnýn lösemik blastlarý, hücre yüzeylerinde “common ALL antijeni” (CALLA) adý verilen antijene sahiptirler. • Bu hastalardan erken Pre-B lösemililerde prognoz en iyi, T-hücreli veya pre-B hücreli lösemililerde orta derecede, matür B hücreli lösemililerde en kötüdür. • ALL'de FAB sýnýflamasý: - L1: Vakalarýn %85'ini oluþturur(en sýk). Lenfoblastlarýn stoplazmalarý oldukça dardýr ve nükleoluslar daðýnýk ve tül þeklindedir. - L2: lenfoblastlar, L1'e göre daha büyük, stoplazma daha geniþ ve nükleoluslar daha belirgindir (%14). Kromozom Translokasyonları İle İlişkili Tümörler Tip Genler t(9:22) bcr-abl KML t(3:21) bcr AML-MDS t(4:18) IGH lokus, bcl-2 Folliküler hücreli B lenfoma t(8:14) c-myc Burkit lenfoma bcl-1 B hücreli lenfoma, Mantle celllenfoma t(11:27) FL11-EWS Ewing Sarkomu t(15:17) APL-PARA AML-M3 t(11:14) Tümör 68 PEDİATRİ - L3: lenfoblastlar oldukça geniþ, homojen ve koyu bazofilik boyanmýþtýr. Stoplazmada vakuolizasyon görülür. Lenfoblastlar Burkitt hücrelerine çok benzerler. TUSBurkitt lenfomada oduðu gibi c-myc t(8-14) bulunur. • Prognoz L1'de en iyi, L2'de daha kötü ve L3'de en kötüdür. • ALL vakalarýnda görülen semptom ve bulgularýn nedeni; - Kemik iliðinde kýrmýzý küre, beyaz küre ve trombosit üretiminin azalmasý ve - Ekstramedüller lösemik infiltrasyondur. (En sýk SSS) TUS • ALL'de sýk görülen semptom ve bulgular þunlardýr; - Ýntermittan ateþ - Kemik aðrýlarý - Solukluk, peteþi ve purpuralar - Hepatomegali, splenomegali ve lenfadenopati - Testis tutulumu - Superior vena kava sendromu - Pletorik yüz görünümü ve periorbital ödem - Takipne, ortopne ve respiratuar distress - Kranyal sinir paralizileri - Göz fundusunda eksuda, hemoraji - Retinal ayrýlma - Üfürüm ve taþikardi - Bakteriyemiye baðlý sýk enfeksiyonlar - Vakalarýn büyük kýsmýnda da trombosit sayýsý (<150.000/mm3) ve hemoglobin düzeyi (<11g/dl) azalmýþtýr. - Biyokimyasal incelemede ise LDH, ürik asit, fosfor ve KC fonksiyon testlerinde yükselme görülür. • ALL tedavisi; - Ýndüksiyon ( Tümör yükünün büyük kýsmýný ortadan kaldýrýr) - Konsolidasyon (Kalan Tm hücrelerinin ortadan kalkmasýný saðlar.Kalan hücreler KÝ aspirasyononda tanýnamaz sadece PCR teknikleri ile ortaya konulabilir) - Ýdame tedavisi olmak üzere 3 bölümden oluþur. • Lösemi tedavisinde ensýk kullanýlan kemoterapötikler; Vinkristin, Metotreksat, 6-merkaptopurin, C-arabinosid, L-asparaginaz, Siklofosfamid ve daunorubisindir. TUS Akut Nonlenfoblastik Lösemi • Kemik iliðinde immatür malign nonlenfoblastik prekürsörlerin geliþtiði ve normal hematopoezin inhibe olduðu bir heterojen hastalýklar grubudur. • ANLL'nin kesin etyolojisi bilinmemekle beraber, trizomi 21, Bloom Sendromu, Kostmann sendromu, Diamond-Blackfan sendromu, bazý kimyasal maddelere maruziyet (benzen) ve iyonize radyasyona maruz kalma durumlarýnda ANLL görülme insidansý artar. TUS • ANLL'de klinik bulgular genellikle hematopoezin azalmasýna baðlýdýr. • En sýk görülen semptom ve bulgular þunlardýr; - Anemi - Trombositopeni 69 PEDİATRİ - Nötropeni - Hiperlökositoz komplikasyonlarý - Ateþ - Ýþtahsýzlýk ve solukluk - SSS lösemisi - DIC; Belirgin lökositozu olan hastalarda sýk görülür ve akut promyelositik löseminin (M3) karakteristik özelliklerinden birisidir. TUS • Kemik iliðinde nonlenfoid blast oranýnýn %30'un üzerinde olmasý ile kesin ANLL tanýsý konur. • Hemen hemen tüm ANLL vakalarýnda sitogenetik bozukluklar görülür. t(8;21), t(22q, 11q) en sýk görülen kromozomal anomalilerdir. • ANLL'deki tedavi, ALL'ye göre daha zordur ve daha yoðun bir kemoterapi (özellikle antrasiklinler ve sitarabin) gerekir. Kronik Myelositik Lösemi • Çocuklarda görülen lösemi olgularýnýn %5'inden daha azýný oluþturan kronik myelositik lösemi (KML), periferik kanda çok sayýda olgunlaþmamýþ myeloid seri hücrelerinin bulunmasý ile belirlenir. • Adult ve Juvenil tip olmak üzere 2 gruba ayrýlýr. • Adult tipte Philadelphia (Ph) kromozomunun [t(9;22)] (bcl-abl)olmasý patognomoniktir. Juvenil tipte, çeþitli kromozom anöploidileri olabilir, ancak Ph kromozomu bulunmaz. Lösemilerde Testis tutulumu için risk faktörleri - T hücreli ALL - Tanı anındaki lökosit sayısı >20000/mm3 - Mediastinal kitle varlığı - Hepatosplenomegali ve LAP varlığı - Trombositopeni <300.000/mm3 ALL’de prognostik faktörleri***TUS*** Faktör Hücre tipi Lökosit sayýsý Hemoglobin Trombosit Yaþ Irk Sex SSS tutulumu Organomegali Mediastinal kitle Hücre tipi Ýmmünolojik özellik Kromozom anomalisi Ýyi Lenfoid <10.000/mm3 < 7 gr/dl >100.000/mm3 3-5 yaþ Beyaz Kýz (-) (-) (-) L1 Pre-B (-) Kötü Nonlenfoid >50.000/mm3 >10 gr/dl <100.000 mm3 <2 veya >10 yaþ Siyah Erkek (+) (+) (+) L2, L3 T ve B hücreli (+) t(9;22), t(4;11) 70 PEDİATRİ LENFOMALAR Hodgkin Lenfoma • Hodgkin lenfoma, biri adölesan dönemde ve biri de 50 yaþýndan sonra olmak üzere 2 yaþ grubunda pik yapar. • Hodgkin lenfomada iki grup hücre vardýr: - Stromal hücreler - Malign hücreler (Reed-Stenberg hücreleri) TUS • Fibrozisin derecesi ve baskýn olan hücre tipine göre Hodgkin Lenfoma 4 grupta incelenir; TUS - Lenfositten zengin tip (%10-20); - Miksed hücreli (%20-40); - Lenfositten fakir tip (%5-10); - Nodüler Sklerozan tip(%40-60); En sýk görülen tiptir ve yaþla insidansý artar. - Ülkemizde Hodgkin Hastalýðýnýn çocuklarda en sýk tipi Miksed hücreli tiptir.Bu tip EBV virus enfeksiyonu ile en iliþkili tiptir. • Hodgkin lenfomada sýk görülen semptom ve bulgular þunlardýr; - Aðrýsýz, büyük ve palpasyonla lastik kývamýnda, servikal veya supraklavikuler lenfadenopati (%90) - Ateþ - %10'dan daha fazla kilo kaybý - Gece terlemeleri - Mediastinal hastalýk - Splenomegali - Hepatomegali • Hodgkin hastalýðýnýn erken evrelerinde radyoterapi kullanýlmalýdýr. Geç evrelerde ise kemoterapi deðerlidir. • Hodgkin hastalýðýnda en sýk kullanýlan kemoterapi kombinasyonlarý þunlardýr; AML (ANLL) Etyolojik Faktörler - Down Sendromu - Bloom’s Sendromu - Fanconi Anemisi - KT’ye sekonder (AML-M5) - RT’ye Sekonder (AML-M5) - MDS sekonder (AML-M5) - Nfb. -Diamond-Blackfon Sendromu - Klinefelter Sendrom Klinik Özellikler - AML-M3’te DIK riski artmıştır - Diş eti hiperplazisi, hiperlökositoz, MSS tutulumu ve cilt tutulumu M4-M5 tipi lehinedir. - En etkili KT ajanı ARA-C ve Daunorubisindir. - AML-M7 (Akut megakaryoblastik) tipin Down sendromunda sıklığı artmıştır. Kötü Prognoz Kriterleri - En önemli prognostik faktör lökosit sayısı (>100.000/ mm3) fazlalılığı ve dalak büyüklüğü ile belirlenen blast yükü - < 2 yaş, >6 yaş - Aver cismi olmaması - Monoblastik (MS) AML - MDS zemininde AML - Sekonder AML - Monozomi 7 71 PEDİATRİ • MOPP (Nitrojen mustard, Vinkristin, Prokarbazin, Prednizon) • ABVD (Adriamisin, bleomisin, vinblastin, dakarbazin) • Hodgkin lenfoma tedavisinin en önemli komplikasyonu; sekonder malign neoplazm geliþme riskidir. (En çok akut lösemi) Non-hodgkin Lenfoma • NHL en sýk olarak 7-11 yaþlarý arasýnda görülür ve erkeklerde 3 kat daha fazladýr. • Konjenital veya akkiz immün yetmezliði olan çocuklarda NHL geliþme riski yüksektir. • EBV'nun endemik (Afrika tipi) Burkitt lenfoma geliþiminde rol oynadýðý da düþünülmektedir. • NHL 3 kategoride incelenir; - Büyük hücreli - Lenfoblastik (en sýk) - Farklýlaþmamýþ • Farklýlaþmamýþ grupta Burkitt (%14) ve Non-Burkitt (%20) lenfomalar yer alýr. • Farklýlaþmamýþ tip lenfomalarýn %90'ýnda ise abdominal hastalýk görülür TUS • Endemik (Afrika tipi) Burkitt Lenfomada, tipik olarak maksilla veya mandibulada tümoral kitle bulgusu vardýr. Bu bulgu sporadik Burkit lenfomada nadiren görülür. (Sporadik olan en sýk ileocekal bölgede yerleþir) TUS • Tüm bu malignensilerin tamamý kemik iliði infiltrasyonuna neden olabilirler ve lösemik transformasyon gösterebilirler. • Çocukluk çaðý NHL'larý, lenfoid doku içeren tüm bölgelerden geliþebilirler. Kemik, kemik iliði, SSS, cilt ve testisler ise ekstralenfatik tutulumun sýk görüldüðü bölgelerdir. • Kemik iliðinde %25'in üzerinde lenfoblastýn görüldüðü durumlarda akut lenfoblastik lösemi düþünülür. NÖROBLASTOMDA ÝYÝ VE KÖTÜ PROGNOZ KRÝTERLERÝ ***TUS*** Ýyi prognoz • 1 yaþ altý olgular • kýz hasta • iyi diferansiye tip • Evre 4 S • Evre I-II • Mediastinal ve boyun yerleşimi Kötü prognoz • >2 yaþ • Evre 3-4 olgular • Abdominal yerleþim • Serum ferritin, LDH ve NSE yüksekliði • VMA/HVA < 1 • N-myc gen amplifikasyonu kopyasý >1 • Nöropeptid Y seviyesinin artmýþ olmasý (özellikle relaps açýsýndan) • Ha – ras p21 gen ekspresyonunun fazla oluþu • Bcl-2 onkogeninin varoluþu • Kromozom 1p’de delesyon olmasý 72 PEDİATRİ • Burkitt lenfoma çok hýzlý prolifere olan bir tümör olduðundan, masif abdominal hastalýðý olanlarda metabolik bozukluklar sýk görülür. (Özellikle hiperürisemi) TUS • Çocuklarda vena kova süperior sendromunun en sýk nedeni nonhodgkin lenfomalardýr. • Tümör lizis sendromunun en sýk gözlendiði lenfoma Burkitt Lenfomadýr. • NHL'da prognozu belirleyen en önemli faktör, taný anýndaki hastalýðýn yayýlým derecesidir. • Ýzole abdominal lezyonlarý olanlarda, kemoterapiye ek olarak kitlenin cerrahi rezeksiyonu gerekir. Baþ ve boyun tümörlerinde ise radyasyon tedavisi uygulanmalýdýr. Notlar Çocuklardaki lenfomaların çoğu NHL’dır ve NHL’ların en sık görülen tip % 50 küçük hücreli ayrışmamış (Burkitt tip) B hücreli lenfomalardır. BEYİN TÜMÖRLERİ • Beyin tümörlerinde görülen bazý ortak semptom ve bulgular vardýr: - Kusma - Huzursuzluk - Letarji - Ýrritabilite - Makrosefali - Ataksi - Hiperrefleksi - Kranyal sinir paralizileri ve - Kilo kaybýdýr. • SSS tümörleri Avrupa ve ABD’de lösemilerden sonra 2. sýklýkta görülen, ülkemizde ise lösemi ve lenfomalarý izleyen habis hastalýklardýr. • Büyük çocuklarda daha çok supratentoriyal beyin tümörleri görülür. Supratentoriyal tümörlerde ise; - Baþ aðrýsý - Vizüel semptomlar - Konvulziyonlar ve - Fokal nörolojik defisitler daha ön plandadýr. • Supratentoriyal orta hat tümörlerinden kraniofaringioma boy kýsalýðýna, gecikmiþ puberteye veya hormon yetmezliklerine ve görme alaný defektlerine yol açar. • Posterior fossa ependimomalarýnda sabah kusmalarý tek semptom olabilir. • Çocukluk çaðý beyin tümörlerinde ilk tercih edilmesi gereken taný yöntemi MRI'dýr. Astrositoma • Astrositoma, çocukluk çaðýnda en çok görülen beyin tümörüdür. • Serebellar astrositomalar SSS tümörlerinin %10-20’sini oluþturur ve ilk 10 yaþta gözlenir. Ýki tipi vardýr: - Pilositik astrositoma, - Diffüz veya fibriler astrositoma. • Pilositik serebellar astrositomalar yavaþ büyür, iyi sýnýrlýdýr ve düþük gradelidir. 73 PEDİATRİ Medullablastoma • Medulloblastoma ve benzer primitif nöroektodermal tümörler,(kýsaca PNET) çocukluk çaðýnda(7 yaþ altýnda) en sýk görülen yüksek evreli beyin tümörleridir. TUS • Çoðunlukla arka çukur yerleþimlidir ve subaraknoid mesafeye yayýlým gösterir. Homer - Wrigt rozetleri görülür. • Tüm pediyatrik SSS tümörleri içinde medulloblastoma en sýk SSS dýþýna yayýlan tümördür. Metastazlarýný BOS yoluyla seeding tarzýnda yapar.. PNET tümörleri yerleþim yerlerine göre özel isimler alabilir.Kemikte Ewing sarkomu,beyin posterior fossa Medulloblastom,Ýnterkostel sinirde Astkin tümörü gibi ÇOCUKLARDA GÖRÜLEN DİĞER ÖNEMLİ MALİGNENSİLER Ewing Sarkoma • Çocukluk çaðýnda prognozu en kötü olan malignitedir. TUS • Ewing sarkomasý, çocukluk çaðýnýn “küçük, yuvarlak, mavi, hücreli” tümörlerinden birisidir. Diðerleri; TUS - Rabdomyosarkoma - Lenfoma ve - Nöroblastomadýr • Ewing sarkomada en sýk görülen bulgu, lezyon bölgesinde aðrý ve kitledir. • Ortalama 13 yaþ civarýnda en sýk görülür. • Tüm kemikler tutulabilmekle beraber, en sýk olarak femurda görülür. • Tüm bölgelere metesataz geliþebilmekle beraber AC'ler (%38) kemik (özellikle spina, %31) ve kemik iliði (%11) en sýk metastaz geliþen yerlerdir. • Uzun kemiklerin metafizlerinde görülen yaygýn litik lezyonlar, en sýk görülen radyolojik bulgudur. • Düz grafide ise sklerotik lezyonlar görülür. Bu sklerotik lezyonlar periosteal yeni kemik oluþumu sonucu ortaya çkarlar ve karakteristik “soðan zarý” görünümüne neden olurlar. Rabdomyosarkoma • Rabdomyosarkoma, çocukluk çaðýnda en sýk görülen yumuþak doku sarkomudur ve çocukluk çaðý solid tümörlerinin %10'unu oluþturur. TUS • En sýk olarak 2-5 yaþlarý arsýnda görülürler ve vakalarýn %70'i 10 yaþýndan önce taný alýrlar. • Rabdomyosarkoma, patolojik özelliklerine göre, bazý alt tiplere ayrýlýr. Bunlar; - Embriyonal rabdomyosarkoma (%63) (Botiroid sarkoma bu grupta yer alýr) 74 PEDİATRİ - Alveoler rabdomyosarkoma (%19) - Pleomorfik rabdomyosarkoma (%1, Pleomorfik rabdomyosarkoma eriþkinlerde görülür) - Undiferansiye rabdomyosarkoma (%10) - Diðerleri (%7) • Rabdomyosarkomada prognoz; - Taný anýndaki hastalýðýn yayýlým derecesine - Primer tutulum bölgesine - Patolojik alt gruba ve - Tedaviye yanýta baðlýdýr. • En iyi prognozlu ve en çok görülen embriyonal tip iken, en kötü prognozlusu alveolar tiptir. • Çocuklarda embriyonel rabdomyosarkom en çok baþ boyun bölgesine yerleþir (iyi prognoz). TUS Retinoblastoma • Çocukluk çaðýnda görülen intraoküler tümörlerin ise en sýk nedenidir ve çocukluk çaðýnda ortaya çýkan körlüklerin %5'inden sorumludur. • Retinoblastom ile birlikte en sýk görülen malignite osteosarkomdur. • Retinoblastoma, herediter kanserlerin prototipidir. Yapýlan araþtýrmalarda retinoblastoma geninin (RB1) 13. kromozomun uzun kolunun üzerinde olduðu (13q14) saptanmýþtýr. Flexner - Wintersteiner rozetleri görülür. • En sýk görülen semptom ve bulgular þunlardýr; - Lökokori - Strabismus - Aðrýlý kýrmýzý göz - Glokom - Hifema - Propitozis • Retinoblastoma vakalarýnýn %20-30'unda bilateral tutulum görülür. Lökokorinin ayýrýcý tanýsýnda; - Toxocara canis granülomu - Astrositik hamartoma - Prematüre retinopatisi - Coat's hastalýðý ve - Persistan hiperplastik primer vitröz düþünülmelidir. • Retinoblastomada, göz muayenesinde intraoküler kalsifikasyonlar ve vitröz mayi sýzýntýsý patognomoniktir. 75 PEDİATRİ GASTROENTEROHEPATOLOJİ Karın Ağrısı, - Doğumu izleyen ilk aylarda yineleyen karın ağrılarının en sık nedeni “İnfantil Kolik” tablosudur. - 4-16 yaş grubunda ise kronik karın ağrılarının en sık nedeni “ Fonksiyonel karın ağrısıdır.” - Süt çocuğu dönemindeki sonraki çocuklarda akut karın ağrılarının en sık nedeni Akut Gastroenteritlerdir. ♦ Özefagus atrezisinin en sık görülen tipi: Proksimal atrezi-distal fistül. ♦ Özefagus duplikasyonları en sık arka mediastendedir. ♦ Özefagus enfeksiyonlarının en sık nedeni: Candida. ♦ Özefagus yanıklarının en sık nedeni: Alkali maddelerdir ve en tehlikelisidir. ♦ GÖR: En sık bulgular: Kusma, kilo kaybı, solunum problemleri. • En spesifik tetkik: 24 saat pH monitörizasyonu. ♦ Akalazya: En sık bulgular: Disfaji, retrosternal göğüs ağrısı, regurgitasyon, kilo alamama ve ağız kokusu. • En spesifik tetkik: Özefageal manometre ♦ Midenin en sık konj. Anomalisi: Konj. Pilor stenozu. ♦ GİS atrezilerinde en sık bulgular: Distansiyon, safralı kusma, mekonyum çıkaramama. ♦ Gis duplikasyonları en sık ileum, çekum ve sağ kolonda görülür. En az özefagusta görülür. ♦ En sık görülen GİS anomalisi: Meckel divertikülü. En sık komplikasyonu; kanamadır. ♦ Çocuklarda akut batının en sık nedeni; 2 yaş altında invaginasyon, 2 yaş üstünde akut apendisittir. ♦ Konstipasyonun en sık nedeni: Nonorganiktir. ♦ Konstipasyonun en sık organik nedeni: Anal fissür. ♦ Konstipasyonun en sık endokrin nedeni: hipotiroidi ♦ İshal+artiritin en sık nedenleri: Salmonella, şigella, yersinia, adenovirus. ♦ Çocuklarda kronik ishalin en sık nedeni: İrritable barsak send. ♦ Çöliak enteropatisinde ilk bulgu:ishal, en sık bulgu; büyüme ve gelişme geriliğidir. ♦ Çöliak enteropatisinde en sık rastlanan antikorlar: Antigliadin (IgA, IgG), antiretikülin, antiendomisyum IgA, doku transgulutaminaz ak. ♦ Kistik fibrozisde en sık bulgular: Tekrarlayan AC enfeksiyonları, steatore, büyüme geriliği. ♦ En sık enfeksiyon etkenleri: 2 yaş altında stafilokok, 2 yaşından sonra psödomonastır. ♦ En sık pulmoner komplikasyonlar: Bronşektazi, atelektazi ve hemoptizidir. ♦ En sık görülen konj. Disakkaridaz eksikliği: Sukraz-izomaltaz eksikliği. 76 PEDİATRİ ♦ Hepatit A da ilk bulgu bilirubinüridir. ♦ Hepatit B de ensık deri bulgusu ürtiker, en sık immün kompleks bulgusu artrittir. ♦ En sık fulminan hepatit: HBV+HDV süperenfeksiyonudur. ♦ YD’da fulminan hepatite neden olan metabolik hastalıklar: Galaktozemi, Furuktoz intöleransı, Tirozinemi, Neonatal hemokromatozis, respiratuar zincir defektleri. ♦ Çocuklarda kronik aktif hepatitin en sık nedeni: Otoimmün hepatit ve HBV enfeksiyonudur. ♦ YD’da ekstrahepatik kolestazın en sık nedeni: Safra yolu atrezisi. ♦ İntrahepatik kolestazın YD’da en sık nedeni: Neonatal hepatit, büyük çocuklarda en sık neden; HBV enfeksiyonu. ♦ Neonatal hepatiti ekstrahepatik bilier atreziden ayırmada en kesin yöntem: KC iğne biyopsisi. ♦ GGT’nin normal olduğu tek kolastatik hastalık: Byler hastalığı (Ailevi intrahepatik kolestaz) ♦ Wilson hastalığında kesin tanı KC bakır düzeyinin tayini iledir. ♦ Wilson hastalığında KC’deki ilk değişiklik: Trigliserid depolanmasına bağlı yağlanmadır. ♦ Bilier sirozun çocuklarda en sık nedeni: Ekstrahepatik bilier atrezi, Adolesan ve ileri yaşlarda Kistik fibrozistir. ♦ Postnekrotik sirozun YD’da en sık nedeni: Metabolik hastalıklar ve neonatal hepatittir. ♦ Portal hipertansiyonun çocuklarda ilk bulgusu: Splenomegalidir. ♦ Reye sendromunda görülmeyen bulgular: Ateş, sarılık ve splenomegalidir. ♦ Pankreatitte en sık komplikasyon: Psödokist, prognozu belirleyen en önemli faktör hipokalsemidir. ♦ Çocuklarda karındaki kitlelerin en sık nedeni organomegalidir. 1. Sırada enfeksiyone bağlı hepatomegali, 2. sırada splenomegali vardır. ♦ 3 yaşın altında dalak 1 cm kadar palpe edilebilir. Travmalardan en çok etkilenen organdır. ♦ Masif splenomegalinin çocuklarda en sık nedeni Kalaazar dır. Erişkinde ise KML dir. ♦ Dalağı en çok büyüten herediter hemolitik hastalık herediter sferositoz dur. ♦ Çocuklarda spontan dalak rüptürünün en sık nedeni EMN dur. ♦ Piyojenik batın içi abselerin en sık nedeni; perfore akut apandisit dir. ♦ YD da hematemezin en sık nedeni doğumda anne kanı yutulmasıdır. ♦ Çocuklarda görülen üst GIS kanamalarının en sık nedeni nazofarinks ve ağız travmalarıdır. ♦ 1 yaşından sonra çocuklarda en sık masif üst GIS kanaması nedeni özefagus varisleridir. ♦ YD’da rektal kanamanın en sık nedeni anal fissür. ♦ 6ay-3 yaş arası ağrılı rektal kanamanın en sık nedeni invaginasyon, ağrısız masif rektal kanamanın en sık nedeni Meckel divertikülü. ♦ 3 yaşdan sonra ağrısız rektal kanamanın en sık nedeni jüvenil polipler. 77 PEDİATRİ ♦ Çocuklarda en sık üst GİS kanama nedeni varis kanamaları ve peptik hastalıklar (özefajit, ülser, gastrit) İshaller Ve Malabsorbsiyon Sendromları Akut ishallerin çocukluk döneminde en sýk görülen nedeni viruslardýr (rotaviruslar) ***TUS*** Eðer etken bakteri ise bunlardan ilk sýrayý E.coliler alýr. Özellikle enterotoksijenik E.coli (ETEC). Bunu Salmonella, Shigella ve Campylobacter jejuni izler. ***TUS*** Paraziter enfeksiyonlar daha çok subakut ve kronik ishale yol açar. Kronik malabsorbsiyon nedeni olarak en fazla Giardiayý görmekteyiz. ***TUS*** BESÝN ZEHÝRLENMELERÝ***TUS*** Etken S.aureus B.cereus (emetik tip) B.subtilis Aðýr metaller (Zn, Cs, Cd, As Mantarlar Salmonellalar C.perfringes C.botulinum V.parahemolyticus E.coli (EP-ETEC) Y.enterokolitika Ýnkübasyon süresi Klinik 2-6 saat Kusma, karýn aðrýsý, ishal, hipotansiyon 1-5 saat Kusma, bulantý, ishal, karýn aðrýsý, ateþ yok 15 dk. – 3 saat Kusma, baþaðrýsý, flushing, ishal 5 dk – 2 saat Bulantý, kusma, karýn aðrýsý Birkaç dakikadan 6 saat (muskarinik) 6-24 saat (amanitik) 12-36 (6-48) saat 8-24 saat 12-36 saat (6 saat – 8 gün) 12-24 saat 12-72 saat Campylobacterler 24-36 saat uzun inkübasyon dönemi 2-5 gün Norwalk ajaný G.lamblia 36-72 saat 1-4 hafta Rotavirüsler 1-7 gün Karýn aðrýsý, kusma, ishal, konvülsiyon, koma, hepatorenal yetmezlik Ýshal , karýn aðrýsý, ateþ, kusma, septisemi, lokalize enfeksiyonlar Ýshal, ateþ yok, karýn aðrýsý, bulantý Kusma, paraliziler (oküler, faringeal, respiratuvar) Bol ishal, karýn aðrýsý, kusma Kolera benzeri (ETCEC), dizanteri benzeri (EÝEC, EPC), hemorajik kolitus Ateþ, karýn aðrýsý, (apandisit benzeri), dizantesi benzeri sendrom Kanlý ishal ve öncesinde ateþ, karýn aðrýsý, bulantý Kýrýklýk, ateþ, ishal Akut veya kronik ishal, steatore, karýn aðrýsý, aðýrlýk kaybý, þiþkinlik Halsizlik, bulantý, ishal, kusma, ateþ 78 PEDİATRİ İshalde Ayırıcı Tanı Görünüm Ph RM Hasar gören yer Su kaybı Etken Ozmotik (malabsorb) Sekretuar Köpüklü ekşi kokulu Su gibi, kokusuz < 5,5 + >6 Hasar yok. Villüs Kriptlerden sekresyon artışı Az Çok fazla Dışkıda lökosit Dışkıda lökosit yok, ishal açlıkta yok, ishal açlıkta durur. devam eder V.kolera, ETEC, konj. Laktaz eks, Klor diyaresi, Glukoz-galaktoz nöroblastom, malabsorb VIP, karsinoid Tm, C. Perfiringens Virütik (enterit) İnvaziv (kolit) Köpüklü ekşi kokulu Lapa gibi, kanlı, mukuslu < 5,5 +/- >6 - Villüs Kolon mukozası Fazla Fazla Virus, giardia Amip, invaziv bakteri MALABSORBSIYON SENDROMULARI VE AYIRICI TANI Gaita özelliği ve klinik tanı ilişkisi Gaita Özelliği Doğumdan itibaren bol yağlı. Doğumdan itibaren sulu. İlk beslenmeden itibaren sulu. Buğday, unlu gıdalarla bol yağlı, soluk. İnek sütünden 24-48 saat sonra diare. Gastroenterit, akut safhadan sonra devam eden sulu ishal. Katı gıdalar veya sukroz içeren sütten sonra sulu, gazlı. İB tüm katlarında Eozinofil infilt. Eozinofili, Klinik Tanı Kistik fibrozis, Schwachman Diamond send. Klor kaybeden diare Primer laktaz eksikliği, glukozgalaktoz malabs Çöliyak hastalığı İnek sütü intoleransı/alerjisi Sekonder laktoz intoleransı Sukroz-izomaltaz eksikliği Eozinofilik kolit 79 PEDİATRİ PEDİATRİK NEFROLOJİ VE ROMATOLOJİ • Maksimal dilüe idrarýn özgül aðýrlýðý 1002’dir. (Osmolalitesi 50 mOsm/kg.)(Yeni doðanda 20 ye kadar dilue edilebilir) • Maksimal konsantre idrarýn özgül aðýrlýðý 1035’dir. (Osmolalitesi 1200 mOsm/kg.) • Dilüe ve konsantre olmayan (izostenüri) idrarýn özgül aðýrlýðý 1010’dur.(Osmolalitesi 300 mOsm/kg.) • Lökosit silendirleri genellikle piyelonefrit ve interstisyel nefritte görülür. • Hiyalen ve granüler silendirler ise böbrek hastalýðýnýn tanýsýný göstermez, oligüriye neden olan herhangi bir durumda oluþabilirler. • Mikroskopide; sadece hekzogonal sistin kristalleri sistinüri tanýsýný koydurur. Diðerleri nonspesifiktir. • Ýki yaþ ve üzerindeki çocuklarda GFR’nin normal deðeri 120 ml/dk/1.73 m2 dir. • Ýdrar proteini 150 mg/24 saatten veya 4 mg/m2/saatten az olmalýdýr. Protein/kreatinin oraný 0.2’den küçük olmalýdýr. • Normalde böbrek tübülusundan tam olarak reabsorbe edilmesi gereken maddelerin idrarda bulunmasý tübüler disfonksiyonu gösterir. • Bu maddeler; - glukoz, - aminoasitler ve - B2-mikroglobulindir. - Üretra ve mesanenin görüntülenmesinde en doðru yol sistoskopidir. • Böbrek biyopsisi, böbrek hastalýklarýnýn histolojik tanýsý için gerekli kesin ve son çalýþmadýr. • Perkütan böbrek biyopsisinin kontrendike olduðu durumlar ise kanama bozukluklarý ve tek böbrek varlýðýdýr. • Böbrekte kan akýmý ölçümünde para amino hippurik asit (PAH) kullanýlýr. • Glomerüler filtrasyon hýzýný ölçmede kullanýlan en ideal madde inülindir. Fakat klinikte en sýk kullanýlan endojen bir madde olan keratinindir. TUS Hematüri; • Israr eden ve büyük büyütme ile her sahada 5 veya daha fazla eritrosit saptanmasý mikroskopik hematüri olarak tanýmlanýr • Çocukluk yaþ grubunda mikroskopik hematürinin en sýk nedeni idiyopatik hiperkalsiüridir. • Dismorfik çentikli eritrosit veya eritrosit silendirlerinin varlýðý glomerüler kanama için daha spesifiktir. Proteinüri • Ýdrarda protein varlýðý þeklinde tanýmlanýr. • Postural proteinüri çocuklarda ve genç eriþkinlerde %5-10 dolayýnda görülür. (Proteinürinin en sýk nedeni) • Ýdrar daldýrma çubuklarý spesifik olarak albümin varlýðýný gösterir. Bu yöntemle tübüler glukoprotein veya globulinler saptanamaz. Oligüri • Ýdrar miktarýnýn 250 ml/m2/gün’den az olmasýdýr • Oligüri, akut böbrek yetmezliðinin en sýk rastlanan bulgusudur. 80 PEDİATRİ Poliüri • Böbrek konsantrasyon yeteneðinin bozulduðu hastalýklar ve diüretik kullanýmý poliürinin en sýk görülen nedenidir. YENÝDOÐAN BÖBREK HASTALIKLARI • Yenidoðanda böbrekte dilüsyone etme yeteneði (su atma) iyidir, konsantrasyon yeteneði (solüd atma) ise sýnýrlýdýr. Bunun için bebeðe verilen anne sütü dýþý besinler sulandýrýlarak solüd yükü azaltýlmaya çalýþýlmalýdýr. • Yeni doðan üriner sistemin farklýlýklarý ise; kan kreatinin ve kreatinin klirensinin normalden düþük, plazma renin, anjiotensin, aldosteron ve prostoglandin düzeyleri ise normalden yüksek oluþudur. • Perinatal sorunlar (asfiksi gibi) yenidoðanda akut böbrek yetmezliðinin en sýk nedenidir. Multisistem tutuluþ prognozu kötüleþtirir. • Konjenital kalp hastalýðý, konjestif kalp yetmezliði veya hipoperfüzyon tablosunda geliþen akut böbrek yetmezliði kötü sonuçludur. • Konjenital renal anomaliler (displazi gibi) genellikle yenidoðan döneminden sonra akut böbrek yetmezliði yapar. • Obstrüktif nefropati, akut böbrek yetmezliði yapmasý için posterior üretral valve gibi bilateral olmalýdýr. • Yenidoðan akut böbrek yetmezliðinde sonuç genellikle iyidir. Kötü prognoz gösteren faktörler multisistem organ yetmezliði, eþlik eden konjenital kalp hastalýðý ve diyaliz gereksinimidir. ÜRÝNER ANOMALÝLER • Üreter tomurcuðundan; - Mesane trigonu - Üreter - Renal kaliksler ve pelvis - Toplayýcý kanallar geliþirken, • • • • • • Metanefrojenik blastemden; Glomerüllerin epitelyal hücreleri Proksimal ve distal tübüller Henle loopu geliþir. Renal anomalisi olan fetus için oligohidroamnios önemli bir bulgudur. Yenidoðanlarda karýnda asitin en sýk nedeni konjenital idrar yollarý anomalileridir. RENAL ANOMALÝLER • Baþlýca renal anomaliler; - Renal agenezi - Renal hipoplazi - Renal displazi - Polikistik böbrek hastalýðý • Polikistik böbrek hastalýðýnýn OR veya OD geçiþ gösteren 2 formu vardýr. • OR formda, vakalarda genellikle pulmoner hipoplazi de vardýr ve ilk 1 yýl içerisinde kaybedilirler. 