Hiperemezis Gravidarum`a Güncel Yaklaşımlar
Transkript
Hiperemezis Gravidarum`a Güncel Yaklaşımlar
Yeni TÕp Dergisi 2014;31:159-162 Derleme Hiperemezis Gravidarum’a Güncel YaklaúÕmlar (The contemporary approaches to hyperemesis gravidarum) Hatice KÖùGER, økbal KAYGUSUZ Turgut Ozal University Faculty of Medicine Department of Obstetrics and Gynecology, ANKARA ÖZET BulantÕ ve kusma (BK) gebeliklerin yaklaúÕk %75’inde görülen yaygÕn bir semptomdur. Hiperemezis gravidarum (HEG) ise gebeliklerin %0,5–2’sini etkileyen, 3 günden daha uzun süren aúÕrÕ bulantÕ kusma, dehidratasyon (a÷Õzda kuruluk, deri turgorunda azalma), ketonüri, sÕvÕ elektrolit bozuklu÷u, vücut a÷ÕrlÕ÷ÕnÕn %5’inden fazla kilo kaybÕ ile karakterize nadiren hepatik ve renal yetmezli÷e ilerleyebilen ve sÕklÕkla hastaneye yatÕú gerektiren daha a÷Õr bir tablodur. HEG kiúinin sosyal, aile ve iú hayatÕnÕ etkileyerek psikolojik ve sosyal sorunlara, iú gücü kaybÕna neden olan, hastaneye tekrarlayan yatÕúlara sebep olarak sa÷lÕk maliyetlerini artÕran bir durumdur. DolayÕsÕyla hastane kadÕn do÷um servislerinde sÕk karúÕlaútÕ÷ÕmÕz HEG hastalarÕnda, risk faktörlerinin ve etyolojide rol alan mekanizmalarÕn iyi anlaúÕlmasÕ, ayÕrÕcÕ tanÕnÕn yapÕlarak hastaneye yatÕúÕn de÷erlendirilmesi ve etkin tedavinin baúlanmasÕ önemlidir. HEG tedavisinde ilk basamak yaúam tarzÕnda ve diyette yapÕlan de÷iúiklikler olmalÕdÕr. Günümüzde medikal tedavi yanÕnda alternatif tÕp yöntemlerinin (hipnoz, akupunktur vs.) de uygulandÕ÷Õ HEG tedavisini tekrar de÷erlendirmek, tedavi basamaklarÕnÕ ve etkinliklerini karúÕlaútÕrmak önemlidir. Gebe kadÕnÕ 3-4 ay veya daha uzun süre etkileyen bu tabloda kiúiyi en kÕsa sürede aile ve iú hayatÕna geri kazandÕrmak sosyal ve maddi kayÕplarÕ en aza indirecektir. Bu yazÕda bulantÕ kusma ve HEG’in etyopatogenezi, tedavi yaklaúÕmlarÕ ile ilgili bilgiler son yÕllara ait literatür verileri ÕúÕ÷Õnda ele alÕnmÕú ve klini÷imizde de uyguladÕ÷ÕmÕz basamaklÕ tedavi yaklaúÕmÕ sunulmuútur. Anahtar Kelimeler: Hiperemezis gravidarum; bulantÕ; kusma ABSTRACT Nausea and vomiting (BK), common symptoms of pregnancy, are seen in approximately 75% of pregnants. Hyperemesis gravidarum (HEG) is a more serious condition seen 0.5%-2% of pregnant women and is characterized with intractable recurring excessive nausea and vomiting that lasts longer than 3 days, dehydration (xerostomia, decreased skin turgor), ketonaemi, a fluid and electrolyte imbalance, weight loss more than 5% of pre-pregnancy weight, rarely can also progress to hepatic and renal failure and often requires hospitalization. HEG is a condition that causes psychological and social problems and loss of labor by affecting person's sociality, family, and labor loss, and often results in recurrent hospitalisation associated with increased health care costs. Therefore, in HEG patients frequently encountered in