Biküspid aort kapağında çıkan aort replasmanı: Ne zaman?
Transkript
Biküspid aort kapağında çıkan aort replasmanı: Ne zaman?
Türk Göğüs Kalp Damar Cerrahisi Dergisi Turkish Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery Biküspid aort kapağında çıkan aort replasmanı: Ne zaman? Ascending aorta replacement in bicuspid aortic valve: when? Fuat Bilgen Erdem Hastanesi Kalp ve Damar Cerrahisi Bölümü, İstanbul Biküspid aort kapağı en sık görülen doğuştan kalp anomalisidir. Sadece kapak hastalığı olmayıp özellikle çıkan aort medya tabakasında defekt ile karekterize bir aort hastalığıdır. Triküspid kapağa sahip hastaların çıkan aortuyla karşılaştırıldığında, çıkan aort yüksek oranda ve daha hızlı bir şekilde dilatasyona uğrar ve hastalarda daha genç yaşta diseksiyon veya rüptüre yol açar. Bu nedenle aort çapı 5 cm’yi aştığında, bazı eşzamanlı risk faktörleri varlığında 4.5 cm’yi aştığında ya da kapak replasmanı gereken olgularda da 4 cm’yi aştığında çıkan aort kapak replasmanı önerilmektedir. Ancak bu öneriler sınırlı verilere dayanmaktadır. Kanıta dayalı olması için endikasyonların prospektif ve kontrollü çalışmalar gereklidir. Bicuspid aortic valve is the most frequently seen congenital heart anomaly. It is not only a valvular disease but also an aortic disease characterized with a defect especially in the the media layer of the ascending aorta. When compared with the ascending aorta of the patients with tricuspid valve, ascending aortic dilatation is more common and faster and this can cause dissection or rupture at an earlier age. For these reasons, ascending aortic replacement is recommended if the aortic diameter is greater than 5 cm, or if it is greater than 4.5 cm with some coexisting risk factors, or if it is greater than 4 cm in patients requiring valve replacement. However, these recommendations are based on limited evidence. Prospective controlled trials are required to obtain evidence-based recommendations. Anahtar sözcükler: Aort anevrizması; aort kapak replasmanı; hipertansiyon/komplikasyon. Key words: Aortic aneurysm; aortic valve replacement; hypertension/complication. Biküspid aort kapak (BAK) herediter bir patoloji olup en sık görülen doğuştan kalp anomalisidir ve toplumda görülme sıklığı %0.46 ile %1.37 arasında bildirilmektedir.[1-3] Birlikte bulunan patolojilerden en önemlilerinden biri çıkan aort dilatasyonudur; sonuçta oluşan anevrizma, diseksiyon ve rüptür riski açısından ölümcül bir hastalıktır. Genel olarak asemptomatik çıkan aort anevrizmalarında cerrahi girişim zamanlaması konusunda fikir birliği bulunmaktadır. Bu girişim kriterleri aort çapının 5.5 cm’ye ulaşması, marfan veya familyal olgularda 5 cm’ye ulaşması, yılda 1 cm üzeri hızlı ekspansiyonu olarak kabul edilmektedir. Biküspid aort kapak olgularında ise cerrahi girişim zamanlamasında ortak bir görüş yoktur. Bu makalede konu ile ilgili bazı verilerin derlenmesi ve BAK’de çıkan aort replasmanı ne zaman yapılmalı sorusuna yanıt verilmesi amaçlanmıştır. erkek hastalar olduğu görülmüştür. Olguların yaklaşık yarısında cerrahi girişim uygulanmış ve en anlamlı prediktör olarak aort darlığı ve hipertansiyon bulunmuştur. Della Corte ve ark.nın[4] bir çalışmasında 280 erişkin BAK olgusu incelenmiş ve %83’ünde çıkan aort dilatasyonu (orta çıkan bölgesinde) saptanmış ve aort kökü tutulumunun az olduğu, olanların da genelde genç Bauer ve ark.