81 PEDİATRİ • En sýk karaciðerde kistik oluþumla beraber seyreder. • OD formda prognozu, polikistik böbrek hastalýðýna eþlik eden ve periportal fibrozis ve bilyer duktus obstruksiyonu ile karakterize KC hastalýðý belirler. • Yenidoðan döneminde batýnda benign kitlelerden en sýk rastlanan konjenital hidronefroz 2. sýklýkta rastlanan ise polikistik böbrektir. • Yenidoðanda büyük böbrek nedenleri; - Hidronefroz (en sýk) - Polikistik böbrek - Multi kistik böbrek - Renal arter ve ven trombozu - Perirenal hematom - Wilms tümörü’dür. ÜRETER ANOMALÝLERÝ • Üreteropelvik bileþke obstrüksiyonu Çocuklarda üriner sistem obstruksiyonlarýnýn en sýk görüldüðü bölge, üreteropelvik bileþkedir. Prune-belly sendromu (Eagle-Barret Sendromu) - Karýn duvarý kaslarýnýn olmamasý - Üriner sistem anomalileri - Kriptorþidizmden oluþur. • Prune-Belly Sendromunda obstruksiyon olmadan dilatasyon vardýr. Konjenital vezikoüreteral reflü (VUR) • VUR, voiding sistoüretrogramda görülen reflünün derecesine göre 5'e ayrýlýr. I. Sadece üretere reflü vardýr II. Dilatasyon olmadan üreter, pelvis ve kalikslere reflü vardýr. III. Üreter, pelvis, kalikslerde reflü ve ek olarak üreter ve pelviste hafif veya orta derecede dilatasyon vardýr. IV. Üreter, pelvis, kalikslerde reflü ve dilatasyon ve kaliks uçlarýnda küntleþme vardýr. V. Üreter, pelvis ve kalikslerde ileri derecede reflü ve dilatasyona ek olarak, üreterlerde kývrýlma (tortuosite), kaliks uçlarýnda silinme vardýr. Posterior üretal valv • Posterior üretral valv, erkek çocuklarda mesane çýkýþýnda obstruksiyona neden olarak, idrar çýkýþýný engeller. • Posterior üretral valv yenidoðanda idrar retansiyonunun en sýk nedenidir. • Posterior üretral valv tanýsý, VSUG veya üretroskopi ile konur. • Posterior üretral valvi olan vakalarýn %60’ýnda sekonder VUR görülür. Kesin tedavi cerrahidir. AKUT BÖBREK YETMEZLÝÐÝ (ABY) • ABY, böbrek fonksiyonlarýnda ani bozulma ve buna baðlý olarak metabolik artýklarýn birikmesi ile karakterize bir klinik durumdur. • ABY, hipovolemi veya þoka baðlý ise, genellikle oligüri vardýr. • Eðer böbreðin toksik veya inflamatuar hasarýna baðlý ise, idrar çýkýþý azalmýþ veya normal olabilir. 82 PEDİATRİ • Nefronun iskemik veya toksik hasarýnýn neden olduðu ABY, genellikle "akut tübüler nekroz" (ATN) olarak adlandýrýlýr. • Çocuklarda akut renal yetmezliðin en sýk nedeni prerenal nedenlerdir, bunlardan da en sýk olaný ishal ve kusmalara baðlý geliþen dehidratasyondur. Komplikasyonsuz düzelme oranlarý en yüksek renal yetmezlik nedenleri de bunlardýr. • Akut böbrek yetmezliðinde görülen baþlýca laboratuar bulgular; - Artmýþ BUN ve kreatinin - Hiperpotasemi - Hiperfosfatemi - Hipokalsemi - Asidoz, anemi - Hipertansiyon - Hiponatremi - Hipermagnezemi - ve iyileþme evresinde hiperkalsemi görülebilir. • ABY'nin intrinsik renal nedenleri; nefrotoksik, inflamatuar veya renovaskuler bozukluklardýr. - Hemolitik üremik sendrom oyun çaðý çocuklarda böbrek yetmezliðinin en sýk nedenidir. • Postrenal nedenler ise; üriner sistemin obstruktif lezyonlarýdýr. • Ýdrar sedimentinin incelenmesi de, ABY'nin nedeninin belirlenmesinde oldukça yardýmcýdýr. • Oligüri, idrar volümünün; - Çocuklarda 0,8 ml/100kcal/saatten - Ýnfantlarda 1 ml/kg/saatten - Adölesan ve eriþkinlerde 400 ml/günden az olmasýdýr. • Akut böbrek yetmezliðinin üremik komplikasyonlarýndan en sýk görüleni GIS kanamalarýdýr. • ABY'de katabolizma artýþýna, hemolize, asidoza ve kan ürünlerinin transfüzyonuna baðlý olarak, hücrelerden potasyum salýnýmý sonucu hiperkalemi geliþimi sýk görülür. • Akut böbrek yetmezliðinde hiper potasemi acil tedavi gerektirebilir. Acil tedavide; - i.v. kalsiyum klorür (ilk): kalbi korur. - Glukoz + insülin: Hücre içine K+ alýmýný artýrýr. - NaHCo3→Hücre içine K+ alýmýný artýrýr. - Reçineler (kayeksalat) - Diyaliz Akut böbrek yetmezliğinin nedenleri: En sık prerenal böbrek yetmezliği görülür. ♦ Yenidoğanlarda en sık ABY nedeni; asfiksi, sepsis, dehidratasyon, GÜS’in obstriktif hastalıkları ve KKY’dir. ♦ Süt çocukları ve çocuklarda en sık prerenal ABY nedeni ishal ve kusma sonucu oluşan dehidratasyondur. ♦ 5-15 yaş arasında en sık ABY nedenbi AGN’dir. 83 PEDİATRİ ABY Ayrımında İdrar İndeksleri İdrar osmolaritesi (mosm) İdrar Na (mEq/L) İdrar / plazma Kreatinin (Ucr/PCr) BUN / PCr Fraksiyone Na Excresyonu (FENa) Renal yetmezlik indeksi (RFI) İdrar osm / Plazma osm İdrar dansitesi Prere nal >500 Renal <350 <20 >40 >15/1 <1 <1 >1,5 >1020 >40 <20 10/1 >2 >2 <1,5 1010-1016 (izostenüri) ABY’ de Diyaliz Endikasyonları 1. Sıvı ve tuz retansiyonu (pulmoner ödem, KKY Tedaviye dirençli HT) 2. Hiperkalemi (Tedaviye yanıtsız K+>7 meg/L, özellikle EKG değişiklikleri varsa) 3. Ciddi metabolik Asidoz 4. Tümör lizis sendromunda ciddi hiperürisemi hiperfosfatemi ve hipokalsemi) 5. Ciddihipo-hiper natre mi 6. Üremik bulguların varlığı (Perikardit, ensefalopati, GIS kanama) 7. Eksojen toksinler (salisilat, etilenglikol, lityum) HİPERPOTASEMİ TEDAVİSİ Ýlaç Kalsiyum Etkisi Kardiyak membran stabilizasyonu Salbutamol Potasyumun hücre içine girmesi Potasyumun hücre içine girmesi Bikarbonat Glukoz ve insülin Sodyum poliesteren sulfonat (Kayekselat) Potasyumun hücre içine girmesi Barsaktan potasyum atýlmasý Doz Kalsiyum glukonat (%10) 0,5-1 mL/Kg 2-10 dakikada iv 4 ug/kg, nebülizer veya iv Sodyum bikarbonat 2-3 mEq/kg, 30-60 dakikada iv Glukoz 0,5 g/kg + insülin 0,1 U/kg, 30 dakikada iv 1g/kg oral veya rektal %70 sorbitol veya %5 dekstroz içinde Kopmlikasyon Bradikardi, Hiperkalsemi Taþikardi Hipernatremi, sývý yüklenmesi Hiper veya hipoglisemi Kabýzlýk, hipernatremi 84 PEDİATRİ HEMOLÝTÝK ÜREMÝK SENDROM (HÜS) • HÜS, klasik olarak; TUS - Akut böbrek yetmezliði - Mikroanjiopatik hemolitik anemi ve - Trombositopeni, triadý ile karakterizedir. • HÜS, dializ gerektiren ABY'nin en sýk nedenidir. Oyun çaðýndaki çocuklarda En sýk ABY nedeni (ABD) • HÜS'un karakteristik histopatolojik bulgusu, böbrek, beyin, deri, pankreas, kalp, dalak ve adrenal bezler gibi önemli yapýlarý tutan trombotik mikroanjiopatidir. • Klasik HÜS'lü hastalarýn çoðunda, GIS hastalýðý, E. coli enfeksiyonu ile iliþkilidir. Vakalarýn büyük kýsmýndan da, E. coli 0157:H7 suþu sorumludur. TUS • Gastrointestinal bulgularla karakterize prodromal dönemden sonra, HÜS'lu vakalarýn çoðunda; - Hematüri - Proteinüri - Orta derecede böbrek yetmezliði - Anemi ve -Trombositopeni görülür.Hastalarda kanama zamaný uzar.Ancak aPTZ , PZ pek etkilenmez. (DIC te bunalrýn tüketim koagulopatisine sekonder çok uzadýðýný hatýrlayalým) • Hemolize baðlý olarak indirekt hiperbilirubinemi ve sarýlýk görülebilir. • Lökositoz sýk görülen bir laboratuvar bulgusudur. • Vakalarýn yaklaþýk üçte birinde SSS tutulumu olur. - Ýrritabilite - Kiþilik deðiþiklikleri - Sersemlik - Konvulziyonlar - Geçici kortikal körlük - Hemiparezi ve - Koma, en sýk görülen SSS bulgularýdýr. • Kardiyak tutulum nadirdir ve genellikle kardiyomyopati, anevrizmalar veya myokorditle karakterizedir. • Pankreatik disfonksiyona ve insülin eksikliðine baðlý diyabetes mellitus ortaya çýkabilir. • HÜS seyrinde etkilenen diðer organ sistemleri ise KC, iskelet kasý ve gözdür. -Tedavi :Plazmaferez,genel destek (plasma,trombosit susp ...),dializ KRONÝK BÖBREK YETMEZLÝÐÝ • Kronik böbrek yetmezliði (KBY), metabolizma, hormonal regülasyon ve organ sistem fonksiyonlarýnda bozukluklarla karakterize semptomlar kompleksine neden olur. • Ýnfantlarda ve küçük çocuklarda, böbreðin ve üriner sistemin konjenital anomalileri ile ailevi hastalýklar, en sýk görülen nedenler iken(ABD de) Türkiyede en sýk sebep VUR (vesiculoureteral reflü ve buna baðlý geliþen Kr.Pyelonefritlerdir.), büyük çocuklarda glomerülonefritler en sýk nedendirler. 85 PEDİATRİ • Ýlk 5 yaþta kronik böbrek yetmezliðinin en sýk nedeni, Jüvenil Nefronoftizidir.(H erediter (kalýtýmsal) böbrek anomalileri içinde en sýk olandýr. • Böbrek yetmezliðinde, normalde atýlmasý gereken çok sayýda madde, vücutta birikmeye baþlarlar. Bu maddeler; - BUN - Kreatinin - Ürik asit - Potasyum - Fosfor - H+ iyonlarý - Sodyum klorür ve - Su'dur. • Altta yatan böbrek hastalýðýnýn tanýsýnda ve tablonun akut mu yoksa kronik mi olduðunun belirlenmesinde en uygun taný yöntemi böbrek biyopsisidir. • Çocuklarda, böbrek yetmezliðinin önlenmesi ve tedavi edilmesi gereken komplikasyonlarý; - Metabolik asidoz - Kalsiyum ve fosfor metabolizmasý bozukluklarý - Renal osteodistrofi - Hipertansiyon - Anemi ve - Beslenme ve geliþme bozukluklarýdýr. • KBY'de hipertansiyon geliþiminden sorumlu mekanizmalar þunlardýr; - Su ve tuz retansiyonuna baðlý volüm artýþý ***** (en sýk) - Böbreklerden renin salýnýmýnýn artýþý - Sempatik sinir sistem aktivitesinin artýþý - Böbreklerde vazodilatatör prostaglandin ve kininlerin üretiminin azalmasý • KBY'de görülen aneminin en önemli nedeni, böbreklerde eritropoetin üretiminin azalmasýdýr. TUS • KBY’de görülen renal osteodistrofinin en sýk nedeni hiper fosfatemidir. TUS .Fosfor atýlým yeri primer böbrektir.GFR azaldýðýnda atým azalýr.Buna sekonder P artar. Buna sekonder olarak Sekonder hiperparatiroidi geliþir.Bunun sonucu da renal osteodistrofidir. *Çocuklarda kronik böbrek yetersizliðinin en sýk nedeni VUR(Vezikoüreteral Reflü)’dur.VUR’un en sýk nedeni ise mesane içinde üreterlerin ilerlediði bölümdeki kaslarýn yetersizliðidir. KBY’de GFR Deðerlerine Göre Elektrolit Deðiþiklikleri Tüm Testler Normal Üre ve Kreatinin Yükseliþi Ca’da düþme,P’da yükseliþ K’da Yükselme Na ve Cl ‘da düþme GFR>30 ml/dk GFR<30 ml/dk (ilk etkilenenler) GFR<20 ml/dk GFR<10 ml/dk GFR<5 ml/dk ( en son etkilenenler) 86 PEDİATRİ Çocuklarda Son Dönem Böbrek Yetmezliğine Neden Olan Herediter Hastalıklar Nefronoftizi -Medüller Kistik HastalıkKonjenital Nefrotik sendrom Alport Sendromu Nefropatik ve jüvenil Sistinozis Primer Okzalozis ve Okzalüri Polikistik Böbrek Hastalığı (infant ve adult) Nail -Patella sendromu GLOMERÜLER HASTALIKLAR Glomerülonefrit • Histolojik olarak glomerülonefrit, glomerüllerin inflamasyonudur. • Glomerülonefritlerde hematüri ve glomerülopatilerde proteinüri ön plandadýr. • Glomerülonefritin klasik formu, “akut poststreptekoksik glomerülonefrittir” (APSGN). Akut Poststreptekoksik Glomerülonefrit (APSGN) • APSGN, grup A streptekoklarýn bazý belirli suþlarýnýn neden olduðu, farengeal veya deri enfeksiyonlarýndan sonra, 1-3 haftalýk latent periyodu takiben ortaya çýkar. • APSGN, esas olarak çocukluk çaðýnýn hastalýðýdýr. Ve en sýk 7 yaþ civarýnda görülür. • APSGN, bir diffüz proliferatif glomerülonefrittir. • APSGN'de hastalarýn veya ailelerin ilk dikkatini çeken ve genellikle paniðe yolaçan bulgular, periorbital ödem ve gross hematüridir (idrar çay rengindedir). Diðer önemli semptom ve bulgular ise þunlardýr: - Hipertansiyon - Oligüri - Ýdrarda eritrosit kümeleri - Proteinüri - Baþaðrýsý, Halsizlik - Yan Aðrýsý - Ateþ • Ýdrar sedimentinde eritrosit silendirlerinin görülmesi karakteristik olarak kabul edilir. • APSGN’de ilk bulgu ve en sýk bulgu hematüridir.En geç sona eren bulgu da budur.Mikroskopik hematüri bazen 2 sene kalabilir. • APSGN’de hipertansiyonun nedeni su ve sodyum tutulumu, prostaglandin azalmasý ve jeneralize vazospazmdýr. Renin Aldosteron seviyeleri yüksek deðildir. • APSGN’de elektrolit bozukluklarý ise; hiperpotasemi hiperfosfatemi, hipokalsemi, asidoz, hiperürisem ve hiponatremi (dilüsyonel)’dir. • APSGN’de rutin izlemede en sýk takip edilen parametre Eritrosit Sedimantasyon hýzýdýr. C-reaktif protein düzeyleri ise normal’dir. • APSGN’de en geç kaybolan bulgu mikroskopik hematüridir ve 1 yýla kadar uzayabilir. 87 PEDİATRİ • APSGN’de akut dönemde en önemli ölüm nedeni hipertansiyona baðlý kalp yetersizliði ve ensefalopatidir. • Glomerulonefritler içerisinde prognozu en iyi olanýdýr. • APSGN'de görülen önemli laboratuvar bulgularý ise þunlardýr; - Lökositoz - Hafif anemi - Sedimentasyon yüksekliði - Serum BUN ve Creatininde yükselme - Serum total hemolitik kompleman (CH50) ve C3 düzeylerinde azalma. - Streptokok antijenlerine karþý olan antikor düzeylerinde artma (deri enfeksiyonlarý için en duyarlý olan antihyalüronidaz ve antiDNAaz'dýr. • Elektron mikroskobik incelemede “subebiteliyal humps” olarak adlandýrýlan elektrodens nodüller görülür. • Hastalýðýn baþlangýcýnda aðýr oligüri ve anemi kötü prognoz iþaretidir. • APSGN’nin en geç düzelen bulgusu mikroskobik hematüridir. • APSGN'de tadavi semptomatiktir; - Sývý ve tuz kýsýtlamasý - Diüretik (furosemid vb.) - Antihipertansif ilaçlar (hidralazin ve nifedipin) - Streptokokal enfeksiyonun devam ettiði vakalarda antibiyotik kullanýlýr. - Antibiyotiklerin, nefritin süresi üzerine etkisi yoktur. • Bir yýldan daha fazla hematüri ve proteinüri devam ediyor ve böbrek fonksiyon bozukluðu da saptanýyorsa kronik nefrit söz konusudur. Iga Nefropatisi (Berger Hastalıðı) • IgA nefropatisi, çocuklar ve eriþkinlerde en sýk görülen primer glomerülonefrit formudur. • Erkeklerde 9 kat daha fazla görülür. • IgA nefropatisinde en sýk görülen klinik semptom ve bulgular þunlardýr: - Ýntermitan veya rekürren gross hematüri ataklarý. • Gross hematüri karakteristik olarak bir ÜSYE sýrasýnda veya hemen sonra ortaya çýkar ve günler sonra spontan olarak kaybolur. • APSGN'de ise hematüri, farenjitten 1-2 hafta sonra ortaya çýkar.(otoimmunite Ag-Ab komlplex oluþma süresi) - Proteinürili veya proteinürisiz mikroskobik hematüri - Bazen ataklar sýrasýnda alt kadran aðrýsý. • Tekrarlayan mikroskopik veya makroskopik hematürinin en sýk nedeni IgA nefropatisidir. • Klinikte hipertansiyon ve ödem genellikle yoktur. • Kesin taný renal biyopsi ile konulur. • Hastalýkta kötü prognoz bulgularý ise þunlardýr; - Aðýr proteinüri - Patolojik incelemede diffüz mezengial proliferasyon olmasý - Sklerotik veya kresentrik glomerül oranýnýn fazla olmasý. • Tedavide genellikle kortikosteroidler ve IVIG kullanýlýr. 88 PEDİATRİ Henoch-schönlein Purpurası (Hsp) • Artrit, tipik döküntü, kolik tarzýnda karýn aðrýlarý, ve renal tutulumla karakterize Henoch-Schönlein Purpurasý , küçük damarlarý tutan, bir IgA aracýlý vaskülittir. TUS • Henoch-schönlein purpurasý çocukluk çaðýnýn en sýk rastlanan vaskülitidir. • Vakalarýn yaklaþýk yarýsýnda döküntüye ek olarak el, ayak ve periorbital bölgelerde anjioödem, artrit, GIS tutulumu ve renal tutulum görülür. • Henoch-Schönlein Purpurasýnda laboratuarda; sedimentasyon yüksektir, lökositoz, eozinofili, ASO yüksekliði gözlenebilir, serum IgA artabilir. Kompleman, koagülasyon sistemleri, trombositler tamamen normaldir. TUS • HSP artriti, özellikle alt ekstremitenin büyük eklemlerini tutar ve gezici tarzdadýr. Büyük bir oranda sekel býrakmadan iyileþir. • Ýnvajinasyon (genellikle ileokolik) HSP'nýn korkulan bir komplikasyonudur ve barsak infarktüsü ve perforasyonuna neden olabilir. • Hipertansiyon, belirgin proteinüri ve nefroz, renal tutulumun kötü prognostik bulgularýdýr. • Artritin tedavisinde NSAID'ler kullanýlabilir. GIS tutulumu olan veya komplikasyon geliþen vakalarda kortikosteroidler endikedir. Alport Sendromu • Progresif herediter nefrit olarak da bilinen Alport sendromu; (X baðlý dominant) Her ili cins tutulur.Ancak erkek çocuklar daha kötü etkilenir. - Glomerülonefritler - Sensorinöral saðýrlýk - Oküler anomaliler (anterior lentikonus, perimaküler pigmenter deðiþiklikler) ile karakterizedir. • Hastalýðýn önemli senptomlarý; - Hematüri - Proteinüri ve - Progresif böbrek yetmezliðidir. • Duyma bozukluluðu 10-15 yaþlarýna kadar gecikebilir. • Erkekler, kýzlara göre daha fazla etkilenirler. • Alport sendromlu kýzlarýn büyük kýsmýnda, persistan mikroskobik hematüri, genellikle hastalýðýn tek bulgusudur ve kýzlarda son evre böbrek yetmezliði çok nadirdir. • Erkeklerde ise, erken çocukluk döneminde persistan mikroskobik veya rekürren makroskopik hematüri ortaya çýkar ve 20-30 yaþlarýnda sonevre böbrek yetmezliði geliþir. Nefrotik Sendrom • Nefrotik sendrom; TUS - Þiddetli proteinüri - Hipoalbuminemi - Ödem - Hiperlipidemi • Þeklindeki klinik bulgularla karakterize bir durumdur. • Proteinüri renal hasarý en iyi gösteren idrar bulgusudur. 89 PEDİATRİ • Nefrotik sendrom nedenleri, primer (idiyopatik) ve sekonder olarak ikiye ayrýlýrlar. • Çocuklarda sekonder nefrotik sendromun en sýk nedeni enfeksi-yondur. • Nefrotik sendromun en sýk görülen baþlangýç bulgusu, göz kapaklarýnda (genellikle sabahlarý daha belirgindir), genital yapýlarda, bacaklarda ve ayaklarda ödemdir. Periferik ödem karakteristik olarak yumuþaktýr ve "gode" býrakýr. • Peritonitlerde en sýk etken streptokokus pnömonia’dýr. (Komlemanýn B-D proteinlerinin ki bunlar alterne yolda görevlidir ;idrarla atýlýmlarý artar.) • Nefrotik sendromda proteinürinin derecesinin belirlenmesinde "altýn standart" olan laboratuvar testi, 24 saatlik idrarda protein miktarýnýn tayinidir. • Nefrotik düzeyde proteinüri (idrarla protein atýlýmýnýn); - Çocuklarda 40 mg/m²/saatten veya 50 mg/kg/gün'den - Eriþkinlerde 3,5 gram/24 saatten fazla olmasýdýr. • Ödem; plazma albumin konsantrasyonu, yaklaþýk 2 gr/dl'nin altýna indiðinde klinik olarak belirgin hale gelir. • Nefrotik sendromlu vakalarda renal, pulmoner veya periferal arter ve venlerde tromboz vardýr. • Nefrotik sendromla birlikte en sýk görülen malignensi hodgkin lenfomadýr. • Nefrotik sendromda, idrarla kaybedilen diðer bir grup protein de, önemli metal ve hormon baðlayýcý proteinlerdir. • Minimal Change Hastalýðý, çocuklarda nefrotik sendromun en sýk nedeni iken membranöz glomerülonefritler, 60 yaþýn üzerinde nefrotik sendromun en sýk nedenidir. TUS Minimal Change Hastalığı • "Lipoid nefroz" olarak da adlandýrýlan minimal change hastalýðý, çocuklarda primer idiyopatik nefrotik sendromun en sýk nedenidir. TUS • En fazla 2-6 yaþlarý arasýnda görülür. • Minimal Change hastalýðýnda gross hematüri veya eritrosit kümeleri kesinlikle görülmez. • Minimal Change Hastalýðýnda etyoloji çoðu zaman idyopatiktir. • Semptomlar baþlangýçta sabahlarý göz kapaklarý ödemi ve skrotal ödem olurken sonralarý oligüri, tartý alýþý, ve hepatomegali geliþebilir. • Kan basýncý normaldir. • Selektif proteinüriye yol açan en sýk nefrotik sendrom tablosudur. • Serum C3 düzeyleri normaldir. TUS • Elektron mikroskobisinde glomerüler kapiller epitelyal hücrelerin ayaksý uzantýlarýnda, efasman (silinme) görülür. • Minimal change hastalýðýnda hastaneye yatýþ endikasyonlarý þunlardýr; - Diüretik tedavi gerektiren anazarka tarzýnda ödem - Oral medikasyon uygulanamamasý - Peritonit benzeri enfeksiyonlar - Renal biyopsiye gerek duyulmasý • Ödem tedavisi için diüretik tedavisi ve diyette kýsýtlama (tuz kýsýtlamasý) gerekir. 90 PEDİATRİ • En sýk kullanýlan diüretikler, loop diüretiklerdir (furosemid). • Minimal Change hastalýðýn karakteristik özelliklerinden birisi de, steroid tedavisine çok iyi yanýt vermesidir. Fokal Segmental Glomerüler Skleroz (Fsgs) • FSGS, nefrotik sendromlu çocuklarýn %7-15'inde görülür ve çocuklardaki nefrotik sendromun 2. en sýk nedenidir. • AIDS’le iliþkili ve eroin kullanýmýna sekonder geliþen nenfrotik sendrom tablosunun en sýk nedenidir. • Glomerüler yumakta fokal ve segmental skleroz ve mezengial matriks ve bazal membranda artýþ görülür. • Lezyonlar en sýk jukstaglomerüler aparatta görülür. • FSGS tübüler fonksiyonlarý en çok bozan glomerulopatidir. • FSGS'u olan vakalarýn büyük kýsmýnda (%50-70), persistan proteinüri, GFR'da progresif azalma ve tedaviye yanýtsýz hipertansiyon görülür. • Transplante edilen böbrekte de FSGS'un tekrarlama riski %40 gibi yüksek bir orandadýr. • Steroide dirençlidir. Membranoproliferatif Glomerülonefrit (Mpgn) • Çocuklarda glomerülonefritlere baðlý olarak meydana gelen nefrotik sendromlarýn en sýk görülenidir. • C3 düzeylerinde perzistan bir azalma, MPGN'in karakteristik bir bulgusudur. • Bazal membranda çift kontur görünümü tipiktir. TUS • Poststreptokokal glomerülonefritte ise, C3 düzeylerinde geçici bir azalma vardýr. • MPGN'de prognozu belirleyen faktörler hipertansiyon, GFR'de azalma ve nefrotik sendomdur. Membranöz Glomerülonefrit (Mgn) • MGN, daha çok büyük çocuklarda ve adölesanlarda görülür. • MGN, çok sayýda enfeksiyonla iliþkili olarak (en sýk hepatit B) ortaya çýkabilir. • Vakalarýn büyük kýsmýnda serum kompleman konsantrasyonlarý normaldir. TUS • Ýmmunofluoresan mikroskobide de kapiller looplar boyunca, IgG ve C3 depolanmasý ile, diffüz granüler boyanma görülür. Anacak plazma C3 düzeyi normaldir. • Spontan remisyonun en sýk gözlendiði glomerulonefrittir. Konjenital Nefroz (Fin Tipi Nefrotik Sendrom) • Glomerüler deðiþiklikler; kapiller duvarlarýnda kalýnlaþma, glomerüllerde proliferasyon ve kresent oluþumudur. • Hastalýðýn patogenezi anlaþýlamamýþtýr. • Konjenital nefrozlu infantlarda genellikle düþük doðum aðýrlýðý, kranyal sütürlerde geniþleme, ossifikasyonda gecikme ve orta derecede ödem vardýr. • Masif proteinüri ve hiperlipidemi görülmesi kuraldýr. Hematüri sýk görülür. 91 PEDİATRİ • Fatal seyirlidir. Hastalar 1-2 yýl içinde enfeksiyon, ishal gibi araya giren komplikasyonlardan kaybedilirler. • Tüm nefrotik Sendromlu Vakalarda Görülebilecek Komplikasyonlar - Akut böbrek yetmezliði - Hipertansiyon - Hiperkoagülasyon tablosu (renal ven trombozu pulmoner emboli) - Spontan bakteriyel peritonit (en sýk neden pnömokok) - Malnütrisyon - Ýmmünizasyonla alevlenme - Steroide ve antimetabolitlere baðlý toksisite Üriner sistem Taşlarında Röntgen ve USG Bulguları Nefrotik sendromda bakteriyel enfeksiyona yatkýnlýk nedenleri 1. Hümöral defans sisteminde bozukluk; a. Ýdrarla kayýp nedeniyle IgG azalýr. b. Ýdrarla Faktör B kaybý nedeniyle konak defansýnda çok önemli rol oynayan alternan kompleman yolu bozulur. 2. Nefrotik plazmada lenfosit fonksiyonu bozulur. 3. Kapsüllü bakterilerin opsonizasyonu bozulmuþtur. 4. Steroid ve immünsupressif tedavi ile immün sistem baskýlanýr. Nefrotik sendromda tromboza yatkýnlýk nedenleri 1. Ýdrarla kayýp nedeniyle; ATIII eksikiği, protein C ve S eksikiği, F XI ve XII eksikiği, heparin kofaktör eksikiği 2. Nefrotik plazma heparin ile antikoagülasyona dirençlidir. 3. Trombositlerin agregasyona eðilimi artmýþtýr. 4. Trombositoz 5. Venöz dolaþým yavaþlamýþtýr. 6. Hemokonsantrasyon nedeniyle kanýn vizkositesi artmýþtýr. 7. Hipovolemi 8. Fibrinojen ä, FV,VII, VIII, X ve XIII ä (yapým artýþýna baðlý olarak) AKUT ÝNTERSTİSYEL NEFRİT • Akut interstisyel nefrit, renal interstisyumun diffüz veya fokal inflamasyon ve ödemi ve sekonder olarak tübüllerin tutulumu ile karakterizedir. - Ýlaç alýmýndan 5-10 gin sonra böbrek fonsiyonlarýnda azalmaideri döküntüs ü,eosinofilemi,eosinofilüre ile karakterizedir.Ýdrarda lokosit çýktýðý için piyüri denilebilir.Ancak lokositler silendir formasyonu oluþturmasý ile basit ÝYE dan ayrýlýr. • Akut interstisyel nefritin en sýk nedeni ilaçlardýr .Tüm ilaçlar sorumlu olabilir.Ancak ilk tanýmlandýðý metisilin çok meþhurdur. • Ýdrarýn Hansel boyasý ile boyanmasýnda eozinofiller görülür. 92 PEDİATRİ KRONÝK İNTERSTİSYEL NEFRİT • Kr.pyelonefrit ile ayný anlamý ifade eder.Çocuklarda VUR sonucu .