Psikolojik Savunma ve Disosiasyon`da EMDR
Transkript
Psikolojik Savunma ve Disosiasyon`da EMDR
EMDR ve Disosiyasyon 1 Psikolojik Savunma ve Disosiasyon'da EMDR Jim Knipe, Ph.D. Tetikleyici - bugünün dünyasında bir şey meydana gelir. Şimdiyi Gerçekçi Değerlendirmek Erişkin perspektifi Güçlü yönleri ve zayıf yönleri tanıyarak gerçekçi kendilik (self) duygusu Travmanın geçmişte olduğu bilinci ile şimdide emniyette olma - "O, o zamandı; bu ise şimdi". Geçmişteki kayıplar için gerçekçi matem duygusu Zihin rahatlığı ve şimdiye dönük yaşam canlılığı Çifte Dikkat Uyarılımı Geçmişteki travmayı, şimdinin emniyetinin bilincinde olarak düşünmek Travmatik anının metabolizması Olan şey bir şekilde geçmişteki yoğun travmatik olayı hatırlatmaktadır. Tetikleyici; bir düşünce, bir duygu, bir anı resmi, bir koku, bir vücut duyusu, fiziksel çevrede bir olay veya başka bir kişinin bir davranışı olabilir. Travmayı duygusal olarak yeniden yaşamak (PTSD) Duyguları, duyuları, hiç hoş olmayan şekilde yeniden yaşama ve aynı deneyimden yeniden geçme ve "flash-back"ler, ilk olarak asıl travma esnasında gerçekleşen görsel görüntüler Duygusal açıdan, kişi bilişsel olarak travmanın bittiğini bilse de, "Aynı şek tekrar oluyor" gibi gelir. Bu duygusal acıdan güçlü bir kaçıs gereksinimi vardır. Rahatlama- Travmanın duygularını yeniden yaşamaktan kaçış Savunmaya Dayanan Disosiasyon Kişilik bozukluklarında görülen savunma türleri- Narsistik lokalizasyon ve değer düşürme, şizoid kopma, borderline davranışlar, edilgen saldırganlık, vs. Ben hallerinin dissosiatif parçalanması ve dissosiatif hissizleşme Bağımlılık - dissosiasyon sürecinde yardımcı olmak için bir madde kullanılır ve kişi rahatsızlık veren duygulardan kaçmak için güçlü bir kaçış alışkanlığı geliştirir. Utanç ve kendini eleştiriye dayalı depresyon. Depresyon genellikle bir dissosiye haldir ve kişinin çevresinden gelen düzeltici feed-back'ler ile kolaylıkla değişmez. Utanç ve öz-eleştiri birçok şekil alabilir. "Ben aptalım", "Ben lanetlendim", "Ben hep kaybederim", "Ben yetersizim", "Duygularımdan nefret ediyorum", "Gerçekten hissettiklerimi söyleme hakkım yok". Çocuklarda özü suçlama kontrol edilebilir bir dünya ve/veya besleyici, koruyucu annebaba illüzyonunu korumaya yarar. "Anne-babası olmayan veya kötü anne-babası olan iyi bir çocuk" yerine, "İyi anne-babası olan kötü bir çocuk" olmak tercih edilmektedir. Çifte Dikkat Uyarılımı yoluyla savunmalardan vazgeçme - Rahatlamanın olumlu duygulanımı eşliğinde EM (veya başka bir sol-sağ uyarma) - Travma geçiren geçmişteki ben (self) için kabul eşliğinde EM (veya başka bir uyarma) EMDR ve Disosiyasyon 2 Disosiatif Hastalarda EMDR Kullanma Jim Knipe, Ph.D. Colorado School of Professional Psychology Tanım Normal olarak, kişilik ve bellek, yaşam deneyimlerinin zihinsel ASOSİASYON’u yoluyla bütünleştirilir ve birleştirilir. DİSOSİASYON, anıların bilinçten (örneğin amnesi), kimlikten (örneğin DID, ego-durum