Doç. Dr. Kaya Memişoğlu
Transkript
Doç. Dr. Kaya Memişoğlu
Diz Protezi Enfeksiyonları TOTDER SET Eğitim Toplantıları 07.05.2016 Kaya Memişoğlu Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Ortopedi ve Travmatoloji Anabilim Dalı • • • • • Periprostetik Eklem Enfeksiyonları (PEE) en korkulan Kontrolü zor - Her türlü önleme rağmen Primer artroplastilerde 2% Revizyon cerrahilerinde enfeksiyon 7-10% Revizyonların re-infeksiyon görülme zamanı 3.6 yıl (0.01-7.82 yıl) • 5 yıllık mortalite oranları (2.7-18%) Meme ca, Malign melanom, Hodgkin lenfoma ve birçok diğer ca. türlerinden daha yüksek JBJS 2013 Zmistowski B • PEE ekonomik yükü fazladır. • Hastane kalış süresi X7 • Hastane masrafları 2-24 kat arası değişebilmektedir. • İlk iki yıl içinde PEE görülme şansı ~70% • Revizyonların en sık 2. sebebi • En sık erken enfeksiyonlar görülüyor. Tahmin edilen enfeksiyon oranları Tahmin Edilen Ekonomik Yük PEE Tanımı • • • A. B. C. MSIS (Musculoskeletal Infection Society ) 2011 ICM ( International Consensus Meeting ) 2013 52 ülke 400 uzman Protezle ilişkili sinüs traktı varsa ; ≥2 aspirasyon materyalinden veya protez çevresinden alınan sıvı örneklerinden fenotipi belirlenen patojen izole edilmiş ise Aşağıdaki 6 kriterden 3’ü sağlanmış ise: I. Yüksek ESR ve CRP veya II. Artmış sinovyal Lökosit değeri veya (++) Lökosit esteraz test çubuğu veya III. Artmış sinovyal PNL oranı- periferik yayma da sola kayma veya IV. Periprostetik doku histolojisinin pozitifliği veya V. Tek pozitif kültür VI. Pürülan akıntı veya püy varlığında Not: Düşük virülanslı mikroorganizmalardan Propionobacterium acnes ‘in varlığı tek başına tanı koydurucudur. PEE Sınıflaması (Süresine göre) • Erken Evre 1: Postop 4-12 haftalık dönem • Gecikmiş Evre 2: Cerrahi sonrası 3-24 aylık • Geç Ortaya Çıkan Evre 3: Postop 2. yıldan sonra • Sessiz Evre 4: Enfeksiyon bulgusu olmaksızın revizyon sırasında alınan örnekte kültür pozitifliği ile tanınan Zimmerli et al. 2004 Erken, gecikmiş ve sessiz (1,2,4)enfeksiyonlar eksojen kaynaklı enfeksiyonlardır ve etken virulan S. aureus olmaktadır. Geç (3) ortaya çıkan enfeksiyonlar ise hematojen yayılımla ekleme ulaşırlar. Sessiz PEE düşük virülanslı koagülaz-negatif stafilokoklar veya Propionobacterium acnes etkendir. AAOS Sınıflaması Leone – Hanssen 2006 • Tip 1: + intraoperatif kültür ( 2 kültür +) • Tip 2: Erken postoperatif kültür, post-op 1. ay içinde • Tip 3: Akut hematojen infeksiyon, iyi çalışan bir artroplasti sonrası akut gelişen hematojen yayılım • Tip 4: Geç kronik enfeksiyon, enfeksiyon en az 1 aydır mevcut. • Kontaminasyonda ortak kaynak hastanın cildi ve yumuşak dokusudur. Tanı • • • • • Anamnez Fizik muayene Görüntüleme Serum Laboratuar Sinovyal sıvının incelemesi Tanı Anamnez • Akut PEE : Ateş, titremeyle yükselen ateş, basamama, istirahatte ve dinlenirken ağrı . Yokluğu enfeksiyonu yok saydırmaz. • Yakın zamanlı girişim hikayesi (diş, GIS, genitoüriner?) • Komorbidite: DM, obesite • Şüphe en önemlisi Fizik Muayene • Sinüs traktı? • Drenaj? Radyoloji • Röntgen: (Periprostetik kırık ve aseptik gevşemeyi ayırt etmek için) • Sintigrafi : (Tc99) Aseptik gevşemeyi ayırt edemez • Indium işaretli lökosit sintigrafisi: yalancı pozitiflik, subjektif yorum Serum ve Sinovyal Sıvı Analizi Duyarlılık (%) Özgüllük (%) ESR 75 70 CRP 82- 88 74- 77 Lökosit Esteraz 81- 93 87-100 Lökosit sayısı 84- 99 80-94 Nötrofil Oranı 84 93 69- 83 Eklem sıvısı kültürü 12- 100 81- 100 Doku kültürü 100 95- 98 Kan testleri Sinovyal testler • Antibiyotik kullanımında kültürün antibiyotiğin kesilmesinden sonraki 2 haftalık bekleme periyodunun sonunda yapılması daha uygundur. • Prokalsitonin, IL-6, ???? Eklem Aspirasyonu • Pre-op, Per-op alınan örneklerin kültürü • En az 3 