[5] aort kapak replasmanı yapılan 2570 hastayı incelemişler ve 555 hastada (%21.6) aort kapağının biküspid olduğunu ve bu hastaların diğerlerinden 10 yıl daha genç olduğunu saptamışlardır. 4.5 cm çapa ulaşan çıkan aort oranı, triküspid aort kapakta (TAK) %5 iken biküspid kapakta %27 olarak bulunmuştur. Kliniğimizde son bir kaç ayda anevrizma nedeni ile çıkan aort replasmanı yaptığımız ardışık 20 hastanın altısında (%30) BAK saptandı ve çoğunda bu durum daha önce bilinmiyordu. Biküspid aort kapak hastalarında yaşam boyu aort diseksiyonu riski %6.13 oranındadır ve bu normal nüfusa göre dokuz kat fazladır.[6] Buna karşılık Marfan sendromlu hastalarda yaşam boyu diseksiyon riski %40’dır. Fakat toplumda BAK insidansının Marfan sendromu insidansından 100 kat fazla olduğunu düşündüğümüzde Yazışma adresi: Dr. Fuat Bilgen. Erdem Hastanesi Kalp ve Damar Cerrahisi Bölümü, Alemdağ Yanyolu Caddesi No: 36, 34692 Üsküdar, İstanbul. Tel: 0216 - 522 66 66 e-posta: fbilgen75@gmail.com Türk Göğüs Kalp Damar Cer Derg 2011;19 Suppl 2:15-18 doi: 10.5606/tgkdc.dergisi.2011.03Suppl2 15 Bilgen. Ascending aorta replacement in bicuspid aortic valve: when? diseksiyon açısından BAK’nin en az Marfan sendromu kadar önemli olduğu yorumunu yapabiliriz. Sonuçta biküspid aort kapağı, hızlı deforme olan ve erken yaşta replasman gerektiren bir kapak hastalığı olmakla birlikte aynı zamanda ciddi bir aort hastalığı olduğu ve bu nedenle çıkan aortun sıklıkla dilatasyona uğradığı konusunda görüş birliği vardır. Ancak aort kapağın replasman gerektirecek ölçüde hasta olmadığı olgularda profilaktik çıkan aort replasmanı zamanlamasının normal anevrizma kriterlerine göre yapılması ya da daha agresif olunması konusunda tartışmalar güncelliğini korumaktadır. American College of Cardiology ve American Heart Association 2006 kılavuzunda BAK ile birlikte asemptomatik çıkan aort anevrizması profilaktik çıkan aort replasmanı zamanlamasında Marfan sendromu kriterlerinin esas alınması önerilmektedir.[7] Bu öneriye Guntheroth[8] yayınladığı bir eleştiri yazısında ciddi bir şekilde itiraz etmiştir. Bu makalede kılavuzdaki önerilerin kontrollü prospektif çalışmalara dayanmadığı sadece uzman görüşlerini yansıttığı, Marfan sendromunun BAK’den farklı bir hastalık olduğu (örneğin BAK’de pulmoner arter dilatasyonu olmaması, Marfanda konnektif dokuyu zayıflatan genetik bir patoloji kanıtlanmış iken BAK’de sorumlu bir genin gösterilememesi gibi), kistik medyal nekrozun sadece Marfanda ve BAK’de olmayıp diğer nedenlerle oluşan anevrizmalarda da olduğu belirtilmiştir. Ayrıca akut aort diseksiyonunun uluslararası kayıtlarında 1000’den fazla otopsi olgusunda sadece %3 oranında BAK’nin olduğu, %72 oranında hipertansiyon öyküsünün olduğu vurgulanmaktadır. Bunların yanı sıra hemodinamik faktörün kapakta darlık veya yetersizlik olmadan söz konusu olmadığı ifade edilmektedir. Bu makalede belirtilen görüşlere dayanarak profilaktik çıkan aort zamanlamasında BAK olgularının normal anevrizmalarla aynı şekilde değerlendirilmesi gerektiği savunulmaktadır. Biküspid aort kapak sadece