Benign Perianal Lezyonlar - Prof. Dr. Yeşim Öztürk, MD.
Transkript
Benign Perianal Lezyonlar - Prof. Dr. Yeşim Öztürk, MD.
BENİGN PERİANAL LEZYONLAR Dr. Yeşim Öztürk Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Gastroenteroloji, Beslenme ve Metabolizma Ünitesi i. Anal fissür Anal kanalda mukokütanöz birleşim yerindeki yüzeyel dokularda çizgisel yırtılmadır. Genellikle bir yaş altı bebeklerde görülür. Anal fissürün en sık yerleşim yeri arka orta hat, İkinci en sık yerleşim yeri ise ön orta hattır. Klinik bulgular: Genellikle konstipasyon öyküsü vardır. Katı dışkı çıkışıyla birlikte ağrılı dışkılama ilk semptomdur. Hayatın ilk iki yılında rektal kanamanın en sık nedeni anal fissürdür. Ağrılı dışkılamadan sonra dışkının üzerinde açık kırmızı renkli kan görülebilir. Tanı perianal bölgenin inspeksiyonu ile konur. Anal fissur küçük bir yırtık şeklinde olabileceği gibi, yırtığın çevresinde kronik inflamasyona bağlı epitelize granülomatöz doku nedeniyle çıkıntı şeklinde de görülebilir. Rektal muayenede ampulladaki sert dışkı ve rektal spazm saptanabilir. Akut fissurler küçüktür. Büyük fissür ile birlikte ciltte morluk varsa cinsel tacizden kuvvetle şüphelenmek gerekir. Daha büyük yaş grubunda kronik anal fissurler; konstipasyon, önceden geçirilmiş rektal cerrahi, Crohn hastalığı, lösemik infiltrasyon, kronik ishaller ve A grubu βhemolitik streptokok enfeksiyonları ile birlikte olabilir. Tedavi: Dışkının yumuşatılması, anal tonusun azaltılması ve anal kan akımının arttırılması gereklidir. Ebeveynlere çatlağın nedeni ve konstipasyonun kısır döngüsü anlatılmalıdır. İyileşme süreci birkaç gün ya da hafta sürer. Dışkı yumuşatıcıları ile birlikte sıcak oturma banyoları ve topikal % 0.2 glyceryl trinitrate anal spazmı azaltır ve fissürü iyileştirir. Ayrıca lokal %10 lidokain veya EMLA (%5 prilocaine, %5 lidocaine) etkili olabilir. ii. Perirektal apse ve fistül Perirektal dokularda lokalize püy birikimidir. Apseler perianal, iskioanal, intersfinkterik ve supralevator bölgelerde görülür. Kliniği ve tedavisi yerleşim yerine göre değişir. Perianal enfeksiyonlar altı bezli, özellikle iki yaş altı erkek bebeklerde daha sık görülür. Genellikle kendi kendini sınırlayıcı özelliktedir. Beraberinde diaper bölgede kızarıklık olabilir. Apse perianal bölgeye bir ağızla açılarak akar, ancak fistül, kriptle perianal dış ağız arasında kalır, genellikle iki yaşından önce kendiliğinden kapanır. İki yaşın üstünde perianal veya perirektal apse; otoimmun nötropeni, lösemi, AIDS, diabetes mellitus, Crohn hastalığı, önceden geçirilmiş rektal cerrahi veya immunsupressif ilaç kullanımı gibi altta yatan hazırlayıcı bir sebeple ilişkili olabilir. Klinik bulgular: Hazırlayıcı bir sebebi olmayan bebeklerde klinik hafiftir. Bazen hafif ateş, rektal ağrı, ve perianal sellulit görülebilir. Sonuçta püstül oluşur, apse boşalır ve semptomlar düzelir. Birkaç hafta sonra akıntı tekrar başlar, aralıklı olarak devam edebilir ancak genellikle iki yaştan önce kendiliğinden iyileşir. Hazırlayıcı nedenleri olan çocuklarda klinik daha ağır seyreder. Özellikle immunsupresyon veya nötropeni ile ilişkili apseler derin yerleşimli olup, hızlı yayılabilir ve beraberinde ciddi toksik semptomlar görülebilir. Apse materyalinde genellikle Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Staphylococcus aureus gibi karışık aerobik, Bacteroides spp., Clostridium, Veillonella gibi anaerobik flora üremesi saptanır. Nötropenik hastada apsede üreyenden farklı bir etkenle bakteriyemi görülebilir. Ateş hastanın immunolojik durumuna göre olmayabilir, sellulit hızla yayılabilir, eritem, endurasyon, lokal hassasiyet ve fluktuasyon iskiorektal fossa üzerindedir. Beraberinde altta yatan hastalığa ait bulgular vardır. Tedavi: Bebeklerde