Özellikle medulla en fazla etkilenir.VUR ve buna sekonder oluþan intrarenal reflu ile böbrek medullasý dekstrüksiyona uðrar.Zamanla atrofi oluþur.Klasik tiroidizasyon denen histopatoloji oluþur. Not: Diğer C3 düşüklüğü ile giden hastalık mixt Kriyoglobülinemi’dir. NOT: * Þant nefritlerinde en sýk neden Staf. Epidermittis’tir ve hastalýk sýklýkla MPGN þeklinde seyreder. * Tubuler hastalýklarda en önemli tubuler proteinüri göstergesi idrarda Beta-2Mikroglobulin atýlýmýdýr Nefrolojik Hastalıklarda Klinik ve Biyopsi Bulguları Hastalýk Klinik Biyopsi Berger Hastalýðý (lgAnefropatisi) ÜSYE’den 2-3 gün sonra Iþýk mik:fokal ve segmental baþlayan, mesengialproliferasyon,mesenglumda lgA 3-6 gün süren depolanmasý makroskopik hematüri Ýdiopatik Hematüri(selim ailesel hematüri) Rekürren hematüri Alport send APSGN Nefrotik send (Mimimal Lezyon Hastalýðý) Bartter Send Iþýk Mik:Normal Elektron Mik:Glomerüler bazal membran ince Asemptomatik Iþýn mik:Normal mikroskopik hematüri,k Elektron miktarý:Glomerüler bazal atarakt,keratokonus,Sfe membran tabakalara ayrýlmýþ rofaki,SN iþitme kaybý Makroskopik hematüri, Iþýk Mik:Difüz endokapiller prolif, GN Ödem,hipertansiyon,bö Elektron Mik:Mesengium ve kapillerde brek yetmezliði subepitelyal hörgüce benzer lgG,C3 ve C1q depolanmasý Proteinüri,hipoalbumin Elektron Mik:Glomerüler epitel hücrelerinin emi(albumin<2,5 mg/ ayaksý çýkýntýlarý birbiri ile kaynaþmýþ dl),ödem,hiperlipidemi Hiponatremi,Hip Elektron mik:Juktaglomerüler aparatusta opotasemi,hipokl generalize hiperplazi oremik metabolik alkaloz,normal kan basýncý,renin,aldosteron ve PGE2 yüksek 93 PEDİATRİ ÇOCUKLARDA AKUT GLOMERÜLONEFRİTLERİN AYIRICI TANISI Hastalýk Klinik Yaþ ve Seks Patstreptokoksik Akut Glomerülonefrit (PSGN) İgA Nefropatisi MPGN RPGN 15-30 yaþ 6:1 male %90 Ortalama 58 yaþ 2:1 male Nadir Nadir Nadir %50 Pulmoner hemoraji, Fe eksikliði anemisi %90 Nadir %10-20 %25 %60 -- Tümyaþ,ortalama 7,2: 1male %90 15-35 yaþ 2:1 Ara-sýra %10-20 %70 %50 (geçici) infeksiyondan sonra 1-3 hafta latent periyot(+) %50 %50 Çok nadir %30-50 Çok nadir Ýnfeksiyondan 1-2 gün sonra •ASOtitresi %70 •Pozitif Streptozyme (%95) •C3 - C9 düşük •C4 ve C1 NORMAL •Serumlg Artmış Pozitif (%50) AntiGBM •Dermal kapillerde Antikoru lgA depolanýþý ANCA(+) Ýmmünogenetik Renal Patoloji Iþýk Mikroskopi Ýmmün floresan Elektron Mikroskop HLA-B12,D HLA-Bw,DR4 HLA-DR2 Yok Diffüz proliferasyon Granüller lgG,C3 Subepitelyal hörgüç Fokal Proliferasyon Diffüz mezengial lgA Mezengial depozit Fokal-Diffüz proliferasyon Lineer lgG,C3 Depozit yok Kresentrik GN Ýmmün depozit yok Depozit yok Prognoz %95 spontan iyilesir %5 RPGN veya yavaþ ilerler %25-50 yavaþ progresyon Tedavi Destek Akut Nefritik Send. Asemptomatik Hematüri Nefrotik Send. Hipertansiyon Akut Böbrek Yetmezliði Diðer Laboratuar Bulgularý male %75 stabildir(erken tedavi edilirse) Kesinleþmiþ tedavi Plazma yok deðiþimi, steroid, siklofosfamid Erken tedavi edilirse %75 stabil Pulse stereoid Tedavisi 94 PEDİATRİ Glomerüler Hastalıklarda Kompleman Seviyeleri APSGN CH 50 D C3 D C4 N MPGN Tip-I Tip-II Tip-III D D D D/N D D/N D N N Lupus Nefriti Şant Nefriti D D D D D D Subakut Bakteriel endokardit D D D HÝPERTANSÝYON • Hipertansiyon; sistolik veya diastolik kan basýncýnýn, veya her ikisinin, ayný yaþ ve cinsiyetteki normal çocuklarýn kan basýnçlarýnýn 95 persentiline eþit veya daha yüksek olmasýdýr. • Adölesanlarda hipertansiyon tanýsý için, 140/90 mmHg veya daha yüksek kan basýncý gerekirken daha küçük çocuklarda ve infantlarda, daha düþük basýnçlarda hipertansiyon tanýsý konabilir. • Çocuklarda akut hipertansiyonun en sýk nedeni akut glomerulonefrittir. TUS • Yenidoðan döneminde gözlenen en sýk nedeni ise renal konjenital anomalilerdir. • Çocuklarda hipertansiyon; - Primer (esansiyel) veya - Sekonder olabilir. • Primer hipertansiyon çocuklarda nadir görülürken, adölesanlarda ve eriþkinlerde sýk görülür. • Sekonder hipertansiyon, birçok nedene baðlý olabilir. Yaþlara göre HT nedenleri : 1-Yenidoðanda :Renal Areter stenozu (Umblikal arter kateterizasyon komplikasyonu,konjenital renal malformasyonlar,bronkopulmoner displazi 2-Süt çocuðu-6 yaþ:Renal arter trombozu,RAS,aort koarktasyonu 3-6-10 yaþ:RAS,renal parankimal hast.,esansiyel HT 4-Adelosan :Esansiyel,renal parankimal hast. • En sýk nedenleri ise; - Obesite - Kronik hastalýklar - Konjenital malformasyonlar ve - Tümörlerdir. • Çocuklarda þiddetli persistan hipertansiyonun en sýk nedenleri; - Kronik piyelonefrit - Glomerülonefrit - Renal anomaliler 95 PEDİATRİ • Çocuklarda hipertansiyonun endokrin nedenleri ise; TUS - Hipertiroidizm - Hiperparatiroidizm - Hiperaldostreronizm - Cushing sendromu - Nöroblastom - Feokromasitoma - Adrenogenital sendrom (11-Beta hidroksilaz ve 17-α hidroksilaz eksikliði) - Aort koarktasyonu ve - Renal arter stenozudur. • Hafif derecede hipertansiyonu olan vakalarda, nonfarmakolojik tedavi uygulanmalýdýr. • Nonfarmakolojik tedavi: - Diyette tuz kýsýtlamasý - Kilo azaltýlmasý - Fiziksel egzersizlerden oluþur. • Orta veya ileri derecede hipertansiyonda ise farmakolojik tedavi uygulanmalýdýr. RENAL TÜBÜLER ASÝDOZ • En sýk görülen nonspesifik semptomlar þunlardýr: - Geliþme geriliði - Polidipsi ve poliüri - Kabýzlýk - Anoreksi - Kusma - Huzursuzluktur. • Rikets ve osteomalazi, Fankoni Sendrom’lu hastalarda sýk görülen bulgulardýr. • Nefrokalsinozis, tip1 RTA'lý hastalarda sýk görülürken, tip2 ve tip4 RTA'da görülmez. • RTA'lý hastalarda, normal anyon gap'li, hiperkloremik metabolik asidoz görülür. Tip 1-2 de volum deplesyonu ve sekonder aldesteronizm ile hipopotasemi var iken Tip 4 te hiperpotasemi eþlik eder.Bu hastalarda HCO3 emilemez bu nedenle yani HCO3 - Cl exchanger sayesinde Cl tubulden içeri girer.Böylece anyon gap sabit kalýr. • Sendromun tipik bulgularý; - Metabolik asidoz - Hiperkloremi ve - Ýdrar pH'sýnýn genellikle çok yüksek olmasýdýr. Proksimal (Tip 2) Renal Tübüler Asidoz • Proksimal RTA'lý hastalarda, proksimal tübüllerin bikarbonat reabsorbsiyon kapasiteleri azalmýþtýr. Karbonik anhidraz defekti bulunur. • Proksimal RTA’da aðýr hipokalemi sýklýkla eþlik eden bir bulgudur. Çünkü distal nefronda sodyum emilimi ile beraber aþýrý potasyum atýlýmý olur. • Birçok hastalýkta, genellikle de Fankoni Sendromu'nun bir parçasý olarak, proksimal RTA görülebilir. 96 PEDİATRİ ÇOCUKLARDA ÝDYOPATÝK PRÝMER NEFROTÝK Özellik Minimal Deðiþiklik Hastalýðý(Lupoid Nefroz) Fokal Segmental Skleroz Sýklýk Çocuk Eriþkin %75 %15 %10 %15 Klinik Yaþ Seks Nefrotik Send. Asemptomatik Proteüniri 2-6 bazen eriþkin 2:1 Male %100 %0 2-10 bazen eriþkin 1,3:1 male %90 %10 Hematüri Hipertansiyon Renal Yetmezliðe Gidiþ %10 –20 %10 Gidiþ Yok %60-80 %20 erken 10 yýlda Ýlgili Durumlar Allerji Hodgkin Hastalýðý Genelde idyopatik Transplante böbrekte en sýk tekrarlayan GN HÝV,ÝV ilaç baðýmlýlýðý Laboratuar Bulgularý Nefrotik Sendrom Bulgularý %15-30 Olguda BUN Artar NS Bulgularý %20-40 BUN Artar Ýmmünogenetik HLAB8-B12 Yok Renal Patoloji Iþýk Mikroskopi Normal Fokal Sklerotik Lezyon Ýmmün floresan Negatif Igm,C3 depolanýþý Elektron Mikroskop Foot proçeslerin füzyonu Foot proçes füzyonu Stereoid Cevap %90 %15-20 97 PEDİATRİ SENDROM TABLOLARINDA AYIRICI TANI Membranöz Glomerülopati MPGN Tip1 Tip2 <%5 %50 %10 %10 %10 %10 40-50 2:1 male %80 %20 5-15 male=female %60 %40 5-15 male=female %60 %40 %60 sýk deðil %50 ilk 10-20 yýlda %80 %35 10-20 yýlda %80 %35 5-15 yýlda RVT,Kanser SLE,HBV Yok Parsiyel Lipodistrofi Nefrotik Sendrom Bulgularý C1, C4 Azalýr C3-C9 Azalýr C1 ve C4 Normal C3-C9 Azalýr HLADRW3 Yok C3 Nefritik Faktör GBM kalýnlaþmasý spikeleri GBM kalýnlaþmasý proliferasyon Lobulasyon Granülen lgG,C3 Granüler lgG,C3 C3 sadece Subepitelyal deposit Mezengial ve subepitelya deposit Densedepozit Yavaþ Progrese olur Yok Yok 98 PEDİATRİ • Proksimal RTA nedenleri þunlardýr; 1)Primer proksimal RTA (Sporadik veya familyal) 2)Familyal sistemik hastalýklar TUS Sistinozis (Heredite Fanconi nin en sýk sebebi) Lowe sendromu Herediter fruktoz intole-+ransý Galaktozemi Wilson hastalýðý 3)Malabsorbsiyon sendromlarý 4)Ýlaç veya toksinler Asetozalomid Kurþun Kadmiyum 5)Diðerleri Medüller kistik hastalýk Renal transplantasyon • Fankoni Sendromu’yla iliþkili proksimal RTA'sý olan çocuklarda, tipik olarak hipofosfatemi ve bazen hafif hipokalsemi ve hipomagnezemi görülür, tipik olarak nefrokalsinozis ve nefrolitiyazis görülmez. TUS Sistinozis • Sistinozisin infantil, adölesan ve eriþkin olmak üzere, 3 formu bulunmaktadýr. Ýnfantil formu Herediter Fanconi sendromu’nun en sýk sebebidir. • Eriþkin formu, relatif olarak benign bir durumdur ve kornea, granülositler ve fibroblastlarda sistin depolanmasý ile karakterizedir. Renal hastalýk görülmez. • Adölesan formda da sistin depolanmasý vardýr. Fakat adölesan dönemde, Fankoni Sendromu ile beraber, hafif bir böbrek yetmezliði geliþir. Geliþme ve büyüme normaldir. TUS • Ýnfantil sistinozis, en sýk görülen ve en þiddetli formdur. - Karakteristik olarak, hayatýn 1. veya 2. yýlýnda; - Poliüri - Renal Rikets - Jeneralize aminoasidüri - Glukozüri - Deðiþik derecelerde renal tübüler asidoz görülür. • Sistinozis tanýsý düþünüldüðünde, öncelikle kornea muayenesi yapýlmalýdýr. • Tedavide sisteamin kullanýlýr. Dializ ve renal transplantasyon da uygulanabilir. Okuloserebrorenal Sendrom • Lowe Sendromu olarak da adlandýrýlan Okuloserebrorenal sendrom, X'e baðlý resesif geçiþ gösterir ve gözler, beyin ve böbreklerde anomalilere neden olur. • Okuloserebrorenal sendromun önemli semptom ve bulgularý þunlardýr: 99 PEDİATRİ - Konjenital katarakt Buftalmus Belirgin epikantal katlantýlar Frontal bölgenin belirgin olmasý Skafosefali Kas hipotonisi Mental retardasyon Hipofosfatemik rikets Renal tübüler asidoz Jeneralize aminoasidüri Klasik Distal (Tip I) Renal Tübüler Asidoz • Tip1 RTA'nýn karakteristik özellikleri, toplayýcý kanallardan net H+ sekresyonu oranýnýn azalmasý sonucu ortaya çýkar. • Tip1 RTA nedenleri þunlardýr: - Primer Tip1 RTA (Sporadik veya familyal) - Sistemik hastalýklar Sickle cell anemi Osteopetrozis - Otoimmün hastalýklar Sjögren Sendromu Kronik aktif hepatit - Nefrokalsinozise neden olan hastalýklar Hiperkalsiüri Primer hiperparatiroidizm Vitamin D entoksikasyonu - Ýlaç veya toksinler Amfoterisin B Lityum Analjezikler - Diðerleri Pyelonefrit Obstruktif üropati Renal transplantasyon *Distal RTA Komplikasyonu Hiperkal siüri →Nefrokalsinozis→Nefrolitiazis→Renal Parenkimal Hasar *Proksimal RTA Komplikasyonu→Rahitis Hiperkalemik (Tip 4) Renal Tübüler Asidoz • Tip4 RTA'da proksimal tübül fonksiyonlarý bozulmamýþtýr. • Tip4 RTA'nýn fizyolojik karakteristik özellikleri, aldosteron eksikliði veya aldosteronun renal etkilerinin bozulmasý sonucu ortaya çýkarlar. • Tip4 RTA'nýn en sýk nedeni, aldosteron eksikliði ile giden tübülointerstisyel hastalýktýr. 100 PEDİATRİ Renal Tübüler Asidozda Ayýrýcý Taný 1. Ayýrýcý taný Amonyum Klorür yükleme testi ile yapýlabilir. NH4Cl verildiðinde Tip 1’de H+ atýlamadýðýndan idrar PH’ý hala 5,5’tan yüksektir. Tip 2’de ise H+ atýlabilir ve idrar PH’sý 5,5 altýna inebilir. 2. Hastaya HCO3 yüklenir ve TipI’de kanda HCO3- artarken, Tip II’de atýldýðýndan yükselmez. KONJENÝTAL HÝPOKALEMÝK ALKALOZ (BARTTER SENDROMU) • Þiddetli hipokalemik, hipokloremik metabolik alkaloz • Dolaþýmdaki aldosteron ve renin düzeylerinin çok yüksek olmasý, buna karþýlýk, hipertansiyonun görülmemesi ile karakterizedir. • En sýk görülen metabolik olay hipokalemidir. • Tedavide prostaglandin inhibitörleri ve potasyum tutucu diüretikler kullanýlabilir. NEFROJENÝK DÝABETES ÝNSÝPÝDUS • Nefrojenik diabetes insipidusun (NDI) en sýk görülen ve X'e baðlý resesif geçen formunda (Tip1), ADH-adenil siklaz reseptör kompleksinde bozukluk vardýr ve vazopressin uygulanmasýndan sonra, üriner adenil siklaz artýþý olmaz. • Tip2'de ise, ADH'nýn etkisi ile cAMP oluþur, fakat suyun transportu için etkisini gösteremez. • En önemli semptomlarý: - Poliüri - Polidipsi - Geliþme geriliðidir. • NDI'a ek olarak birçok durumda da idrarýn konsantrasyon kabiliyeti bozulabilir. Bu durumlardan bazýlarý þunlardýr; - Sickle cell anemi - Pyelonefrit - Potasyum kaybý - Hiperkalsemi - Sistinozis - Renal tübüler hastalýklardan bazýlarý - Obstruktif üropati - Nefrotoksik ilaçlar • Tedavide Tiazid diüritekler kullanýlabilir. TUS FANKONİ SENDROMU VE PROKSÝMAL RTA • • • Primer Sekonder Sistinozis Lowe Sendromu Herediter Fruktoz intoleransý • • • • Tirozinemi Wilson Hastalýðý Medüller Kistik Hastalýk Mitokondrial Sitopatiler 101 PEDİATRİ Renal Tübüler Asidozlarda Ayýrýcý Taný Test Tip I (Distal RTA) Tip II (Proksimal RTA) Tip IV(Hiperkalemik tip) Serum HCO3 (10 mEq/Læ ) (14-18 mEq/L) (15-20 mEq/L) Serum K+ Orta veya þiddetliæ Orta Derecede æ Orta veya þiddetli ä Serum C ä ä ä Aminoasidüri - + - Fosfatüri + Osteomalazi + + - Nafrolitiazis + - - Nefrokalsinozis + +/- +/- Frak. HCO3 Atýlýmý <%5 >%15 <%15 Asidoz Sýrasýnda Ýdrar pH >6 <5,5 <5,5 NH4Cl yüklemesi ile idrar pH >5,5 <5 <5,5 Röntgen Görüntü+++ (Opak) Görüntü (Semiopak) Görüntü yok (Nonopak) Kalsiyum oksalat (en sık) Sistin Ürat Kalsiyum fosfat (enopak) Magnezyum amonyum fosfat Sonografi 2-3 mm çapında tüm taşlar Ksantin 102 PEDİATRİ Üriner Sistem Taþlarý ve Etyoloji Kalsiyum Oksalat Kalsiyum Fosfat Sistin Strünit Hiperkalsiüri Tip1 RTA(Ca P Taþý) Hiperparatiroidi • Sarkoidoz • Furosemid • Vit D entoksikasyonu • Steroid tedavisi • Cushing Sendromu • Hiperokzalüri(Ca-oxalat) • Hipositratüri • Ýnflamatuar Barsak • Hastalýklarý(Crohn-Ca Oxalat) Tirotoksikoz • Sistüniri Üriner sistem enfeksiyonu Üriner Staz. • • Ksantin Primer Ksantinüri Allopürinol • etkisi • Ürik Asit Hiperürikozüri Lesch_Nyhan Sendromu Myeloproliferatif • Hastalýklar KT Sonrasý • Ýnf. Barsak • Hastalýklarý(ÜK) Gut • Glikojen Depo Tip1 • Hastalýðý Lösemiler • • • Üriner Sistem Taþ Hastalýklarýnda Tedavi ve Diyet Ca Taþlarý • • • • Düþük CaOxalat, HCO3 lü Su içimi Tuz Kýsýtlamasý Günde 1 gr Ca alýmý Tiazid diüretiði Ýdyopatik Hiperkalsuri Ca kýsýtlamasýnýn en faydalý oldugu durum PrimerSekonder Okzalüri • • • Yüksek oksalat içeren ýspanak fýndýk yasaklanýr Düþük yaðlý diyet Ca+ Tedavisi Enfeksiyon Taþý • • Aliminyum Hidroxit Düþük Fosforlu Diyet Ürik Asit Taþý • • • Ksantin Taþý Düþük Düþük pürinli pürinli diyet diyet Ýdrarý alkali etmek için Potasyum Sitrat Allopürinol Nefrokalsinozise Yol Açan Hastalýklar • • • • • • Ýdyopatik Hiperkal Siüri Medüller Sünger Böbrek Primer Hiperparatiroidi Hipertiroidi Distal Tip1 RTA Vitamin D Fazlalýðý Sistin Taþý • • • Düþük Na ve metyoninli diyet Ýdrari alkali etmek için Na HCO3 veya Na Sitrat Penisilamin 103 PEDİATRİ Akut Böbrek Yetersizliði ve Ýlaçlar Prerenal ABY • • • • NSAÝD Kaptopril Radiokontrast Ajanlar Siklosporin Ýnterstisyel Nefrit • • • • • • • • • • Antibiyotik(Penisilin,sefelosp orin,vankomisin) Allopürinol Azotiopürin Bizmut Kaptopril Karbamazepin Simeditin Altýn Tuzlarý Diüretik NSAÝD Akut Tubuler Nekroz • • • • • • • Aminoglikozit Amfoterisin Sisplatin Sefaloridin Siklosporin Sülfonamid Aðýr metallerin hepsi Renal Obstrüksiyon • • • • Metotrexat Asiklovir Metiserjid Radyokontrast maddeler ASÝT BAZ BOZUKLUKLARI Hidrojen iyonu asit baz bozukluklarýnda en önemli rola sahip iyondur. Hidrojen iyonu normalde 40 nmol/L’dir. Bunun negatif logaritmasý olan pH 7.4’dür. Arteriyel Kan gazýndaki normal deðerler: pH: 7.35-7.45 Bikarbonat: 22-26 mEq/L PCO2: 37-45 mmHg Asidoz veya alkaloz düþünülen hastaya taný için kan gazý alýnýr. Buna göre; 1. pH’ya bak: a. pH < 7.4 asidoz b. pH > 7.4 alkaloz 2. Asidoz veya alkoloz var. Olay metabolikmi deðilmi ? Bunun için bikarbonat düzeyine bakýlýr. a. HCO3 normal, metabolik sorun yok. b. HCO3 düþük, metabolik asidoz var c. HCO3 yüksek metabolik alkaloz var 104 PEDİATRİ Asit baz bozukluklarýnýn genel özeti Bozukluk Met. Asidoz PH Azalýr H Artar Primer deðiþilik HCO3 azalýr Kompansasyon PCO2 azalýr Res. Asidoz Met. Alkaloz Azalýr Artar Artar Azalýr PCO2 artar HCO3 artar HCO3 artar PCO2 artar Res. Akaloz Atar Azalýr PCO2 azalýr HCO3 azalýr METABOLİK ASİDOZ AYIRICI TANISI (Anyon gap=Na-(CI+HCO3) ⇒Normal: 12±2 meg/L) Artmış Anyan Gaplı Metabolik Asidoz Normal Anyan Gaplı Metabolik Asidoz Asit yapımının artışı (Nonkarbonik Asit) Beta-OH-bütirikasit ve asetoasetik asit ää Diabetik Ketoasitoz Şiddetli Açlık Etenol İntoksikasyonu Laktik Asit ää Doku hipoksisi Aşırı müsküler egzersiz etanol içimi Sistemi,k hastalıklar (Lösemi, DM, siroz, pankreatit) DMH (KH, üresiklus, aminoasit ve organik asit) Doğal organik asit artışı Methanol intoksikasyonu Etilen glikol intoksikasyonu Salisilat intoksikasyonu NSAİD intoksikasyonu Metil malonik Asidüri Propionil-CoA Karboksilaz Eksikliği Sülfirik Asit Artışı Metionin aşırı alımı Asit atılımının Azalması ABY KBY GIS’den Bikarbonat kaybı Daire İ.B. ve pankreas fistülleri NEK cerrahisi İleal sigmoidostomi ve ileal loop operasyonu İleo - İleal anastomoz Renal Bikarbonat Kaybı Renal Tubuler Asidoz Tip 1 RTA Tip 2 RTA Tip 4 RTA Karbonik Anhidraz inhibitörleri Diğer Diyete HCI, NH4Cl, arjinin veya lizil hidroklorid eklenmesi Hiperalim entasyon Dilüsyonel Asidoz 3. Anyon gape varmý? Anyon gape = Na – (Cl+HCO3) formülü ile hesaplanýr. Bulunan deðer >14 ise anyon gape vardýr. 105 PEDİATRİ 4. Metabolik olay var akciðerler bunu kompanse ediyormu? Bunun için PCO2’ye bakýlýr. Akciðerler normal çalýþýyorsa metabolik asidozda PCO2 azalýr, respiratuvar alkalozda ise artar. Asidoz durumunda PCO2 azalmamýþ ise hastada akciðer kompanse etmiyor demektir. Pratik olarak bu þekilde yaklaþýlýr. Ama teorikte þu formül ile bulunur; Beklenen PCO2 düzeyi = 1.5x ölçülen HCO3 + 8 formülü ile bulunur. a. Ölçülen PCO2 > beklenen PCO2 ve bu fazlalık % 10’dan büyük ise hastada ilave repsipatuar asidoz vardır. b. Ölçülen PCO2 < beklenen PCO2 ve bu düşüklük % 10’dan büyük ise ilave respiratuar alkaloz vardır. c. pCO2 artmış ise respiratuvar aidoz var demektir. d. pCO2 azalmış ise respiratuvar aidoz var demektir. DİABET VE BÖBREK 1. Gizli diabetik nefropati: Bu ilk dönemde GFR normal hatta art mış tır. Bu erken dönemin en önemli bulgusu mikroalbuminürüdir. 2. İntermediat glomerulopati: Proteinüri aşikar olmuştur. HT ve ödem olabilir. GFR düşer, Hipoproteinemi yoktur. 3. İleri diabetik glomerulopati: Azote mi oluşmuştur. Ödem ve HT ağırlaşır., hipoproteinemi gelişir. Tip 1 DM’a özgü nodüler glomeruloskleroz (kimrnelstialwilson) oluşur Pediatride HIV Bağımlı Nefropati Proteinüri / Nefrotik sendrom (FSGS) Sıvı / Elektrolit Bozuklukları Renal Tubuler Asidozis Renal yetersizlik (ABY / KBY) Rekürren Gross Hematüri (IgA nefropatisi) Otoimmün / Vaskülit (SLE benzeri) Hemolitik Üremik Sendrom (HÜS) İYE (bakteriyel, viral, fungal) Alerjik intertisyel Nefrit Renal İnfiltratif hastalık Nefrokalsinozis 106 PEDİATRİ PEDİATRİDE HASTALIKLARIN ANALİZİ HASTALIK GELİŞ İLK SEMPTOM EN SIK BULGU Alport sendromu “X’dominant” İdrar renginde koyulaşma Asemptomatik Mikroskopik Hematüri Medüller kistik hastalık (medüller süngersi böbrek = jüvenil nefronoftizi Poliüri, polidpsi İnfantil Polikistik Böbrek -OR- YDda bulgu veren tip ilk günlerde bilateral kitle ve renal yetmezlik Erişkin Polikistik Böbrek -OD- Karın ağrısı Selim Familyal Hematüri “İnce Membran Hastalığı” TANIYA DÖNÜK İPUÇLARI (Cisimcik, test, keyword....) * Herediternefritlerin en sık nedeni * Tekrarlayan gros hematüri atakları * Sensörinörinal işitme kaybı * %10 katarakt, anterior lentikonus * Erkeklerde SDBY gelişir * Myopati keratokonüs * Oå ağır seyreder * Ailede böbrek yetmezliği öyküsü Poliüri, Polidipsi * Jüvenil nefronotizi; medüller Anemi, Büyüme sünger böbreğin çoçuktaki şeklidir geriliği * 2-5 yaşlarında bulgu verir * Proximal RTA’ya yol açar * Çocuklar genellikle sarışın-kızıl saçlı * taş ve enfeksiyona yol açar * Ergenlik KBY gelişir -HT * OR geçişli -Hematüri * Beraberinde KC’de konj hepatik - İdrar florozis var Konsantrasyon * YD daneminde intrauterin kusuru oligohidronnios ve potter send ile pulmoner hipoplaziye yol açabilir. * Mikroskopik * beraberinde KC, dalak, over, veya pankreas kistleri makroskopik * Beyinde Bery anevrizması sık hematüri * 4-5 de katta gelişir * HT * O dominant * Bilateral yan * Kistler hem glomerül hemde ağrısı ve kitle tubullerdedir. * Rekürren * Işık mikroskopi (N) gross hematüri * EM’da bazal membda incelme * Renal fonksiyonlar genellikle bozulmaz * Pognoz çok iyi 107 PEDİATRİ TANI TANI İÇİN İLK YAPILACAK TEDAVİ KESİN TANI İÇİN YAPILACAK Renal Biyopsi (EM’de BM’da tabakalara ayrışma) TEDAVİDE İLK YAPILACAK Diyaliz (Böbrek yetmezliği olgularında) Renal USG’de medüller nefrokalsinoz İUP’de dilate kanalların kontrast madde ile dolması tanı koydurucudur. Kesin tanı ise Renal Biyopsi Renal USG (bilateral büyük diffüz ekojen kortikomedüller diferansiasyon kaybı olan böbrek) Böbrek Biyopsisi(medüller toplayıcı tubulerde kistik dilatasyon) Renal USG (makrokistler böbrekte her lokalizasyonda) Renal biyopsi (Tümnefron Supportif seg mentlerinde glomerüler ve tübüler kistler) * TİT * Renal Biyopsi KESİN TEDAVİ Renal Transplantasyon Renal Transplantasyon Supportif 108 PEDİATRİ PEDİATRİDE HASTALIKLARIN ANALİZİ HASTALIK GELİŞ İLK SEMPTOM HÜS (Hemolitik - İshal (suluÜremik kanlı) sendrom) - Kusma gibi gastroenterit semptomları JRA EN SIK BULGUlAR Mikro anjiopatik hemolitik anemi + Trpeni+ Renal yetmezliği Artrit TANIYA DÖNÜK İPUÇLARI (Cisimcik, test, keyword....) * Shigella dizanteri Tip1 ve Ecoli EHEC (057H7) infeksiyonları sonucu gelişir. *Renal yetmezlik ve serebral ödem en sık ölüm nedenidir. * PGI2 eksikliği söz konusudur. * D. coombs (-) hemolitik anemi - Sabah sertliği - Günün sonunda gelişen ekleme ağrıları -Eklemlerde şişlik Eklem ağrıları Artrit (Artralji) * JRA’ların en sık tipi oligaartriküler Tip1 dir. * Oligo Tip 1 de %50 kronikiridosiklit * Oligo Tip 2 de %220 akutiridosiklit ve spondiloartropati ile HLAB27 (+) * ANA pozitifliği en çok oligo Tip 1 ve poli RF (+) olgularda bulunur. Kawasaki Hastalığı (mukokutanöz lenfnodu sendromu) Ateş Ateş FMF “Ailevi Akdeniz Ateşi” Ateş Ateş * Ateş enaz 5 gün sürer remittan karakterdedir. (Antibiyotik cevapsız) * Ensık ölüm nedeni koroner arter anevrizmasıdır. * Ayırıcı tanı kızıl , JRA ve toksik şok sendromu iledir. * Tedde C vitamini deneniyor * Düzensiz aralarda tekrarlayan ateş eşliğinde, karın ağrısı artrit göğüs ağrısı nöbeti sık * Erizip ele benzer eritem sık *Amiloidoz bazen ilk ve tek belirti SLE 1) Malar raş 2) Diskoidraş 3) Fotosensitivite 4) Oral iülser 5) Artrit 6) Serozit (Plörit perikardit) 7) Nörolojik Tutulum 8) Hematolojik tutulum 9) İmmünolojik bulgular (Antids DNA, LE, AntiSM ve yalancı (+) VDRL) 10) Renal boz 11) ANA (+) *Neonatal Lupus Send - Komptet AV Blok - Eritema Anülare - Trombositopeni * Antids DNA ve C3 hastalık aktivitesini gösterir. 109 PEDİATRİ TANI TEDAVİ TANI İÇİN İLK YAPILACAK Tam kan sayımı ve TİT KESİN TANI İÇİN YAPILACAK - :Öykü, klinik, laboratuvar bulguları çoğu zaman tanı koydurucudur. (Nadiren böbrek biyopsisi gerekir) TEDAVİDE İLK YAPILACAK Destek tedavisi DİYALİZ(Dehidratasyon düzeltilirmesi Heparin Renal yetmezlik tedavisi KESİN TEDAVİ İyi öykü ve FM Klinik bulgular İlk NSAİD tedavisi başlanır åSalisilatlar ve istirahata alınır . -NSAİD - Steroid - Sülfosalazin - Mtx - Siklofosfamit - ANA bakılır 11 tanı kriterinde 4’ü ile konulur. -UV ışıktan sakınmalı - NSAİD (ağrılar için) - Steroid - Azotiopürin Klorokin En az 5 gün süren ateşle birlikte 5 tanı kriterinden 4 tanesi İVİG + Aspirin Koroner Anevrizma varsa Dipiri damol veya warfarin eklenebilir. - Öykü, FM ve aile öyküsü ile beraber kolşisin tedavisine yanıt ile tanı konulur. Kolşisin 110 PEDİATRİ PEDİATRİDE HASTALIKLARIN ANALİZİ HASTALIK Dermatomyozit GELİŞ İLK SEMPTOM EN SIK BULGUlAR TANIYA DÖNÜK İPUÇLARI (Cisimcik, test, keyword....) - Yüzde eritem - Ekstremite proksimalinde güçsüzlük Döküntü ve Simetrik proksimal kas zayıflığı * Ensık deri bulgusu heliotrop eritem ve periorbital ödem * Çocuklarda ensık inflamatuar myopati nedenidir. PAN Ateş Kilo kaybı Fokal Nekrotizan GN. tipik Özellikleri (Tanı Kriteri) å>4 kg dan kilo kaybı åLivedo retikülarisis åTestis Ağrsı åMononöritis multiplex åHipertansiyon åBUN ve kreatinin ä åHBS Ag (+) liği åAnjiografik Anomali åYaygın myalji åBiyopside küçük-orta çaplı arterit Wegener KBB şikayetleri Sinüzit * Ensık renal tutulum fokal segmental glomenülonefrit HenochSchonlein Purpurası Döküntü Palpabl Purpura * Çocuklarda kresentrik GN ensık nedeni * Nontrombositopenik Palpabl Purpura * Serum IgA ä erkeklerde ä * Ensık tutulan iç organ GIS * En sık ölüm nedeni renal yetmezlik * Artrit diz ve ayak eklemlerini tutar. Non eroziftir. Behçet Hastalığı Oral ülser Orla ülser - En sık ölüm nedni Pulmoner anevrizma komplikasyonudur. - Erişkinde Bud-Chiari sendromunun ensık nedeni Polimyozit Granülomatozu 111 PEDİATRİ TANI TANI İÇİN İLK YAPILACAK TEDAVİ KESİN TANI İÇİN YAPILACAK TEDAVİDE İLK YAPILACAK Kas enzimleri Tanı kriterlerinden 4 tanesi - Steroid 1) Simetrik proximal kas güçsüzlüğü 2) Kasenzimä (CPK, LDH, AST, Aklolaz) 3) EMGåmyopati 4) Kalasik deri bulguları (Heliotrop raş gotron papülü) 5) Biyopsi (kas) -TKS -ESR -TİT -Normokrom anemi, lökositoz eozinofili Tutulan damarların Biyopsisi (Klinik bulgularla birlikte tanı kriterlerinden 3 tanesi Yüksek doz steroid Kortikosteroid + Siklofosfamid (HBs Ag (+) ise antiviral ajanlar) C-ANCA (+) liği (%80ä) 1) Anormal idrar sedimenti 2) AC grafi bulguları 3) Oral ülser veya nazal akıntı 4) Biyopside granülomatöz inflamasyon (2 kriter varlığı tanısal) Steroid Steroid + Siklofosfamit Klinik + biyopside lökostoklastik vakülit Destek tedavisi Kortikosteroid + Renal tutulumda sitotoksik ajanlar 1 yılda enaz 3 kez tekrarlayan oralaft aşağıdakilerden en az 2’si -Rekürren ge nital aft -Göz lezyonları - (+) paterji testi Lokal antiseptik + Steroid + Kolşisin Steroid + Talidomid+ Azoltiopürin + Siklasporin-A+ IFN -à FM KESİN TEDAVİ 112 PEDİATRİ PEDİATRİDE ANTİKORLAR VE HASTALIK İLİŞKİLERİ Antikor C-ANCA (antinötrofilik stoplazmik antikor) P-ANCA İlişkili Hastalık Wegener Granülomatozu, Ülseratif Kolit (Bazen) ANA Anti ds DNA Antismoothmuscle (Anti-SM) Anti RO Antikorları Anti LA Antikorları Antihiston Antikorları Antisentromer Antikor Anti JO-1 Antikor Anti-RNP Antikardiyolipin Antikor IgG, M Lupus Antikoagülan Anti LKM-1 ANA, SMA, LSP-1 Antimitokondrial Antikor (AMA) Antitiroglobulin Antikor SLE (Tarama testi), JRA (oligotip1 ve pollortrküler RF+) SLE (spesifik, hastalık aktluitesiyle ilişkili SLE (spesifik) Sjögren, SLE, Neonatal Lupus Sjögren, SLE, Neonatal Lupus İlaca bağlı Lupus (ensık neden Prokainamid) CREST Sendromu Skleroderma Miks Bağ doku Hastalığı Antifosfolipid Sendrom Antifosfolipid Sendrom OİAH (Otoimmün Hepatit) OİAH, Primer Bllier siroz Hashimato (erken dönem) Anti Mikrozomal Antikor Islet Cell Antikorlar Anti intrinsik Faktör Paryetal Cell Antikorlar Asetilkolin Reseptör Antikoru Anti-Yo antikor Hashimato (geç dönemde daha spesifik) Tip I DM Pernisiyöz Anemi Pernisiyöz Anemi Myastenia Gravis Subakut Serebellar Dejenerasyon Faktör 8 antikoru Hemolifi A. Tiroid Stimülan immünglobulin (TSH. reseptör antikoru) Graves Hastalığı Mikroskopik Polianjilitis (mikroskopik PAN) 113 PEDİATRİ ENDOKRINOLOJI HİPOFİZ VE HİPOTALAMUS BOZUKLUKLARI • Bu bozukluklar baþ aðrýsý, görüntü kaybý, hipofiz hormonu hipersekresyonu ve hiposekresyonu gibi bazý belirli sendromlar, ve tesadüfen keþfedilmiþ sella büyümesi gibi çeþitli klinik belirtilerle ortaya çýkarlar. • Hormon hipersekresyonu ile iliþkili hipofiz adenomlarý en yaygýn lezyonlardýr. En erken klinik belirtileri, hormon hipersekresyonundan kaynaklanan tipik belirtilerdir. • Görme kaybý hipotalamik ya da hipofiz lezyonlarý ile ortaya çýkabilir ve tipik olarak bitemporal hemianopi þeklinde görülür. HÝPOTALAMUS FONKSÝYON BOZUKLUÐU • Çocuklarda ve genç yetiþkinlerde, kraniyofaringioma, hipotalamus fonksiyon bozukluðuna sebep olan en yaygýn nedendir. • Yenidoðanlarda en önemli disfonksiyon nedeni perinatal asfiksiye baðlý serebral kanamalardýr. • Diabetes insipidus, hipotalamik lezyonlarda sýk görülen bir belirtidir. Fakat, primer hipofiz lezyonlarýyla ender görülür. Hipopituitarizm • Hipopituitarizm, hipofiz hormonlarýnýn bir veya daha fazlasýnýn salgýlanmasýnda azalma olduðu zaman ortaya çýkar. - GH Yetersizliði - TSH Yetersizliði - Gonadotropin Yetersizliði - ACTH Yetersizliði - ADH (Vasopressin) Yetersizliði • En sýk idiyopatik olgulara rastlanýlýr. • En sýk karþýlaþýlan destrüktif lezyon kraniofaringiomadýr. • Hipofiz lezyonlarý tek veya bir kaç hormon kaybýna neden olabilir. • Hipopituitarizm vakalarýnda klinik olarak eksikliði ilk ortaya çýkan hormon eksikliði çocuklarda büyüme hormonu iken, eriþkinde gonadotropinlerdir. • Growth Hormon Eksikliði yeni doðanda hipoglisemik konvulziyonlar, uzamýþ sarýlýk ve mikropenis ile prezente olur. TUS • Tanýda Growth Hormon uyarý testleri kullanýlýr. Bunlardan baþlýcalarý; Arginin, alfa metil dopa, insüline baðlý hipoglisemi, Klonidin uyarý testleridir. TUS Boþ Sella Sendromu • Boþ sella sendromu, araknoid zarlarýn açýk sella diyaframýndan geçip, sella turcica’ya uzanmasý ve lezyonu serebrospinal sývý ile doldurmasý ve hipofiz bezi üzerine basý yapmasýyla meydana gelir. • Primer boþ sella sendromu, büyümüþ sella turcica için en yaygýn sebeptir. • Ýkincil boþ sella sendromu hipofiz ameliyatý ya da radyasyon tedavisinden sonra meydana gelebilir, ayný zamanda postpartum hipofiz infarktüsü (Sheehan sendromu) sonrasýnda da görülebilir. 