bozuklukları, depersonalizasyon) veya yaşam deneyimlerinden kopmasıdır (peritramatik dissosiasyon). Disosiasyon, travma geçirmiş olan bir kişinin yoğun travmatik deneyimi uzak tutmasına ve "hayatta kalma modunda” başa çıkmasına ve işlev görmesine izin verir. Bu şekilde, durumunu sürdürmenin bedeli, çözüme kavuşturulmamış, bütünleşmemiş bellek malzemesinin sürekli şekilde istenilmeyen tetiklenişidir. Disosiasyon ve EMDR EMDR, çoğu dissosiatif hasta için, genel tedavi planının parçası olarak çok yararlı olabilir. Ancak bu hastalarda, terapistin standart EMDR yöntemi ötesinde ek önlemler alması gereklidir. Sorun şudur ki; EMDR dissosiatif engelleri zayıflatma eğilimini gösterir; yani, travma sonrası görüntüler, duygular ve bilgiler bilince "davet olunur". Yüksek düzeyde dissosiatif olmayan ve EMDR esnasında bir “kendini güvende hissetme” duygusunu sürdürebilen hastalarda işlemleme yoluyla sorun çıkaran duygulanım ve bilgi, "metabolize" olabileceği ve çözüme kavuşturulabileceği için, rahatsızlık veren malzemenin bu ortaya çıkışı aslında yararlı olabilir. Ancak, disosiatif savunmaları olan hastalarda yoğun duygulanımın ortaya çıkışı, terapiye yardımcı olmaz. Hasta, terapistin muayenehanesinin güven veren konumu ile temasını kaybedebilir. Bir çeşit "aynı şeyi baştan yaşama" duygusu ortaya çıkabilir. Hasta, birdenbire bir çocuk olduğunu düşünebilir veya şimdiki zamana, yere veya emniyete oryantasyonunu kaybedebilir. EMDR'ın potansiyel olarak disosiatif hastalarda kullanılmasının gerekli bir kuralı "bir ayağın şimdide, bir ayağın geçmişte" olmasıdır. Bu uyarıyı aklımızda net şekilde bulundurarak, bize EMDR'ın terapötik yararlarına ulaşmak için gelen disosiatif kişilere yardımcı olabiliriz. EMDR ve Disosiyasyon 3 Dissosiasyon Spektrumu Basit Bütünleşmiş Kendilik (Self) Duygusu Kimlik (Identity) ve Bellek’e Bilinçli Erişim Değişik roller. Genel olarak bütünleşmiş kendilik duygusu. Normal dissosiasyon. * PTSD * Kişilik Bozuklukları Değişik ego-durumları ve nesne ilişkileri arasında bölünme. Hafif dissosiasyon. * Amnesi Füg Karmaşık Parçalanmış Kendilik Duygusu Kimliğe ve Belleğe Tam Erişimi Engelleyen "Uzaklık" veya "Duvarlar" DDNOS Kişi, sübjektif olarak ayrı ego-durumları yaşar, ancak bu egodurumları kişinin kendini dışa vurumunda belli değildir. Sadece, "Ev sahibi" evde yoktur. DID Değişik zamanlarda "Evde olmayan" iki veya daha fazla sayıda belirgin ve sürekli ben halleri. Olasılıkla, bölünmeye (separateness) narsistik yatırım. * DSM-IV-R'de bir dissosiatif bozukluk olarak sınıflandırılmayan. Dissosiasyonun Ortaya Çıkışı ile İlgili Modeller PTSD = Müdahale (intrusion), aşırı uyarılma (hyper-arousal), kaçınmakarmaşık PTSD- dissosiatif semptomlar Shore-dissosiasyon, kesintiye uğramış bağlılıktan doğar- modelleme-- Anne bebeğin duygularını yatıştırmaz- Artan sempatik uyarı, sonra eşzamanlı parasempatik uyarı - Kendisinin yarattığı hissisleşme "O ben değilim" savunması Kutular- "Sözleşme" Kutular- "Ardışık