the Obstetrics and Gynecology services, risk factors and better understanding of the mechanisms involved in the etiology, and after performing a differential diagnostic procedure, evaluation of hospitalisation and initiation of effective treatment is important. The first step in the treatment of HEG involves dietary change and lifestyle modifications. Nowadays, it is important to reevaluate the HEG treatments using alternative medicine methods (hypnosis, acupuncture, etc.) besides medical therapy and to compare treatment steps and effectiveness. If the pregnant women, in condition which affects them 3-4 months or longer, are gained to family and work life as soon as possible, social and material losses is minimized. In this article, the contemporary information about etiopathogenesis and treatment approaches of nausea with associated vomiting and HEG were discussed in the light of the current literature and the stepped care in the treatment of HEG of our clinic was presented. Key Words: Hyperemesis gravidarum; nausea; vomiting GøRøù BulantÕ ve kusma (BK) gebeliklerin yaklaúÕk %75’inde görülen yaygÕn bir semptomdur1. Hiperemezis gravidarum (HEG) ise gebeliklerin %0,5– 2’sini etkileyen, 3 günden daha uzun süren aúÕrÕ bulantÕ kusma, dehidratasyon (a÷Õzda kuruluk, deri turgorunda azalma), ketonüri, sÕvÕ elektrolit YazÕúma adresi: Hatice KÖùGER, M.D. Turgut Ozal University Faculty of Medicine Department of Obstetrics and Gynecology, Ankara e-mail: kosger78@gmail.com YazÕnÕn geldi÷i tarih : 24.01.2014 YayÕna kabul tarihi : 28.02.2014 bozuklu÷u, vücut a÷ÕrlÕ÷ÕnÕn %5’inden fazla kilo kaybÕ ile karakterize ve sÕklÕkla hastaneye yatÕú gerektiren daha a÷Õr bir tablodur2. Epidemiyolojisi çok açÕk olmamakla birlikte ço÷unlukla kuzey ülkelerde, Asya ve Afrika’da yo÷un olarak görülür3,4. Gebelik bulantÕ kusmalarÕ ortalama 5-6. gebelik haftasÕnda baúlar, 9. haftada pik yapar ve genellikle 16-20. haftadan sonra azalÕr, gebeliklerin %10’unda sonraki haftalarda devam ederek do÷uma kadar sürebilir. BulantÕkusmaya neden olabilecek gastroenterit, intestinal obstrüksiyon, akut kolesistit, pankreatit, pnömoni, üst solunum yolu enfeksiyonu, menenjit, akut 159 159 H. Köşger ve İ. Kaygusuz piyelonefrit gibi hastalÕklar dÕúlandÕktan sonra gebeli÷e ba÷lÕ bulantÕ kusma tanÕsÕ konur. Nulliparite, kÕz fetüs, ço÷ul gebelik, önceki gebelikte HEG, aile öyküsünde HEG, gestasyonel trofoblastik hastalÕk, vücut kitle indeksinin normalin altÕnda olmasÕ, Helicobacter pylori enfeksiyonu, psikolojik stress ve migren bilinen risk faktörleridir5-8. HEG patogenezinde en fazla araútÕrÕlan hormonal de÷iúikliklerdir. Artan serum estrojen ve progesteron seviyelerinin mide düz kasÕnda gevúemeye, gastrointestinal geçiú zamanÕnda uzamaya sebeb olmasÕ, 1.trimesterde serum human koryonik gonadotropin (hCG) seviyelerinin pik yapmasÕ, hidatiform mol ve ço÷ul