hazırlayıcı nedeni olmayan perianal apseler genellikle tedavisiz iyileşir, sadece izlem yeterlidir. İki yaşından önce fistül kapanır, antibiyotik kullanımı gereksizdir. Hasta çok rahatsızsa apse boşaltılabilir. Eğer gerekli ise, anestezi altında, sigmoidoskopi yapılabilir. Kronik fistüllerde, fistülotomi ile tekrarlama ihtimali %20’dir. Altta yatan hazırlayıcı bir nedeni olan çocuklarda daha agresif tedavi gereklidir. Enterik gram-negatif organizmaları, S. Aureus ve fekal anaerobik florayı kapsayacak şekilde antibiyotik tedavisi verilmelidir. Sepsis ve büyük sellülitlerde geniş eksizyon ve boşaltma tedavisi gereklidir. Crohn hastalığı veya Hirschsprung hastalığı nedeniyle pull-through cerrahisi yapılmış daha büyük yaş grubundaki çocuklarda fistül tedavisi zordur. iii. Hemoroidler Genişlemiş hemoroidal venler çocuklarda genellikle benigndir ancak nadir de olsa portal hipertansiyonun bir belirtisi olabilirler. Eksternal ve internal olarak ikiye ayrılır. Genişlemiş ven kitlesi rektal kanama ve rahatsızlık hissine neden olur. Tromboze eksternal hemoroidler ağrıya neden olur. Tedavisi venin insizyonu ile trombus çıkarıldıktan sonra lokal bupivacaine %0.25 ve 1:200.000 epinefrin tedavisidir. Eşlik eden konstipasyonun tedavisi önemlidir. iv. Rektal prolapsus Rektumun mukozal ya da tüm katları ile anusten dışarı çıkmasıdır. Çocuklarda çok sık görülmemekle birlikte en sık erkek çocuklarında tuvalet eğitimi sırasında görülür ve genellikle kendi kendini sınırlayıcıdır. Artmış intraabdominal basınç, ishal ve neoplastik hastalıklar, malnutrisyon, pelvik taban güçsüzlüğü yapan nedenler (örneğin geçirilmiş cerrahiler) etyolojisini oluşturur. En sık neden konstipasyondur. Kistik fibrozis akut ishaller de önemli etyolojik faktörlerdir. Açıklanamayan ve tekrarlayan rektal prolapsus vakalarında ter testi yapılması gereklidir. Tedavisi genellikle operasyona gerek kalmadan altta yatan nedenin tedavisidir. Başlangıç yaklaşımı elle redüksiyon ve oral laksatif verilmesidir. Dirençli vakalarda cerrahi gerekir. v. Anal kaşıntı Sürekli nemli ortam, Enterobius vermicularis infeksiyonu, sabun ve deterjanların aşırı kullanımı sonucu oluşur. Klinik bulguları: Anal bölgede kaşıntının yanında, huzursuzluk, uyku bozukluğu, iştahsızlık, anal bakıda kaşıntı izleri ve bazen vajinal irritasyon gözlenir. Enterobius vermicularis’de tanı bant yöntemiyle konur. Tedavi: Etyolojik nedenin tedavisine dayanır. Enterobius vermicularis’de tedavi ailenin eğitimi ile başlar. El yıkama, el tırnaklarının kısa kesilmesi ve temiz tutulması, yatak çarşaflarının haftada iki kez yıkanması, tuvaletin günlük temizlenmesi bu problemi iki haftada çözer. Bu işe yaramazsa tüm aile bireyleri ile birlikte pirantel pamoat veya mebendazol ile tedavi gereklidir. Tedavinin başarılı olması için 2-3 hafta sonra tekrarı gereklidir. Enterobius vermicularis dışı nedenlerle oluşan kaşıntılarda, kaşımanın engellenmesi çok önemlidir. Aşırı sabun kullanımına bağlı olanlarda lokal yağ, steroid, anestezik ajanlar etkilidir. Diyetteki baharat, kahve, süt, çikolata tüketimi sınırlandırılabilir. Kaynaklar: 1. Schouten WR, Briel JW, Auwerda JJ, Boerma MO. Anal fissure: new concepts in pathogenesis and treatment. Scand J Gastroenterol Suppl 1996;218:78-81. 2. Piazza DJ, Radhakrishnan J. Perianal abscess and fistula-in-ano in children. Dis Colon Rectum 1990;33:1014-1016. 3. Ok UZ, Ertan P, Limoncu E, Ece A, Ozbakkaloglu B. Relationship between pinworm and urinary tract infections in young girls. APMIS 1999;107:474-476. 4. Siafakas C, Vottler TP, Andersen JM. Rektal prolapse in pediatrics. (Phila) 1999;38:63-72. 5. Walker WA, Goulet O, Kleinman RE, Sherman PM, Shneider BL, Sanderson IR, Pediatric Gastrointestinal Disease. Ontario: BC Decker Inc;2004:598-603.