adaptasyonlar" Kimlik- Bazı bölümler "Ben" dir ve olumlu değer verilir, bazıları "Ben" dir ve olumsuz değer verilir, bazıları "Ben değil"dir. "Bakıcılar ile Sözleşme"- "Hiç öfke ifade etmemeyi kabul ediyorum". "Başkalarının duygularının sorumluluğunu almayı kabul ediyorum". "Herkesin anne-babamın mükemmel olduğunu bilmesi için hep mükemmel olmayı kabul ediyorum" vs. EMDR ve Disosiyasyon 4 Bazı Çok Önemli Ana Kurallar: 1. Terapist, (eğitimler ve/veya okudukları ile) eğitim almış ve DID olan kişilere nasıl güvenli ve etkin terapi uygulanacağı konusunda konsültasyon içinde olmalıdır. Konsültasyon, tedavi sürecinde karmaşık transferans ve karşıtransferans sorunları değişik şekillerde gündeme gelebileceği için özellikle önemlidir. 2. Yavaş yol alarak hızlı gidin. DID tedavisinde bir otorite olan Richard Kluft, dissosiatif hastaların etkin tedavisinin "çok sıkıcı", "ne kadar sıkıcı ise o kadar daha iyi"! olduğuna işaret etmiştir. Tedavi Aşamaları 1. Tedavinin Birinci Aşaması: Hastanın Stabilizasyonu Herhangi bir travma çalışmasına başlamazdan önce güçlü ve rahat bir terapi ilişkisi ve hastanın yaşamında yeterli stabilite olması zaruridir. (Yani, bağımlılık, kesme, öfke gibi terapiye karışan davranışların kontrol altında olması, iş ve ev hayatının kargaşa içinde olmaması). Terapi hedefleri için bir sözleşme olmalıdır. Ayrıca, hasta progresif rahatlama (relaxation) , güdümlü görüntüleme (guided imagery) veya TFT gibi gerektiğinde kullanılacak rahatlatıcı yöntemleri kullanmakta kendini rahat hissetmelidir. Hastaya EMDR tam olarak anlatılmalıdır. Göz hareketleri veya uyarmalar ile ilk deneyimler olasılıkla kaynak kurulması için olmalı, kendini güvende hissetme, kişisel güç ve erişkin olma üzerine odaklanılmalıdır. Mümkün olduğu yerlerde kişilik sisteminin haritasını çıkarmak önemlidir. (Genellikle tedavi ilerledikçe bu harita düzeltilecektir). Bu haritalama gerçekleştiğinde, sistem içindeki değişik ben hallerinin değişik gereksinimlerine ve belki de çatışan terapi hedeflerine dikkat göstermek önem taşır. 2. Tedavinin İkinci Aşaması: Travma Çözümü Travmatik anılarla çalışırken ve onları çözüme kavuştururken üç en önemli konu - emniyet, emniyet ve emniyettir. Genel olarak standart EMDR'da belli bir çeşit endişe gibi, bir sorunun en eski hatırlanan örneği üzerinde çalışmak isteriz. Dissosiye hastalarda en iyi yaklaşım daima bu olmayabilir. Bir güncel, çok EMDR ve Disosiyasyon 5 düşük SUDS hedefi (örneğin trafikte sıkışma) ile başlamak daha iyi olabilir. Bloke eden inançlar belirlenmelidir(ekteki Bloke Eden İnançlar Ölçeği'ne bakınız) ve bu inançların kökenleri EMDR için iyi ilk hedefler olabilir. Dissosiyatif bozukluklar için standart EMDR protokolu yoktur- Her hasta ayrıdır.