gebelikler gibi hCG’nin daha fazla oldu÷u durumlarda hiperemezisin yo÷un olmasÕ hormonal faktörleri desteklemektedir9. Ancak her hastada bu bulgularÕn eúlik etmemesi baúka faktörlerin de HEG patogenezinde rol alabilece÷ini düúündürmüútür. Kiúili÷i geliúmemiú, ba÷ÕmlÕ, histerik, depresif veya sinirli yapÕdaki kadÕnlarda daha sÕk görülmesi psikolojik faktörlerin de etkili olabilece÷ini düúündürür. Anormal gastrik motilite, disritmi, Helicobacter pylori enfeksiyonu, genetik faktörler, immün de÷iúikler di÷er araútÕrÕlan faktörlerdir10-12. BulantÕ-kusma úiddetinin de÷erlendirmesini nesnel olarak yapabilmek için Rhodes testi uygulanabilir ancak bu test uzun oldu÷undan alternatif olarak PUQE (Pregnancy Unique Quantification of Emesis and nause) testi uygulanÕr ve Tablo 1’deki gibi de÷erlendirilir. Tablo 1. PUQE Skoru 1. Bir günde ortalama kaç saat mide bulantÕsÕ hissediyorsunuz? Hiç (1) 1s (2) 2-3s (3) 4-6s (4) >6s (5) 2. Bir günde ortalama kaç defa kusuyorsunuz? Hiç (1) 1-2 defa (2) 3-4 defa (3) 5-6 defa (4) 7 defa (5) 3. Bir günde ortalama kaç defa ö÷ürüyorsunuz? Hiç (1) 1-2 defa (2) 3-4 defa (3) 5-6 defa (4) 7 defa (5) Toplam skora göre: hafif BK 6; orta BK 7-12; úiddetli BK 13 ùiddetli bulantÕ-kusmasÕ olan hastanÕn takibinde günlük kilo, tansiyon ve kalp hÕzÕ ölçümleri, idrar çÕkÕúÕ, bilinç durumunun takibi önemlidir. Laboratuvar paramatrelerinde özellikle gastrik sekresyonlarÕn kaybÕ ile birlikte hipokloremik metabolik alkaloz, hipokalemi, hiponatremi, azalan kalori alÕmÕna ba÷lÕ ketozis ve ketonüri, kanÕn hemokonsatrasyonuna ba÷lÕ hemotokrit de÷erinde artÕú, karaci÷er enzimlerinde özellikle alanin aminotransferaz (ALT)’da daha belirgin olmak üzere ortalama 3 kat yükselme, serum amilaz ve lipaz de÷erlerinde 5 kata kadar artmalar görülebilir. ArtmÕú hCG de÷erlerine ba÷lÕ orta úiddette bir 160 Yeni TÕp Dergisi 2014;31:159-162 hipertiroidizm, tiroid stimüle edici hormon (TSH) düzeylerinde azalma ve sT4’de artma hiperemezisli hastalarÕn %60’Õnda görülür13. Gebelik bulantÕ ve kusmalarÕ anne adayÕnÕn hayat kalitesini bozar, iú gücü kaybÕna, hastaneye tekrarlayan yatÕúlara, buna ba÷lÕ sa÷lÕk maliyetlerinde artÕúlara yol açar ve anne ve bebek açÕsÕndan önemli sa÷lÕk problemlerine yol açabilir. BulantÕ ve kusmasÕ olan kadÕnlarda düúük riski bulantÕ kusmasÕ olmayanlara göre bir miktar artmaktadÕr14. Ancak konjenital anomali sÕklÕ÷Õnda herhangi bir artÕú görülmemiútir15. ùiddetli bulantÕ ve kusmasÕ olan, tekrar tekrar hastaneye yatan hastalar kaybettikleri kilolarÕ tekar alamazlarsa, gebelik boyunca kilo alÕmlarÕ 7 kilogramÕn altÕnda olursa preterm do÷um, düúük do÷um a÷ÕrlÕklÕ bebek veya gebelik haftasÕna göre küçük bebek gibi risklerle karúÕlaúabilirler16-18. Tedavide ilk yaklaúÕm non farmakojik olup diyet ve hayat tarzÕ de÷iúiklikleri, tetikleyici faktörlerden kaçÕnma, akupunktur veya acupressure gibi