kapak hastalığı olmayıp özellikle çıkan aortu tutan yaygın anomalinin bir parçasıdır. Bu konunun patofizyolojisi ile bilgiler aşağıda kısaca özetlenmiştir: Biküspid aort kapak hastalığının anatomik sınırlarI Embriyolojik olarak koroner ostiumlar, aort kapağı, aort kökü, çıkan aort, arkus aort, ligamentum arteriosum ve pulmoner turunkus aynı sisteme aittir. Aort kapağı ve çıkan aort nöral tepe hücrelerinden kaynaklanır. Yine çıkan aort medyasında bulunan ve dilatasyonlarda apoptoza uğrayan vasküler düz kas hücreleri 16 aynı kökendendir.[9,10] Pulmoner turunkusun da BAK hastalarında çıkan aort ile aynı histopatolojik özellikleri gösterdiği saptanmıştır.[11] Ayrıca BAK ile koarktasyon arasında anlamlı bir ilişkinin olması da BAK hastalığının ligamentum arteriosum’a kadar tüm aortu tuttuğunu göstermektedir.[12] Medyal dejenerasyon Biküspid aort kapak ve TAV aortlarında medyal tabaka kalınlıkları eşit olmasına rağmen BAK’de elastik lameller arasındaki mesafe daha büyüktür, lameller daha ince ve fragmentedir.[13] Bazı çalışmalarda BAK aortlarında vasküler düz kas hücrelerinin noninflamatuvar kayba uğradığı (apoptosis) ve bu olayın Marfan aortları ile aynı derecede olduğu; buna karşılık idiyopatik çıkan aort anevrizmalarında vasküler düz kas hücre yoğunluğunun korunduğu gösterilmiştir.[14] Biküspid aort kapakta dilate olmayan aortlarda bile özellikle konveks bölümde vasküler düz kas hücrelerinde yüksek oranda apoptosis görülmektedir.[15,16] Fibrillin-1 eksikliği Fibrillin-1 aort duvarında ve kapakçıklarda yapısal devamlılığı sağlayan bir glikoproteindir. Bu maddenin eksikliği vasküler düz kas hücrelerinin elastin ve kollajenden ayrılmasına neden olur. Bazı çalışmalarda BAK aortlarında TAK aortlarına oranla daha fazla oranda fibrillin-1 eksikliği saptanmıştır.[17,18] Matriks metalloproteazlarda (MMP) aktivite artışı Biküspid aort kapaklı hastaların çıkan aort anevrizmalarından alınan doku örneklerinde TAK’lı hastaların örnekleri ile karşılaştırıldığında MMP’ler olarak bilinen proteolitik enzimlerde anlamlı oranda aktivite artışı ve ekspresyon saptanmıştır.[19,20] Hemodinamik değişiklikler Biküspid aort kapağı ile birlikte olan çıkan aort dilatasyonun patogenezinde artmış tensile stres ve shear stres önemli bir rol oynamaktadır. Tensile stres (wall tensionduvar gerilimi) aort çevresi boyunca aort duvarına dik açı ile gelen güçtür ve La Place’s kanununa göre aort çapı arttıkça artar. Shear stres ise kan viskozitesinin ve hızının bir ürünü olup aort duvarına parelel bir şekilde endotelyal yüzeyde sürtünme oluşturan bir güçtür. Bu stres, MMP’ler ve büyüme faktörü ekspresyonunu artıran hücresel sinyal kaskadını başlatır; bunun sonucu matriks degradasyonu ve vasküler düz kas hücre apoptozisi oluşur. Kapakta stenoz veya yetersizlik olmasa bile BAK nedeni ile oluşan türbülan akım özellikle çıkan aortun konveks duvarını etkileyen fokal bir shear stres meydana Turkish J Thorac Cardiovasc Surg 2011;19 Suppl 2:15-18 Bilgen. Biküspid aort kapağında çıkan aort replasmanı: Ne zaman? getirir.[21] Yine dört boyutlu manyetik rezonans (MR) ile BAK olgularında sistolik akım paternlerinin değerlendirildiği bir çalışmada aort kapak darlığı veya aort dilatasyonu olmasa bile çıkan aort içerisinde egzantrik akım jetleri oluşturan sarmal (helikal) akım saptanmıştır.