114 PEDİATRİ • Boþ sella sendromunun tanýsý, sella turcicada sývýyý gösteren MRI ile kesinleþtirilir. Akromegali ve Gigantizm • Yetiþkinlerde, uzun kemiklerin epifizlerinin kapanmasý sonucu, fazla GH salgýsý akral bölgelerdeki kemiklerde fazla geliþmeyle akromegaliye yol açarken, çocukta GH’in fazla salgýlanmasý gigantizme yol açar. • GH hipersekresyonu hemen hemen her zaman, GH- salgýlayan hipofiz adenomuna baðlýdýr. • En klasik klinik özellik, ellerin ve ayaklarýn geniþlemesi ve yüzün hatlarýnýn kabalaþmasý olarak görülen akral büyümedir. TUS • Ýnsülin- benzeri büyüme faktörü- 1 akromegali ile görülen klasik akral deðiþiklikleri baþlatýr. • Akromegalik hastalarýn %90’ýnda 1 cm’den büyük tümör vardýr. • Klinik bulgulara yol açtýðýnda en büyük boyutlara ulaþan hipofiz tümörü Growth Hormon salgýlayan adenomdur. TİROİD BEZİ HASTALIKLARI YD Geçici Hipertiroidisi → Fetüste T3 Miktarı düşük→Doğumla kortizol ↑ ↓ KC’de T4→T3↑ ↓ Soğuk streste TSH ↑ ↓ sonuçta T3 ↑ Pretermlerde Tiroid Fonksiyon Bozuklukları Geçici Hipotiroksinemi → * FT4 ↓, TSH N veya ↓ * TRH’ya TSH ve T4 yanıtı Normal * Spontan 4-8 haftada düzelir * Tedavi gereksiz Geçici hiper tirotropinemi → T3 ve T4 N, TSH ↑ Tiroid fonksiyonları N. 3-9 aylarda tedavisiz düzelir Geçici primer hipotiroidi → İyot eksikliği olan bölgelerde hipotiroidi 2-3 ay sürer ve iyileşir. Bu dönemde tedavide Tiroid Hormonları kullanılır. Maternalilaç kullanımına bağlı YD hipotiroidisi - İyodür - Tioüreler - Sülfonomidler - Kobalt 115 PEDİATRİ Hastalık Guatr TT4 TT3 TSH RAIU AntiM Anti TG Anti TSH Antikor Tiroid disgenezisi - æ æ ä æ - - - Peroksidaz eksikliği (Pendred send.) + æ æ ä ä - - - TRH/TSH eksikliği - æ æ æ æ - - - İyot eksikliği + N/æ ä ä ä - - - Kolloid guatr + N N N - - KLT (Hashimoto) + æ æ ä æ + + Graves + ä ä æ ä + + + (Blokan) + (Stimulan) Konjentinal Hipotiroidi Etyoloji : - Ensık Tiroid disgenezisi - 2. sık Tiroid hormon sentez kusurları (Pendred Sendromu) Klinik : -Semptomlar 6-12 haftalarda ortaya çıkar - Uzamış sarılık ilk bulgudur. -Diğer: hipotemi, büyük arka fontanel, emme güçlüğü, kabızlık, letarji, umblikal herni, makro glossi, kalın kaba ses , hipotoni, deri kuruluğu, hiporefleksi Tanı: å TSH yüksek, T4 düzeyi düşük å Radyoloji å ilk 3 ayda dizgrafisinde distal femur ve proksimal tibia epifiz olgunlaşmaması å>3 ay sol el-bilek grafisi Tedavi : Na-L-Tiroksin Komplikasyon : å En önemlisi mental retardasyon 116 PEDİATRİ HİPOTİROİDİ TARAMA TESTİ POZİTİF OLAN YENİDOĞANA YAKLAŞIM PARATİROİD BEZİ HASTALIKLARI PARATHORMON • PTH yapým ve salýnýmý, kandaki iyonize kalsiyum miktarý ile iliþkilidir. Hipokalsemi hormon salgýsýný arttýrýr, hiperkalsemi ise azaltýr. �1,25(OH)2 Vit D3 de, PTH sekresyonunu inhibe eder. • PTH, kemik ve böbrek tübül hücreleri olmak üzere baþlýca iki uç organ üzerinde etkilidir. • PTH'un hücreye etkisi, membran reseptörlerine baðlanma ve cAMP aracýlýðý ile oluþur. • PTH, osteosit ve osteoklastlarý uyararak, kalsiyum ile fosfatýn kemikten ekstraselüler sývýya mobilizasyonuna ve kemik dokusunda demineralizasyona yol açar. • PTH, böbrek tübülleri üzerine kalsiyum reabsorbsiyonunu arttýrýcý, fosfat reabsorbsiyonunu azaltýcý etki yapar ve fosfatüriye neden olur. • PTH etkisiyle ekstrasellüler sývýda kalsiyum düzeyi yüksek, fosfat düzeyi ise kýsmen düþük tutulur. 117 PEDİATRİ KALSÝTONÝN • Hiperkalsemi, glukagon ve gastrin, kalsitonin salýnýmýný uyarýrken, hipokalsemi ise inhibe eder. • Kalsiyum metabolizmasý üzerine en belirgin etkisi, PTH ve 1,25(OH)2 VitD3’ün etkilerine karþýt olarak, kemik rezorbsiyonunu önlemesidir. HÝPOPARATÝROÝDÝ GEÇÝCÝ HÝPOPARATÝROÝDÝ • Ýntrauterin yaþamda paratiroid bezler geliþmiþ olmakla birlikte inaktiftir. • Doðumda çocuðun kalsiyum kaynaðý aniden kesilir. • PTH salgýsý uyarýlýp, kemiklerden mineral rezorbsiyonu baþlayana kadar (12. saat ile 4. gün arasý) geçici hipokalsemi olur (erken neonatal hipokalsemi) • Geç neonatal hipokalsemi (>4. gün) de ise en sýk neden inek sütü ile beslenmedir. (Fosfat yükü çok fazla olduðu için) • Geçici “idyopatik” hipokalsemi de, 1-18. haftalarda görülür. • Paratiroid bezinden PTH salgýlanmasýný saðlayan enzimlerin fonksiyonel immatüresi sözkonusu olabilir. KONJENÝTAL HÝPOPARATÝROÝDÝ DÝ george sendromu TUS •Timus hipoplazisi • Ýmmün yetersizlik • Kardiyak defektler (Truncus arteriyozus, Fallot tetralojisinin komplike formlarý, kesintili aort arký) • Paratiroid hipoplazisi, birlikte veya deðiþik kombinasyonlarda görülür. Kalýtsal konjenital izole hipoparatiroidi • Belirtiler 2 hafta-6 ay arasý, bazen de daha geç yaþlarda ortaya çýkar. • Genellikle ilk belirti ateþli bir hastalýk veya ishal kusma gibi kalsiyum alýmýný azaltan bir durumla ortaya çýkan konvulziyonlardýr. • Küçük kan damarlarýnýn içinde ve çevresinde oluþmuþ kalsiyum depolanmalarý bazal ganglionlarda kalsifikasyonlar olarak izlenir. AKKÝZ HÝPOPARATÝROÝDÝ Baþlýca 2’ye ayrýlýr - Cerrahi hipoparatiroidi - Otoimün hipoparatiroidi • Otoimmün hipoparatiroidi, genellikle addison ve kronik mukokutanöz bozukluklarla birlikte görülür. • Kandidiyazis, genellikle ilk belirtidir ve %70 vakada 5 yaþtan önce belirir. • Addison belirtileri ise sendromun en geç ortaya çýkan bulgularýdýr • Wilson Hastalýðý ve hemokromatozda yol açabilir. 118 PEDİATRİ Hipoparatiroidi klinik ve laboratuvar bulgular • Hipokalsemili yenidoðanlarda; - Hiperirritabilite - Beslenme güçlüðü - Kusma ve - Konvulziyon gözlenir. • Konvulziyonlar genellikle þuur kaybýna yol açmayan, kýsa süreli nöbetler þeklindedir. Ancak laringospazm ve apne geliþirse beyin hasarý olabilir. • Semptomatik vakalarda total serum kalsiyum düzeyi genellikle 6-7,5mg/dl (iyonize< 3mg/dl), fosfor 7-12mg/dl arasýndadýr. • Alkalen fosfataz normal veya azalmýþtýr. Kemik grafilerinde metafizlerde veya lamina durada dansite artmýþtýr. • EKG’de Q- T aralýðýnda uzama, EEG’de hipokalsemi düzelince geçen yaygýn yavaþlama gözlenir. TUS PSÖDOHÝPOPARATÝROÝDÝ • Bu grup bozukluklarda parathormona hedef hücre yanýtsýzlýðý söz konusudur. • Tip I: PTH'nýn hedef hücrelerde adenilsiklazý aktive etmesinde bir kusur vardýr • TipII: Bozukluk cAMP ile igilidir ve hücrede PTH etkisi için gerekli biyokimyasal deðiþiklikler baþlatýlamaz • Albright’ýn kalýtsal osteodistrofi sendromu olarak da bilinen tipI psödohipoparatiroidi belirtileri, çoðunlukla 7- 8 yaþlarýnda ortaya çýkar. PARATİROİD BEZİ HASTALIKLARI Hastalık Hipoparatiroidi Pseudo hipoparatiroidi Primer Hiperparatiroidi Sekonder Hiperparatiroidi Ailevi hiperkalsemi (Hipokalsiürik) Williams send (Hiperkalsiürik) Spesifik bulgu Bazal gang. kalsifikasyon Bazal gang. Kalsifikasyon 4.ve 5.metak. kısalık (İdrarda CAMP ä) Subperiostal kemik rezorbsiyonu KBY veya Rikets bulguları Ailede hiperkalsemi Supravalvuler AS, MR, PS, Peri yüzü Kalsitriol Paratiroid bezi æ æ N ää æ æ Hiperplazik æ ää ä ä Adenom/ hiperplazi æ æ/ä ää ä æ Hiperplazik ä æ N N N N ä N/ä æ N/æ N N Ca P PTH ALF æ ä æ æ ä ä 119 PEDİATRİ • Kalýtsal bu psödo hipoparatiroidi formu genellikle X’e baðlý dominant geçer. TUS • Sendromun diðer klinik belirtileri; - Boy kýsalýðý, yuvarlak yüz - 4. ve 5. metakarpallerin kýsa olmasý - Bazal ganglion kalsifikasyonu - Sýklýkla mental retardasyondur. • Psödo psödohipoparatiroidi ise; Psödo hipoparatiroidinin klinik bulgularýný gösteren bir vakada kalsiyum ve fosfor düzeylerinin normal olmasýdýr. DİABETES MELLİTUS • Ýnsülin baðýmlý (Tip1) diabetes mellitus (DM), 40 yaþýn altýnda en sýk görülen diabet tipidir. Tip II DM çocuklarda çok nadir olmakla birlikte ,özel bir formu olan MODY : genç hastada görülen eriþkin tip DM,Kromozomal 7p de glukokinaz defekti vardýr. • DM'a yatkýnlýk oluþturan çevresel faktörlerden en önemlileri ise; viral hastalýklar ve gýdalarla alýnan kimyasal maddelerdir. Tip I diabetes mellitus etyolojisinde suçlanan viral ajanlar: Kabakulak, Coxachie B4 ve Rubella’dýr. • TipI DM'da en önemli patolojik olay insülin eksikliðidir ve diabette görülen tüm semptom ve bulgular ile komplikasyonlar, insülin eksikliði sonucunda ortaya çýkarlar. • Çocuklarda TipI DM taný kriterleri þunlardýr; - Klasik semptomlarla beraber, herhangi bir zamanda alýnan tek bir kan tetkikinde, kan glukoz düzeyinin 200mg/dL'nin üzerinde olmasý, veya - Açlýk kan glukoz düzeyinin iki kez126 mg/dL'nin üzerinde saptanmasý, veya - Oral glukoz tolerans testi sonucu 2 saatten sonra alýnan kan glukoz düzeyinin 200mg/dL'nin üzerinde olmasý. • TipI DM tedavisi 5 bölümden oluþur; - Ýnsülin tedavisi - Diyet - Egzersiz - Stress kontrolü - Kan glukoz düzeyinin ve idrar ketonunun takibi. • Yapýlan ölçümlerde, kan glukoz düzeyinin büyük çocuklarda 80- 180mg/dL, küçük çocuklarda 100- 200mg/dL arasýnda tutulmasý amaçlanýr. • Somogi reaksiyonu” (posthipoglisemik hiperglisemi) akþam uygulanan NPH (orta etkili insülin) sonucu gece ortaya çýkan hipoglisemi bunu takip eden reaktif hiperglisemidir.(saat 7 de hiperglisemi) Tedavi:Akþam NPH ý azaltmak. (TUS) ** • Dawn fenomeni” Diurnal ritme uygun olarak normalde saat 05-08 arasýnda kortizol ve GH etkisi ile kan glukoz düzeyinin artmasýdýr. Sabah kan þekeri yine yüksektir.Ancak tedavisi NPH dozunu arttýrmaktýr. • Evde yapýlan kan glukozu ve idrar ketonu ölçümlerine ek olarak her 3 ayda bir “glikolize hemoglobin (HbA1C)” düzeyine bakýlmalýdýr. HbA1C, son 3 ay içerisindeki, normalden yüksek kan glukoz düzeyinin sýklýðýný gösterir. TUS 120 PEDİATRİ • HbA1C; - %6-8 arasý ise ideal kontrolü - %8-10 arasý orta düzeyde kontrolü - %10'un üzerinde ise kötü kontrolü gösterir. •DM’un en önemli akut komplikasyonu hipoglisemi ve ketonüri veya ketoasidozdur. • Tip I diabetli hastalarda hipopliseminin en sýk nedeni insülin doz hatasýdýr. Diðer nedenler ise aþýrý egzersiz ve yetersiz kalori alýmýdýr. • Ýnfeksiyonlar ise insülin ihtiyacýný artýrýr. TUS • Hipogliseminin en sýk görülen semptomlarý þunlardýr; - Açlýk hissi - Halsizlik - Terleme - Baþ dönmesi - Sersemlik hissi - Baþ aðrýsý - Davranýþ deðiþiklikleri. • Diabetik ketoasidoz (DKA) genellikle taný almamýþ hastalarda (Ýlk bulgu olarak) veya diabet eðitimi almamýþ ailelerin diabetik çocuklarýnda görülür. • DKA tedavisinde 5 amaç vardýr; TUS - Sývý volümünün düzeltilmesi (Sývý açýðý yaklaþýk olarak kilosunun %10 u) Serum glc 250 mg/dl altýna düþerse %5-10 Dx infüzyonu - Lipolizin inhibisyonu ve glukoz kullanýmýnýn tekrar saðlanmasý( I.V insulin infuzyonu) IV bolus 0.1 ü/kg sonrasý 0,1 Ü/kg/h infuzyon - Elektrolitlerin replasmaný (K-P gerekirse replese edilir) - Asidozun düzeltilmesi - Beyin ödemi geliþiminin önlenmesi veya tedavisi. DKA Tanı Kriterleri 1. 2. 3. 4. 5. Glukaz > 300 mg/dl pH<7.30, HCO3<15 Yüksek AG Ketonemi, ketonüri Serum osmolaritesi>300 DKA’da Tedavi: 1. 2. 3. 4. 5. IV sıvı (%0,9 NaCI) Hipoosmolar sıvılar kullanılmaz. İnsülin infüzyonu Erken dönemde potasyum replasmanı. KŞ<300 mg/dl olunca sıvıya %5 dextroz eklenir (%0,45 NaCI) pH≥7,30 ve idrarda keton (-) olunca SC insüline geçilir. 6. NaHCO3 tedavisi paradoksal serebral asidoza yol açabildiği için, pH<7,15 ve HCO3 <5 olmadıkça verilmez, 121 PEDİATRİ BÜYÜME BOZUKLUKLARI • Boyu yaþýna uyan 3 persentilin altýnda kalan çocuk kýsa boylu olarak kabul edilir. • Yaþa ve cinse göre boyu normal ortalama deðere uyan bir çocuðun standart deviasyon skoru 0’dýr. Alt ve üst normal deðerleri ±2 SD’dir. • Boy kýsalýklarýnýn taný ve tedavisinde hastanýn aralýklarla izlenmesi kesin kuraldýr. GENETÝK BOY KISALIÐI • Çocuðun boyu anne ve baba boylarýna göre düzeltilmiþ büyüme eðrilerinde normal sýnýrlar içinde ise ve çocukta klinik bir patoloji yoksa genetik boy kýsalýðýdýr. • Doðumda kilolarý normaldir. • Puberte baþlama yaþlarý gecikmez ve nihai boylarý kýsadýr. Tedavisi yoktur TUS • Takvim yaþý=Kemik yaþý KONSTÝTÜSYONEL BÜYÜME GERÝLÝÐÝ • • • • Doðum kilolarý normaldir ve genellikle ilk 2 yýl büyümeleri normal seyreder. Takvim yaþý>Kemik yaþý’dýr. TUS 3-5 yaþlarýnda boylarý 3 persentilin altýna iner. Puberte baþlangýcý gecikir ancak geliþim normaldir.(Puberteya giriþ için ölçü olan kemik yaþýdýr.) Bunun için pubertede eriþilecek nihai boylarý yaþýtlarýna uygundur.Pubertede yaþýtlarýný yakalarlar. • Ergenlik yaþlarýnda uyarý testlerine GH yanýtlarý düþüktür. AKONDROPLAZÝ • En sýk rastlanan kondrodistrofidir. • Epifiz kýkýrdaklarýnýn geliþim kusuru (kondroblast FGF-2 Reseptöründe defekt) sonucunda oluþan, özellikle üst kol ve uyluðun kýsa olmasý ile karakterize otozomal dominant bir hastalýktýr. • Oturma yüksekliði normal, kulaç kýsadýr. • Baþ brakisefalik olup alýn öne doðru çýkýktýr.Humerusta halter görünümü tipik. • El ve ayak parmaklarý kýsa ve geniþ olup birbirinden ayrý durur ve yelpaze görünümü oluþturur. • Zekalarý normaldir. Tedavisi yoktur. KROMOZOM ANOMALÝLERÝ • Klinefelter sendromu ve XXY sendromu dýþýndaki kromozom bozukluklarýnýn çoðu büyüme geriliði ile gider. • Klinikte en sýk rastlanan büyüme bozukluðu nedeni kromozom anomalileri Down ve Turner sendromudur. ENDOKRÝN BOZUKLUKLAR • GH eksikliði, hipotiroidi, Cushing sendromu, pseudohipoparatiroidi, diyabetes mellitus, erken püberte. 122 PEDİATRİ Boy Kısalığı Ýle Birlikte Olan Sendromlar • Bu sendromlarýn hepsinde sendroma özgü taný koydurucu fenotipik özellik vardýr, kemik yaþý genellikle geri deðildir. - De-Lange sendromu - Rubinstein Taybi sendromu - Russel Silver sendromu - Mulibrey Nanizm sendromu - Dubowitz sendromu - Bloom sendromu - De Sanctis Cacchione sendromu - Johanson Blizzard sendromu - Seckel sendromu - Hallermann Streiff sendromu - Smith Lemli Opitz sendromu - Progeria - Werner sendromu - Cockayne sendromu - Rothmund Thomson sendromu - Prader Willi sendromu - Noonan sendromu - Aarskog sendromu - Rubinow sendromu - Opitz sendromu - Williams sendromu •Uzun Boy Nedenleri • Yapýsal ve Genetik • Egzojen Obesite • Endokrin Bozukluklar - Hipofizer Gigantizm - Erken seksüel geliþim - Tirotoksikozis - Beckwith-Wiedemann Sendromu • Endokrin Olmayan Bozukluklar - Marfan sendromu - Klinefelter sendromu - XYY sendromu - Serebral gigantizm (Sotos Sendromu) - Weaver Smith sendromu PUBERTE • GnRH’un salınımının sıklık ve amplitüdünde artma ile sonuçlanan LH salınım sıklık ve amplitüdünde artma ile puberte başlar. • Puberte kızlarda 8-13 yaşlarında başlar. İlk belirti telarştır. • Puberte erkeklerde 9-14 yaşlarında başlar. İlk belirti testis ≥4mm3 olmasıdır. 123 PEDİATRİ • Pubertede; - Pulzatil tarzda LH ve FSH salınımı olur. - IV LHRH’ya LH cevabı >10 IU/ml’dir. Pik LH/FSH>1 dir. - TY=KY dır - Erkeklerde testosteron, kızlarda estrojen pubertal değerlere çıkar - Erkekte testisler simetrik büyür. - Kızlarda uterusun korpus/serviks oranı>1 ve overlerde folikül gelişimi vardır. Puberte Prekoks 1. Gerçek (Santral) puberte prekoks: Sekonder sex karakterlerinin gelişimi yanında gonad aktivitesi de başlamıştır. Pubertal gelişim izoseksüeldir ve komplettir. GnRH’nın erken aktivasyonu sonucu oluşur. Kızlarda en sık neden idiopatik, erkeklerde en sık neden SSS (Hipotalamus) hamartomları. 2. Yalancı puberte prekoksta: Gonad aktivitesi olmaksızın sadece sekonder seksüel karakterler gelişmiştir. Pseudoprekoks puberte izoseksüel (kendi cinsinin özellikleri yönünde erken gelişim vardır) veya heteroseksüel (karşı cinsin özellikleri yönünde gelişim vardır) olabilir. Her zaman inkomplettir. Gerçek puberte prekoksta Laboratuvar bulguları: Gerçek puberte ile aynıdır. Ek olarak KY ilerlemiştir. Yalancı puberte prekoksta Laboratuvar bulguları: - Pulsatil tarzda gonadotropin salınımı yoktur. - LHRH testine prepubertal cevap alınır (Pik LH/FSH<1) - Estrojen, testosteron veya androjenler yüksektir. - Gonadotropinler baskılanmıştır. KY hafif ileridir. Gecikmiş puberte: En sık neden konstitüsyonel büyüme geriliğidir (TY>KY=BY). İZOSEKSÜEL ERKEN PUBERTE NEDENLERİ Gerçek erken puberte (GnRH bağımlı) 1. İdiyopatik (en sık ve kızlarda sık) - Sporadik (sık) - Ailevi (nadir) 2. SSS hastalıkları (erkeklerde sık) - Tm, konj. Anomaliler - Hipotalamik hamartomlar (en sık) - NFM - Russel-Silver send. - Hidrosefali,menenjit Yalancı erken puberte (GnRH bağımlı olmayan) 1. Gonad tümörleri Over tümörleri (McCune-Albright send, granüloza-teka hücreli Tm, folikül kistleri) Testis tümörleri (leyding hücreli Tm, familyal testotoksikoz) 2. Adrenal hastalıklar KAH (erkekte) Adenom, karsinom (erkekte virilizan, kızda feminizan) 3. Gonadotropin salgılayan tümörler (LH, hCG). Germinom, hepatoblastom. 4. Seks steroidlerinin egzojen kullanımı (hCG tedavisi) 5. Ağır primer hipotiroidi 6. Prematür telarş 7. Prematür adrenarş 124 PEDİATRİ KONJENİTAL ADRENAL HİPERPLAZİ TANI KRITERLERI: • • • • Kızlarda psödohermafroditizm Erkeklerde izoseksüel puberte prekoks Erken çocukluk döneminde lineer büyümede ve iskelet matürasyonunda artma İdrarda 17-ketosteroidlerde artma - Enzim defektleri OR geçer. Adrenal steroidogenezdeki bozukluk dişi dış genital yapılarda (Labialar, klitoris, vajinanın 2/3 alt kısmı) virilizasyona neden olur. İç genitaller (over, uterus, vajinanın 1/3 üst kısmı) steroid hormon yapımındaki bozukluktan etkilenmeyip normal olarak gelişir. Eğer androjen yapımı bloke oluyorsa erkek fetüs yeterli maskulinize olamaz. - Tüm tiplerde ACTH uyarı testine cevaben eksik enzimin proksimalindeki metabolitlerin artması ile tanı konur. - 17à OH, 17-20 Liyaz ve 17ß HSD enzim eksiklikleri Erkek psödohermafroditizme neden olur. - Aromataz ve 17ß HSD eksikliklerinde kızlarda Polikistik over send gelişir. - KAH YD döneminde kusma, ishal, dehidratasyon, hiperkloremik metabolik asidoz , hipotansiyon, şok gelişir. Hipoglisemi, hiponatremi, hiperkalemi ve BUN yüksekliği saptanır. - 17à-OH, 11ß-OH eksikliklerinde Hipernatremi, hipokalemi, hiperkloremik metaboli asidoz, hipertansiyon saptanır. 21 Hidroksilaz Eksikliği • 21 Hidroksilaz (21OH’laz) eksikliði, KAH’nin en sýk nedenidir. • 21OH’laz enzimi hem aldosteron hem de kortizal üretiminde yeraldýðýndan, 21OH’laz enzim eksikliði olanlarda her iki hormon da sentezlenemez. Bu hastalarda görülen en önemli biyokimyasal deðiþiklikler ise; TUS • Metabolik asidoz • Hiponatremi • Hiperkalemi • Hipoglisemidir • Aþýrý testosteron üretimi nedeniyle diþi infantlar virilizedir. TUS • Erkek infantlarda ise taný, genellikle tuz kaybýna baðlý semptomlar geliþinceye kadar gecikir. • Erkek infantlarda 21OH’laz eksikliðinden þüphelendirecek bulgu ise, özellikle labioskrotal katlantýlar ve cilt kývrýmlarýnda belirgin olan hiperpigmentasyondur. • 21OH’laz eksikliðinde, ACTH’dan sonra 17 OH progesteronda aþýrý artýþ saptanýr.(En gold standart tetst ACTH stimulasyonu) • 21OH’laz eksikliðinin hafif formlarý ise yenidoðan döneminde, tuz kaybýnýn eþlik etmediði ambigus genitalyaya ve çocukluk döneminde de prematür pubarþa neden olur. Bu vakalar basit virilizan tip olarak adlandýrýlýrlar. 125 PEDİATRİ KIZ ÇOCUKLARINDA İZOSEKSÜEL PUBERTE PREKOKS AYIRICI TANISI zle Virilizan adrenal neoplazm 3ß-HSD eksiklii, Cushing Sendromu (ACTH art ile beraber) Artm DHEA, DHEA(S) Konjenital virilizan adrenal hiperplazi (21-hidroksilaz veya II-hidroksilaz eksiklii ) Artm 17.0 HP veya 11. deoksikortizol 1 Heteroseksüel puberte prekoksu (Virilizan erken puberte) olan kz çocuklarnn deerlendirilmesi. Prematür adrenari olan hastalarda kemik ya deikendir , ileri veya deildir . 2 Adrenokortikotropik hormon (ACTH) testi: Androjenler Dehidroepiandrosteron (DHEA), DHEA sülfat [DHEA (S)], androstenedion ve testosteron-kortizol ve prekürsörleri- 17hidroksiprogesteron ve 11-deoksikortizol ölçülür. 3ß-HSD: 3ß-hidroksisteroid dehidrogenaz eksiklii zle Prematur adrenar DHEA, DHEA(S) hafif artm ACTH uyar testi2 Muhtemelen prematur adrenar 1 DHEA, DHEA (S) ölçümü ile dorulanmas leri Tropikal veya oral alnan ajann saptanmas Kemik Ya leri dei l Eksojen Endojen Adrojen kaynann saptanmas KIZ ÇOCUKLARINDA HETEROSEKSÜEL PÜBERTE PREKOKS AYIRICI TANISI Varilizan over neoplazisi Artm testosteron 126 PEDİATRİ KIZ ÇOCUKLARINDA HETEROSEKSÜEL PUBERTE PREKOKS AYIRICI TANISI zle Virilizan adrenal neoplazi 3 ß Cushing sendromu Konjenital adrenal hiperplazi (21 hidroksilaz veya 11 hidroksilaz eksiklii ) Artm 17.0HP veya11 deoksikortizol (Hafif/orta derecede testosteron art ) Topikal yada oral alnan ajann saptanmas Eksojen 1 zoseksüel puberte prekoksu (Virilizan erken puberte) olan erkek çocuklarnn deerlendirilmesi. Prematür adrenarl olan hastalarda kemik ya deikendir ,hafif ileri veya deildir . 2 Adrenokortikotropik hormon (ACTH) testi: Androjenler Dehidroepiandrosteron (DHEA), DHEA sülfat [DHEA (S)], androstenedion ve testosteron-kortizol ve prekürsörler- 17hidroksiprogesteron ve 11-deoksikortizol ölçülür. SSS=santral sinir sistemi, MRI=manyetik rezonans görüntüleme, 3ßHSD: 3ß-hidroksisteroid dehidrogenaz eksiklii SSS hastal , zedelenmesi veya malformasyonu Anormal Premature adrenar Artm DHEA, DHEA(S) ACTH uyar testi ileri kemik ya Yana göre büyük Hafif arm DHEA, DHEA(S) Muhtemelen premature adrenar(DHEA, DHEA) ölçümü ile dorula leri dei l Ailevi leydig hücre hiperplazisi, Leydig hücreli tümör Mc-Cuna Albright Sendromu Ektopik hCG salglayan tümör Prepubertal diopatik, konjenital adrenal hiperplazinin yetersiz tedavisi Normal Kranial MRI Puberte prekoks Pubertal GnRH uyar testi Yana göre büyük Testis boyutu Endojen Androjen kaynan sapta ERKEK ÇOCUKLARDA ZOSEKSÜEL PÜBERTE PREKOKS AYIRICI TANISI PEDİATRİ 127 ERKEK ÇOCUKLARDA İZOSEKSÜEL PUBERTE PREKOKS AYIRICI TANISI 128 PEDİATRİ PUBERTE GECİKMESİ OLAN ÇOCUĞA YAKLAŞIM 129 PEDİATRİ KOLESTEROL 20.22 desmolaz (P450 scc) 17 à-hidroksilaz Pregnenalon (1) 17-20 liyaz 17-hidroksipregnanolon 3ß-HSD DHEA (1) (1) (1) (2) Prognesteron 17-hidroksiprogesteron Androstenedion (3) 21-Hidroksilaz 11-deoksikortikosteron 11ß-hidroksilaz Kortikosteron 21- Hidroksilaz Testosteron Estron (3) ( 2 ) Estradio 11-Deksikortizol 11ß-hidroksilaz Kortizol 18-Hidroksilaz (2): Aromataz (3): 17 ß HSD 18-OH kortikosteron 18-OH steroid dehidrogenaz Aldosteron 11-Beta Hidroksilaz Eksikliði (Ýkinci en sýk) %5-8 • Etkilenen kýzlar kuþkulu genital yapýyla doðarlar ve erkek çocuklarda da hiperandrojenizm bulgularý olabilir. Ancak 21-Hidroksilaz eksikliðinde tuz ve su kaybý varken bu tipte deoksikortikosteronun artýþýna baðlý olarak hastalarda volüm fazlalýðý ve hipertansiyon vardýr. Hastalýðýn hafif ve geç baþlangýçlý tipleri de vardýr. • Taný: Hastalýðýn kesin tanýsý için ACTH uyarý testi gereklidir. 21-Hidroksilaz eksikliðinden farklý olarak deoksikortikosteron ve 11-deoksikortizol düzeyleri artmýþ, PRA azalmýþtýr. - Hipokalemi ve Metabolik Alkaloz. - Laboratuarda DOCA ve 11 deoksi kortizol ile androjenler artmýþtýr. 3-Beta Hidroksi Steroid Dehidrogenaz Eksikliði • Hem erkekte hem de kýzlarda psödohermafrodit görümüne yol açar. • Pregnanolon progesterona, 17- OH Pregnanolon 17-OH Progesterona ve DHEA Androstenodiona dönüþmez. 