yöntemlerdir. ÇalÕúma saatleri azaltÕlarak istirahat artÕrÕlmalÕdÕr. Diyette az az ve sÕk sÕk, 1-2 saatte bir küçük lokmalar ve porsiyonlar halinde yemek, protein içeri÷i yüksek, ya÷sÕz, kuru, tuzlu gÕdalar tüketmek (tuzlu kraker, tost gibi), aúÕrÕ so÷uk, sÕcak, ekúi yiyecek ve içeceklerden kaçÕnmak, sÕvÕ gÕdalarÕ katÕ gÕda aldÕktan sonra en az 30 dakika sonra almak gibi öneriler hastayla paylaúÕlmalÕdÕr. Yemek sonrasÕ bulantÕlarÕ önlemek için nane çaylarÕ önerilebilir. HavasÕz, aúÕrÕ sÕcak, nemli ortamlarda kalÕnmamasÕ, parfüm, sigara, yemek, kimyasal kokularÕndan kaçÕnÕlmasÕ, mide boúalmasÕnÕ geciktirdi÷i için hemen yemek sonrasÕ uzanÕlmamasÕ, yemek sonrasÕ diúlerin fÕrçalanmasÕ, mümkünse a÷Õzda biriken tükürü÷ün dÕúarÕ tükürülmesi önerilmelidir. Demir içeren ilaçlar gastrik irritasyon yaptÕ÷Õ için bu dönemde kullanÕlmamalÕdÕr. Zencefil (ginger) bitkisel tedavilerden en iyi bilineni olup günlük 1-1,5 gr (4*250 mg) dozda orta úiddette bulatÕ kusmanÕn tedavisinde kullanÕlÕr, plasebodan daha etkilidir ancak gebelik sonuçlarÕnÕ etkilemez19. Acupuncture ve acupressure el bile÷i iç yüzünün 3 cm proksimaline P6 noktasÕna i÷ne veya elektriksel uyarÕ verilerek uygulanÕr ve gastrik myoelektrik aktiviteyi de÷iútirerek midenin normal siklik aktivitesine dönmesini sa÷lar, placeboya göre oldukça etkin olup gebelik sonuçlarÕnÕ etkilemez20. Hipnoz yöntemi de bazÕ hasta gruplarÕnda anksiyeteyi azaltarak etkili olmaktadÕr21. Farmakolojik tedavide sÕklÕkla vitamin (piridoksin), doksilamin, antihistaminik-antikolinerjikler (difenhidramin, meklizin, dimenhidrinat), motilite ilaçlarÕ (metoklopromid), kortikosteroid ve seratonin antagonistleri (ondansetron) doksilamin, antiemetikler (klorpromazin, proklorperazin, prome- 160 Yeni TÕp Dergisi H. 2014;31:159-162 Köşger ve İ. Kaygusuz tazin) kullanÕlmaktadÕr22 (Tablo 2). Pridoksin (vitamin B6) aminoasid, lipid ve karbonhidrat metabolizmasÕnda koenzim olarak görev yapar ve orta úiddette bulantÕ tedavisinde etkili olup, kusma da etkin de÷ildir. Tek ajan olarak baúlangÕç dozu her 8 saatte bir 25 mg, maksimum doz 200 mg/gün dür23. Tablo 2. HEG’de Farmakolojik Tedavi AlgoritmasÕ Antihistaminikler gebelik bulantÕ kusmalarÕnda ilk tercih olarak kullanÕlan ve ilk trimester kullanÕmlarÕnda herhangi bir malformasyon riski olmayan ilaçlardÕr. Etki mekanizmalarÕ direkt etki ile histamine 1 (H1) reseptörleri üzerine ve indirekt etki ile vestibüler sistem ile kusma merkezi arasÕndaki stimülasyonlarÕ azaltarak olmaktadÕr. Sedasyon, a÷Õz kurulu÷u, baú dönmesi ve konstipasyon gibi yan etkiler olabilir. Antihistaminik etkili ilaçlardan Doxylamine succinate ve pyridoksin (ÜNøSOM*) kombine preperatÕ yaygÕn olarak kullanÕlmÕútÕr ve fetal malformasyon riski saptanmamÕútÕr24. Dimenhidrinate (DRAMAMøN*) orta úiddette bulantÕ kusma tedavisinde ilk tercih olup, 25-50 mg oral tabletleri günde 1-2 kez ve 50 mg