[22] Biküspid aort kapaklı olgularda elektif çıkan aort replasmanı zamanlaması ile ilgili öneriler Elektif çıkan aort replasmanı özellikle deneyimli merkezlerde düşük mortalite ve morbidite oranları ile yapılabilmektedir. Anevrizmanın yıllık rüptür ve diseksiyon riski beklenen perioperatif mortalite ve morbidite oranlarını aştığında girişim endikasyonu oluşur. Bu nedenle idiyopatik çıkan aort anevrizmalarında aort çapı 5.5 cm’yi aştığında cerrahi girişim önerilmektedir.[23] Oysa BAK yukarıda belirtildiği gibi aynı zamanda çıkan aort hastalığıdır. Bu olgularda çıkan aort daha hızlı dilate olur ve daha genç yaşta diseksiyon ve rüptürle sonuçlanır. Bu nedenle Marfan sendromu gibi çıkan aort 5.0 cm’ye ulaştığında ameliyat edilmelidir. American College of Cardiology ve American Heart Association 2006 kılavuzunda da bu şekilde önerilmektedir.[7] Akut diseksiyon uluslararası kayıtlarına göre; diseksiyon olgularının sadece %3’ünde BAK görülmesi, bu öneriye karşı çıkan görüşlere dayanak olmuştur. Oysa aynı kayıtlarda akut diseksiyonla gelen olguların ortalama aort çapının 5.3 cm olduğu ve bu olguların %40’ının 5.0 cm’nin altında, %60’ının ise cerrahi sınır olan 5.5 cm’nin altında olduğu dolayısıyla 5.5 cm’nin diseksiyonu önlemede iyi bir kriter olmadığı verileri bulunmaktadır.[24] Sadece kapak replasmanı yapılan 201 biküspid kapak hastasının uzun dönem takibinin yapıldığı bir çalışmada 15 yıl içerisinde çıkan aort komplikasyonu görülmeme oranı çıkan aort çapı 4.0 cm’nin altında olanlarda %86, 4.0-4.4 cm olanlarda %81, 4.5-4.9 olanlarda %43 olarak saptanmıştır.[25] Kapak disfonksiyonu nedeniyle aort kapak replasmanı yapılan biküspid kapaklı hastalarda çıkan aort çapı 4.0 cm’yi aşmışsa birlikte çıkan aort replasmanı da yapılmalıdır. Çıkan aort çapı sınırda (4.5-4.9 cm) olan BAK hastalarında ciddi aort hastalığını gösteren diğer bulgular varsa girişim önerilebilir. Bunlardan birincisi aortun hızlı ekspansiyonudur (yılda 0.5 cm ve üzeri). İkincisi düzeltilmiş veya düzeltilmemiş aort koarktasyonu olmasıdır. Aort koarktasyonun ilave bir patoloji olması daha yaygın ve ciddi aort hastalığı anlamına gelmektedir.[26] Üçüncüsü birinci derece yakınlarında diseksiyon veya rüptür öyküsü olmasıdır. Dördüncüsü ise hastanın vücut yüzey alanının küçük olmasıdır. Aort çapının vücut yüzey alanına oranıyla hesaplanan “aortic size indeks”in Türk Göğüs Kalp Damar Cer Derg 2011;19 Suppl 2:15-18 anevrizmaya bağlı diseksiyon veya rüptür ihtimalinin daha sağlıklı göstergesi olduğu konusunda son yıllarda yayınlar mevcuttur.[27] Sonuç olarak, biküspid aort kapağı en sık görülen doğuştan kalp anomalisidir ve sadece kapak hastalığı olmayıp özellikle çıkan aort medya tabakasında defekt ile karekterize bir aort hastalığıdır. Triküspid aort kapak ile karşılaştırıldığında çıkan aort yüksek oranda ve daha hızlı bir şekilde dilatasyona uğrar ve hastalarda daha genç yaşta diseksiyon veya rüptüre yol açar. Bu nedenle aort çapı 5 cm’yi aştığında, bazı risk faktörleri varlığında 4.5 cm’yi aştığında, kapak replasmanı gereken olgularda da 4 cm’yi aştığında profilaktik çıkan aort replasmanı önerilmektedir. Bu öneriler sınırlı verilere