130 PEDİATRİ KAH Ayırıcı Tanısı Enzim eksikliği 17OHP HT/Tuz kaybı İdrar 17-KS 20,22 Desmolaz E: Ambigius K:Normal Dış genitalya æ -/+ æææ 3ß-HSD E:Ambigius K:Virilizasyon æ -/+ ää 17-Hidroksilaz E: Ambigius K:Normal æ +/- æææ 21-Hidroksilaz E: Normal K: Virilizasyon ä -/+ äää 11-Hidroksilaz E: Normal K: Virilizasyon ä +/- ää • Hastalýðýn bu tipinde hem adrenalde hem de gonadlarda steroid sentezi defektiftir. Dolaþýmdaki androjen prekürsörleri periferik olarak daha potent androjenlere dönüþür. Kýz çocuklarda dýþ genitalyada virilizasyon vardýr. Erkek çocuklarda ise yetersiz enzim aktivitesi gonadlarda da olduðundan yani testiküler defekt nedeniyle dýþ genital yapý inkomplettir. Hastalarda her üç yolda etkilenmiþ olup tuz ve su kaybý da bulunmaktadýr. Diðer enzim eksikliklerinde olduðu gibi dýþ genital yapý hastalýðýn etyolojisi hakkýnda bilgi vermez. Hiperkortizolizm Düşük doz DXM Kortizol baskılanmadı Kortizol baskılandı (Sabah Kortizolü ve idrar 17 OHKS atılımı %50 azaldı) Cushing yok Yüksek doz DXM Kortizol baskılandı (Hipofiz adenomu) ACTH N/ä Kortizol æ Baskılanmadı (Adrenal Tümör) ACTH æ Kortizol ä HİPERKORTİZOLİZM AYIRICI TANISI Baskılanmadı (Ektopik ACTH send.) ACTHää Kortizol ää 131 PEDİATRİ Taný: • Dehidroepiandrostenedionun Androstenediona oranýnýn artmasý hastalýk için diagnostiktir. Serum pregnenolon, 17a-hidroksipregnenolon ve DHEA düzeyleri artmýþtýr. Deksametazon testiyle adrenal veya gonad kaynaklý olup olmadýðý anlaþýlýr CUSHİNG SENDROMU Etyoloji: - 7 yaş altında adrenal kanserler 7 yaş üzerinde ACTH bağımlı bilateral adrenal hiperplazi AMBİGİUS GENİTAYAYA YAKLAŞIM 132 PEDİATRİ Klinik: 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Gövdesel obezite, bufalo hump, aydede yüzü. Deride kolay morarma, ekimozlar (kapiller frajilite artar). Deri ince, özellikte gövdede ergunavi renkte strialar. Akne, hirsutizm, pubik kıllanma, sekonder amenore. Hipertansiyon Büyüme geriliği, KY geri, puberte gecikir. Hiperkalsiürive osteoporoz. Laboratuvar: - Kan kortizolü yüksek, diürnal ritm kaybolmuş. 24 saatlik idrarda serbest Kortizol ve 17 OH-KS atılımı yüksek. Polisitemi, lökositoz, lenfopeni, eozinofili ADRENAL YETMEZLİK 1. PRIMER ADRENAL YETERSIZLIK: Etyoloji: - Yenidoğanda en sık neden: KAH Çocuklarda en sık neden: Addison hastalığı (Otoimmün/idiopatik atrofi)Bu hastalık grubu OPS olarak adrandırılır. • Otoimmün adrenalit, diðer endokrinopatiler ile birlikte görülebilir ve tiroidit veya diabetes mellitus ile birlikte görülmesi Schmidt Sendromu olarak adlandýrýlýr. • Konjenital lipoid adrenal hiperplazi, kolesterolün mitokondri içerisine taþýnamamasý sonucu ortaya çýkar ve adrenal bezlerin ileri derecede büyümesi ile karakterizedir. • Travmatik doðum veya meningokok sepsisine baðlý olarak adrenal bezlerde geliþen masif kanamalar sonucu oluþan adrenal yetmezlik Waterhouse- Friderichsen Sendromu olarak adlandýrýlýr. TUS • Adrenolökodistrofi, X’e baðlý geçiþ gösteren, uzun zincirli yað asitlerinin metabolizma bozukluðudur. Adrenolökodistrofi, SSS’nin beyaz cevher hastalýðý ile birlikte adrenal yetmezlikle karakterizedir. ALDOSTERON METABOLİZMASI BOZUKLUKLARI Neden Primer Hiperaldosteronizm İdiyopatik Aldosteron salgılayan Tm 11ß-OH eksikliği 17à-OH eksikliği Kr. Adrenal yetm Primer Hipoaldos- Lipoid KAH teronizm 21, 18, 3ß-OH eksikliği Na K Renin Kan gazı Hipokloremik Met. Alkaloz ä æ æ ä Klinik Hipertansiyon æ ä Hiperkloremik Hipotansiyon Met. Asidoz 133 PEDİATRİ CRH testi CRH testi Bazal ACTH CRH’ya ACTH yanıtı Primer Adrenal yetm. Yüksek Aşırı Hipofizer adrenal yetm. Hipotalamik yetmezlik Düşük Düşük Yok Gecikmiş ve düşük yanıt Primer-Sekonder ve Tersiyer Adrenal Yetersizlikte Ayırıcı Tanı Tip Kortizol ACTH ACTH öncesi kortizol ACTH sonrası kortizol Metirapon testi Primer æ ä æ æ (-) Sekonder æ æ æ N / Normalin altında (-) • Mineralokortikoid eksikliði olmadan ortaya çýkan izole kortizol yetmezliði de hiponatremiye neden olur, fakat bunlarda tuz kaybý görülmez. • Ýzole kortizol eksikliði genellikle CRH veya ACTH üretimindeki defektlere baðlýdýr. Bu aksta görülen izole defektlerin en sýk nedeni, suprafizyolojik düzeylerde kronik glukokortikoid tedavisidir. Klinik: • Akut: Bulantı, kusma, ishal, karın ağrısı, ateş, hipotansiyon ve dolaşım kollapsı saptanır. ACTH yüksek olduğu için hiperpigmentasyon (Ağız mukozası, koltuk altı, meme başı, kasıklarda ve skrotumda) saptanır. Laboratuarda; Hipoglisemi, hiponatremi, hiperkalemi, metabolik asidoz, hipotansiyon ve şok vardır. • Kronik: Klinik daha hafiftir. Kas güçsüzlüğü, halsizlik, iştahsızlık, kusma ve dehidratasyon başlıca bulgulardır. Laboratuarda; NN anemi, nötropeni, lenfositoz, eozinofili ve hipokalemi vardır. 2. SEKONDER ADRENAL YETERSIZLIK: Etyoloji: En sık neden egzojen glukokortikoid kullanımının ani kesilmesidir. Klinik: Kortizol ve Androjen salınımı etkilenir, Aldosteron salınımı etkilenmez. Hastada halsizlik, iştahsızlık, güçsüzlük, kusma görülür. NN anemi, nötropeni, lenfositoz ve eozinofili saptanır. Adrenal yetmezlikte kullanılan testler: 1. Plazma ACTH düzeyi ölçümü. 2. Sürrenal korteks rezervlerini değerlendirmek için ACTH uyarı testi yapılır. 3. Hipofizer ACTH rezervlerini değerlendirmek için Metirapon, insülinhipoglisemi ve CRH testi yapılır. a. Metirapon testi: Testin (-) olması adrenal yetmezliği gösterir ama primermi sekondermi olduğunu göstermez. 134 PEDİATRİ Adrenal yetmezlik? ACTH uyarı testi Kortizol düşük Kortizol normal (Primer adrenal yetm. yok) Metirapon veya hipoglisemi testi ACTH Yüksek Normal/düşük Primer Adr. yetmezlik Sekonder Adr. yetmezlik Anormal ADRENAL YETMEZLİK AYIRICI TANISI b. İnsülin hipoglisemi testi: Hipoglisemi sırasında kortizolün <20 µgr/dl olması adrenal yetmezliği gösterir. Primermi sekondermi olduğunu göstermez. Yeterli Kortizol Yanıtının alınması adrenal korteks ve hipofizer yetmezliği ekarte ettirir. DİABETES İNSİPİTUS • Bulgularý - Poliüri (Poliüri nedenlerini ortaya çıkarmak için kullunılan ilk test su kısıtlama testidir) - Polidipsi - Ýdrarý konsantre etme kabiliyetinin bozulmasý ile karakterizedir. • Ýnfantlarda ek olarak; - Ýrritabilite - Nedeni bilinmeyen ateþ - Yetersiz kalori alýmýna sekonder geliþme geriliði - Hidronefrozis de görülebilir. • AVP eksikliði en sýk olarak akkiz nedenlere baðlý ortaya çýkar. 135 PEDİATRİ POLİÜRİSİ OLAN ÇOCUĞA YAKLAŞIM • DI'un akkiz formlarý; - Tümörler (en sýk kraniyofaringioma) - Travma - Beyin cerrahisi müdahaleleri - Enfeksiyon (en sýk menenjit, ensefalit) - Granülomalar - Histiyositozis ve - Hipotalamus ve hipofizin vasküler ve otoimmün hastalýklarýna baðlý olarak ortaya çýkar. • Böbreklerin AVP'ye yanýtlarýnýn bozulmasý ile karakterize “nefrojenik DI”, ailevi ve akkiz þekilde ortaya çýkabilir. • Ailevi nefrojenik DI (X'e baðlý geçer) 2 nedene baðlý ortaya çýkar; - ADH reseptöründeki defektler - Postreseptör sinyal mekanizmasýndaki bozukluklar. • Akkiz nefrojenik DI nedenleri ise þunlardýr; TUS - Primer renal hastalýklarýn bazý formlarý 136 PEDİATRİ - Obstruktif üropati Hipokalemi Hiperkalsemi Sickle cell anemi Bazý ilaçlar (ör; lityum, demoklosiklin, kolþisin, metisilin, sisplatin, amfoterisinB) • Tedavide AVP anoloðu “deaminoarjinin vazopressin” (DDAVP) kullanýlabilir. • Nefrojenik DI tedavisinde ise hidroklorotiazid tek baþýna veya K+ tutucu diüretiklerle beraber kullanýlýr. TUS UYGUNSUZ ADH SALINIMI SENDROMU • Uygunsuz ADH salýnýmý sendromu, hiponatremi ve volüm yüklenmesine raðmen idrarýn maksimum dilüsyon yeteneðinin kaybolmasý ile karakterizedir. Ýdrar sodyumu artmýþtýr. TUS • Uygunsuz ADH salýnýmýna yol açan en önemli faktörler; TUS - MSS hastalýklarý (Menenjit, ensefalit ve tümörler) - Akciðer hastalýklarý (Pnömoni, tüberküloz) - Sol atrium dolumunun azalmasý (Pnömotoraks, astým, kistik fibroz) - Sülfonilüre grubu ilaçlardýr. • Uygunsuz ADH sendromu tedavisi öncelikle altta yatan nedenin tedavisine yöneliktir. Bu hastalarda ayrýca sývý kýsýtlamasý yapýlmalýdýr. • Þiddetli hiponatremide plazma sodyumu çok hýzlý düzeltilmemelidir. Eðer hýzlý düzeltilirse SSS hasarý (ör: santral pontin myelinozis) geliþebilir. • Kronik uygunsuz ADH sendromunda ise sývý kýsýtlamasýna ek olarak bir diüretik veya demoklosiklin benzeri ajan verilmelidir. RİKETSDE AYIRICI TANI Nutrisyonel R. Prematüre R. Vit D bağımlı Tip-I Vit D bağımlı Tip-II Hipofosfatemik R. Ca P PTH 25 OH Vit D 1,25 OH Vit D İdrar Ca æ æ æ æ N/æ æ æ æ æ æ ä N ä ä N æ æ N N N æ æ æ ää N/æ æ ä æ æ N 137 PEDİATRİ ENDOKRİNOLOJİDE TESTLER Test Hangi hastalığın tanı veya ayırıcı tanısı 1. TRH stimülasyon testi Sekonder -Tersiyer hipotroidi, sekonderde yanıt yok 2. ACTH stimülasyon testi Addison hastalığı -Kortizol yanıtı yok 3. Dekzometazon süpres, testi C. Sendromu ve ektopikte yok, hastalığında var 4. Glukagon provakas testi Feokromasitoma 5. Klonidin süpresyon testi Feokromasitoma 6. Glukoz supresyon testi GH salgılayan adenom, akromegali 7. Vazopressin testi Santral ve nefrojenik Dl ayrımı 8. Su kısıtlama testi Santral ve psikojenik Dl ayrımı 9. Metirapon testi ACTH rezervini ölçmek için kullanılır. 10. Açlık süprasyon testi İnsulinoma 11. Ayakta durma testi Primer hiperaldesteronizm 12. Tuz infüzyon testi Primer hiperaldesteronizm ile esansiyel hipertans. ayrımı 13. Su kısıtlama testi Uygunsuz ADH sendromu 138 PEDİATRİ Hastalýk Panhipopitutarizm GELÝÞ Ýlk semptom(lar) En sýk bulgu (lar) Sekonder hipogonadism TANI Ýlk yapýlacak (lar) Diabetes Insipitus Persistan poliüri Hipostenüri (idrar dansitesi<1005) Serum osmolaritesi (>287 mmol/L) Uygunsuz ADH Yorgunluk, baþaðrýsý, anoreksi, bulantý, kusma Serebral ödem Serum Na Graves Sinirlilik Guatr ve taþikardi sT3↑↑, sT4↑, TSH↓ Hashimoto Guatr Guatr TSH↑ Subakut tiroidit Sinirlilik Taþikardi sT3↑, sT4↑, TSH↓ Hýzlý büyüyen Sert, düzensiz, fiske nodül ± LAP TÝÝAB Tiroid Neoplazi Tip 1 DM Noktüri, susama, poliüri Hiperglisemi Kan þekeri Hipoglisemi Önce adrenerjik (Terleme, titreme, taþikardi, irritabilite, açlýk), sonra nöroglikopenik semptomlar (baþaðrýsý, hipotermi, görme bozukluðu ..->koma) Güçlüzlük, yorgunluk, anoreksi Solukluk, diaforez Kan þekeri (<50 mg/dl) Cushing Hast Kilo alýmý 1. obesite 2. pleatore 1 mg dexametazon supresyon testi Feokromasitoma Baþaðrýsý Hipertansiyon 24 saatlik idrarda metanefrin, normetanefrin, NE Addison 1. Kilo kaybý 2. Hiperpigmentasyon 139 PEDİATRİ TANI Kesin taný TEDAVÝ Karakteristik Ýlk Yapýlacak Kesin ya da Ýpuçlarý (lar) ileri tedavi Kayýp sýrasý: Gonadotropinler-> GH ->TSH -> ACTH Su kýsýtlama testi Hafif hipernatremide hipotonik NaCl ya da %5 dextroz; Na>160 ise SF %3-5 NaCl Desmopressin Cerrahi, RAÝ antiTPO ve AntiTG ab Antitiroid tedavi (tionomaidler) L-T4 RAIU ↓ Beta blokerler Cerrahi. Meduller Ca’da pentagastrin ya da Ca sonrasý kalsitonin ↑ Spot kan þekeri >200 mg/dl, AKÞ >126 (2 kez); OGTT ile 2. saat deðeri >200 Whipple triadý: hipoglisemi semptomlarý, düþük kan þekeri (<50 mg/dL), kan þekerinin yükselmesi ile þikayetlerin düzelmesi Cerrahi Hipotirodi geliþirse L-T4 Cerrahi sonrasý RAÝ ACTH stimülasyon testi Ýdrar osmolalitesi >120150 mmol/L ve serum osm. ↓ idrar Na>30 mmol/L, Frac. Na eksr.>%1 TSHRAb Kafa travmasý, granulomlar ve tümörler en sýk nedenler Lityum, demoklosiklin Ketoasidozda: ABC ardýndan volüm ekspansiyonu Ýnsülin IV glukoz Altta yatan hastalýðýn / durumun tedavisi Addison krizinde: Hidrokortizon 4x100mg, IV SF ve %5 dextrose infüzyonu Hidrokortizon En sýk lab. anomalisi: 15-25 mg/g + Hiponatremi fludrokortizon 0.05- En sýk otoimmün 0.2 mg/g Ýnsulin-hipoglisemi testi, Kombine düþük doz dexa./ CRH stimülasyon testi Glukagon stimulasyon, Fenoksibenzamin klonidin supresyon testi (α-bloker) Volüm ekspansiyonu Cerrahi AntiGAD en sýk antikor En sýk soliter intraadrenal lezyon þeklinde 140 PEDİATRİ METABOLİK HASTALIKLAR - 1/20.000 den daha sık görülen hastalıklar Fenil ketonüri Guthrie testi Konjenital Hipotiroidi TSH, T4 Doğumsal Metabolik Hastalık Düşündüren Semptom ve Klinik Bulgular Semptomlar * Normal bir dönemi izleyen akut kötüleşme * Letarji ve koma * Hipotoni ve konvülziyonlar, dirençli hıçkırık * Apne ve solunum sıkıntısı * Sepsis (özellikle E.coli sepsisi) * Anormal koku, * Sarılık * Dismorfik özellikler * Organomegali * Aile öyküsü ve akrabalık varlığı Klinik Bulgular * Fasilay dismorfizm * Katarakt ve retinopati * MSS anomalileri, ansefalopati * Hipertrofik ve dilate kardiyomiyopati * Hepatomegali * Multikistik displastik böbrek * Miyopati, hipotoni * Anormal koku Doğumsal Metabolik Hastalıklarda İdrar Bulguları İdrar Rengi * Homogentisik asidüri (alkaptonüri) (siyah) * Triptofan malabsorpsiyonu (mavi) * Miyoglobinüri, porfiri (pembe-kırmızı) * Porfiüri (porto şarabı) * Ürik asidopati (sarı-portakal) İdrar Kokusu * Glütarik asidemi tip II (terli ayak) * Fenilketonüri (küf yada ölü fare) * Akçaağaç şurubu kokulu idrar hastalığı (yanmış şeker, çemen) * İzovalerik asidemi (terli ayak) * Beta metililglisinüri (kedi sidiği) * Trimetilaminüri (kokmuş balık) * Tirozinemi (küf) * Hiperammonemiler (amonyak) * Hawskinüri (yüzme havuzu klor) YENİ DOĞAN METABOLİK TARAMA TESTLERİ 141 PEDİATRİ METABOLİK ASİDOZ Anyon gap > 16 Keton artışı Animonasit/organik asit Laktat/piruvat oranı Hipoglisemi Hayır Hayır Anormal Artmış Hayır Hiperkloremi, GIS kayıpları, RTA, Galaktozemi, Löwe send. Hipoglisemi varsa Yağ asidi oksidasyon defekti düşünülür Organik asidüriler Mitokondrial Enerji metabolizması defektleri Piruvat Dehidrogenaz Piruvat Karboksilaz Glikojen depo hastalıklar Glikoneogenez defektleri Enrdokrin nedenler DOĞUMSAL METABOLİK HASTILKLARA YAKLAŞIM 142 PEDİATRİ Nörolojik Anormallikler Hayır Dismorfik mi? Evet Peroksizomal hastalıklar, Menkes hast, I-Cell hastalığı, Non metabolik sendromlar Piruvat dehidrogenaz eksikliğinde: corpus callosum agenezisi Galaktozemi: katarakt Glutarikasidüri: renal kistler Hayır Metabolik Asidoz? Evet Bir önceki sayfadiki tabloya dön Hayır Evet Hiperammonemi Üre siklus defektleri Hayır Glisin yüksek mi? Evet Non ketotik hiperglisinemi Hayır Ürik asit azalmış mı? Evet Molibden kofaktör eksikliği Hayır Non metabolik nedenler Sepsis, MSS lezyonları, Malformasyon, ilaçlar... NÖROLOJİK ANORMALLİKLER 143 PEDİATRİ Triptofan Triptofan dihidroksilaz BH4 Tiroksin x TETRAHDROBOPTERN YETERSZL Tetrahidrobiyopterin (BH) FENLALANN x TROZN Fenilalanin hidroksilaz x FENLKET ONÜR ALBNZM Melanositik tirozin hidroksilaz Serotonin Tirozin hidroksilaz + BH4 Dehidroksifenilalanin (DOPA) Dopamin TROZNEM TP II Tirozin aminotrasferaz Noradrenalin 4-OH-fenilpirüvik asit Fenilpirüvat 4-OH fenilpirüvik asit dioksijenaz (NTBC ile inhibe, C vitamini ile aktive olur) Parahidroksifenilasetat Fenillaktat Fenilasetat Fenilasetilglütamin 5-hidroksitriptofan 5-HT) Melanin x Adrenalin TROZNEM TP III HAWKNSNÜR YENDONIN GEÇC HPERTROZNEMS Homogentisik asit x Homogentistik asit oksidaz Delta-aminoLevülinik asit (d-ALA) ALKAPTONÜR Malleoloasitik asit zomeraz Süksinilaseton Fümarilasetoasetik asit Fümarilasetoasetat hidrolaz x (d-ALA) dehidraz Porfobilinojen TROZNEM TP 1 Fümarik asit + asetoasetik asit x Metionin x Metionin adenoziltransferaz AMİNOASİT METABOLİZMA HASTALIKLARI Adenozilmetionin 144 PEDİATRİ Aminoasid Metabolizma Hastalıkları Hastalık-Eksik enzim Klasik FKU (FA Hidroksilaz) Klinik Klasik bulgular+ilerleyici Malign FKU (Kofaktör nörolojik bulgular BH4) TirozinemiTip-I (Fumarilasetoasetat hidrolaz) Tirozinemi Tip-II (Tirozin aminotransferaz) Alkaptonüri (Homogentisik asit oksidaz) Homosistinüri Tip-I (Sisitationin sentaz) Homosistinüri Tip-II (Metiyonin sentaz) MSUD Diyet, BH4, L-dopa, 5-OH-triptofan Tirozin, metiyonin ve FA’den kısıtlı diyet. NTBC KC Transplantasyonu MR, palmar-plantar hiperkeratoz, göz bulguları KC, böbrek fonksiyonları normal, plazma aa düzeyi normal. Tirozin, metiyonin ve FA’den kısıtlı diyet. NTBC KC trnnsplantasyonu Okronozis, artropati İdrar NaOH ile siyahlaşır. C vit. 3 yaş>Lens subluksasyonu, MR, Marfan send’na benzer görünüm, venöz tromboz Plazma homosistin ve metiyonin yüksek, sistin düşük, Na nitropurissid (+) Sistin+B6+ proteinden kısıtlı diyet YD’da Kusma, hipotoni, büyüme geriliği, megaloblastik anemi, (tromboemboli ve lens dislokasyonu yok) Metiyonin düşük B12 Organik asidemi tablosu (metabolik asidoz, dehidratasyon, hiperamonyemi, hipoglisemi, ketonüri, lökopeni, trombositopeni) Plazma valin, lösin, izolösin ve alloizolösin yüksek, İdrarda DNPH (+), pastırma çemeni kokusu. B1, dallı zincirli aa’den kısıtlı diyet, diyaliz Organik asidemi tablosu Terli ayak kokusu, idrarda izovalerik asid ve izovalerik glisin yüksek Glisin Organik asidemi tablosu Organik asidemi tablosu Metilmalonik asidemi SSS’de nörotransmiter dopamin ve seratonin düşük Tedavi FA’den kısıtlı diyet KC (siroz,hepatoselüler Ca) İdrarda lahana kokusu, Böbrek (Fankoni send) idrarda süksinil aseton ve Porfiriaya benzer süksinilasetat yüksek. polinöropati IVA Propiyonik asidemi Laboratuvar 1. ayda şiddetli kusma, İdrarda fare pisliği veya MMR, mikrosefali, açık cilt, küf kokusu (fenilasetik göz, saç rengi, konvulsiyon asit), Fe3CL(+) (fenilpürivik asit) FA>20mg/dl Biyotin, matronidazol Kanda metilmalonik asid artar. İdrarda propiyonik asid, metilsitrik asid artar. B12+matronidazol 145 PEDİATRİ Homosistinüri ve Marfan Sendromunda Ayırıcı Tanı Belirtiler Göz Homosistinüri Lens dislokasyonu (genellikle aşağı doğru), glokom, retina ayrılması, miyopi, katarakt İskelet Kardivasküler sistemi Araknodaktili, hipermobilite, pektus ekskavatum, düz tabanlık, dolikoskternomeli, osteoporoz, genu valgum, diş bozuklukları Zeka genellikle geri, konvülziyonlar, EEG bozuklukları, spastisite, fokal nörolojik bozukluklar, psikiatrik bozukluklar Arteriyel ve venöz trombuslar, yüz kızarması, livedo reticularis Genel anestezi Sülfitüri Kontrendike Var Merkez sinir sistemi ORGANİK ASİDEMİLER Marfan Sendromu Lens dislokasyonu (genellikle yukarı doğru), mikrofaki, glokom, retina ayrılması Araknodaktili, hipermobilite, pektus ekskavatum, düz tabanlık Zeka geriliği nadir Dissekan anevrizma, mitral kapak prolapsusu, aort dilatasyonu, ASD Yapılabilir Yok 146 PEDİATRİ Organik Asidopatilerde Klinik ve Laboratuvar Bulguları HASTALIK Klinik ve Laboratuvar Bulguları İzovalerik asidemi (IVA), Asidoz (+++), Ketozis (+), dehidratasyon, nötropeni, trombositopeni, hiperammonemi, terli ayak kokusu** Propionik asidemi (PA) Psikomotor gerilik, ketoasidoz (+++), dehidratasyon, nötropeni, trombositopeni, hiperammonemi, hipoglisemi Metilmalonik asidemi (MMA) (metilmalonil CoA mütaz yetersizliği) Psikomotor gerilik, ketosadoz (+++), nötropeni, trombositopeni, hiperammonemi, hipoglisemi, B12 vitaminine cevap (+) DNA’NIN HİPERAMONYEMİ ETYOLOJİSİ HİPERAMONYEMİLER HİPERAMONEMİ TEDAVİSİ - Protein alımı kesilir. - Na-Benzoat, Na-fenilasetat: Bunlar glisin ve glutamine bağlanarak etki ederler, her bir mokekül başına sırasıyla 1 ve 2 molekül amonyağı elimine ederler. - İv Arginin hidroklorür: eğer üre siklus defekti varsa kullanılır. - iv glukoz ile enerji sağlanır. - Amonyak değer normalin 4 katını geçtiyse peritoneal ya da hemodializ gerekir. Yenidoğanlarda kan değişimi yapılır. 147 PEDİATRİ ÜRE SİKLUS DEFEKTLERİ 148 PEDİATRİ HİPERAMONYEMİ AYIRICI TANISI Primer üre siklus defektlerinin ayırıcı tanısı: Proteinli gıda alımını takiben kusma, ensefalopati, respiratuar alkaloz. Tedavi:Na benzoat, fenil asetat, fenil bütirat,esansiyel aa’lerinà à-keto analogları, neomisin+laktuloz, diyete arginin veya sitrülin eklenebilir. DMH’da Enzim Aktivitesini Artırıp Tedavide Kullanılan Vitaminler HASTALIK VİTAMİN Akçağaç şurubu idrar hastalığı Tiamin Biotinidaz, holokarboksilaz eksikliği Biotin Metil malonik asidüri Vit B12 Tirozinemi Glutarik asidüri tip 1 ve 2 Vit C Riboflavin 149 PEDİATRİ Primer Üre Siklus Defektlerinin Ayırıcı Tanısı Kalıtım şekli/tanı yapılan doku Enzim Plazma aa düzeyi Alaninä, Glutaminä Argininæ, Sitrülinæ Orotikasid:N Alaninä, Glutaminä X’R Argininæ, Sitrülinæ Karaciğer Orotikasid:ää Alaninä, Glutaminä OR Argininæ, Sitrülinæ Karaciğer Orotikasid:ä Alaninä, Glutaminä OR Argininæ, Sitrülinæ Karaciğer, eritrosit Orotikasid:ä, Argininosüksinatä OR Alaninä, Glutaminä Karaciğer, eritrosit Arginin ää, Orotik asid ää OR Alaninä, Glutaminä Karaciğer Orotik asid: N OR Karaciğer CPS eksikliği OTC eksikliği (en sık) AS eksikliği (Anjininosüksinat sentaz) AL eksikliği (Arjininosüksinat liyaz) Arginaz eksikliği N-Asetil glutamat sentaz eksikliği YAĞ ASİDİ OKSİDASYON DEFEKTLERİ 150 PEDİATRİ YAĞ ASİDİ OKSİDASYON DEFEKTLERİ Karnitin döngüsü ß-Oksidasyon döngüsü Elektron transport zinciri Eksik enzim CPT-I, CPT-II, Karnitin/ açil karnitin translokaz Hipoglisemi + MCAD (ortazinürli Açil CoA dehidrogenoz) (ensık) + Keton - - - Hiperamonyemi Metabolik asidoz Kardiyomiyopati Miyopati Dismorfik yüz Reye benzeri klinik + - + + + + +/- + + - + + + - Dikarboksilik asidüri Dikarboksilik asidüri Terli ayak kokusu İdrar bulgusu ETF, ETF dehidrogenaz + Yağasidi oksidasyon defekti: ** Yağ asidi oksidasyon defektlerinde kesin tanı eksik olan enzimin fibroblast ve lökositlerde gösterilmesi ile konur. Mukopolisakkaridozlar: Klasik bulgular; Gelişme geriliği, kaba yüz, makroefali, makroglossi, karın şişliği, dizostozis multipleks, HSM. KKY mortalite ve morbiditeyi belirler. Kesin tanı fibroblast ve lökositlerde eksik enzimin gösterilmesi ile konur. Mononükleer hücrelerde Alder-Reilly cisimleri var. LİPİT DEPO HASTALIKLARI Glikosfingolipidozlar (Lipit depo hastalıkları): En sık rastlanan bulgular; MR, körlük, sağırlık, konvulsiyonlardır. Kesin tanı fibroblast ve lökositler eksik enzimin gösterilmesi iledir. Ölüm tekrarlayan AC enfeksiyonundan olur. Kİ’de lipit yüklü köpük hücreleri vardır. 151 PEDİATRİ MUKOPOLİSAKKARİDOZLAR Hurler Tip-I Hunter Tip-II Sanfilippo Tip-III Morquio Tip-IV Moroteaux Lamy TipVI OR XR OR OR OR Liduronidaz Sülfodüronat sülfataz Sülfamidaz N-Asetil-gal6-S (Tip-A) ßGalaktozidaz (Tip-B) Aril sülfatazB HS, DS HS, DS HS KS, Keratan S DS, KS MR ++ ++ ++++ - - Kaba yüz ++ ++ + - + Kİ tutulumu/ HSM ++ ++ - - + Kemik ++ ++ + ++++ + Kornea bulanıklığı ++ - - + ++ Kalp tutulumu (AY, MY) + + - + + Sağırlık + + + + - Boy kısalığı + +++ - + + Genetik geçiş Enzim Biriken madde 152 PEDİATRİ PEROKSİZOMAL HASTALIKLAR Zelweger Sendromu Refsum Hastalığı u Peroksizom yokluğu ile karekterize u Fitanil-CaA Hidroksilaz eksikliği u YD’da kroniofasial dismorfizm (yüksek ve çıkık alın, supraorbital tavan hipoplazisi mongoloid yüz aksı) u Yağ asitlerinin alfa-oksidasyon bozukluğu sonucu titanik asit birikir ve sonuçta beta oksidasyonda bozulur u Hipotoni, konvülzyonlar u Katarakt, glokom, Brush field lekeleri u Düşük kulak, burun kökü çökük, (epikantus) u Renal kistler u Motor retardasyon u Büyüme geriliği u Serebellar ataksi, periferik nöropati u Down Sendromu ile karışabilir u Retinitis pigmentoza u Birkaç ay için de ölürler u MR ve BT’de lökodistrofi X’e Bağlı Adrenolökodistrofi (X-ALD) u Sensörinörinal işitme kaybı u ALD proteini eksik u BOS’ta protein artmış u Çok uzun zincirli yağ asitlerinin (VLCFA) beta oksidasyonu bozuktur u Kardiyak ileti bozuklukları, HM, hipokolesterolemi u Adrenal korteks ve MSS’de ak madde bozukluğudur u 3-8 yaşında başlar ZEKA NORMALDİR u Ölüm solunum yetersizliği veya kardiyak aritmidendir. u Davranış değişiklikleri, öğrenme ve konuşma bozukluğu, işitme ve görme kaybı Neonatal Adrenolökodistrafi u Adrenal yetersizlik u Uzamış sarılık Tedavi u HM, retinitis pigmentoza u KİT u MR’da lökodistrofili görünüm u Lorenzo yağı (erüsik asit kolzayağı) u Sensöri nörinal işitme kaybı u Kroniofasial dismorfik belirtiler hafif, yok 153 PEDİATRİ Glikosfingolipidozlar GM-1 Gangliosidozis u OR, ß-Galaktosidaz eksik u KC’de keratan sülfat birikir. u MR, Dizostozis multipleks u Kabayüz, büyük dil, kardiyomegali, u HSM, Makulada kiraz lekesi u Hipotiroidi ve Hurler send ile karışır. Tay-Sachs (GM-2 Gangliosidoz) u OR, -Hegsosaminidaz -a- eksik u SSS’de GM-2 Gangliosid birikir. u Ciddi MR (gri cevher) u Makulada kiraz lekesi u HSM yok u İlk bulgu;hipotoni ve sese aşırı reaksiyon Nieman-Pick u OR, Sfingomiyelinaz eksik u SSS ve RES’de Sfingomiyelin ve kolesterol birikir. u MR (gri cevher) u HSM, pansitopeni, makulada kiraz lekesi u Serum lipitleri normaldir. Wolman Hastalığı u Enzimi asit kolesteril hidrolaz (asit lipaz) u Kronik ishal progresif HSM u Sürrenal bezde kalsifikasyon u Kemik iliğinde köpük hücreleri u Kesin tanı: enzim eksikliğinin gösterilmesi Gaucher Hastalığı u En sık görülen tip. OR. ß-Glukosidaz eksik u RES’de Glukozil seramid birikir. u Körlük ve sağırlık yok u HSM, pansitopeni u Tedavide glukoserebrosidaz kullanılır. Fabry u XR, à-Galaktosidaz-A eksik u Trihegsozilseramid birikir. u Ekstremitelerde ağrılı krizler, anjiokeratomlar, proteinüri. u Ölüm böbrek yetmezliğinden olur. Krabbe (Goloboid hücre lökodistrofisi) u ß-Galaktosidaz eksik. u SSS’de beyaz cevher tutulur. MR, körlük, spastisite, periferik nöropati atakları u HSM yok u Total lipitler düşüktür. Farber u OR, Lipogranülomatozis, seramid birikir, u Eksik enzim; seramidaz u 3-4 aylıktan itibaren ses kısıklığı derialtı nodüller ve artropati (klasik triad) u Romatoid artirite benzer eklem deformiteleri, HSM. u Nörodejenerasyon, büyüme geriliiği u Kiraz kırmızısı maküla u Romatoid artirite benzer eklem deformiteleri, HSM. Metakromatik Lökodistrofi (MLD) - OR - Eksik enzim: Aril sülfataz A - 1-2 yaşından sonra başlar - MR’da beyaz madde dejenerasyonu - Motor fonksiyonların kaybı - MR, ataksi, konuşma kaybı - Progresif spastik quadriparezi - Sinir ilet hızında uzama - BOS protein artışı 154 PEDİATRİ KARBONHİDRAT METABOLİZMA BOZUKLUKLARI KARBONHİDRAT METABOLİZMA BOZUKLUKLARI 1. Glikojen Depo Hastalıkları - Tip Tip Tip Tip 0 (glikojen sentaz yetersizliği) I (glükoz-6-fosfataz yetersizliği) III (amilo-1, 6-glükosidaz yetersiz) VI (hepatik fosforilaz yetersizliği) 2. Glükoneogenez bozuklukları - Fruktoz -1, 6- difosfataz yetersizliği Pirüvat karboksilaz yetersizliği Fosfoenolpiruvat karboksikinaz (PEPCK) yetersizliği Hiperglisinemi 3. Diğer Enzim Yetersizlikleri - Galaktozemi (galaktoz-1-fosfat üridil tranferaz) Fruktoz intoleransı (fruktoz-1-fosfat aldolaz yetersizliğ) Tirozinemi Organik asidemiler (metilmalonik, propionik, glutarik ve metilglutarik asidemiler) D. Yağ Metabolizması Bozuklukları - Primer ve sekonder karnitin yetersizlikleri - Yağ asidi oksidasyon defektleri 155 PEDİATRİ E. Hiperinsülinemi - Nesidioblastoz Beta-hücre hiperplazisi Beta-hücre adenomu Beckwith-Widemann sendromu Lösin duyarlılığı LAKTİK ASİDOZ 156 PEDİATRİ F. Hormon Yetersizlikleri - Panhipopititüarizm İzole büyüme hormonu yetersizliği ACTH yetersizliği Addisson hastalığı Glukagon yetersizliği G. Substrat Yetersizliği - Ketotik hipoglisemi (Çocukluk çağında en sık neden) - Akçaağaç şurubu kokulu idrar hastalığı Glikoproteinazlar Lizozomal depo Hastalıklarının Klinik ve Laboratuar Özellikleri GLİKOPROTEİNAZLAR Hastalık Enzim Defekti Klinik ve Laboratuar Özellikleri Alfa- mannosidaz OR geçiş gösterir. Şiddetli mental retardasyon, kaba yüz, boy kısalığı, iskelet değişiklikleri, HSM ve eklemlerde hiperlaksite görülür. duyma kaybı da sık görülür. İdrarda anormal oligosakkaritler saptanır. Fukosidoz Alfa- Fukosidaz OR geçiş gösterir. kaba yüz, iskelet değişiklikleri, HSM ve bazı vakalarda anjiokeratoma korporis diffuzum görülür. İdrarda anormal oligosakkaritler saptanır. I-cell hastalığı (Mukolipidoz Tip II) Nasetilglukozaminil Fosfoltransferaz OR geçiş gösterir. Şiddetli ve hafif formları vardır. İleri derecede boy kısalığı, mental retardasyon, erken dönemde kaba yüz görünümü ve eklemlerde sertlik görülür. Kornea normaldir. serumda lizozomal enzimler artmıştır. Sialidozis N-asetil nöraminidaz (sialidaz) OR geçiş gösterik. Mental retardasyon, kaba yüz, iskelet displazileri, myoklonik konvulsiyonlar ve makülada “Japon bayrağı” görünümü vardır. İdrarda anormal sialil oligosakkaritler saptanır. Mannosidoz 157 PEDİATRİ KARDİYOLOJİ FİZİK MUAYENE (Kalp sesleri, Nabız Paternleri, Üfürümler) S1 sert S1 hafif • MS • Kısa P-R • Adrenerjik stimülasyon • Digital • Hipertiroidi • Beriberi • Feokromasitoma S1 çift • MY • Uzun P-R • Obezite • Miyokardit • Şok • Perikardit • Plevral efüzyon • • • • Fizyolojik Sağ DB Ebstein Anomalisi Pulmoner HT S2 sert S2 hafif S2 çift S2 Paradoks Çift • Sistemik • PS • Fizyolojik • Sol DB S2’nin tekduyulduğu hastalıklar • TOF • AS • PS • PDA • PS • VSD • AS • AS • Sağ dal • Hipertan- • Triküspit hipertansiyon • PH bloğu siyon atrezisi • TGA • Turunkus Arteriousus • PH S2 Fix split • ASD 158 PEDİATRİ PATOLOJİK KALP SESLERİ S3 Duyulduğu Durumlar - Ağır MY - Büyük şantlı VSD - KKY Ejeksiyon Kliği Duyulan Durumlar - AS, PS - Sistemik ve Pulmoner AT - TOF - Trunkus Arteriozus S4 Duyulduğu Durumlar - KKY - Alazmış ventkirüler komplikas Mid Sistolik Klik - MVP Opening Snap - MS - PDA - ASD ÜFÜRÜMLER • Fonksiyonel/fizyolojik üfürüm: gebelik, anemi, hipertopidi gibi kalp dýþý nedenlerle duyulan üfürümlerdir. • Masum üfürümler: çocuklarda duyulan ve herhangibir patolojinin bulunmadýðý üfürümlerdir. • Masum üfürümler çocuklarda en sýk duyulan üfürümlerdir. En sýk nedenler; -servikal venöz hum -pulmoner ejeksiyon sistolik üfürüm -still üfürümü • Pansistolik üfürüm: -VSD (5 yaþýn altýnda en sýk nedendir, 5 yaþ üstünde en sýk neden MY’dir) -MY ve TY -PDA (yenidoðanda) -ASD -masum üfürüm • Midsistolik üfürümler -PS, AS -ASD -aort koarktasyonu -pulmoner arter dilatasyonu • Erken sistolik üfürüm -VSD -fonksiyonel üfürüm • Geç sistolik üfürüm -mitral valv prolapsusu -aort koarktasyonu -MI geçirenler • Erken diastolik üfürümler -aort yetmezliði -pulmoner yetmezlik: pulmoner hipertansiyona baðlý rölatif yetmezlikte Graham Steel üfürümü duyulur. • Middiastolik üfürüm -mitral stenoz -trikuspit yetmezlik ve darlýk -ARA akut döneminde duyulan CareyCoombs üfürümü -büyük sol-sað þantlý ASD, VSD, PDA • Geç diastolik üfürüm -mitral stenoz -aort yetmezliði -trikuspit stenozu -atrial miksoma • Sürekli üfürüm -PDA (en sýk duyulduðu defekttir) -AV fistüller (yetiþkinlerde en sýk sistolodiastolik üfürüm nedenidir) -AV çantlar -trunkus arteriozus • Sol atrial miksomada hasta otururken üfürüm duyulduðu halde, yattýðýnda üfürüm kaybolur. Aort koarktasyonunda üfürüm sýrtta da duyulabilir. 