ampülleri günlük maksimum 400 mg dozunda kullanÕlabilir25. Meklizin ise 25 mg tb, her 8-6 saate bir kullanÕlÕr. Dopamin antagonistleri gastrik motilitenin inhibisyonundan ve kusma sinyalini beyine iletilmesinde görevli dopamin reseptörleri üzerinden etkilidir. Metoklopramide (METPAMøD*) gebelikte sÕk ve güvenle kullanÕlan bir ilaç olup, günde 10 mg oral, I.V veya I.M kullanÕlabilir. Seratonin antagonistleri 5-HT3 reseptörleri üzerine etkili olup özellikle kemoterapi sÕrasÕnda görülen bulantÕ-kusmalarda endike ilaçlardÕr. Ondansetron gebelikte kÕulanÕmÕ ile ilgili yeterli çalÕúmalar mevcuttur ve gebelikte herhangi bir fetal anomali, düúük, düúük do÷um a÷ÕrlÕ÷Õ gibi yan etkiler görülmemiútir, günlük 4-8 mg oral veya I.V 8 saatte bir kullanÕlÕr. Baúa÷rÕsÕ, yorgunluk, rehavet, konstipasyon, kalp hastalÕ÷Õ olanlarda EKG’de QT aralÕ÷Õnda uzama gibi yan etkiler yapabilir26. Glukokortikoidler etki mekanizmalarÕ açÕk olmasa da, úiddetli hiperemeziste etkin olup hastaneye tekrar tekrar yatÕú ihtiyacÕnÕ azaltmaktadÕr27. Gebeli÷in ilk 10 haftasÕndan önce kullanÕmlarda yarÕk damak riskinde hafif artÕúa yol açtÕ÷Õ görülmüútür, dolayÕsÕyla ilk trimesterde kullanÕlmamalÕdÕr. Metilprednisolon 16 mg intravenöz her 8 saatte bir 48-72 saat süreyle uygulanÕr, intravenöz tedavi kesildikten sonra oral prednisonile 40 mg/gün 1 gün süreyle, 20 mg/gün 3 gün süreyle, 10 mg/gün 3 gün süreyle olacak úekilde doz azaltÕlarak tedavi tamamlanÕr. Bu rejim 6 haftaya kadar uygulanabilir. Tüm bu tedavi seçeneklerine yanÕtsÕz hastalarda klorpromazin 25-50 mg dozunda I.V veya I.M olarak 4-6 saatte bir verilebilir27. Antiasit tedaviler tedaviye yardÕmcÕ olup H2 reseptör antagonistleri ranitidin (150 mg günde 2 kez) ve simetidin ile proton pompa inhibitörleri omeprazol ve lansoprazol 30 ve 40 mg/gün I.V veya oral kullanÕlabilir. ùiddetli kusma tedavisinde ilk aúama yeterli miktarda uygun içerikli sÕvÕnÕn verilmesidir (Tablo 3). Tablo 3. ùiddetli BulantÕ–Kusma ve HEG’de Mayi Tedavisi IV SÕvÕ ve Elektrolit ReplasmanÕ + Tiamin (Vit B1) + Piridoksin (Vit B6) - 1lt %0,9 izotonik içine 20 mmol potasyum klorid, 2 saatte gidecek (ilk tercih) - 1lt %0,9 izotonik içine 20 mmol potasyum klorid, 4 saatte gidecek - 1lt %0,9 izotonik, 8 saatte gidecek (8 saatte bir 1lt %0,9 izotonik veya ringer laktatlÕ solüsyon ile devam) (Potasyum klorid 40 mmol’den sonra serum K seviyesine göre ayarlanmalÕdÕr) (Dekstrozlu sÕvÕlar yeterli sÕvÕ elektrolit ve tiamin deste÷i sonrasÕ verilmeli, ilk tercih olmamalÕ) - B kompleks vitamin - C vitamin Ancak bu konuda standart bir mayi rejimi yoktur. Genellikle baúlangÕçta 2 litre ringer laktat ile 2-5 saat içinde yeterli hidrasyon sa÷lanÕr, devamÕnda saatlik idrar çÕkÕúÕ 100 ml/sa olacak úekilde sÕvÕ tedavisine devam edilir. Wernike ensefalopatisini önlemek için dekstroz içeren sÕvÕlardan önce ringer laktat (%0,6 NaCl; 131 mmol/L