dayanmaktadır; kanıta dayalı olması için prospektif ve kontrollü çalışmalar gereklidir. Çıkar çakışması beyanı Yazar bu yazının hazırlanması ve yayınlanması aşamasında herhangi bir çıkar çakışması olmadığını beyan etmiştir. Finansman Yazar bu yazının araştırma ve yazarlık sürecinde herhangi bir finansal destek almadığını beyan etmiştir. KAYNAKLAR 1. Nistri S, Basso C, Marzari C, Mormino P, Thiene G. Frequency of bicuspid aortic valve in young male conscripts by echocardiogram. Am J Cardiol 2005;96:718-21. 2. Tutar E, Ekici F, Atalay S, Nacar N. The prevalence of bicuspid aortic valve in newborns by echocardiographic screening. Am Heart J 2005;150:513-5. 3. Basso C, Boschello M, Perrone C, Mecenero A, Cera A, Bicego D, et al. An echocardiographic survey of primary school children for bicuspid aortic valve. Am J Cardiol 2004;93:661-3. 4. Della Corte A, Bancone C, Quarto C, Dialetto G, Covino FE, Scardone M, et al. Predictors of ascending aortic dilatation with bicuspid aortic valve: a wide spectrum of disease expression. Eur J Cardiothorac Surg 2007;31:397-404. 5. Bauer M, Bauer U, Siniawski H, Hetzer R. Differences in clinical manifestations in patients with bicuspid and tricuspid aortic valves undergoing surgery of the aortic valve and/or ascending aorta. Thorac Cardiovasc Surg 2007;55:485-90. 6. Edwards WD, Leaf DS, Edwards JE. Dissecting aortic aneurysm associated with congenital bicuspid aortic valve. Circulation 1978;57:1022-5. 7. Bonow RO, Carabello BA, Chatterjee K, de Leon AC Jr, Faxon DP, Freed MD, et al. ACC/AHA 2006 guidelines for the management of patients with valvular heart disease: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (writing Committee to Revise the 1998 guidelines for the management of patients with valvular heart disease) 17 Bilgen. Ascending aorta replacement in bicuspid aortic valve: when? developed in collaboration with the Society of Cardiovascular Anesthesiologists endorsed by the Society for Cardiovascular Angiography and Interventions and the Society of Thoracic Surgeons. J Am Coll Cardiol 2006;48:e1-148. 8. Guntheroth WG. A critical review of the American College of Cardiology/American Heart Association practice guidelines on bicuspid aortic valve with dilated ascending aorta. Am J Cardiol 2008;102:107-10. 9. Kappetein AP, Gittenberger-de Groot AC, Zwinderman AH, Rohmer J, Poelmann RE, Huysmans HA. The neural crest as a possible pathogenetic factor in coarctation of the aorta and bicuspid aortic valve. J Thorac Cardiovasc Surg 1991;102:830-6. 10. Kirby ML, Waldo KL. Role of neural crest in congenital heart disease. Circulation 1990;82:332-40. 11. Niwa K, Perloff JK, Bhuta SM, Laks H, Drinkwater DC, Child JS, et al. Structural abnormalities of great arterial walls in congenital heart disease: light and electron microscopic analyses. Circulation 2001;103:393-400. 12.Becker AE, Becker MJ, Edwards JE. Anomalies associated with coarctation of aorta: particular reference to infancy. Circulation 1970;41:1067-75. 13. Bauer M, Pasic M, Meyer R, Goetze N, Bauer U, Siniawski H, et al. Morphometric analysis of aortic media in patients with bicuspid and tricuspid aortic valve. Ann Thorac Surg 2002;74:58-62. 