ENDOSKOPI UNITE SI ISTEK FORMU. pdf
Transkript
ENDOSKOPI UNITE SI ISTEK FORMU. pdf
TC. NECMETTİN ERBAKAN ÜNİVERSİTESİ MERAM TIP FAKÜLTESİ HASTANESİ GASTROENTEROLOJİ BİLİMDALI ENDOSKOPİ ÜNİTESİ İSTEK FORMU DÖKÜMAN NO YAYIN TARİHİ REVİZYON NO REVİZYON TARİHİ SAYFA NO Hastanın Adı Soyadı Ön Tanısı ve Diğer Bilgiler Yaşı DM KOAH HBV Kalp Yetersizliği HCV Koagülopati Gönderilen Bölüm Randevu Tarihi 2874 23813010 2847 2876 2878 2845 2861 2872 2860 2862 2854 2848 2853 2852 2383659 2383685 2864 2858 2859 2865 2846 1437 1433 1435 1434 2383506 2855 2856 2863 2866 2851 2849 2868 2869 2383691 2383678 2383670 2383648 2383706 2383658 2383695 2383669 2383702 2857 2383666 2380722 2384915 2844 2875 2380053 2387061 * * * * * * * GN.FR.445 01.05.2011 00 ‐‐ 1/1 ÜST GASTROİNTESTİNAL KANAL ÖZOFAGOGASTRODUODENOSKOPİ + BİYOPSİ HIZLI ÜREAZ TESTİ DUODENUM ‐ İNCE BARSAK BİYOPSİSİ ÖZOFAGUS VARİS SKLEROTERAPİSİ ÖZOFAGUS VARİS BAND LİGASYONU ALAKAZ YA DA BALON DİLATASYONU GIS DARLIKLARINDA BALON ‐ BUJİ DİLATASYONU YABANCI CİSİM ÇIKARILMASI GASTROSKOPİK POLİPEKTOMİ GIS DARLIKLARINDA STENT YERLEŞTİRİLMESİ PEG (PERKUTAN ENDOSKOPİK GASTROSTOMİ) ENDOSKOPİK BESLENME TÜPÜ YERLEŞTİRİLMESİ ENDOSKOPİK KİSTO ‐ GASTROSTOMİ ENDOSKOPİK KİSTO ‐ DUODENOSTOMİ GASTROİNTESTİNAL STENT YERLEŞTİRİLMESİ RADYO FREKANS ENERJİ UYULAMASI (STRETTA PROSEDÜRÜ) ALT GASTROİNTESTİNAL KANAL TAM KOLONOSKOPİ REKTOSKOPİ ‐ SİGMOİDOSKOPİ REKTOSKOPİ ‐ SİGMOİDOSKOPİ + BİYOPSİ KOLONOSKOPİK POLİPEKTOMİ ALTGIS KANAMALARINDA HEATERPROP VEYA İNJEKSİYON TEDAVİSİ İNFRARED İLE HEMOROİD TEDAVİSİ HEMOROİD ELEKTROKOAGÜLASYONU HEMOROİD ELEKTROKOAGÜLASYONU HEMOROİD SKLEROTERAPİSİ HEMOROİD BAND LİGASYONU HEPATOBİLİYER SİSTEM FLOROSKOPİ ERCP (ENDOSKOPİK RETROGRAD KOLANJİYO ‐ PANKREATOGRAFİ) ENDOSKOPİK SFİNKTEROTOMİ KOLEDOKTAN TAŞ ÇIKARILMASI (BALON VEYA BASKET) MEKANİK LİTOTRİPSİ ENDOSKOPİK BİLİYER STENT YERLEŞTİRİLMESİ ENDOSKOPİK BİLİYER DİLATASYON NAZOBİLİYER DRENAJ NAZOPANREATİK DRENAJ PTK (PERKUTAN TRANSHEPATİK KOLANJİYOGRAFİ) PERKUTAN KOLEDOK DİLATASYONU PERKUTAN BİLİYER DRENAJ TIPS ULTRASONGRAFİ HEPATOBİLİYER ULTRASONAGRAFİ ULTRASON EŞLİĞİNDE BİYOPSİ ULTRASON EŞLİĞİNDE PARASENTEZ ULTRASON EŞLİĞİNDE ABSE ‐ ASİT DRENAJI ENDOSONOGRAFİ ENDOSONOGRAFİ EŞLİĞİNDE ASPİRASYON BİYOPSİSİ PERKUTAN ALKOL ABLASYON TEDAVİSİ LAPAROSKOPİ TANISAL LAPAROSKOPİ PERUTON BİYOPSİSİ PH ‐ METRE / MOTİLİTE 24 SAAT PH MONİTÖRİZASYONU ÖZOFAGUS ‐ MİDE ‐ BARSAK MOTİLİTESİ SEDASYON LOKAL ANESTEZİ BİLİNÇLİ SEDASYON Bilgileri eksiksiz doldurunuz. Daha önce yapılmış olan incelemenin sonuçlarını birlikte gönderiniz. y , j , y y g Diyabet, Hematolojik, Kardiyovasküler veya Solunumla ilgili risk faktörlerini belirtiniz Hepatit, HIV veya Tüberküloz gibi infeksiyöz hastalıkları not ediniz. Aynı gün içinde birden fazla işlem için ayrı Form doldurunuz. (Gastroskopi ve Kolonoskopi gibi) Endoskopi sonucunuz işlem sonrası verilecektir,almadan gitmeyiniz. Acil vakalar öncelikli olduğundan randevu saatinizde gecikme olabilir. HIV Yok Doktor Kaşe ve İmzası