Na) ve serum fizyolojik (0,9 NaCl; 150 mmol/L Na) gibi elektrolit içeren sÕvÕlar verilmelidir. Dekstroz içeren sÕvÕ tedavisine baúlamadan önce 100 mg I.V B1 vitamini (Tiamin) uygulanmalÕdÕr28. Serum Na açÕ÷ÕnÕn aúÕrÕ hÕzla düzeltilmesi santral demiyelinozis geliúmesine yol açabilir, dolayÕsÕyla yüksek konsan161 161 Yeni TÕp Dergisi 2014;31:159-162 H. Köşger ve İ. Kaygusuz trasyonlu NaCl solüsyonlarÕ úiddetli hiponatremide dahi kullanÕlmaz. Gerekli görülürse verilen solüsyonlara potasyum klorür eklenebilir. SÕvÕ elektrolit tedavi rejimleri, Na ve K ölçümleri ile serum düzeyine göre ayarlanabilir. Antiemetik ilaçlar da sÕvÕlara eklenerek verilebilir. Günlük sÕvÕ alÕm çÕkarÕm tablolarÕ tutulmalÕ ve hastalar tartÕlarak izlenmelidir. Uygulanan non-farmakolojik ve farmakolojik tedavilere ra÷men tekrarlayan kusmalarÕ olan hastalarda son çare olarak enteral veya parenteral beslenme seçenekleri devreye sokulmalÕdÕr. Bu tedavi rejimlerinde hastanÕn gün- lük kalori ihtiyacÕnÕ karúÕlayacak biçimde elektrolit, protein, ya÷ ve karbonhidrat içeren sÕvÕlardan saatte ortalama 100 ml gidecek úekilde verilmelidir. Enteral beslenme yan etkilerinin ve maliyetinin az olmasÕ sebebiyle parenteral beslenmeye tercih edilmelidir. Parenteral tedavi 2 haftadan uzun sürecek ise periferalden ziyade santral kateter uygulanmalÕdÕr. Katater enfeksiyonu ve tromboz açÕsÕndan dikkatli olunmalÕdÕr28. YazarÕn beyanÕ: ÇÕkar çatÕúmasÕ bulunmamaktadÕr. (Conflict of interest statement: None declared) REFERANSLAR 1. Jewell D, Young G. Interventions for nausea and vomiting in early pregnancy. In: The Cochrane Library, Issue 4. Chichester, UK: John Wiley &Sons, Ltd, 2003. 2. Gazmararian JA, Peterson R, Jamieson DJ, Schild L, Adams MM, Deshpande AD. Hospitalisations during pregnancy among managed care entrolles. Obstet Gynecol 2002;100:94-100. 3. Lee NM, Saha S. Nausea and vomiting of pregnancy. Gastroenterol Clin North Am 2011;40:309-34. 4. Lacasse A, Rey E, Ferreira E, et al. Epidemiology of nausea and vomiting of pregnancy: prevelance, severity, determinants, and the importance of race/ethnicity. BMC Pregnancy Childbirth 2009;9:26. 5. Weigel MM, Weigel RM. The association of reproductive history, demographic factors, and alcohol and tobacco consumption with the risk of developing nausea and vomiting in early pregnancy. Am J Epidemiol 1988; 127:562-70. 6. Fezjo MS, Ingles SA, Wilson M, et al. High prevalence of severe nausea and vomiting of pregnancy and hyperemesis gravidarum among relatives of affected individuals. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2008;141:13-7. 7. Kaygusuz ø, Gümüú øø, YÕldÕrÕm M, et.al. Association between maternal ghrelin levels and hyperemesis gravidarum. Turk J Med Sci 2013;43:790-4. 8. Klebanoff MA, Koslowe PA, Kaslow R, Rhoads GG. Epidemiology of vomiting in early pregnancy. Obstet Gynecol 1985;66:612-6. 