159 PEDİATRİ Periferik Nabızların Değerlendirilmesi Nabız Basıncının Arttığı Hastalıklar - Hipertiroidi - AY - PDA - Anemi - Ateş - Truncus Arteriozus - A-V tam Blok Nabız Basıncının Azaldığı Hastalıklar - Aort stenozu - Konstrüktif Perikardit - Perikard Tamponadı - Şok ve Kalp yetmezliği - Aort Koarktasyonunda alt ekstremite nabızları Nabız Paternleri 1. Pulsus Paradoksus - Kardiyak Tamponad - Perikardiyal efüzyon - Konstrüktif perikardit - Astım - Pnömoni - Yüksek Basınçlı ventilatör uygulaması - Hemorajik şok - Restriktif kardiyomyopati - Masif pulmoner emboli - Pnömotoraks 2. Pulsus Bisferiens - Aort yetersizliği - Alpertrofik kardiyomyopati - PDA 3. Pulsus Alternans - Ciddi sol ventrikül yetersizliği KONJENİTAL KALP HASTALIKLARININ SINIFLANDIRILMASI • Konjenital kalp hastalýklarýnýn çoðu intrauterin hayatýn 6-8.haftalarýnda oluþur. Görülme sýklýðý 1000 canlý doðumda 8’dir. • Mortalite riski en yüksek olan; -sol kalp hipoplazisi -çift çýkýþlý sað ventrikül -büyük arterlerin transpozisyonu • Asiyanotik konjenital kalp hastalýklarý: -ASD, PDA, VSD (en sýk asiyanotik) -Parsiyel pulmoner venöz dönüþ anomalisi -MS -PS, AS -Aort koarktasyonu -Aortopulmoner açýklýk -Pulmoner atrezi -Sað ventrikül hipoplastik sendromu 160 PEDİATRİ • Siyanotik konjenital kalp hastalýklarý -TOF -Triküspit atrezisi -Trunkus arteriozus -Pulmoner atrezi -Büyük damarlarun transpozisyonu -Tausing-Bing anomalisi -Ebstein anomalisi -Tek ventrikül, tek atrium -Situs inversuslu dekstrokardi -Çift çýkýþlý sað ventrikül -Pulmoner AV fistül -Pulmoner hipertansiyon geliþen PDA, ASD, VSD -Sistemik venlerden birinin sol atriuma boþalmasý • Siyanotik konjenital kalp hastalýklarýndan en sýk görülen TOF’dur. • Bir yaþýn altýnda semptom veren siyanotik konjenital kalp hastalýklarýndan en sýk görüleni büyük damarlarýn transpozisyonudur. • Asiyanotik konjenital kalp hastalýklarýndan þant görülmeyenler: -aort koarktasyonu -pulmoner stenoz -aort stenozu • • • • • • KROMOZOMAL HASTALIKLAR İLE EN SIK GÖRÜLEN KALP DEFEKTLERİ Kromozol hastalıklar İnsidans (%) Yaygın defektler 5p(Cri du chat • 15 • VSD, PDA, ASD sendromu) • 90 • VSD, PDA, dekstrokardi Trizomi 13 sendorumu • 99 • VSD, PDA, PS Trizomi 18 sendromu • 50 • ECD; VSD (tus-92) Trizomi 21 sendromu • 35 • KoA, AS, ASD Turner sendromu (XO) • 15 • PDA, ASD Klinefeler sendromu (XXY) Sistemik Hastalıklarda Kardiyak Tutulum 1. Mukopoli sakkaridoz 3. SLE - MY, AY, TY - Perikardit ve perikardiyal efüzyon (en sık) - Koroner Arter tutulumu - Libman-Sacks Endokarditi (Verrüköz, steril endokardit) - MI ve Dilate KMP 4. Hipertiroidi 2. PAN - Yüksek debili kalp yetersizliği - Koroner arterit - Ritm bozuklukları - MI 5. Hipotiroidi - Perikardit - EKG’de PR ve QT’de uzama - Kardiyak hipertrofi - ST segmentinde kubbe görünümü - Bradikardi 161 PEDİATRİ Hastalık İle İlişkili Kardiyovasküler Anormalikler Herediter Hastalık Yaygın Kardiyak hastalık Önemli Klinik bulguları Ellis-van Creweld AR tek atriyum kısa distal uzuvlar, polidaktili, send. tırnak hipoplazisi Glikojen depo AR kardiyomyopati büyük dil, gevşek kaslar, hastalığı tip-2 EKG’de LVH ve kısa PR (pompe hast) Homosistinüri AR aorta ve karotisin medail lens subluksasyonu, ostedejenerasyonu, arteryel oporoz, araknodaktili, mental ve venöz trombüs defekt, göğüs deformitesi Hipertrofik obstrüktif AD hipertrofik obstrüktif KMP subaortik stenoz Holt Oram SendAD ASD, VSD başparmak veya radius romu defekti veya yokluğu Kartagener send. AR dekstrokardi situs inversus, kronik sinüsit, otitis media, bronşektazi, respirator silia anormalliği, immotil sperm (Nisan-93) Marfan sendromu AD aort anevrizması, aort aroknodaktili, lens sublukyeter ve/veya mitral sasyonu yetersizlik MVP AD mitral yetersizliği, disritmi torasik iskelet anormallikleri (% 80) Noonan sendromu AR pulmoner stenoz (disfenotipi Turner sendromuna trofik pulmoner stenoz) benzer ancak kromozomal anormallik yoktur. Williams sendromu AD supra valvüler aort Mental gerilik, peri yüzü stenozu, görünümü (yuvarlak geniş PA stenozu alın, uzun filtrum), idiyopatik hiperkalsemi Diabetik AD Hipertrofik KMP Kaudal regresyon sendromu Anne bebeği TGA, VSD, PDA Hipoplastik sol kolon sendromu Polistemi, hipoglisemi, RDS Doğum Travması, makrozomi Konjenital Rubella AD PDA, Periferik pulmoner Neonatal trombositopeni stenoz Katarakt, korioretinit, mikroftalmi Polispleni Sendromu AD VCİ’in azygos veni ile devamlılığı pulmoner atrezi dextrokardi 162 PEDİATRİ KONJENİTAL KALP HASTALIKLARI Fizik bulgular EKG Radyoloji MCO’da pansistolik BVH, LAD Kardiyomegali, üfürüm, Apekste S3 pulmoner konus VSD belirgin, AC vaskularitesi artmış Pulmoner odakta RVH, RAD, sağ RVH, RAD, midsistolik üfürüm, aks, inkomplet Pulmoner konus ASD S2’de sabit çiftleşme SDB belirgin, AC (Sekundum) vaskularitesi artmış. Pulmoner odakta Sol aks AC midsistolik üfürüm, deviasyonu, vaskularitesinde ASD S2’de sabit çiftleşme, sağ dal bloğu artış. (Pirimum) Mitral odakta pansistolik üfürüm Sternum sol üst LVH, Pulmoner konus kenarında devamlı belirgin, AC PDA üfürüm, nabız dolgun vaskularitesi armış. PO’da sistolik Sağ aks Pulmoner konus ejeksiyon üfürümü, deviasyonu, belirgin, AC Valvuler PS Juguler a dalgası RVH, sivri P vaskularitesi azalmış Aort odağında LVH, T Kalp normal sistolik ejeksiyon dalgaları ters boyutlarda, üfürümü, Thrill, P. asendan aorta AS Parvus at tardus, belirgin paradoks çiftleşme KKY, angina, senkop KKY, en iyi sırtta LVH Kostalarda skapulalar arasında çentiklenme, duyulan MCO’da Br’lu özefagus sistolik ejeksiyon grafisinde ters 3 A. Kork. üfürümü, Alt eks. görüntüsü Nabızları alınmaz, Üst ekstremite sistolik basınçları yüksek Siyanoz, çömelme RVH, sağ aks Tahta pabuç nöbetleri, PO: görünümü, AC TOF sistolik ejeksiyon vaskularitesi üfürümü azalmış Hastalık Tedavi 4 yaşına kadar spontan kapanır. 25 yaşlarında cerrahi Spontan kapanma nadir. 2-4 yaşlarında cerrahi Spontan kapanma nadir. 2-4 yaşlarında cerrahi 2 yaşına kadar spontan kapanabilir. 2-4 yaşları arasında cerrahi. Gradient>70mmHg ise valvuloplasti, Gradient≤50mmHg ise valvulotomi Gradient>75mmHg ise valvulotomi 2-4 yaşlarında cerrahi Hipoksik nöbet tedavisi, propronalol, 2-4 yaşlarında cerrahi 163 PEDİATRİ KONJENİTAL KALP HASTALIKLARI Fizik bulgular EKG Radyoloji Siyanoz, sistolik RVH Kardiomegali üfürüm yok, PDA (TOF’a benzer), AC üfürümü var, S2 tek vaskularitesi azalmış İlerleyici siyanoz, Biatrial Kardiomegali (T. Pulmoner sistolik üfürüm genişleme, Atrez’ne benzer), AC atrezi yok, S2 tek sol ventrikül vaskularitesi azalmış (VSD yok) hakimiyeti Ağır siyanoz, RVH, sağ aks Kalp diyafram üzerine TGA (d-Tipi) üfürüm yok yan yatmış yumurta şeklinde VSD, PS gibi eşlik V4R ve V1’de q Kalbin sol üst kenarını eden defektlere dalgası var, sol inen aorta oluşturur TGA (L-Tipi) bağlı bulgular, prekordiallerde ve kenar düzleşmiştir. %80 VSD var WPW send. q dalgası yok, sol superior aks sapması Siyanoz, dispne, LVH, sol aks Kardiyomegali, AC Trküspit Atrez. hipoksi nöbetleri, vaskularitesi azalmış üfürüm yok S2 tek Siyanoz, KKY, S2 RVH, sol atrial Kardiyomegali, AC Hipoplastik sol tek, genişleme vaskularitesi artmış kalp Hastalık Pulmoner atrezi (VSD var) Ebstein anomalisi Turunkus arteriosus TPVDA Eizenmenger send Gittikçe azalan Siyanoz, Birlikte her zaman VSD var, KKY, S2 tek ve şiddetli Takipne, taşikardi, S2 hafif, PO’da sistolik üfürüm Aritmi, WPW send, Sıklıkla PAT, sağ aks, RAH BVH (RVH, LVH) RVH Prekordium BVH, RAH, sağ belirgin, MCO’da aks pansistolik üfürüm, P2 sert, GrahamStell üfürümü, boyunda belirgin a dalgaları Sağ atrium geniş, kardiyomegali, kalp kaidesi dar Kardiyomegali, sağ arkus aorta, AC vaskularitesi artmış, Kardiyomegali, AC vaskularitesi artmış, kardan adam görünümü Kardiyomegali Tedavi Duktusun açık kalması sağlanır Duktusun açık kalması sağlanır Duktusun açık kalması sağlanır Duktusun açık kalması sağlanır Duktusun açık kalması sağlanır Duktusun açık kalması sağlanır Egzersizden kaçınma İlk 3-4 ay içinde cerrahi KKY ve pulmoner ödem tedavisi 164 PEDİATRİ ROMATİZMAL KAPAK HASTALIKLARI MİTRAL YETMEZLIK (MY) • MY, AER'nin en sýk görülen kapak hasarýdýr ve apeskte en iyi duyulan pansistolik üfürümle karaktezedir. TUS • AER’de en sýk tutulan kapaktýr ve mitral stenozun en sýk nedeni AER’dýr. • AER seyri sýrasýnda en sýk MY saptanýrken daha sonralarý kalsifikasyona baðlý en çok MS gözlenir. TUS • En önemli semptomlarý; - Çarpýntý - Dispne’dir Semptomlar Kardiyomiyopatinin Sınıflandırılması Dilate (Konjestif) Hipertrofik Dispne, ortopne, Dispne, angina, efor sonrası yorgunluk, bacakta senkop, palpitasyon ödem Karakteristik Kardiyomegali: S3 ve S4 kardiyak fizik sık; mitral ve trikuspit muayane yetersiklik üfürümü bulguları Elektrokardiyogram Sinüs taşikardisi; sol dal bloğu sık Ekokardiyogram Dilate kalp odacıkları, ventrikül duvar hareketinde ve sistolik fonksiyonda yaygın azalma Tedavi diüretikler, yükü azaltan ajanlar, digoksin Restriktif Dispne, yorgunluk, bacakta ödem Normal ya da hafif büyük kalp; S3 sık; S4; Palpabl S4 ile ikili apikal vuru; trikuspit yada sol sterunm kenarında ejeksiyon mitral yetersizlik üforümü (valsalva ile artar; üfürümü, sıklıkla mitral yetersizlik üfürümü yüksek jugular ile beraber) venöz basınç; inspiryumda venöz basınç artar Düşük voltaj; Sol ventrikül hipetrofisi; anormal anormal Q Q dalgaları dalgaları, iletim anormalikleri Normal ya da küçük sol Kalın duvarlar; ventrikül boşluğu; sol ventrikül azalmış sistolik hipertrofisi; asimetrik septal fonksiyon; kalınlaşma, anterior mitral kapak amiloidde sol yaprakçıklarında sistolik öne ventrikülde parlak hareket görünüm Beta adrenerjik bloker ilaçlar ya da kalsiyum kanal blokerler; dirençli semptomları olan Altta yatan hastalarkda seri atrioventriküler nedenin tedavisi, (DBB) pacing; dirençli tıkayıcı diüretikler semptomlar için cerrahi olarak septal miyektomi 165 PEDİATRİ MİTRAL STENOZ (MS) • MS'da; - Kapaðýn yapýsal stenozuna baðlý, - Relatif olarak yüksek kan dolaþýmýna baðlý, - Akut valvulite baðlý (Carey-coombs üfürümü) üfürümler duyulur. TUS • Saf MS’da; - 1. kalp sesinin þiddetinde artma - Pulmoner hipertansiyon yoksa 2. kalp sesi normal - Mitral açýlma sesi - Middiastolik rulman bulunur. Bütün bunlarýn hepsine birden Drozies ritmi denir. AORT YETMEZLİÐİ (AY) • Erken dekreþando tarzýnda diastolik üfürümle karakterizedir. TUS • Akut olarak en sýk neden infektif endokardit iken kronik vakalarýn en sýk nedeni romatizmaldir. • Toraks travmalarýndan sonra en sýk aort kapaðý zedelenir ve en sýk AY oluþur. AORT STENOZU (AS) • Pediatrik çaðda, romatizmal orjinli dominant AS görülmez. • Çocuklarda AS konjenital orjinlidir. En sýk semptom eforla gelen anjinadýr. TUS - Myokardit (ARA ve diğer) - Uzun QT sendromu - 1. AV Blok - Kafa travması, malnütrisyon - Klas 1a ve 4 antiaritmikler - Fenotiazinler, TCA - Arsenik ve organofosfatlar - Antihistaminikler - Antibiyotik (makrolidler, SXT) - Sisaprid, haloperidol 166 PEDİATRİ Tip Tam kalp bloku Birinci derece kalp bloku Mobitz tip I (Wenckebach) ikinci-derece blok Mobitz tip II ikinci-derece kalp bloku Sinüs taþikardisi Supraventriküler taþikardi Atriyal flutter Ventriküler erken atýmlar Ventrikül taþikardisi Ventrikül fibrilasyonu Çocuklarda Ritim Bozukluklarý Tedavi Atriyumlar ve ventriküller Uyanýkken hýz baðýmsýz pacemakerler ile çalýþýr; yenidoðanda <55 veya atriyoventriküler dissosiasyon; eðer adolesanda <40 ise doðumsal ise escape-pacemaker ya da hemodinaminin atriyoventriküler kavþakta konumlanýr bozulmasý durumunda kalýcý pacemaker gerektirir Yaþa göre uzamýþ P-R aralýðý Gözleyin, kullanýyorsa digoksin düzeyine baktýrýn P dalgasýný izleyen iletilmiþ QRS Gözleyin, altta yatan kompleksi çýkmayýncaya kadar giderek elektrolit ya da diðer uzayan P-R aralýðý bozukluklarý düzeltin Giderek uzayan P-R aralýðý olmaksýzýn Pacemaker düþünün ani iletilmeyen P dalgasý ve QRS kompleksinin kaybolmasý Hýz<240 Ateþi tedavi edin, sempatomimetik ilaçlarý kesin Hýz genellikle>200 (180-320); yaþa Vagal tonusu arttýrýn göre anormal atriyum hýzý; AV blok (yüze buzlu su, valsalva nedeni ile ventrikül hýzý daha düþük manevrasý), digoksin, olabilir; P dalgalarý genellikle vardýr ve adenosin, akut QRS kompleksleri ile eþleþir, aberran tablolarda elektriksel iletim bulunmadýkça QRS kompleksleri kardiyoversiyon, kateter normaldir ablasyonu Atriyum hýzý genellikle 300, deðiþen Digoksin, derecelerde blok ile, testere diþi kardiyoversiyon görünümünde flutter dalgalarý Erken, geniþ, garip þekilli QRS Kalp normal ise ve kompleksi, büyük ters T dalgasý ile erken atýmlar egzersizle birlikte kayboluyorsa gerek yok, lidokain, prokainamid, Kinidin Üç ya da daha fazla erken ventrikül Lidokain, atýmý; AV dissosiasyon, füzyon kardiyoversiyon, atýmlarý, bloklu retrograd AV iletim, 30 prokainamid, saniyeden uzun sürerse süregen, hýz propranolol, bretilyum, 120-240/dk Fenitoin Tanýmlanabilir QRS kompleksi ya da T Senkronize olmayan dalgasý bulunmaz, deðiþken amplitüd kardiyoversiyon ve þekilde düzensiz iniþ ve çýkýþlar, nabýz iletimi yoktur EKG Özellikleri 167 PEDİATRİ ELEKTROLİT BOZUKLUKLARINDA EKG DEĞİŞİKLİKLERİ HÝPERKALEMÝ • • • • • T dalgasýný amplitüdü artar, sivrileþir. Hiperkaleminin en erken belirtisidir. P dalgasýnýn yüksekliði azalýr ve sonunda silinir. R dalgasý amplitüdü azalýrken S dalgasý derinliði artar, ST segmenti çöker. QRS geniþler, T dalgasý ile QRS kompleksi birleþir. Son dönemde ventriküler taþikardi, ventriküler flatter ve fibrilasyon geliþir. HÝPOKALEMÝ • • • • • • • T dalgasý amplitüdü azalýr, negatifleþir. U dalgasý belirginleþir ST segmenti çöker QT aralýðý normaldir ya da hafifçe uzar P dalgasý amplitüdü artar PR aralýðý uzar Aritmiler ge liþir HÝPERKALSEMÝ • • • • • QT kýsalýr, en erken ortaya çýkan belirtisidir PR uzar QRS uzar T dalgasý geniþler ve kubbeleþir Aritmiler geliþir HÝPOKALSEMÝ • QT uzar. Hipokalseminin en öenmli ve en erken belirtisidir. • Çeþitli T dalgasý deðiþiklikleri meydana gelir. HÝPOMAGNEZEMÝ • Digital toksisitesine zemin hazýrlayabilir. • Ýntraselüler K kaybýna da neden olduðundan EKG deðiþiklikleri hipokalemiye benzer. • QRS daralýr • T amplitüdü artar • Aðýr hipomagnezemide ise hiperkalemi belirtileri ortaya çýkar. EKG’de P-R Aralığı Kısalma - WPW sendromu - Glikojen Depo hastalığı Tip II - Low Ganong levine sendromu EKG’de QT Aralığı Kısalma - Hiperkalsemi - Digital etkisi 168 PEDİATRİ Uzama - Vagal Tonus artışı - Digital toksisitesi - KKH (ASD, Ebstein Anomalisi) KMP (re yapmaz) Uzama - Hipokalsemi - Myokardit - Hipertrofik ve dilate striktif KMP EKG ve ARİTMİLER Sağ Atriyal Hipertrafi - Pamplitüdünde yükselme (P pulmonale) - En iyi V1’de saptanır. Sağ Ventrikül Hipertrofisi - V1, V2, aVR’de yüksek R dalgası - DI ve V6’da S>R - V1, V2’de R/S>1 - Kardiyak hipertrofi - Doğum sonunda 3. günden sonra V1’de + T dalgası - V1’de Q dalgasının bulunması QR veya QRs şeklinde Sol Atriyal Hipertrofi - P dalgasında uzama (P-mitrale, çift zirveli) - P-R mesafesi aynı ama P-R segmentinde kısalma - P/PR segmenti >2 Sol Ventrikül Hipertrofisi - DI, II, III, aVF, V5, V6’da yüksek R dalgası - V1, V2’de derin S dalgası - Sol aks deviasyonu - V5, V6’da 5 mm’kden derin Q dalgası 169 PEDİATRİ Kronik Edinsel Kapak Lezyonlarına Özgü Fizik, EKG ve Röntgen Bulguları Fizik Bulgular EKG Röntgen Aort darlığı Pulsus parvus et tardus (yaşlı hastalarda ve aort yetersizliğinde olmayabilir), Ejeksiyon üfürümü, boyuna yayılır; Uzun konumu değişmemiş sol ventrikül tepe atımı A2 zayıf, S2 tek veya paradoks çiftlemiş S4 gallop Sol ventrikül hipertrofisi Sol dal demet bloğu sık Nadiren iletim sistemi kalsifikasyonuna bağlı blok Sol ventirül dilate olmaksızın belirgin Post-stenotik aort kökü genişlemesi Aort kapak bölgesinde kalsifikasyon Aort yetersizliği Nabız basıncı artar Çift çentikli karotid nabızlar Hızlı nabız çıkışı ve inişi Hiperkinetik ve laterale kayan tepe atımı diastolik dekreşende üfürümü, uzunluğu darlıkla orantılıdır Sistolik akım üfürümü, S3 sık Sol ventrikül hipertrofisi Dar derin Q dalgaları Sol ventrikül ve aort dilatasyonu Mitral darlığı S1 kuvvetli Açılma sesi (S2-açılma sesi aralığı darlığın derecesi ile ters orantılı) Kapak kalsifik ise S1 kuvvetli değil ve açılma sesi yok Pulmoner arteryel hipertansiyon belirtileri Sol atrial patoloji Atrial fibrilasyon sıktır Pulmoner arteryel hipertansiyon geliştiğinde sağ ventrikül hipertrofisi Büyük süt atrium; çift dansite, özefagus posterior yönde bombe yapar, sol ana bronş yükselir Sol atrial apendiksin büyümesi sonucu kalbin sol sınırı düzleşir Küçük yada normal sol ventrikül Pulmoner arter büyük Pulmoner venöz konjesyon Mitral yetersizliği Hiperdinamik sol ventirül vurusu Aksillaya yayılan holosistolik üfürüm (bu üfürüm akut MY’de prolapsusuda ve papiller kas fonksiyon bozukluğunda atipi olabilir) Sol atrium anormalliği Sol ventrikül hipotrofisi Atrial fibrilasyon Sol atrium ve sol ventrikül büyük Pulmoner venöz konjesyon Mitral kapak prolapsusu Bir veya daha çok sistolik klik Göğüs iskelet anomalilerinin yüksek görülme sıklığı; düz sırt sendromu, pektus ekskavatus Genelde normal Bazen inferior derivasyonlarıda ST çökmesi ve T ters dönmesi Kapak yetersizliğinin derecesine ve ek anomali varlığına bağlı Trikuspid darlığı Sinüs ritminde ise, juguler venöz distansiyon ve a dalgası, belirgin, sol sternum kenarında diastolik rulman ve Atrial fibrilasyon sık triküspid açlıma sesi Sağ atrium anormalliği Trikuspit açılma sesi ve inspiryum ile artan rulman Trikuspid yetersizliği Juguler venöz distansiyon ve büyük (sistolik) yetersizlik dalgaları Sternum sol kenarında solunumla artan sistolik üfürüm (inspirasyonda artar) diastolik akım rulmanı Sağ ventrikül S3’ü (solunumla artar) Sistolik pulsasyonlarla beraber hepatomegali Büyük sağ atrium Sağ atrium anormalliği Sağ ventrikül ve sağ atrium Trikuspid geniş trikuspit yetersizliği yetersizliğinin nedenine bağlı bulgular nedenine bağl bulgular 170 PEDİATRİ PERİKARDİTLER • Perikardýn enfeksiyöz veya nonenfeksiyöz nedenle inflame olmasýdýr. • Pulsus paradoksus: sistemik kan basýncýnýn inspirasyonda 10 mmHg’dan daha fazla azalmasýdýr ve bu bulgu kardiyak tamponadýn en önemli iþaretidir. • Pürülan ve tüberküloza baðlý perikarditlerde genellikle komplikasyon olarak konstriktif perikardit geliþir. • Etyoloji: -5-15 yaþlarýnda en sýk primer perikardit nedeni ARA’dýr -5 yaþ altýnda enfeksiyöz perikarditler sýktýr -enfeksiyon ajanlarýndan en sýk koksaki virüsler • Klinikte frotman en karakteristik bulgudur. En iyi öne eðilmiþ vaziyette ve mezokardiyak odakta duyulur. • En ciddi komplikasyonu kardiyak tamponattýr ve acil perikardiyosentez gerektirir. Bulgularý; -santral venöz basýnç artýþý -kalp seslerinde azalma -paradoks nabýz -taþikardi -boyunda venöz dolgunluk artýþý • Çocuklarda EKG’deki en önemli ST yüksekliði nedeni perikardiyal hastalýklardýr. AKUT PERÝKARDÝT • Sebebleri; -enfeksiyöz: en sýk nedendir ve ajanlardan en sýk koksaki virüs etkendir -kollagen doku hastalýklarý -kardiyak cerrahi -ARA, kronik renal hastalýk, ilaç, neoplazmlar PÜRÜLAN PERÝKARDÝT • En sýk neden Staf. aureustur (% 50-80) • Ampiyem, osteomiyelit ve yumuþak doku apsesi sonucu geliþebilir. • Ýkinci sýklýkta görülen etken H. influenzadýr ve menenjit ve pnömoni geçirenlerde sýk görülür. • Tedavide; geniþ spektrumlu antibiyotiklerle 4-6 hafta tedavi edilir. VÝRAL PERÝKARDÝT • Çocuklarda sýklýkla görülür. Etkenler; -koksaki virüs -ECHO virüs -adenovirüs -influenza -kabakulak, suçiçeði, EBV, AÝDS 171 PEDİATRİ TÜBERKÜLOZ PERÝKARDÝT • Mediastinal lenf nodlarýndan direkt veya hematojen yolla oluþur. • Kronik konstriktif ve kronik perikarditlerin en sýk sebebidir. • Perikard sývýsýnda adenozin deaminaz’ýn 50 ünite/litre üzerinde olmasý tüberküloz için hassas bir testtir. POSTPERÝKARDÝYEKTOMÝ SENDROMU • • • • Açýk kalp ameliyatý geçiren hastalarda ameliyattan 1-4 hafta sonra görülür. Semptomlarý; ateþ, göðüs aðrýsý, plevra ve perikartta efüzyon’dur. Bir aþýrý duyarlýlýk reaksiyonudur. Tedavide; 1-3 ay kadar salisilat ve gerekirse steroidler kullanýlýr. İNFEKTİF ENDOKARDİT • Bakteriyel, fungal ya da viral bir ajanla endokardda oluþan enfeksiyon sonucu geliþen inflamatuvar bir olaydýr. • Çocuklarda sað taraf endokarditi daha sýktýr ve sistemik embolizasyon riski azdýr. • Ýnfektif endokarditin en sýk nedeni bakteriyel ajanlardýr. • Libman sachs hastalýðý: SLE’de gözlenir ve en sýk mitral kapak alt yüzeyini tutar. • AKUT ÝNFEKTİF ENDOKARDİT -en sýk olarak triküspit kapakta gözlenir. -ÝV ilaç ve insülin kullanan tip I diyabetlerde gözlenir. -en sýk neden Staf. aureustur. -en sýk emboli akciðerlere gider. • SUBAKUT ÝNFEKTİF ENDOKARDİT -akut infektif endokarditten daha sýk görülür -en sýk neden Streptokokus viridanstýr -risk faktörleri; 5 yaþýn altýndakilerde en sýk konjenital kalp hastalýklarý iken 5 yaþýn üstünde romatizmal kapak hastalýklarýdýr -en sýk mitral kapak tutulur -en sýk emboli dalaða gider ve splenik apseye neden olur -Streptokok viridans en sýk diyafragma üstü giriþimlerden sonra görülür -diyafragma altý giriþimlerde ise Streptokokus fekalis en sýk etkendir. • Mantarlardan en sýk neden Candida albikanstýr. • Prostetik kapaðý olanlarda; -ilk 60 günde (erken tip) en sýk etken Staf. epidermidis, ikinci sýklýkta Staf. aureus’tur 172 PEDİATRİ -60 günden sonraki (geç tip) vakalarda en sýk etken Streptokokus viridanstýr • Ventrikülo-peritoneal þantý olanlarda en sýk etken Staf. epidermidis’tir. • Osler nodülleri; parmak ucunda aðrýlý lezyonlar, Janeway nodülleri el ayasý ve ayak tabanýnda aðrýsýz eritemlerdir. • Vejetasyonlarý saptamada en önemli tetkik transözefagial EKO kardiyografidir. • Ýnfektif endokardit profilaksisi gereken durumlar: • Profilaksiye gerek olmayan durumlar: -romatizmal kapak hastalýklarý: en riskli olanlar TOF ve VSD’dir -konjenital kalp hastalýklarý(ASD hariç) -MVP, IHSS -prostetik kapak takýlmasý -cerrahi olarak yapýlan sistemik-pulmoner þantlar -postoperatif durumlar -bakteriyel endokardit hikayesi olanlarda -izole sekundum tipi ASD -6 ay veya daha önceden baðlanan PDA -koroner bypass cerrahisi sonrasýnda AKUT ROMATİZMAL ATEŞ • Kalp, eklemler, deri, deri altý dokular ve beyni tutan multisistemik bir hastalýktýr. • Çocuklardaki akkiz kalp hastalýklarýndan en sýk görülenidir. • A grubu β hemolitik streptokoklarla oluþan üst solunum yolu enfeksiyonundan yaklaþýk 2-3 hafta sonra % 3 oranýnda ARA geliþir. Hastalýk genellikle ateþ veya geçici ve gezici poliartritle baþlar. • Aschoff cisimcikleri: Miyokardda bulunan dev epiteloid makrofajlardýr. ARA’nýn patognomonik patolojik bulgusudur ve eksitustan sorumlu patolojik olaydýr. • ARA en sýk 5-15 yaþlar arasýnda görülür. 