kez alınan örnek • Üreme erken dönemde olmasa dahi üreme için kültür 14 günden daha uzun bir süre beklenip izlenmelidir!!!! • TBC ve fungus ??? • Aseptik düşünülen olguların 4%-12 % düşük virülans gösteren enfeksiyonlar • Proprionibacterium acne ve peptostreptococcus için inkübasyon süresi en az 12 gün olmalı Frozen biyopsi • En az 3 farklı implant çevresi örneği • (X400) 5 büyütmede mikroskobik incelemede >10 PNL (MSIS kriterlerinden biri) • (- ) sonuç infeksiyonu reddettirmez. Özel Testler (Sonikasyon, Moleküler Testler, Biyobelirteçler) • • • • PCR Moleküler belirteçler Biyobelirteçler Sonikasyon ( implant çevresi biofilmin kültürü) Etken prevalansı Riskler • Artroplasti elektif bir cerrahidir • Aktif lokal veya kutanöz, subkutanöz, veya derin doku infeksiyonu varlığında cerrahi en az 6 ay ertelenmesi önerilir. • Eski cerrahi hikayesi • İmmünosupresif tedavi (kortikosteroid, immünomodülatörler) • Kontrolsüz Diabet KŞ>180mg/dl, HbA1C >7% • Kronik hastalıkların varlığı (Kronik Karaciğer Hastalıkları, KBY, Kronik anemi) • Malnutrisyon ( Alb: 3.5-5.0g/dl, transferrin: 204306mg/dl, lenfosit: 800-2000/mm3) Riskler • Morbid obesite BMI> 40 • Depresyon (IL-6, CRH, plasma ACTH, kortizol salınımı artıyor sonrasında da inhibe oluyor) • Sigara kullanımı (>1paket/gün) • Alkol kullanımı • IV ilaç kullanımı, HIV • Cilt sorunları RİSKLER Hastaya bağlı riskler Sosyal/cerrahiye bağlı riskler Erkek cinsiyet Büyük, döngüsü yüksek hastaneler BMI/Obesite Kamu desteği alan hastalar Yaş Uzun süren olgular Ek ko-morbiditeler Artmış kan kaybı Üriner enfeksiyonlar Allojen kan transfüzyonu Romatoid artrit Antibiotikli çimentonun olmaması Diabet Revizyon TDP Pre-op malnütrisyon Acil cerrahi / plansız cerrahi ASA risk>2 Geçirilmiş eski cerrahiler (ARİF) Post-op komplikayonlar Korunma • Antibiyotik Profilaksisi • Kesiden 1 saat önce uygula, süre uzarsa ve kanama çoksa tekrarla • 24 saat devam ettir • 1. ve/veya 2. jenerasyon antibiyotikleri tercih et • Aşırı duyarlılıkta vankomisin Korunma • Ameliyathane • Ventilasyon sistemi-mümkünse laminar akım (tavsiye ediliyor) • Ameliyathane trafiğini kısıtla • Oda içi insan sayısı arttıkça bakteri sayısıda artıyor !!!! • Sabah ilk alın!!! (Son temizlikten sonraki ilk hasta olsun ) Korunma • Ameliyat öncesi temizlik mutlaka önerilmeli (klorheksidin glukonatla öncelikli temizlik, olmazsa sabunlanmak !!!!) • Cilt hazırlığı (alkollü klorheksidin glutamat, povidone-iyodin) • Traş cerrahiden hemen önce makasla olmalı (elektrikli traş makinası, bıçakla değil !!!!) Korunma • • • • Yara yerinin kapatılması Monofilamant emilmeyen dikiş veya stapler Ölü boşluk kalmamalı, drenler iyi çalışmalı 72 saate kadar akıntı halinde antikoagülanın kesilmesi dahil düşünülmeli ve yara yerinin tekrarlayan pansumanı, kompresiv bandaj, negatif basınçlı yara yeri tedavisi uygulanmalı • 5 günden fazla akıntı halinde irrigasyon/debridman, yaranın yeniden kapatılması planlanmalıdır. Tedavi İrrigasyon&Debridman (I&D) • Erken (evre1) enfeksiyonlarda uygulanmalı • Risk faktörleri olan, persistan veya tekrarlayan infeksiyonu, yumuşak doku sorunu, immün yetmezliği, rezistan patojeni veya polimikrobiyal infeksiyonu olan hastalara uygulamayın • Agressive yumuşak doku temizliği yapılmalı- kanamayan tüm doku uzaklaştırılmalı • Debridman sırasında turnike kullanılmamalı- kanamayan dokuları görebilmek için • Polietilen değiştirilmeli • Yüksek basınçlı yıkama uygulanmalı İrrigasyon&Debridman (I&D) • Post-op uzun süreli IV antibiotik (4-6 hafta süreyle) sonrasında oral rifampisin ile devam edilmeli (6 hafta) • Uzun süreli antibiotik verilen olgularda yan etkileri unutmamalı !!! • I&D, implantın yerinde bırakıldığı olgularda başarı oranı 35-70% • I&D uygulanan hastalarda