- Dolayısıyla, tedavinin seyri, hastanın isteklerinin ve terapistin muhakemesinin bir sentezinden yola çıkarak saptanmalıdır. Travma Çözümü Yöntemleri Anlatma metodu Dissosiyatif tablo yöntemi CIPOS ve BHS yöntemleri 3. Tedavinin Üçüncü Aşaması: Bütünleşme Birbirinin Farkına Varma- Not almak, hatta videoya kaydetmek yardımcı olabilir. Diyalog ve uzlaşma- Terapistin bazen çocuklara, aralarında geçinme ve çatışmaları çözmede nasıl yardım edileceğini hatırlaması yararlı olabilir. Rahat eş-bilinçlilik Ayrı olma haline (separateness) narsistik yatırım sorunları - Genellikle bu, gizli, çözümsüz kalmış travmatik anıların varlığına işaret eder. Bir bütünleşme isteği konusunda tam mutabakat varsa, ayrı ego durumlarından göz hareketleri veya diğer BLS'ler gerçekleşirken "Her ikisi de merkezde birleşir ve aynı alanı kaplar ve gözlerden birlikte dışarı bakar". Bu bütünleşme süreci, "iki adım ileri, bir adım geri" olabilir. Hasta, daha önce ezici duyguları karşılamak için gerekli olan dissosiasyonundan vazgeçme büyük adımını atmaktadır. Bazı hastalar rahatlık düzeylerine göre geriye ve ileriye gitme seçeneği ile sevip sevmediklerini görmek için bir "deneme bütünleşmesi" yapmak isteyeceklerdir. Tipik olarak, bütünleşme, hepsi aynı anda değil, yavaş yavaş gerçekleşir. Hastalar artan bütünleşme ile daha "gerçek" ve "bütün" olduklarını, ancak başlangıçta bir yandan da bunun "ürkütücü" olduğunu belirtirler. Bazıları, "çimlerin ve ağaçların daha güzel olduğunu, arkadaşlarının daha ilginç olduğunu" veya buna benzer başka gözlemleri bildirirler. Stabilizasyon, travma çalışması ve bütünleşme aşamaları sırayla gerçekleşse de, terapinin gerçek seyri genellikle bu kadar düzenli değildir. İlk travma çalışmasından sonra daha stabilizasyon (örneğin kaynak kurulması) gereği ortaya çıkabilir. Bütünleşme aşaması başlayınca, daha önce gizli kalan travmalar EMDR ve Disosiyasyon 6 ve ben halleri ortaya çıkabilir. Ancak, süreç devam ettikçe, hastanın "Şimdi daha iyi" veya "Yaşam eskisine göre daha hafif" diye konuşması olasıdır. "Mutluluk" ve "Tatmin" gibi sözcükler kişisel bir anlam kazanırlar - artık sadece sözcükler değildirler. DDNOS ve DIS'da Dissosiye Egu-Durum Türleri (Diğer türler de mevcut olabilir) "Ev sahibi"- Genellikle şimdinin gerçeğine dönüktür, ancak geçmişteki travmatizasyonun varlığından veya tam kapsamından habersizdir. Travma geçirmiş ego-durumları- Tüm duyuları ile, algılamaları ile ve asıl olay esnasında meydana gelen duygulanım ile travmayı yeniden yaşayan ego-durumları. Asıl faillerin davranışlarını, duygulanımlarını ve tehdit edici tutumlarını taşıyan ancak bireyin sübjektif deneyiminde var gözüken fail ego durumları. Bazen bu failin alteri "ortaya çıkacak" ve başkaları için çok tehdit edici görünecektir. Projektif özdeşleşme. Kaçınma ego-durumları- Bunlar birçok şekil alabilir.- Örneğin pasif kabullenme veya geri çekilme, narsistik yatırım, madde kullanımı. Adaptif ego-durumları - "Beni incitmemeleri için olmamı istediklerini olmak" Koruyucu ego-durumları - Travma geçirmiş ego-durumları korumak ve "ev sahibi"nin asıl travmatik duyguları yaşamasını engellemek için öfke ve düşmanca tutum sergilemek.