3 yaþýn altýnda görülmez, 5 yaþ altýnda yalnýz kalbi tutar ve prognozu daha kötüdür. • Tanýda Jones kriterleri esas alýnýr. 2 majör veya 1 majör ve 2 minör bulgu taný koydurucudur. • Destekleyici bulgular: yakýnlarda geçirilmiþ kýzýl hikayesi, ASO yüksekliði, boðaz kültüründe A grubu β hemolitik streptokok üremesi ve diðer streptokok antikor titrelerinin artmasýdýr. Majör kriterler -Kardit -Artrit -Sydenham korea -Eritema marginatum -Subkütan nodüller Minör kriterler -Ateþ -Gezici artralji -Uzamýþ PR veya QT -Artmýþ akut faz reaktanlarý -Lökositoz -Geçirilmiþ romatizmal ateþ öyküsü 173 PEDİATRİ • Artrit; -en çok diz-dirsek, el ayak bilekleri tutulur -ilk ARA ataðýnda en sýk artrit vardýr (% 75) -kolumna vertebralis ve boyun tutulmaz -deformite býrakmaz ve salisilata iyi cevap verir • Kardit; -en belirgin bulgularý taþikardi, gallop ritmi ve kardiyomegalidir -ilk ARA ataðýnda ikinci sýklýkla kardit görülür -en sýk endokart tutulur ve irreversibl olaylar buradadýr -en sýk ölüm nedeni aktif kardittir • Korea; -ARA’nýn 3 ay ile en geç ortaya çýkan ve en nadir görülen majör bulgusudur -SSS’de bazal ganglion ve N. caudatusun inflamasyonu ile ortaya çýkar -korea genellikle karditledir, artritle bulunmaz • Sedimentasyon tedavinin baþarýsýnýn takibi açýsýndan önemlidir. • EKG’de PR uzamasý en sýk gözlenen bulgudur. • Tedavide; -streptokok enfeksiyonunun penisilin veya allerjisi olanlarda eritromisin ile eradikasyonu -antiinflamatuvar tedavi -destek tedavisi • Prognozda en önemli olan kardittir. • Proflaksi; -karditi olmayanlarda (poliartrit ya da korea) 20 yaþýna kadar -karditi olanlarda ömür boyu yapýlmalýdýr. 174 PEDİATRİ BESLENME-VİTAMİNLER-ALLERJİ-İMMÜNOLOJİ BESLENME Genel Bilgiler • Çocuklarýn 115-120 kcal/kg enerji ihtiyaçlarý vardýr. Gerekli enerjinin; • % 30-40’ýný yaðlardan • % 7-16 kadarýný proteinlerden • % 30-50 kadarýný karbonhidratlardan saðlarlar. ENERJÝ • Çocuklarda özellikle yaþamýn ilk yýllarýnda büyüme için harcanan enerji çok fazladýr. Bu da eriþkinlerden en önemli farkýdýr. - 1 gr. yað 9 kcal - 1 gr. karbonhidrat 4 kcal - 1 gr. protein 4 kcal enerji verir. • Dengeli hazýrlanmýþ bir diyette; - Karbonhidratlar - Yaðlar - Proteinler % 50 % 35 % 15 oranýnda olmalýdýr. PROTEİNLER • Günlük protein ihtiyacý 2.5-3 g/kg’dýr. • Proteinler primer olarak enerji için kullanýmdan daha çok büyüme, doku proteini yapýmý ve organizma fonksiyonlarýnýn devamý için kullanýlýr. Esansiyel aminoasitler: TUS - valin - lösin - izolösin - methionin - triptofan - treonin - lizin - fenilalanin • Normalde esansiyel olmayýp yenidoðan döneminde esansiyel olan aminoasitler - Histidin - Sistein • Preterm bebeklerde bunlara ek olarak arginin ve taurin de esansiyeldir. • Sývý alýmýnda en önemli olan idame sývý alýmýdýr. Tüm yaþlar için alýnmasý gereken idame sývý miktarý metrekareye 1500-2000 ml/gün’dür. • Ancak yenidoðanda 150 ml/kg/gün, diðer yaþlar için kabaca 100 ml/kg/ gün’dür. 175 PEDİATRİ YAÐLAR • Günlük enerjinin yaklaþýk % 30-40'ý yaðlardan saðlanmaktadýr ve alýnan yaðlarýn çoðu doymamýþ yaðlar þeklinde olmalýdýr. Esansiyel yað asitleri - Linoleik asit (Linolenik Asit) - Alfa lionelik asit - Araþidonik asittir (Linoleik asit yeterli ise vücutta sentez edilebilir.) Fosfolipitler - Lesitin (fosfotidilkolin) - Sefalin - Sfingomyelin Glikolipidler: - Serebrosidler - Gangliosidler Lipoproteinler: - Þilomikronlar - Çok düþük dansiteli lipoproteinler (VLDL)=pre-beta lipoproteinler - Düþük dansiteli lipoproteinler (LDL)=beta lipoproteinler - Yüksek dansiteli lipoproteinler (HDL)=alfa lipoproteinler KARBONHÝDRATLAR Monosakkaritler - Glukoz - Fruktoz - Galaktoz, 6 C atomu içeren heksozlar -Riboz, Dezoksiriboz, D-ksiloz, 5 C atomu içeren pentozlar olarak adlandýrýlýrlar. Disakkaritler - Sukroz (sakkaroz): Fruktoz + Glukoz (Çay þekeri, meyve þekeri) - Laktoz: Glukoz + Galaktoz (Süt þekeri) - Maltoz: Glukoz + Glukoz Polissakaritler - Niþasta - Sellüloz- Glikojen ANNE SÜTÜ • Anne sütü 4-6. Aylara kadar infantýn büyümesi için gerekli tüm besinleri içerir. • Doðumdan sonra ilk günlerde salgýlanan süt kolostrumdur. Enerjiden fakir olmasýna raðmen salgýsal Ig A yönünden zengindir. • Ýnek sütünde bulunan ve inek sütü allerjisine neden olan beta laktoglobulin bulunmaz. • Total proteinin % 70-80’i Whey proteininden oluþur. Ýnek süründe ise hakim olan protein kazeindir. • Baþlýca whey protein laktalbümindir. 176 PEDİATRİ • Ýnek sütünde lizozim yoktur. Anne sütünde serum albümin, lizozim ve laktoferrin bulunur. • Sistin içeriði inek sütünden iki kez fazla, metionin/sistin oraný ise çok düþüktür. • Anne sütünde yüksek oranda bulunan taurin, büyüme modülatörüdür. Retinanýn geliþmesinde ve hücre membranýnýn stabilitesini saðlamada rol oynar. • Anne sütünün ortalama enerji deðeri 60-80 kcal/100 ml’dir. • Anne sütündeki doymamýþ yað asitleri oraný ve esansiyel yað asitleri (linoleik ve araþidonik asit) konsantrasyonlarý inek sütündekinden yüksektir. • Anne sütünün laktoz içeriði de inek sütüne kýyasla yüksektir. Laktoz barsaklardan kalsiyum emilimini kolaylaþtýrýr ve barsakta laktobasil florasý geliþimini saðlar. • Ýnek sütünün protein ve mineral içeriði anne sütündekinden yüksektir. Renal solüt yükü bu nedenle yüksektir. • Kolostrumdaki Cu, Fe ve Zn konsantrasyonlarý olgun süttekinden yüksektir. • Salgýsal IgA anne sütündeki baþlýca immün globulindir. • Anne sütündeki lizozim antimikrobiyal bir faktördür. E. coli ve salmonellalarý lizis yoluyla, E. coli’yi peroksidaz ve askorbik asit ile birlikte parçalar. • Anne sütündeki laktoferrin, serbest demiri ortamdan kaldýrarak bakteri üremesini engeller. • Anne sütü vitamin K ve D yönünden zengin deðildir. • Anne sütü ile beslenen bebeklerde yað emiliminin inek sütü ile beslenenlere göre kýyasla daha iyi olmasýnýn nedeni lipazdýr EMZÝRMENÝN KONTRENDÝKE OLDUÐU DURUMLAR • • • • • • • • Sitotoksik ilaç kullanýmý Ciddi psikoz ve ilaç kullanýmý Antikonvülzan ilaç kullanýmý Açýk kaviteli tüberküloz, sýtma ve hepatit varlýðý Bebeðe özel diyet ve tedavi gereken durumlar Eklampsi Annede sepsis Meme baþýnda hassasiyet ve aðrý, emzirmeye baþlayan çoðu kadýnda görülebilen bir durumdur ve kontrendikasyon teþkil etmez. Anne Sütü ve Ýnek Sütünün Bileþimi Bileþim(100 ml’de) Anne sütü Ýnek sütü Enerji (kcal) Protein (gr) Laktoz (gr) Yað (gr) Mineraller Kalsiyum (mg) Fosfor (mg) Demir (mg) Sodyum (mEq) Potasyum (mEq) Böbrek solüt yükü (m Mol/L) Oral solüt yükü (m Mol/L) 70 0.9 7 4.5 67 3.5 5 3.5 34 15 0.1 0.7 1.4 80 250 120 95 0.05 2.5 3.5 220 263 177 PEDİATRİ Anne Sütü ve Ýnek Sütünün Protein ve Nonprotein Nitrojen Ýçeriði Anne sütü Protein (gr/dl) Total protein Kazein Total whey protein alfa-laktalbumin beta-laktaoglobulin Laktoferrin Serum albumin Lizozim Immünoglobülinler IgA IgG IgM Diðer Nonprotein nitrojen (mg N/100ml) Total Üre Kreatin Kreatinin Ürik asit Glikozamin alfa-amino nitrojen Amonyak Diðer Ýnek sütü 0.89 0.25(beta) 0.64 0.25 0.17 0.05 0.05 3.30 2.60(alfa) 0.70 0.12 0.30 Eser 0.03 Eser 0.10 0.003 0.002 0.07 0.003 0.06 0.003 0.15 50.00 25.0 3.7 3.5 0.5 4.7 13.0 0.2 28.0 13.0 0.9 0.3 0.8 ? 4.8 7.4 0.6 PROTEÝN ENERJÝ MALNÜTRÝSYONU (PEM) MALNÜTRİSYON • Beslenme durumunun deðerlendirilmesinde kullanýlan yöntemler : •Yaþa göre boy: düþük olmasý kronik malnütrisyonu gösterir. • Boya göre aðýrlýk: düþük olmasý akut malnütrisyonu gösterir. • Baþ çevresi: 0-4 yaþ arasý çocuklarda önemli bir kriterdir. • Üst kol çevresi: 1-4 yaþ arasý çocuklarda sabit bir deðer gösterdiði için özellikle kronolojik yaþ tam olarak bilinmiyorsa deðerli bir kriterdir. 12 cm. nin altýnda olmasý ciddi malnütrisyonu gösterir. • Ciltaltý kalýnlýðý: Triseps ve/veya skapula altýndan ölçülür. • Malnütrisyon bir veya daha fazla besin öðesinin vücut dengesini bozacak þekilde yetersiz ya da fazla alýnmasý sonucu ortaya çýkan tablodur. Yetersiz veya uygun olmayan gýda alýmý sonucu olabildiði gibi besinlerin emiliminde bozukluk olan durumlarda da ortaya çýkabilir. Protein ve enerjinin yetersiz alýnmasý sonucu ortaya çýkan tabloya protein enerji malnütrisyonu (PEM) denir. PEM’in 3 tipi vardýr: 1- Marasmus: Enerji alýmýnda yetersizlik sonucu oluþur, kas ve ciltaltý yað dokusundaki kayýp belirgindir. 2- Kwashiorkor: Protein eksikliði sonucu oluþur. Ödem nedeniyle aðýrlýk kaybý daha az belirgindir. 3- Marasmik kwashiorkor: Marasmus ve kwashiorkor bulgularý bir aradadýr. (Afrikada marusmuslu bir çocuk kardeþi doðunca 178 PEDİATRİ • KWASHIORKOR : Protein alýmý yetersiz anack kalori alýmý yeterlidir. Kwashiorkorda karaciðerde Protein sentezi azalýr.Çünkü protein alýmý azalmýþtýr.Apoproteinler de yapýlamadýðý için yaðlarýn (VLDL) perifere taþýnmasý bozulur(alkolik KC yaðlanmasýnda benzer mekanizma) yaðlanma ve nekroz oluþur. Depolanan yað trigliserittir. • Büyüme hormonu normal veya artmýþ, somatomedinler düþüktür. Glukoza insülin cevabý düþüktür. • Essansiyel aminoasit konsantrasyonu düþmüþtür. Hipoalbuminemi vardýr.Buna baðlý olarak Starling kuvvetleri bozulur damar içi sýcý intersitisyuma kayar.Periferik ödem oluþur. (tipik tablo karýnda asitli Afrikalý çocuk) • Insüline periferik rezistans oluþur. • Lökosit sayýsý normal veya azalmýþ, enfeksiyona karþý nötrofil cevabý bozulmuþtur. Trombositler ve pýhtýlaþma faktörlerinde defekt vardýr. • Hücresel (primer) ve humoral immünite bozuktur. Glomerüler filtrasyon hýzý azalýr. • Glomerüler filtrasyon hýzý azalýr. Barsak mukozasý,kemik iliði gibi turn-over hýzlarý yüksek dokularda baskýlanma oluþur.Malabsorbsiyon tablosu geliþir,anemi geliþir. • MARASMUS :Kalori alýmý bozulmuþtur.Deri kemik çocuk oluþur. • Daha çok altý ay ile beþ yaþ arasýndaki çocuklarda görülen PEM; -yetersiz ve dengesiz beslenme, -baþta ishal olmak üzere enfeksiyon hastalýklarý sonucu iyi beslenmeme -katabolik yýkýmlarýn artmasý sonucu geliþmektedir. • Beslenme bozukluðunda, ilk bir-iki yýlda, daha çok doku kaybýnýn varlýðý belirgindir. • Boyda yaþa göre beklenenden sapmanýn olmasý, malnütrisyonun kronikleþtiðini gösterir. Aðýr PEM; • Marasmus, kwashiorkor ve marasmik kwashiorkor olmak üzere üç ayrý klinik tablo gösterir. Marasmus relatif olarak kalori eksikliðinin, kwashiorkor ise protein eksikliðinin daha fazla olmasý sonucu geliþmektedir. • Kwashiorkor en sýk 18 ay-3 yaþ arasýnda görülür. • Aðýr PEM'un en yaygýn bulunan tipi olan marasmik kwashiorkor, marasmuslu çocukta protein alýmýnýn daha azalmasý ya da bir enfeksiyonla komplike olmasý sonucu geliþmektedir. Tedavi ve Ýzlem • Dehidratasyonun düzeltilmesi • Enfeksiyonlarýn tedavisi PEM ile birlikte en sýklýkla izlenen enfeksiyonlar; - solunum yollarý enfeksiyonlarý, - gastroenterit, - paraziter enfeksiyonlar (özellikle Giardia) - idrar yollarý enfeksiyonlarýdýr. Diyet tedavisi • Malnütrisyonlu hastada diyet tedavisinin ilk günlerinde, hipoglisemi sýklýkla izlenen bulgulardandýr. 179 PEDİATRİ Protein Enerji Malnütrisyonu (PEM) • PEM klinikte 3 tipte sýnýflandýrýlýr; - marasmus; enerji eksikliði ön plandadýr -kwashiorkor; protein eksikliði ön plandadýr - Marasmik- Kwashiorkor; Marasmuslu çocukta deðiþik derecede ödemin olmasýyla karakterizedir. • Marasmus aðýr PEM’in en yaygýn olarak görülen tipidir. Genellikle erken dönemlerde yeterli anne sütü almayan bebeklerde görülür. • Kwashiorkor, en sýk 18 ay-3 yaþ arasýnda görülür. Marasmus Kwashiorkor Baþlangýç yaþý 1-2. aylarda baþlar Anne sütünden kesilmeden sonra Etyopatogenez Kronik açlýk Özellikle protein azlýðý En sýk görülme yaþý 5-6 aydan sonra 18 ay- 3 yaþ Tartý azalmasý Çok fazla Az veya yok (ödem maskeler) Boy kýsalýðý Süreye göre az veya çok Yok veya az Apati + +++ Anoreksi Az veya çok +++ Ödem Yok +++ Yüz Zayýf Aydede yüzü Hipotoni ++ + Deri altý yaðý Çok azalmýþ Normal veya azalmýþ Deri deðiþikliði Normal veya kuru +++ Saç deðiþikliði + +++ Karaciðer Normal Büyük (yaðlý karaciðer) Barsak mukozasý hücrelerinde atrofi ++ ++ Anemi + + Kanda protein Normal veya normale yakýn Düþük Kanda lipid ve fraksiyonlarý Normal Lipid, kolesterol düþük, yað asitleri artmýþ Ýmmünolojik bozukluk ++ +++ Hiponatremi Var veya yok Var veya yok K eksikliði ++ +++ Mg eksikliði + + EKG bulgularý + + Kalp hacminde küçülme + + Hipokalsemik nefropati + + Kanda aminoasitler Normal Nonesansiyel/ esansiyel oraný artmýþtýr • PEM’de tedavide ilk amaç, dehidratasyonun düzeltilmesi ve enfeksiyonlarýn kontrol altýna alýnmasýdýr. • Esas tedavi yüksek proteinli, iyi biyolojik deðerli, yeterli kaloriyi ve bütün esansiyel elemanlarý içeren diyet ayarlanmalýdýr. Laktozdan fakir süt formülleri tercih edilmelidir. • PEM’de en önemli ölüm nedeni; elektrolit dengesizliði ile birlikte aðýr dehidratasyon, kalp yetersizliði ve infeksiyonlardýr 180 PEDİATRİ Vitamin Eksiklikleri Vitamin Önemi Eksiklik Yorum Kaynak Gece körlüðü, kseroftalmi, Bitot lekeleri, folliküler hiperkeratoz Protein-enerji malnutrisyonu ile sýk; malabsorbsiyon Karaciðer, süt, yumurta, yeþil ve sarý sebzeler, meyveler Yaðda çözünen A Epitel hücresi bütünlüðü; görme D Serum, kalsiyum, fosfor Raþitizm: Kemik düzeylerini korumak mineralizasyonu azalýr. 25 ve 1,25 vitamin D’nin prohormonu Zenginleþtirilmiþ süt, peynir, karaciðer E Antioksidan Gününden önce doðan bebeklerde hemoliz; arefleksi, ataksi, oftalmopleji G6PD eksikliði olan hastalarda yararlý olabilir Tohumlar, sebzeler, tohum yaðlarý, yeþil yapraklý sebzeler. K II,VII,IX,X pýhtýlaþma faktörleri ve C, S proteinlerinin post-transiasyon karboksilasyonu Protrombin zamaný uzamasý, kanama; yüksek PIVKA (K vitamini yokluðuna baðlý protein) Malabsorbsiyon; anne sütü ile beslenen bebekler Karaciðer, yeþil sebzeler, barsak florasýndan üretilir. Suda çözünen Tiamin (B1) Ketoasit dekarboksilasyonunda koenzim(ör.pirüvat asetil-CoA transketolaz reaksiyonu) Beriberi: Polinöropati, baldýr hassasiyeti, kalp yetmezliði, ödem, oftalmopleji Yeni doðanda laktat metabolizmasý bozukluklarý, kaynatýlmýþ sütte B1 bozulur Karaciðer, et, süt, tahýl, kuruyemiþ, baklagiller Riboflain (B2) oksidasyon-redüksiyon reaksiyonlarýnda FAD koenzim Ýþtahsýzlýk, mukozit, anemi, çatlak, nazolabial sebore Fotosensitizasyon yapar Süt, peynir, karaciðer, et, yumurta, hububatlar,yeþil yapraklý sebzeler Niasin (B3) Oksidasyon-redüksiyon Pellegra: fotosenreaksiyonunda NAD sitizasyon, dermatit, koenzim demans, diare, ölüm Tiriptofan bir ön maddedir Et, balýk, karaciðer, hububatlar, yeþil yapraklý sebzeler Pridoksin (B6) Aminoasit metabolizmasýnda kofaktör Konvülsiyonlar, hiperakuzi, mikrositik anemi, nazolabial sebore, nöropati Baðýmlýlýk durumu, ilaçlara ikincil eksiklik Et, karaciðer, tüm tahýllar, yer fýstýðý, soya fasulyesi Pantotenik asit Krebs döngüsünde koenzim A _ _ Biotin Aminoasitlerin karboksilaz reaksiyonlarýnda kofaktör Saç dökülmesi, dermatit, hipotoni, ölüm Barsak rezeksiyonu, yenidoðanda metabolizma kusurlarý ve çið yumurta yenilmesi Maya, et, barsak florasýnda üretilir B12 5-metil-tetrahidrofolat oluþumunda koenzim; DNA yapýmý Megaloblastik anemi, periferik nöropati, posterior nöropati, posterior lateral omurga hastalýðý, vitiligo Vejeteryanlar, balýk þeridi; transkobalamin ya da intrinsik faktör eksikliði Et, balýk, peynir, yumurta Folat DNA yapýmý Megaloblastik anemi Keçi sütünde yok, ilaç antagonistleri, ýsý inaktive eder Karaciðer, yeþil sebzeler, tahýllar, peynir Askorbit asit (C) Ýndirgeyen ajan, kollajen metabolizmasý Skorbüt: sinirlilik, purpura, diþ eti kanamasý, periosteal kanama, aðrýlý kemikler Gününden önce doðan bebeklerden tirozin metabolizmasýný iyileþtirebilir Turunçgiller, yeþil sebzeler; piþmekle bozulur Et, sebzeler 181 PEDİATRİ Raþitizmin evresine göre kan biyokimyasýnda ve idrar bulgularýndaki deðiþiklikler Evre Kalsiyum Fosfor Alkalen fosfataz Magnezyum cAMP PTH Fosfatüri Aminoasidüri Ýdrarda cAMP I ↓ N N↑ N N↑ N↑ ↑ N↑ ↑↑ II N↓ ↓ ↑ N ↑↑ ↑ ↑ III ↓↓ ↓↓ ↑↑ ↓ ↑ ↑↑ ↑↑ ↑↑ ↑ ↑ ↑ ↑↑ Vitaminlerin Toksik Etkileri Vitamin Etki Yaðda çözünen Yorum Suda çözünen vitaminlere göre önerilen günlük dozdan daha azýnda toksisite görülür. A Akut Uyuþukluk, baþ aðrýsý, papil ödem, kabarýk fontanel Kanseri önlemek için yüksek dozda kullanýlýr Kronik Kabuklu kuru deri, saç dökülmesi, dilde yaralar, hiperostoz, iþtahsýzlýk, kafa içi basýnç artýþý (psödotümör), teratojenik 0 D Akut Hiperkalsemi, kas zayýflýðý, iþtahsýzlýk, kusma, baþaðrýsý, poliüri Hiperkalsemi,aritmi, hipertansiyon, böbrekten su kaybý olur. Kronik Nefrokalsinoz, kemik aðrýsý, damar kalsifikasyonu, böbrek yetersizliði, idiyopatik infantil hiperkalsemi Kronik 3000-4000 IU/24 st. Kullaným ile toksisite E Kas zayýflýðý, diare, K vitamini antagonisti, antikoagülan ilaç etkisinde artýþ Yüksek dozlarda libidoyu artýrmak için kullanýlýr; 300-800 IU/24 st. Ýle toksisite K Suda çözünen analoglar yeni doðan sarýlýðý yapar Menadion yenidoðan hemolizini baþlatýr Suda çözünen C Ürikozüri, okzalat taþlarý, G6PD eksikliði hemolizi, bebeklerde rebound skorbüt; glükozüri testi yalancý pozitif; hematokezya testi yalancý negatif Üst solunum yolu infeksiyonlarýndan koruma Niasin Histamin salgýsý, ülser, astým, kýzarma, kaþýntý, gut, hepatotoksik Þizofreninin ortomoleküler tedavisi, 200-1000 mg/24 st. ile toksisite Piridoksin (B6) Periferik duyu nöropatisi, fetal-neonatal baðýmlýlýk ve Depresyon ve premenstrüel konvülsiyonlar sendrom tedavisi; 2-6 gr /24 st. Ýle toksisite 182 PEDİATRİ İMMÜNOLOJİ GENEL BİLGİLER • Baðýþýklama, vücudu infeksiyon hastalýklarýna karþý immün yanýt vermeye hazýr hale getirmektir. • Baðýþýklýk temel olarak ikiye ayrýlýr: - Aktif baðýþýklýk: Bazý enfeksiyonlarýn geçirilmesiyle ya da aþýlama yolu ile kazanýlan baðýþýklýktýr. - Pasif baðýþýklýk: Baðýþýklýk elemanlarýnýn (immünoglobulinler, vb.) bir kiþiye verilmesi yolu ile oluþan baðýþýklýktýr. Pasif baðýþýklýk da ikiye ayrýlýr; a) Doðuþtan pasif baðýþýklýk: Anneden plasenta yoluyla geçen antikorlarla olur. b) Edinsel pasif baðýþýklýk: Çeþitli serumlar ya da serumlardan elde edilen immünoglobulinlerin uygulanmasý ile elde edilen kýsa süreli baðýþýklýktýr. • Aþýnýn ilk uygulamasýndan sonra geliþen baðýþýk yanýt primer; enjeksiyonlar tekrarladýðýnda geliþen baðýþýk yanýt ise sekonder olarak adlandýrýlýr. Aþýlamanýn kontrendike olmadýðý durumlar - Soðuk algýnlýðý - Prematürelik - Antibiyotik kullanýmý - Emzirme - Nonspesifik allerjiler - Ailede konvülsiyon vaya ani bebek ölümü öyküsü - Ailede aþýlara reaksiyon öyküsü - Statik merkezi sinir sistemi hastalýðý • Böbrek hastalýðý ya da lezyonu olanlarda, zararý kesin olarak bilinen tek aþý, tifoparatifo aþýsýdýr. Ve böbrek hastalýðý olanlarda kesinlikle yapýlmamalýdýr. • Diabetiklerde tifo-paratifo aþýsý faydasýz ve tehlikelidir. ALLERJİK KİMSELERDE AŞILAMA • Embriyonik yumurtalardan hazýrlanan aþýlar, yalnýzca yumurtaya karþý gerçek allerjisi olan kimselerde kontrendikedir. • Konjenital immün yetmezlik hastalýklarýnda ve immün sistemin baskýlandýðý (yaygýn malignansiler, immünosüpresif ilaçlarýn alýnmasý gibi) durumlarda, canlý virus aþýlarý (kýzamýk, oral polio, kabakulak, rubella gibi) yapýlmamalýdýr. • Genel olarak immün yetmezliði olan veya immünosüpresif alan çocuklar, özellikle daha önce baðýþýk deðillerse, kýzamýk, su çiçeði gibi hastalýklarla karþýlaþýnca uygun profilaktik immünoglobülin tedavisine alýnmalýdýrlar. • Malnütrisyonlu çocuklarýn gerek aþýlara karþý verdikleri immün cevabýn yeterli olmasý, gerekse aþý ile korunabilir hastalýklarýn morbidite ve mortalitelerinin yüksek olmasý nedeniyle, bütün aþýlarýn tam olarak yapýlmasý çok önemlidir. 183 PEDİATRİ • Yüksek ateþli hastalýðý olanlara, iyileþene kadar aþý yapýlmamalýdýr. Çünkü bu durum aþýnýn yan etkilerinin hastalýðýn belirtilerine eklenmesine veya hastalýðýn komplikasyonlarý ile aþýnýn yan etkilerinin karýþmasýna neden olabilmektedir. • Ancak üst solunum yolu enfeksiyonu gibi hafif ateþli durumlarda yapýlacak aþýnýn geciktirilmesine, özellikle ateþin kontrol altýna alýnmasýndan sonra gerek yoktur. • Genel olarak gebelik süresince veya aþýdan sonraki üç ay içinde gebe kalma ihtimalleri yüksek olanlara, canlý virus aþýlarýnýn ve boðmaca aþýsýnýn (yanlýþlýkla verilmiþ olabilir) uygulanmasý kontrendikedir. • Birkaç doz olarak uygulanmasý gereken karma bir aþýnýn (tetanoz, difteri, boðmaca veya poliomyelit aþýlarý) yapýlmasýndan sonra, 24 saatten daha uzun süre devam eden, 39°C’den yüksek ateþ, anafilaktik reaksiyon, nörolojik belirtiler, þok, kollaps gibi önemli bir reaksiyon geliþirse, boðmaca aþýsýna devam edilmesi önerilmez ve yalnýzca difteri-tetanoz-poliomyelit komponentinin uygulanmasýna devam edilir. TUS • Boðmaca aþýsý ise, doz yavaþ yavaþ artýrýlarak ayrýca yapýlýr. • Baðýþýklama programýnýn uygulanmasýnda herhangi bir gecikme varsa, aþýlanma programýna yeni baþtan baþlamak gerekmez, yalnýzca kalýnan yerden devam edilir ve çocuðun yaþýna uygun olan sayýda enjeksiyon tamamlanýr. TUS BAKTERÝ AÞILARI • Zayýflatýlmýþ canlý aþýlar: BCG aþýsý • Öldürülmüþ aþýlar: Boðmaca, tifo, kolera aþýlarý • Toksoidler: Difteri, tetanoz • Polisakkarid aþýlar: Meningokok A+C, pnömokok aþýlarý ve Hemofilus influenza tip B aþýlarý VÝRUS AÞILARI • Zayýflatýlmýþ canlý aþýlar: Oral poliomyelit, kýzamýk, kýzamýkçýk, kabakulak, sarý humma aþýlarý TUS • Tamamen inaktive aþýlar: Ýnfluenza, enjektabl poliomyelit ve kuduz aþýlarý TUS • Antijenik fraksiyona sahip olan inaktive aþýlar: Hepatit B aþýsý - Zayýflatýlmýþ canlý aþýlarýn, hücresel baðýþýklýk yetmezliði olan kiþilerde kullanýlmasý kontrendikedir. TUS - Ýnaktif-ölü aþýlar, ayný zamanda deðiþik yerlerden yapýlabilir. - Bir inaktif-ölü aþý ile bir atenüe-canlý aþý ayný zamanda, farklý yerlerden uygulanabilir. - Canlý virus aþýlarý ayný gün uygulanabilir. Ancak ayný gün uygulanmadýklarý taktirde, aralarýnda en az bir aylýk süre bulunmasý gerekir. Dbt Aþısı • DTB aþýsýnda (selüler), inaktive olmuþ Bordotella pertussis vardýr ve multipl antijenler içerir. • DTaB (aselüler) ise organizmanýn bir veya daha fazla immünojenlerini (PT, FHA, pertactin, fimbrial proteinler) içerir. • Boðmaca geçirdiði kesin tesbit edilenlere aþý yapýlmasý tartýþmalýdýr.. Poliomyelit Aþısı • Ýnaktif Polio aþýsý (ÝPV) ve aktif polio aþýsý (OPV) olarak iki tipi vardýr. 184 PEDİATRİ Ýnaktif poliomyelit aþýsý • Maymun hücre kültürlerinden üretilerek elde edilen 3 poliovirus serotipinin formalinle inaktive edilmesi ile hazýrlanmaktadýr. Canlý attenüe oral poliovirus aþýsý • Ýmmunojenik kapasitesi fazladýr. • Orofarinks ve barsakta lokal IgA yapýmýný uyarýr, reinfeksiyonu önler, kolay uygulanabilir ve dýþký ile atýlan virusun aþýlanmamýþ kiþilere yayýlmasý ile toplumda hastalýk yapan poliomyelit viruslarýnýn yayýlmasýný önler. • Çok etkin bir aþý olmasýna ve %99 oranýnda baðýþýklýk saðlamasýna karþýn, oral poliomyelit aþýsýna baðlý poliomyelit vakalarý da bildirilmiþtir. • OPV ile iliþkili poliomyelit riski, normal kiþilerde 1/2.4 milyon dozdur. OPV ile 8-9/yýl yeni vaka görülür. Hemofilus Ýnfluenza Tip B Aþısı • HiB’e karþý kullanýlan, bakteri duvarý polisakkarit aþýsýdýr. • T lenfosit baðýmlý hale getirmek için difteri ya da tetanoz toksoidi ile baðlýdýr. • Altý aylýktan itibaren kullanýlabilir. * 2 yaþ altýnda kullanýlmasý önerilir. • Splenektomi ya da humoral yanýt bozukluðu olanlarda tek doz halinde her yaþta yapýlýr. • Virulansdan sorumlu olan ve kapsül yapýsýnda bulunan poliribozil ribitol fosfat (PRP), aþýlardaki temel antijendir. • Bu karbonhidrat yapýya taþýyýcý protein baðlanarak, konjuge aþýlar elde edilmiþtir. • 2-6 aylýk çocuklarda, 2 ay aralarla 3 doz, 3. dozdan bir yýl sonra rapel • 6-11 aylýk çocuklarda, 2 ay aralarla 2 doz, 2. dozdan bir yýl sonra rapel • 12-14 ay arasýndaki çocuklara 2 ay aralarla iki doz • 15 ay-5 yaþ arasýndakiler tek doz • 5 yaþtan büyükse HiB riski taþýyanlar aþýlanmalýdýr. • Daha önce invaziv HiB enfeksiyonu geçiren çocuklar da aþýlanmalýdýr. Hepatit B Aþısı • Önerilen þekilde 3 doz aþý uygulanýldýðýnda koruyucu antikor cevabý (anti HBs>10 mlU/ml), saðlýklý yetiþkinlerin %90’ý, saðlýklý infantlarýn, çocuklarýn ve adölesanlarýn %95’inden fazlasýnda saðlanmaktadýr. TUS Hepatit B Ýçin Temas Öncesi Aþılanması Gerekenler • Mesleki olarak kan veya kan ile kontamine vücut sývýlarýyla temas riski olanlar ve saðlýk personeli • Kiþiden kiþiye HBV bulaþma riski olan çocuklar • HBV taþýyýcýlarýnýn ev halký ve taþýyýcýlarýn cinsel iliþki kurduðu kiþiler • HBsAg pozitif bir çocuðu evlat edinenler • Mental retarde hastalar ve bunlarýn bakýldýðý kuruluþlarda çalýþan personel • Hemodializ hastalarý 185 PEDİATRİ • Kanama diyatezi nedeniyle pýhtýlaþma faktör konsantresi alanlar • Düzenli olarak kan ve kan ürünü almasý gerekenler • Ülkeler arasý seyahat ve HBV infeksiyon endemisitesinin yüksek veya orta derecede olduðu bölgelere gidecek olanlar • Ýntravenöz yolla ilaç kullananlar • Son altý ay içinde birden fazla kiþi ile cinsel iliþkide bulunanlar veya cinsel yolla bulaþan hastalýk geçirmiþ olan heteroseksüel adölesan ve eriþkinler • Cinsel olarak aktif homoseksüel veya biseksüeller Temas Öncesý Proflaksi • Primer aþý serisi, 3 doz hepatit B aþýsýndan oluþur. - Birinci ve ikinci aþý dozlarý arasýndaki en kýsa süre bir ay - Ýkinci ve üçüncü aþý dozlarý arasýndaki süre en az iki ay • Doðumdan sonra 2 ay içinde aþýlamasýna baþlananlarda üçüncü doz, 6 aylýk olmadan verilmemeli • Aþýlamaya baþlandýðýnda yaþý 2 ay ve daha büyük olanlarda, birinci ve üçüncü aþý dozlarý arasýnda en az 1 ay olmalýdýr. • Aþýlama sonrasý rutin anti-HBs tayini gerekli deðildir. Ýzlemlerinde antiHBs düzeylerinin bilinmesi gereken vakalarda veya temas riski yüksek risk gruplarýnda, - 3. dozdan 1-6 ay sonra bakýlabilir. Bunlar; - Hemodiyaliz hastalarý, HIV ile enfekte olanlar, - Meslekleri nedeniyle kesici yaralanma riski olanlar, - HBV ile temas riski yüksek olan immün yetmezlikli hastalar, - HBV taþýyýcýlarý ile devamlý cinsel iliþkide olanlar - HBsAg pozitif anneden doðanlar. • Annede HBeAg pozitif olmasý, bulaþma açýsýndan önemlidir. Çünkü HBs Ag ve HbeAg pozitif olan annelerin bebeklerinde, %80-90 oranýnda kronik hepatit B enfeksiyonu geliþir. • Hepatit B aþýsý ve HBIg uygulamalarý, bebeðe yapýlmasý gereken diðer aþýlarýn etkinliklerini bozmaz. HBIg, doðumdan sonra tercihen ilk 12 (veya 48) saat içinde, 0.5 ml i.m. olarak yapýlmalýdýr. TUS • HBsAg pozitif olan bütün annelerin bebeklerine aþý yapýlmasý gereklidir. Hepatit B aþýsý doðumdan sonra ilk 7 gün içinde, 0.5 ml (10 mikrogram) i.m. olarak yapýlýr. • Doðum aðýrlýklarý 2000gr’ýn altýnda olan bebeklerde, aþýnýn etkinliði þüphelidir. Bu nedenle aþý yapýlmasý geciktirilebilir. • Ancak HBIg yapýlmasý geciktirilmez. • HBsAg pozitif annelerden doðan bebeklerin, annelerinden ayrýlmasý önemli bir sorundur. Bilindiði gibi hepatit B virüsü taþýyýcýsý olan annelerin sütlerinde HBsAg olabilir. Ayrýca meme uçlarýndaki çatlaklardan sýzan serumda da HBsAg vardýr. • Eðer bebeðe doðar doðmaz hepatit B aþýsý ve HBIg yapýlmýþsa, annesinin sütünü vermenin hiçbir sakýncasý yoktur. KIZAMIK • Canlý virüs aþýsýdýr. 