14. Nataatmadja M, West M, West J, Summers K, Walker P, Nagata M, et al. Abnormal extracellular matrix protein transport associated with increased apoptosis of vascular smooth muscle cells in marfan syndrome and bicuspid aortic valve thoracic aortic aneurysm. Circulation 2003;108 Suppl 1:II329-34. 15. Bonderman D, Gharehbaghi-Schnell E, Wollenek G, Maurer G, Baumgartner H, Lang IM. Mechanisms underlying aortic dilatation in congenital aortic valve malformation. Circulation 1999;99:2138-43. 16. Della Corte A, Quarto C, Bancone C, Castaldo C, Di Meglio F, Nurzynska D, et al. Spatiotemporal patterns of smooth muscle cell changes in ascending aortic dilatation with bicuspid and tricuspid aortic valve stenosis: focus on cell-matrix signaling. J Thorac Cardiovasc Surg 2008;135:8-18. 17. Fedak PW, de Sa MP, Verma S, Nili N, Kazemian P, Butany J, et al. Vascular matrix remodeling in patients with bicuspid aortic valve malformations: implications for aortic 18 dilatation. J Thorac Cardiovasc Surg 2003;126:797-806. 18. Leme MP, David TE, Butany J, Banerjee D, Bastos ES, Provenzano SC, et al. Molecular evaluation of the great vessels of patients with bicuspid aortic valve disease. Rev Bras Cir Cardiovasc 2003;18:148-56. 19. Boyum J, Fellinger EK, Schmoker JD, Trombley L, McPartland K, Ittleman FP, et al. Matrix metalloproteinase activity in thoracic aortic aneurysms associated with bicuspid and tricuspid aortic valves. J Thorac Cardiovasc Surg 2004;127:686-91. 20.Ikonomidis JS, Jones JA, Barbour JR, Stroud RE, Clark LL, Kaplan BS, et al. Expression of matrix metalloproteinases and endogenous inhibitors within ascending aortic aneurysms of patients with bicuspid or tricuspid aortic valves. J Thorac Cardiovasc Surg 2007;133:1028-36. 21. Viscardi F, Vergara C, Antiga L, Merelli S, Veneziani A, Puppini G, et al. Comparative finite element model analysis of ascending aortic flow in bicuspid and tricuspid aortic valve. Artif Organs 2010;34:1114-20. 22.Hope MD, Hope TA, Meadows AK, Ordovas KG, Urbania TH, Alley MT, et al. Bicuspid aortic valve: four-dimensional MR evaluation of ascending aortic systolic flow patterns. Radiology 2010;255:53-61. 23.Elefteriades JA. Natural history of thoracic aortic aneurysms: indications for surgery, and surgical versus nonsurgical risks. Ann Thorac Surg 2002;74:S1877-80. 24.Pape LA, Tsai TT, Isselbacher EM, Oh JK, O’gara PT, Evangelista A, et al. Aortic diameter >or = 5.5 cm is not a good predictor of type A aortic dissection: observations from the International Registry of Acute Aortic Dissection (IRAD). Circulation 2007;116:1120-7. 25.Borger MA, Preston M, Ivanov J, Fedak PW, Davierwala P, Armstrong S, et al. Should the ascending aorta be replaced more frequently in patients with bicuspid aortic valve disease? J Thorac Cardiovasc Surg 2004;128:677-83. 26.Oliver JM, Gallego P, Gonzalez A, Aroca A, Bret M, Mesa JM. Risk factors for aortic complications in adults with coarctation of the aorta. J Am Coll Cardiol 2004; 44:1641-7. 27. Davies RR, Gallo A, Coady MA, Tellides G, Botta DM, Burke B, et al. Novel measurement of relative aortic size predicts rupture of thoracic aortic aneurysms. Ann Thorac Surg 2006;81:169-77. Turkish J Thorac Cardiovasc Surg 2011;19 Suppl 2:15-18