daha sonra iki aşamalı revizyon oranları da düşmektedir. !!!! • Bu teknikte patojen eradike edilmemekte ancak reaktivasyonu ertelenmektedir. !!!! İki Aşamalı Değişim Artroplastisi • Geç PEE (Evre 3) önerilir. • Risk faktörleri olan, persistan veya tekrarlayan infeksiyonu, yumuşak doku sorunu, immün yetmezliği, rezistan patojeni veya polimikrobiyal infeksiyonu olan hastalarda tüm dönemlerde de uygulanabilir. • Agressive yumuşak doku temizliği yapılmalıkanamayan tüm doku uzaklaştırılmalı • Debridman sırasında turnike kullanılmamalıkanamayan dokuları görebilmek için İki Aşamalı Değişim Artroplastisi • Tüm implantlar ve çimento sökülür, agresif debridman yapılır, spacer uygulanır. • 4-6 haftalık antibioterapi sonrası artroplasti uygulanır • Enfeksiyon şüphesinde debridman ve spacer uygulaması yenilenir • Kemik kaybına dikkat edilmeli İki Aşamalı Değişim Artroplastisi • Debridman için özel osteotom, kesici, gigli telleri ile tüm ölü dokuların uzaklaştırılması için kullanılmalıdır. • 3-6 örnek alınmalı (IM kanallar dahil) • Basınçlı yıkama kullanılmalı İki Aşamalı Değişim Artroplastisi • Antibiotikli çimento : Eklem aralığını açık tutmak, yumuşak doku kontraktürünü önlemek, eklem içi yüksek dozda antibiotik salınımı için • Dinamik/statik spacer kullanılabilir. • Masif kemik kaybında, yan bağların çalışmadığı, yumuşak doku rekonstrüksiyonunun gerektiği olgularda STATİK spacer uygulanmalı İki Aşamalı Değişim Artroplastisi • Antibiotikli çimento uygulamasında antibiotik sıcağa dayanıklı olmalı, çimentonun mekanik gücünü zayıflatmamalı ( çimentonun <20% olmalı) • Kalıcı protezin uygulanması aşamasında ise antibiotik <10% olmalı İki Aşamalı Değişim Artroplastisi • Antibiotik uygulaması: 4-6 hafta ilk 2 hafta IV olmalı • 2. aşama (artroplasti aşaması) öncesi 2 haftalık antibiotiksiz bir dönem olmalı ve ESR/CRP bakılmalı (enfeksiyonun olmadığı doğrulanmalı) • Aspirasyon tekrarlanabilir İki Aşamalı Değişim Artroplastisi • Re-implantasyon : 2. aşamanın süresi (optimal bekleme süresi) hakkında ortak bir görüş yok!!!! • Yara iyileşmiş, klinik olarak hazır ise (laboratuar parametreler açısından) hasta tıbbi olarak hazır ise protezi uygula • Bu aşamada yine agresiv debridmanı ekle, kültür,frozen, histoloji yaptır ve üreme olursa antibioterapiyi uzat Tek Aşamalı Değişim Artroplastisi • Avrupa’da daha yaygın /Amerika kuşkulu ! • ≥2 daha önce başarısız tek aşamalı değişim geçirdiyse • Sepsis( hemodinamiyi bozan), etken eradike edilemeyecekse • Radikal debridmanda Nörovasküler paket enfekte ise • Kültür(-) PEE olup uygun antibiotik tedavisi belirlenemiyorsa • Radikal debridman sonrası yara yeri kapatılamıyorsa • Yüksek virülan mikroorganizma var ve çimentoya uygun antibiotik uygulayamıyorsan Tek aşamalı değişim artroplastisi KONTRENDİKEDİR! Tedavi Algoritması Alternatif Tedaviler • Uzun süreli antibiotik kullanımı; yaşlı, ikincil ameliyatları kaldıramayacak, implantlarında gevşeme gözlenmeyen, düşük virülanslı patojenlerde, oral antibiotiklerin kullanılabilmesi halinde endikedir. • Vücudun başka bölgelerinde non-infekte implant varsa kontrendikedir. Alternatif Tedaviler • Eksizyon (rezeksiyon) artroplastisi: Beklentinin düşük olduğu olgularda • Enfeksiyon eradikasyonu 50-89% Alternatif Tedaviler • Artrodez : Genç aktif, extansör mekanizma yoksa, başarısız revizyon cerrahileri sonrası, kemik stok yetersiz ise, multi-rezistan patojen varsa • Çift plak, IM çivi, Eksternal fiksatör Alternatif Tedaviler • Amputasyon : 0.1% • Hayatı tehdit eden sepsis, yoğun yumuşak doku kontaminasyonu, masif kemik kaybı, kontrol edilemeyen enfeksiyon Sonuç • Mükemmel yöntem yok • Altın standart yok • Korumak tedaviden her zaman daha kolay ve daha ucuz Sabrınız için teşekkür ederim