186 PEDİATRİ • Tek ya da kýzamýkçýk ve kabakulak ile birlikte uygula-nabilir. • En ideal olarak 15.ayda % 95 koruyucudur, altýnda koruyuculuk azalýr. • Endemik bölgelerde 9.ayda yapýlmalý ama her zaman 15 ayýn altýndaki uygulamalarda 15.ayda rapel yapýl-malýdýr. • 4 yaþýndan itibaren serum kýzamýk antikorlarý düþtü-ðünden 4-6.yaþta rapel yapýlmalýdýr. • Yan etkileri;(tüm canlý aþýlar gerçek enfeksiyonu taklit eden minor bir enfeksiton tablosu oluþtururlar - ateþ (en sýk 6-8 gün içinde) TUS - döküntü - Henoch-schönlein purpurasý - ensefalit -trakeit (öksürük) -LAP -HepatoSplenomegali -Konjuktuvit • Yapýlmamasý gereken durumlar;(canlý aþýlar için genel prensipler ) - gebe - immün yetmezlik - immunosüpressif alanlar. • Kýzamýkla karþýlaþmada ilk 72 saatte aþýlama yeterlidir, daha sonra ilk 6 gün içinde standart immünoglobulin yapýlýr. TUS KIZAMIKÇIK • Canlý virüs aþýsýdýr. • 12 aydan sonra yapýlmasý önerilir. • Konjenital rubella proflaksisi için prodüktif çaðýn baþlangýcýnda aþýlama önerilir. • Gebelikten en az 3 ay önce yapýlmalýdýr. TUS KABAKULAK • Canlý virüs aþýsýdýr. • 12 aylýktan sonra uygulamasý önerilir. • Aþýlama sonrasýnda; - parotititis - ateþ - döküntü - ensefalit geliþebilir. • Temasta aþý koruyucu olabilir, ama immünoglobulin koruyucu deðildir. • Canlý aþýlara ait kontrendikasyon burada da vardýr. • Tüm canlý aþýlarda immünoglobulin uygulamasý varsa 3 ay beklenmelidir. TUS • Tüm canlý aþýlar; - immün yetmezlikli hastalara - maligniteli hastalara - gebe kadýnlara yapýlmamalýdýr. • Aþýnýn yapýlmasý zorunlu ve imnünoglobulin de uygulanacaksa ayrý kollara yapýlmalýdýr. 187 PEDİATRİ KABAKULAK AÞISI • Canlý kabakulak aþýsý, civciv embriyosu doku kültüründen hazýrlanýr. • Kabakulak aþýsý nadir olarak parotitis yapabilir. Çok nadir olarak da febril konvülsiyon, tek taraflý saðýrlýk ve ensefalit oluþturabilir. • Canlý kabakulak aþýsý; - Gebelere - Primer veya sekonder immun yetersizliði olanlara - Ýmmunosupresif tedavi görenler ile - Ateþli hastalýk geçirenlere yapýlmaz. • Gammaglobülin uygulanmýþ kiþilere ise, 3 ay geçmeden kabakulak aþýsý yapýlmamalýdýr. T VE B LENFOSÝTLERÝN KARÞILAÞTIRILMASI Özellik T lenfosit B lenfosit Yüzeyde Antijen Reseptörü Var Var Yüzeyde IgM Yok Var Yüzeyde CD3 Var Yok Ýmmün globülin sentezi Yok Var Antikor üretimi düzenleyicisi Var Yok IL-2, IL-4, IL-5 ve gama ýnterferon sentezi Var Yok Sitotoksik Etki Var Yok Timusta olgunlaþma Var Yok Bursada ongunlaþma Yok Var Koyun eritrositi ile rozet þekli Var Yok 188 PEDİATRİ HÝPERSENSÝTÝVÝTE REAKSÝYONLARIN ÖZETÝ Ýnflamasyonun tipi Medyatör Ýnflomatuar cevap Reaksiyonun Tanýsal Test baþlamasý için geçen süre 1. ReagenÝk, allerjik IgE mast hücresi Ödem, vazodilatasyon, bazofîl mast hücre degranulasyonu, eozinofiller düz kas kontriksiyonu 5-10 dk RAST Deri testi (Skin-prik testleri) II. Sitotoksik antikor IgG, IgM kompleman Dolaþan aktivitelerin lysis ve fagositozu; dokuda hasar, akut inflamasyon 6-36 saat Coomb’s Ýndirekt IF Kýrmýzý hücre aglufýhasyönu Presipite olan antikorlar III. Ýmmun complex IgG, IgM kompleman üpid medyatörler (IgA) PMNL ve makrofaj akümülasyonu, (nötrofiller) vascülit 4-12 saat Ýmmun komplexler IV. Gecikmiþ hipersensitivite T lenfositler aktive makrofaj sitokinler Perivasculer inflamasyon. MNL, fibrin Granulom Tbc’de kazeifikasyon ve nekroz 48-72 saat Deri testi V. Stimulan/ blokan IgG HipertrofÝ veya normal Deðiþken Ýndirekt IF KUDUZ AÞISI • Halen kullanýlanlar arasýnda en etkili ve yan etkisi en az olan aþý, insan diploid hücre kültürlerinden elde edilen HDCV (human diploid cell vaccine)’dir. • Aþý uygulanmasý gerektiðinde, HDCV ilk günden baþlanarak uygulanýr. TUS • Aþýnýn yapýldýðý ilk gün 0 olarak kabul edilirse, 0, 3, 7, 14, ve 28. günlerde olmak üzere, beþ kere 1ml i.m. yapýlýr. • Kiþi daha önce aþýlanmýþsa ve serumunda yeterli düzeyde nötralizan antikor olduðu biliniyorsa, 0 ve 3. günlerde iki aþý yapýlmasý yeterli olur. TUS İMMÜN YETMEZLİK SENDROMLARI • Humoral immun yetmezlikler (En sýk görülen immun yetmezlik, %50) • Hücresel immun yetmezlikler (%30) • Kombine immun yetmezlik sendromlarý • Fagositer sistem (%18) • Kompleman sistemi yetmezlikleri (%2) • Sekonder immun yetmezlikleri Duncan Sendromu: EBV’ na karþý duyarlýlýk, fatal infeksiyöz mononükleoz, ýmmun yetmezlik ve lenfoma geliþme riski vardýr. 189 PEDİATRİ HÜMORAL İMMUN YETMEZLÝK (B HÜCRESI YETMEZLIKLERI) B hücresi immun yetmezlikleri immunglobulinlerin azalmasýndan tamamen yokluðuna kadar çeþitli derecelerde olabilir. • CD 19-20-21:B hücresine spesifik antijenlerdir. • B hücreleri periferde lenfositlerin %10-20’sini teþkil ederler. • B hücresi CD40 ve lenfokin ilavesi ile T hücresinde baðýmsýz olarak aktive olur. • IL-4 ilave edilirse IgE, IL-10 eklenirse IgG, M, A sekrete olur. B hücre bozukluklarýnda: • Kapsüllü bakterilerle tekrarlayan alt ve üst solunum yolu enfeksiyonlarý. • Virus ve mantarlarla nadiren enfeksiyon görülür (enterovirus ve poliovirüs hariç). • Ýmmünglobulinler düþüktür. • Diyare ve giardia enfeksiyonlarý sýk. • Büyüme geriliði belirgin deðil. • Komplikasyon olmazsa yýllarca yaþarlar. X’E BAÐLI ÝNFANTÝL AGAMAGLOBULÝNEMÝ (BRUTON HASTALIÐI): • IgG kan düzeyi genellikle 200 mg/dl altýndadýr. IgM, IgA, IgD ve IgE genellikle hiç yok, bazen de çok düþük düzeydedir. Periferik kanda B hücreleri eksiktir. Ýlk 5-6. ayda asemptomatiktir. Anneden geçen antikorlar tükenince 5-6. aylarda en sýk solunum yolu enfeksiyonlarý eksik olmak üzere (tekrarlayan otitis media, bronþit, pnömoni) tekrarlayan ishaller, nadiren de menenjit, dermatit ve bazen de artrit görülür. • Büyüme hormonu eksikliði ile beraber olabilir. Bu durumda yineleyen piyojenik enfeksiyonlar ve kýsa boy kliniði oluþturur. • En sýk enfeksiyon etkeni Streptococ pnömonia ve Hemofilus influenzadýr. Bu vakalarýn tamamý Giardia lamblia enfeksiyonlarý açýsýndan taranmalýdýr. • Bazý hastalarda lösemi veya lenfoma riski yüksektir. • Tekrarlayan enfeksiyonlara karþýn çocukta lenfadenopatinin ve splemonegalinin olmamasý ayýrýcý tanýda önemlidir. • Taný: Beþ immunglobuluin belirgin yokluðunun gösterilmesi ile tanýya gidilir. Barsak biyopsisi veya lenf bezi biyopsisi tanýya yardýmcýdýr. • Periferik kanda B hücreleri yoktur. • T hücreleri normal veya artmýþtýr. Viral enfeksiyonlara yanýt normaldir. Ancak yine de canlý viral aþýlardan kaçýnýlmalýdýr. Çünkü spesifik antijenlere karþý antikor oluþum yanýtý bozuktur. • Tedavi: Gamaglobulinlerin ömür boyu yapýlmasý gerekir. Gamaglobulin preparatlarý genellikle IgG’den zengindir. Az miktarda IgM içerirler. “Common Variable” Ýmmün Yetersizlik Sendromu (=edinsel Hipogamaglobulinemi) • Hastalýkta B hücre sayýlarý normaldir. Fakat spesifik antijene yanýtý yetersizdir. • Otoimmün hastalýklar ve maligniteler sýktýr. • Timoma, hemolitik anemi, alopesi areata, aklorhidri ve pernisiyöz anemi ile beraber bulunabilir. 190 PEDİATRİ • • • • Lenfoma geliþme sýklýðý artmýþtýr. IgA esikliði olan ailelerin bireylerinde de sýktýr Beraberinde Giardia Lambliaya baðlý dirençli ishaller görülebilir. Ayrýca genetik yatkýnlýðý olan bireylerde bazý ilaçlar (fenitoin, penisilamin, sülfosalazin ve altýn) hastalýðýn ortaya çýkýþýný tetikler. Selektif IgA Eksikliði • En sýk rastlanan immunglobulin yetmezliðidir. Bu hastalarda IgA düzeyi 5 mg/dl’den düþüktür. Hücresel baðýþýklýk normaldir. • Hastalarda 18. Kromozomun uzun kolunda delesyon vardýr. • Dolaþýmda B lenfosit sayýsý normaldir, ancak IgA’nýn sentez ve salgýlanamsýnda defekt vardýr. • Edinsel IgA eksikliði veya yetersizliði toksoplazma ile kýzamýk infeksiyonlarý sonrasý ve fenitoin veya penisilamin tedavisi alanlarda görülebilir. • Bazý olgularda beraberinde lg G2 yetersizliðide olabilir. • Anti IgA antikoru içermeleri nedeniyle anaflaksi görülebilir. • Tekrarlayan sinopulmoner enfeksiyonlar, alerjik reaksiyonlar, Çöliyak hastalýðý sýktýr. • Selektif IgA eksikliði ile birlikte otoimmun hastalýk sýklýðý artar. SLE, romatoid artrit, dermatomyozitis, pernisiyöz anemi, Sjögren sendromu, kronik aktif hepatit en sýk görülen otoimmun hastalýklardýr. • Retikulum hücreli sarkom, özefagus ve akciðerde squamoz hücreli karsinom ve timoma bu hastalarda daha sýk görülmektedir. • Tedavi: Gama globulin (IVIG) kontrendikedir. Tekrarlayan sinopulmoner enfeksiyonlarda geniþ spektrumlu antibiyotikler kullanýlýr. IgG Subgrup Eksiklikleri • Protein yapýda antijenlere karþý IgG1 ve IgG3, polisakkarit antijenlere karþý ise IgG2 ve IgG4 yapýlýr. • T hücre sistemi normaldir. • En sýk IgG2 eksikliði, daha sonra IgG4 eksikliði görülür. IgG2 eksikliðinde epilepsi görülme sýklýðý artmýþtýr. Hiper IgM sendromu: X-Linked geçer. CD40 ligand defektinde IgM den A ve G geçiþ yoktur. IgM çok yükselir. IgA ve IgG çok az veya yoktur. Aðýr malnütrisyon vardýr. Spesifik baðýþýklama sonrasý antikor yanýtý normaldir. Hücresel baðýþýklýk normaldir. HÜCRESEL İMMÜN YETMEZLÝKLER Genel Klinik Özellikler: • Mantar, virus, mikobakteri ve protozoanlarla tekrarlayan infeksiyonlar. • Canlý viral aþýlar veya BCG ile sistemik hastalýk veya ölüm • Kan ve kan ürünleri ýþýnlanmadan verilirse Graft-Versus-Host reaksiyonu • Bazý viral hastalýklar (kýzamýk, suçiçeði) aðýr ve komplikasyonlu seyreder. • Anerji vardýr. • Belirgin büyüme gerriliði, malabsorbsiyon ve diyare vardýr. • Yüksek malinite riski vardýr. • Çocuklarýn ileri yaþlara kadar yaþama þanslarý düþüktür. Baþlangýç ilk 6 ay içinde olur. 191 PEDİATRİ Genel Taný Yöntemleri: • 1500 mm3 altý lenfopenidir. • CD4 4 ay altýnda 1000 mm3 altýnda, 2 yaþ üzerinde 500 mm3 altýnda ise T hücre yetmezliði düþünülür. • CD3 → Total T hücresini gösterir. En az %50 olmalýdýr. • CD4 → T helper süt çocukluðunda absolu deðeri oldukça yüksektir. %30-50 arasýnda olmalýdýr. • CD8 → T süpresör, %20-25 arasýndadýr. • CD4/CD8 >1 olmalýdýr. Gama globulinemi ve infeksiyonu olan hastada CD8 artar, CD4 azalýr. • Mitojenlere (PH4) D3-CD28 yanýtý T hücre fonksiyonunu gösterir. • T-hücre rozet formasyonu azalmýþtýr. Konjenital Timik Aplazi (Digeorge Sendromu) DiGeorge sendromu doðumu takiben hemen ortaya çýkar. 22q11 de delesyon vardýr. Anormal yüz görünümü: Düþük kulaklar, kulak kepçesinde þekil bozukluðu, hipertelorizm, balýk aðzý, küçük çene vardýr. Hipoparatroidi; Ca↓, P↑, ALP N veya↓, PTH↓ Konjenital kalp hastalýklarý (aortanýn transpozisyonu, trunkus arteriozus, Fallot tetralojisi, pulmoner venöz dönüþ anomalisi) Bazý hastalarda GIS malformasyonlarý ve mental gerilik olabilir. Hücresel immun yetmezlikler: Deðiþik viral, bakteriyel, fungal veya protozoal etkenlerle oluþan tekrarlayan veya kronikleþen enfeksiyonlar vardýr. Pnömoni, mukozalarda kronik kandida enfeksiyonu, diare ve büyüme geriliði görülür. Taný: • • • • Lenfosit sayýsý genellikle 1200/mm3 altýndadýr. Lateral grafide ön medastende timus gölgesi saptanamaz. T-hücre rozet formasyonu azalmýþtýr. Hipoporatroidi tanýsý düþük kalsiyum, yüksek fosfor ve paratroid hormon yokluðu ile konulur. • Nadiren B ve T hücre immunitesi tam yokluðu ile aðýr kombine immun yetmezlik görülebilir. • Gecikmiþ aþýrý duyarlýlýk deri testlerine yanýtsýzlýk vardýr. • Periferik lenfositlerin fitohemaglutinine ve allojenik hücrelere yanýtý yoktur. Tedavi Fetal timus (12-14 haftalýk) transplantasyonu, kalýcý düzeltme saðlar, ancak etik deðildir. Kemik iliði transplantasyonu Hipoparatiroidi ve sýk enfeksiyonlarýn tedavisi. Kronik Mukokutanöz Kandidiazis • Bulgular 6. Aydan sonra belirginleþir. Mukoza, deri, saçalr ve týrnaklarýn inatcý kandide enfeksiyonu ile karakterizedir. Hastalýkta primer defekt kandida antijenine karþý hücresel baðýþýk yanýtýn olmamasýdýr. Bazý olgularda kandida dýþý enfeksiyonlara da yatkýnlýk görülür. 192 PEDİATRİ • Endokrinolojik bozukluklarla (hipotroidi, hipoparatroidi ve addison hastalýðý) birlikte olabilir. • Kandida en sýk oral mukozayý ve sýklýkla ayak týrnaklarýný tutar. • Diðer otoimmun hastalýklar eþlik edebilir. • Tedavide sistemik antifungal ilaçlar (ketakonazol, flukonazol, amphoterasinB) kullanýlýr. • Birlikte bulunan endokrin bozukluklarýn tedavisi. KOMBÝNE ÝMMUN YETERSÝZLÝKLER (T VE B HÜCRESÝ YETMEZLÝKLERÝ) Aðır Kombine Ýmmun Yetmezlikler • Otozomal resesif, X-Linked geçiþlidir, kalýtsal veya sporadik görülebilir. 6. aydan önce bulgular baþlar. • T ve B immunitede düþüklük vardýr. Hücresel immünite bozukluðu ön plandadýr. • Pürin metabolizmasýnda rol oynayan adenozin deaminaz enzim (ADA) eksikliðinde de kombine yetmezlik görülebilir. • Semptomlar genelde 6 aydan önce baþlar. Aðýr enfeksiyon nedeniyle genellikle süt çocukluðu döneminde kaybedilirler. • Tekrarlayan infeksiyonlar büyüme geriliðine neden olur. • Aðýr kombine immün yetersizliði olan çocuklar özellikle kandida, sitomegalovirus ve pnömosistis karini enfeksiyonuna yatkýndýr. Anneden geçen IgG antikorlarýnýn koruyucu etkisi nedeniyle ilk aylarda bakteriyel enfeksiyonlar sýk görülmez. • Taný: T hücre fonksiyonlarýný gösteren testler bozuktur. Deri testleri (-) dir, Timus yoktur. Hastalarda T ve B lenfositlerinin periferdeki sayýlarýnýn ve fonksiyonlarýnýn azaldýðýnýn gösterilmesi ile taný konulur. Tedavi: ADA eksikliðinde kemik iliði transplantasyonu, gen tedavisi önerilmektedir. Kronik enfeksiyona yönelik etkili antibiyotik tedavisi seçilir. ATAKSI TELENJIEKTAZI • Otozomal resesif geçiþ gösterir. • Hem B hem de T hücre fonksiyonlarý bozuktur. • Sinir sisteminde serebellum, medülla spinalis ve periferik sinirlerde deðiþiklikler görülür. ilerleyici serebellar ataksi 9-12. aylarda ortaya çýkar. Koreo-atetoid hareketler, ekstrapramidal ve diðer nörolojik belirtiler de ortaya çýkabilir. Mental retardasyon sýktýr. • Deride seboreik dermatit, okulo-kutanöz telenjiektaziler, atopik dermatit, vitiligo ve hiperpigmentasyon görülür. Telenjiektaziler ilk bulbar konjunktivadan baþlar, kulak sayvanýnda, burun üzerinde ve antekubital bölgede daha sonra çýkar. • Tekrarlayan sinopulmoner enfeksiyonlar vardýr. • Özellikle lenforetiküler malignensi riski artmýþtýr. • Ýnsüline dirençli diabet, hipogonadizm gibi endokrin bozukluklar vardýr. • Taný: T ve B hücre sisteminde çeþitli derecede bozukluk vardýr. IgA ve IgG2 eksikliði %50-70 vardýr. IgE düþüktür. Lenfopeni vardýr. 193 PEDİATRİ Serum alfa fetoprotein düzeyi artmýþtýr. KC fonksiyonlarý bozuktur. Kromozon anomalileri olabilir (7-14 translokasyonu gibi) Tedavi: Enfeksiyonlara karþý proflaksi, antioksidan etkili Vitamin E kullanýlýr. NEZELOF SENDROMU • Hücresel immun yetmezlik ve anormal immunoglobulin sentezinin birlikte görüldüðü kombine immun yetmezliktir. Primer bozukluk T hücrelerinde olup, bu bozukluk T-B hücreleri arasýndaki iliþkiyi bozarak B hücre anormalliðine neden olur. • Kronik veya tekrarlayan viral, bakteriyel, fungal, protozoal enfeksiyonlara eðilim artmýþtýr. Kronik otitis media ve sinüzit sýktýr. Egzema görülebilir. • Nezelof sendromlu hastalarda konjenital agamaglobulinemilerin aksine lenf bezlerinde büyüme ve dalakta büyüme saptanabilir. • Taný: Lenfopeni ve orta derecede bir anemi saptanýr. B ve T hücre bozukluklarý genellikle birliktedir. T hücre yetmezliði B hücre yetmezliðinden daha aðýrdýr. Ýmmunglobulinler genellikle anormal miktardadýr. Antijene antikor cevabý yetersizdir. WISCOTT-ALDRICH SENDROMU • Egzema+Tekrarlayan pyojenik enfeksiyonlar+Trombositopeni • X-Linked geçiþ gösterir, trombositopeniye baðlý kanamalar erken dönemde baþlar. Yenidoðanda trombositopeni varsa mutlaka akla gelmelidir. • Sýklýkla ilk bulgu kanlý ishaldir. Tekrarlayan otitis media, pnömoni, menenjit gibi enfeksiyonlar görülür. Hastalýk ilerleyicidir. Egzema daha geç dönemde (genellikle 1 yaþ civarýnda) ortaya çýkar. enfeksiyonlara eðilim giderek artar. • Özellikle polisakkarid içeren organizma (pnömokok, meningokok, H. influenza) enfeksiyonlarýna eðilimlidir. • Hastalýkta Hodgkin lenfoma ve lösemi insidansý artmýþtýr. • Taný: Trombositopeni, Anemi (varsa Coombs testi(+) dir.) • IgG normal, IgM azalmýþ, IgA ve IgE artmýþtýr. B hücre sayýlarý normaldir. • Polisakkarid antijenlerine antikor yanýtý yetersizdir. • T hücre immunitesi baþlangýçta normaldir, zamanla bozulur. • Tedavi: Enfeksiyonlar için antibiyotik verilir. Trombositopeni için kortizon kullanýlýr. Kemik iliði transplantasyonu ile radikal çözüm bulunabilir. Polimorf Nüveli Lökosit Hastalıkları • • • • Konjenital nötropeniler (Kostman Sendromu) Schwachman-Diamond Sendromu Chediak Higashi sendromu Griselli Sendromu: 21. Haftadan sonra saçta oval, büyük irregüler daðýlýmlý melanozom yýðýnlarý gösterilir. 194 PEDİATRİ FAGOSİTER SİSTEM DEFEKTLERİ KRONÝK GRANÜLOMATÖZ HASTALIK • X-Linked veya otozomal resesfi geçiþ gösterir. • Bakteriler normal fagosite edilir, ancak öldürülemez. • Normal lökositlerde fagositozda sonra heksoz-monofosfat þantý aktive olur ve oksijen üretimi ile glikoz metabolizmasý hýzlanýr. Bunu izleyen NAD ve NADP koenzimlerinin heksoz monofosfat þantýna katýlmalarý ile hidrojen peroksid (H202) ve süperoksid oluþumu geçekleþir. Peroksid myeloperoksidaz bakterinin öldürülmesini saðlar. • NADPH Oksidaz eksikliðidir. • Kemotaksi, opsonizasyon ve fagositoz normal iken bakteri öldürülmesi defektiftir. • Satafilokok gibi katalaz pozitif bakteriler ve mantarlarla oluþan enfeksiyonlar sýk görülür. • Hayatýn ilk yýllarýnda tekrarlayan pyojen enfeksiyonlar ile kendisini belli eder, sellülitis sýktýr. O bölgenin drene olduðu lenf bezlerinde süpürasyon görülür. Geç iyileþen tekrarlayan boyun abseleri vardýr. • Taný Nitroblue tetrazolium (NBT) testi ile konulur. Normal lökositler %100 NBT pozitifliði gösterir. %70-90 þüpheli, %10’dan düþük ise hastalýk düþünmelidir. • Tedavi: Etken organizmaya karþý özellikle bakterisid antibiyotik kullanýlýr. JOB SENDROMU (Hiper IgE send.) • • • • Tekrarlayan stafiloksik abseler görülür. Nötrofil sayýsýnda ve sedimentasyon hýzýnda artma vardýr. Lenf bezlerinde süpürasyon ve ateþ görülür. Lökositlerde NBT redüksiyonu olmamakta ve Stafilokoklar öldürülmemektedir. • IgE yüksektir, eozinofili vardýr. Kemotaksis bozuktur. IgA düþük IgA yüksek IgE düþük IgE yüksek Hiper IgM send Geçici hipogamaglobinemi Buruton Geçici hipogamaglobinemi Ataksi-Telenjektazi Wiscot-Aldrich send. Ataksi-Telenjektazi Wiscot-Aldrich send Buruton Selektif IgA eksikliði JOB send 195 PEDİATRİ KLASİK YOL, ALTERNATİF YOL VE TERMİNAL DÖNEM KOMPLEMAN KOMPONENTLERİNİN YETMEZLİKLERİ Kompleman proteini Kompleman aktivasyon Hastalık ve patoloji anomalisi KLASİK YOL Clq Defektif klasik yol aktivasyonu Sistemik Lupus Eritematozus Glomerulonefrit Clr Defektif klasik yol aktivasyonu Sistemik Lupus Eritematozus C ls Cl4 C2 Glomerulonefrit Piyojenik infeksiyonlar Defektif klasik yol aktivasyonu Sistemik lupus eritematozus Glomerülonefrit Pyojenik infeksiyonlar Vaskulit Defektif klasik/alternatif yol Piyojenik infeksiyonlar aktivasyonu Glomerulonefrit C3 ALTERNATİF YOL Properdin, Faktör D Defektif alternatif yol aktivasyonu TERMİNAL KOMPONENTLER C5, C6, C9 Defektif MHK oluşumu Piyojenik infeksiyonlar Yaygın Neisseria infeksiyonları KOMPLEMAN EKSİKLİKLERİ Komplemanlarýn sayý olarak veya fonksiyon olarak yetersizliði infeksiyonlara eðilimi artýrýr. • Hücre dýþý piyojenik mikroorganizmalarla tekrarlayan enfeksiyonlar (Pnömokok, gonokok, meningokok, H. Ýnfluenza). • Alternatif kompleman yol eksikliðinde meningokok ve gonokok infeksiyonlarý sýklýkla görülür. • Otoimmün hastalýk insidansý yüksektir. • Aðýr ve yenileyen solunum yolu ve deri enfeksiyonlarý. CH50 → Klasik yol AP50 → Alternatif yol bozukluðunu gösterir. • Serumda en fazla bulunan kompleman C3’tür. • En sýk görülen kompleman eksikliði C2 eksikliðidir. • C5-C9 eksikliðinde tekrarlayan meningokoksemiler olabilir. • Herediter anjioödemde (C1q esteraz inhibitörü eksikliði) C4 seviyesi düþüktür. • SLE etyolojisinde de C1q eksikliði suçlanmaktadýr. • C2 eksikliðinde tekrarlayan pnömokok enfeksiyonlarýn sýklýðý artmýþtýr. 196 PEDİATRİ ÝMMÜN GLOBÜLÝNLERÝN ÖZELLÝKLERÝ Özellik Ig G Ig A Ig M Ig D Ig E H zincir sýnýfý Gama Alfa Mü Delta Epsilon Yarý ömrü 23 gün 6 gün 5 gün 3 gün 3 gün Esas bulunduðu yer Serum Sekresyonlar Serum B hücre reseptörü Mast hücresi Esas görevi Opsonin, sekonder yanýt Mukozalarýn infekte edilmesinin önlenmesi Presipitin, primer yanýt B hücre aktivasyonu Anafilaksi Kompleman aktivasyonu + - +++ - - Opsonin + - - - - Antibakteriyel etki + + +++ - - Plasentadan geçiþ + - - - - RF ile birleþme + - - - - J zinciri - + + - - Helmintlere karþý savunma - - - - - LENFOSÝTLERLE ÝLGÝLÝ ÝMMÜNDEFEKT Tablo T hücre sayýsý T hücre fonksiyonlarý B hücre sayýsý Serumda antikorlar Ýnsidans Bruton sendromu N N ↓↓ IgG, IgA, IgM ↓↓ Nadir X-SCID ↓↓ ↓ N ↓ Nadir Duncan sendromu N ↓ N N veya ↓ Nadir X’e baðlý hiper IgM N ↓ N IgG ↓↓, IgA ↓↓, IgM ↑ Nadir Wiskott-Aldrich sendromu N ↓ N IgA, IgE ↑, IgM↓ Nadir ADA eksikliði (SCID) ↓↓ ↓↓ ↓ ↓ Çok nadir PNP eksikliði (SCID) ↓ ↓ N N Çok nadir HLA defekti N ↓ N Zayýf antijen cevabý Çok nadir ↓ ↓ N IgE, IgA, IgG2 ↓ Nadir Di George Sendromu ↓↓ ↓ N N Çok nadir IgA eksikliði N N N IgA ↓ Sýk Ataksi Telenjektazi 197 PEDİATRİ SİTOKİNLER VE ETKİLERİ Sitokin Kaynaklandýðý Ana Hücre Baþlýca Ýmmünolojik etkisi IL-1 (α, β) Makrofajlar Endotel hücreleri Dentritik hücreler Langerhans hücreleri Makrofajlarda üretilir. T, B lenfositler, nötrofiller, epitel hücreleri, fibroblastlarý aktive eder. Ateþ yapar, endojen pirojen olarak adlandýrýlýr. (Hipotalamusa etki ile ) Akut faz reaktanlarýný uyarýr IL-6’yý uyarýr Özgün olmayan direnci arttýrýr Endojen bir IL-1 reseptör antagonisti ile inhibe olur. IL-2 Th1 hücreleri T hücresi büyüme faktörü NK ve B hücrelerini aktive eder Ýnaktif T hücreleri antijen tarafýndan uyarýldýðýnda hem IL-2 üretir, hemde yüzeyinde IL-2 reseptörü oluþturur. IL-2 nin reseptörü ile etkileþimi DNA sentezini uyarýr. IL-3 T hücreleri Hematopoezi uyarýr. IL-4 T helper hücreleri B hücrelerinin IgE sentezini uyarýr, böylece tip1 aþýrý duyarlýlýða yatkýnlýk oluþturur. Ýnterferon-γ yý baskýlar IL-4 yardýmcý T hücrelerinin alt grubu olan Th2 hücrelerinin sayýsýný artýrarak hümoral baðýþýklýðý þiddetlendirir. IL-5 T helper hücreleri Eosinofillerin büyüme ve farklýlaþmasý (özellikle parazitlere karþý konakçý savunmasýnda ve allerjik tepkimelerde önemlidir.) B hücresi büyüme faktörü IgA sentezini arttýrýr IL-6 Monositler T hücreleri Endotel hücreleri Akut faz reaktanlarýný uyarýr Pirojeniktir Geç B hücre farklýlaþmasýný uyarýr Il-7 Kemik iliði Pre-B ve pre-T hücrelerini uyarýr IL-8 Monositler Endotel hücreleri Lenfositler Fibroblastlar Nötrofil ve T hücreleri için kemotaktik faktördür IL-10 Th2 hücreleri Th1 hücrelerinin interferon-γ sentezini inhibe eder Diðer sitokinlerin sentezini inhibe eder IL-12 Makrofajlar ve B hücreleri Th1 hücrelerinin farklýlaþmasý interferon-γ sentezini uyarýr NK ve CD8+ hücreleri sitoliz için uyarýr IL-2 ile sinerjistik etki yapar Tümör nekroz faktörü α Makrofajlar, T hücreleri, B hücreleri ve büyük granüler lenfositler Tümörler için sitotoksiktir, kaþeksi yapar, bakteriyel þoka aracýlýk eder Tümör nekroz faktörü β T hücreleri Tümörler için sitotoksiktir Transforme edici büyüme faktörü β Hemen bütün normal hücre tipleri T ve B hücrelerinin çoðalmasýný inhibe eder Sitokin reseptörlerini azaltýr Lökositler için güçlü bir kemotaktik ajandýr Enflamasyon ve doku tamirinde rol oynar 198 PEDİATRİ