9. Verberg MFG, Gillott DJ, Al-Fardan N, Grudzinskas JG. Hyperemesis gravidarum, a literatüre review. Human Reproduction Update 2005;11: 527-39. 10. Mansour GM, Nashaat EH. Role of Helicobacter pylori in the pathogenesis of hyperemesis gravidarum. Arch Gynecol Obstet 2011;284: 843-7. 11. Goodwin TM. Hyperemesis gravidarum. Obstet Gynecol Clin North Am 2008;35:401-17. 12. Buckwalter JG, Simpson SW. Psychological factors in the etiology and treatment of severe nausea and vomiting in pregnancy. Am J Obstet Gynecol 2002;186:S210-4. 13. Kimura M, Amino N, Tamaki H, et al. Gestational thyrotoxicosis and hyperemesis gravidarum: possible role of hCG with higher stimulating activity. Clin Endocrinol (Oxf) 1993;38:345-50. 162 14. Hallak M, Tsalamandris K, Dombrowski MP, et al. Hyperemesis gravidarum. Effects on fetal outcome. J Reprod Med 1996;41:871. 15. Veenendaal MV, van Abeelen AF, Painter RC, van der Post JA, Roseboom TJ. Consequences of hyperemesis gravidarum for offspring: a systematic review and meta-analysis. BJOG 2011;118:1302-13. 16. Paauw JD, Bierling S, Cook CR, Davis AT. Hyperemesis gravidarum and fetal outcome. JPEN J Parental Enternal Nutr 2005;29:93-6. 17. Tsang IS, Katz VL, Wells SD. Maternal and fetal outcomes in hyperemesis gravidarum. Int J Gynaecol Obstet 1996;55:231-5. 18. Kallen B. Hyperemesis during pregnancy and delivery outcome: a registry study. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1987;26:291-302. 19. Smith C, Crowther C, Willson K, Hotham N, McMillian V. A randomized controlled trial of ginger to treat nause and vomiting in pregnancy. Obstet Gynecol 2004;103:639-45. 20. Roscoe JA, Matteson SE. Acupressure and acustimulation bands for control of nausea: a brief review. Am J Obstet Gynecol 2002; 186:S244-7. 21. Simon EP, Schwartz J. Medical hypnosis for hyperemesis gravidarum. Birth 1999;26:248-54. 22. Quinlan JD, Hill DA. Nausea and vomiting of pregnancy. Am Fam Physician 2003;68:121-8. 23. Koren G, Maltepe C. Pre-emptive therapy for severe nausea and vomiting of pregnancy and hyperemesis gravidarum. J Obstet Gynaecol 2004;24:530-3. 24. Magee LA, Mazotta P, Koren G. Evidence-based view of safety and effectiveness of pharmacologic therapy for nausea and vomiting of pregnancy (NVP). Am J Obstet Gynecol 2002;186:S256-61. 25. Nageotte MP, Briggs GG, Towers CV, Asrat T. Droperidol and diphenhydramine in the management of hyperemesis gravidarum. Am J Obstet Gynecol 1996;174:1801-5. 26. Pasternak B, Svanström H, Hviid A. Ondansetron in pregnancy and risk of adverse fetal outcomes. N Engl J Med 2013; 368:814-23. 27. Ziaei S, Hosseiney FS, Faghihzadeh S. The efficacy low dose prednisolone in the treatment of hyperemesis gravidarum. Acta Obstet Gynecol Scand 2004;83:272-5. 28. Jarvis S, Nelson–Piercy C. Management of nausea and vomiting in pregnancy. BMJ 2011;342:d3606. 162